Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Факторы риска и патогенез

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Бесплодие является актуальной проблемой современной медицины. Методами, применяемыми при бесплодии, являются и методы вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе и экстракорпоральное оплодотворение. Однако данная процедура сопряжена с рядом известных осложнений. Одним из распространенных осложнений является синдром гиперстимуляции яичников, который связан со стимуляцией овуляции гормональными препаратами. Обозначены основные группы гормональных препаратов и протоколы, используемые для стимуляции овуляции. Определены основные этапы патогенеза развития синдрома гиперстимуляции яичников. Отмечена важная роль в патогенезе сосудистого эндотелиального фактора роста. Обозначены клиническая картина, критерии оценки степени тяжести течения заболевания, факторы риска его развития, а также факторы, снижающие риск развития заболевания. Сделан акцент на важности гормональных нарушений в патогенезе. Подчеркивается противоречивость данных, связанных с влиянием ожирения на развитие синдрома гиперстимуляции яичников. Доказано повышение риска развития заболевания у женщин с синдромом поликистозных яичников, инсулинорезистентностью и с синдромом гиперпролактинемии. Также представлены данные, определяющие роль патологии щитовидной железы в патогенезе синдрома гиперстимуляции яичников. Отмечен пороговый уровень антимюллерова гормона, значение которого является доказанным фактором риска развития заболевания.

2. Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е. Синдром гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения // Главный врач юга России. 2019. № 2. С. 41-44.

3. Дубровина О.С., Чикунова М.В., Лисовская Т.В. Роль метаболических и гормональных нарушений в развитии синдрома гиперстимуляции яичников (обзор литературы) // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2013. № 3. С. 15-20.

4. Вольф М., Штуте П. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 409 с.

5. Коган И.Ю., Лесик Е.А., Гзгзян А.М. Протоколы стимуляции яичников в циклах ЭКО. М.: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018. 160 с.

7. Сулима А.Н., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н., Румянцева З.С., Беглицэ Д.А., Аникин С.С. Протоколы овариальной стимуляции в лечении бесплодия. Симферополь: ИП Барановский А.Э., 2020. 144 с.

10. Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Андреева М.Д. Тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников // Практическая медицина. 2013. № 7. С. 20-31.

12. Протопопова Н.В., Дружинина Е.Б., Мыльникова Ю.В., Болдонова Н.А., Сахьянова Н.Л. Факторы риска и критерии прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников // Acta Biomedica Scientifica. 2012. № 3-1. С. 65-70.

14. Дубровина О.С. Клинико-лабораторные параметры метаболического синдрома и гормонального статуса как предикторы развития неконтролируемой гиперстимуляции яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2017. 22 с.

16. Петров Ю.А., Палиева Н.В., Аллахяров Д.З. Патогенетические аспекты нарушения репродуктивного здоровья у женщин с ожирением // Современные проблемы науки и образования. 2022. № 1. С.102. DOI: 10.17513/spno.31486.

17. Legro R.S. Obesity and PCOS: implications for diagnosis and treatment. Seminars in reproductive medicine. 2012. vol. 30. no. 6. P. 496-506. DOI: 10.1055/s-0032-1328878.

18. Prakash A. Ovarian hyperstimulation syndrome. The Obstetrician & Gynaecologist. 2013. vol. 15. no. 1. P. 31-35. DOI: 10.1016/bs.vh.2018.01.018.

19. Можейко Л.Ф., Жуковская С.В. Применение метформина в программах вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с синдромом поликистозных яичников // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2019. Т. 9. № 2. С. 234-241.

21. Gómez R. Evidences for the existence of a low dopaminergic tone in polycystic ovarian syndrome: implications for OHSS development and treatment. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. vol. 96. no. 8. P. 2484-2492. DOI: 10.1210/jc.2011-0075.

22. Carizza C. Cabergoline reduces the early onset of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Reproductive biomedicine online. 2008. vol. 17. no. 6. P. 751. DOI: 10.1016/s1472-6483(10)60401-4.

23. Дубровина О.С., Чикунова М.В., Лисовская Т.В. Роль метаболических и гормональных нарушений в развитии синдрома гиперстимуляции яичников (обзор литературы) // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2013. № 3. С. 15-20.

24. Можейко Л.Ф., Жуковская С.В. Антимюллеров гормон как прогностический и диагностический маркер развития синдрома гиперстимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2017. Т. 7. № 2. С. 120-131.

25. Согоян Н.С., Козаченко И.Ф., Адамян Л.В. Роль АМГ в репродуктивной системе женщин (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2017. Т. 23. № 1. С. 37-42. DOI: 10.17116/repro201723137-42.

26. Стрельченко Д.А., Перминова С.Г., Донников А.Е. Предикторы синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО // Акушерство и гинекология. 2015. № 10. С. 19-26.

Вопрос бесплодия с каждым годом приобретает все большую значимость. В Российской Федерации число бесплодных пар остается на высоком уровне из года в год и колеблется от 8% до 17%, что в общей картине демонстрирует демографическое старение населения и требует пристального внимания врачей многих специальностей: акушеров-гинекологов, репродуктологов, эндокринологов. Решение данной проблемы заключается в проведении профилактических и лечебных мероприятий среди населения. Одним из распространенных методов, используемых при бесплодии, стали методы вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе методы экстракорпорального оплодотворения [1]. Использование методов экстракорпорального оплодотворения сопряжено с рисками осложнений, одним из которых является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Частота встречаемости СГЯ колеблется от 0,5% до 23%. Тяжелое течение регистрируется у 4% женщин [2].

Цель работы: систематизация и анализ современных научных данных о роли гормональных нарушений в патогенезе СГЯ.

Синдром гиперстимуляции яичников – патологическое состояние, которое обусловлено неадекватным ответом яичников на введение экзогенных препаратов, действие которых направлено на стимуляцию овуляции при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения [3].

Основной группой препаратов, используемых для стимуляции овуляции, являются гонадотропины, реже используются антиэстрогены и ингибиторы ароматаз. Гонадотропины, используемые для стимуляции овуляции, делятся на две подгруппы: человеческий менопаузальный гонадотропин и рекомбинантный гонадотропин [4].

При использовании гонадотропинов (используется эффект фолликулостимулирующего гормона) может наблюдаться побочная реакция, проявляющаяся в виде раннего пика лютеинизирующего гормона. Негативное действие гонадотропина связано со стимуляцией одновременного созревания нескольких фолликулов и соответствующим повышением уровня эстрогенов в крови. Высокий уровень эстрогенов запускает положительную обратную связь от яичников в гипофиз и провоцирует выброс лютеинизирующего гормона. Эта реакция происходит преждевременно, когда фолликулы еще не созрели. Противодействовать этому побочному эффекту должны препараты агонисты и антогонисты гонадотропин-рилизинг-гормона [4].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона имеют двухфазное действие. В первые 12–14 суток происходит стимуляция гипофиза с усиленной секрецией фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Однако при дальнейшем использовании препарата наблюдается потеря чувствительности гипофиза к агонистам гонадотропин-рилизинг-гормона, следовательно, происходит снижение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона вызывают блокаду рецепторов гипофиза к эндогенному гонадотропин-рилизинг-гормону [5].

В зависимости от используемых препаратов выделяют протоколы стимуляции овуляции с антагонистами или с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. При использовании протокола с антагонистами введение препарата гонадотропинов начинают со 2–3-го дня менструального цикла. Введение антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона начинают с 5–6-го дня менструального цикла. При достижении тремя фолликулами диаметра более 17 мм вводят триггер – препарат хорионического гонадотропина или агонист гонадотропин-рилизинг-гормона [6].

Протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона может быть коротким, длинным и ультрадлинным. При коротком протоколе препарат гонадотропина и агонист гонадотропин-рилизинг-гормона начинают вводить одновременно со 2–3-го дня менструального цикла [7]. Данный подход предполагает дополнительную стимуляцию фолликулогенеза вследствие стимулирующего действия агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в первые дни применения. Длинный протокол предусматривает первоначальное введение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (с 20-го дня предшествующего менструального цикла), и лишь в момент снижения чувствительности гипофиза к гонадотропин-рилизинг-гормону (2–3-й день менструального цикла) начинают введение препаратов гонадотропина [7]. Ультрадлинный протокол предусматривает введение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона пролонгированного действия в течение 3–6 месяцев с дальнейшим переходом на одновременное использование препаратов гонадотропинов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в форме для ежедневного приема. Дополнительной особенностью протоколов с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона является возможность использовать в качестве триггера только препараты хорионического гонадотропина [7].

Патогенез развития СГЯ сложен. Его изучение происходит на протяжении многих лет, и даже сейчас остается много нерешенных вопросов. Центральным звеном развития СГЯ считается генерализованное повреждение эндотелия сосудов, сопровождающееся повышенной сосудистой проницаемостью. Пусковыми механизмами развития этого осложнения могут служить генетическая предрасположенность, и, что более важно, – системный асептический воспалительный ответ эндотелия на высокие концентрации половых гормонов [8].

Высокий уровень хорионического гонадотропина, воздействуя на гранулезные клетки желтого тела, способен вызывать повышенное образование сосудистого эндотелиального фактора роста. Активность сосудистого эндотелиального фактора роста увеличивается прямо пропорционально росту доминантного фолликула. Также хорионический гонадотропин по мере роста своей концентрации увеличивает количество рецепторов к сосудистому эндотелиальному фактору роста. Последний, в свою очередь, является мощным стимулятором ангиогенеза, а также фактором, повышающим сосудистую проницаемость [9].

Повышение сосудистой проницаемости вызывает появление таких состояний, как асцит, гидроторакс, гидроперикард и анасарка. Однако в результате выхода жидкой части плазмы из сосудистого русла развивается гемоконцентрация, что является фактором повышенного тромбообразования. Во время стимуляции овуляции в организме женщины развивается состояние гиперэстрогении, что также повышает свертывающий потенциал крови. Совокупность данных факторов может приводить к летальным исходам, которые обусловлены возникновением тромбоэмболических осложнений [10].

В научной литературе обозначены факторы, которые снижают и повышают риск развития СГЯ. К факторам, снижающим риск развития заболевания, относятся [11, 12]:

- возраст женщины более 35 лет;

- индекс массы тела более 30 кг/м2;

- уровень эстрадиола менее 4000 пг/мл;

- «спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию;

- менее 15 фолликулов после стимуляции овуляции;

- бесплодный цикл до начала лечения.

Факторы, повышающие риск развития СГЯ [11, 12]:

- возраст менее 33 лет;

- индекс массы тела менее 18,5 кг/м2;

- синдром поликистозных яичников и инсулинорезистенстность;

- более 20 фолликулов после стимуляции овуляции;

- уровень эстрадиола более 4000 пг/мл;

- проведение поддержки лютеиновой фазы с помощью препаратов хорионического гонадотропина;

- стимуляция суперовуляции с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

Клиническая картина СГЯ зависит от степени тяжести. Вздутие живота, незначительная боль в животе и тошнота характерны для легкой формы. Размер яичников при этом менее 8 см, а лабораторные показатели остаются в пределах нормы. Для средней степени тяжести характерно усиление вышеописанных жалоб, а также присоединение рвоты и асцита, определяемого при ультразвуковом исследовании. Размер яичников может достигать 12 см, а в лабораторных данных появляются признаки лейкоцитоза и гемоконцентрации. Уровень эстрадиола 1500–4000 пг/мл. Тяжелое течение СГЯ диагностируется при выявлении дополнительных симптомов: одышки, артериальной гипотонии, ортостатической олигурии (диурез менее 0,5 мл/кг/ч). Размер яичников может быть более 12 см. К вышеописанным лабораторным данным присоединяются гипопротеинемия, гипонатриемия, гипоосмолярность, гиперкалиемия, повышение уровня трансаминаз, уровень эстрадиола 4000–6000 пг/мл. Если у пациента регистрируются массивные отеки, вплоть до анасарки, напряженный асцит, тампонада сердца, аритмия, нарушение сознания, тромбоэмболические осложнения, говорят о критически тяжелом варианте течения СГЯ. Стоит отметить, что не всегда размер яичников соответствует степени тяжести. При установке степени тяжести СГЯ в первую очередь руководствуются клинической картиной и лабораторными данными [13].

Среди факторов риска развития СГЯ отдельно выделяют гормональные факторы. Гормональные факторы являются одними из самых значимых [14]. Роль избыточной массы тела и ожирения в этиопатогенезе развития СГЯ противоречива. Большинство авторов склоняются к тому, что СГЯ чаще возникает у женщин с дефицитом массы тела, а ожирение является фактором, снижающим риск его развития. Однако нельзя исключать тот факт, что при ожирении продолжительность стимуляции овуляции значительно увеличивается, а также увеличивается дозировка гормональных препаратов. Данная закономерность повышает риск развития СГЯ [15].

Доказано, что избыточная масса тела и ожирение являются фактором, повышающим риск развития репродуктивных нарушений у женщины, в том числе риск развития синдрома поликистозных яичников. В 40–50% случаев ожирение у женщины сочетается с репродуктивными нарушениями, и в 12,4% случаев это синдром поликистозных яичников [16, 17].

Риск развития репродуктивных нарушений напрямую взаимосвязан с ИМТ женщины (табл. 1) [16].

Вероятность развития патологии репродуктивных органов у женщин с ИМТ более 25 кг/м2

Синдром гиперстимуляции суперовуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- это одно из тяжелых осложнений, возникающее при чрезмерном ответе яичников при проведении стимуляции суперовуляции гонадотропинами (редко кломифенцитратом). Это осложнение может развиться у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия (в программе ЭКО и при контролируемой индукция овуляции).

В каких случаях стоит заподозрить СГЯ?

Симптомы СГЯ начинаются в течение 3-10 дней после ведения овуляторной дозы хорионического гонадотропина ( чХГ) на этапе завершения стимуляции суперовуляции.

Симптомы легкой гиперстимуляции:

Вздутие живота*или увеличение окружности талии
Дискомфорт, тяжесть, легкая болезненность внизу живота

Симптомы умеренной гиперстимуляции:

Вздутие живота
Дискомфорт, тяжесть, умеренная болезненность внизу живота
Тошнота и/или рвота
Диарея

*Вздутие живота после стимуляции яичников без других симптомов встречается довольно часто, поэтому наличие только одного этого симптома не может свидетельствовать о наличии гиперстимуляции.

Симптомы тяжелой гиперстимуляции:

Головокружение
Сильная боль в животе
Постоянная тошнота, рвота
Быстрое увеличение массы тела (15-20 кг за 5-10 дней)
Снижение частоты мочеиспускания и количества выделяемой мочи (олигурия)
Затруднение дыхания, за счет давления яичников и жидкости в брюшной полости на диафрагму
Боль в ногах

В каком случае необходимо обратиться к врачу?

При возникновении у вас указанных симптомов необходимо незамедлительно сообщить своему лечащему врачу.

Почему развивается СГЯ?

Причина развития данного осложнения на сегодняшний день не известна. Введение овуляторной дозы чХГ может служить «пусковым механизмом» развития СГЯ. Яичниковые сосуды в ряде случаев реагируют аномально на введение чХГ, в результате чего повышается порозность сосудистой стенки и начинается выделение жидкости в свободное пространство. Жидкость может накапливаться в брюшной полости, плевральной полости ( сдавливать легкие) и в области перикарда ( сдавливать сердце) . В случае наступления беременности в цикле лечения, Ваше состояние может ухудшиться, так как хорионический гонадотропин вырабатывается самостоятельно плодным яйцом..

Предрасположенность на генетическом уровне
Синдром поликистозных яичников
Возраст до 30 лет
Низкая масса тела
Предыдущие эпизоды СГЯ

В настоящее время тяжелая форма синдрома гиперстимуляции яичников развивается редко. Наиболее грозные осложнения:

Накопление большого количества жидкости в брюшной полости, иногда в грудной клетке
Образование тромбов в крупных сосудах, обычно в ногах
очечная недостаточность
Перекрут яичников
Разрыв кисты яичника
Нарушение дыхания
Прерывание беременности

Как вести себя дома?

Если у вас развился СГЯ легкой формы, то вы можете вести обычный образ жизни, но обязательно сообщить об этом своему врачу и согласовать с ним все действия.

Можно применять спазмолитические средства, для снятия дискомфорта в области живота
Исключить половые контакты, это может привести к разрыву кист в яичниках.
Избегайте высокой физической активности
Взвешивайтесь и измеряйте окружность талии каждый день, сообщите врачу, если возникнут значительные отклонения от вашего нормального веса.
Пейте много жидкости
Обратитесь к врачу, если чувствуете ухудшение состояния.

В ряде случаев возможно амбулаторное наблюдение под контролем лечащего врача.

При ухудшении состояния необходима госпитализация в стационар. Показания к госпитализации и тактику лечения определяет только лечащий врач.

Не применяйте никакие лекарственные препараты без назначения врача.

Отделения репродукции Центра имеет уникальный опыт ведения более 1000 женщин с тяжелым течением СГЯ. Специалистами отделения разработаны клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике развития СГЯ.

Синдром гиперстимуляции яичников: современный взгляд на проблему

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дала шанс миллионам пар почувствовать радость долгожданной беременности, в том числе и в тех случаях, когда традиционная медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО связывалось с необходимостью получения большего количества яйцеклеток хорошего качества при пункции яичников, что, конечно, приводило применения в той или иной степени агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянию - синдромом гиперстимуляции яичников - осложнением программ ЭКО, что вносило в лечение значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях представляло угрозу их жизни.

Активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволил с высокой вероятностью эффективности гарантировать беременность пациенткам даже с 1-2 яйцеклетками. Внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов, а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников сегодня позволяют эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это угрожающее осложнения в современной клинике ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ-10: N98.1) - ятрогенное (искусственно созданное) осложнения медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), которое заключается в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, что имеет системное воздействие.

Согласно данным различных клиник, частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ - от 0,3 до 10%. К сожалению, регистрируются летальные случаи - 0,5% среди случаев тяжелого СГЯ, что в целом составляет 1,5 случаев на 100 тыс. Проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позднее чем на 6-й день после трансвагинальной пункции, поздний - через 6-ть дней с момента пункции. Обычно поздний СГЯ связан с имплантацией беременности и является ответом на попадание в кровь ХГЧ товары плодовым яйцом, поэтому раньше принято было считать возникновение позднего СГЯ одной из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ вообще, большинство беременностей в результате программы ЭКО наступает без позднего СГЯ. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи соглашаются, что пусковым механизмом СГЯ появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), а в некоторых случаях - предовуляторной повышение уровня ЛГ.

Считается, что влияние ХГЧ или ЛГ на гранулезного клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в созданном желтом теле, приводит к повышению сосудистой проницаемости, физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов в множественных желтых телах яичника, на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-й пространство (сначала - в брюшную полость, в сложных случаях - в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкает «порочный круг» в патогенезе СГЯ выход в третье пространство альбумина, входящего в состав плазмы, еще больше стимулирует проницаемость сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным последствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови, и ее существенное сгущения. Наблюдается начало ишемии органов с нарушением их функции, тромботические осложнения - в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в дальнейшем возможны такие осложнения, как ОНМК в соответствии с типом ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в такой ситуации угрожает здоровью и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, то биохимическая суть «Фактор Х» все еще является предметом обсуждения. Согласно данным многих авторов, при развитии клинически значимых форм СГЯ наблюдается повышение уровня цитокинов - Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, О-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо- эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого, по данным многих авторов, коррелирует с тяжестью СГЯ, что позволяет предполагать о ключевой роли этого фактора в развитии СГЯ. Сейчас изучается рецепторный аппарат яичника как возможный этап развития СГЯ вследствие чрезмерной чувствительности рецепторов к гонадотропных гормонов.

К сожалению, сегодня пока не назван на 100% правильный прогностический фактор развития СГЯ. Этот синдром может как развиваться при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более чем 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Принимая во внимание патогенетический механизм, можно выделить факторы риска развития СГЯ:

молодой возраст пациентки и хороший или чрезмерный фолликулярный резерв;
вес до 50 кг (в связи со снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом)
большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, что способствует увеличению максимально возможного количества фолликулов)
многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

Обращаясь к врачу, прежде всего пациентки жалуются на вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции наблюдается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, однако, если объем асцита не увеличивается, такое состояние не угрожает здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике

Гораздо реже возникает напряженный асцит, что сопровождается значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки, а также сдавливание яичников. При этом асцитическая жидкость давит на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки - это может вызвать почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в отдельных случаях - диарея. Проводя дифференциальную диагностику, обязательно нужно определить, связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия. О недавнем проведения стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Угрожающим клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогресувальний сбой функции почек вследствие нарушения их перфузии через увеличение гемоконцентрация, а также уменьшение ОЦК. Дегидратация, вызванная потерей ОЦК, приводит к возникновению признаков нарушения перфузии органов, проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 ° C и более (возникновение гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях названные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что свидетельствует о первичное нарушение водного баланса организма. Диагностирования указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновение клиники ОНМК, что требует лечения пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она, помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога, сможет получить консультацию невролога и других специалистов в случае необходимости.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Желательно, чтобы лечение пациенток с СГЯ проводилось врачами репродуктивной клиники, потому что они лучше знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Однако в связи с активным проведением программ в региональных пациентов, основной информацией о СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений, так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

Активное наблюдение и информирование пациенток.
Режим питья, питания, охранный.
Контроль водного баланса.
Ультразвуковой контроль в динамике.
Лабораторная диагностика.
Медикаментозная симптоматическая терапия.
В / в инфузионная терапия.
Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование заключается, в первую очередь, в выявлении пациентов группы риска, информировании их о возможных проявлениях СГЯ и порядок действий при подозрении развития СГЯ. Установлена связь между врачом и пациенткой в большинстве случаев позволяет предотвратить возникновение тяжелых форм СГЯ путем своевременного начала лечения, если оно необходимо.

У пациенток группы риска с начала проведения контролируемой стимуляции яичников должен быть сформирован правильный режим питья, питания, а также охранный режим. Речь идет о контроле суточного объема принятой жидкости - он должен составлять не менее 2 л, смещение рациона питания в пользу пищи, содержащей белок (яйца, сыр, нежирное мясо). Нужно отказаться от половой жизни, тяжелой физической работы, поднятие тяжестей, занятий спортом, бега, прыжков и т. Д., Допустимые и полезные легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из самых безопасных методов диагностики СГЯ являются ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. В случае необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у небольшого количества пациенток в программе стимуляции гонадотропинами, особенно в программе ЭКО.

СГЯ бывает:

Легкой и Средней степени — развивается в 35% случаев стимуляции яичников и является «нормой», проходит самостоятельно, требует УЗИ-мониторинга, анализа крови, консервативного наблюдения
Тяжелой степени – требует госпитализации и парацентеза (отсасывание избыточного количества жидкости из брюшной полости)

1. УЗИ увеличенных яичников (до 6-7 cм), наличие свободной жидкости в брюшной полости
2. Парацентез при СГЯ под контролем УЗИ, увеличенные яичники — слева, игла вводится через влагалищный свод, около 2-х литров жидкости медленно аспирируется из брюшной полости

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Риск фактора по развитию СГЯ:

большое количество антральных фолликулов
высокий уровень АМГ крови
высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

В последние несколько лет появились данные об использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции, с целью профилактики гиперстимуляции в протоколах ЭКО с использованием ГнРГ-антагониста.

Почему введение препаратов ХГЧ иногда приводит к развитию синдрома гиперстимуляции?

Традиционные препараты ХГЧ как триггера овуляции вводятся за 36-38 часов до пункции фолликулов и иногда приводят к развитию синдрома гиперстимуляции, так как они задерживаются в организме некоторых пациентов до 10 дней
Введение триггера овуляции (ХГЧ) позволяет получить зрелые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены в ЭКО
Проблема некоторых пациентов заключается в том, что не смотря на очень высокую эффективность ХГЧ как триггера овуляции и созревания яйцеклеток в фолликулах, препарат задерживается в организме данных пациентов (особенно пациенты с поликистозными яичниками) 10 дней и более и продолжает поддерживать выработку гормонов в яичниках.

Как препараты ГнРГ-агониста как триггера овуляции снижает гиперстимуляцию?

При исключении введения ХГЧ мы полностью исключаем тяжелое развитие синдрома гиперстимуляции яичников
При проведение протокола стимуляции с ГнРГ-антагонистом в программе ЭКО, не происходит десенситизации «down – regulation» гипофиза пациентки
Без десенситизации «down – regulation» подъем пика выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) может быть осуществлен путем введения препарата ГнРГ-агониста
Это позволяет использовать препараты ГнРГ-агонистов как триггера овуляции вместо препаратов ХГЧ
Нет введения препарата ХГЧ – нет гиперстимуляции яичников.

Особенности протоколов ЭКО с использованием ГнРГ-агонистов в качестве триггера овуляции

Препараты ГнРГ-агонистов могут эффективно стимулировать подъем ЛГ, необходимый для окончательного созревания яйцеклеток
Проблема в прошлом заключалась в том, что после введения данных препаратов получались зрелые яйцеклетки, но процент наступления беременности был ниже, чем при введении стандартной дозы ХГЧ
Усилия последних лет позволили добиться одинаковых результатов наступления беременности
Основная проблема связанная с низким уровнем наступления беременности и высокой частотой самопроизвольных выкидышей при введении ГнРГ-агониста как триггера овуляции заключается в недостаточном уровне гормонов в лютеиновой фазе цикла ЭКО
Адекватная поддержка лютеиновой фазы эстрогенными и прогестероновыми препаратами позволяет добиться превосходных результатов в данном протоколе ЭКО, исключая развитие (или значительно снижая) синдром гиперстимуляции яичников.

Лютеиновая фаза — II фаза менструального цикла, начинается с овуляции до следующего менструального периода или до наступления беременности.

Введение ГнРГ-агониста с целью финального созревания яйцеклеток, приводит к пику выделения ЛГ и ФСГ гипофизом, соответственно, значительно снижая продукцию эстрогена и прогестерона в яичниках женщины в лютеиновой фазе менструального цикла (после пункции яйцеклеток и переноса эмбрионов).

Поэтому адекватная поддержка лютеиновой фазы препаратами эстрогенов и прогестерона позволяет добиться высоких шансов наступления беременности.

Детали протокола ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Проводится стандартный ГнРг-антагонист протоколы стимуляции яичников, вместо препарата ХГЧ как триггера овуляции, используется ГнРГ-агонист (Декапептил, Дифереллин)
На следующий день определяется уровень ЛГ и прогестерона крови
Уровень ЛГ и прогестерона позволяют определить адекватность ответа на введение ГнРГ-агониста
1-5% случаев имеют неадекватный ответ на введение данного триггера
В таких случаях принимаются дополнительные меры (+1000-1500 ЕД препаратов ХГЧ).

Особенности поддержки лютеиновой фазы при использовании ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Высокие дозы препаратов эстрогенов и прогестерона назначаются на следующий день после трансвагинальной пункции
Уровень Е2 и Pg регулярно определяются во время лютеиновой фазы и в ранние сроки беременности для адекватной гормональной поддержки
Данный вид протокола приводит к значительному снижению (или отсутствию) синдрома гиперстимуляции яичников и высокому уровню наступления беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Эстрогены и прогестерон назначаются на следующий день после пункции фолликулов.
Доза препаратов должна быть адекватной, чтобы обеспечить рецептивность эндометрия в отсутствии введения ХГЧ-препаратов, стимулирующих яичники.
Уровень эстрадиола должен быть 200 pg/ml и прогестерона 30 ng/ml.
Мониторинг эстрадиола и прогестерона крови на 3-7 день после пункции и затем еженедельно до 10-11 недель беременности.
Гормональная поддержка постоянно снижается, начиная с 10-11 недель беременности.

Кому рекомендуется вводить ГнРГ-агонист-триггер?

Данный вид протокола назначается группе пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников:

– Поликистоз яичников, синдром поликистозных яичников
– Высокий уровень АМН
– Большое количество антральных фолликулов по УЗИ
– Развитие гиперстимуляции яичников при стимуляции в прошлом
– Выраженная гиперстимуляция, большое количество развивающихся
фолликулов, высокий уровень эстрадиола при проведении ГнРГ-антагониста-протокола ЭКО в данный момент
– Доноры яйцеклеток

Недостатки ГнРГ-агониста как триггера

Только один путь препятствует развитию синдрома гиперстимуляции – введение ГнРГ-агониста без использования ХГЧ.

Записаться на прием к акушеру-гинекологу, репродуктологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-20

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Перенос эмбриона в полость матки при ЭКО – ответственный и эмоциональный момент, которого женщина обычно ожидает с волнением и нетерпением. Поэтому, отмена переноса вызывает огорчение и, конечно, вопрос – ПОЧЕМУ? Только для того, чтобы избежать осложнений, сохранить эмбрионы и повысить шанс на успех протокола.

Достаточно часто в ходе проведения ЭКО у женщины возникает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ – явление, которое возникает в результате стимулирования созревания фолликулов гормональными препаратами. В ответ на избыточное действие гормонов активность яичников повышается. В них одновременно может созревать до 20 яйцеклеток и более, в то время как в естественном цикле созревает только одна. При этом в крови повышается уровень женских половых гормонов, происходит сгущение крови и скопление жидкости в брюшной полости, яичники увеличиваются в размерах. На этом фоне появляются боли внизу живота,отёчность, ухудшается самочувствие в целом.

Ранняя стадия СГЯ может начаться на 2-4 день после пункции. Если беременность не наступит, то патологическое состояние в скором времени уходит.

Если при СГЯ наступит беременность, то ситуация усложнится. Так, в некоторых случаях симптомы СГЯ могут продолжаться до 10 - 12 недель. До недавнего времени СГЯ считался опасным осложнением ЭКО, но сегодня ситуация изменилась. Постепенно специалистами были разработаны специальные схемы, которые позволяют снижать частоту тяжелых форм данного заболевания.

Существует факторы риска СГЯ – это:
- Возраст до 36 лет
- Наличие синдрома гиперстимуляции яичников в прошлом
- Низкая масса тела
- Синдром поликистозных яичников
- Высокое содержаниее эстрадиола в крови
- Множественное созревание фолликулов (более 35)

Одним из подходов к профилактике тяжелого СГЯ является отмена переноса и криоконсервация всех полученных эмбрионов.

Обычно начальные признаки СГЯ видит только врач на осмотре, а пациентку практически ничего не беспокоит. Именно это является камнем преткновения: женщина, благодаря действиям врача, чувствует себя хорошо и настаивает на переносе, а врач, видя ситуацию более глубоко, предлагает отложить перенос.

Вовремя распознать риск тяжелого СГЯ и принять правильные меры для его предотвращение – задача специалиста.

Предвидя ситуацию на несколько шагов вперед, врач принимает решение сменить препараты, отменить перенос, криоконсервировать эмбрионы.Таким образом, удаётся обеспечить нормальное состояние пациентки, сохранить эмбрионы и протокол. Он просто «прерывается» на некоторое время. Обычно период восстановления женщины составляет 1-2 цикла. Затем проводится перенос размороженного эмбриона.

По данным последних исследований, частота наступления беременности в криопротоколах выше, чем при переносах свежих эмбрионов. Но это не говорит о том, что репродуктологи стремятся всегда сегментировать протокол посредством криоконсервации. Но, если есть реальный риск СГЯ, то отмена переноса – это единственно верное решение во благо пациента.

Читайте также: