Методика выполнения катетеризации бедренной артерии при ультразвуковом контроле

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Осложнения катетеризации центральных вен — неблагоприятные события, непосредственно связанные с пункцией или катетеризацией подключичной, яремной или бедренной вены. Непосредственные осложнения возникают во время установки катетера: сосудистые, сердечные и легочные осложнения. Отсроченные осложнения включают дисфункцию катетера и инфекцию.

Показания к пункции и катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ:

По данным нескольких исследований, проведенных в США, частота осложнений при катетеризации центральных вен может достигать более 15%: механические осложнения от 5 до 19%, инфекционные осложнения от 5 до 26%, тромботические осложнения от 2 до 26%.

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ

1) травма легкого
2) кровотечение
3) анафилактический шок
4) гемоторакс
5) пневмоторакс
6) катетер-ассоциированные инфекции
7) тампонада сердца
8) тромбоз вены
9) потеря проводника
10) повреждение нервов
11) воздушная эмболия
12) артерио-венозный свищ
13) пневмомедиастинум
14) эмболия фрагментами катетера
15) тромбирование катетера
16) подкожная гематома
17) нарушения ритма сердца
18) пункция артерии
19) флебит
20) перфорация вены
21) перфорация пищевода
22) перфорация трахеи
23) расслоение аорты
24) травма грудного лимфатического протока
25) миграция катетера

МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее частыми механическими осложнениями при установке центральных венозных катетеров.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру с большей вероятностью, чем внутренней яремной вены, будет осложнена пневмотораксом и гемотораксом, тогда как катетеризация внутренней яремной вены с большей вероятностью будет связана с ятрогенной пункцией артерии. Во время катетеризации бедренной вены часто встречаются гематома и артериальная пункция.
Если нет противопоказаний, для катетеризации следует выбирать подключичную или внутреннюю яремную вену, т.к. механические осложнения наиболее вероятны во время катетеризации бедренной вены.

Сосудистые осложнения: повреждение артерии и вены, кровотечение и гематома. Непреднамеренное размещение катетера в правом предсердии или даже внутри правого желудочка может вызывать локальное раздражение миокарда, с последующей наджелудочковой аритмией.

Легочные осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум, хилоторакс, травма трахеи, повреждение возвратного гортанного нерва и воздушная эмболия. Повреждение париетальной плевры при установке центрального катетера приводит к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Пневмоторакс и пневмомедиастинум встречаются в 1% случаев и чаще всего связаны с установкой подключичного катетера.

ОПЫТ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Установка катетера по Сельдингеру анестезиологом, выполнившим более 50 катетеризаций, вдвое снижает риск механических осложнений. Если врачу не удается выполнить пункцию центральной вены после трех попыток, ему следует обратиться за помощью, а не продолжать попытки.
Частота механических осложнений катетеризации центральной вены по Сельдингеру после трех и более попыток в шесть раз выше, чем после одной попытки. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен здесь

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Использование УЗИ может снижать риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Во время катетеризации внутренней яремной вены ультразвуковой контроль снижает количество механических осложнений, количество неудачных попыток и время, необходимое для всей процедуры.
УЗИ во время пункции подключичной вены дает сомнительные результаты в клинических исследованиях, вероятно по анатомическим причинам.
Катетеризация под ультразвуковым контролем требует обучения. В больницах, где доступно ультразвуковое оборудование и анестезиологи имеют соответствующую подготовку, следует регулярно рассматривать возможность использования ультразвукового контроля при катетеризации внутренней яремной вены.

Примеры осложнений

Ипсилатеральный пневмоторакс

Контралатеральный пневмоторакс

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

При катетеризации центральной вены следует соблюдать меры стерилизации (стерильный халат, маска, шапка, стерильные перчатки, стерильная пеленка. В научном исследовании было показано, что этот подход снижает частоту инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения, связанные с катетером, возникают по нескольким механизмам:

инфицирование места выхода катетера с последующей миграцией патогенной флоры по внешней поверхности катетера
загрязнение катетера, приводящее к колонизации патогенной флоры внутри просвета катетера
гематогенное инфицирование катетера

Рандомизированное исследование Veenstra D.L. показало, что катетеризация подключичной вены была связана со значительно более низкой частотой инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены, и тенденцией к более низкой частоте подтвержденных инфекций, связанных с катетером (1,2 инфекции на 1000 катетер-дней, против 4,5 инфекции на 1000 при катетеризации бедренной вены; p=0,07). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что катетеризация подключичной вены с меньшей вероятностью приведет к катетерной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены, хотя эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях. Таким образом, выбор подключичной области, по-видимому, сводит к минимуму риск инфекционных осложнений.

Центральный катетер следует удалить как только он больше не нужен! Риск инфекционных осложнений считается низким до 5–7 дня, после чего он возрастает. Рутинная замена катетера по проводнику связана с тенденцией к увеличению числа инфекций, связанных с катетером. Кроме того, чем чаще катетер заменяется новым катетером (на новом месте), тем больше вероятность того, что у пациента будут механические осложнения. Таким образом, центральные венозные катетеры не следует заменять по расписанию!

При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию (сепсис) необходимо взять для посева два образца крови, чтобы оценить вероятность бактериемии! Место установки катетера следует тщательно осмотреть. Если есть гнойные выделения или эритема — катетер необходимо удалить. Если у пациента есть признаки сепсиса или септического шока, следует начать эмпирическую антибактериальную терапию для лечения инфекций, вызванных Staphylococcus epidermidis или S. aureus . Следует добавить антибактериальную терапию для грамотрицательных микроорганизмов, особенно если у пациента ослаблен иммунитет, есть нейтропения или другие факторы риска инфицирования грамотрицательными бактериями. У пациентов с септическим шоком и отсутствием другого источника инфекции катетер следует удалить и заменить на новый на новом месте. Если посев с кончика катетера положительный — катетер необходимо удалить!

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В исследовании Hirsch D.R. было показано, что пациенты, которым требуется катетеризация центральной вены, подвержены высокому риску тромбоза, связанного с катетером. При использовании УЗИ выявлен венозный тромбоз у 33% пациентов в отделениях интенсивной терапии и примерно у 15% этих пациентов тромбоз связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, варьируется в зависимости от места введения. В исследовании Merrer J. тромбоз, связанный с катетером, возник у 21,5% пациентов с катетерами бедренной вены и у 1,9% пациентов с катетерами подключичной вены (p<0,001). Катетеризация подключичной вены несет самый низкий риск тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером, остается неопределенным, хотя все тромбозы могут вызывать эмболию.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ

У пациентов с нормальным артериальным давлением и нормальным парциальным давлением кислорода в крови ятрогенную пункцию артерии легко определить по пульсирующему кровотоку в шприце и ярко красному цвету крови. Однако у пациентов с выраженной гипотензией или десатурацией диагностика может быть затруднена.
При возникновении сомнений следует немедленно удалить иглу!

Во время спонтанного вдоха пациент создает отрицательное внутригрудное давление. Если центральный катетер открыт, отрицательное внутригрудное давление может втягивать воздух в вену, что может привести к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может стать фатальным, особенно если оно передается через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Чтобы предотвратить это осложнение, заглушки двупросветного катетера должны быть всегда закрыты!

Методика выполнения катетеризации бедренной артерии при ультразвуковом контроле

Катетеризация артерий. Показания и техника катетеризации артерий.

1. Показаниями к введению артериального катетера является необходимость динамического мониторинга артериального давления и частого забора проб артериальной крови для определения ее газового состава.

У больных с затрудненным доступом к артериям в целях получения проб артериальной крови для последующего лабораторного анализа имеет смысл установить артериальный катетер. Получение проб крови в качестве единственного показания к катетеризации артерий встречается нечасто и врач должен взвесить выгоды и риск от проведения этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием к введению артериального катетера считается наличие диализного шунта или артериовенозной фистулы в непосредственной близости от предполагаемого места введения катетера. Среди относительных противопоказаний следует упомянуть расстройства гемостаза, наличие очага инфекции либо нарушения перфузии в предполагаемом месте катетеризации. Обнаружив нарушение перфузии в области кровоснабжения выбранной для катетеризации артерии, следует рассмотреть возможность использования других доступов.

2. Катетеризация бедренной артерии обеспечивает более точные данные и используется у больных с выраженной гипотензией, которым необходим тщательный мониторинг центрального АД. Катетеризация бедренной артерии противопоказана больным с протезом этого сосуда.

3. Перед введением катетера в лучевую артерию следует провести пробу Allen*. Проба Aleen позволяет оценить коллатеральное кровоснабжение кисти после окклюзии лучевой или локтевой артерии. Неудовлетворительные результаты пробы или неадекватный уровень кровотока, выявляемый методом допплерографии, делают нежелательной катетеризацию лучевой артерии.

4. Для катетеризации следует использовать неконический тефлоновый катетер (размер 20).
Маленький диаметр катетера способствует адекватной перфузии дистальных по отношению к месту введения катетера участков. Введение конических катетеров чаще приводит к нарушению перфузии дистальных отделов. Катетеры большого диаметра, а также полиэтиленовые катетеры приводят к образованию тромбов значительно чаще, чем тефлоновые.

5. Форма кривой давления, получаемая при мониторном наблюдении за АД, не обязательно отражает истинные значения систолического и диастолического давления. Используемая система может занижать или завышать истинные цифры АД. Уменьшение амплитуды колебаний может отражать занижение систолического давления в результате высокой податливости используемых в мониторной системе трубок, наличии воздуха в трубках или куполе тензодатчика, а также неплотного присоединения купола датчика.

Увеличение амплитуды колебаний, т.е. определяемый на кривой «шумовой» уровень давления приводит к завышению цифр системного АД; причинами артефактов могут быть также «колебания» катетера в артерии или неправильная калибровка монитора. Для оптимизации мониторирования следует использовать систему, в которой легко выявить и удалить пузырьки воздуха; следует свести к минимуму количество соединений в системе; желательно использовать трубки малой длины с незначительной податливостью.

6. После катетеризации следует регулярно проверять перфузию дистальных по отношению к месту введения катетера отделов. Иногда единственным проявлением нарушенной перфузии является боль в месте введения канюли либо дистальнее его. Отсроченное заполнение капилляров, а также побледнение участков кожи вокруг места введения канюли или дистальных отделов служат показанием к удалению катетера. Иногда для улучшения перфузии прибегают к введению лекарственных препаратов или к хирургическим методам.

Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии

Показания:
• проведение мониторинга гемодинамики;
• мониторинг газового состава артериальной крови.
Противопоказания. Отрицательная проба Аллена.
Положение больного. Сидя или лежа. Кисть — ладонью вверх, разогнута в запястном суставе (для лучшего разгибания под запястье помещают свернутое валиком полотенце). Ладонь и предплечье фиксируют к подставке для руки.

Ход манипуляции. Анестезия 1 % -ным раствором лидокаина. Кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными марлевыми салфетками. Пункция осуществляется в месте пальпации пульса у дистального конца лучевой кости ангиокатетером (20-й калибр) под углом 45°. Необходимо срез его держать вверх и продвигать до появления крови из иглы. После этого ангиокатетер проводят для лучшего внутрисосудистого расположения еще на 2 мм, удерживая иглу. Затем отсоединяют иглу, пережимают пальцем проксимальный отдел лучевой артерии, присоединяют систему для инфузии и фиксируют катетер к коже с помощью шелковых швов.

Осложнения:
• кровь не появилась — извлекают ангиокатетер и повторяют пункцию под углом 60°;
• кровь не появилась при извлечении иглы — катетер не находится в просвете артерии — катетер извлекают, пережимают место пункции пальцем на 5 минут;
• ишемия пальцев руки — удаляют катетер.

Катетеризация бедренной артерии

Показания:
1. Длительное наблюдение за гемодинамикой.
2. Артериографические исследования.
3. Введение внутриаортального баллонного насоса. Противопоказания

В анамнезе — наличие операций в паховой области.
Положение больного: лежа на спине.

Катетеризация подмышечной артерии

Показания:
• длительное наблюдение за гемодинамикой;
• артериографические исследования. Противопоказания: практически нет. Не рекомендуется проводить при плохом пульсе на дистальном конце лучевой артерии.

1. Кровь не поступает в шприц на глубине 5 см — извлекают иглу, поддерживая разрежение в шприце. При повторной неудачной попытке пунктируют на 1 см дистальнее по ходу артерии.
2. Пункция вены — при появлении в шприце венозной крови извлекают иглу и зажимают место пункции рукой на 10 минут.
3. Проводник встречает сопротивление — извлекают его и уточняют положение иглы аспирацией крови в шприц.
4. Тромбоз — удаляют катетер и наблюдают за пульсом по ходу сосуда.
5. Повреждение плечевого сплетения — удаляют катетер, проверяют чувствительность и двигательную функцию, при необходимости — консультация нейрохирурга.

Катетеризация артерии тыла стопы

Показания: наблюдение за гемодинамикой.
Противопоказания: отсутствие пульса на артерии тыла стопы.
Ход манипуляции. Обрабатывают тыльную поверхность стопы асептическим раствором и обкладывают стерильными салфетками. Пальпируют пульс на уровне 1-го плюснево-клиновидного сустава латеральнее длинного сгибателя пальца стопы. Лидокаином анестезируют кожу и прокалывают ее ангиокатетером (20-й калибр).

Иглу направляют срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи. Продвигают катетер до появления крови. После этого ангиокатетер продвигают еще на 2 мм и, удерживая иглу, направляют катетер внутрь артерии. Затем удаляют иглу и зажимают пальцем для предупреждения кровотечения. Устанавливают систему, фиксируют катетер к коже шелковыми швами и накладывают стерильную повязку.

Осложнения:
1. Кровь не появилась в шприце — извлекают ангиокатетер и пунктируют снова под углом 60°.
2. Катетер не в просвете артерии — нет кровотечения после удаления иглы — удаляют катетер и прижимают пальцем место пункции на 15 минут.
3. Ишемия пальцев стопы — удаляют катетер и наблюдают за состоянием пальцев.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Показания, техника пункции и катетеризации артерии

I. Пункция артерии.

а) Показания:
- Анализ газов крови
- Введение катетеров для ангиографии, катетеризация сердца, диализ, измерение кровяного давления
- Внутриартериальное введение лекарственных средств

б) Точка пункции артерии. Пункция лучевой или бедренной артерии.

в) Техника пункции артерии. Исследуйте гемостаз, уточните анатомическую ситуацию.
Пункционная канюля вводится в стерильных условиях, в точке, расположенной ниже кончиков пальцев, пальпирующих артерию. При правильном введении канюли отмечается пульсирующий поток ярко красной крови. Мануальная компрессия места пункции поддерживается в течение 5-10 минут после удаления канюли; можно использовать мешочек с песком или давящую повязку.

г) Осложнения. Гематома паховой области, ложная аневризма, артериовенозный свищ, забрюшинная гематома вследствие нераспознанного повреждения задней стенки сосуда (может потребоваться хирургическая ревизия).

Тест Аллена для определения артериального кровоснабжения кисти.

II. Катетеризация артерии.

а) Показания. Инвазивное измерение кровяного давления у пациентов с высоким риском, которым проводится интенсивная терапия, анализ газов крови, длительное введение лекарств.

б) Точки катетеризации артерии. Лучевая, бедренная, плечевая артерия и артерия тыла стопы.

в) Техника катетеризации артерии. В стерильных условиях, в положении пациента лежа на спине пальпируется артерия, и в нее под углом 45° вводится тонкая канюля. Дальнейшие манипуляции производятся в соответствии с техникой Сеььдингера. Оцените кровообращение в конечности.

Катетеризация лучевой артерии противопоказана без предварительного проведения теста Аллена. Тест Аллена позволяет оценить проходимость поверхностной ладонной дуги посредством попеременного пережатия локтевой и лучевой артерии. Катетеризация лучевой артерии противопоказана, если после прижатия и полного перекрытия перфузия пальцев не достаточна, а пульсация локтевой артерии не определяется. Техника катетеризации лучевой артерии соответствует таковой при катетеризации сосудов по Сельдингеру.

г) Осложнения. Венесекция. Риск гангрены при атеросклеротическом изменении сосудов, что может привести к необходимости ампутации.
Артериальный катетер должен быть снабжен следующей хорошо заметной надписью: «Не использовать для введения лекарственных средств».

Канюляция лучевой артерии. Пункция артерии (а), проведение пластиковой канюли и последующее удаление иглы (б)
и присоединение к короткой магистрали с трехпросветным краном (в).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Возможности динамической ультразвуковой допплерографии в определении функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Одним из наиболее важных вопросов реконструктивной сосудистой хирургии является тромбоз шунтов и протезов в реконструируемых артериальных бассейнах. Согласно литературным данным, основная причина их развития в первые 3-6 мес после операции - разрастание неоинтимы в зоне анастомоза, что сужает просвет реконструируемого артериального участка, нарушает гемодинамику в этой зоне с развитием в итоге тромботического процесса. Особенно это актуально при выполнении сосудистых реконструкций в дистальных отделах конечности на более мелких периферических артериях, в частности, в бедренно-подколенной позиции, когда через 1 год после таких вмешательств функционирует лишь 40-60 % шунтов.

В связи с этим возникает острая необходимость своевременной диагностики сужения линии анастомоза, что может позволить принять соответствующие лечебные мероприятия для предотвращения прогрессирования тромботических осложнений.

В настоящее время основным методом диагностики патологических изменений и проходимости магистрального артериального русла является рентгеноконтрастная ангиография. Однако она имеет существенные недостатки, не позволяющие широко ее использовать у различного контингента больных, одним из которых является ее инвазивность. Последняя может привести к различным сосудистым осложнениям (тромбоз, диссекция интимы, кровотечение и др.) и к выраженным аллергическим реакциям, угрожающим жизни больного (анафилактический шок, отек Квинке и др.).

В последнее время все более широко используются неинвазивные методы исследования висцерального кровотока и, в частности, электронная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие выявить стенотические изменения в просвете сосуда с точностью до 70 % [1]. Однако высокая стоимость исследований, с одной стороны, и невозможность выявления патологического процесса на ранних его стадиях, с другой, в связи с регистрацией сугубо органических изменений эндотелия, ограничивают применение этих методик.

В связи с этим важным моментом диагностики больных, перенесших реконструктивные операции на периферических артериях конечностей, является исследование функционального состояния сформированных сосудистых анастомозов, что может способствовать определению в них патологических изменений на более ранних стадиях, т.е. еще до развития визуально регистрируемых пролиферативных изменений.

Так, предложен метод ультразвуковой диагностики степени хронической артериальной недостаточности конечностей, основанный на изменении величины плечелодыжечного индекса при выполнении больными стандартной физической нагрузки на беговой дорожке - тредмиле [2]. Однако данный метод, регистрируя общую степень ишемии нижних конечностей, позволяет лишь условно оценить функциональные возможности конкретного сосудистого анастомоза.

Исходя из этих позиций, наиболее информативным методом является определение резерва фракционного потока крови непосредственно в исследуемой зоне [3]. Его сущность состоит в катетеризации анализируемого артериального сегмента и прямом определении скорости кровотока и градиента давления в исследуемом сосудистом бассейне. Тем не менее и этот способ обладает существенными недостатками, основной из которых связан с инвазивностью методики со всеми описанными выше возможными осложнениями, что затрудняет его использование для динамического контроля за пациентом.

Цель работы - оценка возможностей ультразвуковой допплерографии, выполняемой в динамике, в определении функциональной полноценности сосудистого анастомоза после реконструктивных хирургических вмешательств.

Методика исследования

Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям (общая бедренная, подколенная) и сосудистым протезам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 Мгц на современном аппарате "Akuson-128" (США), HDI-5000 (Philips).

В ближайшем послеоперационном периоде (7-10 дней после реконструктивной операции) визуализировалась зона анастомоза и измерялись гемодинамические параметры кровотока проксимальнее и дистальнее сформированного сосудистого соустья (в области бедренного и подколенного сегментов). Оценивались следующие параметры кровотока в области анастомоза: Vmax, м/с, Vmin, м/с, TAMX, м/с, Pi, Ri.

Рис. 1. Зоны исследования проксимального (А) и дистального (Б) анастомозов.

При этом для более точной топической диагностики возможного патологического процесса мы в обязательном порядке исследовали как проксимальный, так и дистальный анастомозы (рис. 1). Важным, на наш взгляд, представляется то, что для повышения информативности предложенного нами метода и возможности выполнения процедуры в динамике необходимые измерения параметров артериального кровотока выполняли в стандартных зонах непосредственно у места сосудистого соустья (рис. 2 а-г).

Читайте также: