Патогенез атеросклероза. Дислипидемия. Гипертриглицеридемия.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Солошенкова О. О., Чукаева И. И., Орлова Н. В.

В масштабных эпидемиологических исследованиях показана отчетливая связь между нару шениями липидного обмена и развитием атеросклероза . Выделяют 5 типов дислипидемий по Фредриксону, а также первичные и вторичные дислипидемии . Определены оптимальные значения уровней липидов в плазме и целевые уровни холестерина, которых желательно до стичь в процессе лечения в зависимости от категории риска пациента. Для коррекции дис липидемий применяют немедикаментозные средства (диета, коррекция веса, физическая активность, прекращение курения) и медикаментозное лечение.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Солошенкова О. О., Чукаева И. И., Орлова Н. В.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр

Российские рекомендации диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Dyslipidemia in Clinical Practice. Part 1

A distinct connection between lipid abnormalities and atherosclerosis development is shown in large scale epi demiological studies. Five types of dyslipidemia could be marked out by Fredrickson so as primary and secondary dyslipidemia . Optimal lipid levels and target cholesterol levels in plasma are defined to be reached during the treat ment in the accordance with patients risk category. Non medicamentous measures (diet, weight correction, phys ical activity, quit smoking) and pharmacotherapy are used for dyslipidemia correction.

Текст научной работы на тему «Дислипидемии в клинической практике. Часть 1»

Дислипидемии в клинической практике. Часть 1

^ О.О. Солошенкова, И.И. Чукаева, Н.В. Орлова

Кафедра поликлинической терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

В масштабных эпидемиологических исследованиях показана отчетливая связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза. Выделяют 5 типов дислипидемий по Фредриксону, а также первичные и вторичные дислипидемии. Определены оптимальные значения уровней липидов в плазме и целевые уровни холестерина, которых желательно достичь в процессе лечения в зависимости от категории риска пациента. Для коррекции дислипидемий применяют немедикаментозные средства (диета, коррекция веса, физическая активность, прекращение курения) и медикаментозное лечение.

Ключевые слова: атеросклероз, дислипидемия, гиполипидемическая терапия.

миологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией ХС в плазме и уровнем смертности от ИБС. Дальнейшие исследования доказали, что не только гиперхолестерине-мия, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза. Результаты исследования Seven Countries Study, проведенного в 1950—60-е годы, помогли связать уровень потребления жиров с пищей, дислипидемию и риск ССЗ. В группах, где насыщенные жиры составляли значительный процент общей калорийности пищи, наблюдались высокие концентрации ХС в крови и большая смертность при ИБС.

В 1986 г. были опубликованы результаты Исследования по многофакторной профилактике (MRFIT), включившего более 350000 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет, которых наблюдали в течение 6 лет. Оно показало, что связь между уровнем общего ХС в плазме крови и смертностью от ИБС является весьма жесткой и описывается экспоненциальной кривой. У лиц с концентрацией общего ХС (ОХС) 7,5 ммоль/л риск фатального исхода от ИБС оказался в 4 раза выше, чем у лиц с концентрацией ОХС 5 ммоль/л. Всё это доказывает акту-

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), несмотря на современные технологии диагностики и лечения, продолжают лидировать среди причин заболеваемости, инва-лидизации и смертности. В Европейских рекомендациях 2008 г. главной целью профилактики ССЗ названо снижение частоты впервые возникших или повторных клинических событий, профилактика инвалидности и смертности при ССЗ, являющихся наиболее актуальной проблемой медицины во всем мире.

В период с 1948 по 1951 г. в рамках исследования Framingham Heart Study были собраны данные мониторинга по 1980 мужчинам и 2421 женщине. Исследование показало, что повышенное артериальное давление, курение и высокий уровень холестерина (ХС) в плазме являются главными факторами, приводящими к ССЗ.

Доказанная в ходе Фремингемского исследования связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), была подтверждена во многих последующих работах. В масштабных эпиде-

альность коррекции липидных нарушении в целях профилактики ССЗ.

По своим физическим свойствам липо-протеиды плазмы крови подразделяются на следующие фракции: хиломикроны, липо-протеиды очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП), липопротеиды низкой плотности (ЛНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛВП).

ЛНП являются конечными продуктами расщепления ЛОНП и ЛПП. Это самые атерогенные липопротеиды. В составе ЛНП содержится примерно две трети всего холестерина плазмы. Считается, что ЛНП становятся атерогенными только после пере-кисного окисления: окисленные ЛНП захватываются макрофагами, которые после этого превращаются в ксантомные клетки, нагруженные эфирами холестерина.

ЛВП обладают способностью забирать свободный холестерин из липопротеидов артериальной стенки. Соответственно, ЛВП принято считать антиатерогенными липопротеидами. Таким образом, транспорт холестерина внутрь сосудистой стенки и из нее определяется соотношением частиц ЛНП и ЛВП в плазме. Низкий уровень холестерина ЛВП — независимый фактор риска ИБС, что было показано, в частности, в Хельсинкском проспективном исследовании эффективности первичной профилактики ИБС. По результатам популяционных исследований, увеличение концентрации ХС ЛВП на 1 мг/дл ассоциируется со снижением относительного риска ИБС на 3—4,5%. По данным Всероссийского научного общества кардиологов, ЛВП являются антиатерогенными липо-протеидовыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, уровень ЛВП в плазме имеет обратную зависимость с развитием атеросклероза — чем

ниже содержание ХС ЛВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.

Современный взгляд на дислипидемии подразумевает более сложный механизм атеропротективного действия ЛВП. ЛВП считаются антиатерогенными в основном из-за их способности транспортировать холестерин в печень. Основным белком, входящим в состав ЛВП , является аполипопро-теин А-I. По последним данным, слишком высокий уровень и очень большой размер ЛВП способствуют увеличению риска коронарных событий, а высокий уровень аполипопротеина А-I оказывает протек-тивный эффект. В исследовании IDEAL у пациентов с уровнями ЛВП 70—80 мг/дл отмечалось повышение риска коронарных событий более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с более низкими уровнями ЛВП (10,07 нм) риск увеличивался в 3,5 раза.

Имеются данные, что при воспалении снижается концентрация аполипопротеи-на А-I, который обеспечивает обратный транспорт ХС. В результате при воспалительном процессе большинство из антиате-рогенных функций ЛВП превращается в свою противоположность. В связи с этим общепринятое определение в плазме ОХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП целесообразно дополнять измерением концентрации аполипо-протеина В (функциональный белок ЛНП) и аполипопротеина А, поскольку риск атеросклероза коррелирует не столько с концентрациями ХС, сколько с количеством циркулирующих атерогенных и антиатеро-генных частиц. Многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что именно отношение атерогенных и ан-тиатерогенных частиц (аполипопротеина В

Таблица 1. Классификация дислипидемий ВОЗ

Тип дислипидемии Уровень ОХС в плазме Уровень ХС ЛНП в плазме Уровень ТГ в плазме Нарушение состава липопротеидов Риск развития атеросклероза

I t 1 или N t или N Избыток хиломикронов Не повышен

IIa t t N Избыток ЛНП Резко повышен, особенно коронарных артерий

IIb t t t Избыток ЛНП и ЛОНП Резко повышен, особенно коронарных артерий

III t 1 или N t Избыток ремнантов хиломикронов и ЛПП Значительно повышен, особенно для коронарных и периферических артерий

IV t или N N t Избыток ЛОНП Умеренно повышен*

V t N t Избыток хиломикронов и ЛОНП Низкий

* IV фенотип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболические нарушения (гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе). Обозначения: “|” - повышение, “|” - снижение, “№ - в пределах нормы.

и аполипопротеина А) является самым точным индикатором риска ССЗ.

В патогенезе атерогенной дислипопро-теинемии ведущую роль играет нарушенный метаболизм липопротеидов, богатых триглицеридами (ТГ). Возрастание секреции гепатоцитами ЛОНП сопровождается нарушением клиренса ЛОНП и хиломи-кронов, а также накоплением в крови их ремнантов, обладающих высокой атеро-генностью. Возрастание содержания ЛОНП в плазме коррелирует с появлением мелких плотных частиц ЛНП, которые обладают усиленным атерогенным действием.

В клинической практике нельзя ограничиваться определением только уровня ОХС в плазме, а необходимо получить представление о полном липидном профиле, что в дальнейшем определяет выбор рациональной терапии дислипидемии.

Donald Fredrickson разработал методики препаративного ультрацентрифугирования

и электрофореза липопротеидов на бумаге, что дало возможность провести дальнейшее изучение их спектра. В серии публикаций Fredrickson D. et al. описали систему классификации дислипидемий, основанную на том, концентрации каких групп липопротеидов повышаются. Фенотипирова-ние по Фредриксону стало широко использоваться для описания дислипидемий, хотя в его классификации не делается попыток различать первичные и вторичные дисли-пидемии и не учитывается уровень ЛВП.

В зависимости от повышения той или иной фракции ХС и/или триглицеридов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет пять типов дислипидемий (табл. 1).

Дислипидемии 11а, IIb и IV типа — наиболее часто встречающиеся в клинической практике атерогенные дислипидемии, опасные в плане развития ССЗ. Среди дис-липопротеинемий атерогенной является и гипоальфолипопротеинемия, при которой снижается уровень ЛВП в плазме. У боль-

ных ИБС преобладают фенотипы 11а и 11Ь. У больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом (СД) II типа чаще наблюдаются нарушения липидного обмена, характеризующиеся повышением уровней ТГ и снижением концентрации ЛВП, хотя нередки случаи повышения концентрации ЛНП (11Ь и/или IV фенотипы по классификации ВОЗ). Перечисленные фенотипы являются атерогенными и требуют незамедлительной медикаментозной коррекции.

Не менее значимым представляется определение причин возникновения дисли-пидемии, которые подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные дислипидемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. На долю первичных моноген-ных гиперлипидемий (ГЛ) приходится около 10-15% всех случаев ГЛ. К ним относят семейную комбинированную гиперлипи-демию, семейный дефект аполипопротеи-на В-100, цисбеталипопротеинемию (ГЛ III типа), семейную эндогенную гипер-триглицеридемию и семейную хиломикронемию.

При семейной гиперхолестеринемии

(СГХС) по наследству передаются дефектные гены, ответственные за синтез рецепторов к ЛНП. Наследственные формы ги-перлипидемии этого типа могут быть обусловлены отсутствием (у гомозигот) или дефектом (у гетерозигот) специфических В-Е-рецепторов, повышением синтеза аполипопротеина В. Гетерозиготная форма СГХС встречается с частотой 1 : 500, гомозиготная - 1 : 106. При СГХС рано развивается атеросклероз, преимущественно коронарных артерий, появляются сухожильные или бугорчатые ксантомы и ксантелазмы. Для гомозиготной формы характерны клинические проявления уже в раннем детстве в виде сосудистых осложнений и сухожильных ксантом. При гетерозиготной форме заболевание развивается медленнее, и осложнения проявляются к 25-30 годам. Диагноз гомозиготной формы СГХС весь-

ма вероятен, если уровень ХС ЛНП превышает 13 ммоль/л при повторном измерении. Пациентам с СГХС должен быть предложен тест ДНК-диагностики для подтверждения наследственного характера заболевания. Диагноз “определенная” СГХС устанавливается, если резко повышенный уровень липидов (у ребенка младше 16 лет ОХС >6,7 ммоль/л или ЛНП >4,0 ммоль/л; у взрослого ОХС >7,5 ммоль/л или ЛНП >4,9 ммоль/л) сочетается с наличием сухожильного ксантоматоза у родственников первой или второй степени родства (родители, дети, дедушки, бабушки, дяди или тети) или с положительным тестом ДНК-ди-агностики, подтверждающим мутацию гена рецептора ЛНП или аполипопротеина В-100.

Достаточно распространена также семейная комбинированная и полигенная гипер-холестеринемия. Семейная гиперлипиде-мия III типа встречается значительно реже. Случаи семейной гиперальфахолестерине-мии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических заболеваний и не представляют угрозы для больного.

Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще, чем первичные. Они могут быть обусловлены нарушением питания (избыточное потребление пищи, богатой холестерином, - алиментарная дисли-пидемия), чрезмерным употреблением алкоголя (чаще гипертриглицерид емия), курением. Также вторичные дислипидемии возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз (может быть причиной обратимой ГЛ На и ПЬ типов, а в редких случаях - и решающим фактором возникновения ГЛ III типа), синдром поликистозных яичников, нефротический синдром (наиболее часто встречаются На и ПЬ типы ГЛ), подагра, СД, ожирение и др. Атерогенная ГЛ выявляется у 50-80% больных с жировой болезнью печени, у которых определяется выраженная гипертриглицерид емия, повышение уровня ЛОНП и снижение концентрации ЛВП, но редко развивается

Таблица 2. Причины дислипидемий

Тип Первичные причины Вторичные причины

I Дефицит липопротеинлипазы Дефицит аполипопротеина С-ІІ Системная красная волчанка (редко)

11а Семейная гиперхолестеринемия Гипотиреоз

IIb Семейная комбинированная СД, нефротический синдром,

гиперхолестеринемия неврогенная анорексия

III Семейная гиперлипопротеинемия III типа Гипотиреоз, СД, ожирение

IV Комбинированная семейная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия СД, хронические заболевания почек

V Семейная гипертриглицеридемия Алкоголь, диуретики, пероральные контрацептивы

Таблица 3. Оптимальные значения липидных параметров плазмы (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003 г.)

Фракции холестерина Для практически здоровых людей Для больных ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, СД, аневризмой аорты

ХС ЛВП, ммоль/л >1,0 у мужчин >1,0 у мужчин

и >1,2 у женщин и >1,2 у женщин

* Рассчитывается по формуле: (ОХС - - ХС ЛВП)/ХС ЛВП.

гиперхолестеринемия. Нарушения липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других заболеваний такими препаратами, как тиазидные диуретики, неселективные Р-адреноблока-торы, пероральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, циклоспорин А (табл. 2).

Лечение нарушений липидного обмена

Основная стратегия современной гипо-липидемической терапии состоит в снижении уровня ХС ЛНП в плазме, повышении уровня ХС ЛВП и стабилизации атеросклеротической бляшки (табл. 3). Данные эпидемиологических исследований показали,

что снижение уровня ОХС в плазме на 1 мг/дл снижает риск развития ИБС на 1%, а повышение уровня ХС ЛВП на 1 мг/дл снижает этот риск на 4,5%.

Решение вопроса о способах терапии нарушений липидного обмена осуществляется после оценки десятилетнего риска. Индивидуальная оценка риска летального исхода в ближайшие 10 лет от ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий у лиц без клинических проявлений перечисленных заболеваний проводится по шкале SCORE (Systemic coronary risk evaluation). Учитываются пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень ОХС в плазме и статус курения (рисунок, см. цветную вкладку на с. 93).

Таблица 4. Уровни ХС ЛНП для начала терапии и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска по шкале SCORE

Категория риска Уровень ХС ЛНП в плазме, ммоль/л для начала для начала немедикаментозного медикаментозной лечения терапии Целевой уровень ХС ЛНП в плазме, ммоль/л

Очень высокий риск >2,0 >2,0

Высокий риск >2,5 >2,5

Умеренный риск >3,0 >3,5

Низкий риск >3,5 >4,0

Определены значения ХС ЛНП, при которых следует начинать немедикаментозное лечение и медикаментозную терапию в зависимости от категории риска пациента по шкале SCORE, а также целевые уровни ХС ЛНП, которые желательно достичь в процессе лечения (табл. 4). Если у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 мес

не приводят к достижению целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. Больным с диагностированной ИБС и пациентам без клинических проявлений ИБС, но имеющим 10-летний риск смерти более 5% медикаментозную терапию назначают одновременно с немедикаментозными средствами.

Среди немедикаментозных мер главное внимание уделяют гиполипидемической диете (она может снизить уровень холестерина в плазме на 10—15%), а также коррекции массы тела, физической активности и отказу от курения. При отсутствии эффекта переходят к медикаментозной терапии.

Dyslipidemia in Clinical Practice. Part 1 O.O. Soloshenkova, I.I. Chukaeva, and N.V. Orlova

A distinct connection between lipid abnormalities and atherosclerosis development is shown in large-scale epidemiological studies. Five types of dyslipidemia could be marked out by Fredrickson so as primary and secondary dyslipidemia. Optimal lipid levels and target cholesterol levels in plasma are defined to be reached during the treatment in the accordance with patient’s risk category. Non-medicamentous measures (diet, weight correction, physical activity, quit smoking) and pharmacotherapy are used for dyslipidemia correction.

Патогенез атеросклероза. Дислипидемия. Гипертриглицеридемия.

Патогенез атеросклероза. Дислипидемия. Гипертриглицеридемия.

Патогенез атеросклероза тесно связан с гиперхолестеринемией — врожденным или приобретенным нарушением липидтранспортной системы, выражающимся в качественном и/или количественном изменении ЛП плазмы крови. Механизмы развития гиперхолестеринемии — избыточное поступление ХС с пищей (животного происхождения) или его образование в организме, нарушение выведения ХС из организма.

Раличают дислипидемию (широкий термин, охватывает все нарушения уровня липидов и ЛП в крови) и гиперлипопротеинемию (указывает на повышение в крови одного или нескольких классов ЛП).

У большинства лиц имеется первичная гиперлипидемия либо генетическая (наследственная), либо полигенная (неизвестной этиологии) как результат нарушения многих генов, нерационального питания и других внешних факторов. Частая причина повышения уровня ХС — первичная «полигенная» гиперхолестеринемия, реже — семейная гиперлипидемия. На эти два варианта приходится более 90% всех дислипидемий.

При первом варианте в меньшей степени, чем при втором, повышается ХС и при клинически выраженном атеросклерозе не находят одного из следующих факторов: повышения ХСЛПНП более 3,0 ммоль/л, ТГ более 2,0 ммоль/л и снижения ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л, также не наблюдается и раннего развития ксан-том. В ряде случаев дислипидемия (чаще гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия) может быть вторичной, обусловленной плохо леченным гипотиреозом или СД, обструктивны-ми заболеваниями желчных путей (первичный билиарный цирроз печени), нефротическим синдромом и ХПН, врожденной или приобретенной липодистрофией, приемом ряда ЛС (ГКС, контрацептивов, анаболиков, тиазидов, Р-АБ), низкой физической активностью и ожирением.

атеросклероз и дислипидемия

В крови имеются две основные фракции липидов: ХС (входит в состав ЛП) и нейтральные жиры (ТГ). Они транспортируются ЛП шарообразной формы, которые состоят из ядра (эфи-ры ХС и ТГ) и поверхностной части (фосфолипиды, свободный ХС и специфические белки апопротеины). ТГ, попадая с пищей, в тонкой кишке под действием липазы поджелудочной железы расщепляются на жирные кислоты и моноглицериды. ТГ могут откладываться в жировых клетках (95% всех ТГ сосредоточено в жировой ткани) и, разлагаясь, служат энергетическим резервом. В печени избыток жирных кислот и глюкозы превращается в ТГ, поступающие в кровь, а затем образовываются жировые запасы.

Гипертриглицеридемия (особенно в комбинации с другими ФР) является независимым ФР атеросклероза и ИБС, но все же играет меньшую роль в его развитии, чем ХСЛПНП. Выделяют нормальный уровень ТГ (менее 1,7 ммоль/л), погранично высокий (2,3—5,7 ммоль/л) и крайне высокий (более 5,7 ммоль/л). Связь гипертриглицеридемии и повышенной заболеваемости ИБС — нелинейная (на нее также влияют уровни ОХС и ХСЛПНП). Она максимальная при уровне ТГ 1,6-2,5 ммоль/л. По мере увеличения их концентрации заболеваемость ИБС снижается. Так, уровень ТГ более 5,7 ммоль/л предсказывает высокий риск развития ИБС (особенно у мужчин). При уровне ТГ более 2,0 ммоль/л у больного следует исключить наличие метаболического синдрома.

В теле взрослого имеется около 140 г ХС (из них 130 г приходится на ХС тканей): 80% составляет свободный ХС клеточных мембран и 10% — депонированный внутриклеточно эстери-фицированный ХС. В норме большая часть ХС (до 1,0 г) образуется в организме (его синтез идет в клетках почти всех органов и тканей) и до 0,5 г поступает в организм человека с пищей. Так, потребление 0,3 г ХС с пищей приводит к повышению его концентрации в крови только на 10-15%.

В сутки в организме человека обновляется до 1,0 г ХС: окисляется в клетках печени (желчные кислоты) и столько же выделяется с желчью и далее с калом или с кожным жиром. В больших количествах ХС образуется в печени (80%) — основном поставщике эндогенного ХС, стенке тонкой кишки (15%) и кожи (5%). Свободный ХС идет на образование новых клеточных мембран (особенно много ХС в клетках ЦНС), стероидных гормонов, витамина D и желчных кислот. Пищевой ХС, проходя через ворсинки тонкого кишечника, превращается в эфиры ХС, затем вместе с ТГ с составе хиломикронов (ХМ) транспортируется в лимфу, кровь и далее в печень.

В клетке имеется два пула ХС: один — структурный, входящий в состав плазматических мембран, и второй — свободный (цитоплазматический), когда клетка избыточно перегружается образующимся ХС (по той или иной причине). Внутри клетки свободный ХС находится в течение ограниченного времени (так как обладает токсическим действием) и его избыток активно из нее выводится. Нарушение выделения свободного ХС из клетки ведет к ее гибели. Липиднормализующие ЛС не могут значительно снизить мембранный пул ХС, но зато могут воздействовать на пул цитоплазматического («излишнего») ХС клеток.

ЛП плазмы классифицируются по степени их плотности: ХМ (наименьшая плотность), ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Плотность определяется содержанием ТГ (обусловливают низкую плотность) и апопротеинов (обеспечивают высокую плотность). Важно не только абсолютное содержание липидов, но и соотношение атерогенных (ЛПОНП и ЛПНП) и антиатерогенных (ЛПВП), которое точнее отражает состояние липидного обмена и течение атеросклероза.

Имеется два пути метаболизма ХС — экзогенный (доля которого в общем пуле незначительна) и эндогенный. Выделяют четыре звена метаболизма ХС:
• синтез ХС или его всасывание из кишечника и поступление в печень. При атеросклерозе избыточный синтез ХС и ТГ приводит к избыточной продукции атерогенных ЛП печенью;
• транспорт ХС в клетки сосудов, органов и тканей;
• транспорт ХС из этих клеток обратно в печень;
• метаболизм ХС в клетках печени и выведение продуктов метаболизма с желчью в кишечник, а затем из организма.

Транспорт ХС в организме осуществляется ЛП. В сыворотке крови, исследуемой натощак, основная часть ХС содержится в ЛПНП (ХСЛПНП), а большая часть ТГ - в ЛПОНП. ЛПОНП и, особенно, ЛПНП — атерогенные, так как осуществляют транспорт ХС в клетки и участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. Наоборот, антиатерогенные ЛПВП способны транспортировать ХС из периферических тканей (клеток) в печень, содействуя регрессии атеросклеротических бляшек.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Патогенез атеросклероза. Дислипидемия. Гипертриглицеридемия.

Центр хирургического лечения

ожирения и метаболических нарушений

Вы здесь: Главная СВЯЗАННЫЕ С ОЖИРЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ Механизмы развития атеросклероза

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ ОЖИРЕНИИ

В настоящее время атеросклероз рассматривается как системное заболевание , характеризующееся формированием одиночных и множественных атероматозных бляшек (очагов липидных, главным образом – холестериновых, отложений) на внутренней поверхности крупных артерий, приводящих к нарушению их проходимости. Изменения структуры стенок сосудов в результате отложения холестерина стимулирует процессы локального воспаления, сопровождающиеся постепенным развитием соединительной ткани (склерозом) и отложением солей кальция (кальцинозом), существенно усугубляющими сужение просвета артерий и нарушение тока крови по ним.

Термин “атеросклероз” (“athtre” – пшеничная каша, “sclerosis” - твердый) предложен в 1904 году F . Marchand. Этиология (причины) и патогенез (процесс развития) заболевания исключительно сложны и не до конца изучены. Отмеченное обстоятельство объясняет повышенный интерес к проблеме не только среди специалистов практической и теоретической медицины, но и исследователей, работающих в различных областях фундаментальной науки: химии, физики, биологии и др. Изучение тонких механизмов развития атеросклероза неразрывно связано с пониманием таких глубоких и принципиальных вопросов функционирования живых многоклеточных организмов, как передача наследственной информации, старение, развитие системных заболеваний и злокачественных новообразований и многих других нерешенных задач человечества.

Значительное количество “белых пятен” в современных представлениях о проблеме является причиной существования конкурирующих взглядов на механизмы возникновения и прогрессирования атеросклероза, имеющих свои сильные и слабые стороны, однако, в общих чертах, укладывающихся в две основные концепции.

Нарушения процессов регуляции метаболизма липидов (дислипидемий), и в первую очередь - обмена холестерина, составляют основу “инфильтративно-гиперпластической” или “холестериновой” теории (Н. Н. Аничкова и С.С. Халатова). В течении века существования данной концепции первоначальные теоретические положения получили убедительные подтверждения ее научной обоснованности и стали базой для дальнейшего изучения механизмов развития заболевания с позиций современных знаний.

Холесторол

Строение молекулы холестерина

К настоящему времени получено множество доказательств, что липиды, в том числе холестерин и его эфиры, располагающиеся внутри и вокруг клеток интимы (внутренней оболочки) и медии (средней части стенки) артерий и участвующие в образовании атеросклеротических бляшек, происходят из липопротеинов плазмы крови.

Липидный спектр плазмы человека составляют триглицериды (эфиры жирных кислот и глицерина), фосфолипиды (сложные производные жирных кислот и фосфорной кислоты), эфиры холестерина (соединения жирных кислот и холестерина), а также свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты.

Эфиры холестерина в качестве обязательного липидного компонента входят в состав липопротеинов (комплексных соединений с белками - апопротеинами), представляющих универсальный механизм транспорта и передачи тканям различных производных жирных кислот. В зависимости от состава и размеров различают липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды средней плотности (ЛПСП) и хиломикроны. Каждая группа липопротеинов очень неоднородна по размерам частиц, а также содержанию апопротеинов и липидов. Основная часть холестерина переносится липопротеинами низкой плотности, существенно меньшая – ЛПОНП и липопротеинами высокой плотности. В отличие от холестерина, эндогенные триглицериды транспортируются преиму щественно в составе ЛПОНП.

Липопротеиды

Строение и соотношение размеров липопротеинов

Функцией апопротеинов, входящих в состав липопротеинов, являются повышение растворимости (в плазме крови) эфиров холестерина и триглицеридов, регуляция и кооперация взаимодействия липидов с ферментами (в процессе биохимических реакций) и связь с рецепторами при транспорте соединений жирных кислот в клетки тканей.

С позиций современных знаний внутриклеточный и тканевой метаболизм липопротеинов разных классов упрощенно можно представить следующим образом. Хиломикроны, образующиеся в тонкой кишке из липидов пищи, поступают через лимфу в плазму крови, собирающуюся через систему воротной вены печенью. Под действием ферментов плазмы крови (липопротеинлипазы) хиломикроны распадаются на более мелкие комплексы (ремнанты), которые и захватываются гепатоцитами (клетками печени). Синтезированные в печени триглицериды в составе ЛПОНП поступают в плазму, где они, как и хиломикроны, претерпевают частичную деградацию до ремнантных липопротеинов низкой и особо низкой плотности. Циркулирующие в плазме ЛППП (липопротеины промежуточной плотности) и ЛПОНП утилизируются клетками различных тканей, а при их избытке – подвергаются катаболизму (разложению) в печени до триглицеридов. Липопротеины высокой плотности образуются из холестерина, синтезированного клетками печени и других тканей, или поступившего с пищей, и компонентов (фосфолипидов) хиломикронов и ЛПНП.

Столь подробное изложение сложных процессов синтеза, транспорта, резервирования и утилизации производных жирных кислот в организме позволяет представить многогранность возможных причин нарушения механизмов их регуляции, играющих роль в развитии дислипопротеинемии (изменении концентрации различных липопротеинов в плазме крови).

Роль генетических факторов в возникновении атеросклероза в настоящее время не вызывает сомнений и доказана существованием как минимум трех описанных патологических состояний (дислипопротеинемий): семейной гиперхолестеринемии, семейной комбинированной гиперлипидемии и семейной гипертриглицеридемии.

Семейная гиперхолестеринемия является следствием мутации гена, контролирующего синтез рецепторов к ЛПНП, приводящих в итоге к повышенному синтезу холестерина и ЛПОНП. Данный вариант наследственной дислипидемии приблизительно в трети случаев характеризуется злокачественным течением атеросклероза и практически не поддается консервативной терапии.

Семейная комбинированная гиперлипидемия вызывается доминантным (подавляющим проявление другого, отвечающего за тот же признак) геном. У людей с быстрым развитием атеросклероза на долю данной мутации приходится 15% случаев.

Третьим из наиболее распространенных наследственных заболеваний, приводящих к быстрому развитию атеросклероза, является семейная гипертриглицеридемия. Мутация доминантного гена проявляется значительным повышением концентрации в плазме крови ЛПОНП и снижением уровня ЛПВП. Данный тип генетических изменений отмечается у 5% больных.

Наследственные варианты развития атеросклероза отмечаются менее чем у 10% пациентов с данным заболеванием. Большая же часть гиперлипопротеинемий относится к категории приобретенных. Причиной их возникновения является совокупность внешних факторов (характера питания, приема некоторых медикаментозных препаратов, сопутствующих заболеваний и т.д.) и его генетических особенностей (к сожалению, многочисленных и не до конца понятных). Сложный комплекс взаимодействий между указанными экзогенными (внешними) и эндогенными (внутренними) факторами может приводить к нарушению обмена липидов, и в итоге – к развитию атеросклероза.

Развитие атеросклероза зависит не только от абсолютного уровня тех или иных классов липопротеинов, но и от соотношения липопротеинов с атерогенной (вызывающей атеросклероз) и антиантиатерогенной (препятствующей возникновению заболевания) направленностью. Ярко выраженным атерогенным эффектом обладают ЛПНП и ЛПОНП, в то время как липопротеины высокой плотности препятствуют развитию заболевания.

Таковы общие представления о роли нарушений липидного обмена в возникновении и прогрессировании атеросклероза с позиций “холестериновой” теории.

Однако неверным было бы рассмотрение патогенеза данного состояния исключительно с точки зрения дисбаланса между различными липопротеинами в плазме крови, поскольку характерные для атеросклероза изменения происходят именно в стенках крупных артерий.

Начальными признаками развития заболевания являются набухание и разрыхление внутреннего слоя (эндотелия) кровеносных сосудов. Изменение свойств эндотелия (которое может вызываться повышением артериального давления, воздействием вирусов, бактерий, эндо- или эзогенных токсинов и т.д.) приводит к агрегации и адгезии (концентрации и прилипанию) тромбоцитов, являющимися начальной фазой физиологической реакции коагуляции (свертывания) крови и формирования микротромбов при нарушении целостности сосудов. Параллельно с процессом агрегации тромбоцитов происходит синтез фибрина, нити которого являются “каркасом” для клеточных элементов тромба. Продуцируемые тромбоцитами биологически активные вещества (цитокины) инициируют процесс воспаления, усиливают образование первоначального тромба и вызывают адгезию других клеточных (лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и др.) и молекулярных компонентов плазмы крови, включая атерогенные липопротеины. Способностью к эндоцитарному (внутриклеточному) захвату частиц ЛПНП и ЛПОНП под действием медиаторов воспаления могут обладать клетки эндотелия и других слоев стенки артерий, а также - присутствующие в зоне тромба макрофаги (специфические клетки, уничтожающие в организме чужеродные агенты).

С течением времени тромбоциты, выполнившие свою физиологическую функцию, подвергаются распаду и утилизации (макрофагами), а в зоне первоначального повреждения сосуда формируется атеросклеротическая бляшка, состоящая из нитей фибрина (соединительной ткани) и отложений холестерина. Воспалительные изменения приобретают характер хронических (постоянных) вследствие повреждающего действия турбулентного (вихревого) потока крови в области нарушения структуры внутренней поверхности артериальной стенки и изменения ее естественного строения. Воспалительный процесс стимулирует гибель и заместительную пролиферацию миоцитов (клеток мышечных клеток мышечного слоя), развитие соединительной ткани, отложение солей кальция (кальциноз), в итоге приводящих к еще более выраженному локальному утолщению и разрыхлению стенки с сужением просвета сосуда.

Описанные изменения проходят ряд последовательных стадий.

  1. Образование липидного пятна (или полоски), представляющего собой участки бледно-желтого цвета, содержащие липиды, не возвышающиеся над поверхностью интимы артерии.
  2. Формирование фиброзной бляшки – овального или округлого образования, содержащего липиды, возвышающегося над поверхностью интимы и нередко сливающегося в сплошные бугристые поля.
  3. Кальциноз – отложение в фиброзной бляшке солей кальция.
  4. Деструктивные изменения фиброзной бляшки: изъязвление, кровоизлияние, наложение тромботических масс.

Формирование атеросклеротической бляшки

Стадии развития атеросклеротической бляшки

Таковы основные положения “эндотелиальной” концепции развития атеросклероза. Однако так же, как “холестериновая” теория, данная гипотеза имеет ряд слабых мест и не позволяет ответить на ключевой вопрос: почему, при прочих равных условиях, в одних случаях заболевание возникает, а в других – нет?

Современные представления о проблеме позволяют считать, что развитие атеросклероза происходит с участием изложенных в свете обоих теорий процессов. Вероятно, в развитии заболевания принимают участие и многие другие, пока не изученные, механизмы.

Однако даже существующие на сегодняшний день взгляды дают возможность очертить круг внешних и внутренних факторов, несущих риск возникновения атеросклероза, и сформировать комплексную систему профилактики и лечения данного системного патологического процесса и его осложнений.

Патогенез атеросклероза. Дислипидемия. Гипертриглицеридемия.

Дислипидемия (ДЛП) – это нарушение нормального (физиологичного) соотношения липидов (жиров) крови. При длительном существовании приводит к развитию атеросклероза и заболеваниям сердечно-сосудистой системы, увеличивая риск развития таких серьёзных заболеваний, как инфаркт и инсульт.

Синонимы русские

"Плохой" холестерин, гиперхолестеринемия, плохой липидный профиль.

Синонимы английские

Dyslipidemia, "bad" cholesterol, hypercholesterolemia, abnormal lipid profile.

Симптомы

Дислипидемия длительное время никак себя не проявляет и может быть обнаружена случайно. Хотя она относится в большей степени к лабораторным терминам, у некоторых людей могут быть и внешние проявления, связанные с отложением холестерина на различных участках тела:

  • ксантомы – плотные узелки над сухожилиями (плотными структурами, присоединяющими мышцы к костям), аще они встречаются на кистях, реже на подошвах стоп, ладонях;
  • ксантелазмы – плоские узелки желтого цвета или узелки, не отличающиеся по цвету от других участков кожи, под кожей век;
  • липоидная дуга роговицы – белый либо серовато-белый ободок по краям роговицы глаза, появление этого симптома в возрасте до 50 лет свидетельствует о наличии наследственной дислипидемии.

Чаще всего внешние признаки наблюдаются у лиц с наследственными нарушениями липидного обмена.

Также могут быть различные симптомы поражения органов, которые появляются при развитии атеросклероза вследствие ДЛП, например боли в области сердца, боли в ногах при ходьбе, нарушение памяти, головокружение. При наследственных дислипидемиях первыми проявлениями могут быть инсульт или инфаркт без каких-то хронических заболеваний.

Кто в группе риска?

  • Лица, у которых у одного или у обоих родителей диагностирована дислипидемия или раннее развитие атеросклероза;
  • люди с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, синдром Кушинга;
  • люди с ожирением (ИМТ 30 и выше), ведущие сидячий образ жизни;
  • люди с такими вредными привычками, как курение, злоупотребление алкоголем (повышает ТГ);
  • женщины после наступления менопаузы;
  • мужчины старше 45 лет;
  • люди, принимающие лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на липидный профиль (например, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, некоторые диуретики, ретиноиды, анаболические стероиды, антидепрессанты).

Общая информация о заболевании

Холестерин (ХС) - это восковое вещество, которое содержится во всех клетках вашего тела. Он синтезируется главным образом в печени и в меньших количествах во многих других органах. 20-30% ХС поступает в организм с пищей. Он имеет несколько различных функций, включая хранение энергии, трансдукцию сигналов, создание клеточных структур, производство гормонов и стероидов, активацию ферментов, поддержку функции мозга и поглощение жирорастворимых витаминов. Холестерин и триглицериды (ТГ) переносятся с кровотоком в комплексе с белками и в таком виде они называются липопротеидами. В зависимости от плотности выделяют следующие основные виды ЛП: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

В ЛПНП содержится 65-75% всего ХС плазмы. ТГ входят в состав практически всех ЛП, но преобладают в ХМ и ЛПОНП. После приема жирной пищи их концентрация в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 часов возвращается к исходному уровню.

Дислипидемия обычно означает, что уровни ЛПНП или ТГ слишком высоки. Также это может означать, что уровень ЛПВП слишком низок. ЛПНП считают "плохим" типом холестерина, так как они могут накапливаться и образовывать бляшки на стенках артерий, сужая таким образом их просвет. Данное состояние называется атеросклерозом. Атеросклероз, например, коронарных сосудов, может стать причиной ишемической болезни сердца (ИБС) и вызвать сердечный приступ.

Также известно, что очень высокий уровень триглицеридов значительно увеличивает риск развития панкреатита и гепатоспленомегалии.
ЛПВП – это "хороший" холестерин, потому что он помогает удалять ЛПНП из крови.

Триглицериды хранятся в жировых клетках – источники энергии про запас. Если человек употребляет больше калорий, чем расходует, то все излишки могут перейти в триглицериды.

Высокий уровень триглицеридов, как и ЛПНП, повышает риск развития сердечного приступа и/или инсульта. Низкий уровень ЛПВП также связан с более высоким риском "сосудистых катастроф".

Дислипидемия по механизму возникновения может быть первичной или вторичной. Первичная дислипидемия наследуется, а вторичная является приобретенным состоянием. При наследственном варианте заболевания определенные мутации гена могут вызывать перепроизводство или дефектное выведение триглицеридов, высокий уровень ЛПНП или недопроизводство/чрезмерное выведение ЛПВП.

Среди первичных дислипидемий выделяют следующие заболевания:

  • семейная комбинированная гиперлипидемия - это наиболее распространенная наследственная причина высокого содержания ЛПНП и триглицеридов; как правило, первые симптомы, указывающие на данную патологию, появляются в подростковом возрасте или в возрасте 20 лет; лица с данным заболеванием подвергаются более высокому риску ранней ИБС, которая может привести к сердечному приступу; и полигенная гиперхолестеринемия - оба заболевания характеризуются высоким уровнем общего холестерина (ОХС);
  • семейная гиперапобеталипопротеинемия - это заболевание связано с высоким уровнем аполипопротеина В – белка, который является частью ЛПНП.

В зависимости от типа жиров, уровень которых повышен, выделяют чистую, или изолированную, гиперхолестеринемию (повышение в крови холестерина в составе липопротеидов), чистую гипертриглицеридемию (повышение только ТГ) и смешанную, или комбинированную, гиперлипидемию (повышение в крови и холестерина, и триглицеридов).

Также дислипидемии классифицируются по Фредриксону:

  • 1 тип – наследственная гиперхиломикронемия: в крови повышены только хиломикроны, ТГ в норме или повышены; единственный тип дислипидемии, способность которого вызывать атеросклероз не доказана;
  • 2а тип – наследственная, полигенная (обусловленная наследственными факторами и влиянием внешней среды) гиперхолестеринемия: в крови повышены ЛПНП, ТГ в норме;
  • 2b тип – комбинированная гиперлипидемия: в крови повышены ОХС, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ;
  • 3 тип – наследственная дисбеталипопротеидемия: в крови повышены ЛППП, ТГ, ОХС;
  • 4 тип – эндогенная гиперлипидемия: в крови повышены ЛПОНП, ОХС чаще в норме, ТГ повышены; часто такое состояние сопровождается инсулинорезистентностью (ИР), ожирением центрального типа и повышенным артериальным давлением;
  • 5 тип – наследственная гипертриглицеридемия: в крови повышены ЛПОНП и ХМ, ОХС и ТГ; характерна низкая атерогенность; встречается редко.

Кроме этого, существует ещё ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот тип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов с риском развития инфаркта или инсульта.

Также отдельно выделяют алиментарную дислипидемию, которая развивается при избыточном употреблении в пищу животных жиров.

Принято считать, что самой частой причиной вторичной дислипидемии у мужчин является злоупотребление алкоголем (вторичная ДЛП V типа), а у женщин – гипотиреоз (чаще ДЛП IIа и IIб типов).

Очень часто термин гиперлипидемия используется взаимозаменяемо с дислипидемией. Но это не совсем точно. Гиперлипидемия характеризуется высоким уровнем общего холестерина за счет повышения ЛПНП или триглицеридов. А при дислипидемии уровень общего холестерина может быть нормальным, но уровни его фракций будут измененными.

Диагностика

Дислипидемия – это исключительно лабораторный показатель, выявляемый при специальном анализе крови – липидограмме:

    ЛПНП;
  • повышены ТГ;
  • снижены ЛПВП;
  • высокий коэффициент атерогенности (развития атеросклероза);
  • общий холестерин чаще всего повышен, но может быть и в норме.

В зависимости от того, есть ли симптомы, указывающие на другие расстройства, могут понадобиться другие анализы, например измерение уровня глюкозы натощак, определение инсулинорезистентности, ферментов печени, креатинина, тиреотропного гормона и белка в моче.

Всем, кто старше 20 лет и не имеет сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), Американская кардиологическая ассоциация рекомендует проверять уровень ОХС и ТГ каждые четыре-шесть лет. Если же есть факторы риска развития сердечных заболеваний (например, ожирение, сахарный диабет, низкий уровень ЛПВП, высокое кровяное давление), то придется проходить тестирование чаще. Если ранее была диагностирована гиперхолестеринемия, то после нормализации уровня общего холестерина всё равно необходимо сделать липидограмму, чтобы отследить уровень отдельных фракций липидов.

Детям обычно не нужно проходить тестирование на уровень ЛПНП. Но тем из них, кто подвергается большему риску (например, страдает ожирением, сахарным диабетом, гипертонией), липидограмма должна быть проведена впервые в возрасте от 2 до 10 лет.

Лечение

В настоящее время для коррекции ДЛП используют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы, секвентранты желчных кислот или анионообменные смолы, полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, омакор), ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб).

Чаще всего рекомендуются статины (например, аторвастатин, симвастатин, флувастатин, церивастатин, розувастатин). Они помогают снизить уровень ЛПНП, препятствуя производству холестерина в печени, улучшают функцию эндотелия. Во время терапии необходимо контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты (АЛТ, ACT, КФК) 1 раз в 3 месяца в течение первого года терапии, а в последующем не реже одного раза в 6 месяцев. В некоторых случаях вместо них или в дополнение к ним назначают другие препараты, например фибраты, омега-3-жирные кислоты.

Лечение дислипидемии должно всегда включать коррекцию основных проблем со здоровьем, которые повышают риск развития серьезных заболеваний, например высокое кровяное давление, сахарный диабет.

При недостаточной эффективности гиполипидемической лекарственной терапии могут использоваться инвазивные способы коррекции нарушений липидного обмена: плазмоферез и ЛПНПаферез.

Профилактика

Необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться по возможности от вредных привычек, поддерживать свой вес на оптимальном уровне, сбалансированно питаться и не забывать о регулярных физических нагрузках.

Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо вам большое. Для нас большая честь показать вашу школу и ваши достижения, поэтому готовьте программу. И еще раз хочу сказать, что врачи России смогут ее увидеть. Здравствуйте, Виктор Савельевич!

Профессор Гуревич В.С.: – Здравствуйте. Чтобы долго не откладывать выступление, хочу сразу перейти к делу.

(02:22) Заставка: Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий.

Профессор Гуревич В.С.: – Речь идет о том, что наша клиника (как уже сказал профессор Накатис) многопрофильна. И поэтому та тема, которую я сегодня буду озвучивать: «Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий», актуальна и для нашей больницы, и для любой другой из тех, которые присоединены к нам сегодня в эфире.

Обычно, когда мы говорим о возрастных особенностях диагностики и лечения дислипидемий, мы считаем, что речь в основном идет о пожилых пациентах. На самом деле проблема с дислипидемией начинается с молодого возраста: от 15 до 24 лет – ранний репродуктивный период. У мужчин в этом возрасте уже идет динамика в развитии атеросклероза. У женщин молодого и раннего молодого возраста сдерживающий уровень высокого эстрогенного пула, конечно, дает о себе знать, и поэтому динамика минимальная.

Особенно хочу подчеркнуть, что триглицериды, хотя и являются только предрасполагающим фактором развития атеросклероза людей обоего пола и различных возрастов, для детей мы ставим значительно более жесткие ограничения по уровню триглицеридов. Это же источник энергии, дети должны двигаться. Поэтому у мальчиков нормальные триглицериды – не больше чем 1,4 ммоль/л, у девочек – 1,5 ммоль/л. Высокими, то есть то, что считается нормой для взрослых, мы считаем уже 1,7 ммоль/л у детей. Вот это надо иметь в виду, когда мы оцениваем анализы, получаемые врачом в ежедневной клинической практике. Следует обратить на особенности дислипидемии у детей и подростков, в принципе.

Во-первых, они очень часто ассоциированы с ожирением. Кроме того, если у ребенка дислипидемия, мы, в первую очередь, должны у него заподозрить первичную гетерозиготную гиперхолестеринемию, и таким образом, проводить дальнейшее обследование и лечение, если необходимо. С самого детства, если имеют место полигенные, не говоря уже о моногенных серьезных дислипидемиях, мы можем поймать вот эти отклонения в анализах. Поэтому если у детей неблагоприятный семейный анамнез, или мы видим, что у них необходимо сделать дополнительные исследования – мы с самого рождения можем начинать измерять у них липидограмму.

Давайте рассмотрим, как разнятся риски атеросклероза по основным их факторам у молодых и пожилых. Было проведено выдающееся исследование InterHeart, в котором участвовала даже Россия в свое время. Оно продемонстрировало девять основных всем известных факторов риска: курение, диета, гиподинамия, алкоголь, гипертензия, диабет, абдоминальное ожирение, психологические и генетические факторы. Все девять факторов дают 90% риска. Но интересно то, что когда разделили риски молодых, так называемые отсроченные, и риски пожилых, оказалось, что по основным главным факторам риска: курение, гипертензия, диабет 2 типа и предрасположенность отношения АроВ к АроА-1 – ведущие и у молодых, и у пожилых. Но у молодых значительно более рисковое – в 1,5-2 раза. Молодые опережают по гипертензии, диабету, по генетике и по курению. То есть их предсказуемые на много лет вперед риски значительно сильнее, чем у пожилых людей.

Если постепенно переключиться на лечение по диагностике, то необходимо отметить несколько главных позиций. Первая – принципы лечения дислипидемий у детей и юношей. Конечно, это коррекция образа жизни: адекватная физическая активность, сбалансированная низкожировая диета, короткоцепочечные жирные кислоты, запрет на курение. «Вот всем можно, а тебе нельзя» – вот, что должен говорить доктор ребенку с дислипидемией.

Что касается статинов, к сожалению, исследований по ним у детей нет, так как это запретная группа, но есть серьезные экспертные заключения, сделанные на небольших выборках детей за многие годы. Оказалось, что действительно статины являются наиболее эффективными, особенно при серьезных гетерозиготных дислипидемиях. Конечно, это должно идти под контролем педиатра, и все пубертатные параметры должны постоянно фиксироваться. Прямых противопоказаний у статинов нет. На этом я закончу эту главную, прицельную группу лечения дислипидемий, которая иногда уходит у нас из-под внимания, и перейду к другим возрастным группам.

Итак, что касается пациентов средних и старших возрастных групп, то здесь есть особенность для России: среди других европейских стран Россия (Венгрия также сравнима с ней) по клиническим проявлениям атеросклероза самая молодая. В основном есть страны, в которых люди с клиническим проявлением атеросклероза, в частности Англия, где уже 30 лет ведется мощная борьба с атеросклерозом и с дислипидемией. Из европейских стран Англия, наверное, самая передовая в этой борьбе, вместе с Финляндией и Германией, в какой-то степени. Там значительно позже проявляются клинические осложнения атеросклероза.

Перейдем к конкретным позициям, которые хотелось бы осветить за это короткое время, и я начну с особенностей дислипидемии в пожилом возрасте. Первое – мы должны всегда знать, что, несмотря на то, что альфа-холестерин или холестерин липопротеинов высокой плотности не является целевым при лечении, в то же время он является ведущим предиктором возникновения ИБС у лиц пожилого возраста. Поэтому низкий альфа-холестерин всегда должен обращать на себя внимание, особенно, если вы исключили вторичную дислипидемию. У пожилых людей частой причиной вторичной дислипидемии является гипотиреоидизм, но мы довольно хорошо диагностируем эту нозологию. А вот умеренное повышение триглицеридов не всегда должно нас сильно пугать, потому что иногда это сочетается именно у пожилых с высоким альфа-холестерином или холестерином липопротеинов высокой плотности.

Известное заблуждение, что риск гиперлипидемий в развитии ИБС у пожилых людей снижен. На самом деле (надо подчеркнуть), снижен только относительный риск, потому что у пожилых людей есть другие серьезные патологии: артериальная гипертензия, диабет 2 типа. Но абсолютный и так называемый атрибутивный, то есть характерный только для этой группы пациентов, риск только повышается. Поэтому дислипидемия у пожилых людей должна привлекать к себе, конечно, особое внимание при лечении основных заболеваний и так далее. Мы очень часто пользуемся данными многоцентровых исследований при лечении и статинами, в частности.

По данным Sacks и Lewis уже 15-летней давности все основные данные по конечным точкам были получены на пациентах не старше 60 лет, потому что в основном они у нас попадают в многоцентровые исследования с клиническими проявлениями атеросклероза. Вот в общей популярности на тысячу пациентов – 37 конечных точек по инфаркту миокарда, а в группе «старше 60 лет» – 73 и так далее. Везде по всем позициям: по инсульту, по другим сердечно-сосудистым осложнениям – в 2 раза чаще у 60-летних. То есть фактически даже данные многоцентровых исследований в основном представляют старшие возрастные группы. Мы должны тоже на это ориентироваться.

Таким образом, что мы должны учитывать при переходе к особенностям гиполипидемической терапии у пациентов, когда уже поставлен первичный или вторичный диагноз. Мы лечим основное заболевание, если это вторичный диагноз, но учитываем обязательно прогноз. Он очень важен, особенно если это наличие сердечной недостаточности высоких функциональных классов, конечно, это вес тела, мотивация, потому что низкий вес тела, женский пол, пожилой возраст да еще в сочетании с почечной недостаточностью – вот риски побочных эффектов. Кстати, все побочные эффекты в основном и концентрируются в таких мини-группах. У людей без этих особенностей совсем небольшие риски при лечении дислипидемий.

Целевые значения липидов я не буду повторять, потому что эту тему прекрасно изложил Андрей Владимирович Сусеков в своей лекции. Но могу еще раз подтвердить то, что для пожилых пациентов целевые значения липидов такие же, как для общей популяции. А вот контроль безопасности можно немного расширить за счет креатинина, в частности. Вообще, сейчас считается, что только при старте терапии надо назначать АЛТ, АСТ. Но если вы мониторируете трансаминазы, то ничего плохого в этом нет, на мой взгляд, потому что печень в условиях российской популяции надо мониторировать, может быть, чаще, чем в других местах.

И заключая свое выступление в этой части, я хотел бы подчеркнуть, что когда мы начинаем лечение, мы должны очень внимательно относиться к начальной дозе статинов, потому что остальные препараты или в фиксированных дозах, или не требуют какой-то титрации. Что касается назначения начальной дозы статинов, вот на примере розувастатина как универсального препарата (в частности, у нас здесь обозначен «Мертенил»), то в первую очередь необходимо учитывать целевое значение. При назначении мы смотрим на процент необходимого снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности: на 30%, 50%, 70%. Если ее исходный 4, она может снизить до 2-х – ясно, что это лечение серьезное. А если всего лишь на 30% – можно начинать с минимальной дозы: 5-10 мг розувастатина – это абсолютно нормальная начальная дозировка особенно для пожилых. Кстати, и для детей тоже начинаем с минимальной дозы. Средние дозы – 10-20 мг, и высокие всегда можно начинать, если, например, после острого коронарного синдрома – это 20-40 мг розувастатина. Если вы берете какой-то другой статин – аторвастатин, то увеличиваете просто все эти цифры вдвое.

Мы должны пользоваться не только цифрами снижения базального уровня, но и уровнем риска. Уровни у нас следующие: умеренный – фактически здоровые люди с дислипидемией, высокий и очень высокий. И если наш пациент попадает в группу очень высокого риска, то, конечно, мы должны руководствоваться тем, какой у нас реальный пациент в реальной клинической практике.

Сейчас мы должны перейти к так называемой аддитивной группе. Как мы смогли заметить, комбинированная терапия у нас попала и в начало лечения. Иногда с комбинацией малой дозы статина мы можем начинать лечение с эзетролом, с Омега-3, а с фибратом надо подождать. С ним надо назначить сначала статин, а потом добавить фибрат.

Рассмотрим особенности аддитивной группы «женщины в постменопаузе». Нельзя сказать, что это пожилые женщины. Это молодой возраст и для нашей российской популяции. Женщины у нас сейчас долгожители – уже по среднему уровню продолжительности жизни разменяли восьмой десяток. Но в то же время прекращение репродуктивной функции всегда может быть причиной дислипидемии, кстати, связанной не только с постменопаузой. Гетерогенная реакция, лечение, операции, контрацептивы с несбалансированным содержанием гормонов и так далее – все это тоже может привести к вторичной дислипидемии. При этом важно, что у женщин антиатерогенный эффект альфа-холестерина проявляется при более высоких значениях – больше 1,2 ммоль/л. Это надо особенно заметить, хотя это вроде бы все сейчас знают. Более того, относительный риск гипертриглицеридемии для женщин, особенно для развития ишемической болезни сердца, практически вдвое выше, чем у мужчин – 76%. То есть у женщин с гипертриглицеридемией, независимо от того первичная это или вторичная гипертриглицеридемия, например, диабетическая гипертриглицеридемия достаточно рисковая, поэтому надо внимательно и очень аккуратно лечить у женщин гипертриглицеридемию особенно в постменопаузе или, кстати, это бывает после поздних родов.

И еще я хочу дать принципы гиполипидемической терапии у женщин в постменопаузе. Если это молодая здоровая женщина без любых факторов риска ишемической болезни сердца, то мы в основном концентрируемся на здоровый образ жизни. И предупреждаем женщину о том, что, по всей видимости, у нее такие умеренные нарушения липидного обмена, которые рано или поздно могут проявиться. И поэтому отказ от курения, сбалансированная диета, контроль веса тела, контроль артериального давления и так далее может быть в пределах 4 ммоль/л липопротеидов низкой плотности. В старых работах было показано, что до 4,5 ммоль/л. Этой группе уделяют не особое внимание в рекомендациях. На самом деле оригинальные работы нам подсказывают, что вот именно эти целевые значения все-таки такие сбалансированные для женщин репродуктивного возраста без риска. А вот в постменопаузе – строжайшее соблюдение целевых значений липидов, такое же, как в других возрастных группах, контроль артериального давления и глюкозы.

Что касается гормонозаместительной терапии для гиполипидемического эффекта и вообще для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе, могу сказать следующее. Мы все хорошо знаем исследование RUTH study, которое прошло несколько лет назад. По данным этого исследования оказалось, что гормонозаместительная терапия здесь вреда не приносит и снимает ряд субъективных неприятных ощущений у женщин. Но прямого эффекта в отношении первичной и вторичной профилактики ИБС она не оказывает. Вот это все, что я хотел вам сегодня сказать.

Читайте также: