Пенильные и уретральные аномалии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Реконструктивные операции любой сложности по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала.

  • высокотехнологичные методы уретропластики для мужчин и женщин;
  • хирургическая помощь даже в сложных случаях;
  • быстрое возвращение к полноценной жизни.

Квалификация
и опыт врачей

Стандарты доказательной
медицины

Сужение просвета уретры ― распространенная патология, которая встречается у мужчин и женщин. Рубцово-склеротические изменения тканей, которые сопровождают этот процесс, проявляются затрудненным оттоком мочи, дисфункцией и инфицированием мочевого пузыря и почек. В совокупности осложнения могут привести к полной обтурации (закупорке) уретры. Для того чтобы этого не произошло, требуется уретропластика ― операция, позволяющая сохранить длину и чувствительность мочеиспускательного канала у мужчин, а также функциональность этого органа у женщин. Пройти диагностику и хирургическое лечение патологии можно в клинике «Синай» в Москве.

Уретропластика

Мочеиспускательный канал, или уретра, представляет собой непарный трубчатый орган, соединяющий мочевой пузырь с окружающей средой и выполняющий функции выведения мочи. У мужчин этот орган расположен внутри полового члена и потому отличается большой протяженностью и параллельно отвечает за выведение еще одной биологической жидкости ― спермы. У женщин уретра более широкая и короткая, она расположена в полости малого таза перед входом во влагалище и отвечает только за отведение мочи. Нарушение мочевыделительной функции значительно снижает качество жизни и опасно рядом осложнений, таких как инфицирование и развитие хронических заболеваний мочевого пузыря и почек.

Пластика уретры ― это операция, в ходе которой хирург реконструирует мочеиспускательный канал для устранения стриктур, или сужений. Чаще всего эта патология встречается у мужчин и реже ― у женщин. Хирургическое вмешательство по сравнению с бужированием (безоперационным методом) обеспечивает долговременный результат и требует повторения в редких случаях. Существует большое количество вариантов уретропластики для мужчин и женщин, выбор способа операции осуществляет лечащий врач.

Стриктура уретры чаще всего возникает в результате:

  • травм слизистой мочеиспускательного канала;
  • переломов костей таза;
  • воспалительных заболеваний, при которых начинается процесс замещения нормальных тканей на фиброзные;
  • химических и термических ожогов;
  • некорректно проведенных врачебных манипуляций при обследовании и лечении органов мочевыделительной системы;
  • появления опухолей различной этиологии;
  • нарушения кровоснабжения органа;
  • заболеваний, передающихся половым путем;
  • длительной катетеризации;
  • врожденных аномалий строения органа и др.

Наиболее частые причины появления стриктур, которые приводят к необходимости проведения такой операции, как пластика уретры, связаны с травмированием (до 70% всех случаев) и воспалительными заболеваниями (до 15%).

Стриктура уретры обычно проявляется нарушениями мочеиспускания. Чаще всего у пациентов появляются следующие симптомы:

  • дискомфорт и чувство жжения в уретре во время мочеиспускания;
  • для того чтобы помочиться, требуется приложить определенные усилия;
  • струя мочи разбрызгивается, пропадает напор;
  • позывы к мочеиспусканию не прекращаются после похода в туалет;
  • остается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • объем мочи, выделяемой за один раз, значительно уменьшается;
  • у мужчин наблюдается слабый выброс спермы при эякуляции.

В запущенных случаях пациент может отмечать ноющую боль в нижней части живота, появление крови или слизи в моче (сперме). При значительном сужении уретры отмечается капельное выделение мочи, при появлении острой непроходимости процесс мочевыделения прекращается полностью. Для того чтобы этого не допустить, требуется своевременно провести уретропластику, так как только операция позволит избежать осложнений в виде хронического цистита, пиелонефрита, а также орхита и простатита у мужчин.

Для диагностики стриктур уретры врач применяет следующие методы:

  1. Визуальный осмотр. У пациентов-мужчин специалист пальпирует пенис, предстательную железу, прямую кишку.
  2. Общий анализ мочи. Лабораторное исследование позволяет оценить такие параметры, как прозрачность, кислотность, состав (белок, элементы крови, глюкоза и пр.).
  3. Урогенитальный бактериологический посев, или посев мочи на микрофлору. Проводится для диагностики инфекционных заболеваний.
  4. Общий и биохимический анализы крови. Позволяют обнаружить воспалительные процессы в организме.
  5. Урофлоуметрия. Исследование проводится для оценки скорости тока, объема выделяемой мочи за 1 раз и ряда других параметров.
  6. УЗИ органов малого таза. Диагностика выполняется после опорожнения мочевого пузыря и помогает определить объем остаточной мочи.
  7. Эндоскопическое исследование. В уретру вводится тонкая гибкая или жесткая трубка с подсветкой и видеокамерой на конце. Исследование позволяет обнаружить стриктуры и их локализацию, установить характер изменения тканей.
  8. Рентген, КТ или МРТ с контрастированием. Наиболее точные методы диагностики, позволяющие визуализировать протяженность, локализацию, размеры и другие особенности стриктуры. Помимо этого, с помощью перечисленных исследований можно обнаружить камни в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, дивертикулы, ложные ходы и другие патологии.

Врач определяет способ проведения операции по пластике уретры, исходя из данных обследований и особенностей обнаруженной патологии у мужчины или женщины.

Хирургическое лечение назначается после диагностики следующих патологий:

Стриктура уретры. В этом случае стойкое сужение мочеиспускательного канала может привести к разрыву тканей из-за повышенного давления мочи на стенки. Стриктура может быть короткой (менее 20 мм), длинной (более 20 мм) и тотальной (уретра поражена по всей длине), а также одиночной и множественной. Сужение просвета мочеиспускательного канала может быть легким (до 50%), умеренным (до 75%) или тяжелым (более 75%).

Облитерация уретры. Наиболее опасное состояние, которое требует срочного хирургического вмешательства. При облитерации отмечается тотальное перекрытие просвета уретры из-за окклюзии или сращения стенок органа.

Гипоспадия. Врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала смещается относительно нормального анатомического положения.

Эписпадия. Врожденный порок развития, при котором наблюдается частичное или полное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала.

Помимо этого, пластика уретры у мужчин проводится совместно с операцией по реконструкции полового члена. Во всех остальных случаях хирургическое вмешательство может быть заменено более щадящими методиками, например, бужированием.

Уретропластика не проводится при наличии следующих противопоказаний:

  • онкологические заболевания мочеполовой системы;
  • острые воспалительные заболевания (цистит, уретрит, пиелонефрит);
  • нарушение свертываемости крови;
  • острые инфекционные заболевания;
  • аллергия в стадии обострения;
  • стоматит (при необходимости взять ткани для пластики из полости рта с внутренней стороны щеки).

В ряде случаев операция откладывается и проводится после устранения острых воспалительных процессов в организме.

Перед проведением уретропластики пациенту необходимо пройти ряд обследований:

  • анализы крови (общий и биохимический, коагулограмма, на инфекции: ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты);
  • анализы мочи (общий, биохимический);
  • бакпосев отделяемого уретры;
  • мазки на инфекции, передающиеся половым путем;
  • УЗИ органов малого таза;
  • электрокардиография;
  • рентгенография грудной клетки;
  • уретрография;
  • эндоскопическое исследование уретры;
  • урофлоуметрия.

Помимо этого, пациенту необходимо получить консультации уролога, терапевта, анестезиолога и других специалистов при наличии показаний.

Накануне операции пациенту необходимо:

  • очистить кишечник при помощи слабительных препаратов;
  • побрить область паха;
  • принять гигиенический душ.

В клинику необходимо приехать натощак. Время последнего приема пищи и воды, а также лекарств (если пациент проходит курс лечения) согласовывается с лечащим врачом.

Выделяют 3 основных типа операций по пластике уретры у мужчин и женщин:

  1. Уретротомическая. Предполагает иссечение и удаление пораженного участка мочеиспускательного канала с помощью эндоскопической техники. Метод применяется для устранения небольших стриктур протяженностью менее 1 см. Эндоскоп с миниатюрной видеокамерой вводится в уретру через небольшой прокол, благодаря чему хирург может контролировать свои действия. Иссечение тканей выполняется при помощи лазера.
  2. Анастомическая. В ходе операции хирург выполняет иссечение стеноза с последующим формированием анастомоза, то есть врач соединяет оставшиеся фрагменты тканей, формируя полость мочеиспускательного канала. Метод применяется для устранения средних по размерам поражений органа (до 3,5 см), расположенных глубоко, в задних отделах протока. Анастомическая уретропластика не проводится при стенозе пенильных отделов мочеиспускательного канала у мужчин, так как в этом случае высок риск деформации полового члена.
  3. Аугментационная (заместительная уретропластика). Поврежденные участки мочеиспускательного канала иссекаются с последующей заменой аутотрансплантатом (собственными тканями пациента, взятыми с участков щеки, языка, губ, мошонки и пр.). Метод показывает высокую эффективность при наличии стенозов уретры любой локализации и длины. В этом случае не возникает дефицита тканей и риска деформации полового члена.

Существуют различные модификации перечисленных операций по пластике уретры. Золотым стандартом считается трансплантационная методика. По отзывам врачей, предпочтительнее всего использовать буккальные ткани, взятые со слизистой полости рта пациента (с внутренней стороны щек, губ). У них такая же морфологическая структура и устойчивость к разрывам, что и у уретральных тканей. Риск инфицирования донорской области при этом минимальный, а процент приживаемости после пересадки максимально высокий. У женщин для выполнения такой процедуры обычно берется лоскут тканей с передней стенки влагалища.

Сроки восстановления после уретропластики зависят от сложности клинического случая. Как правило, полная реабилитация занимает от 3 месяцев до года. Сразу после операции в течение 1―2 недель пациент не может самостоятельно опорожнять мочевой пузырь из-за спазматического сужения уретры. Для решения этой проблемы применяется катетер. Результаты операции можно оценить через 7―10 дней после проведения контрольной уретрографии.

В первые недели после хирургического вмешательства пациенту необходимо:

  • принимать антибиотики, назначенные врачом;
  • ухаживать за цистостомой и уретральным катетером;
  • регулярно менять повязки.

Примерно на 3 день после операции убирается дренаж из раны. Уретральный катетер удаляется после восстановления акта самостоятельного мочеиспускания. Снимать швы после процедуры не требуется, так как применяется саморассасывающийся материал.

В последующие недели после удаления катетера пациентам рекомендуется половой покой и ограничение физических нагрузок до полного заживления тканей.

Пластика протяженных стриктур уретры у мужчин с использованием комбинированного пенильно-препуциального васкуляризированного кожного лоскута Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СТРИКТУРА УРЕТРЫ / URETHRAL STRICTURE / ПЛАСТИКА УРЕТРЫ / КОЖНЫЕ ВАСКУ-ЛЯРИЗИРОВАННЫЕ ЛОСКУТЫ / SKIN VASCULARIZED GRAFTS / ПЕНИЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ / PENILE GRAFTS / ПРЕПУЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ / URETHROPLASTY / PREPUTIAL GRAFTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

Представлены результаты реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале с использованием комбинированного пенильно-препуциального васкуляризированного кожного лоскута у 14 пациентов с протяженной стриктурой уретры .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

Васкуляризированные кожные лоскуты при пластике гипоспадий, протяженных стриктур и облитераций уретры у мужчин

Заместительная уретропластика свободными лоскутами слизистой оболочки щеки при протяженных стриктурах передней уретры

Реконструктивные операции при протяженных стриктурах уретры у больных со склеротическим лихеном полового члена

Текст научной работы на тему «Пластика протяженных стриктур уретры у мужчин с использованием комбинированного пенильно-препуциального васкуляризированного кожного лоскута»

ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Представлены результаты реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале с использованием комбинированного пенильно-пре-пуциального васкуляризированного кожного лоскута у 14 пациентов с протяженной стриктурой уретры.

Ключевые слова: стриктура уретры, пластика уретры, кожные васку-ляризированные лоскуты, пенильные лоскуты, препуциальные лоскуты.

URETHROPLASTY IN MEN WITH LONG URETHRAL STRICTURE USING COMBINED PENILE-PREPUTIAL VASCULARIZED SKIN FLAP

Stoyko Yu.M., Khanaliev B.V., Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Bonetsky B.A.

This article presents the results of reconstructive and plastic surgery using combined penile-preputial vascularized skin flap in 14 patients with long urethral stricture.

Keywords: urethral stricture, urethroplasty, skin vascularized grafts, penile grafts, preputial grafts.

Основными причинами возникновения стриктур мочеиспускательного канала являются посттравматические (травмы таза и промежности), поствоспалительные изменения уретры (инфекции нижних мочевых путей, в том числе катетер-ассоциированная инфекция), врожденные аномалии (такие как гипо- и эписпадия) [1, 3, 8]. В последнее время одной из частых причин возникновения стриктур уретры также указывается ятрогения, связанная с увеличением количества эндоскопических трансуретральных оперативных вмешательств, частые катетеризации мочевого пузыря, бужирования уретры [1, 8, 21].

Для заместительной пластики протяженных дефектов уретры изначально использовались свободные кожные трансплантаты. В связи с весьма частым возникновением типичных осложнений, таких как некроз кожного трансплантата, сморщивание данного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде, этот вид заместительной пластики мочеиспускательного канала в настоящее время практически не используется [15, 17].

Важным моментом в истории лечения протяженных стриктур уретры стало использование лоскутов, имеющих собственное кровоснабжение. Впервые такой тип трансплантатов предложил A. Orandi в 1968 г. Автор описал методику выделения продольного пенильного лоскута на питающей фасциальной ножке для замещения уретральной стенки при непротяженных стриктурах пенильной части мочеиспускательного канала [3, 7, 16, 18].

По аналогии с использованием пенильного лоскута для заместительной уретропластики были предложены скротальный и препуциальный лоскуты, ротируемые на глубокой фасции мошонки и полового члена, соответственно. Наличие собственного кровоснабжения у лоскутов позволяет избежать проблемы отторжения

трансплантата [12, 13, 16]. Данные методики имели гораздо меньше осложнений. Однако, кожа полового члена и мошонки претерпевает склеротические изменения, оказавшись в контакте с мочой [5, 9].

Основными недостатками кожных лоскутов считаются небольшая эластичность и растяжимость, а также вероятность вторичного камнеобразования и инфицирования из-за волосяного покрова [4, 22, 23]. Исходя из этого, оптимальными для заместительной уретропластики считаются лоскуты с минимальной толщиной эпидермиса, отсутствием волосяных фолликулов и минимальным подкожно-жировым слоем. Также можно утверждать, что предпочтение следует отдавать больше местным тканям, чем отдаленным [6, 11].

Идеально подходит для этих целей кожный лоскут крайней плоти (препуциальный лоскут), который соответствует всем вышеописанным требованиям, хорошо кро-воснабжается и дает возможность замещать достаточно протяженные дефекты уретры [2, 14]. Также в некоторых случаях используется пенильный лоскут, так как обладает сходными характеристиками [11, 18, 23]. Основными недостатками реконструкций с применением данных лоскутов являются ограниченные возможности применения данных методик при рецидивных стриктурах, перенесенной в анамнезе циркумцизии и других состояниях, ведущих к дефициту местного кожного материала [6].

Пенильный лоскут чаще всего используют при невозможности сформировать препуциальный лоскут в связи с ранее проведенной циркумцизией или воспалительными заболеваниями крайней плоти [4].

Однако, в некоторых случаях, когда протяженность дефекта более 10 см не удается провести заместительную пластику, используя стандартный препуциальный лоскут в связи с недостатком его длины для полного замещения дефекта [4, 13]. В таком случае существует возможность

Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

увеличить длину перемещаемого лоскута с помощью использования комбинированного пенильно-препуциаль-ного лоскута. Такая методика позволяет увеличить длину кожного лоскута до 15 см и выше в случае необходимости [10, 12, 19].

Материалы и методы

В клиническое исследование были включены 14 пациентов с протяженной стриктурой уретры, которым была выполнена пластика уретры кожным пениль-но-препуциальным васкуляризированным лоскутом в период с 2006 по 2016 годы в Пироговском Центре. Средний возраст пациентов составил 56,2 лет (диапазон 34-73 лет).

Пациенты после проведенного оперативного вмешательства регулярно проходили комплексное обследование, при котором оценивалось анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала, качество мочеиспускания и уровень качества жизни. Каждый пациент подписал информированное добровольное согласие на оперативное лечение и контрольные обследования.

Комплексное обследование перед оперативным вмешательством включало в себя сбор анамнеза, физикаль-ное обследование, консультации смежных специалистов, лабораторные тесты, проведение урофлоуметрии, ретроградной уретрографии, уретроскопии. Также каждый пациент заполнял анкету опросника SF-36 для оценки предоперационного и послеоперационного уровня качества жизни.

Комплексное послеоперационное обследование включало в себя проведение урофлоуметрии, ретроградной уретрографии, уретроскопии и заполнение пациентом опросника SF-36 через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Операция проводится в позиции пациента в положении на спине или в положении для промежностных манипуляций в зависимости от расположения пораженной части уретры. Определяются границы кожного доступа к пораженному участку мочеиспускательного канала и планируемого кожного лоскута. Осуществляется продольный разрез и послойный доступ к пораженному отделу уретры (рис. 1).

При визуальном контроле оценивается длина пораженного участка уретры. В описанных нами случаях требовалась значительная длина кожного лоскута, и необходимым характеристикам соответствовал только комбинированный пенильно-препуциальный лоскут.

Проксимальным циркулярным и разрезом сложной конфигурации выкраивается кожно-фасциальный лоскут шириной около 2 см. Разрезы выполняется на глубину до фасции Бака. Далее выполняется мобилизация тканей в проксимальном направлении между фасцией Бака и мясистой оболочкой полового члена. Проксимальный разрез выполняется до мясистой оболочки полового члена.

Рис. 1. Операционный доступ

Рис. 2. Мобилизация кожного лоскута

Рис. 3. Этап анастомозирования кожного васкуляризированного лоскута с уретрой

Далее выполняется мобилизация между мясистой оболочкой и кожей полового члена с субэпителиальныйм кровеносным сплетением. Таким образом, возможно, сохранить кровоснабжение препуциального лоскута (васкуляризированный лоскут) по сосудам из мясистой оболочки полового члена (рис. 2).

Суженный участок мочеиспускательного канала рассекается. Дистальный (после перемещения внутренний) край кожного лоскута сшивается с правым краем уретральной площадки. Выполняется ротация кожного края лоскута на 180 градусов эпителиальной поверхностью внутрь просвета. Сшиваются свободные края кожного лоскута и уретральной площадки (рис. 3).

Зона швов между левым краем уретральной площадки и кожей укрывается вторым рядом швов между мясистой оболочкой и белочной оболочкой кавернозных

тел. Далее производится послойное ушивание операционной раны.

Установленный во время операции уретральный катетер удаляется на 14 сутки.

10 пациентов из 14 перенесли операцию более чем 5 лет назад. Средний период наблюдения составил 68 месяцев (диапазон 34-93 месяцев).

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено возникновение катетер-ассоциированного уретрита. Симптомы начали развиваться к концу 12-х суток, на 13-е сутки катетер был удален, в связи с чем проведения троакарной цистостомии для адекватного дренирования мочевого пузыря не потребовалось. Данное осложнение не повлияло на результаты проведенного реконструктив-но-пластического вмешательства. У 4 пациентов в течение первых 3 месяцев после операции начало наблюдаться покапельное выделение мочи из уретры непосредственно после акта мочеиспускания. Данное явление, в иностранной литературе известное как «dribbling», связано с отличной от нормальной уретры степенью растяжимости кожного лоскута при воздействии на него турбулентного потока мочи и не оказывает существенного влияния на послеоперационные результаты. У 1 пациента наблюдался рецидив стриктуры уретры в зоне анастомоза кожного лоскута с нормальной уретрой, что потребовало однократного проведения лазерной трансуретральной оптической уретротомии. Повторных рецидивов не наблюдалось

Послеоперационная урофлоуметрия произведена всем 14 пациентам. По результатам урофлоуметрии качество мочеиспускания у 6 (42,86%) пациентов было оценено как «хорошее» (Qmax >12 мл/с), и как «отличное» у 8 (57,14%) пациентов (Qmax >16 мл/с). Показателей урофлоуметрии ниже 12 мл/с, что может быть расценено как «удовлетворительное» или «неудовлетворительное» качество мочеиспускания не наблюдалось.

При оценке качества жизни по опроснику SF-36 состояние как физического, так и психологического компонента здоровья пациентов через 12 месяцев после операции достоверно улучшилось по сравнению с предоперационными показателями.

Пациент В., 43 года. Поступил в НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова в 2011 году. Пациент предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание вялой струей, которые начали развиваться в 2010 году через 8 месяцев после тупой травмы промежности (дорожно-транспортное происшествие). При обследовании у пациента на основании данных анамнеза, физикального обследования, урофлоуметрии, контрастной ретроградной уретрогра-фии, уретроскопии установлен диагноз протяженная посттравматическая стриктура пенильного и бульбозного отделов уретры общей протяженностью около 14 см.

Уретропластика

Уретропластика – группа реконструктивных операций по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала и нормальной уродинамики. Представляет собой хирургическое лечение стриктуры – сужения просвета уретры.

Вызывающие его рубцово-склеротические процессы сопровождаются опасными симптомами – затрудняют отток мочи, вызывают дисфункции и инфекции почек и мочевого пузыря вплоть до полной обтурации канала. Операция позволяет сохранять длину и чувствительность полового члена у мужчин (у женщин патология встречается крайне редко). В отличие от бужирования – расширения специальным стержнем-бужем – обеспечивает долгосрочный результат и не требует повторений.

Виды уретропластики

Пластика уретры у мужчин

Существует 3 основные техники выполнения операции по иссечению стриктуры уретры – уретротомическая, анастомическая и аугментационная. Уретротомическую – рассечение (лазером) – применяют для удаления коротких стриктур уретры до 1 см. Выполняют в эндоскопической технике микрохирургическими инструментами без разрезов – через проколы – под контролем микровидеокамеры.

Анастомическая – иссечение патологически измененных участков стенок мочеиспускательного канала с последующим формированием анастомоза – соединения оставшихся фрагментов. Методика эффективна при средних – до 2,5 см – поражениях задних отделов уретрального протока – бульбарного, мембранозного и простатического. Не подходит при поражениях пенильных отделов из-за высокого риска деформации полового члена.

Аугментационная, или заместительная, уретропластика – иссечение поврежденных фрагментов с последующей их заменой аутотрансплантатом. Методика эффективна при поражениях уретры любой локализации и длины.

В качестве аутотрансплантата до недавнего времени использовали собственную кожу пениса, экстрагенитальной зоны, задней поверхности ушных раковин, слизистые оболочки мочевого пузыря, яичек, венозные стенки. При этом частично утрачиваются тканевые функции, а дополнительная травматизация мочевыделительной зоны повышает риск осложнений и рецидивов. Из гетерологических донорских тканей успешные отдаленные результаты демонстрируют только обогащенные аутофибробластами коллагеновые матрицы – они стимулируют регенерацию собственных тканей уретры.

Буккальная пластика уретры

В течение последнего десятилетия предпочтительным трансплантатом считают буккальные ткани – слизистые ротовой полости: щек, языка, губ. У них та же морфологическая структура, устойчивость к разрывам, растяжениям и местным инфекциям, что и у уретральных тканей. Риск инфицирования донорской области, осложнений и отторжений при этом минимальный, а процедура забора предельно простая и атравматичная.

Пересадку аутолоскута делают в разных техниках – накладок и вставок, одомоментной и двухэтапной в тяжелых случаях. При двухэтапной уретропластике интервал между процедурами – 4-6 месяцев. В рамках первой процедуры удаляют патологически измененный участок и формируют открытый желоб из трансплантата. После полного приживления имплантированного лоскута на второй процедуре ушивают края желоба, чтобы сформировать полноценный уретральный канал.

Уретропластика у женщин

Уретропластику женщинам делают преимущественно с использованием лоскута передней стенки влагалища.

Подходящий метод выполнения уретропластики выбирает врач, исходя из причин и клинических особенностей процесса, имеющихся у пациента осложнений и сопутствующих заболеваний. От корректного выбора зависит эффективность лечения и снижение рисков рецидива.

Показания и противопоказания

Показания к уретропластике:

  • приобретенные и врожденные стриктуры мочеиспускательного канала – посттравматические, постинфекционные, поствоспалительные, постожоговые;
  • морфологические аномалии – гипоспадия (смещение отверстия уретры) и эписпадия (расщепление передней стенки уретры).

Относительное (устранимое) противопоказание к проведению операции – тяжелое общее состоянии больного (процедуру проводят после стабилизации статуса).

Подготовка к операции

Перед уретропластикой пациент проходит предоперационное обследование. В него входят:

  • консультация уролога, андролога, анестезиолога и терапевта;
  • анализы крови и мочи;
  • мазки на половые инфекции и бакпосев оделяемого уретры;
  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ малого таза;
  • уретрография – контрастная рентгенограмма уретры;
  • эндоскопическое исследование уретры с помощью микровидеокамеры;
  • урофлоурометрия – аппаратная оценка уродинамики.

По результатам диагностики врач определяет оптимальную хирургическую тактику, поэтому крайне важна ее технологичность, информативность и точность.

Как проводят вмешательство

Операцию проводят под общим наркозом. В ходе уретротомии рубцовое кольцо внутри мочеиспускательного канала рассекают, чтобы увеличить его просвет для нормального опорожнения мочевого пузыря. Для этого урологический эндоскоп – цистоскоп – вводят в уретру до стриктуры. Через суженный участок вводят ультратонкий проводник – его используют в качестве направляющей для микрохирургического ножа (лазерного). Им иссекают рубцовую ткань. После формирования просвета ставят временный катетер для выведения мочи.

В ходе анастомической уретропластики хирург вводит буж либо катетер, иссекает суженный участок после чего соединяет свободные концы стенок мочеиспускательного канала. Сформированную уретру закрепляют на мягких тканях, после чего ставят временный катетер.

При аугментационной уретропластике врач делает забор аутолоскута со щеки после чего выделяет и иссекает пораженный фрагмент уретры. К свободным концам он подшивает аутотрансплантат, затем послойно ушивает рану и ставит временный катетер.

Реабилитационный период

В течение 1-2 недель пациент не может сам опорожнять мочевой пузырь из-за спазматического сужения уретры – моча выводится через установленный гибкий силиконовый катетер. Через неделю результаты операции оценивают с помощью контрольной уретрографии. На полное восстановление функций мочевыделительных структур уходит от 3 месяцев до года (в зависимости от тяжести клинической ситуации и объема вмешательства).

Стоимость

Цена пластики уретры зависит от индивидуальной клинической картины и объема необходимых медицинских услуг. Чтобы проконсультироваться у профильного специалиста «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге, позвоните.

Стоимость предварительная. Точную стоимость операции может определить только хирург на бесплатной консультации.

Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»

Реконструкция мочеиспускательного канала (кожная, буккальная уретропластика)

Основными методами коррекции стриктуры уретры в настоящее время являются:

  • бужирование,
  • внутренняя оптическая уретротомия,
  • резекция и анастомотическая пластика,
  • заместительная пластика.

Бужирование – паллиативный метод, который возможен для кратковременного или периодического применения после оптической уретротомии и некоторых способов уретропластики.

Внутренняя оптическая уретротомия рекомендуется как одно-двукратная операция при первичных коротких (до 1,5 см) стриктурах задней уретры, при первичных коротких (до 1 см) стриктурах пенильной уретры с минимальным спонгиофиброзом и при рецидиве стриктуры после заместительной пластики.


Резекция и анастомотическая пластика – лучшая техника одномоментной коррекции коротких стриктур (не более 2–2,5 см) в бульбозном и мембранозном отделах уретры. Но она не рекомендуется при пенильных стриктурах, так как приводит к существенному укорочению и деформации полового члена.

Заместительная пластика. Из самого названия становится понятным основной принцип операции – реконструкция тканей мочеиспускательного канала дополнительным пластическим материалом.

В отечественной и зарубежной литературе описано множество разнообразных способов реконструкции протяженных дефектов уретры с использованием методики заместительной пластики с помощью васкуляризированных аутолоскутов или трансплантатов. Основным, широко используемым, аутолоскутом служит пенильная кожа. Кожа мошонки не рекомендуется к использованию из-за наличия множества волосяных фолликулов, доставляющих в дальнейшем дополнительные проблемы. В качестве трансплантатов в разное время предлагалось использование различных пластических материалов, таких как экстрагенитальная кожа, кожа задней поверхности ушных раковин, влагалищная оболочка яичка, слизистая оболочка мочевого пузыря, аутовена. Очевидно, что каждая используемая в качестве трансплантата ткань обладает не только различными морфологическими признаками, но и недостатками, сопряженными с риском развития осложнений и рецидива стриктуры. Кроме того, технические особенности забора трансплантатов могут привести к нарушению в той или иной степени функции донорской области и органа. Применение различных гетерологических материалов в подавляющем числе наблюдений сопровождалось неудовлетворительными отдаленными результатами и не рекомендуется к использованию. С другой стороны, недавно получены первые успешные и весьма перспективные результаты пластики уретры с помощью рассасывающихся коллагеновых матриц, обогащенных аутофибробластами, обеспечивающих регенерацию собственной ткани уретры.

В последние два 10-летия особое внимание специалистов уделяется применению в качестве аутотрансплантата слизистой оболочки ротовой полости (щек, губ и языка).

На основании результатов многочисленных экспериментальных исследований и обобщения клинического опыта коррекции стриктур уретры, гипоспадий и эписпадий у детей и взрослых было доказано, что слизистая оболочка ротовой полости в настоящее время является предпочтительным материалом для заместительной пластики уретры. В связи с тем, что забор слизистой технически легче осуществим со стороны щеки и сопровождается меньшим риском развития осложнений, чаще используется именно эта донорская зона, что и обусловило название методики – буккальная уретропластика.

Преимущества использования буккальной слизистой:

  • слизистая щеки (многослойный плоский эпителий) по строению схожа с эпителием пенильной и головчатой уретры (многослойный цилиндрический эпителий);
  • она устойчива к растяжению и разрыву за счет большого количества соединительнотканных связей между lamina propria и эпителием слизистой;
  • имеет благоприятные иммунологические свойства, резистентность к инфекциям;
  • постоянная доступность, легкость забора лоскута. Основные показания к проведению буккальной уретропластики:
  • протяженная (свыше 2 см) стриктура и облитерация бульбозной уретры;
  • стриктура и облитерация пенильной и головчатой уретры;
  • склеротический баланит;
  • состояния после предшествующих неудачных пластик уретры.

Проведение буккальной уретропластики целесообразно, когда имеется необходимость продольного замещения полуокружности уретральной трубки на протяжении, как правило, свыше 2 см. Формирование стенки мочеиспускательного канала производится за счет фиксации трансплантата по принципу «слизистой внутрь просвета» на предварительно подготовленную уретральную площадку или непосредственно на стенки рассеченного мочеиспускательного канала в соответствии с проводимой методикой. Выбор методики операции осуществляется индивидуально, в зависимости от этиологии, протяженности и локализации патологического участка в уретре, перенесенных ранее хирургических вмешательств в зоне операции, тяжести спонгиофиброза и определяется опытом хирурга-уролога.

Основные методики заместительной буккальной уретропластики

  • Пластика «накладкой» трансплантата (onlay graft): – дорсальная фиксация; – вентральная фиксация; – латеральная фиксация.
  • Пластика дорсальной «вставкой» трансплантата (inlay graft).
  • Анастомотическая увеличивающая пластика (roof-strip).
  • Комбинированная пластика: – дорсальная вставка + вентральная накладка буккальных трансплантатов; – дорсальная накладка буккального трансплантата + вентральная накладка пенильного кожного лоскута.
  • Двухэтапная уретропластика.

Двухэтапное оперативное лечение с использованием слизистой щеки показано больным со стриктурой, осложненной тяжелым периуретральным фиброзом и недостатком пластического материала в зоне хирургического вмешательства. Принципом 1-го этапа операции является формирование уретральной площадки и трансплантация на нее слизистой после иссечения пораженного сегмента уретры. Через 4–6 месяцев производится 2-й этап – тубуляризация уретры.

Одномоментная пластика протяженного дефекта уретры тубуляризированным буккальным трансплантатом не рекомендуется к выполнению в связи с отрицательным в большинстве случаев прогнозом результата операции.

Пенильная уретра

При поражении пенильной и головчатой части уретры рекомендована уретропластика дорсальной накладкой или вставкой буккального трансплантата. Дело в том, что вследствие относительного недостатка тканей, покрывающих пенильную уретру, и меньшего объема спонгиозного тела возможность приживления вентрально размещенного буккального трансплантата очень мала. При пластике гландулярной уретры высок риск суживания наружного отверстия уретры при ушивании разведенных «крыльев» головки, что может привести к меатостенозу, образованию свищей и рецидиву стриктуры. У больных с ксеротическим баланитом (lichen sclerosus), как правило, основной техникой хирургического лечения является двухэтапная буккальная уретропластика. Внутренняя уретротомия и коррекция пенильным кожным лоскутом противопоказаны при этом заболевании, так как риск рецидива заболевания снижается только при использовании экстрагенитального пластического материала.

Общепризнанным «золотым стандартом» лечения первичной короткой стриктуры бульбозной уретры (до 2 см) являются рассечение, спатуляция концов уретры и анастомоз «конец в конец». Рекомендуемым методом лечения стриктуры более 2 см с умеренно выраженным спонгиофиброaзом (не более 2 мм) считается продольная стриктуротомия и пластика дорсальным или вентральным буккальным трансплантатом. Доказанная эффективность метода 90–95%.

Суть пластики заключается в выполнении стриктуротомии уретры с последующей реконструкцией задней стенки буккальной слизистой (при дорсальной методике) и ее фиксированием абсорбируемыми швами и/или с помощью фибринового клея к кавернозным телам по всей поверхности. Вентральная пластика буккальной слизистой была внедрена как альтернатива использованию трубчатых кожных лоскутов. Технически вентральная фиксация трансплантата выполняется легче, чем дорсальная, однако она содержит в себе некоторые специальные приемы, которые следует выполнять в ходе реконструкции.

В тех случаях, когда использование только одного трансплантата (вентрального или дорсального) не позволит реконструировать необходимый просвет бульбозной уретры, рекомендуется комбинированное применение дорсальной вставки и вентральной накладки слизистой. В случае непротяженной облитерации бульбозной уретры и при затруднении в наложении концевого анастомоза без натяжения после резекции окклюзированного участка показана увеличивающая заместительная уретропластика с анастомозированием краев по вентральной полуокружности, а боковых стенок – по краям дорсально фиксированного буккального трансплантата.

При облитерации протяженного сегмента мочеиспускательного канала показана заместительная пластика васкуляризированным циркулярным кожным аутолоскутом или двухстадийная уретропластика с использованием расщепленного кожного или буккального трансплантата. В последнем случае на кавернозных телах производят формирование уретральной площадки из буккальной слизистой и временной промежностной уретростомы с последующей тубуляризацией неоуретры через 4–5 месяцев.

Технические особенности буккальной уретропластики при гипоспадии

Основное отличие гипоспадии от стриктуры мочеиспускательного канала – в отсутствии у первой спонгиозного тела, что затрудняет адаптацию пластического материала для формирования уретры. Основными источниками ткани для уретропластики при гипоспадии также служат пенильная кожа и буккальная слизистая, которые используются либо изолированно, либо в комбинации друг с другом.

При сложных формах заболевания, а также для коррекции осложнений, возникших после неудачных первичных пластик, существует множество методик, включающих как одностадийные операции, так и двухстадийные, и выбор техники операции в каждом конкретном случае решается индивидуально в соответствии с опытом и предпочтениями хирурга. При этом двухстадийная буккальная уретропластика считается методикой выбора.

К типичным осложнениям пластики уретры относятся: рецидив стриктуры, сужение анастомоза, меатостеноз, свищи, деформация полового члена, дивертикул, недержание мочи, эректильная дисфункция. Данные осложнения могут встречаться как изолированно, так и в комбинации друг с другом.

В заключение возникает вопрос, какой материал все-таки лучше использовать для заместительной пластики уретры – пенильную кожу или слизистую оболочку щеки? По данным разных авторов, при сравнении ближайших и отдаленных результатов после реконструкции бульбозной уретры пенильной кожей или буккальной слизистой в гомогенных сериях было отмечено выздоровление в 66–71% и 85–87% случаев соответственно при наблюдении за период 80–140 месяцев после операции. Другими словами, приоритет остается все-таки за буккальной слизистой.

Стриктура уретры - симптомы и лечение

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Лелявина Кирилла Борисовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов


Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации. [1] [2] [13]

Сужение просвета мочеиспускательного канала

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны. [1] [2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин. [1] [3] [4] [6] [11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза. [11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином "стеноз". К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря». [7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

  • ятрогенная;
  • идиопатическая;
  • травматическая;
  • воспалительная. [7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%. [1] [2] [13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала. [12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры: [13]

  1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
  2. Посткатетерные стриктуры:
  3. ишемические;
  4. поствоспалительные;
  5. постлучевые;
  6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
  7. неудачное лечение гипоспадии;
  8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади. [7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%). [9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей. [9]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Читайте также: