Патологическая анатомия ретинобластомы

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Медуллобластома — злокачественная опухоль из нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток — медуллобластов. Состоит из овальных округлых клеток со скудной, почти неразличимой цитоплазмой. Клетки складываются в розетки (образуют кольцевидные структуры), в центре которых обнаруживаются клеточные отростки.

Типичным является образование ритмичных структур — в виде клеточных рядов или колонок. Считают, что в процессе онтогенеза медуллобласты дифференцируются в нейробласты и спонгиобласты. Встречается преимущественно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии — по линии смыкания медуллярной трубки. Опухоль мягкой консистенции, серовато-розового цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку. Метастазирует по ликворным путям в пределах центральной нервной системы. Очень редко дает гематогенные метастазы в легкие. Ретинобластома — злокачественная опухоль из эмбриональных недифференцированных клеток сетчатки глаза. Некоторые считают, что источником развития являются также медуллобласты. Опухолевые массы серовато-желтого цвета, мозговидной, мягкой консистенции. Опухоль состоит из круглых и овальных клеток, образует розетки, склонна к некрозам, часто имеет вид муфт, расположенных вокруг сосудов. Некрозы легко обызвествляются. Ретинобластомы встречаются чаще у детей в возрасте моложе 2 лет, бывают врожденными, двусторонними, иногда возникают спонтанно, иногда имеют наследственный характер, наследственность доминантного типа. Описаны единичные случаи спонтанного излечения. Опухоль прорастает окружающие ткани, проводит к выпячиванию глаза, обезображивает лицо, прорастает область основания черепа. Метастазирует в кости, печень, реже — в легкие и лимфатические узлы. Нейробластома — злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. Локализуется в области надпочечников или симпатических ганглиев шеи, грудной полости, забрюшинного пространства. Может иметь мультицентричное возникновение — в обоих надпочечниках, в надпочечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, которая часто бывает проращена, разрушает надпочечник, на разрезе розовато-белого цвета, с многочисленными некрозами и кровоизлияниями.

Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой — симпатогониев, откуда название этого недифференцированного вида опухоли — симпатогониома. Клетки образуют розетки, в центре которых при серебрении выявляются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях — симпатобластомах, клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра светлее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливее. Еще более дифференцированный тип опухоли — ганглионейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных клеток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы или ганглионейрофибромы, как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. Различают два типа метастазов:

в регионарные лимфатические узлы и в печень;

в кости скелета — ребра, позвоночник, кости таза и черепа.

Иногда наблюдаются множественные метастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повышением артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками опухоли катехоламинов, которые у больного можно обнаружить в крови и моче. Нейробластома чаще встречается у детей в возрасте до 1 года, но может наблюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи у плодов и новорожденных. У взрослых описывается в качестве казуистики.

Патологическая анатомия ретинобластомы

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

Ретинобластома и "псевдоретинобластома" у детей: клинические, томографические и серологические особенности

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(1): 18‑24

Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Кричевская Г.И., Слепова О.С. Ретинобластома и "псевдоретинобластома" у детей: клинические, томографические и серологические особенности. Вестник офтальмологии. 2014;130(1):18‑24.
Saakian SV, Miakoshina EB, Krichevskaia GI, Slepova OS. Retinoblastoma and "pseudoretinoblastoma" in children: clinical, tomographic and serological features. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(1):18‑24. (In Russ.).

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Определены клинические, томографические особенности и инфекционный статус, характерные для ретинобластомы и воспалительной гранулемы заднего полюса глаза ("псевдоретинобластомы"), у 16 детей (32 глаза), позволяющие провести дифференциальную диагностику между опухолевым и воспалительным процессом с проведением в дальнейшем адекватного лечения.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России

Ретинобластома (РБ) - злокачественная опухоль сетчатки у детей раннего возраста. В большинстве случаев диагностика РБ основана на визуализации определенных клинических признаков и результатах различных методов обследования: биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии, оптической когерентной томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии, компьютерной томографии, молекулярно-генетического анализа, тонкоигольной аспирационной биопсии, иммунологических исследований [1, 4-6, 16-18].

Однако в некоторых ситуациях атипичное клиническое течение может затруднить выявление злокачественной опухоли [5, 6, 11, 13, 14]. Существует ряд заболеваний глазного дна, симулирующих по своей клинической картине РБ, названных в современной мировой литературе «псевдоретинобластомами» [7-9, 20], частота встречаемости которых, по мнению разных авторов, варьирует от 42 до 53%.

Цель исследования - анализ дифференциально-диагностических особенностей клинической, томографической картины и инфекционного статуса детей с РБ и воспалительными гранулемами заднего отрезка глаза.

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного обследования (общеофтальмологического, офтальмоскопии с использованием непрямого офтальмоскопа и ретинальной педиатрической камеры Ret Cam, ультразвуковой эхографии на ультразвуковом сканере Е-100 фирмы «Topcon» (Япония), ОКТ 16 детей (19 глаз) в возрасте 4 до 74 (в среднем 38±1,2) мес с проминирующими очагами на глазном дне.

Пациенты разделены на две группы: 1-я - 7 больных (10 глаз) с диагнозом РБ, 2-я - 9 пациентов (9 глаз) с диагнозом воспалительная гранулема.

При офтальмоскопии оценивали цвет очага, локализацию, форму, границы, степень пигментации, характер поверхности, наличие локальных зон отложения пигмента, кальцификатов, отслойки сетчатки, шварт, кровоизлияний.

ОКТ проводили на спектральном оптическом когерентном томографе (SOCT Copernicus HR фирмы «Optopol Technology S.A.», Польша). Обследование выполняли с использованием программы 3D-сканирования.

Для определения инфекционного статуса всех больных обследовали на широкий спектр офтальмотропных возбудителей. В сыворотке крови определяли наличие маркеров хронической и активной фазы инфекций. Наличие инфицированности и фазу инфекции диагностировали по характеру серологического ответа, учитывали антигенную специфичность антител и класс иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), к которому они относятся (табл. 1).

IgM-антитела к структурным антигенам ряда возбудителей, IgG-антитела к неструктурным (ранним) антигенам герпесвирусов рассматривали как маркеры активной инфекции (первичной или реактивации хронической). Антитела определяли в твердофазном иммуноферментном анализе (ИФА) на автоматическом ИФА-анализаторе Лазурит (США) с диагностическими наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Кольцово).

Результаты и обсуждение

В 1-й группе у 3 (6 глаз) из 7 больных диагностировали бинокулярную, у 4 (4 глаза) - монокулярную форму РБ с экзофитным солитарным характером роста.

Офтальмоскопически в 2 глазах в стадии А (по международной АВС-классификации, 2001 г.) определяли проминирующий беспигментный узел серо-белого цвета с неровными, нечеткими границами, с гладкой поверхностью (табл. 2). Сосуды сетчатки дифференцированы (рис. 1). Рисунок 1. Рис. 1. Офтальмоскопия экзофитной РБ. Стадия А Эхографически проминенция опухоли составила: 2,3 мм - один глаз и

0,8 мм - второй глаз, диаметр основания: 5,0 мм - в первом случае и 3,0 мм - во втором.

ОКТ при начальной стадии РБ показала наличие признаков, характерных для экзофитного роста опухоли: отграниченной гиперрефлективной гомогенной ткани на уровне наружных слоев сетчатки, истончения внутренних слоев сетчатки над новообразованием при относительной сохранности их дифференцировки и элевации в стекловидное тело, отслойки нейроэпителия в сопредельных с опухолью зонах, ровного хориоидального профиля (рис. 2; табл. 3). Рисунок 2. Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма экзофитной формы РБ. Стадия А. Объяснения в тексте.

Данные об использовании ОКТ в диагностике сетчатки при РБ впервые приведены C. Shields и соавт. [17], которые обследовали только макулярную зону 10 глаз с РБ и выявили отслойку задней гиалоидной мембраны, ретинальный отек, субфовеолярное скопление жидкости. Исследование самой опухоли с дифференцировкой ее роста, характерными томографическими признаками впервые проведено авторами данной статьи. При диагностике начальной РБ у значительного числа больных выявлены томографические признаки, характерные для различных форм РБ на ранних этапах ее развития (при эндофитной форме опухоль манифестирует во внутренних слоях сетчатки, формируя гомогенный узел, при экзофитной - в наружных ретинальных отделах с первыми признаками отслойки нейроэпителия в сопредельной зоне и компрессионным истончением прилежащей сетчатки) [4].

В стадии С опухолевого процесса (1 глаз) определяли притуморальную отслойку сетчатки и беспигментный опухолевый узел серо-белого цвета с неровными, нечеткими границами, гладкой поверхностью и наличием единичных кальцинатов (рис. 3). Рисунок 3. Рис. 3. Офтальмоскопия экзофитной РБ. Стадия С. При ультразвуковом исследовании элевация очага составила 4,3 мм, диаметр основания - 12,0 мм.

Стадию Е РБ диагностировали в 7 глазах. В 6 из них 2/3 глазного яблока было заполнено опухолевой тканью серовато-беловатого цвета, над которой дифференцировали отслойку сетчатки (рис. 4). Рисунок 4. Рис. 4. Офтальмоскопия экзофитной РБ. Группа Е. У 1 ребенка при офтальмоскопии на глазном дне выявили папиллярный очаг, распространяющийся в нижние отделы глазного дна, на поверхности которого наблюдались мелкие кровоизлияния, а в строме - единичные кальцинаты (рис. 5). Рисунок 5. Рис. 5. Офтальмоскопия эндофитной РБ. Группа Е. Проминенция опухоли в среднем составила 10,6±2,7 мм, диаметр основания - 18,0±1,3 мм. Неоваскуляризация радужки и опухолевые клоны в стекловидном теле выявлены в 2 из 7 глаз, а вторичную гипертензию в 7 глазах, в связи с чем все 7 глаз были энуклеированы. Гистологически подтверждена недифференцированная форма РБ.

Инфекционный статус в 1-й группе имел следующие особенности (табл. 4) : у 6 детей выявлены IgG-антитела к структурным антигенам цитомегаловируса (ЦМВ) в разных уровнях (0,225-3,5 Δоп), что свидетельствовало о перенесенной или хронической инфекции.

Инфицированность вирусом простого герпеса (ВПГ) отмечена у 2 из 7 больных: у одного выявлены антитела - маркеры активности ВПГ1-инфекции (0,44 Δоп) и ВПГ2-инфекции (0,48 Δоп), у другого - только ВПГ1-инфекции (1,7 Δоп).

Серопозитивны к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) оказались 3 детей (высокий уровень Ig-антител к ядерному антигену - выше 3,5 Δоп), у 2 из них одновременно определены антитела к раннему ВЭБ (умеренный (0,633 Δоп) и высокий (2,2 Δоп уровень), что свидетельствовало об активности инфекции (атипичной реактивации или ранней паст-инфекции ВЭБ).

Отмечено и сочетанное вирусное поражение детей с РБ, когда в сыворотке крови выявляли два возбудителя и более: у одного ребенка выявлены ВПГ, ЦМВ и ВЭБ, у другого - ВПГ и ЦМВ, у третьего - ВПГ- и ВЭБ-антитела.

Антитела к остальным исследуемым возбудителям у детей с РБ не обнаружены.

Онкогенное действие вирусов предполагали давно, однако только в последние годы получены прямые доказательства этиологической роли некоторых из них в генезе опухолей разной локализации. Среди возможных механизмов онкогенного действия вирусов выделяют нарушение клеточного цикла, ингибирование апоптоза [10, 15, 19].

Развитие ВЭБ-ассоциированной карциномы желудка связывают с супрессивным влиянием вируса на белок РБ. Последний играет важную регуляторную роль в клеточном росте и дифференцировке, его подавление - существенный, хотя и не единственный фактор в развитии опухоли. Нарушение в транскрипции или экспрессии этого белка тесно коррелирует с возникновением и развитием опухоли желудка [19].

Риск развития РБ у детей с мутацией в гене RB1 повышается более чем на 90%. В последние годы высказана гипотеза о роли онкопротеина вируса папилломы человека Е7 в инактивации белка РБ и развитии спонтанной односторонней РБ [15]. Известна роль ВЭБ в этиопатогенезе ряда лимфом, саркомы Капоши [10], однако связь ВЭБ-инфекции с развитием спонтанной РБ требует дальнейшего изучения.

Во 2-й группе (больные с воспалительной гранулемой заднего отрезка глаза) при офтальмоскопии у девяти больных выявлены проминирующие субретинальные узлы макулярной (4) и парамакулярной (5) локализации беловато-сероватого цвета с неровными нечеткими контурами и бугристой поверхностью. Кроме того, диагностированы отслойка сетчатки и шварты, распространяющиеся от диска зрительного нерва к задней гиалоидной мембране стекловидного тела и проминирующему очагу. В стекловидном теле визуализированы фиброзные тяжи (рис. 6, а, б). Рисунок 6. Рис. 6а. Воспалительная гранулема заднего полюса глаза токсокарозной этиологии. Рисунок 6. Рис. 6б. Воспалительная гранулема заднего полюса глаза цитомегаловирусной этиологии.

Указанная клиническая картина отличалась от таковой при РБ наличием шварт, фиброзных тяжей в сторону стекловидного тела, бугристой поверхностью и серым цветом. Эхографические параметры гранулем составили в среднем 2,4±0,7 мм, диаметр основания - 7,9±1,7 мм.

По мнению C. Shields [18], при офтальмоскопии токсокарозная гранулема выглядит как проминирующий субретинальный беловатый очаг в заднем полюсе глаза и сходный с экзофитной формой РБ; но отличительной особенностью такой формы воспаления сетчатки являются шварты от патологического очага к диску зрительного нерва; для ЦМВ-ретинита характерно наличие кровоизлияний, что согласуется с полученными нами результатами. Кроме того, отсутствие кальцификатов при воспалительном ретините является также отличительной особенностью последнего в сравнении с РБ.

По данным литературы [2, 3], для воспалительных внутриглазных гранулем характерно наличие проминирующего внутриглазного очага с кровоизлияниями, отслойкой сетчатки, швартами и тяжами к диску зрительного нерва при цитомегаловирусном заднем увеите и макулярного фокуса с темно-серым центром, связанным с диском зрительного нерва преретинальным тяжем, при токсокарозной гранулеме. Ранее установлено, что клинически экзофитная форма РБ представляет собой серовато-беловатый узел с гладкой поверхностью и притуморальной отслойкой сетчатки без шварт и тяжей к диску зрительного нерва [6], что отличало злокачественную опухоль от воспалительного процесса при офтальмоскопии.

При ОКТ у больных 2-й группы выявлен ретинальный патологический очаг, локализующийся во внутренних слоях сетчатки с плотными гиперрефлективными включениями без эффекта «тени», ровным хориоидальным профилем, швартами, распространяющимися в стекловидное тело (рис. 7, а, б). Рисунок 7. Рис. 7а. Оптическая когерентная томограмма воспалительной гранулемы заднего полюса глаза токсокарозной этиологии. Рисунок 7. Рис. 7б. Оптическая когерентная томограмма воспалительной гранулемы заднего полюса глаза цитомегаловирусной этиологии. при ОКТ гранулемы отличались от экзофитной формы РБ гетерогенностью структуры с отсутствием эффекта «тени», указывающего на кальцинаты, наличием шварт.

В литературе имеются сведения о томографических изменениях в сетчатке при задних увеитах разной этиологии. Так, в макулярной зоне отмечали кистовидный ретинальный отек; при мультифокальном ЦМВ-ретините - мелкофокусные гиперрефлективные изменения в слое ретинального пигментного эпителия; при старых ретинитах - гиперрефлективность сетчатки, а при свежих воспалениях сетчатки - ее отек [12]. Однако до настоящего времени сравнение томографических признаков РБ и воспалительной гранулемы заднего полюса глаза у детей не проводили.

В результате анализа инфекционного статуса у больных 2-й группы выявлена инфицированность ВПГ с высоким уровнем IgG-антител к структурным антигенам (выше 3,5 Δоп) у 5 из 9 детей, что свидетельствовало об установившейся хронической ВПГ-инфекции (ВПГИ). Реактивация ВПГИ обнаружена у двух детей: низкие показатели активности ВПГ1-инфекции (0,62 Δоп) выявлены у ребенка с последствием перенесенного одностороннего нейрохориоретинита, умеренные показатели активности ВПГ2-инфекции (0,97 Δоп) - у ребенка с частичной атрофией зрительного нерва правого глаза и увеитом неясной этиологии левого глаза (см. табл. 2).

При сравнении зараженности ВПГ больных с опухолью и воспалением можно отметить, что количество инфицированных детей во 2-й группе превышает таковое в 1-й, однако активация ВПГ сравнима в обеих группах.

Антитела ЦМВ IgM в отличие от IgG-антител не передаются трансплацентарно, поэтому их наличие в крови подтверждает факт активной первичной инфекции у ребенка. Низкие уровни IgG-антител к структурным антигенам свидетельствуют против их материнского происхождения и отражают характерную динамику синтеза IgG и IgM-антител при первичной ЦМВ-инфекции.

Зараженность токсокарой обнаружена у 3 из 9 детей с максимальным титром 1,976 Δоп (см. табл. 2), тогда как в 1-й группе зараженность токсокарой не выявлена.

Ни в одном случае не выявлены маркеры активности ВЭБ, токсоплазмы и других инфекций при воспалительных гранулемах. При РБ диагностировали значительную инфицированность онкогенным вирусом ВЭБ.

Иммунологические исследования по дифференциальной диагностике РБ и ретинита Коатса показали высокий уровень эритропоэтина (до 90% при стадии Т3) в сыворотке крови у больных с опухолью и отсутствие цитокина при ретините Коатса и у здоровых детей [6], что позволило провести дифференциальную диагностику опухолевого и псевдотуморозного процесса. Однако до настоящего времени сравнительный анализ инфекционного статуса у детей с РБ и воспалительной гранулемой заднего полюса глаза не проводили.

Таким образом, диагностика некоторых заболеваний глазного дна, по клинической картине сходных с РБ и названных в литературе «псевдоретинобластомами», в некоторых случаях вызывает трудности. Зачастую воспалительные гранулемы заднего полюса глаза симулируют злокачественную опухоль у детей [1, 5, 6, 11, 13, 14, 17, 18].

Полученные нами результаты обследования детей с РБ и воспалительными гранулемами заднего полюса глаза показали значимость комплексного подхода к диагностике внутриглазных новообразований с тщательным исследованием клинической картины, проведением ОКТ и исследованием инфекционного статуса.

Выводы

1. Офтальмоскопическая картина «псевдоретинобластомы» (воспалительной гранулемы заднего полюса глаза) отличается от таковой РБ наличием кровоизлияний и шварт от очага к диску зрительного нерва.

2. ОКТ позволяет выявить отличительные признаки экзофитой формы РБ (отграниченная гиперрефлективная гомогенная ткань на уровне наружных слоев сетчатки с отслойкой нейроэпителия в сопредельных зонах) и воспалительной гранулемы (ретинальный патологический очаг во внутренних слоях сетчатки с плотными гиперрефлективными включениями, швартами в стекловидное тело).

3. В развитии воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, протекающих по типу «псевдоопухолей», важную роль играет токсокара канис, а у детей до года - внутриутробные герпес-вирусные инфекции, не выявляемые у больных с РБ.

4. Распространенность ВПГ, ЦМВ и ВЭБ не различалась в обеих группах. Активность онкогенного ВЭБ выявлена только у трети детей с РБ.

Патологическая анатомия ретинобластомы

Ретинобластома имеет характерные патологоанатомические макро- и микроскопические признаки (1-10). Макроскопически она представляет собой опухоль белого цвета, развивающуюся из сенсорной сетчатки.

Обычно при макроскопическом исследовании можно легко определить эндофитный, экзофитный, диффузный характер роста или их комбинацию. Зачастую в ткани опухоли определяются очаги кальциноза мелового белого цвета.

Прорастание опухолью хориоидеи или зрительного нерва также нередко выявляются при макроскопическом исследовании рассеченного глазного яблока. Кроме того, мри осмотре макропрепарата часто видны зоны некроза опухоли, кровоизлияния и прорастание опухоли в хориоидеи и зрительный нерв.

Микроскопически ретинобластома представляет собой нейробластную опухоль, образованную мелкими округлыми клетками. При малом увеличении опухоль выглядит базофильной из-за многочисленных плотно расположенных ядер и скудной цитоплазмы. Зоны некроза имеют розовый цвет и содержат отдельные ядра опухолевых клеток.

Бесклеточные зоны известковой дистрофии, наблюдаемые в участках некроза опухоли, базофильны. Более высокодифференцированные опухоли содержат розетки Флекснера-Винтерштайнера и структуры типа цветка (fleurettes). Низкодифференцированные опухоли образованы в основном анапластическими клетками, не образующими розеток и структур типа цветка, отмечается более выраженный ядерный плеоморфизм и большее количество митотических фигур.

С помощью специальных методов окраски и электронной микроскопии было установлено, что розетки формируются в результате незавершенной дифференцировки опухолевых клеток в фоторецепторы (3). В некоторых случаях опухолевые клетки обнаруживаются в передней камере, хориоидее или зрительном нерве (1, 4, 5).

Иногда кровеносные сосуды ретинобластомы окружены базофильными отложениями. Считается, что эти отложения состоят из ДНК, высвободившейся из некротизированных клеток опухоли. Такие отложения иногда обнаруживают в области радужки и хориоидеи при отсутствии опухолевых клеток.

Иногда в ткани ретинобластомы обнаруживаются кистозные полости, считается, что они характерны для более высокодифференцированных опухолей, более резистентных к химио- и лучевой терапии (6).

РЕТИНОБЛАСТОМА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Макроскопически ретинобластома выглядит как опухоль мелового белого цвета, зачастую содержащая зоны кальциноза. Микроскопически она представляет собой нейробластную опухоль, состоящую из живых опухолевых клеток, областей некроза и кальциноза. В ткани более высокодифференцированных опухолей часто наблюдаются типичные розетки Флекснера-Винтерштайнера и образования типа цветка - структуры, представляющие собой результат неполной дифференцировки клеток опухоли в фоторецепторы.

Экзофитная ретинобластома с эндофитным компонентом и диссеминацией в стекловидное тело. Более крупная экзофитная ретинобластома. В задней части опухоли отмечаются мелоподобные очаги кальциноза. Крупная ретинобластома с диффузным кровоизлиянием. Крупная экзофитная ретинобластома, заполняющая большую часть глазного яблока. Обратите внимание на смещенную вперед иридохрусталиковую диафрагму. У пациента развилась вторичная глаукома. Крупная экзофитная ретинобластома, заполняющая большую часть глазного яблока. Обратите внимание на обширные очаги кальциноза в ткани опухоли. Макропрепарат экзофитной ретинобластомы, прорастающей хориоидею (внизу и слева). Кальциноз наблюдается в ткани ретинальной порции опухоли, но отсутствует внизу фото.

РЕТИНОБЛАСТОМА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Микропрепарат зоны некроза ретинобластомы при малом увеличении. Розовый участок справа от центра представляет собой некротизированную опухоль. Участки внизу и слева - островки опухолевых клеток, формирующих псевдорозетки, вокруг кровеносных сосудов (гематоксилин-эозин, х25). Известковая дистрофия при ретинобластоме. Фиолетовый участок-область кальциноза, окружающая ткань розового цвета представляет собой некротизированные опухолевые клетки, не подвергшиеся кальцинации (гематоксилин-эозин, х25). Некротизированные клетки ретинобластомы с плотным базофильным кальцинозом. Справа от зоны кальциноза видны кровеносные сосуды, окруженные базофильными отложениями ДНК из некротизированных опухолевых клеток. Низкодифференцинованные клетки ретинобластомы (гематоксилин-эозин, х200). Типичные розетки Флекснера-Винтерштайнера, характерные для высокодифференцированной ретинобластомы (гематоксилин-эозин, х200). Типичная эозинофильная структура типа цветка в строме высокодифференцированной ретинобластомы. Структуры такого типа, так же как и розетки Флекснера-Винтерштайнера, представляют собой очаги более высокой дифференцировки опухолевых клеток в фоторецепторы (гематоксилин-эозин, х200).

РЕТИНОБЛАСТОМА: КАВЕРНОЗНЫЙ ВАРИАНТ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ

Клинически и при гистологическом исследовании в ткани ретинобластомы зачастую определяется кавернозная полость. Отмечено, что ретинобластомы, имеющие видимые при офтальмоскопии кавернозные полости, не демонстрируют сколько-нибудь значительного уменьшения размеров после химиотерапии. Возможно, кавернозные изменения ретинобластомы являются признаком высокой дифференци-ровки опухоли и, вероятно, являются благоприятным прогностическим признаком.

Кавернозная ретинобластома макулярной области левого глаза. Стрелкой отмечена зона кавернозных изменений, лишенная видимых кровеносных сосудов. То же новообразование, что и на рисунке выше, после хеморедукции. Обратите внимание на более четкие очертания кавернозной полости. Другая кавернозная ретинобластома макулярной области левого глаза (справа). Микропрепарат кавернозной части опухоли, показанной на рисунке выше. На врезке - структура типа цветка (fleurette), локализующаяся возле стенки кавернозной полости и указывающая, что кавернозная полость формируется в высокодифференцированной ткани опухоли (гематоксилин-эозин, х30). Крупная кавернозная полость в поверхностной части ретинобластомы. Микропрепарат кавернозной полости опухоли, показанной на рисунке выше. На врезке справа - розетки Флекснера-Винтерштайнера, расположенные возле стенки кавернозной полости и свидетельствующие, что кавернозная полость развивается в высокодифференцированной ткани ретинобластомы.

РЕТИНОБЛАСТОМА: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Наличие некоторых патологоанатомических изменений, как правило, связано с высоким риском метастазирования. К таким изменениям относятся инвазия опухолью зрительного нерва за решетчатую пластинку, поражение хориоидеи размерами более 3 мм, инвазия передней камеры или любое сочетание поражения зрительного нерва или хориоидеи.

Обширная ретинобластома, заполняющая собой глазное яблоко. Зрительный нерв выглядит утолщенным. На гистологическом срезе глазного яблока определяется массивное постламинарное поражение зрительного нерва. Для профилактики метастазирования ребенку проведена системная химиотерапия. Крупная ретинобластома, диссеминирующая в стекловидное тело. Обратите внимание на белый инфильтрат под основной опухолью. На макропрепарате основная белая масса рети-нобластомы оттеснена вбок инфильтратом хориоидеи, имеющим серую окраску. При гистологическом исследовании подтверждена опухолевая инвазия хориоидеи, где выявлены клетки фиолетового цвета. Ребенку проведена системная химиотерапия.

Ретинобластома

Ретинобластома – рак, возникающий из незрелой сетчатки. Симптомы и признаки обычно включают лейкокорию (белый рефлекс зрачка), косоглазие и реже воспаление и нарушение зрения. Диагноз ставят на основании офтальмологического обследования, УЗИ, КТ или МРТ. Лечение небольшой опухоли и двустороннего заболевания может включать фотокоагуляцию, криотерапию и лучевую терапию. Лечение поздних стадий рака и некоторых крупных опухолей проводят с помощью энуклеации. Химиотерапию иногда используют для снижения объема опухоли и лечения рака, диссеминировавшего за пределы глаза.

Ретинобластомы возникают у 1/15 000–1/30 000 живорожденных и составляют около 2% онкологических заболеваний у детей Обзор злокачественных новообразований у детей (Overview of Pediatric Cancer) В целом, рак у детей встречается относительно редко. Согласно оценкам, в 2021 году около 10 500 детей в США в возрасте от 0 до 14 лет будут диагностированы с раком, и чуть более 1100 детей умрут. Прочитайте дополнительные сведения ( 1 Общие справочные материалы Ретинобластома – рак, возникающий из незрелой сетчатки. Симптомы и признаки обычно включают лейкокорию (белый рефлекс зрачка), косоглазие и реже воспаление и нарушение зрения. Диагноз ставят. Прочитайте дополнительные сведения 5 лет. Рак может быть наследственным; наследование в основном аутосомно-доминантное Аутосомно-доминантные Генетические нарушения, вызванные изменениями в одном гене («Менделевские нарушения»), являются самыми простыми для анализа и наиболее хорошо поняты. Если экспрессия признака требует только. Прочитайте дополнительные сведения , но с неполной пенетрантностью (клинические симптомы не всегда присутствуют у людей, которые имеют заболевания, вызывающие мутации). Около 25% пациентов имеют двустороннее поражение, которое всегда передается по наследству. Еще 15% пациентов имеют односторонние наследственные заболевания, а остальные 60% – ненаследственные односторонние заболевания.

Патогенез наследования, по-видимому, включает мутационные дезактивации обоих аллелей гена супрессоров ретинобластомы (RB1), расположенных на хромосоме 13q14. При наследственной форме мутации зародышевой линии изменяют одну аллель во всех клетках, а позже соматические мутации изменяют другие аллели в клетках сетчатки (второе поражение в этой модели с двусторонним поражением), что приводит к развитию рака. Ненаследственные формы, вероятно, включают соматические мутации обоих аллелей в клетках сетчатки.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin 71(1):7–33, 2021. doi: 10.3322/caac.21654

Симптомы и признаки ретинобластомы

У пациентов обычно развивается лейкокория (белый рефлекс зрачка, иногда называемый кошачьим зрачком) или косоглазие Косоглазие Косоглазие – это отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Диагноз устанавливают на основании клинических данных. Прочитайте дополнительные сведения

В редких случаях рак уже успевает распространиться через зрительный нерв или сосудистую оболочку, либо гематогенным путем, в результате чего развиваются опухоли глазницы или мягких тканей, локальная боль в костях, головная боль, анорексия или рвота.

Диагностика ретинобластомы

УЗИ, КТ или МРТ глаз

Иногда сканирование костей, аспирация костного мозга и биопсия, а также люмбальная пункция

Если есть подозрение, глазное дно в обоих глазах должно быть подробно обследовано с помощью непрямой офтальмоскопии с широко расширенными зрачками и под общей анестезией. Рак проявляется как одно или несколько серо-белых возвышений в сетчатке; источник рака может быть виден в стекловидном теле.

Диагноз ретинобластома обычно подтверждают с помощью УЗИ, МРТ или КТ глаз. Почти во всех опухолях с помощью КТ могут быть обнаружены кальцификации. Однако, если зрительный нерв оказывается измененным во время офтальмоскопии, МРТ предпочтительнее для обнаружения диссеминации рака в зрительный нерв или сосудистую оболочку.

Если подозревается расширение зрительного нерва или есть обширная инвазия в сосудистую оболочку глаза, должны быть проведены люмбальная пункция и МРТ головного мозга для оценки степени метастазирования. Поскольку отдаленные метастазы встречаются редко, оценка костного мозга и сцинтиграфия скелета могут быть проведены только у пациентов с костными симптомами.

Дети, родители или сиблинги которых имели ретинобластому в анамнезе, должны быть осмотрены офтальмологом вскоре после рождения, а затем каждые 4 месяца до 4 лет. Пациентам с ретинобластомами требуется молекулярно-генетическое исследование, а при выявлении мутаций зародышевой линии родителей нужно проверить на наличие той же мутации. Если у последующих детей этих родителей обнаружат мутации зародышевой линии, им потребуется такое же генетическое тестирование и регулярное офтальмологическое обследование. Рекомбинантные ДНК-зонды могут быть полезны для обнаружения бессимптомных носителей.

Прогноз при ретинобластоме

Если рак диагностирован на внутриокулярной стадии, то > 90% пациентов можно вылечить. Прогноз для пациентов с метастатическим поражением оставляет желать лучшего.

У пациентов с наследственной ретинобластомой частота повторного рака увеличивается; около 50% возникает в облученной области. Эти опухоли могут включать саркомы и злокачественную меланому. У порядка 70% пациентов, у которых развивается 2-й рак, он развивается в течение 30 лет от момента появления первичной ретинобластомы.

Лечение ретинобластомы

При одностороннем раке – энуклеация

При двустороннем раке – фотокоагуляция, внутриартериальная химиотерапия или односторонняя энуклеация с фотокоагуляцией, криотерапия и облучение другого глаза

Целью лечения ретинобластомы должно быть избавление от опухоли, вместе с тем, попытки сохранить настолько больший процент зрения, насколько это возможно, также уместны. Группа лечения должна включать детского офтальмолога с опытом лечения ретинобластом, детского онколога, и радиоонколога.

Расширенные односторонние ретинобластомы лечат энуклеацией с удалением как можно большей части зрительного нерва.

У пациентов с двусторонним поражением зрение, как правило, сохраняется. Варианты включают двустороннюю фотокоагуляцию, внутриартериальную химиотерапию или одностороннюю энуклеацию и фотокоагуляцию, криотерапию и облучение другого глаза. Лучевая терапия проводится при помощи внешнего облучения или для очень маленьких опухолей как брахитерапия (прикрепление радиоактивного плака к стенке глаза рядом с опухолью).

Системная химиотерапия, например карбоплатин плюс этопозид и винкристин, или циклофосфамид плюс винкристин, может быть полезна для уменьшения крупного рака, чтобы использовать другие дополнительные методы лечения билатеральных опухолей (например, криотерапии, лазерной гипертермии) или лечения рака, распространившегося вне глаза. Тем не менее, только химиотерапией редко можно вылечить этот рак.

Повторное офтальмологическое обследование обеих глаз и повторное лечение при необходимости требуются с интервалами от 2 до 4 месяцев.

Ретинобластома

Ретинобластома в России в социальной сети ВКонтакте.

Ретинобластома – это опухоль сетчатки, одно из наиболее тяжелых заболеваний глаз у детей младшего возраста (чаще от первых недель до 6 лет жизни), более чем в половине случаев сопровождающееся мутацией в гене RB1.

Возможные признаки ретинобластомы:

белое свечение или блеск зрачка одного или двух глаз в приглушенном свете
белый или асимметричный зрачок на фото
увеличение размера глаза
косоглазие

Диагностика заболевания:

• исследование глазного дна под наркозом с широким зрачком

• флуоресцентная ангиография под наркозом

• оптическая когерентная томография

• состояние головного мозга и орбит оценивается по КТ или МРТ

Как мы лечим ретинобластому

В течение многих лет МНТК "Микрохирургия глаза" для междисциплинарного лечения детей тесно сотрудничает с научно-исследовательским институтом детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (г. Москва). Выбор наиболее оптимального в настоящий момент вида лечения осуществляется офтальмологом после осмотра ребенка на аппарате RetCam. В зависимости от клинической ситуации примененных методов может быть несколько одновременно.

1. Методы локального лечения

Брахитерапия – локальное облучение опухоли путем подшивания к глазу радиоактивной пластинки – офтальмоаппликатора. Преимущество брахитерапии: возможность подведения максимальных доз излучения непосредственно на опухолевый очаг при отсутствии воздействия на окружающие ткани и организм в целом.

Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия (ТТТ) – метод бесконтактного лечения внутриглазных опухолей, при котором используется инфракрасное излучение, вызывающее длительное прогревание опухоли до 45-55º, благодаря чему достигается гибель опухолевых клеток.

Криодеструкция – это воздействие низкими температурами (холодом) на место расположения очага ретинобластомы. Опухоль при замораживании разрушается, рост клеток с нарушенной структурой останавливается. Метод проводится с помощью специального аппарата, наконечник которого имеет диаметр в несколько мм, применяется для разрушения очагов высотой не более 3 мм.

Интраартериальная химиотерапия (ИАХТ) - введение противоопухолевого препарата непосредственно в основную артерию, снабжающую кровью область расположения опухоли, в данном случае глаз. При внутриартериальном введении лекарственное средство подводится непосредственно к очагу ретинобластомы. Процедура проводится в условиях операционной, под наркозом.

Интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) - введение противоопухолевого препарата непосредственно в глаз, а именно в стекловидное тело, пораженное опухолью или соприкасающееся с очагами ретинобластомы на сетчатке. Процедура проводится в условиях операционной. В большинстве случаев используется при опухолевом распространении на стекловидное тело.

При далекозашедших стадиях заболевания, когда сохранение глаза невозможно, проводят удаление глаза – энуклеация. С целью улучшения косметического результата лечения и при отсутствии противопоказаний мы проводим внутреннее протезирование орбиты.

2. Системное лечение

Лечение включат в себя проведение различных схем химиотерапии и осуществляется на базе НИИ ДОГ им Блохина Н.Н.

Системное и локальное лечение требуются в большинстве случаев и проводятся параллельно.

Памятка родителям:

1. Динамика наблюдения – определяется офтальмологом индивидуально

2. Прививочный календарь

3. Общее обследование ребенка – обязательно, особенно в осложненных случаях

Читайте также: