Периферические параличи гортани. Параличи возвратного нерва

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Периферические параличи гортани. Параличи возвратного нерва

Как известно, гортань имеет 2 пары нервов: верхнегортанный и возвратный. Верхнегортанный нерв, преимущественно чувствительный, дает двигательную веточку к передней перстнещитовидной мышце, а все остальные мышцы иннервируются возвратными нервами.

Изолированный паралич верхнегортанного нерва встречается сравнительно редко и выражается анестезией слизистой гортани и ослаблением напряжения одной или обеих голосовых связок, что сказывается изменением голоса. Причиной этой редкой формы паралича могут быть дифтерия, травма, опухоли и сифилис.

Параличи возвратного нерва встречаются особенно часто, что объясняется большой длиной этого нерва и тесным соприкосновением его с рядом органов, заболевание которых неизбежно вызывает нарушение его функции. Причинами параличей возвратного нерва являются: аневризма дуги аорты для левого нерва и правой подключичной артерии для правого, расширение сердца, новообразования средостения, опухоли и гуммы щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и пищевода, плевральные утолщения в области легочных верхушек, воспалительные изменения перикардия, различного рода интоксикации, травмы и случайные оперативные повреждения.
Чаще наблюдается паралич левого возвратного нерва, который в силу анатомических соотношений легче может пострадать при различных патологических процессах.

Паралич возвратного нерва вызывает расстройство голоса и дыхания различной степени в зависимости от локализации,, распространения и интенсивности процесса. Большей частью наблюдается паралич констрикторов гортани, что сказывается только изменением голоса. В случае же паралича дилятаторов (задние мышцы) на первый план выступают явления затруднения дыхания, которое при двухстороннем поражении приобретает угрожающий характер.

В начальной стадии одностороннего паралича возвратного нерва голосовая связка представляется укороченной, но сохраняет некоторую подвижность и лишь при дыхании слабо отходит от средней линии. В следующей стадии голосовая связка занимает постоянное срединное положение, в далеко зашедигих случаях принимает так называемое трупное положение.

Субъективные ощущения при одностороннем параличе могут почти совершенно отсутствовать. Изменение голоса долгое время выражается небольшой хрипотой, а в поздней стадии могут наблюдаться и более значительные расстройства. Затруднение дыхания при одностороннем параличе возвратного нерва, как правило, отсутствует.

При двухстороннем параличе возвратного нерва, вследствие трупного положения голосовых связок, голосовая щель представляется резко суженной, неизбежным следствием чего является затруднение дыхания. В состоянии покоя газообмен осуществляется относительно удовлетворительно, но при всякой попытке движения или ином физическом напряжении наступает затруднение дыхания, выражающееся одышкой, а иногда и тяжелым приступом удушья. Голос при этом может в значительной степени сохраниться.

Двухсторонний паралич возвратного нерва встречается сравнительно редко, ибо для одновременного поражения обоих нервов нужен исключительно распространенный процесс или особо тяжелые изменения центральной нервной системы.

При ларингоскопическом исследовании голосовая щель представляется в виде узкого равнобедренного треугольника, при фонации голосовые связки остаются неподвижными, при дыхании в некоторых случаях происходит парадоксальное сближение голосовых связок между собой.
Диагноз паралича возвратного нерва очень легко определяется при помощи гортанного зеркала. Труднее установить причину поражения, для этого необходимо произвести тщательное общее обследование больного.

Прогноз двигательных расстройств гортани зависит от излечимости основного страдания. Лечение должно быть направлено против вызвавшего паралич заболевания. В случае тяжелого удушья приходится ставить вопрос о трахеотомии. Расстройство дыхания, вызываемое стойким двухсторонним параличей, может быть устранено оперативным путем.

Парезы и параличи гортани

Парез гортани (временное, до 6-12 месяцев по данным разных авторов, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани) — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При длительности заболевания свыше 6-12 месяцев говорят о параличе гортани.

Парез (паралич) гортани — полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавленном иннервирующих её структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.

Основные причины периферического паралича гортани:

Медицинская травма при операции на шее и грудной клетке;
Сдавление нервного ствола на протяжении за счёт опухолевого или метастатического процесса в области шеи и грудной клетки, дивертикула или грыжи пищевода, гематомы или инфильтрата при травмах и воспалительных процессах, при увеличении размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло), митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация лёгочной артерии);
Неврит воспалительного, токсического или метаболического генеза (вирусный, токсический (отравления барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами), гипокальциемический, гипокалиемический, диабетический, тиреотоксический).

Самая частая причина паралича — патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. Также, паралич может возникать при выполнении операций на сонной артерии, сосудисто-нервном пучке шеи, грудной клетке.

Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани. Нарушение иннервации влечёт за собой серьёзные функциональные изменения — страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани.

Для параличей центрального генеза часто характерны нарушения подвижности языка и мягкого нёба, изменения артикуляции.

Основные жалобы при одностороннем параличе гортани: придыхательная охриплость различной степени тяжести, одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке, попёрхивание, боль и ощущение инородного тела на поражённой стороне.

При двустороннем параличе гортани на первый план выходит клиническая симптоматика её стеноза – развитие дыхательной недостаточности.

Выраженность клинической симптоматики зависит и от давности заболевания. Отмечается нарушение разделительной функции гортани, одышка, значительная охриплость, ощущение инородного тела в горле, иногда кашель.

При двустороннем параличе гортани нарушение дыхательной функции вплоть до стеноза гортани третьей степени, требующей немедленного хирургического лечения. Следует помнить, что при двустороннем поражении дыхательная функция тем хуже, чем лучше голос пациента.

Цель лечения при параличе гортани — восстановление подвижности элементов гортани или компенсация утраченных функций (дыхания, глотания и голоса). Проводят этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.

Помимо медикаментозного, физиотерапевтического лечения пациентам проводятся занятия с фонопедом, цель которых — формирование правильного фонационного дыхания и голосоведения, коррекция нарушения разделительной функции гортани.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Периферические параличи гортани. Параличи возвратного нерва

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Особенности клинической картины и трудности диагностики парезов и параличей гортани у новорожденных, детей грудного и раннего возраста

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(3): 41‑44

Васина А.А., Радциг Е.Ю. Особенности клинической картины и трудности диагностики парезов и параличей гортани у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Вестник оториноларингологии. 2014;(3):41‑44.
Vasina AA, Radtsig EIu. Specific features of the clinical picture and difficulties of diagnostics of laryngeal paresis and paralysis in the newborn babies, during breast feeding and early infancy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(3):41‑44. (In Russ.).

Цель работы - сравнение различных способов эндоскопического исследования гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике и случаям бессимптомного протекания заболевания. Описаны собственные клинические случаи, проанализированы данные литературы.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

До настоящего времени обследование гортани у новорожденных и грудных детей представляет определенную проблему. Это связано с трудностью (а порой и невозможностью) проведения у таких пациентов рутинных исследований гортани - непрямой ларингоскопии, в том числе оптической, и как следствие - с невозможностью визуализации структур гортани. Однако с появлением современных методов диагностики (фиброларингоскопия, стробоскопия и др.), возможностью документирования полученных данных (эндофотографии, эндовидеозаписи) увеличился процент выявления разнообразной врожденной и приобретенной патологии гортани, в частности парезов и параличей.

В клинической практике под терминами «парез» и «паралич» гортани понимают частичную или полную неподвижность голосовых складок. При этом парез рассматривается как временное нарушение подвижности гортани, и этот диагноз традиционно ставят пациентам с длительностью заболевания до 6 мес [1, 2]. В настоящее время сроки восстановления при парезах гортани, по данным различных авторов, колеблются от нескольких месяцев до 2 лет [3]. О «параличе» гортани говорят в случае, когда за указанный период времени подвижность структур гортани не восстанавливается.

По происхождению парезы и параличи бывают центральными и периферическими, выделяют также миогенные и неврогенные. Центральные (кортикальные) параличи гортани - односторонние и двусторонние - развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе. Центральные параличи чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого неба. Периферические параличи гортани связаны с повреждением нервов в области шеи и грудной полости (в результате травм, опухолей, абсцессов). Как правило, односторонние парезы/параличи обусловлены нарушением функции верхнего гортанного и возвратного нервов [4].

Парезы и параличи гортани могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, такими как грипп, ангина, дифтерия, тиф [5, 6], инфекционный мононуклеоз [7], синдром Рея [8], заболеваниями центральной нервной системы 12, отравлениями медикаментами (винкристин [13, 14], бупивакаин [15]). Паралич гортани может развиваться в послеоперационном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов отечными тканями, вовлечения нервных волокон в рубцово-спаечный процесс, приводящий к их демиелинизации, а также при травмах различной этиологии.

Двусторонний паралич голосовых складок может быть обусловлен неврологической патологией или аплазией центральных ядер. Одностороннее поражение чаще возникает на левой стороне и связано со сдавлением левого возвратного гортанного нерва, который вследствие анатомо-топографических особенностей более подвержен травматизации [26].

Особое внимание стоит обратить на синдром Ортнера, при котором отмечается расстройство фонации (охриплость или афония), обусловленное парезом возвратного нерва в результате его сдавления увеличенным сердцем или крупным сосудом, например при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия [27]. Данное состояние чаще встречается у взрослых людей с кардиомиопатией или аневризмами крупных сосудов, однако может встречаться у детей с врожденными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП) [28], при недостаточности кровообращения, приводящей к дилатации левых отделов сердца и, как следствие, к сдавлению возвратного нерва. В данном случае стандартные методы обследования гортани необходимо дополнить консультацией кардиолога, эхокардиографией, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также компьютерной томографией органов средостения.

Что является ведущим этиологическим фактором парезов и параличей гортани (ППГ) у новорожденных? По данным L. Holinger и соавт. [29], основной причиной возникновения парезов и параличей гортани являются врожденные аномалии развития (21,1% в выборке из 389 новорожденных). По данным H. Daya и соавт. [27], преобладают ятрогенные (43%) и идиопатические (35%) парезы и параличи гортани. Немаловажную роль в развитии парезов и параличей играет воспаление голосовых складок, вызванное аспирацией мекония и околоплодных вод в родах (10%) [29]. У 50% новорожденных, у которых при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, он обнаруживался в трахее [29]. Если своевременно предпринимались необходимые реанимационные мероприятия, а именно санация верхних дыхательных путей, аспирация содержимого с последующей вентиляцией легких кислородной смесью, дыхательные нарушения (респираторный дистресс-синдром) развивались в 1/3 случаев. Данное состояние наблюдается у переношенных, у родившихся в срок, но в состоянии гипоксии, и у детей с задержкой роста во внутриутробном периоде. Синдром аспирации мекония редко возникает при нормальном развитии плода, если роды происходят раньше 34-й недели гестационного периода [29].

S. Sriromptong и соавт. [цит. по 10] считают, что причиной ППГ являются новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), травма гортани (постинтубационная и наружная) (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

Таким образом, единого мнения о частоте встречаемости этой патологии гортани у детей нет.

Ведущими симптомами ППГ у новорожденных, грудных и детей раннего возраста являются стридор, слабый крик или голос, охриплость в течение длительного времени, не проходящая на фоне консервативной терапии, также могут отмечаться дисфагия, нарушение питания и аспирация. Паралич голосовых складок составляет 10% среди всех врожденных аномалий гортани и является второй причиной возникновения врожденного стридора после ларингомаляции [30].

Данная патология может оказаться и случайной находкой при обследовании ребенка, не предъявлявшего характерных жалоб и не имеющего эпизодов апноэ, затрудненного шумного дыхания, а также аспирации во время кормления. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Ребенок М., 1 год 3 мес, находился в ЛОР-отделении МДГКБ по поводу двустороннего острого среднего гнойного отита; жалоб со стороны органов дыхания не отмечалось. Однако во время сбора дополнительного анамнеза мама вспомнила, что однажды после длительного плача отмечался эпизод шумного дыхания, купировавшийся самостоятельно через несколько минут, поэтому данному факту не придали должного значения. Подобные эпизоды больше не повторялись.

При проведении эндоларингоскопии у ребенка обнаружилась асимметрия голосовой щели за счет ограничения подвижности правой голосовой складки при фонации, косвенные признаки рефлюкса слизистого отделяемого, микроаспирация слизи. Был установлен диагноз - парез правой голосовой складки, косвенные признаки ГЭРБ, микроаспирация (см. рис. 1 на цв. вклейке). Рисунок 1. Парез правой голосовой складки, косвенные признаки ГЭРБ, микроаспирация у пациента М., 1 г 3 мес. Эндоскопия гортани (70° оптика, Karl Storz).

По данным эндоскопического кабинета многопрофильного детского стационара, эндоларингоскопии у детей от 0 до 3 лет жизни составляют 40,4% от общего числа эндоскопий гортани. Дети с подтвержденной патологией гортани составили 98% от общего числа (104 ребенка) обследованных. Структура выявленной патологии представлена в таблице.

Парез гортани был выявлен у 5 (12,2%) детей. Причинами данного состояния были: перенесенные операции по поводу различных пороков сердца у 2 (4,9%) детей; врожденная патология ЦНС у 2 (4,9%) детей; идиопатический парез у 1 (2,4%) ребенка.

Проиллюстрируем изложенное конкретными клиническими примерами.

Пример 1. Ребенок Л., 9 мес, обратился в эндоскопический кабинет МДГКБ с жалобой на тихий плач/голос. Со слов мамы, данное состояние наступило после операции по поводу перевязки открытого артериального протока, перенесенной в возрасте 7 мес. При эндоскопии гортани выявлено ограничение подвижности левой половины гортани (см. рис. 2 на цв. вклейке). Рисунок 2. Парез левой половины гортани у пациента Л., 9 мес. Эндоскопия гортани (70° оптика, Karl Storz).

Пример 2. Ребенок С., 2 года 11 мес. Родители жаловались на шумное дыхание, сохраняющееся некоторое время после крика. В возрасте 7 мес перенес операцию по поводу закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Во время диагностической эндоскопии гортани отмечено отставание левой половины гортани при фонации, голосовая щель имеет вид треугольника, гипотенузу которого образует здоровая складка. В покое дыхание не затруднено. При фонации здоровая связка подходит к парализованной до полного смыкания, поэтому голосовая функция у ребенка не нарушена.

Дифференциальный диагноз при одно- и двусторонних параличах следует проводить с неподвижностью голосовых складок за счет патологии черпало-перстневидного сустава: вывих, подвывих, артрит, анкилоз. Необходимо также помнить и о рубцовых сращениях в области голосовой щели, врожденных мембранах гортани 30. При эндоскопическом обследовании детей до 3-летнего возраста важное значение в плане дифференциальной диагностики имеет ларингомаляция, так как это состояние встречается достаточно часто, являясь возрастной особенностью для указанной возрастной группы. Во время осмотра важно внимательно оценить подвижность обеих половин гортани (в том числе и надскладковых структур) и в случае асимметрии необходимо определить ее генез - парез/паралич или пролабирование надскладковых структур в просвет гортани (ларингомаляция).

Проводя дифференциальный диагноз пареза и паралича гортани, нельзя забывать о таких заболеваниях, как киста и гемангиома гортани. Жалобы, предъявляемые при этих состояниях, практически не отличаются от таковых при парезе и/или параличе (осиплость/охриплость, шумное дыхание, эпизоды апноэ, косвенные признаки эзофаголарингеального рефлюкса), поэтому важным методом диагностики остается эндоскопия гортани. При сохранении подвижности обеих половин гортани следует обратить внимание на подскладковый отдел - наиболее частое место локализации гемангиом и кист гортани (см. рис. 3 на цв. вклейке). Рисунок 3. Подскладковая гемангиома у пациента С., 3 мес. Эндоскопия гортани (70° оптика, Karl Storz).

Для проведения дифференциального диагноза (по специальным показаниям) могут использоваться лучевые методы диагностики (КТ, в том числе и с контрастированием), а также электромиография.

Как видно из приведенных примеров, проблема пареза и паралича гортани у детей является сложной и актуальной в настоящее время. Это связано с увеличением числа врожденной патологии гортани, числа оперативных вмешательств на органах головы, шеи, грудной клетки, при этом в большинстве случаев с бессимптомным течением заболевания. В результате проведенного исследования установлено, что выявленная патология является весьма распространенной у детей с рождения до 3 лет, и наблюдается практически у всех детей, перенесших в анамнезе интубацию трахеи. Очевидно, что ранняя диагностика пареза и паралича гортани позволит избежать возможных осложнений и своевременно назначить лечение.

Основополагающим и незаменимым методом для диагностики данной патологии у детей, в том числе новорожденных, грудного и раннего возраста, остается эндоларингоскопия. В сочетании с видеодокументированием методика оптической эндоскопии обладает высокой информативностью, объективностью результатов.

Паралич голосовых складок

Паралич голосовых складок может возникать по ряду причин и сопровождается нарушением акта говорения, дыхания и глотания. Левая голосовая складка поражается в два раза чаще, чем правая, а женщины страдают этим заболеванием чаще, чем мужчины (3:2). Диагноз основывается непосредственно на клиническом осмотре. Может понадобиться комплексное обследование для установления причины. Существует несолько хирургических подходов при неэффективности консервативной терапии.

Этиология паралича голосовых складок

Паралич голосовых связок может быть результатом повреждения или нарушения функции на уровне двойного ядра, его надъядерных трактов, главного ствола блуждающего нерва, или возвратных гортанных нервов. Парез левой голосовой связки наблюдается чаще, чем правой, так как путь левого возвратного нерва от ствола головного мозга к гортани более длинный, из-за чего имеется больше возможностей для его компрессии, натяжения или повреждения во время хирургической операции.

Паралич может быть:

односторонним (наиболее распространенный)

Односторонний паралич голосовых складок является самым распротраненным. Около 1/3 односторонних параличей имеют неопластическое происхождение, 1/3 травматического происхождения, а другая треть имеет идиопатическое происхождение. Паралич nucleus ambiguus может возникать в результате внутричерепных опухолей, сосудистых заболеваний и димиелинизирующих процессов. Паралич блуждающего нерва может возникать при опухолях основания черепа и травме шеи. Паралич возвратного нерва гортани возникает при заболеваниях шеи или грудной клетки (аневризма аорты; митральный стеноз, туберкулезный медиастенит, опухоли щитовидной железы, пищевода, легких или других структур средостения), травме, тироидэктомии, отравлении нейротоксинами (свинец, мышьяк, ртуть), нейроинфекциях (дифтерия), травме шеи или позвоночника, а также при хирургических вмешательствах, болезни Лайма и вирусных инфекциях. Большинство идиопатических случаев скорее всего вызвано вирусным нейронитом.

Двусторонний паралич голосовых складок является жизнеугрожающим состоянием, возникающим на фоне хирургических вмешательств на щитовидной железе и в области шеи, трахеальной интубации, травме, нейродегенеративных и нейромышечных заболеваниях.

Симптомы и признаки паралича голосовых складок

Паралич голосовых складок приводит к нарушению приведения и отведения складок. При параличе нарушается фонация, дыхание и глотание, а также может произойти аспирация пищи и жидкости в трахею. Парализованная складка чаще всего располагается на 2–3 мм латеральнее средней линии.

При параличе возвратного гортанного нерва голосовая складка может двигаться при фонации, но неподвижна при вдохе.

При одностороннем параличе голос может быть осиплым и хриплым, но дыхательные пути, как правило, не обтурированы, поскольку здоровая складка движется нормально.

При двустороннем параличе обе голосовые связки, как правило, расположены на расстоянии 2-3 мм от средней линии, и голос при этом хорошего качества, но ограниченной громкости и модуляции высоты тона. Однако проходимость дыхательных путей недостаточна, что приводит к стридору Стридор Стридор – это высокочастотный, преимущественно инспираторный звук. Его чаще всего связывают с острыми нарушениями, например при аспирации инородного тела, однако он встречается и при хронических. Прочитайте дополнительные сведения и одышке при умеренной физической нагрузке, поскольку каждая голосовая связка подтягивается к средней линии голосовой щели за счет эффекта Бернулли на вдохе. Аспирация также представляет опасность.

Диагностика паралича голосовых складок

Различные методы исследования в зависимости от причины заболевания

Диагноз парез голосовых связок основывается на данных ларингоскопии. Всегда необходимо выяснить причину. Оценка состояния больного проводится в соответствии с анамнезом и данными клинического осмотра. При сборе анамнеза врач обязательно спрашивает о наличии периферических нейропатий, включая возможный контакт с тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием и влияние таких лекарственных препаратов, как фенотоин и винкристин, уточняется наличие заболеваний соединительной ткани, болезни Лайма, саркоидоза, диабета, употребление алкоголя. Для дальнейшего обследования может понадобиться КТ или МРТ головы и шеи и грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, исследование глотания с помощью бариевой взвеси или бронхоскопия и гастроскопия.

Следует дифференцировать парез голосовых складок нейромышечного характера и перстнечерпаловидный артрит, при котором может возникнуть фиксация перстнещитовидного сустава. Фиксация перстнещитовидного сустава лучше всего выявляется при оценке пассивного движения во время прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии. Артрит перстнещитовидного сустава может осложнять такие состояния, как ревматоидный артрит, наружная тупая травма гортани и длительная эндотрахеальная интубация.

Лечение паралича голосовых складок

При одностороннем параличе хирургическое лечение направлено на сближение голосовых складок

При двустороннем стенозе хиругическая коррекция проводится с целью поддержания проходимости дыхательных путей

При одностороннем параличе лечение направлено на улучшение и восстановление голоса путем увеличения, медиализации и реиннервации складки.

Для увеличения объема складки в нее инъецируется паста с пластифицированными частицами, коллагеном, микронизированным дермисом, собственным жиром, что позволяет сблизить голосовые складки, улучшить голосообразование и предотвратить аспирацию.

Медиализация – это смещение голосовой складки к средней линии путем введения специального регулируемого импланта латерально от пораженной складки. Эту процедуру можно выполнить под местной анестезией, чтобы настроить и правильно расположить имплант в зависимости от изменения голоса пациента.

Реиннервация стала эффективной только в последнее время.

При двустороннем параличе в первую очередь необходимо обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей. Может потребоваться постоянная или временная трахеотомия при инфекции верхних дыхательных путей. Также применяется аритеноидэктомия с латерализацией истинных голосовых складок, что позволяет открыть голосовую щель и улучшить проходимость дыхательных путей, но может иметь противоположный эффект на качество голоса. Альтернативой эндоскопической и открытой аритеноидэктомии может стать задняя лазерная кордэктомия, которая позволяет открыть задний отдел голосовой щели. После успешного лазерного расширения задних отделов голосовой щели следует решить вопрос о необходимости длительно стоящей трахеотомии.

Основные положения

Паралич голосовых связок может быть вызван поражением или нарушением функций на любом участке проводящих путей к гортани (двойное ядро, его надъядерные пути, основной ствол блуждающего нерва, возвратные гортанные нервы).

Большинство параличей является односторонними и в основном влияют на голос, но двусторонний паралич может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Для диагностики паралича необходимо провести прямую ларингоскопию, но для выявления причины требуется выполнение МРТ и других исследований.

Пациентам с двусторонним параличом часто первоначально требуется интубация.

На сегодняшний день известно множество эффективных хирургических методов восстановления качества голоса при одностороннем параличе и для улучшения проходимости дыхательных путей на длительный срок при двустороннем параличе.

Периферические параличи гортани. Параличи возвратного нерва

Рис.3 Положения голосовых складок при парезе:

a – срединное положение;

b – парамедианное положение;

с – промежуточное положение;

d – латеральное (дыхательное) положение.

На правом рисунке-парез правой голосовой складки – голосовая складка в парамедианном положении

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.

Блуждающий нерв и его ветви

Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении.

Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания.

При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении.

Эпидемиология, этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%–9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга.

Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

Причины патологии возвратного нерва

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции – возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью,

апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

Диагностика пареза гортани основывается на данных:

Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

Алгоритм обследования пациента с целью установления причины пареза гортани:

При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.

Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах,подвывихах анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

Согласно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery» рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе. Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторингвозвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию (LEMG), стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов ( по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента ( с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

Особенности у детей

Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко – Мари – Тута, мальформация Арнольда – Киари , синдром Ли, синдром Вильямса, нервно–мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса–Поланда.

Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.

Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным,особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.

Парез гортани при редких заболеваниях

Синдром Тапиа сопровождающийся односторонним парезом гортани и языка, с вовлечением грудинно–ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может развиться как осложнение при масочной вентиляции из-за смещения головы, при интубации трахеи во время оперативных вмешательств или бронхоскпии.

Невралгическая амиотрофия( синдром Персонейджа–Тернера) – идиопатическая плечевая плексопатия с острым началом в форме болевого синдрома в области плеча и надплечья, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц плечевого пояса. Через несколько недель/месяцев симптомы полностью регрессируют. При этом заболевании возможен односторонний, реже двусторонний, парез гортани, с полным восстановлением функции пораженной складки при регрессии симптомов основного заболевания.

Множественная системная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызывающее пирамидную, мозжечковую и вегетативную дисфункцию. Проявляется артериальной гипотензией, задержкой мочи, запором, атаксией, ригидностью и постуральными нарушениями. Одним из симптомов может быть как односторонний (чаще с поражением левой голосовой складки) так и двусторонний парез гортани.

Выполняется лечение заболевания, явившегося причиной пареза гортани.

На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применяют стимулирующую терапию: (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III). Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения. Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.

Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений.

Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.

Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани

Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.

Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

Функциональная хирургия двустороннего паралича имеет ряд особенностей:

1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.

3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции.

Если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается, показана ранняя латерофиксация одной из голосовых складок комбинированная с аритеноидэктомией и задней хордотомией (уровень доказательности II).

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:

1. Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.

3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

Медиализация голосовой складки при одностороннем параличе гортани.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяются хирургические методы, но не раньше 12 месяцев после возникновения пареза гортани.

Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.

Читайте также: