Перелом акромиального отростка лопатки. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Лопатка — кость, обеспечивающая соединение плечевой кости с ключицей. У человека эта кость имеет треугольную плоскую форму с тремя углами и похожа на инструмент труда человека – лопату, что и определило ее название.

У лопатки есть тело, клювовидный отросток, ость лопатки, которая переходит в акромиальный отросток, шейка и на самой наружной части лопатки есть суставная (гленоидальная) впадина лопатки , похожая по форме на блюдце. Эта суставная впадина вместе с головкой плечевой кости образует плечевой сустав.
К лопатке крепятся мышцы, которые вращают плечевую кость (вращательная или ротаторная манжета плеча).
Почему возникают переломы лопатки?
Переломы лопатки встречаются сравнительно редко (менее 1% от числа всех переломов) и обусловлено это тем, что лопатка сама по себе подвижна, расположена в толще мышц, которые защищают ее, а также самой формой лопатки. Перелом лопатки может возникнуть в результате падения на спину, на плечо, прямого удара по спине. Очень редко встречаются и переломы лопатки, возникшие в результате сильного падения на руку, локоть - чаще при этом возникают переломы и вывихи плечевой кости, костей предплечья (лучевой и локтевой), переломы и вывихи ключицы, но если в этой цепи самым слабым местом окажется лопатка, то не исключен ее перелом. Перелом лопатки свидетельствуют о высокоэнергетичной травме.

Симптомы
Сразу после перелома возникает боль в области лопатки, надплечья, плеча, которая усиливается при движениях. По задней поверхности надплечья появляется отек, в результате самого удара, послужившего причиной перелома, могут возникать ссадины и раны кожи.
Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью - то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз по плечу.
Переломы лопатки часто возникают при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий – в таких несчастных случаях часто происходят травмы и других органов, переломы других костей. Такое состояние, когда перелом лопатки сочетается с травмами других органов и систем, называют политравмой. По данным разных исследователей перелом лопатки сочетается с другими повреждениями в 35-98% случаев. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие повреждения:
Переломы ключицы (15-40%);
Переломы ребер (25-50%);
Повреждения легких, плевры (15-55%);
Переломы плечевой кости (12%): верхней части, диафиза, нижней части;
Повреждения нервов плечевого сплетения (5-10%);
Переломы костей черепа (25%);
Переломы костей нижней конечности (бедра, голени, 11%);
Повреждения крупных кровеносных сосудов (11%);
Разрывы селезенки (8%)

Диагноз
Перелом лопатки диагностируют по рентгенограммам. Сначала выполняют рентгенограмму в традиционной передне-задней проекции, затем, если возникает необходимость уточнить характер перелома, могут понадобиться рентгенограммы и в других проекциях.

Рентгенограмма: перелом шейки лопатки (красная линия) и основания акромиального отростка (зеленая линия).
Наиболее точная информация о характере перелома может быть получена с помощью компьютерной томографии с пространственной реконструкцией.
Компьютернаятомограмма: перелом тела лопатки.
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки и нижнего края суставной впадины лопатки

Однако в диагностике переломов лопатки есть одна важная проблема: их часто не диагностируют вовремя. Как мы уже отмечали, переломы лопатки часто встречаются у пациентов с политравмой, когда повреждены другие органы. В таких случаях внимание врачей может быть приковано к другим, порой жизненно важным проблемам, а перелом лопатки диагностируется позднее, когда опасность для жизни уже миновала. К сожалению, при особо тяжелых травмах на лечение других опасных для жизни травм и их осложнений тратится столько времени (несколько недель и даже месяцев), что перелом лопатки успевает срастись со смещением.
Перелом лопатки может произойти в любом ее месте. Типичны переломы суставной впадины, шейки, тела лопатки, клювовидного и акромиального отростков, остит лопатки. Чаще всего встречаются переломы тела лопатки (около 45% от всех переломов лопатки). Могут быть и комбинации этих вариантов переломов. Локализация перелома очень важна, поскольку она определяет тактику лечения. Поскольку к лопатке крепится много мышц, то практически все переломы характеризуются смещением костных отломков.
В некоторых случаях в зависимости от того, как проходит линия перелома через тело лопатки, выделяют поперечные, продольные переломы, однако это деление не имеет особой клинической значимости. Кроме того, переломы могут иметь и сложный, многооскольчатый характер.

Чем опасны переломы лопатки?
Переломы лопатки могут угрожать функции руки по трем принципиальным вариантам:
1) Переломы суставной впадины лопатки, которая покрыта хрящом и контактирует с головкой плечевой кости, называют внутрисуставными, поскольку линия перелома соединяется с полостью сустава. Такие переломы могут привести к нестабильности (вывихам) в плечевом суставе за счет того, что смещенные отломки суставной впадины лопатки не будут удерживать головку плечевой кости. Представьте, что на тарелке лежит футбольный мяч, и у тарелки откололся край с одной стороны – конечно же, мяч будет выкатываться из ложа тарелки без затруднения. Кроме того, поскольку суставная впадина лопатки покрыта хрящом, то ее переломы неминуемо сопровождаются повреждением хряща. В результате может развиться артроз плечевого сустава, чему также будет способствовать даже минимальное смещение костных отломков: ступенька даже в несколько миллиметров будет значительно затруднять скольжение головки плечевой кости по впадине лопатки, и движения в плечевом суставе будут ограничены и/или болезненны.
2) В норме суставная впадина лопатки имеет строгую ориентацию по отношению к оси лопатки. В норме наклон суставной впадины лопатки варьирует от 12 градусов кзади (ретроверсия) до 14 градусов кпереди (антеверсия). Относительно вертикальной оси наклон суставной впадины лопатки составляет в среднем 92 градуса. Эта пространственная ориентация очень важна для правильного функционирования мышц, в первую очередь мышц вращательной манжеты плеча. При переломах шейки лопатки смещение может привести к нарушению этого тонкого биомеханического баланса, что может привести к боли, ограничению движений и разрывам сухожилий вращательной манжеты плеча. Кроме того, изменение наклона суставной впадины лопатки может послужить причиной нестабильности плечевого сустава (возможны привычные вывихи), импниджемент-синдрома.
Ориентация суставной впадины лопатки по отношению к оси лопатки.
3) Лопатка скользит по ребрам при движениях рукой, при дыхании. Перелом тела лопатки со смещением приводит к деформации лопатки, она становится «неровной», в результате чего нарушается нормальное беспрепятственное скольжение лопатки по ребрам, и если перелом так и срастется со смещением, то может возникнуть постоянная боль, хруст при движениях.

Лечение переломов лопатки
Вариант лечения зависит от того, какой характер перелома лопатки. В целом переломы лопатки можно лечить как консервативно (т.е. без операции с помощью обездвиживающей повязки) или оперативно – т.е. выполнять операцию, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их металлическими пластинами, винтами.
Операция необходима в тех случаях, если:
1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки )
3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.
Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже.
Переломы суставной впадины лопатки (внутрисуставные переломы). Существует много вариантов внутрисуставных переломов лопатки. Часть переломов затрагивают только края суставной впадины (спереди, сзади, снизу или по всей окружности), а другая часть характеризуется более длинной линией перелома.
Основные варианты внутрисуставных переломов лопатки

Как мы уже отмечали, внутрисуставные переломы угрожают функции плечевого сустава – если не устранить смещение отломков, то это с высокой долей вероятности приведет к возникновению проблем с плечевым суставом, которые будет достаточно трудно лечить. В связи с этим с целью максимального восстановления функции плечевого сустава смещение нужно устранить и фиксировать костные отломки.
Считается, что показанием к операции является наличие ступеньки, обусловленной смещением отломков высотой более 5 мм. Еще одно показание – перелом, затрагивающий более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
В таких случаях выполняют операцию, в ходе которой устраняют смещение (репозиция) и фиксируют отломки различными металлическими конструкциями. Такую операцию называют остеосинтезом. При внутрисуставных переломах для фиксации отломков кости часто используются винты.
Остеосинтез винтами при внутрисуставном переломе нижнего края суставной впадины лопатки. Слева – перелом со смещением. Справа – смещение устранено, восстановлена нормальная форма суставной впадины лопатки, выполнена фиксация двумя винтами.

После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Слева: слинг-повязка, справа: отводящая надувная шина, которая облегчает последующее восстановление движений в плечевом суставе.

Переломы шейки лопатки. Переломы шейки лопатки тоже практически всегда сопровождаются смещением отломков кости. В тех случаях, когда смещение превышает 10 миллиметров, или если наклон суставной впадины лопатки в результате перелома изменился более чем на 40 градусов (вокруг вертикальной или саггитальной осей), для максимального восстановления функции необходима операция, в ходе которой устраняют смещение и фиксируют лопатку металлическими конструкциями. Если не устранить смещение костных отломков, то в последующем это может привести к нестабильности плечевого сустава (будут происходить вывихи), импинджемент-синдрому, нарушению функции вращательной манжеты.
Для фиксации отломков при переломе шейки лопатки чаще всего используют пластины и винты. В зависимости от линии перелома может потребоваться длинная пластина, располагающаяся по всему наружному краю лопатки или короткая.
Если перелом шейки лопатки сочетается с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок, то это приводит к появлению такого феномена, как флотирующая (болтающаяся) лопатка. В таких случаях также целесообразно оперативное лечение, в ходе которого фиксируют не только шейку лопатки, но и ключицу.
Слева – стабильный перелом лопатки, справа – нестабильный перелом лопатки (поврежден верхний поддерживающий комплекс плеча, т.е. имеется перелом ключицы и/или разрыв клювовидно-ключичных связок, характеризующийся вывихом акромиального конца ключицы)
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы тела лопатки. Переломы тела лопатки обычно хорошо срастаются самостоятельно, и операция при таких переломах требуется сравнительно редко. Тем не менее, операция будет необходима в том случае, если есть значительное смещение отломков. К сожалению в научных исследованиях степень смещения отломков при переломе тела лопатки, при которой показана операция, до сих пор не определена. Прежде всего операция остеосинтеза лопатки, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их пластинами и винтами необходимо в том случае, если у человека есть другой перелом, например, перелом бедренной кости или костей колени. В таком случае некоторое время ввиду перелома бедренной кости или костей голени человеку придется ходить с помощью костылей, и перелом лопатки будет значительно мешать опоре на костыль. Остеосинтез лопатки в таком случае позволит облегчить передвижение на костылях.
Во-вторых, как мы уже отмечали, перелом тела лопатки со смещением отломков приведет к тому, что лопатка станет деформированной. Впоследствии это может привести к болезненному скольжению лопатки по поверхности ребер. Такое состояние иногда называют «крепитирующая лопатка». Однако не всякая крепитирующая лопатка будет болезненной, поэтому иногда операцию делают не сразу, а тогда, когда лопатка уже срастется и станет точно ясно, вызывает ли деформация тела лопатки боль.
Варианты остеосинтеза лопатки: показаны три пластины, фиксирующие переломы акромиального отростка (вверху), шейки лопатки и/или тела лопатки (слева) и тела и/или ости лопатки (изогнутая пластина справа). В зависимости от типа перелома может потребоваться одна из этих пластин или сразу несколько.
Изогнутая блокируемая пластина для фиксации переломов лопатки
Требования к пластинам для фиксации переломов лопатки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины (резьба есть не только на теле винта, но и на его шляпке, соответствующая резьба есть и в отверстии пластины). Качественные пластины и винты изготавливают методом холодного отжима, т.е. резьбу не нарезают плашками, а отжимают холодным прессом, что снижает риск усталостного перелома металла и сохраняет его прочность.
Рентгенограмма: флотирующая лопатка (перелом лопатки сочетался с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок). Перелом тела лопатки и ключицы фиксированы пластинами и винтами.
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы клювовидного и акромиального отростков. Переломы отростков лопатки встречаются относительно редко и среди травматологов до сих пор нет единого мнения о том, как лучше всего лечить такие переломы. Считается, что при значительном смещении костных отломков лучше делать операцию, но степень этой «значительности» трактуется очень разнообразно. Кроме того, операции стоит отдать предпочтение в том случае, если работа или образ жизни пациента связаны с физическими нагрузками.
Принципиально переломы акромиального отростка можно фиксировать с помощью пластины или винтов, как показано на иллюстрации выше, или с помощью спиц и серкляжа (медицинской стальной проволоки).
Фиксация при переломе акромиального отростка спицами и серкляжем
У некоторых людей на акромиальный отросток состоит из двух частей: самого отростка и добавочной кости– osacromiale или акромиальная кость, которые соединены между собой хрящом. Эта кость является вариантом нормы, и ее наличие обусловлено индивидуальными особенностями развития, когда ядра окостенения лопатки не сливаются. В таком случае на рентгене может показаться, что есть перелом, однако на самом деле никакого перелома нет и это просто индивидуальная особенность строения. Врачи травматологи и рентгенологи должны знать о том, что такая кость встречается и должны знать признаки, по которым на рентгене можно отличить акромиальную кость от перелома акромиального отростка. Часто акромиальная кость имеется с двух сторон, т.е. на обеих лопатках.

Осложнения
После консервативного лечения в зависимости от характера перелома может развиться нестабильность (привычные вывихи) сустава, посттравматический артроз, импинджемент-синдром (синдром соударения), ограничение амплитуды и силы движений ввиду посттравматического артроза или нарушения функции вращательной манжеты плеча, невропатии (часто повреждается надлопаточный нерв), атрофия мышц, флотирующая лопатка.
Хирургическое лечение не исключает развития этих осложнений, но в целом снижает риск их развития.

Перелом большого бугорка плечевой кости

Перелом большого бугорка плечевой кости – это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, сразу под головкой. Возникает при падении, прямом ударе, автодорожных травмах. Проявляется резкой болью, отеком, ограничением движений, невозможностью вращения плеча. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение – репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков показан открытый остеосинтез.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом большого бугорка плечевой кости – относительно редкая травма. Составляет около 7% от общего количества переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Повреждение нередко сочетается с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда – с переломом шейки. Большой бугорок является местом прикрепления вращательной манжеты плеча, что обуславливает важность точного сопоставления отломков для сохранения функций верхней конечности.

Причины

Большинство травм происходят дома или на улице. Некоторую часть повреждений составляют автодорожные и спортивные травмы. Причиной перелома большого бугорка становятся:

падение на вытянутую или прижатую к телу руку;
удар тяжелым предметом;
резкое или насильственное движение;
интенсивное сдавление области плечевого сустава.

Бытовые повреждения часто сопровождаются вывихом плеча (как правило, передним). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шейки и головки плечевой кости, разрывы и сдавления плечевого сплетения. Количество травм большого бугорка у пожилых людей увеличивается в зимнее время, что объясняется нарушениями координации движений, частыми падениями и возрастным снижением прочности костной ткани.

Патогенез

Существует три механизма перелома. Первый – нарушение целостности из-за интенсивного вдавления бугорка в вещество кости. Второй – отрыв фрагмента в результате резкого сокращения прикрепляемых к нему мышц. Третий – повреждение о другие костные структуры и тяга мышц при вывихах плеча. Наличие и характер смещения определяются видом, силой и направлением травмирующего воздействия.

Классификация

Различают три типа повреждений большого бугорка:

Контузионный. Бугорок разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
Отрывной без смещения. Бугорок отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
Отрывной со смещением. Смещение составляет 5 мм и более (3 мм у спортсменов и лиц физического труда).

В клинической травматологии также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации разделяют по размеру отломка:

Крышечный (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптоматика и лечение напоминают таковые при обычном отрыве вращательной манжеты.
Отрыв половины бугорка. Самый распространенный. Отделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения отломок «уходит» кзади, кнутри и кверху.
Отрыв всего бугорка. Отделяется отломок, к которому прикреплены сухожилия надостной, малой круглой, подостной мышц. Наблюдается смещение книзу и кзади.

Симптомы

Плечевой сустав отечный, возможны кровоподтеки. При изолированной травме большого бугорка отек локализуется преимущественно по наружной поверхности сустава, грубая деформация отсутствует. При сочетании с вывихом сустав резко деформирован, движения невозможны. При одновременном переломе шейки или головки отек распространенный, может выявляться нарушение оси плечевой кости.

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в зоне повреждения. Движения существенно ограничены, для уменьшения болевого синдрома больной придерживает пострадавшую руку здоровой. Определяется значительное затруднение или невозможность вращения рукой. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечаются расстройства чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.

Осложнения

При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боли, слабость конечности, которые существенно ограничивают трудоспособность. В отдаленном периоде может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, подакромиальный импиджмент-синдром или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. Диагностическая программа включает следующие процедуры:

Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование. Производится в двух проекциях. Не всегда информативна из-за небольшого размера отломков и наложения теней других костных структур.
Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь – при подозрении на оперкулярный перелом, при котором метод подтверждает полный отрыв ротаторов плеча.
КТ плечевого сустава. Рекомендована для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить выраженность и направление смещения, величину и расположение отломка.
МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние мягкотканных структур.

Лечение

Лечение может быть консервативным или оперативным, проводится в условиях травматологического отделения. До поступления в стационар руку необходимо фиксировать косыночной повязкой, приложить холод к суставу. При сильных болях можно дать анальгетик.

Консервативная терапия

Показана при отсутствии смещения или незначительном смещении. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Руку фиксируют с помощью гипсовой повязки в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение обеспечивают с помощью клиновидной подушки в подмышечной области. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели. В период реабилитации применяют следующие физиотерапевтические методы:

Выбор физиотерапевтических методик определяется этапом восстановления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.

Хирургическое лечение

Рекомендовано при смещении фрагмента более чем на 3-5 мм. Применяются следующие варианты вмешательств:

Подшивание ротаторной манжеты. Производится при крышечных переломах.
Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при 2 типе переломов, предусматривает фиксацию фрагментов проволокой в виде восьмерки.
Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, если стабильности отломка не удается достичь только с помощью проволоки.

При наличии импиджмент-синдрома и ограничений движений в отдаленные сроки проводят переднюю акромионопластику, перемещение надостной мышцы или одновременное перемещение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации с использованием косыночной повязки в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. До снятия повязки назначают пассивные упражнения, в последующем переходят к активным комплексам ЛФК. Лечебную физкультуру дополняют массажем и физиотерапией.

Прогноз

При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При неустраненном смещении функциональность конечности существенно снижается, возможна инвалидизация.

Профилактика

Первичная профилактика включает мероприятия по предупреждению бытового и уличного травматизма, спортивных и автодорожных травм. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется настороженность при типичных жалобах и механизме травмы, проведение расширенного обследования при низкой информативности базовых методик, тщательное устранение смещения фрагментов.

1. Перелом большого бугорка плечевой кости/ Прудников Д.О., Прудников О.Е., Прудников Е.Е.// Новые медицинские технологии – 2007 - №3.

Перелом лопатки

Перелом лопатки – это нарушение целостности лопатки в результате травматического воздействия. Происходит довольно редко и обычно сочетается с переломами ребер. Проявляется болью в лопаточной области, отеком и ограничением движений верхней конечности. В некоторых случаях отмечается подкожное кровоизлияние или плечевой гемартроз. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных физикального осмотра и рентгенологического исследования. Методика лечения зависит от места перелома лопатки, может заключаться в наложении фиксирующей повязки или скелетного вытяжения длительностью в 1 мес.

Переломы лопатки достаточно редко наблюдаются в травматологии, составляют 0,3-1,5% от общего количества скелетных травм. Как правило, возникают одновременно с переломами ребер. Перелом акромиального отростка может сочетаться с переломом либо вывихом акромиального конца ключицы, перелом суставного отростка – с вывихом плеча. Травматическое повреждение чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

Переломы лопатки возникают при бытовых, уличных и производственных травмах, автодорожных происшествиях. Локализация повреждения определяется механизмом травмы:

Прямое воздействие: падение на спину, сильный удар. Преобладает в структуре заболеваемости, наблюдается при переломах углов, ости, тела лопатки.
Непрямое воздействие: падение с упором на кисть либо на область локтевого сустава при отведенной конечности. Становится причиной переломов шейки, клювовидного, акромиального отростков лопатки, суставной впадины.

Наиболее сложными являются многооскольчатые переломы тела, а также переломы акромиального отростка, шейки лопатки, при которых чаще наблюдается смещение костных фрагментов. Перелом суставной впадины относится к категории внутрисуставных, может оказывать негативное влияние на функцию плечевого сустава из-за нарушения целостности суставной поверхности, особенно при наличии свободно лежащих отломков.

В современной травматологии и ортопедии используют систематизацию переломов лопатки с учетом локализации, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения и составить прогноз. Различают следующие виды травм:

многооскольчатые, поперечные, продольные переломы тела лопатки;
переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки;
перелом хирургической и анатомической шейки лопатки;
перелом суставной впадины;
перелом нижнего и верхневнутреннего углов;
перелом ости лопатки.

Симптомы перелома лопатки

Клиническая картина определяется локализацией перелома. При повреждениях углов, ости и тела кости возникает болевой синдром, в пораженной зоне появляется отечность, обусловленная кровоизлиянием в близлежащие мягкие ткани. Локальный отек обычно соответствует форме лопатки, интерпретируется как симптом «треугольной подушки». Выявляются умеренные ограничения движений верхней конечности, самостоятельный подъем руки невозможен.

Деформация при переломах со смещением визуализируется не всегда из-за выраженной отечности, которая также затрудняет пальпацию и может стать причиной гиподиагностики. При ощупывании может определяться смещение отломков, костная крепитация, патологическая подвижность. Пальпация области повреждения резко болезненна.

При переломах суставной впадины пациент жалуется на боли в проекции плечевого сустава. Сустав отечен, деформирован, обнаруживается резкое ограничение движений. Контуры окружающих костных структур изменены, отмечается выстояние акромиона, западение тканей под акромиальным отростком. При пальпации иногда выявляется костный хруст.

Переломы клювовидного отростка и акромиона проявляются местной болезненностью и отечностью окружающих мягкотканных структур. В проекции перелома формируется кровоподтек, достигающий максимума к 2-3 суткам. Движения ограничены, пальпация болезненна, иногда обнаруживается крепитация.

Изредка переломы лопатки осложняются травмами плечевого сплетения, подмышечной артерии либо нерва. При нарушении целостности сосуда может наблюдаться интенсивное внутреннее кровотечение. При разрыве и сдавлении нерва отмечаются расстройства чувствительности и движений, которые иногда полностью или частично сохраняются после заживления перелома. При повреждении суставной впадины лопатки возникает гемартроз.

У некоторых больных в отдаленном периоде выявляется «флотирующая» (излишне подвижная) лопатка, развитие которой обусловлено атрофией окружающих мышц. К числу поздних осложнений внутрисуставных переломов относят артроз плечевого сустава, ограничение движений различной степени выраженности. После консервативного лечения внутрисуставных повреждений иногда диагностируются привычные вывихи плеча.

Обследование осуществляется в условиях приемного покоя травматологического отделения, диагноз выставляется по результатам консультации травматолога. Применяются следующие методы:

Внешний осмотр. В пользу перелома лопатки в зависимости от его локализации свидетельствуют наличие «треугольной подушки», характерное ограничение движений, резкая болезненность. Несомненными признаками перелома являются патологическая подвижность отломков и костная крепитация.
Рентгенография. Является основным методом инструментальной диагностики. При большинстве переломов выполняют рентгенограммы лопатки в прямой и боковой проекциях. При повреждении суставной впадины показана рентгенография плечевого сустава.
Другие визуализационные методики. Имеют вспомогательное значение. Для уточнения особенностей перелома и расположения фрагментов при многоокольчатых переломах назначают КТ лопатки. Для оценки состояния окружающих структур производят МРТ мягких тканей.
Пункция плечевого сустава. Осуществляется при травмах суставной впадины. Является лечебно-диагностической манипуляцией, позволяет подтвердить наличие крови в полости сустава, провести ее эвакуацию.

При наличии сопутствующих травм (повреждений грудной клетки, позвоночника) перечень диагностических методик расширяют. При разрыве либо сдавлении сосудисто-нервного пучка план обследования включает консультации сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

Лечение перелома лопатки

Первая помощь

На догоспитальном этапе руку на стороне поражения фиксируют косыночной повязкой либо проволочной шиной. При подозрении на внутрисуставное повреждение или разрыв сосуда прикладывают холод (пакет или грелку со льдом, обернутые полотенцем) к области сустава. При интенсивных болях дают анальгетики. Попытки вправления строго запрещаются из-за возможности развития вторичного смещения.

При поступлении травматолог выполняет местное обезболивание области перелома. Метод иммобилизации определяется локализацией повреждения:

При переломах без смещения накладывается повязка Дезо, поддерживающая предплечье и фиксирующая плечо к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик. На 10-11 день повязку снимают, руку пациента подвешивают на косыночную повязку.
При переломе акромиона со смещением отломков используется отводящая шина сроком на 4-6 недель.
Лечение переломов суставной впадины и шейки лопатки со смещением проводится с использованием накожного или скелетного вытяжения сроком на 1 месяц. В последующем накладывают торакобрахиальную повязку на 3 недели.

Полное сращение наступает в течение 1-2,5 месяцев. В первые дни при сильных болях внутримышечно вводят анальгетики. Больным назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение. Применяют следующие физиопроцедуры:

УВЧ – способствует расширению сосудов, активизации кровообращения и тканевого обмена;
магнитотерапия – стимулирует образование костной ткани;
интерференционные токи – ускоряют рассасывание кровоподтеков, уменьшают болевой синдром, устраняют отечность;
лекарственный электрофорез – использование местных анестетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома, применение гидрокортизона уменьшает воспаление.

Оперативное лечение при переломах лопатки применяется редко. В качестве показаний рассматривают

внутрисуставные повреждения, если фрагменты смещены на 5 и более миллиметров, линия перелома распространяется на четверть и более суставной поверхности;
переломы шейки, если отломки смещены более чем на 10 мм, угол наклона суставной впадины изменен на 40 и более градусов;
подвывихи плеча;
повреждение верхнего поддерживающего комплекса (вывихи и переломы ключицы).

При изолированных травмах обычно осуществляют накостный остеосинтез лопатки небольшими пластинами. Повреждения поддерживающего комплекса могут потребовать сложных вмешательств с одновременной пластикой акромиально-ключичного сочленения, наружной или интрамедуллярной фиксацией ключицы, иммобилизацией лопатки с использованием винтов либо пластин. После операции верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Пациенту назначают антибиотикотерапию и обезболивающие средства, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз при переломе лопатки в большинстве случаев благоприятный. Переломы без смещения хорошо срастаются, не влекут за собой негативных последствий. При повреждениях со смещением, особенно внутрисуставных возможны ограничения движений, дегенеративно-дистрофические изменения. При сопутствующих травмах нерва могут наблюдаться невропатии.

Превентивные меры включают профилактику бытового травматизма, соблюдение правил дорожного движения, следование правилам техники безопасности на производстве. При повреждениях верхних отделов грудной клетки важна настороженность травматолога в отношении возможных сопутствующих травм лопатки.

Перелом ключицы

Переломы ключицы - это нарушение целостности ключицы. Характеризуется болью, ограничением движений в руке, отечностью, изменением формы ключицы, укорочением надплечья. Диагностика проводится травматологом на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных рентгенографии. При переломе по типу «зеленой ветки» у детей накладывается мягкая фиксирующая повязка. При смещении отломков необходима репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При повреждении или угрозе повреждения сосудов и нервов требуется операция.

Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66% переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко наблюдаются переломы со смещением.

Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:

При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.

Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.

Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.

Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.

В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:

по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.

Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.

Симптомы перелома ключицы

Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.

При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.

Осложнения переломов ключицы встречаются достаточно редко. Наиболее распространенным негативным последствием является ранение сосуда или нерва острым фрагментом кости. При нарушении целостности нервов в отдаленном периоде могут наблюдаться расстройства чувствительности и движений различной степени выраженности. Разрыв крупного сосуда чреват значительной кровопотерей. Пневмоторакс диагностируется редко, при отсутствии медицинской помощи может представлять угрозу для жизни.

Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:

Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.

При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.

Лечение перелома ключицы

Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.

Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.

Консервативное лечение

Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.

При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.

После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:

Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.

Прогноз при неосложненных переломах ключицы благоприятный. Отломки обычно хорошо срастаются даже при наличии остаточного смещения, функция верхней конечности полностью восстанавливается. Исход при сопутствующих травмах плевры и нервно-сосудистого пучка определяется тяжестью повреждения, своевременностью оказания медицинской помощи.

Профилактика включает в себя мероприятия по снижению уровня травматизма. В период гололеда необходимо выбирать устойчивую обувь с нескользящей подошвой для предупреждения падений. Поскольку переломы ключицы часто встречаются у детей, важными превентивными мерами являются достаточный контроль при пребывании ребенка на улице, оборудование безопасных детских игровых комплексов.

3. Лечение переломов ключицы: клинические рекомендации/ Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России(АТОР) - 2013

Переломы ключицы

Ключица - небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Перелом ключицы может возникнуть в любом ее месте, но чаще всего перелом локализован в области диафиза, реже – в области акромиального конца ключицы и еще реже – в области грудинного конца (20,8 и 1 случай на 100 000 населения в год соответственно).

Механизм травмы:
Типичная причина перелома ключицы – травма (прямой удар или падение на руку). Максимальную прочность ключица набирает к 20 годам.

Классификация переломов:

Различают переломы ключицы со смещением и без смещения, а также их можно разделить на закрытый и открытый. Стоит отметить, что открытые переломы такого вида случаются довольно редко, а происходит это чаще всего из-за прямого удара в район ключицы. Открытые переломы ключицы чаще всего случаются в результате дорожно-транспортного происшествия или падения с большой высоты.Относительно расположения можно выделить переломы наружной, средней и внутренней трети ключицы. Чаще всего при переломах ломается именно средняя треть, потому как она является самым тонким местом всей кости. Ещё один критерий – характер отломков при переломе, а разделить их можно на косые, оскольчатые, косопоперечные и поперечные

Симптомы:
• Смещение плеча кпереди и вниз
• Неспособность поднять руку из-за боли
• Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
• Деформация или неровность в области ключицы;
• Боль в надплечье.

Диагностика:
Визуальный осмотр. «Золотой стандарт» рентгенография ключицы в двух проекциях. В редких случаях для диагностики требуется КТ (переломы грудинного конца ключицы).

Лечение:
Консервативное лечение: после репозиции надплечье фиксируется гипсовой повязкой или ортезом. Срок иммобилизации 4-5 недель. При консервативном лечении высоки риска не сращения или неправильно сросшегося перелома. В связи с этим нарушается функция всей верхней конечности.

Хирургическое лечение в нашей клинике:
В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.
В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом, линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться другие конструкции.
Операционный доступ: 1. Продольный разрез параллельно ключице; 2. Поперечный (сабельный удар).

Лечение диафизарных переломов ключицы.
Положение пациента на спине в положении «пляжное кресло». Обезболивание: проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцарии и Германии. Материал имплантов: титан или медицинская сталь.

До операции:

После операции:

После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.

Лечение переломов акромиального конца ключицы.

До операции:

Читайте также: