Паранеопластическая мозжечковая атрофия. Лимбический энцефалит

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

История настоящего заболевания: 55-летний белокожий мужчина поступил в медицинский центр для ветеранов в Хьюстоне, с жалобами на прогрессирующую неуклюжесть. Пациент чувствовал себя нормально, пока шесть месяцев назад у него впервые не появилось покалывание в правой половине тела. После этого у него появилась быстро прогрессирующая неуклюжесть, больше в правой части тела. Также пациент многократно падал, у него наблюдалась шаткая походка, размытость зрения, двоение в глазах и нарушение речи. Спустя месяц после первых симптомов состояние пациента ухудшилось до того, что он не был способен работать в своей молочной ферме. За два месяца заболевания появилась необходимость в применении инвалидного кресла для передвижения. К тому времени пациент проживал в среднем западе и был принят в местную больницу для обследования. Там ему провели МРТ исследование, результаты которого не выявили патологий. Пациенту также было проведено КТ исследование грудной клетки и живота, серологическое исследование на выявление Лайм-боррелиоза. Все вышеуказанные анализы дали отрицательные результаты. На основе повышенного титра антиглиадиновых IgA, у больного была диагностирована целиакия-спру, в связи с чем была назначена безглютеновая диета. Несмотря на диету, состояние пациента ухудшалось. Пациенту пришлось продать ферму и переехать в Хьюстон для проживания с членами семьи. После переезда в Хьюстон, родные отметили легкое нарушение когнитивных функций с периодами спутанности сознания, параноидальных идей с изменением личности.

История перенесенных заболеваний: Сопутствующие заболевания отсутствуют. Хирургических операций не было.

Аллергия: Аллергия на лекарственные средства неизвестна.

Принимаемые лекарственные препараты: Фолевая кислота 1 мг/сут, амитриптилин 10мг/сут

Социальный анамнез: Пациент курит 2-3 пачки сигарет в день в течение 35 лет. Алкоголь и запрещенные препараты не употребляет. Больной работал на собственной ферме. Факт воздействия химических веществ отрицает.

Семейный анамнез: Мать умерла от рака легкого. Отец страдал сахарным диабетом.

Обзор систем органов: Пациент отрицает лихорадку, кровохаркание и ночные поты. Жалуется на непродуктивный кашель. После начала заболевания потерял вес, но отрицает боли в животе, диарею и запор. Жалуется на тошноту, периодическую рвоту по утрам и дисфагию при приеме жидкостей.

Физикальное обследование

Общее: Немолодой мужчина истощенного телосложения, выглядит старше заявленного возраста. Болевые ощущения отрицает.
Жизненные показатели: Температура 36.2 С, пульс 48 уд/мин, частота дыхательных движений в минуту – 18, артериальное давление 135/85 мм рт. ст.

Голова, глаза и ЛОР органы: Голова нормоцефалическая, нет признаков травмы. Склеры неиктеричны (белые) ноздри и ротоглотка чистые, слизистые оболочки сухие.

Шея: Шея подвижная. Лимфаденопатии и шума над сонными артериями не было выявлено.

Грудная клетка: Аускультативно в легких без патологий. Воздух хорошо проводится во все отделы легких.

Сердечно-сосудистая система: Сердечный ритм и частота сердечных сокращений в пределах нормы Шумы не выслушиваются. Набухание шейных вен не наблюдается.

Живот: Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Объемных образований и гепатоспленомегалии не было выявлено при пальпации.

Конечности: Пульс на дорсальной артерии стопы и задней большеберцовой артерии 2+. Цианоз, отеки, надключичная, подмышечная и паховая лимфаденопатии не выявлены.

Неврологическое обследование

Психический статус: Пациент в сознании, ориентирован во времени и пространства. По краткой шкале оценки психического статуса Фольштейна 27/28 (пропущен вопрос по ориентировке во времени, письменные задания не были проведены из-за выраженной дисметрии). Пациент проявлял легкие двигательные расстройства во время обследования.

Речь: Речь свободная, но неритмичная с переменной интенсивностью. Умеренная дизартрия, большинство звуков произносятся с горловым звучанием. Кроме того, голос пациента имеет гиперназальный характер.

Черепно-мозговые нервы: Первая пара не исследовалась.
2 пара: острота зрения по карте больного 20/20 билатерально, применяется коррекция. Поля зрения не нарушены. Зрачки одинакового размера, круглые, реагируют на свет, аккомодация присутствует. Глазное дно без особенностей.
3,4,6 пары: больной жалуется на размытость зрения, которая проходит при закрытии одного глаза. Двоение в глазах не было вызвано во время теста с красным стеклом и теста пристального взора. При взоре наверх в течение одной минуты, диплопия и птоз не были выявлены. Экстраокулярные движения в полном объеме.
Саккады грубые с заметной окулярной дисметрией.
5 пара: чувствительность лица к легким касаниям, уколам и температурная чувствительность не нарушены. Роговичный рефлекс присутствует с двух сторон. Сила жевательной и височной мышц - в пределах нормы.
7 пара: выражение лица и сила мимических мышц в норме.
8 пара: слух чувствителен к звуку трения подушек пальцев с двух сторон.
9,10 пары: подъем мягкого неба симметричен, язычок находится на средней линии. Тремор неба отсутствует. Глоточный рефлекс присутствует.
11 пара: сила грудино-ключично-сосцевидной мышцы в норме с двух сторон.
12 пара: язык выталкивается по средней линии. Слизистая оболочка не атрофирована. Фибрилляции отсутствуют.

Двигательные функции: Сила в мышцах конечностей 5/5, кроме дельтовидных мышц. В обеих дельтовидных мышцах сила 4/5. После последовательных сокращений не было замечено явной утомляемости в дельтовидных и трехглавых мышцах плечей. Мышечный тонус в пределах нормы.

Рефлексы: Рефлексы на сухожилиях двуглавой и трехглавой мышц плеча, плечелучевой мышцы, ахилловых сухожилиях и коленный рефлекс 2/4, живые, симметричные с двух сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный. Признак Хоффмана отсутствует. Глабеллярный рефлекс отрицательный. Симптом хоботка положительный.

Сенсорные функции: Тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранена. Вибрационная чувствительность снижена в пальцах обеих ног. Проприоцептивная чувствительность сохранена.

Координация: Наблюдается дисметрия во время пальце-носовой и пяточно-коленной проб билатерально. Неспособность контролировать сгибательные движения. Быстрые попеременно-противоположные движения замедлены (проба на диадохокинез)

Походка: Пациент не может стоять в связи с нестабильностью позы. Симптом Ромберга и походку больного невозможно тестировать.

Какой бы вы диагноз поставили?

Последний раз редактировалось Екатерина Меркушева; 03.08.2010 в 14:17.

Процесс хронический, или Дисциркуляторная энцефалопатия, или мозжечковая атрофия( дегенерация), есть ли МРТ ствола мозга и мозжечка?

На магнитно-резонансных томограммах признаков ишемии и мозжечковой атрофии не было найдено. Первое электроэнцефалографическо е исследование не выявило патологий, но после появления прогрессирующего дефицита внимания и миоклонических движений была проведена повторная электроэнцефалография. При повторном исследовании было выявлено замедление фонового ритма, так же как и нарушения спайк-волн и медленных волн в лобно-центральных зонах билатерально. Рутинное исследование спинномозговой жидкости, в том числе цитологическое, не выявили патологий. Уровень белков 14-3-3 в спинномозговой жидкости в пределах нормы. Пациент был проверен на основные наследственные формы мозжечковой атаксии, которые не были выявлены. На рентгенограмме грудной клетки были изменения, характерные для хронической обструктивной болезни легких, но объемные образования на снимках не выявлялись. На компьютерных томограммах также не было выявлено объемных образований и расширения корней легких. Однако у пациента были обнаружены высокие титры ANNA-1 (антинейрональные нуклеарные антитела первого типа или анти-Hu антитела) и антител, соединяющих потенциалзависимые кальциевые каналы P/Q типа. 5

Диагноз
Паранеопластическая мозжечковая атаксия и энцефалопатия, связанная с антинейрональными нуклеарными антителами(ANNA-1). [нарушение нервно-мышечной передачи импульса на уровне пресинаптической мембраны (субклинический миастенический синдром Ламберта-Итона) и мелкоклеточная карцинома легкого.]

Клинический эпикриз.

Паранеопластические синдромы.

Синдромы, связанные с ANNA-1 (антинейрональными нуклеарными антителами первого типа).

ANNA-1 антитела (в некоторых лабораториях используют название анти-Hu) связывают с паранеопластическим энцефаломиелитом и подострой сенсорной полинейропатией. В начале развития неврологическая симптоматика может быть фокальной или изолированной. Ретроспективное исследование 71 пациентов с паранеопластическим энцефаломиелитом (Dalmau et al., 1992) показало, что самым частым симптомом является сенсорная нейропатия (59%). Далее по убыванию шли нарушение психического статуса или припадки (21%), проксимальная слабость (14%), дисфункция мозжечка (10%), стволовые симптомы (9%). Другое исследование с участием 200 больных (Grausetal., 2001) , тоже показало, что самый часто встречаемый симптом – сенсорная нейропатия (54%). Далее по частоте встречались мозжечковая атаксия (10%), лимбический энцефалит (9%) и стволовая симптоматика (6%). Менее часто встречающимися симптомами по данным этой работы оказались мышечная слабость (4.5%), расстройство вегетативной нервной системы с преимущественным нарушением функций желудочно-кишечного тракта и припадки (1%). При любом варианте симптоматика прогрессирует с вовлечением множественных участков нервной системы. В исследовании Далмау (1992) у 73% больных мультфокальная неврологическая симптоматика быстро развилась в течение 8 недель. Как было сказано выше, симптомы возникают вследствие поражения стола мозга (двоение в глазах, паралич лицевых мышц, потеря слуха, дисфагия, дизартрия, опсоклонус, потеря чувствительности на коже лица), мозжечка, лимбической системы или корковых структур (изменения личности, депрессия, деменция, припадки), спинного мозга, чувствительных и двигательных нервов, нервных корешков, вегетативной нервной системы (ортостатическая гипотензия, гастроинтестинальный парез, дисфункция мочевого пузыря, потных желез, сухость во рту, эректильная дисфункция) (RosenfeldandDalmau, 2001)

Самой часто встречаемой причиной ANNA-1 ассоциированного паранеопластического энцефаломиелита является мелкоклеточная легочная карцинома, которая встречается в 80% случаев (Dalmau, 2001; Grausetal., 2001). У 97 процентов таких больных к моменту появления мозговой симптоматики мелкоклеточная легочная карцинома не является метастатической. Неврологические симптомы опережают диагностику самой опухоли в среднем на 4-6 месяцев (Dalmau, 2001; Grausetal., 2001). Больше, чем у половины пациентов к моменту постановки диагноза наблюдается инвалидизация (>3 по шкале Ранкина) вследствие поражения нервной системы (Grausetal., 2001). Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет один год. У 20% больных выживаемость равняется трем годам ( Grausetal., 2001). Показателями, влияющими на смертность являются возраст >60 лет (относительный риск 1.49), прогрессирующая инвалидность (>3 по шкале Ранкина) к моменту постановки диагноза (относительный риск 1.6), мультифокальность поражения к моменту постановки диагноза (относительный риск 1.61) и неудача в лечении опухоли (относительный риск 2.56) (Grausetal., 2001).

На аутопсийных препаратах головного мозга выявляется гибель нейронов, периваскулярное воспаление, реактивный глиоз в пораженных участках переднего мозга, гиппокампа, мозжечка, ствола мозга, спинного мозга и в дорсальных ганглиях (Bernaletal., 2002). Иммуногистохимический анализ в пораженных участках выявляет цитотоксические Т-лимфоциты, повышенный уровень ICAM-1 (молекулы межклеточной адгезии первого типа) и отсутствие маркеров апоптоза, что говорит об участии Т-лимфоцитов в гибели нейрональных клеток. (Bernaletal., 2002)

Диагностика и лечение.

Успех в лечении зависит от ранней диагностики этих редких синдромов. При появлении подозрения на паранеопластический синдром необходимо подтвердить диагноз, проверив титры паранеопластических антител в спинномозговой жидкости. Результаты сканирования мозга и стандартных исследований спинномозговой жидкости нормальные или близки к норме, но в комплексе с другими методами обладают диагностической ценностью. При ANNA-1 ассоциированном паранеопластическом энцефаломиелите важно найти локализацию мелкоклеточной легочной карциномы. Эти опухоли сложно выявить ввиду их маленьких размеров и отсутствия диссеминации в начальных стадиях. Стандартные лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография) не имеют диагностической ценности в 50-60% случаев (Dalmauetal., 1991; Luchinettietal., 1998). В тех случаях, когда лучевые методы исследования и бронхоскопия не выявляют опухоль, позитронно-эмиссионная томография с применением фтордезоксиглюкозы может помочь в определении локализации узла (Reesetal., 2001; Antoineetal., 2000). Когда полное обследование не выявляет мелкоклеточный рак легкого, необходимо искать другие виды злокачественных опухолей, например, рак груди, предстательной железы или лимфому с последующим обследованием пациента через каждые несколько месяцев (Dropcho, 2002). Нельзя забывать, что мелкоклеточная карцинома иногда возникает из экстрапульмональных (нелегочных) тканей, следовательно, при отсутствии узла в легких, нужно провести полное сканирование тела.

Эффективность иммунотерапии (например, замена плазмы крови, внутривенное введение иммуноглобулинов) остается спорной. В клиническом исследовании с участием 51 пациентов с анти-Huассоциированным паранеопластическим энцефаломиелитом эффективность лечения зависела от успеха в лечении первичной опухоли, вне зависимости от применения иммунотерапии (Keime-Guibertetal., 1999). Может быть, неудача в применении иммунотерапии при лечении паранеопластического энцефаломиелита зависело от позднего начала терапии и большого объема мертвых нейронов. Вероятно, лучшее понимание иммунных механизмов позволит эффективно лечить эту патологию. Время покажет. В сравнении, при некоторых расстройствах периферической нервной системы, например, миастеническом синдроме Ламберта-Итона, иммунотерапия может быть эффективной. Ее применение оправдано, если эти синдромы стали причиной инвалидности пациента. (Masonetal., 1997).

Паранеопластическая мозжечковая атрофия. Лимбический энцефалит

Паранеопластическая атрофия мозжечка самый частый паранеопластический нерологическнй синдром, который наблюдается прежде всего при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников и лимфофаиулсматозд, Неврологические симптомы появляются за несколько месяцев или, реже, лет до клинических признаков онкологического заболевания, в большинстве случаев в начале появляется легкая шаткость при ходьбе, которая в течение нескольких недель или месяцев постепенно нарастает, приводя к симметричной тяжелой, инвалидшируюшей атаксии в туловище и конечностях» Обычно присоединяются дизартрия, дисфагия, нистагм и связанная с ним осиилюпсия, а также головокружение. Часто поражение мозжечка сочетается с двоением, глухотой, признаками поражения пирамидных путей и задних столбов, полиневролагией илеменпией. Большинство пациентов утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

На AT или МРТ выявляют атрофию мозжечка. В ЦСЖ первоначально наблюдаются воспалительные изменения, затем состав ЦСЖ нормализуется. В плазме и ИСЖ часто выявляют антитела, реагирующие с клетками Пуркинье и, в части случаев, с экстрацерсбеллярными нейронами. Результаты гистологического исследования указывают на гибель клеток Пуркинье в коре мозжечка.

Первичная опухоль, если ее удается обнаружить, обычно находился еще на стадии локального процесса. Антитела обычно выявляются у женщин с гинекологическими опухолями. Поэтому при их обнаружении необходим интенсивный поиск опухоли. Дегенерация мозжечка при лимфогранулематозе чаще наблюдается у мужчин. В отдельных случаях плазмаферез или внутривенный иммуногобулин оказывают положительный эффект.

Лимбический энцефалит

Данным термином обозначают паранеопласгический энцефалит, который преимущественно поражает лимбическую систему. Он наблюдается чаше всего при раке легкого, но может возникать и в отсутствие опухоли, в течение нескольких недель нарастают нарушения кратковременной памяти, сопровождаемые изменениями личности, аффективными расстройствами, спутанностью сознания и иногда ажитацией, галлюцинациями, парциальными или генерализованными припадками.

В начале заболевания выявляют воспалительные изменения D ЦСЖ. При МРТ обнаруживаются изменения интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей. При гистологическом исследовании наблюдаются снижение численности нейронов, реактивный глиоз, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, прежде всего в лимбической и островковой коре.

Эффективного лечения не разработано. Иногда симптомы уменьшаются после успешною воздействия на первичную опухоль.

В принципе, паранеопластичеекий синдром может быть связан с поражением любого отдела центральной и периферической нервной системы. Так. например, возможно развитие стволового энцефалита, вегетативной невропатии или миелилита.

Сенсорная полиневропатия, описанная при мелкоклеточном раке легких, является следствием образования анги-Hu-антител и относится к так называемому «анти-Ни-синдрому». Анти-R-гистохимичсски идентичны анти-Hu, но способны реагировать только с центральными нейронами, вызывая глазодвигательные нарушения и, реже, мозжечковые симптомы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Паранеопластические cиндромы

Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов ([XRef]).

Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут вызываться веществами, продуцируемыми опухолью, или развиваться в результате перекрестной реакции противоопухолевых антител с другими тканями. Симптомы могут проявляться в любом органе или системе. До 20% онкологических пациентов имеют паранеопластические синдромы, но часто они не распознаются.

Чаще всего паранеопластические симптомы развиваются при следующих онкологических заболеваниях:

Рак легких Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной. Прочитайте дополнительные сведения

Злокачественные опухоли нервной системы

Успешное лечение лучше всего достигается с помощью контроля основного заболевания, но некоторые симптомы могут быть купированы специфичными лекарствами (например, ципрогептадин или аналоги соматостатина при карциноидном синдроме, бисфосфонаты и кортикостероиды при гиперкальциемии).

Общие паранеопластические симптомы

У больных онкологическими заболеваниями часто отмечаются жар, ночная потливость, анорексия и кахексия. Это может быть обусловлено выбросом цитокинов, вовлеченных в воспалительную или иммунную реакции, или медиаторами, вовлеченными в опухолевую клеточную смерть, как, например, фактор некроза опухоли-α. В развитии этих симптомов также могут участвовать нарушения функции печени и стероидогенеза.

Кожные паранеопластические синдромы

У пациентов могут развиваться различные кожные симптомы.

Зуд является наиболее распространенным кожным симптомом, с которым сталкиваются пациенты с онкологическими заболеваниями (например, лейкемия, болезнь Ходжкина, миелопролиферативные новообразования и лимфомы) и может также быть результатом гиперэозинофилия Гиперэозинофильный синдром Гиперэозинофильный синдром является состоянием, которое характеризуется эозинофилией периферической крови с проявлениями поражения или дисфункции систем органов, обусловленных непосредственно. Прочитайте дополнительные сведения или мастоцитоз Мастоцитоз Мастоцитоз – инфильтрация тучными клетками кожи и других тканей и органов. Симптомы, главным образом, являются следствием высвобождения медиаторов и среди них выделяют зуд, покраснение и диспепсию. Прочитайте дополнительные сведения

Приливы иногда развиваются в связи с производимыми опухолью циркулирующими вазоактивными веществами (например, простагландинами, гистамином, серотонином ).

Пигментные поражения кожи, или кератозы, встречающиеся при злокачественных опухолях, включают черный акантоз (рак желудочно-кишечного тракта), генерализованный кожный меланоз (лимфома, меланома, гепатоцеллюлярная карцинома), болезнь Боуэна (рак легкого, рак желудочно-кишечного тракта, опухоли мочеполовых путей) и большие множественные себорейные кератозы, т.е. признаки Лезера–Трела (лимфома, рак желудочно-кишечного тракта).

Опоясывающий лишай может проявляться при реактивации латентного вируса у пациентов со снижением общего иммунитета или нарушением функции иммунной системы.

Эндокринные паранеопластические синдромы

Эндокринная система часто затрагивается паранеопластическими синдромами.

Синдром Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения (избыток кортизола , ведущий к гипергликемии, гипокалиемии, гипертензии, центральному ожирению, появлению лунообразного лица) может возникать при эктопической выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ) или схожих с ним молекул, часто при мелкоклеточном раке легких.

Стойкая гипергликемия может быть связана с наличием опухоли поджелудочной железы, синтезирующей глюкагон .

Гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения может возникать при аномальной секреции эпинефрина и норэпинефрина (при феохромоцитомах) или при избытке кортизола (АКТГ-продуцирующие опухоли).

Другие эктопически продуцируемые гормоны включают паратгормон-связанный белок (PTHRP; при плоскоклеточном раке легкого, раке головы и шеи, раке мочевого пузыря), кальцитонин (при раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого и медуллярной карциноме щитовидной железы) и тиреотропный гормон (при гестационной хорионкариноме). PTHRP вызывает гиперкальциемию и связанные с ней симптомы (полиурия, дегидратация, запор, мышечная слабость); кальцитонин вызывает падение уровня сывороточного кальция, что ведет к мышечным подергиваниям и аритмиям сердца.

Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы

Выраженная диарея с последующей дегидратацией и нарушениями электролитного баланса может возникать при опухолевой секреции простагландинов или вазоактивного интестинального пептида. Подобные нарушения встречаются при опухолях островков поджелудочной железы ( гастринома Гастринома Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических. Прочитайте дополнительные сведения ) и других.

Гематологические паранеопластические синдромы

Известные механизмы гематологических нарушений включают продукцию опухолями веществ, которые имитируют или блокируют нормальные эндокринные сигналы для развития гематологических клеточных линий, и выработку антител, перекрестно реагирующих с рецепторами нормальных клеточных линий.

Неврологические паранеопластические синдромы

При паранеопластических синдромах встречается несколько вариантов периферической нейропатии. Также могут развиваться мозжечковые синдромы и другие центральные неврологические паранеопластические синдромы.

Периферическая нейропатия – самый распространенный неврологический паранеопластический синдром. Обычно это дистальная сенсомоторная полинейропатия, которая вызывает умеренную двигательную слабость, потерю чувствительности и отсутствие дистальных рефлексов.

Подострая сенсорная нейропатия – более специфичная, но редкая периферическая нейропатия. Развивается дегенерация ганглиев задних корешков и прогрессирующая потеря чувствительности с атаксией, однако нарушение проводимости моторных нейронов выражено слабо. Расстройство может приводить к инвалидности. Аутоантитело Anti-Hu выявляется в сыворотке у некоторых пациентов, больных раком легких. Лечения не существует.

Подострая мозжечковая дегенерация вызывает прогрессирующую билатеральную атаксию рук и ног, дизартрию, иногда головокружение и диплопию. Неврологические симптомы могут включать деменцию с признаками поражения ствола мозга или без них, офтальмоплегию, нистагм, признаки поражения подошвенных разгибателей, выраженную дизартрию с вовлечением в процесс рук. Мозжечковая дегенерация обычно прогрессирует в течение недель или месяцев, часто вызывая глубокую инвалидность. Мозжечковая дегенерация может предшествовать выявлению опухоли на несколько недель, месяцев или даже лет. Циркулирующее аутоантитело Anti-Yo обнаруживается в сыворотке или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у некоторых пациентов, особенно у женщин, больных раком молочной железы или раком яичников. МРТ или КТ могут выявить мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях. Характерные патологические изменения включают обширную потерю клеток Пуркинье и образование скоплений лейкоцитов вокруг глубоких кровеносных сосудов. В спинномозговой жидкости иногда обнаруживается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Терапия неспецифичная, но может наступить улучшение состояния при успешной терапии рака.

Опсоклонус (спонтанное хаотичное движение глаз) – редкий мозжечковый синдром, который может сопровождать нейробластому у детей. Он связан с мозжечковой атаксией и миоклонусом тела и конечностей. Может выявляться циркулирующее антитело Anti-Ri. Синдром часто бывает вызван кортикостероидами и терапией рака.

Подострая моторная нейропатия – редкое расстройство, вызывающее безболезненную слабость нижнего мотонейрона верхних и нижних конечностей, обычно отмечается у пациентов с лимфомой Ходжкина и другими лимфомами. Клетки переднего рога дегенерируют. Часто случается спонтанное улучшение состояния.

Подострая некротизирующая миелопатия – редкий синдром, при котором в сером и белом веществах головного мозга быстро развиваются потеря чувствительности и двигательные расстройства, что ведет к параплегии. МРТ помогает отличить эпидуральную компрессию от метастатической опухоли – более частой причины быстро прогрессирующей дисфункции спинного мозга у онкологических пациентов. МРТ может выявить некроз спинного мозга.

Энцефалит может возникать как паранеопластический синдром, принимая несколько разных форм в зависимости от вовлеченной зоны мозга. Предполагается, что энцефалит объясняет энцефалопатию, которая часто возникает при мелкоклеточном раке легкого. Лимбический энцефалит характеризуется тревогой и депрессией, приводя к потере памяти, ажитации, спутанному сознанию, галлюцинациям и аномалиям поведения. Антитела Anti-Hu, направленные против РНК-связывающих белков, могут присутствовать в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. МРТ позволяет выявить зоны повышенного скопления контраста и отек.

Почечный паранеопластический синдром

Мембранозный гломерулонефрит может развиваться у пациентов, больных раком толстой кишки, раком яичников и лимфомами, как результат поражения циркулирующими иммунными комплексами.

Ревматологические паранеопластические синдромы

Ревматологические расстройства, опосредованные аутоиммунными реакциями, также могут быть манифестацией паранеопластических синдромов.

Артропатии (ревматоидный полиартрит, полимиалгия) или системный склероз могут развиться у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, такими как хронический миеломоноцитарный лейкоз или опухолями толстой кишки, поджелудочной железы или простаты. Системный склероз или системная красная волчанка могут также возникнуть у больных раком легкого и опухолями женской репродуктивной системы.

Гипертрофическая остеоартропатия выражена при определенных видах рака легких и начинается как болезненная отечность суставов (коленей, лодыжек, запястий, локтей и метакарпофалангеальных суставов) с выпотом и иногда с пальцами в виде барабанных палочек.

Вторичный амилоидоз может возникать при миеломе, лимфомах или почечноклеточном раке.

Дерматомиозит Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения и, в меньшей степени, полимиозит считаются более распространенными у онкологических больных, особенно > 50 лет. Обычно проксимальная мышечная слабость прогрессирует, вызывая патологическое мышечное воспаление и некроз. Темная эритематозная сыпь в виде бабочки может развиться на щеках и сопровождаться окологлазничным отеком. Эффективной может быть терапия кортикостероидами.

АУТОИМУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В РАЗДЕЛЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

В последнее время появляется все больше данных об аутоиммунной природе некоторых неврологических и нейропсихиатрических расстройств. В одном из номеров журнала «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия» за 2014 г. представлен обзор по энцефалитам, вызванным антителами к NMDA-рецепторам нейронов. Задача же данного обзора – рассмотреть в разделе двигательных расстройств палитру аутоиммунных энцефалитов (или энцефалопатий), пусковым фактором которых являются инфекционные агенты, опухоли или другие причины, провоцирующие синтез аутоантител к различным структурам мозга, в том числе его многообразным рецепторам. Основная канва обзора заимствована из статьи Baizabzl-Carvallo и Jankovic [1]. Следует отметить, что коварность аутоиммунных энцефалитов заключается в том, что они могут имитировать инфекционные, токсико-метаболические, нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания, что ведет к ошибочной или поздней их диагностике, тогда как своевременно установленный диагноз и назначение иммунотропной терапии (глюкокортикоидов, плазмафереза, внутривенных иммуноглобулинов) в большинстве случаев обусловливают положительный эффект.

Летаргический энцефалит, долгое время описываемый как заболевание с подострым началом, паркинсоническими, нейропсихиатрическими и глазодвигательными проявлениями, в настоящее время рассматривается как синдромальный диагноз, объединяющий заболевания, вызванные различными причинами, включая постинфекционные и аутоиммунные (например, энцефалиты, вызванные антителами к NMDA- или дофаминовым рецепторам) 2.

По этиологическому принципу аутоиммунные энцефалиты делятся на паранеопластические, постинфекционные и идиопатические (когда причина неясна, но часто сопряжена с наличием других аутоиммунных заболеваний). Механизм развития аутоиммунных энцефалитов зависит от особенностей аутоантител, которые могут являться патогенными (направлены на антигены на поверхности клеток мозга), и аутоантител, направленных на внутриклеточные антигены с вовлечением в патогенез элементов клеточного иммунитета (Т-клеток), что обусловливает, в отличие от первых, их плохой ответ на иммунотропную терапию. Независимо от запускающего фактора и характера синтезируемых в ответ на него аутоантител, могут формироваться различные клинические варианты расстройств в зависимости от регионов приложения аутоиммунного процесса: лимбический энцефалит, мозжечковая дегенерация, стриарный (подкорковый), стволовой энцефалит, лейкоэнцефалопатия. По возрасту начала заболевания выделяют аутоиммунные энцефалиты детского возраста и взрослых.

Таким образом, среди всего спектра экстрапирамидных заболеваний, объединенных в эту группу исключительно по принципу внешних проявлений, выделяется подтип, в основе патогенеза которого лежат аутоиммунные механизмы, раннее распознавание которых может превратить их в потенциально излечимые болезни.

Хорея Сиденгама (ХС) впервые была описана в 1686 г. Т. Сиденгамом, а ее связь c ревматизмом обнаружилась только в 1810 г. 5. Несмотря на то что ХС – только одно из множества экстрапирамидных и нейропсихиатрических проявлений этого заболевания, оно по-прежнему называется хореей, а не, например, болезнью Сиденгама. ХС является прототипом расстройств, при которых инфекционный агент (в данном случае β-гемолитический стрептококк) является триггером для аутоиммунного ответа, вызывающего разнообразные двигательные и нейропсихиатрические симптомы 9. Антитела к базальным ганглиям обнаруживаются в острый период ХС в 100% случаев и только у 12% больных с ревматизмом без экстрапирамидных проявлений [12]. Подозрение на ХС является оправданным в каждом случае остро развившейся хореи у ребенка. Предшествующая стрептококковая инфекция в горле, повышенные титры антистрептолизина О (ASLO) подтверждают диагноз. Вовремя установленный диагноз определяет успех лечения не только с точки зрения назначения специфической терапии, но и с тех позиций, что у больных ХС слишком высок риск развития острых дистонических реакций и других экстрапирамидных осложнений в ответ на прием нейролептиков, блокирующих дофаминовые рецепторы в сравнении, например, с пациентами с синдромом Туретта (СТ) [13].

Рисперидон переносится лучше, чем галоперидол или пимозид, но предпочтение отдают тетрабеназину (истощающему моноамины), поскольку он не приводит к риску поздних дискинезий [14]. В качестве симптоматической терапии ХС можно рассматривать вальпроаты и карбамазепин [6, 15]. Кортикостероиды, плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин назначаются в тяжелых рефрактерных случаях [16]. В редких случаях могут происходить и спонтанные ремиссии. Для предупреждения повтора стрептококкового инфицирования назначают ежемесячные курсы пенициллина на протяжении 10 лет или до достижения 40-летнего возраста в случае осложнений со стороны сердца, а также в течение 5-летнего периода или до 21-летнего возраста – при отсутствии поражения сердца [17].

В 1997 г. было предложено ввести термин «педиатрические аутоиммунные расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией» (PANDAS). Предложенные критерии для этой нозологии включали [18]:

• начало заболевания с 3-летнего возраста до пубертатного;
• наличие обсессивно-компульсивного (ОКР) и/или тикозного расстройств;
• острое появление симптомов, наличие обострений и ремиссий;
• неврологические нарушения без хореиформных проявлений;
• временная связь со стрептококковой инфекцией.

Предполагаемая связь между широким спектром нейропсихиатрических проявлений и возможным аутоиммунным ответом, спровоцированным стрептококковой инфекцией, как и у больных ХС, вызвала бурные дебаты в отношении реального существования PANDAS и его связи с СТ, и до сих пор эта тема остается предметом спора. Однако ряд исследований подтверждает высокое преобладание титров ASLO и антител к базальным ганглиям у больных СТ в сравнении со здоровыми 22.

У пациентов с паранеопластическими поражениями обычно подостро развиваются следующие синдромы в чистом виде или их комбинации [40]:

• энцефалиты или энцефаломиелиты;
• стволовые энцефалиты;
• лимбические или мозжечковые энцефалиты;
• паранеопластическая дегенерация мозжечка;
• синдромы поражения периферической или вегетативной нервной системы.

Целевой антиген при паранеопластических синдромах может быть как внутриклеточным, так и локализоваться на поверхности клеточных мембран [41].

Внутриклеточная группа антигенов также известна как классические паранеопластические онконевральные антигены, поскольку у пациентов с данными синдромами наличие опухоли ассоциировано со специфическим интратекальным их синтезом [42]. Тем не менее, патогенетическая роль этих антител в развитии неврологических расстройств остается спорной после неудачных экспериментальных исследований, но при этом существуют строгие доказательства Т-клеточной иммунной атаки против невральных антигенов, что может объяснять плохой ответ на иммунотерапию 41. Примерами из этой категории расстройств являются паранеопластическая мозжечковая дегенерация с антителами анти-Yo, анти-Tr, анти-Ri и анти-Hu 48. Атипичный паркинсонизм ассоциирован с антителами анти-Ма, хорея – с анти-CV2/CRMP5, опсоклонус-миоклонус – с анти-Ri 50.

Вторая группа расстройств вызывается антителами, направленными против антигенов на поверхности клеток нервной системы, и у 70% пациентов ассоциирована с наличием опухолей 57. В отношении этих антител существуют убедительные экспериментальные доказательства их патогенетической роли в развитии неврологических расстройств, поскольку они существенно снижают количество синаптических рецепторов в структурах мозга [56, 59]. Пациенты с этими синдромами демонстрируют улучшение на фоне лечения внутривенными иммуноглобулинами и удаления опухоли [41]. Примерами может служить широкий спектр состояний, связанных с антителами к натриевым каналам (VGKC), включая паркинсонизм, тремор, миоклонус и хорею [60]. В последнее время доказано, что эти антитела направлены против LGI1 или CASPR2 – протеинов, являющихся частью транссинаптического комплекса, обеспечивающего синаптическую передачу [61]. Одним из типичных проявлений энцефалопатии, вызванной антителами к VGKC, является лимбический энцефалит, проявляющийся грубыми нарушениями памяти, дезориентацией и эпиприпадками. Он может быть паранеопластическим, но чаще – непаранеопластическим (неопухолевым) процессом. Оптимальная иммунотерапия приводит к снижению VGKC-антител в ликворе, что коррелирует с клиническим улучшением, но не исключает резидуальных когнитивных нарушений.

Отдельную группу составляют энцефалиты, обусловленные синтезом антител к NMDA-рецепторам. Как правило, они возникают у молодых женщин, начинаясь с продромальной стадии в виде головной боли и повышения температуры тела, за которой развиваются психозы, эпиприпадки, гиповентиляция, вегетативные нарушения и дискинезии, преимущественно вовлекающие орофациальную область. Как правило, у этих больных в ликворе обнаруживаются антитела к NMDA-рецепторам в высоких титрах [62]. Несомненна связь с опухолями яичников или реже яичек у мужчин. Положительный эффект наблюдается на фоне иммунотерапии и после удаления опухоли, однако возможно и фатальное разрешение при позднем установлении диагноза.

Другая группа аутоиммунных расстройств, связанных с опухолями, – это синдром «запертого человека» (stiff person syndrome, SPS), обусловленный антителами к декарбоксилазе глутаминовой кислоты 66. Часть таких пациентов имеют еще одно аутоиммунное заболевание – тимому, сахарный диабет, витилиго или пернициозную анемию [68]. При паранеопластическом варианте лица с SPS, как правило, старше, чем при непаранеопрастическом, и отличаются преимущественной скованностью в мышцах шеи и верхних конечностей [69]. Наиболее тяжелый вариант вызывается антителами к глициновым рецепторам и проявляется прогрессирующим энцефаломиелитом, ригидностью, миоклонусом и прогрессирующей эпилепсией с задержкой умственного развития [70, 71].

Особое внимание следует уделить стероид-чувствительной энцефалопатии, связанной с аутоиммунным тиреоидитом, известной как энцефалит Хашимото. Это заболевание начинается подостро в виде прогрессирущих когнитивных нарушений в сочетании с миоклонусом, тремором, атаксией, высокими титрами антител к тиреопероксидазе и, как правило, без сопутствующего гипотиреоза. В некоторых случаях первые эпизоды болезни в виде кратковременных миоклонических подергиваний в мышцах лица и конечностей, периодов появления замедления речи и мыслительных процессов, продолжающихся от нескольких дней до недель, могут за несколько лет предшествовать бурным проявлениям с нарушением сознания и тонико-клоническими судорогами, требующим срочной госпитализации. На МРТ чаще всего не обнаруживается никаких изменений, на ЭЭГ отмечается генерализованная или пароксизмальная медленноволновая активность без эпилептиформной симптоматики. Высокие титры антител к тиреопероксидазе, даже при эутиреозе, позволяют заподозрить аутоиммунную энцефалопатию Хашимото. Иммуносупрессивная терапия, начиная со стероидов, как правило, приводит к полной ремиссии в 80-96% случаев.

Энцефалит Расмуссена – заболевание детского возраста, манифестирущее парциальными эпиприпадками, включая фокальный миоклонус, слабоумием (когнитивным снижением), экстрапирамидными нарушениями и унилатеральной церебральной атрофией. Заболевание связывают с возможной вирусной инфекцией, однако имеется больше данных о патогенетичекой роли Т-клеток 74.

Выявление и удаление опухолей при паранеопластических аутоиммунных расстройствах – основной подход для остановки аутоиммунизации, причем в комбинации с иммунотерапией (кортикостероидами, плазмаферезом, внутривенным иммуноглобулином, ритуксимабом) [75, 76]. При заболеваниях, связанных с антителами к поверхностным антигенам, очевиден ответ на иммунотропную терапию еще до удаления опухоли. При активации антител, направленных на внутриклеточные антигены, препаратами выбора являются циклофосфамид, такролимус, циклоспорин или микофенолата мофетил [41]. Симптоматическое лечение может включать короткие курсы нейролептиков или тетрабеназина для паранеопластической хореи, ГАМК-ергические препараты (бензодиазепины, барбитураты) для SPS, ботулинический токсин – для миоклонус-дистонии при энцефалите Расмуссена [14, 16, 77-79].

Системная красная волчанка (SLE) и антифосфолипидный синдром (APC) – комплекс аутоиммунных заболеваний, часто проявляющихся двигательными расстройствами. Наиболее распространенным проявлением SLE является хорея, возникающая в течение первого года после установления диагноза, а также часто может предшествовать ему [80]. Среди 2-3% пациентов с SLE у 96% хорея наблюдается у женщин, причем в половине случаев является односторонней. Хорею часто сопровождают другие проявления – эпиприпадки, инсульты, когнитивные нарушения, личностные расстройства и психозы [81, 83]. Проявления хореи на фоне антифосфолипидного синдрома не отличаются от таковых при SLE, но начинаются в более раннем возрасте (моложе 15 лет). Возможна роль эстрогенов в патогенезе расстройства, поскольку преобладают женщины, обострения возникают во время беременности и на фоне приема контрацептивов [81, 82, 84]. Предполагается, что при обоих расстройствах антифосфолипидные антитела проникают в ЦНС через гематоэнцефалический барьер и связываются со структурами мозга, богатыми фосфолипидами, в частности базальными ганглиями. Клиническое улучшение у больных с хореей на фоне SLE и АРС отмечается на фоне приема галоперидола и тетрабеназина, вальпроевой кислоты и клонидина, а также кортикостероидов, антикоагулянтов и аспирина 87. При рефрактерной хорее успешно используются иммуноглобулины внутривенно и плазмаферез.

Вовлечение мозжечка отмечается у 2% пациентов с SLE. У большинства больных подостро развивается атаксия без нейропсихиатрических нарушений. В отдельных случаях описываются изолированный тремор, блефароспазм, цервикальная дистония и SPS 97. Во всех случаях улучшение наступало на фоне циклофосфамида и иммуноглобулинов внутивенно. При антифосфолипидном синдроме существуют единичные описания различных двигательных феноменов: пароксизмальной дискинезии, гемидистонии, писчего спазма, паркинсонизма, кортикобазального синдрома и атаксии.

Целиакия характеризуется иммунным ответом на пищевой глютен и множеством гастроэнтерологических и других системных проявлений. Неврологические нарушения наблюдаются у 10-50% больных [98, 99]. Нередки случаи изолированных неврологических проявлений без патологии со стороны ЖКТ, но при серологическом подтверждении чувствительности к глютену. Наиболее частой является мозжечковая, или глютеновая атаксия [100]. Она характеризуется прогрессирующей мозжечковой симптоматикой, обычно на 5-й декаде жизни, реже наблюдается снижение глубокой чувствительности. На МРТ обнаруживается мозжечковая атрофия в 60-80% случаев [101]. Механизм развития атаксии связывают с лейкоцитарным антигеном аллелей DQ2 и DQ8 [102]. У этих пациентов также отмечаются циркулирующие антитела к глиадину (AGAs). Причем у пациентов с наследственными (спиноцеребеллярными атаксиями 1, 2, 3, 4, 6 и 7-го типов, атаксией Фридрайха) и спорадическими атаксиями, а также мультисистемной атрофией частота обнаружения AGAs достигает 41% в сравнении с 12-15% в контрольной группе. Однако вопрос о причинной роли AGAs остается спорным, и высказывается мнение о их вторичности по отношению к мозжечковой дегенерации 104. Аутоиммунная патофизиология при глютеновой атаксии подтверждается появлением атаксии у экспериментальных животных после переливания им AGAs. Среди других двигательных нарушений при глютеновой гиперчувствительности описаны пароксизмальная дискинезия, хорея, ассоциированная с атаксией, миоклонус и паркинсонизм 106. Несмотря на спорные вопросы в понимании патогенетических взаимосвязей между повреждением структур нервной системы и определенными антителами, у больных обнаруживается существенное клиническое улучшение после перехода на безглютеновую диету в течение года [101]. Дополнительными эффективными мерами оказались назначение витамина Е и иммуноглобулинов внутривенно [108].

Синдром Шегрена (SS) относится к аутоиммунным расстройствам, характеризующимся лимфоцитарной инфильтрацией и повреждением слюнных и слезных желез, с наличием антител SSA/Ro и SSB/La, из которых последний более специфичный. Неврологические осложнения наблюдаются в 1,5-25% случаев, среди них паркинсонизм с преобладающей акинезией, плохим ответом на леводопу в сочетании с подкорковыми сосудистыми очагами на МРТ или асимметричный паркинсонический синдром с хорошим ответом на леводопу и отсутствием изменений на МРТ 111. Некоторые ученые связывают данные проявления с церебральной васкулопатией 113. Среди других экстрапирамидных нарушений при SS – хорея и дистония 118. Оправдана терапия кортикостероидами, в случае паркинсонизма – дополнительно леводопой [112, 114].

Несмотря на существование множества вопросов, оставшихся без ответа, относительно аутоиммунных патогенетических причин некоторых двигательных расстройств, знание об их существовании позволит выявить их среди множества экстрапирамидных заболеваний, которые в настоящее время рассматриваются как идиопатические. Кроме того, благодаря лучшему пониманию механизмов аутоиммунных двигательных расстройств можно будет использовать патогенетически направленную, а значит, эффективную терапию.

Аутоиммунное происхождение двигательных нарушений следует заподозрить в случае подострого начала, быстрого прогрессирования симптоматики, сочетания двигательных феноменов с нейропсихиатрическими и поведенческими нарушениями, а также во всех случаях, когда у пациента есть еще одно аутоиммунное заболевание. Выявление текущей инфекции или имеющейся опухоли в сочетании с типичными феноменологическими проявлениями, описанными в литературе, позволит вовремя назначить правильное лечение, включающее глюкокортикоиды, внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез, кроме специфически направленной терапии (антибактериальной, противовирусной, операций по удалению опухолей). Важно подчеркнуть, что отсутствие инфекции или опухоли ни в коем случае не исключает возможность аутоиммунного заболевания, которое в этом случае будет входить в разряд идиопатического. Кроме того, обнаружение специфических антител подтверждает предположение о наличии аутоиммунного заболевания

Ма-2 паранеопластический энцефалит при двустороннем раке яичек: диагностика и лечение

Паранеопластический синдром (ПС) составляет приблизительно 10% от всех неметастатических неврологических осложнений у больных раком. Связь между паранеопластическим лимбическим энцефалитом, анти-Ма-2 антителами и раком яичек была описана первые в 1999 г., описаны всего несколько случаев. Патогенез ПС с анти-Ма-2 антителами неизвестен, в последнее время было предложено несколько теорий.

Клинически анти-Ма-2 антитела сочетаются с симптомами лимбической, диэнцефальной или стволовой энцефалопатии. Анти-Ма-2 активность определяется у молодых мужчин с энцефалитом, у которых выявляется герменогенная опухоль яичек. Неврологические симптомы предшествуют выявлению опухоли. Установление природы опухоли важно, поскольку неврологические проявления регрессируют на фоне адекватной противоопухолевой терапии более чем в трети случаев. Самым частым онкологическим заболеванием, сочетающимся с анти-Ма-2 антителами, является рак яичек. Эта связь и соответствующий диагноз очень важны, поскольку опухоль хорошо лечится даже при наличии метастазов.

Одна из теорий состоит в том, что ПС возникает, вероятно, из-за эффективной иммунологической противоопухолевой реакции. При эффективном противоопухолевом иммунном ответе рак может не давать метастазов или оставаться небольшим, трудным для диагностики. При использовании КТ/ПЭТ опухоль удается диагностировать в течение года при наличии неврологической симптоматики. Вопрос о ранней диагностической орхэктомии обсуждается.

Лечение Ма-2 паранеопластического энцефалита проблематично, когда нет ясной картины заболевания, что было продемонстрировано в недавнем описании 25-летнего больного, у которого отмечались расстройства равновесия, мысли/галлюцинации, нарушение кратковременной памяти и беспокойство. В крови определялись анти-Ма-2 антитела, что позволило заподозрить опухоль.

При осмотре выявлено увеличение правого яичка до 8 см с каменистой плотностью. УЗИ выявило два опухолевых очага 4 мм в контрлатеральном яичке. При гистологическом исследовании после орхэктомии выявили интратубулярную герминогенную опухоль без инвазивного роста. В биоптате левого яичка вблизи областей микрокальциноза опухоль не обнаружена, что соответствовало данным КТ/ПЭТ. Неврологическая симптоматика оставалась.

Повторное определение анти-Ма-2 антител показало, что его уровень оставался повышенным после правосторонней орхэктомии. Произведена левосторонняя орхэктомия. Гистологические данные свидетельствовали за изолированную семиному размером 4 см. Повторные КТ области живота и таза данных за метастатический процесс не обнаружили. Через некоторое время неврологическая симптоматика регрессировала.

В имеющихся исследованиях причины для проведения орхэктомии включали наличие анти-Ma2 антител в совокупности с данными магнито-резонансной томографии или клиническими особенностями, соотносящимися с Ма-2 энцефалитом; угрожающие жизни или прогрессирующие неврологические нарушения; возраст моложе 50 лет; отсутствие других опухолей; вновь возникшее увеличение размеров яичка, сочетающиеся с факторами риска для герминогенных опухолей (микрокальциноз или крипторхизм). Результаты биопсии нескольких участков яичка могут оказаться ложноотрицательными, что продемонстрировано в вышеописанном случае. Показанием к контрлатеральной орхэктомии служила остающаяся неврологическая симптоматика и минимальные данные УЗИ.

Подготовил Д.А. Дегтерёв,

Читайте также: