Перитонеальный диализ

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 20.12.2024

Пациентка 85 лет с терминальной стадией ХПН госпитализирована 11.12.2020 бригадой СМП в отделение нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина. Проведение программного ГД оказалось невозможным из-за дисфункции центрального венозного катетера в правой подключичной вене. При осмотре была выявлена подкожная гематома и болезненность в области изгиба ЦВК.

КРИВУШКИН Сергей Александрович, заведующий отделением нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ

Из анамнеза

В 1992 г. впервые возник эпизод макрогематурии, выполнена нефробиопсия, диагностирован хронический гломерулонефрит, IgA‑нефропатия. Патогенетическая терапия не проводилась. В 2006 г. диагностирована начальная стадия ХПН. Пациентка наблюдалась нефрологом МГНЦ. В 2013 г. диагностирован узловой зоб, гипотиреоз. Постоянно принимает левотироксин 75 мг, наблюдается эндокринологом, достигнут эутиреоз.

В ноябре 2015 г. пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение ГКБ № 52 в связи с прогрессированием гипергидратации, креатинин – 419 мкмоль/л. При осмотре диагностирован тромбоз АВФ в верхней трети левого предплечья. 11.01.2017 пациентке имплантирован перитонеальный катетер, и 18.01.2017 начат перитонеальный диализ.

Примерно через три месяца, 07.04.2017, пациентка снова госпитализирована в ОКР ГКБ № 52 с направительным диагнозом ОКС. При обследовании диагностирован инфаркт миокарда переднебоковой стенки ЛЖ, многососудистое поражение коронарных артерий. Выполнено КАГ с БАП со стентированием ПМЖВ (1 стент). Назначен кардикет 40 мг/день, кардиомагнил 75 мг/день, аторвастатин 20 мг/день.

В декабре 2018 г. пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение ГКБ № 52 в связи с неадекватным ПАПД, внебольничной пневмонией. Проведена антибиотикотерапия с положительным эффектом. В связи со снижением фильтрационной способности брюшины 18.01.2019 пациентка переведена на программный гемодиализ, который после выписки из стационара осуществлялся в ООО «Фесфарм» № 5. Диализная программа: бикарбонатный гемодиализ по 4,5 ч 3 р/нед, Qb 300 мл/мин, фактор потока 1,2; диализирующий раствор: К 2,0 ммоль/л, Са 1,5 ммоль/л, Na 137 ммоль, бикарбонат 3,0 mSm/см. «Сухой» вес 69 кг. Междиализная прибавка веса 1,8 кг.

Между имплантацией катетера и началом перитонеального диализа должно пройти не менее двух недель – для исключения ранних протечек. Однако в случае использования лапароскопической техники этот период может быть сокращен

Лечение в нефрологическом отделении ГКБ им. С.С. Юдина

С 01.12.2020 по 08.12.2020 пациентка находилась в ГКБ им. С.С. Юдина, куда поступила в связи с кровотечением в области мЦВК, который в результате и был удален. Пациентке имплантирован новый мЦВК в правую подключичную вену, однако провести сеанс ГД не удалось из‑за дисфункции катетера.

Состояние при поступлении. Скорость кровотока 115 мл/мин, уровень гемоглобина в периферической крови 106 г/л, лейкоцитарная формула без изменений. В биохимическом анализе крови: мочевина 24,5 ммоль/л, креатинин 602 мкмоль/л, скрининговые коагуляционные тесты в пределах референсных значений, СРБ 22,7 мг/л. По данным УЗИ мягких тканей визуализирован проксимальный конец ЦВК в мягких тканях подключичной области. На ЭКГ – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. По данным Rg ОГК – тень ЦВК в проекции ВПВ.

Проведено лечение. После поступления в отделение нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина 11.12.2020 пациентке установлен временный ЦВК, а 15.12.2020 – туннелированный ЦВК в левую верхнюю яремную вену, который также оказался несостоятельным. По результатам УЗДС тромбоз вен верхних конечностей исключался. Катетер‑ассоциированная инфекция лабораторными показателями не подтверждалась. По данным УЗИ правая почка 62х37 мм, паренхима 6 мм, левая почка 57х32 мм, паренхима 6 мм. ЭхоКГ свидетельствовала о сохраненной фракции выброса ЛЖ – 53%, гипертрофии ЛЖ, АР 0–1, МР 1–2, ТР 0–1. По лабораторным анализам: уровень гемоглобина периферической крови 99 г/л, лейкоцитарная формула без особенностей. Общий белок 65 г/л, альбумин 27 г/л, показатели азотемии – мочевина 17 ммоль/л, креатинин 456 мкмоль/л, железо сывороточное 8 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л, кальций 2,09 ммоль/л, фосфор 1,5 ммоль/л, ПТГ 14,86 пмоль/л. В моче протеинурия 1 г/л, мочевой осадок – лейкоциты 125 кл/мл.

Из‑за невозможности сформировать нативную артериовенозную фистулу и артериовенозную фистулу с помощью сосудистого протеза, а также имплантировать туннелированный ЦВК принято решение о проведении заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа. 26.12.2020 выполнена имплантация катетера для перитонеального диализа, послеоперационный период прошел без осложнений. Следует отметить, что срок между имплантацией катетера и началом перитонеального диализа должен составлять не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако в случае использования лапароскопической техники этот период может быть сокращен.

С 02.01.2021 пациентке стали проводить заместительную терапию с использованием перитонеального диализа. Диализная программа: объем заливки 500 м, 10:00–14:00 – желтый раствор, 14:00–18:00 – желтый раствор, 18:00–22:00 – желтый раствор, 22:00–10:00 – фиолетовый раствор.

11.01.2021 отмечался дефицит слива, в связи с чем выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости с захватом малого таза, по результатам которой катетер визуализировался в полости малого таза. К числу наиболее частых причин дисфункции перитонеального катетера относится его закупорка, окутывание большим сальником и дислокация в брюшной полости. Как правило, в таких случаях перед выполнением инвазивных вмешательств проводят очистительные клизмы, которые иногда позволяют высвободить катетер. В случае с данной пациенткой понадобилось провести 2 очистительные клизмы, после которых функция катетера была восстановлена. 12.01.2021 перитонеальный диализ возобновлен. Диализная программа: объем заливки 1000 м, 10:00–14:00 – желтый раствор, 14:00–18:00 – желтый раствор, 18:00–22:00 – желтый раствор, 22:00–10:00 – фиолетовый раствор. Ультрафильтрация до 200 мл. По данным контрольного обследования показатели азотемии – мочевина 16,7 ммоль/л, креатинин 456 мкмоль/л, калий 4,6 ммоль/л. В отделении также проводилась антигипертензивная, липидоснижающая, антиагрегантная, антиаритмическая и заместительная гормональная терапия, коррекция анемии.

Возраст пациентки и коморбидные заболевания не позволяли рассчитывать на успешную трансплантацию почки, поэтому мы прибегли к перитонеальному диализу как единственно возможному методу заместительной терапии, который мог сохранить жизнь пациентке

Перитонеальный диализ

Однако перитонеальный диализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа. Крайне важно обеспечить стерильные условия. Из общего предполагаемого остаточного кровотока в канале 1200 мл/минуту только около 70 мл/минуту контактирует с брюшиной, поэтому уравновешивание растворенного вещества происходит гораздо медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды – функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Перитонеальный диализ может проводиться вручную или с помощью автоматизированного устройства.

Мануальные методы включают:

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД), не требующийт аппарата для обмена. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л (дети от 30 до 40 мл/кг) диализата от 4 до 5 раз/день. Диализат разрешено оставлять на 4 часа в течение дня и на 8–12 часов ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Прерывистый (интермиттирующий) перитонеальный диализ (ППД) является простым методом, который обеспечивает более высокий, чем автоматизированный прерывистый перитонеальный диализ, клиренс растворенных веществ, он показан преимущественно для лечения острой почечной недостаточности (ОПН) Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения . Взрослым 2–3 л диализата (а детям 30–40 мл/кг), нагретого до 37 ° С, вводят в течение 10–15 минут, оставляют в брюшной полости в течение 30–40 минут и удаляют приблизительно за 10–15 минут Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12–48 часов.

Автоматический перитонеальный диализ (AПД) становится наиболее популярной формой перитонеального диализа. С помощью автоматизированного устройства проводится множество циклов обмена в ночное время, иногда с длительным периодом работы (диализное время) в дневное время. Существует 3 типа:

Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) использует длительный (12–15 часов) период работы диализата в брюшной полости днем и 3–6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством.

При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе (НИПД) проводят ночные циклы обмена и оставляют брюшную полость пациента без диализата в течение дня.

Во время приливного перитонеального диализа (ППД) в брюшной полости остается определенное количество диализной жидкости (часто более половины) от одного цикла к другому, что обеспечивает больший комфорт пациенту и позволяет избежать некоторых проблем (например, необходимости постоянного изменения положения) из-за невозможности для полного слива диализата. ППД может проводиться с или без процедуры в дневное время.

Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Доступ

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10–14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 часов работы, анализируется и сравнивается с сывороткой для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному Kt/V ≥ 1,7 (где К - клиренс мочи, мл/мин; t – время диализа в минутах и V – объем распределения мочевины, мл).

Осложнения перитонеального диализа

Наиболее важными и частыми осложнениями перитонеального диализа (см. таблицу Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности ) являются

Автоматизированный перитонеальный диализ - новые возможности контроля лечения


Об инновационной методике проведения автоматизированного перитонеального диализа рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки.

Хроническая болезнь почек имеет прогрессирующее течение и приводит к развитию терминальной почечной недостаточности (тХПН), которая необратима, однако поддается лечению и контролю. При тХПН назначается диализ - метод очищения крови от токсинов. В будущем пациенту может быть произведена трансплантация почки.

Число пациентов, получающих лечение гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД) по всему миру уже составляет около трех миллионов человек и ежегодно увеличивается на 5-7%. В нашей стране заместительную почечную терапию диализными методами получают более 55 000 пациентов, в Москве - более 4 500 человек. В нашей больнице методами гемо- и перитонеального диализа проходят лечение 214 и 248 пациентов соответственно. Своевременное начало диализа позволяет избежать осложнений терминальной хронической почечной недостаточности и продлевает жизнь пациента.

Метод ПД является наиболее физиологичным для организма, поскольку максимально приближен к функции почек. Отличительная его особенность - возможность проведения процедуры в домашних условиях: она проста и может выполняться пациентом самостоятельно.

Одна из методик проведения перитонеального диализа - автоматизированный перитонеальный диализ (АПД), который проводится с помощью специального аппарата - циклера. Аппарат, автоматически, без участия пациента, обеспечивает введение и выведение диализного раствора в брюшную полость. Лечение методом АПД проводится в ночное время, во время сна и длится 9-10 часов. Безусловно, метод автоматизированного перитонеального диализа имеет неоспоримые преимущества, обеспечивая высокое качество жизни по сравнению с другими методами диализа.

  • Физиологичность ПД. При перитонеальном диализе процесс очищения организма идет постоянно, аналогично работе почек. Благодаря этому в организме не успевают накапливаться вредные продукты метаболизма и лишняя жидкость. Также ежедневно выводятся фосфаты, избыток которых приводит к серьезным осложнениям. При ПД сердечно-сосудистая система не испытывает дополнительных нагрузок, а почки дольше сохраняют остаточную функцию.
  • Сохранение привычного образа жизни. Пациенты имеют возможность сохранять социальную активность и вести близкий к привычному образ жизни: работать, учиться, заниматься спортом, встречаться с друзьями и даже путешествовать.
  • Мобильность. Благодаря компактным размерам циклера его можно брать с собой на дачу, в командировки и туристические поездки. Для его транспортировки предусмотрен специальный чемодан, внешне практически не отличающийся от обычного багажа. Но, конечно, необходимо еще и обеспечение специальными растворами, которые представляются всем пациентам бесплатно.
  • Гибкая диета. Метод ПД дает возможность соблюдать более привычную диету - щадящие ограничения по питанию и питьевому режиму позволяют выбирать из широкого списка разрешенных продуктов. А это значит, что пациент будет чувствовать себя более комфортно за столом на семейных и дружеских праздниках.

Лечение методом АПД в нашей больнице сейчас проходят 85 пациентов. И для них у нас очень хорошая новость: стал доступен новый циклер с удаленным контролем прохождения процедуры. В чем его преимущества?

Обычно пациент, проходящий дома процедуры АПД, приходит в больницу 1 раз в месяц на плановый осмотр с дневником ведения процедур. Современная же технология автоматизированного перитонеального диализа позволяет врачам ежедневно получать информацию о процедурах, удаленно контролировать процесс и вносить изменения в режим лечения. Это достигается с помощью специальной web-платформы, которая позволяет врачу ежедневно получать результаты лечения пациента, корректировать при необходимости программу лечения и удаленно загружать ее на циклер. Удаленный обмен данными позволяет пациенту получать лечение в домашних условиях своевременно и индивидуально, независимо от расстояния, на котором он находятся от диализного центра. Врач же, кроме постоянной осведомленности о ходе лечения, получает возможность в режиме реального времени заметить возможные проблемные ситуации и предотвратить развитие осложнений.

При отсутствии противопоказаний метод амбулаторного автоматизированного перитонеального диализа рекомендован * социально активным пациентам, которые предпочитают лечение в домашних условиях и хотят сохранить привычный образ жизни: учиться, работать и путешествовать. Также метод показан * пациентам, живущим на значительном удалении от диализного центра, и пожилым людям, испытывающим трудности с передвижением вне дома.

Пациенты с хронической болезнью почек 4-5 стадии могут получить консультацию на предмет выбора заместительной почечной терапии.
Консультации проводит заведующий отделением врач-нефролог Бердинский В.А.
среда с 11.00 до 14.00, 16 корпус, 5 этаж, КДНО, просим взять карту и уточнить номер кабинета в регистратуре.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ — один из методов коррекции почечной недостаточности.

В основе перитонеального диализа лежит способность брюшины пропускать через себя вещества низкой и средней молекулярной массы. Брюшина — естественная полупроницаемая диализирующая мембрана между внутренней средой организма и брюшной полостью. При разнице концентраций токсических агентов в крови и в брюшной полости создаются условия для перехода токсинов через брюшину из крови в брюшную полость, заполненную специально составленной диализирующей жидкостью. Этот процесс и называют перитонеальным диализом. Его эффективности способствуют несколько факторов: большая поверхность брюшины и высокая степень ее кровоснабжения, более высокая концентрация токсинов в сосудах брюшной полости по сравнению с периферическими сосудами.

Показания к проведению перитонеального диализа
— острая почечная недостаточность, не отвечающая на обычное лечение
— острая декомпенсация хронической почечной недостаточности
— предоперационная стабилизация при тяжелой уремии при разрывах мочевыводящих путей.
При тяжелых воспалительных заболеваниях брюшины, таких как панкреатит или бактериальный перитонит иногда полезен перитонеальный диализ.
В редких случаях сильной гипотермии, перитонеальный диализ можно использовать для быстрого внутреннего согревания.

Противопоказания
Перитонеальный диализ нельзя применять при кахексии, при разрыве органов брюшной полости и диафрагмы, при паралитической непроходимости кишечника, ограниченном гнойном перитоните, инфекционном поражении брюшной стенки.
В раннем послеоперационном периоде на органах брюшной полости перитонеальный диализ может привести к перитониту, замедлению заживления ран и проникновению диализата в подкожные ткани и мышцы.

Затрудняют проведение диализа:
— спаечная болезнь
— утолщение брюшины
— гепатоспленомегалия
— поликистоз почек
— беременность
— рубцы передней брюшной стенки
— сильное ожирение
— газы в кишечнике
— мегаколон
— наличие новообразований в брюшной полости.

Существуют два метода перитонеального диализа: проточный и фракционный.
Проточный метод — в брюшную полость вводят два дренажа, диализирующую жидкость вводят непрерывно капельно в течении нескольких часов в один из них. Отток осуществляется через другой дренаж.
Фракционный метод — диализирующую жидкость вводят струйно в течении 10-15 минут и оставляют в брюшной полости на 1-6 часов.

Идеально продолжать диализ до тех пор, пока функция почек не восстановится до приемлемого уровня. При обратимой острой почечной недостаточности для этого может потребоваться несколько недель. К сожалению, у некоторых пациентов даже диализная поддержка и остаточная функция почек не в состоянии обеспечить требуемое качество жизни.

За животными с установленным катетером для перитонеального диализа должен быть круглосуточный уход и они должны находиться в клинике, где работает квалифицированный персонал, имеющий соответствующий многолетний опыт работы.

Перитонеальный диализ

Термины: peritoneum (латынь) = брюшина; диализ – очищение; перитонеальный диализ – очищение тела от ненужных веществ при помощи брюшины.

Перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ и пересадка почки – три способа заместительной почечной терапии (ЗПТ), которые можно комбинировать и которые позволяют человеку жить после того, как вследствие заболевания почки – жизненно важный орган – не могут работать полноценно. Нужно учитывать, что все эти методы ЗПТ не могут излечить заболевание почек, а только поддерживают жизнь на протяжении многих лет.

ПД пациент проводит сам дома, используя в качестве диализной (очищающей) мембраны свою перитонеальную мембрану. Брюшина выстилает брюшную полость и опоясывает находящиеся в ней органы, ее площадь примерно два квадратных метра. Благодаря хорошему кровообращению брюшина является эффективной, натуральной мембраной для фильтрации, у которой с одной стороны остается кровь, а с другой – со стороны брюшной полости – выводятся лишние вещества, минералы и вода. Чтобы вещества перемещались через брюшину, в брюшную полость через постоянный вшитый катетер вводится и регулярно меняется специальная жидкость для диализа (диализат). Поскольку в вводимом диализате концентрация веществ меньше, чем в крови, ненужные метаболиты (креатинин, мочевина и др.) и электролиты (калий, фосфор, натрий) через фильтрующую мембрану брюшины перемещаются (диффузия) в сторону меньшей концентрации, т. е., в диализат. А чтобы очистить организм от лишней воды, диализат содержит вещества, которые создают более высокое осмотическое давление, чем в крови. Обычно это глюкоза в более высокой концентрации, но также амино­кислоты или полиглюкоза. Тогда лишняя вода из крови движется в сторону более высокого осмотического давления – в диализат в брюшной полости. Этот процесс убирания воды называется ультрафильтрацией. Через несколько часов (1–8 ч.) нахождения в брюшной полости диализат выводится через постоянный катетер, и таким образом вместе с лишней водой выводятся метаболиты (мочевина, креатинин, калий и др.). Далее в брюшную полость вводится свежий диа­лизат, и процесс повторяется.

Два главных подвида ПД:

  1. НАПД – непрерывный амбулаторный ПД, при котором пациент меняет 1,5–3 литра диа­лизата 3–5 раз в день через равные интервалы времени, по возможности. Обмен – выведение использованного диализата из брюшной полости и введение свежего – проводится по простому, но хорошо заученному протоколу. Обмен ­облегчает т. н. система двух соединенных емкостей (одна пустая для выведения, вторая – со свежим диализатом), и это занимает примерно 20–30 минут. Обмен можно провести буквально в любом чистом мес­те, в удобное для пациента время. «Непрерывный» ПД – потому что диализат практически все время (24 часа в сутки, 7 дней в неделю) находится в брюшной полости и обеспечивает постоянное, равномерное очищение.
  2. АПД – автоматизированный ПД. Диализ проводится при помощи небольшого аппарата (циклер). Аппарат программируется для проведения нескольких (4–8) обменов диализата в определенный период времени (6–12 часов), обычно ночью. Преимущество в том, что у многих пациентов день может быть «сухим», т. е. без обменов, с возможностью работать, учиться или заниматься спортом.

В любом случае пациент учится проводить выбранный вид ПД, а также ему постоянно доступна консультация медсестры по ПД по телефону или очно и помощь нефролога в центре, где наблюдается пациент. Примерно 60% пациентов выбирает НАПД, а 40% – АПД, но методы можно комбинировать.

Учитывая, что 1) ПД является единственным методом диализа для домашнего проведения, 2) он хорошо сохраняет остаточную функцию почек и 3) допускает большую свободу в привычках питания, путешествий и активной трудовой жизни, 4) лучшая готовность к пересадке почки, нефрологи большей части пациентов в типичной ситуации советуют использовать ПД как первый метод заместительной почечной терапии первые 2–3 года, позже, при возможности, проводить пересадку почки или продолжать ГД. Для детей, пациентов с низким давлением или сердечной недостаточностью, асцитом или для пациентов на гемодиализе, у которых больше нет доступа к сосудам, ПД является методом выбора.

Проводя ПД, важно помнить:

  1. тип ЗПТ нужно выбирать вмес­те со своим нефрологом заблаговременно, не дожидаясь последней фазы заболевания и рискованной, непрогнозируемой ситуации с реанимацией;
  2. ПД как первый выбор ЗПТ хорош, но, для того чтобы начать обучение или сам диализ, в переднюю стенку брюшной полости нужно поместить катетер для ПД. Это место должно заживать после операции как минимум 3–4 недели;
  3. пациент должен сам учиться, быть информированным о возможностях своего режима диализа. Конечно же, ПД является командной работой в сотрудничестве с медсестрой по ПД и нефрологом, это доставка материалов для ПД домой и регулярные проверки в своем центре нефрологии раз в месяц;
  4. нужно регулярно проходить обучение и повторно учиться лучше использовать ПД, предотвращать и лечить осложнения.

В Латвии пациенты с ПД лечатся в Зиемелькурземской региональной больнице, Лиепайской региональной больнице, Видземской больнице, Рижской Восточной клинической университетской больнице, Детской клинической университетской больнице и в Клинической университетской больнице им. П. Страдиня. Центр нефрологии больницы им. П. Страдиня является центром получения информации и обучения в Латвии с 80–90 пациентами в программе постоянного ПД и поэтому является не только самым крупным центром диализа в Латвии, но и третьим по количест­ву пациентов с ПД в странах Балтии и Скандинавии. Все нефрологи с удовольствием помогут пациентам и коллегам в трудную минуту!

Читайте также: