Пальпация локтевого сустава спереди
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 30.12.2024
Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава
Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава, затем локтевая поверхность и область кубитальной ямки. Локтевой сустав сзади можно пальпировать двумя руками или одной. Ощупываются кожные покровы, оценивается местная температура, тургор кожи, состояние подкожной клетчатки, надмыщелки и локтевой отросток, капсула сустава, суставная щель, места прикрепления сухожилий и мышц, подкожная синовиальная локтевая сумка. Используется поверхностная и глубокая пальпация с компрессией кончиком указательного пальца над костными выступами с целью выявления отечности периартикулярных тканей и болезненности, а также для исследования суставной щели.
Кожа над локтевым суставом спереди и сзади гладкая, эластичная. При разогнутом суставе на наружной поверхности она легко берется в складку и умеренно оттягивается. Температура над суставом может быть несколько ниже, чем на плече и предплечье. Локальное повышение температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, болезненность наблюдаются при воспалении сустава, периартикулярных тканей, травме.
Суставная капсула доступна пальпации только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, а на тыльной поверхности сустава — в ямке разгибателей и внутрь от локтевого отростка. В норме капсула не пальпируется.
Пропальпировать суставную щель сложно. Это удается лишь на ограниченном участке — ниже наружною надмыщелка плечевой кости. Исследование проводится кончиком указательного пальца при опущенной и расслабленной руке исследуемого. Пальпация безболезненная, если есть боль, то это признак капсулита.
Наружный и внутренний надмыщелки, локтевой отросток ощупываются с особой тщательностью. Вначале они ощупываются скользящим движением пальцев, затем методом локальной компрессии кончиком указательного пальца. У здоровых исследование безболезненное. Боль и отечность тканей указывают на воспаление или травму.
Особое внимание надо уделить локтевой бороздке, где над капсулой cycтаваa лежит локтевой нерв. Рука исследуемого во время пальпации должна быть согнута до 45—90°. Врач одним или двумя пальцами (I и III) делает поперечные относительно оси нерва легкие скользящие движения. Нерв воспринимается в виде безболезненного тяжа. Если нерв значительно выступает из борозды, то предполагается выпот в суставной сумке.
Подкожная синовиальная локтевая сумка ощупывается над локтевым отростком скользящими движениями второю и третьего пальцев. В норме она не прощупывается, исследование безболезненное. Локальное повышение температуры, боль, припухлость характерны для воспаления локтевой сумки.
Функция локтевых суставов проверяется исследованием активных и пассивных движений. Активные движения выполняются по команде врача. Исследуемый опускает руки вниз с ладонями в положении супинации и по просьбе врача совершает сгибание и разгибание в локтевых суставах. Предпочтительнее, чтобы одна рука врача была наложена на локтевой сустав снаружи с обхватом сустава с трех сторон. Это позволяет лучше улавливать побочные звуки — хруст, крепитацию, пощелкивание.
При исследовании пассивных движений одна рука врача остается на локтевом суставе, другая удерживает предплечье исследуемого у лучезапястного сустава и совершает пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе.
Исследуя активные и пассивные движения, врач обращает внимание на объем движений, болезненность, наличие дополнительных звуков.
В здоровом суставе движение выполняются свободно, их объем в пределах 150—160°, болезненность, дополнительные звуки не возникают. Боль при движении, ограничение или увеличение объема движений, появление нетипичных для локтевого сустава движений, хруст, крепитация, щелканье свидетельствуют о патологии сустава или периартикулярных тканей.
Боковые движения в здоровом локтевом суставе отсутствуют. Одной рукой врач фиксирует плечо в дистальном отделе, другой, захватив предплечье у лучезапястного сустава, производит радиальные и ульнарные качания. Рука исследуемого должна быть предельно разогнута в локтевом суставе. В норме в таком положении боковых движений нет. Их появление указывает на патологию: разрыв связок, переломы, разболтанность сустава.
Переразгибание в здоровом локтевом суставе отсутствует. Оно возможно у отдельных практически здоровых людей лишь при синдроме врожденной слабости соединительной ткани. Во всех других случаях это признак артропатии или нейропатии.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Пальпация локтевого сустава спереди
Пальпаторное обследование начинается в положении пациента либо лежа на спине, либо сидя. Сначала следует обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, омозолелости, потертости, открытые полости или дренажи, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи. 11е следует применять чрезмерное давление для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать мастерство пальпации.
При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя пальпация может быть выполнена, когда пациент стоит, при обследовании локтевого сустава предпочтительным является положение сидя. Определяя положение костных ориентиров, полезно также обратить внимание на области с повышенной или пониженной температурой и влажностью. Это поможет Вам идентифицировать области острого и хронического воспаления.
Рисунок 1. Пальпация локтевой ямки и ее содержимого.
а) Пальпация локтевой ямки (передней локтевой ямки). Передняя поверхность изгиба локтевого сустава называется локтевой ямкой и описывается как структура треугольной формы. Основанием треугольника является линия между внутренним и наружным надмыщелками плечевой кости. Внутренняя сторона ограничена круглым пронатором, а наружная — плечелучевой мышцей. Дно ямки образовано плечевой мышцей и супинатором. Ямка содержит следующие структуры: сухожилие двуглавой мышцы, дистальные сегменты плечевой артерии и вены, начальные отделы лучевой и локтевой артерий и порции срединного и лучевого нервов (рис. 1).
Травма в области локтевой ямки может вызвать компрессию плечевой артерии, приводящей к ишемической контрактуре Фолькманна.
Рисунок 2. Пальпация двуглавой мышцы и ее сухожилия.
б) Пальпация двуглавой мышцы и его сухожилия. Переднюю поверхность плечевой кости в ее средних двух третях занимает брюшко двуглавой мышцы. Перемещаясь вдоль хода волокон в дистальном направлении, можно почувствовать коническую структуру в виде плотного тяжа, которая является сухожилием двуглавой мышцы, прикрепляющимся к бугристости лучевой кости (рис. 2). Сухожилие будет более выраженным, если воспрепятствовать сгибанию локтевого сустава с предплечьем в положении супинации.
Дистальная часть сухожилия или брюшко мышцы могут быть разорваны после чрезмерно энергичного сгибания локтевого сустава. Пациент будет жаловаться на ослабление силы при сгибании и супинации локтевого сустава, а также на боль при пассивной пронации и болезненность в локтевой ямке. Разрыв длинной головки часто может не проявляться клиническими признаками, за исключением образования углубления в верхнем отделе плеча или шарообразной припухлости по передней поверхности в нижней половине плеча, возникающей из-за сокращения брюшка мышцы.
в) Пальпация плечевой артерии. Плечевая артерия проходит в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (рис. 1). В этой точке можно легко определить пульсацию этой артерии.
г) Пальпация срединного нерва. Срединный нерв пересекает плечевую артерию спереди и входит в локтевую ямку медиальнее нее. Определите положение плечевой артерии, сместите пальцы немного медиальнее, чтобы почувствовать тяжистую структуру, являющуюся срединным нервом (рис. 1), который проходит между апоневрозом двуглавой мышцы и плечевой мышцей, а затем проникает в отверстие между головками круглого пронатора.
Пальпация локтевого сустава с медиальной стороны
Рисунок 1. Пальпация внутреннего надмыщелка и надмыщелкового гребня.
а) Пальпация медиального надмыщелка и надмыщелкового гребня. Встаньте рядом с пациентом и убедитесь, что его верхняя конечность находится в анатомическом положении. Положите пальцы на медиальную поверхность плечевой кости и следуйте в дистальном направлении вдоль медиального надмыщелкового гребня плечевой кости до тех пор, пока не достигнете выступающей остроконечной структуры. Это и будет медиальный надмыщелок плечевой кости (рис. 1).
Болезненность в этой области может возникать при воспалении общего апоневроза сухожилий сгибателя и пронатора предплечья и запястья, это состояние (медиальный эпикондилит) иногда называют «локоть гольфиста».
б) Пальпация медиальной (локтевой) коллатеральной связки. Медиальная коллатеральная связка состоит из переднего и заднего отделов, которые соединены промежуточной частью. Передняя порция прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости с одной стороны и венечному отростку — с другой. Задняя часть прикрепляется к медиальному надмыщелку и локтевому отростку.
Рисунок 2. Пальпация внутренней коллатеральной связки.
Эта связка описывается как веероподобная структура (рис. 2). Связка отвечает за медиальную стабильность локтевого сустава и ее целостность можно определить с помощью теста вальгусного напряжения. Связка отчетливо не пальпируется, тем не менее, медиальную границу сустава следует обследовать для выявления зон болезненности.
Рисунок 3. Пальпация локтевого нерва.
в) Пальпация локтевого нерва. Попросите пациента согнуть локтевой сустав на 90°. Пропальпируйте внутренний надмыщелок и продолжайте двигаться кзади и в латеральном направлении до тех пор, пока не почувствуете бороздку между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Осторожно пропальпируйте бороздку, чтобы ощутить под пальцами округлую структуру в виде плотного тяжа — локтевой нерв (рис. 3).
Поскольку нерв проходит поверхностно, будьте осторожны, избегая его сдавливания. Чрезмерное сдавливание может привести к парестезии, распространяющейся на предплечье и кисть. Внутренний мыщелок плечевой кости часто называют «смешной костью», так как при случайном ударе проходящего здесь локтевого нерва человек испытывает покалывание. Из-за близости к костным выступам в проксимальном отделе нерв может повреждаться при переломах медиального надмыщелка или надмыщелкового гребня. Локтевой нерв может быть ущемлен в кубитальном туннеле, образованном медиальной коллатеральной связкой и локтевым сгибателем запястья. Это может привести к параличу локтевого нерва.
Рисунок 4. Пальпация мышц сгибателей-пронаторов запястья.
г) Пальпация сгибатели-пронаторы запястья. Общим местом начала группы мышц сгибателей-пронаторов является медиальный надмыщелок плечевой кости. Эта группа мышц (начиная от латерального края) состоит из круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья (рис. 4). При пальпации отдельные мышцы идентифицировать сложно. Можно определить их расположение, создавая сопротивление сокращению определенной мышцы.
Оказывая сопротивление пронации предплечья, Вы ощутите под своими пальцами сокращение круглого пронатора, оказывая сопротивление во время сгибания запястья с отклонением в сторону лучевой кости— расположение лучевого сгибателя запястья. В области запястья легко различимы сухожилия мышц.
Мышцы исследуются для выявления болезненности и отечности, которые могут возникать после чрезмерной нагрузки или напряжения. Воспаление в этой области обычно возникает при синдроме «локтя гольфиста» (тест описан в отдельной статье на сайте).
Пальпация локтевого сустава с латеральной стороны
Рисунок 1. Пальпация наружного надмыщелка и надмыщелкового гребня.
а) Пальпация латерального надмыщелка и надмыщелкового гребня. Встаньте рядом с пациентом и удостоверьтесь, что его верхняя конечность находится в анатомическом положении. Положите пальцы вдоль наружной поверхности плечевой кости и затем сдвигайте их в дистальном направлении вдоль наружного надмы-щелкового гребня до тех пор, пока не достигнете небольшой округлой структуры. Это — наружный надмыщелок плечевой кости (рис. 1). Болезненность в этой области может явиться результатом воспаления общего апоневроза сухожилий разгибателей запястья, это состояние (латеральный эпикондилит) иногда обычно называется «локоть теннисиста».
Рисунок 2. Пальпация головки лучевой кости.
б) Пальпация головки лучевой кости. Попросите пациента согнуть локтевой сустав на 90°. Положите пальцы на наружный надмыщелок и сдвигайте их в дистальном направлении. Сначала Вы почувствуете небольшую впадину и затем достигнете округлой поверхности лучевой кости (рис. 2). Если расположить пальцы латеральнее, определить местоположение головки лучевой кости будет сложнее, поскольку в этом месте кость покрыта значительным мышечным массивом разгибателей. Чтобы подтвердить правильность расположения своей кисти, попросите пациента выполнить супинацию и пронацию предплечья — под пальцами должен ощущаться поворот головки лучевой кости.
Рисунок 3. Пальпация наружной коллатеральной связки.
в) Пальпация наружной (лучевой) коллатеральной связки. Наружная коллатеральная связка с одной стороны прикрепляется к наружному надмыщелку, а с другой — к кольцевидной связке, структуре, напоминающей плотный тяж (рис. 3). При пальпации связка отчетливо не определяется, однако латеральную область сустава необходимо исследовать для выявления болезненности, указывающей на растяжение.
Рисунок 4. Кольцевидная связка.
г) Пальпация кольцевидной связки. Кольцевидная связка окружает головку лучевой кости и предназначена для удержания головки лучевой кости в контакте с локтевой костью. Наружная коллатеральная связка соединена с кольцевидной связкой поверхностными волокнами. Связка не пальпируется (рис. 4).
д) Пальпация плечелучевой сумки. Плечелучевая сумка расположена над головкой лучевой кости и под общим апоневрозом сухожилий разгибателей. В норме сумка не пальпируется. В результате прямой травмы или вследствие чрезмерной нагрузки она может подвергнуться воспалению; это состояние не следует путать с латеральным эпикондилитом. При рентгенографии может быть выявлена кальцификация.
Рисунок 5. Пальпация мышц разгибателей-супинаторов запястья.
е) Пальпация мышц разгибателей-супинаторов запястья. Латеральный надмыщелок и надмыщелковый гребень плечевой кости являются общим началом мышц разгибателей и супинаторов. Эта группа мышц включает в себя плечелучевую мышцу, длинный лучевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев кисти (рис. 5). Отдельные мышцы на фоне общего мышечного массива пропальпировать трудно. Можно ощутить их расположение, исследуя мышцы при сопротивлении их сокращению.
Создайте сопротивление сгибанию пациентом локтевого сустава при нейтральном положении запястья, чтобы увидеть контур плечелучевой мышцы на передненаружной поверхности предплечья латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Она образует латеральную границу локтевой ямки. Окажите сопротивление разгибанию запястья с отклонением его в сторону лучевой кости, чтобы ощутить место расположения длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. При сопротивлении разгибанию пальца чувствуется сокращение разгибателя пальцев. На запястье легко различимы сухожилия этих мышц.
Мышцы исследуются для выявления болезненности и отечности, которые могут возникать после чрезмерной нагрузки или напряжения. Воспаление в этой области обычно возникает при синдроме «локтя теннисиста» (специальный тест описан в отдельной статье на сайте).
Пальпация запястья и кисти с медиальной (локтевой) стороны
Рисунок 1. Пальпация шиловидного отростка локтевой кости. Рисунок А. Пальпация по краю локтевой кости.
а) Пальпация шиловидного отростка локтевой кости. Поместите пальцы на тело локтевой кости (см. рис. А) и следуйте в дистальном направлении до тех пор, пока не достигнете округлого возвышения шиловидного отростка, который более выражен, чем шиловидный отросток лучевой кости. Шиловидный отросток локтевой кости расположен более проксимально и кзади, чем аналогичный отросток лучевой кости (рис. 1). Шиловидный отросток локтевой кости не имеет прямого сочленения с костями запястья.
Рисунок 2. Пальпация трехгранной кости.
б) Пальпация трехгранной кости. Пальпируйте шиловидный отросток локтевой кости и продолжайте продвигаться в дистальном направлении к медиальному отделу запястья. Сначала Вы сможете обнаружить пространство для суставного мениска, а затем ощутить округлую поверхность трехгранной кости. Отклоните кисть пациента в лучевую сторону, и трехгранная кость под Вашими пальцами переместится в медиальном направлении (рис. 2).
Эту кость можно также пропальпировать на тыльной поверхности, где она будет становиться более выраженной по мере сгибания кисти. На ладонной поверхности эта кость не пальпируется, так как она закрыта гороховидной костью.
Рисунок 3. Пальпация гороховидной кости.
в) Пальпация гороховидной кости. Гороховидная кость расположена на передней поверхности трехгранной кости сразу же дистальнее, кпереди и кнаружи от шиловидного отростка локтевой кости (рис. 3). К гороховидной кости прикрепляется сухожилие локтевого сгибателя запястья.
Рисунок 4. Пальпация крючковидной кости.
г) Пальпация крючковидной кости. Наиболее пальпируемой частью крючковидной кости является ее крючковидный отросток. Он расположен проксимальнее радиального края четвертой пястной кости. Локализацию крючковидного отростка легче всего определить, поместив большой палец руки так, чтобы его межфаланговый сустав находился над гороховидной костью, а дистальная фаланга была направлена по диагонали к центральной зоне тыльной поверхности кисти. Крючковидный отросток будет определяться под подушечкой Вашего большого пальца, приблизительно на 2,5 см дистальнее гороховидной кости (Warwick и Williams, 1998) (рис. 4).
Так как костные структуры лежат достаточно глубоко, установить их расположение можно лишь при значительном надавливании на мягкие ткани, при этом близость локтевого нерва требует от Вас особой осторожности, в противном случае при пальпации крючковидного отростка возникнут болезненные ощущения. Задний отдел отростка можно пропальпировать, положив одновременно указательный палец другой руки на тыльную поверхность запястья пациента. Крючковидная кость расположена проксимальнее основания четвертой и пятой пястных костей.
Рисунок Б. Анатомия канала Гюйона. Локтевой нерв проходит на запястье через этот канал. Он дает поверхностную чувствительность и глубокую двигательную ветви. В канале Гюйона возможны три типа поражения: повреждение ствола нерва, его чувствительной или глубокой двигательной ветви. Указанные поражения могут возникать одновременно. Травма локтевого нерва в канале Гюйона может быть вызвана сдавливанием, возникающим при ходьбе на костылях, давлением от ручек руля при езде на велосипеде, или компрессией при пользовании пневматической дрелью.
Клиническое значение крючковидного отростка заключается в том, что вместе с гороховидной костью он образует канал Пойона. Это вторая по частоте возникновения область компрессионной нейропатии локтевого нерва (см. раздел «Компрессионные нейропатии», рис. Б).
д) Пальпация треугольного волокнисто-хрящевого комплекса. Треугольный волокнисто-хрящевой комплекс включает в себя треугольный волокнистый хрящ, запястно-локтевой мениск, небольшой карман, содержащий синовии, а также ладонные запястно-локтевую и лунно-локтевую связки. Треугольный хрящ прикрепляется к лучевой кости. Связки комплекса прикрепляются к ладонной поверхности запястных костей со стороны локтевой кости. Поэтому треугольный волокнисто-хрящевой комплекс служит местом соединения запястья с лучевой костью (Lichtman, 1988).
Чтобы упростить описание, остальные мягкотканные структуры представлены в отдельной статье на сайте, относящемся к передней поверхности кисти.
Читайте также: