Гранулематоз с полиангиопатией

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Васкулиты: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Системные васкулиты – это большая группа разнородных острых и хронических заболеваний, в основе которых лежит воспаление и некроз сосудистой стенки. Термин «системные» означает, что в патологический процесс вовлечено несколько органов и тканей. Системные васкулиты относятся к редким заболеваниям, распространенность их составляет от 0,4 до 14 случаев на 100 000 населения, однако во всем мире количество людей, больных васкулитами, ежегодно растет.

Причины возникновения васкулитов

Причины развития васкулитов точно пока не известны. Выделяют первичные системные васкулиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями, и вторичные, которые развиваются на фоне других болезней.

В основе формирования первичных васкулитов лежат генетические дефекты, а пусковыми факторами становятся латентные (скрыто протекающие) инфекционные процессы (гепатит В, парвовирус, стафилококк, микобактериоз, ОРВИ), иммунная гиперчувствительность к некоторым лекарственным препаратам (антибактериальным, противовирусным, ингибиторам АПФ, аминазину и др.), гиперсенсибилизация к некоторым соединениям, входящим в состав табака, и пр.

Вторичные системные васкулиты возникают как синдром при различных заболеваниях, например, при инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, при некоторых опухолевых процессах, инфекционных поражениях, при лекарственной болезни.

В основе развития системных васкулитов лежат различные патологические механизмы, например, повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иными словами, при попадании в организм антигена (им может быть любой микробный агент, лекарственное вещество, собственный измененный белок) к нему присоединяется соответствующий иммуноглобулин. Вместе они образуют иммунный комплекс. Эти комплексы начинают циркулировать по организму, осаждаются на внутренней стенке сосудов и вызывают воспаление. Чем больше этих комплексов и чем дольше они циркулируют в крови, тем сильнее повреждается сосудистая стенка. Способствует повреждению повышение внутрисосудистого давления, замедление тока крови, нарушения баланса в работе иммунной системы.

Другими патологическими механизмами, лежащими в основе васкулитов, является выработка тромбоцитами и клетками внутренней стенки сосудов (эндотелия) провоспалительных цитокинов и появление в крови аутоантител – белков, которые ведут себя агрессивно по отношению к собственным антигенам организма. Эти аутоантитела могут оказывать прямое повреждающее действие на эндотелий (антиэндотелиальные антитела), на цитоплазму нейтрофилов (АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела), способствовать активации каскада свертывающей системы крови (антифосфолипидные аутоантитела).

Классификация васкулитов

Существует большое количество классификаций системных васкулитов, из которых основной на сегодняшний день является та, в основе которой лежит калибр пораженных сосудов и основные механизмы их поражения:

1. Васкулит с поражением сосудов крупного калибра:

артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит),
гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия.

узелковый полиартериит,
болезнь Кавасаки.

3.1. Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА):

микроскопический полиангиит,
гранулематоз с полиангиитом (Вегенера),
эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс).

заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочка почек (синдром Гудпасчера),
криоглобулинемический васкулит
IgA-ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна-Геноха),
гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-C1q васкулит).

кожный лейкоцитокластический ангиит,
кожный артериит,
первичный васкулит центральной нервной системы,
изолированный аортит,
другие.

васкулит при системной красной волчанке,
ревматоидный васкулит,
саркоидный васкулит,
другие.

криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С,
васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита В,
аортит, ассоциированный с сифилисом,
лекарственный иммунокомплексный васкулит,
лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит,
паранеопластический васкулит,
другие.

Симптомы системного васкулита зависят от того, какие сосуды поражены. При вовлечении сосудов кожи появляются симметричные высыпания (в первую очередь на голенях), склонные к отеку, кровоизлияниям, некрозу. Может развиться гангрена.

Характерным кожным симптомом является «сосудистая бабочка» – сыпь на щеках и переносице (наблюдается при системной красной волчанке).

На слизистых оболочках также могут появляться геморрагические высыпания, язвы и некрозы.
Ишемический синдром при васкулитах проявляется перемежающейся хромотой – болью в икроножных мышцах, возникающей при ходьбе и вынуждающей человека сделать остановку и подождать, пока боль утихнет (встречается также в других мышцах ног, сопровождается онемением и похолоданием конечностей, может наблюдаться и при поражении верхних конечностей). Кроме того, может развиваться ишемическая полинейропатия, ишемические поражения центральной нервной системы, асимметрия пульсации артерий.

Системные васкулиты характеризуются вовлечением в патологический процесс разных органов и систем. Поражения сосудов сердечно-сосудистой системы могут приводить к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы, миокардитам, поражению внутренней оболочки сердца – эндокарда, и околосердечной сумки – перикарда. Возникают различные нарушения ритма и проводимости, повышается риск развития острого инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

Поражение бронхолегочной системы включает появление в легких уплотнений (инфильтратов), развитие инфарктной пневмонии, бронхоспазма, плеврита.

Почечные васкулиты становятся следствием поражения почечных артерий. Например, при узелковом периартериите в почках возникают множественные безболевые инфаркты (гибель части почки в результате закупорки артерии), что приводит к почечной недостаточности. Поражение почечных артерий может закончиться стойкой злокачественной артериальной гипертензией. Некоторые васкулиты протекают с развитием тяжелого гломерулонефрита – воспалением почечных клубочков.

Абдоминальный синдром при васкулитах сопровождается болью в животе в сочетании с диспепсическими расстройствами (чувством распирания, вздутием), тошнотой, рвотой, язвами в желудке и кишечнике, может развиться опасное осложнение – тромбоз брыжеечных артерий, кровоснабжающих кишечник.

Поражение нервной системы проявляется множественными невритами, патологией центральной нервной системы с психозами, зрительными расстройствами, острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Для геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна-Геноха) типично поражение кожи, кишечника, почек, суставов. Поражение кожи проявляется геморрагическим синдромом – множественными кровоизлияниями на стопах, голенях, бедрах, ягодицах, плечах, предплечьях, вокруг пораженных суставов. Но особенно они выражены на внутренней поверхности предплечий, бедер, голеней, в местах расположения ремня брюк, ремешка часов. О кровоизлияниях в кишечнике свидетельствуют колики, тошнота, рвота, стул с кровью.

Для криоглобулинемического васкулита характерно поражение кожи и клубочков почек. Появляется мелкоточечная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие боли в мелких суставах кистей и в коленных суставах.

Гранулематоз Вегенера проходит с вовлечением дыхательных путей и тяжелым гломерулонефритом, приводящим к декомпенсированной почечной недостаточности и часто является причиной смерти больного.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс) протекает с поражением респираторного тракта, придаточных пазух носа, аллергией. Характерным признаком является развитие гиперэозинофильной бронхиальной астмы. Почки при этом васкулите, как правило, не страдают.

При узелковом периартериите поражаются в основном артерии среднего калибра – образуются аневризмы, тромбы, кровотечения из-за разрыва аневризм, велик риск инфаркта пораженных органов и тканей. Больные испытывают сильную боль в мышцах (чаще ног), мигрирующие боли в крупных суставах, наблюдается поражение кожи, желудочно-кишечного тракта и сердца.

При микроскопическом полиангиите страдают мелкие сосуды. Для заболевания характерны кожные проявления, полиневрит, воспалительные процессы в дыхательных путях, а также некротизирующий гломерулонефрит.

Болезнь/синдром Кавасаки часто встречается у детей и сопровождается лихорадкой, воспалением слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой, что проявляется тахикардией, аритмией, могут возникать аневризмы и сужения коронарных артерий, миокардит, перикардит, поражение клапанного аппарата.

При болезни Такаясу, или неспецифическом аортоартериите страдают суставы (преимущественно верхних конечностей) и кожа с развитием язв. Характерным является синдром дуги аорты – он включает поражение подключичных артерий, которое проявляется болями, мышечной слабостью, зябкостью рук, резким уменьшением или полным отсутствием пульса на лучевых артериях, и стеноз сонных артерий. Кроме того, возникает симптоматическая артериальная гипертензия (из-за сужения почечных артерий), повышается давление в легочной артерии, сужаются артерии сердца вплоть до развития инфаркта, наблюдается перемежающаяся хромота.

При гигантоклеточном височном артериите страдает аорта и отходящие от нее крупные артерии. Характерным признаком является воспаление височной артерии, вызывающее постоянную, очень интенсивную головную боль, обычно с одной стороны головы.

Диагностика васкулита

Для большинства системных васкулитов нет специфических лабораторных тестов. Внимание уделяется клинической картине заболевания с выявлением характерных для того или иного васкулита симптомов.

Затем врач выясняет системность патологического процесса, на которую могут указывать такие симптомы как повышение температуры, снижение массы тела, боль в мышцах и суставах, анемия, увеличение СОЭ.

Потом определяется, первичный или вторичный характер носит заболевание, после чего требуется клиническое и инструментальное подтверждение поражения сосудов.

Для этой цели применяются методы инструментальной и рентген-диагностики:

Ультразвуковое сканирование артерий верхних конечностей в комплексной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей. Он возникает при астме, начавшейся у взрослых, у пациентов с аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение проводят в основном глюкокортикоидами, в тяжелых случаях в комбинации с иммунодепрессантами.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) проявляется примерно у 3 человек на 1 миллион. Средний возраст для начала болезни 48 лет.

ЭГПА характеризуется наличием экстраваскулярных некротизирующих гранулем (обычно с большим количеством эозинофилов), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти проявления не всегда сочетаются. Васкулит обычно поражает малые и средние артерии. В заболевание может быть вовлечен любой орган, но чаще всего поражаются легкие, кожа, синусы, кардиоваскулярная система, почки, периферическая нервная система, центральная нервная система, суставы и желудочно-кишечный тракт. Иногда легочный капиллярит может приводить к альвеолярному кровотечению.

Этиология ЭГПА

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму. Прочитайте дополнительные сведения , начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично. Прочитайте дополнительные сведения , назальным полипозом Полипы полости носа Полипы полости носа являются выростами слизистой оболочки, которые образуюся на месте отека на основной пластинке слизистой мембраны, как правило, расположены около соустья верхнечелюстной пазухи. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки ЭГПА

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Также наблюдаются кашель и кровохарканье вследствие альвеолярного кровотечения. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) Множественная мононейропатия Множественная мононейропатия характеризуется сенсорными нарушениями и мышечной слабостью в зоне иннервации ≥ 2 пораженных периферических нервов. (См. также Обзор заболеваний периферической нервной. Прочитайте дополнительные сведения наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

Скелетно-мышечная система: Артралгии, миалгии или даже артрит, обычно во время васкулитной фазы.

Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика ЭГПА

Рутинные лабораторные тесты

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл ( 1 Справочные материалы по диагностике Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации. Прочитайте дополнительные сведения

Эозинофилия > 10% в периферической крови

Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций Подход к лечению паразитарных инфекций Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов: Одноклеточные организмы (простейшие. Прочитайте дополнительные сведения , побочных реакций лекарственных препаратов Побочные действия лекарственных препаратов Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) – собирательный термин, относящийся ко всем нежелательным, вызывающим дискомфорт, и/или опасным эффектам, возникающим в ответ на прием ЛС. Нежелательные. Прочитайте дополнительные сведения , острой эозинофильной пневмонии Острая эозинофильная пневмония Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется быстрой эозинофильной инфильтрацией интерстиция легких. (См. также Обзор эозинофильных заболеваний. Прочитайте дополнительные сведения и хронической эозинофильной пневмонии Хроническая эозинофильная пневмония Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП) – заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется хроническим патологическим накоплением эозинофилов в легком. (См. также Обзор эозинофильных. Прочитайте дополнительные сведения , аллергического бронхопульмонального аспергиллеза Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с. Прочитайте дополнительные сведения

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может быть маркером активности заболевания, проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Справочные материалы по диагностике

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Поражение периферической нервной системы при системных васкулитах - вопросы диагностики и лечения

Поражение периферической нервной системы при системных васкулитах - вопросы диагностики и лечения Васкулиты представляют собой клинически разнообразную группу заболеваний с гистопатологическими признаками воспаления кровеносных сосудов, которое способствует поражению сосудов и ишемическому повреждению пораженных тканей. Наиболее часто васкулитная нейропатия является осложнением таких первичных системных васкулитов, как узелковый полиартериит, и ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани - системной красной волчанки и синдрома Шегрена, васкулита, ассоциированного с инфекцией (чаще всего это вирусные гепатиты С и В) и несистемной васкулитной нейропатии (НСВН). При этих заболеваниях в патологический процесс вовлекаются сосуды среднего и малого калибра. При всех васкулитах, кроме тех, которые обусловлены непосредственным влиянием инфекционного триггера на стенки сосудов, основной патогенетический механизм - это аутоиммунный процесс с развитием васкулита vasa nervorum (мелких артерий и сосудов, которые кровоснабжают периферические нервы), а исход - ишемия нервов. Классическая клиническая картина ишемической нейропатии - это острая или подострая болезненная мультифокальная нейропатия с преимущественным поражением нервных структур нижних конечностей, поражающая два или более крупных нерва и прогрессирующая поэтапно. Однако васкулитная нейропатия может манифестировать различно, включая асимметричные полинейропатии и дистальные симметричные сенсорные нейропатии; кроме того, она может быть медленно прогрессирующий, особенно в случаях НСВН, которая клинически остается ограниченной периферическими нервами. Биопсия нерва может помочь установить диагноз системного васкулита, особенно когда поражение других органов не является клинически очевидным, и требуется для диагностики НСВН. Нейропатии, обусловленные системным васкулитом, следует лечить в соответствии с рекомендациями по лечению основного заболевания. При НСВН основными препаратами выбора являются глюкокортикоиды, а в тяжелых/прогрессирующих случаях используется пульс - терапия с циклофосфамидом.

Ключевые слова

Полный текст

Васкулиты представляют собой клинически разнообразную группу заболеваний с гистопатологическими признаками воспаления и повреждения кровеносных сосудов, при-водящие к ишемическому повреждению тканей [1, 2]. В табл. 1 представлена классификация васкулитов, ассоциированных с периферической нейропатией, в соответствии с рекомендациями II Международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл, 2012), модифицированная рабочей группой сообщества по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) [1, 3]. В данном обзоре литературы основное внимание уделено описанию вовлечения периферической нервной системы (ПНС) при первичных системных васкулитах, васкулитах, обусловленных системными заболеваниями соединительной ткани, и несистемной васкулитной нейропатии (НСВН). Кроме того, известно, что васкулитная нейропатия может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов, инфекциями, метаболическими нарушениями и онкологическими заболеваниями. При всех васкулитах, кроме тех, которые обусловлены непосредственным влиянием инфекционного триггера на стенки сосудов, основным патогенетическим механизмом является аутоиммунный процесс. Васкулитная нейропатия превалирует среди пациентов с узелковым полиартериитом (УПА) - 65-85% пациентов с данным васкулитом имеют это клиническое проявление; AНЦА-ассоциированными васкулитами: периферическая нейропатия - широко распространенное, характерное клиническое проявление эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА; 60-80%), микроскопического полиангиита (МПА; 40-50%) и гранулематоза с полиангиитом (ГПА; 20-25%) 6. Поражение ПНС может быть первой системой органов, вовлеченной в патологический процесс и манифестным клиническим проявлением, дающим первые диагностически значимые признаки при данных заболеваниях [5, 10, 11]. Васкулитная нейропатия также может быть диагностирована при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с хроническим ВГС (60%) [10]. Напротив, несмотря на преимущественное поражение мелких сосудов при IgA-васкулите (пурпура Шенлейна-Геноха) и гиперсенситивном васкулите, поражение ПНС для этих заболеваний мало характерно, как и для болезни Бехчета [10, 12]. Среди васкулитов с поражением крупных сосудов вовлечение ПНС встречается редко (гигантоклеточный артериит) или не происходит вообще (артериит Такаясу) [13]. Кроме системных васкулитов, васкулитная нейропатия может быть проявлением системных аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, первичный синдром Шегрена и системная склеродермия [12]. Гистопатологический диагноз Гистологические находки пораженных сосудов при биопсии нерва описывают типичные для васкулита изменения, включая трансмуральное воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками и нейтрофилами; лейкоцитоклазию; очаговый фибриноидный некроз; разрушение внутренней эластической пластинки артерий и более крупных артериол; периваску-лярные геморрагии; люминальную окклюзию и реканализацию [3, 10]. Основными патогистологическими признаками васкулитной нейропатии являются повреждение и инфильтрация интрамуральных стенок vasa nervorum [10]. Васкулит при биопсии нервной ткани часто бывает сегментарным, с сегментами, вовлеченными в патологический процесс, длиной до 50 мм; кроме того, в образце биопсии может быть выявлен только небольшой процент пораженных сосудов [14]. При УПА, AНЦA-ассоциированных васкулитах и ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите в основном поражаются крупные артериолы (диаметром 75-300 мм) в эпиневрии и периневрии [4, 10, 14, 15]. При НСВН чаще поражаются эндоневральные мелкие сосуды, но также возможно вовлечение эпиневральных и периневральных артериол [13]. При всех формах васкулитной нейропатии истинный инфаркт нервов не является характерной находкой при биопсии. Однако, как правило, имеются гистологические свидетельства ишемической нейропатии в виде дегенерации аксонов, которая преимущественно находится в центральных областях пучков, распределенная асимметрично между пучками [4, 10, 14, 15]. Согласно рекомендациям сообщества по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) и Брайтонскому сотрудничес-тву (Brighton Collaboration), выделены гистопатологические критерии определенной и вероятной васкулитной нейропатии [3, 16, 17]. Диагноз определенной васкулитной нейропатии по данным биопсии включает: 1) инфильтрацию стенки сосудов воспалительными клетками, сопровождающуюся патологическими признаками острого или хронического повреждения сосудистой стенки; 2) отсутствие доказательств существования другого первичного заболевания, которое имитирует васкулит (лимфома, лимфоматоидный гранулематоз или амилоидоз) [3]. Вероятная васкулитная нейропатия по данным биопсии может быть заподозрена, если: 1) критерии определенной васкулитной нейропатии не полностью представлены; 2) нейропатия является преимущественно аксональной; 3) присутствуют периваскулярное воспаление плюс признаки сосудистого повреждения или патологические предикторы васкулитной нейропатии [3]. Клинические проявления васкулитной нейропатии ПНС может быть первой системой органов, вовлеченной в патологический процесс при системных васкулитах, особенно в случаях УПА, ЭГПА и МПА с развитием типичных вариантов васкулитной нейропатии. Классические проявления васкулитной нейропатии - острая боль (часто пациенты описывают ее как «пульсирующую и ноющую»), слабость, парестезии, потеря чувствительности в месте иннервации определенного нерва (мононеврит) с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев (мультифокальная нейропатия или множественный мононеврит) [10, 15]. При васкулитной нейропатии типичная локализация симптомов преобладает в нижних конечностях, обусловливая дистальные симптомы. Наиболее часто поражаемым периферическим нервом является глубокий малоберцовый нерв, что приводит к симптому «свисающей стопы» [18]. При вовлечении верхних конечностей чаще поражается локтевой нерв, чем лучевой и срединный; возможно появление симптома «свисающей кисти», обусловленного собственно ишемией лучевого нерва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специфичностью для диагностики данного состояния. По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов и множественный мононеврит может прогрессировать в симметричную или сливающуюся полинейропатию. Асимметрия является отличительной чертой мультифокальной нейропатии при поражении ПНС, обусловленном васкулитами. Однако иногда быстрое прогрессирование мультифокальной нейропатии или почти одновременное по-ражение нескольких нервов может привести к генерализованной сенсомоторной нейропатии, что требует тщательного неврологического исследования пациента для выявления характерной асимметрии [5, 18]. Прогрессирование процесса и вовлечения смежных дистальных нервов одной конечности может имитировать плексопатию или полирадикулопатию [13]. К редким клиническим проявлениям поражения ПНС при васкулитной нейропатии относят сенсорные нейропатии (гипестезия/гипалгезия в виде «перчаток» и «носков») и чисто моторные формы нейропатии [13]. В случаях системного васкулита поражение ПНС почти всегда происходит в контексте предшествующих конституциональных симптомов: потеря массы тела, усталость, недомогание, субфебрильная/фебрильная лихорадка в течение недель или месяцев [10]. При НСВН конституциональные симптомы, как правило, отсутствуют, заболевание медленно прогрессирует, что осложняет диагностический процесс [3, 17]. Диагностика васкулитной нейропатии Оценка состояния пациента с возможным васкулитом ПНС начинается с тщательного сбора анамнеза, физического обследования и проведения диагностических мероприятий, фокусируясь на признаках и симптомах, указывающих на возможный системный васкулит. Наличия признаков васкулита в других тканях (например, признаки артериита на висцеральной ангиографии в случаях УПА) часто достаточно для установления диагноза васкулитной нейропатии [5]. Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное во-влечение на уровне спинномозговых корешков или шейных и поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечаются следующие электродиагностические признаки: • исследование нервной проводимости - низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоампли-тудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам; • электромиографическое исследование - в пораженных мышцах могут обнаруживаться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами. При сложностях в установлении возможной причины, лежащей в основе нейропатии, следует провести различные лабораторные анализы, которые включают в себя плановое тестирование у всех пациентов с нейропатией пока неизвест-ной причины и, если подозревается воспалительная или васкулитная нейропатия, более подробное лабораторное иссле-дование (табл. 2). В случае если нейропатия выступает в качестве дебютного проявления васкулита и нет четких диагностических критериев для постановки достоверного диагноза васкулита, необходимо проведение биопсии нерва с последующим па-тогистологическим исследованием. Электродиагностическое исследование может помочь в определении того, какой именно нерв необходимо исследовать при биопсии; помимо этого, данный метод исследования существенно помогает в обнаружении мультифокальной нейропатии. Если диагноз остается неясным, обычной практикой является биопсия ик-роножных или поверхностного малоберцового нервов для верификации васкулитной нейропатии [7]. К сожалению, биопсия нервной ткани на Украине и в РФ в настоящее время не проводится, но согласно современным международным рекомендациям этот метод исследования необходим для постановки диагноза васкулитной нейропатии в особо сложных случаях, для проведения дифференциальной диагностики и был бы очень востребован для усовер-шенствования диагностики поражения нервной системы при системных васкулитах. Надеемся, в будущем этот метод будет имплементирован в нашу практику. Фактическая чувствительность биопсии нервной ткани колеблется в пределах от 45 до 70%. Следовательно, отсутствие признаков васкулита при биопсии нерва не должно служить основанием для исключения васкулитной нейропатии. Одновременное патогистологическое исследование тканей икроножной мышцы (с биопсией суральных нервов) или короткой малоберцовой мышцы (с биопсией поверхностного малоберцового нерва) может повысить чувствительность биопсии на 15% [18]. Сообщество по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) опубликовало диагностические критерии определенной, вероятной или возможной васкулитной нейропатии [3], которые представлены в табл. 3. Лечение В целом, нейропатию, связанную с системным васкулитом, следует лечить в соответствии с рекомендациями по определенному заболеванию. Однако стандартным лечением системной васкулитной нейропатии (СВН) и классической НСВН являются глюкокортикиды (ГК). Рекомендуемой дозой является 1 мг/кг в день в течение 5-6 мес с последующим снижением дозы на 5-10 мг каждую вторую-четвертую неделю до достижения поддерживающей дозы 5-10 мг пред-низолона в день [19]. Профилактика остеопороза должна быть начата при лечении ГК в дозе >2,5 мг/сут продолжи-тельностью >2 нед. При наличии у пациентов тяжелой нейропатии существует необходимость в назначении высоких доз ГК: проведение пульстерапии (1000 мг/сут) в течение 3-5 дней, с переходом на оральные формы ГК в дозе 1 мг/кг в день по вышеуказанной схеме [20]. Следует отметить, что у пациентов с преимущественным повреждением аксонов отмечается торпидность в лечении в первые несколько не-дель, когда видимого клинического улучшения не наблюдается. У пациентов с СВН воспалительные показатели, такие как СОЭ или уровень СРБ, могут использоваться в качестве контроля эффектив-ности лечения. Во многих случаях тяжелого поражения ПНС существует необходимость в дополнительной терапии циклофосфаном (ЦФ), особенно при МПА и ГПА [21]. Поскольку ежедневный пероральный прием ЦФ имеет существенные побочные эффекты, рекомендуется пульсовая терапия, в основном в дозах 0,6-0,75 г/м2 каждые 2-4 нед в течение 3-6 мес. Классическое длительное лечение для поддержания ремиссии включает метотрексат (МТ) 20-25 мг/нед или азатиоприн (АЗА) 1-2 мг/кг в день. При васкулитной нейропатии, ассоциированной с системной красной волчанкой, микофенолата мофетил (MMФ) так же эффективен, как АЗА, имея меньшее количество побочных эффектов [22]. Относительно недавно ритуксимаб признан эффективным средством для лечения пациентов с МПА и ГПА и одобрен для лечения некротизирующих васкулитов, в частности, с поражением ПНС. В недавнем исследовании при лечении AНЦA-ассоциированного васкулита ритуксимаб продемонстрировал более высокую эффективность в индукции ремиссии у больных с рецидивом васкулита, чем ЦФ [23]. Обычная дозировка его составляет 375 мг/м2 4 раза в неделю. При условии отсутствия эффективности ГК и/или ЦФ подходящей альтернативой может быть внутривенный им-муноглобулин. Внутривенное введение иммуноглобулина используется при острой и хронической воспалительных де-миелинизирующих нейропатиях [24]. Иммуноглобулин не обладает тяжелыми побочными действиями, характеризуется хорошим профилем безопасности, что делает его привлекательным вариантом для адъювантной терапии. В небольших открытых клинических испытаниях при нейропатиях у пациентов с системным васкулитом после внутривенной инфузии иммуноглобулина отмечались клиническое улучшение (в отдельных случаях со стойкой ремиссией), снижение концентрации циркулирующих антител и маркеров воспаления [25]. Считается, что использование плазмафереза при тяжелых васкулитных нейропатиях не улучшает выживаемость пациентов [26]. На рисунке представлена схема лечения AНЦA-ассоциированных васкулитов в сочетании с васкулитной нейропатией. Рекомендовано проводить лечение всех пациентов с прогрессирующим НСВН. Первая линия - это монотерапия ГК [2]. Есть данные о высокой эффективности начальной внутривенной пульстерапии метилпреднизолоном [27]. Комбинированная терапия с использованием ЦФ, или МТ, или АЗА рекомендуется для пациентов с быстропрогрессирующим НСВН или для пациентов, у которых заболевание носит прогрессирующий характер, несмотря на монотерапию ГК [15]. В одном из исследований лечения НСВН, включавшем 60 больных, лучшие исходы отмечались в группе пациентов, получавших комбинированную терапию ГК и цитостатиками, по сравнению с группой пациентов, получавших только ГК [28, 29]. В настоящее время при НСВН рекомендуется применять комбинированную терапию цитотоксическими препаратами одновременно с ГК, что обусловлено высокой клинической эффективностью этой схемы лечения и снижением степени инвалидизации больных. В табл. 4 суммированы основные рекомендации по лечению НСВН [3]. При выявлении васкулитной нейропатии, связанной с вирусной инфекцией, такой как вирусные гепатиты В или С либо ВИЧ, часто сопровождающихся нейропатической болью, необходимо принимать во внимание, что длительная иммуносупрессивная терапия противопоказана при вирус-ассоциированных васкулитах вследствие риска увеличения ви-русемии. Однако короткие курсы иммуносупрессоров все еще используются для лечения УПА, ассоциированного с вирус-ным гепатитом В [5]. Выявлено, что криоглобулинемия и проявления васкулитной нейропатии регрессировали у тех боль-ных, инфицированных вирусом гепатита С, для лечения которых использовались противовирусные препараты [28]. В некоторых открытых исследованиях у больных со смешанной криоглобулинемией, получавших ритуксимаб, отмечалось уменьшение сенсорных и моторных нарушений [10, 24, 30]. Плазмаферез можно рассматривать как вариант выбора при молниеносном течении вирус-ассоциированных васкулитных нейропатий, несмотря на то что рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний с применением указанного метода не проводилось. Оценка эффективности лечения должна включать учет как активности васкулита, так и определенных неврологических конечных точек: динамики мышечной силы, сухожильных рефлексов, неврологических шкал, результатов электрофизиологического обследования. Заключение Таким образом, поражение периферических нервов может возникать в контексте системного васкулита средних и/или мелких сосудов наряду с вовлечением многих органов или несистемного васкулита, ограниченного ПНС. Как правило, васкулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание - системный васкулит, однако если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, то существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов. Нейропатии, обусловленные системными васкулитами, следует лечить в соответствии с рекомендациями по лечению основного заболевания. При НСВН основными препаратами выбора являются ГК, а в тяжелых/прогрессирующих случаях - пульс-терапия ГК с ЦФ. Некоторые пациенты нуждаются в длительной иммуносупрессии. Ритуксимаб и иммуноглобулин являются эффективной альтернативой ЦФ в лечении васкулитных нейропатий.

Гранулематоз с полиангиопатией

Лабораторное обследование для выявления маркеров гранулематозного васкулита включает в себя определение в крови пациента антинуклеарного фактора на HEp-2 клетках, антител к цитоплазме нейтрофилов.

Синонимы русские

Антинуклеарный фактор (АНФ), антиядерные антитела, антинуклеарные антитела (АНА), антитела к цитоплазме нейтрофилов, АНЦА.

Синонимы английские

ANCA, аntinuclear аntibodies (ANA), Hep-2 Substrate, ANA-Hep2, аnti-neutrophilic/cytoplasm antibody.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

В медицинской практике определение в крови пациента антинуклеарного фактора на HEp-2 клетках, антител к цитоплазме нейтрофилов применяется для диагностики гранулематозного васкулита.

Исследование рекомендуется проводить при обследовании пациентов с подозрением на гранулематозный васкулит, выявлении астмы, синусита, мигрирующей инфильтрации в легких, сердечной недостаточности, миокардита, пурпуры, гломерулонефрита, почечной недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения неясной природы, ишемии кишечника с перфорацией. А также при необходимости установления причин лихорадки, болей в мышцах и суставах, мононевритов, полинейропатии конечностей, для дифференциальной диагностики с другими аутоиммунными заболеваниями, мониторинга эффективности терапии, прогнозирования вероятности рецидивов заболевания.

Гранулематозный васкулит (синдром Чарга – Стросс, аллергический гранулематозный ангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом) – редкое неизлечимое заболевание, связанное с воспалительным поражением кровеносных сосудов (мелкого и среднего калибра), расположенных в различных органах тела. Из-за воспалительных изменений в сосудах может нарушаться кровоток в жизненно важных органах (сердце, легкие, почки, головной мозг).

Наиболее частым клиническим признаком синдрома Чарга – Стросс является бронхиальная астма. Однако заболевание характеризуется разнообразными клиническими проявлениями: высокая лихорадка, сыпь на коже, желудочно-кишечное кровотечение, сильные боли и онемение кистей и стоп.

Точные причины развития заболевания до сих пор неизвестны. Вероятно, гиперреактивность иммунной системы при данной патологии провоцируется совокупностью генетической предрасположенности и воздействия на организм факторов окружающей среды (аллергены, некоторые лекарственные препараты). Возможными факторами риска развития синдрома Чарга – Стросс являются возраст старше 40 лет, бронхиальная астма или частые риниты в анамнезе.

Общепринятыми являются 6 диагностических критериев гранулематозного васкулита: астма, повышение количества эозинофилов в периферической крови более 10 %, синусит, инфильтрация в легких (возможно, преходящая), гистологическая верификация, мононевриты или полинейропатия конечностей. При наличии 4 из 6 диагностических признаков можно говорить о том, что пациент страдает гранулематозным васкулитом.

В течении заболевания выделяют 3 фазы: аллергический ринит и астма, эозинофильная пневмония или гастроэнтерит, системное поражение кровеносных сосудов с гранулематозным воспалением.

Фаза васкулита обычно развивается в течение 3 лет от начала заболевания, клинически это проявляется патологией легких (астмой, пневмонитом), верхних дыхательных путей (аллергическим ринитом, синуситом, полипозом носовой полости), сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, миокардит, инфаркт миокарда), кожи (пурпура, сыпь), почек (гломерулонефрит, гипертензия, почечная недостаточность), полинейропатия конечностей, пищеварительной системы (желудочно-кишечное кровотечение, ишемия кишечника с перфорацией, аппендицит, панкреатит, холестаз), лихорадка, боли в мышцах и суставах.

В настоящее время не существует специфических исследований для выявления гранулематозного васкулита. При обследовании пациентов с подозрением на синдром Чарга – Стросс необходимо проводить следующие обследования: исследование в крови пациента антител к цитоплазме нейтрофилов (положительно у 70 % больных), уровня эозинофилов, выполнение клинического и биохимического анализов крови, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии легких, бронхоскопии, биопсии легких.

Лечение гранулематозного васкулита является поддерживающим и направлено на достижение устойчивой ремиссии и увеличение продолжительности жизни таких пациентов. Для этого применяются глюкокортикостероиды, циклофосфамид, азотиаприн, внутривенное введение иммуноглобулинов, альфа-интерферона и проведение плазмафереза.

Залог успешного лечения этой группы больных – ранняя диагностика заболевания и назначение адекватной терапии. При отсутствии лечения пятилетняя выживаемость пациентов при данной патологии составляет 25 %.

Гранулематоз с полиангиопатией

Т.Г. САКОВЕЦ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Васкулиты ― это гетерогенная группа нозологий, при которой патоморфологические изменения касаются стенки сосудов различных систем органов, в том числе и периферической нервной системы.

Первичные системные васкулиты характеризуются иммунным поражением сосудистой стенки, причина их возникновения неизвестна. Васкулиты, которые сопровождаются воспалением стенок сосудов на фоне вирусных заболеваний, злокачественных новообразований, заболеваний соединительной ткани, воздействия различных лекарственных агентов на организм, являются вторичными. Классификация васкулитов основывается на учете профиля антител, калибра пораженных сосудов, вовлеченности в патологический процесс различных органов. Васкулитные нейропатии возникают преимущественно при первичных васкулитах, включающих узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чердж ― Стросса, микроскопический полиангиит. Вторичные васкулиты встречаются при таких заболеваниях соединительной ткани, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также ВИЧ-инфекции, гепатитах С и В, других вирусных инфекциях, новообразованиях, саркоидозе и пр. Течение нейропатий при системных и несистемных васкулитах может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии. Очень важна ранняя диагностика системной васкулитной нейропатии, так как отсутствие адекватного лечения нейропатических нарушений может быть фатальным. Таким образом, существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.

Ключевые слова: первичные и вторичные системные васкулиты, васкулитная нейропатия, методы диагностики васкулитных нейропатий.

T.G. SAKOVETS

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Clinical and diagnostic characteristics of vasculitic polyneuropathies

Vasculitis is a heterogeneous group of nosology in which pathological and pathogenetic disorders relate to vessels of various calibers of different organ systems, including the peripheral nervous system.

Primary systemic vasculitis is characterized by immune lesions of the vascular wall; the reason for their occurrence is unknown. Secondary vasculitis is accompanied with inflammation of the vessel walls on the background of viral diseases, malignant tumors, diseases of the connective tissue, the impact of various medicinal agents to the body. The classification of vasculitis is based on the antibody profile caliber of the affected vessels involved in the pathological process of various organs. Vasculitic neuropathy occur mainly in primary vasculitis, including polyarteritis nodosa, Wegener’s granulomatosis, Churg ― Strauss syndrome, microscopic polyangiitis. Secondary vasculitis occur in connective tissue diseases such as rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, as well as HIV, hepatitis C and B and other viral infections, malignancy, sarcoidosis and others. The course of neuropathy in systemic and non-systemic vasculitis may be chronic progressive or relapsing with long periods of remission. It is important to differentiate between non-systemic vasculitic neuropathy of the nerve fibers in patients with systemic vasculitis, as in past cases, the lack of adequate treatment can be fatal. Thus, the existing heterogeneity of etiology and pathogenesis, clinical manifestations of vasculitis neuropathy requires close collaboration between general practitioners, neurologists, rheumatologists for the timely diagnosis of this nosology and select the appropriate treatment strategy.

Key words: primary and secondary vistemnye vasculitis, vasculitis neuropathy, vasculitic neuropathy diagnostic methods.

Васкулиты ― это гетерогенная группа нозологий, при которой патоморфологические и патогенетические расстройства касаются сосудов различных калибров разных систем органов, в том числе и периферической нервной системы.

Системные васкулиты подразделяются на две группы нозологий: первичные васкулиты, не имеющие явных причин, и вызываемые вирусами, различными лекарственными препаратами, заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, злокачественными новообразованиями; вторичные васкулиты, которые сопровождаются воспалением сосудистой стенки [1]. При васкулитах ключевую роль играют повышенная экспрессия молекул адгезии с сопутствующей активацией лейкоцитов и эндотелиальных клеток, депонирование циркулирующих иммунных комплексов в стенку сосудов, выработка антител к эндотелиальным клеткам, базальным мембранам капилляров, а также накопление вторичных продуктов гликолиза при несистемной васкулитной нейропатии у больных с сахарным диабетом [2]. При системных васкулитных нейропатиях патологические изменения регистрируются в эпи- и периневральных сосудах диаметром 75-200 μm. У больных с нейропатическими нарушениями, развивающимися в случае возникновения несистемных васкулитов, в том числе при диабетической радикулоплексопатии, повреждению подвергаются сосуды микроциркуляторного русла диаметром менее 100 μm. Депозиты из иммунных комплексов выявляются в стенке сосудов при любых видах васкулитов.

Классификация основывается на учете калибра пораженных сосудов [3], вовлеченности в патологический процесс органов, а также, в некоторых случаях, профиля антител.

Васкулитные нейропатии возникают преимущественно при первичных васкулитах, включающих узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чердж ― Стросса, микроскопический полиангиит. Вторичные васкулиты встречаются при таких заболеваниях соединительной ткани, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ). РА наблюдается в 1-2% популяции, определяет возникновение васкулита в 2-15% случаев, в половине которых развивается васкулитная нейропатия. При гепатите С смешанная форма криоглобулинемии 2 типа приводит к возникновению вторичного васкулита, вследствие депонирующихся в мелких сосудах, активирующих комплемент иммунных комплексов, осаждающихся при низкой температуре. Цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) могут обусловливать возникновение вторичных ангиитов. К развитию васкулитных нейропатий в ряде случаев может приводить саркоидоз [4].

В тех случаях, при которых проявления васкулита ограничиваются клиническими симптомами поражения исключительно нервных и мышечных волокон, патологический процесс обозначается как несистемная васкулитная нейропатия. Однако, в конечном итоге, после тщательного обследования и дальнейшего наблюдения в 6-37% случаев у указанной категории больных выявляются системные васкулиты. С учетом этих фактов, клиническое и лабораторное обследование пациентов с нейропатиями, обусловленными васкулитом, на ранних стадиях заболевания должно быть максимально полным во избежание диагностических ошибок. Часто маркером нейропатий, обусловленных несистемным васкулитом, является внезапная необъяснимая потеря веса у пациентов, которая может служить ключевым моментом для дифференциальной диагностики системных и несисемных васкулитных нейропатий.

Течение нейропатий при васкулитах характеризуется клинической неоднородностью и может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии [5]. Очень важно дифференцировать несистемную васкулитную нейропатию от поражения нервных волокон у больных с системными васкулитами, так как в последних случаях отсутствие адекватного лечения может быть фатальным.

Диабетическая люмбосакральная радикулоплексопатия (диабетическая амиотрофия, проксимальная диабетическая нейропатия, синдром Брунса ― Гарланда) относится к микроскопическим васкулитам. Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии должна классифицироваться как монофазная нейропатия, вызванная несистемным неспецифическим васкулитом, обусловленная поражением сосудов нервных волокон исключительно пояснично-крестцового сплетения, крупных проксимальных нервных стволов. Исходя из особенностей клинических проявлений и характера течения люмбосакральных радикулоплексопатий, можно заключить, что их лечение должно быть направлено на купирование остро возникшего неврологического дефицита, а не предотвращение обострений.

Клинические проявления специфических и неспецифических васкулитных нейропатий основываются на патофизиологических особенностях поражения нервных волокон, у больных наблюдается различный характер дебюта заболевания (острое или подострое), а также разный темп развития болевых, сенсорных и моторных расстройств. Наиболее часто встречаются асимметричные полинейропатии, множественные мононейропатии. Последние иногда манифестируют остро с прогредиентно развивающейся выраженной неврологической симптоматикой, что служит причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики с полинейропатиями [6]. Этот факт требует тщательного сбора анамнеза относительно начала заболевания и темпа развития нейропатических нарушений. Чаще всего поражаются нижние конечности (преимущественно дистальные их отделы) в зонах иннервации большеберцового или малоберцового нервов.

Сопутствующая васкулитным нейропатиям клиническая симптоматика включает миалгии, артралгии, потерю веса, респираторные нарушения, гематурию, абдоминальные боли, сыпь, ночную потливость, в редких случаях указанные клинические проявления протекают абортивно.

Первичные системные васкулиты

У больных с синдромом Чердж ― Стросса поражаются артериолы, венулы, капилляры, артерии малого калибра и в 65-80% случаев наблюдается нейропатия. У больных наблюдаются астма, легочные инфильтраты, лихорадка, эозинофилия. При АНЦА-ассоциированом синдроме нейропатические нарушения определяются в 20-50% случаев [7].

При развитии гранулематоза Вегенера поражаются артериолы, венулы, капилляры верхних и нижних дыхательных путей. Периферические нервы вовлекаются в патологический процесс в 14-40% случаев, часто спустя несколько лет после манифестации гранулематоза Вегенера. Клинически, как правило, выявляются асимметричная полнейропатия или множественная мононейропатия, реже поражаются краниальные нервы.

Узелковый периартериит ― первичный васкулит, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. Только 2% больных с васкулитами имеют узелковый периартериит. Клиническая картина при указанной нозологии отличается от нейропатий при васкулите, ассоциированных с АНЦА. У больных с узелковым периартериитом более чем в 75% случаев выявляется асимметричная болевая нейропатия.

При микроскопическом полиангиите, иногда определяющемуся в рамках перекрестного синдрома (overlap syndrome) и тогда квалифицирующемуся как некротизирующий васкулит, повреждающему воздействию подвергаются артериолы, венулы, капилляры. У многих больных выявляются поражения сосудов кожи, почек и других органов. Более чем в половине случаев при указанной нозологии у пациентов наблюдаются васкулитные нейропатии, однако реже, чем при классическом узелковом периартериите.

Вторичные системные васкулиты

Так же как и при узелковом периартериите у пациентов с РА поражение ограничивается сосудами мелкого и среднего калибра. Васкулит возникает преимущественно в случае тяжелого течения серопозитивного РА. Вследствие использования современных средств, купирующих его клинические проявления, частота возникновения васкулитов значительно снизилась. В тех случаях, когда дебют ревматологического заболевания представлен в виде васкулита, необходимо исключить сопровождающиеся повышением ревматоидного фактора криоглобулинемию, гранулематоз Вегенера, экстрагландулярную форму синдрома Шегрена. Необходимо принимать во внимание, что у больных с РА часто развивается медленно прогрессирующая, симметричная, без грубого неврологического дефекта дистальная сенсорная и/или моторная полинейропатия, не связанная с поражением сосудов нервных волокон. Синдром запястного канала, как и другие туннельные нейропатии часто определяются при РА, при этом в ряде случаев имеются электрофизиологические признаки поражения нервов в отсутствие клинических признаков их повреждения.

Повышение в крови уровня криоглобулинов может быть следствием хронических инфекций, аутоиммунных заболеваний и гематологических расстройств. Второй тип криоглобулинемии с моно- и поликлональными иммуноглобулинами ассоциируется с гепатитом С в 73-90% случаев. Болевая и/или сенсорно-моторная асимметричная полинейропатия, множественная мононейропатия на фоне поражения артериол, капилляров, венул выявляются у 30-70% пациентов с сочетанием криоглобулинемии и гепатита С.

Системные васкулитные нейропатии, развивающиеся преимущественно при количестве CD4 от 200 до 500 кл./мл, наблюдаются менее чем у 1% больных, страдающих от ВИЧ-инфекции. Воспалительный иммунный ответ, определяющий развитие нейропатических нарушений, реализуется скорее вследствие накопления иммунных комплексов в сосудах, чем из-за прямого воздействия вирусов на нейроны. У ВИЧ-инфицированнных пациентов, страдающих гепатитом В, возрастает риск развития других форм вторичных васкулитов, включая узелковый периартериит, микроскопический полиангиит. Системные васкулитные полинейропатии наблюдаются также при комбинации ВИЧ-инфекции с лимфомой. При уровне CD4- менее чем 50кл./мл могут возникать васкулитные полинейропатии на фоне цитомегаловирусной инфекции.

Мелкоклеточный рак легких, лимфома [8], злокачественные новообразования желудка [9], лейкоз, почечно-клеточная карцинома и другие аденокарциномы в ряде случаев определяют возникновение васкулитных полинейропатий. У пациентов с системными васкулитными нейропатиями при мелкоклеточном раке легких могут выявляться анти-Hu-антитела.

Несистемные васкулитные нейропатии

Несистемные васкулитные нейропатии представлены преимущественно множественными нейропатиями, в то время как асимметричные нейропатии или сенсорно-моторные полинейропатии встречаются значительно реже. Их возникновение обусловливается поражением люминальной поверхности эндотелиоцитов vasa nervorum [10].

В общем, темп прогрессирования нейропатических проявлений при несистемных васкулитах более медленный, количество постепенно вовлекаемых в патологический процесс нервов меньше, чем при системных васкулитах. После завершения стационарного периода на фоне регрессирующих клинических проявлений отмечается длительное постепенное восстановление нарушенных функций периферических нервов. При несистемных васкулитах у больных в долгосрочной перспективе сохраняется удовлетворительная мобильность, не требуется посторонний уход.

Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии ― уникальная форма васкулитных нейропатий, характеризующаяся монофазным течением, при которой регистрируется нарушение чувствительности и моторные расстройства в зоне иннервации пояснично-крестцового сплетения. Клиническая симптоматика представлена острой или подострой болью, слабостью нижних конечностей, первоначально преобладающей в одной ноге с последующим распространением на контролатеральную конечность. Поражение плечевого сплетения может комбинироваться с пояснично-крестцовой плексопатией более чем в 15% случаев, хотя клинические проявления в верхних конечностях менее выраженные. Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии характеризуется медленно прогрессирующим, монофазным течением, в отличие от других форм несистемных васкулитных нейропатий, часто с сохранением после регресса основных клинических проявлений незначительных двигательных расстройств, снижения массы тела.

Диагностика васкулитных нейропатий

Валидным методом, подтверждающим наличие нейропатии, является электромиография (ЭМГ), при проведении которой выявляется аксональная дегенерация сенсорных или моторных волокон с мультифокальным распределением дефектов аксонов [6]. У ряда больных отмечается асимптомная васкулитная нейропатия при наличии ЭМГ-признаков поражения нейронов [11].

В случае выявления замедления проводимости в нервных волокнах, локализующихся в типичных анатомических туннелях необходимо исключить компрессионно-ишемические нейропатии, характерные для сахарного диабета, РА, а также наследственные нейропатии со склонностью к параличам от сдавления.

У больных с системными васкулитами часто выявляются значимые отклонения в лабораторных показателях, что, безусловно, помогает определить причину нейропатий. Лабораторные исследования должны включать общий и биохимический анализы крови, исследование уровня антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), антител к вирусу гепатита В и С, криоглобулинов, С-реактивного белка. Количественная оценка компонентов комплимента С3, С4 используется при подозрении на СКВ. При неспецифических васкулитных нейропатиях скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок могут быть незначительно повышены на фоне остальных нормальных показателей лабораторных анализов.

Ввиду того, что целесообразно длительное лечение нейропатических расстройств потенциально токсическими лекарственными средствами, необходимо гистологическое подтверждение васкулитной нейропатии, что особенно важно при микроскопическом полиангиите, синдроме Чердж-Стросса, гранулематозе Вегенера. При узелковом полиартериите вследствие поражения сосудов среднего калибра с диагностической целью может применяться ангиография. Чувствительность биопсии нервов и/или мышц как метода при васкулитах составляет 60%, тогда как воспаление и деструкция сосудистой стенки являются облигатными признаками васкулита.

Диагностическая значимость биопсии нервов возрастает при наличии ЭМГ признаков поражения нервных волокон [14]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение одновременной биопсии мышечной и нервной ткани [15] (например, поверхностного малоберцового нерва и испилатеральной короткой малоберцовой мышцы) как валидный метод диагностики васкулитных нейропатий.

Чувствительность биопсии нервов зависит от нескольких параметров, включающих правильный выбор пациента, периода заболевания, диагностических гистологических критериев и пр. [16]. При необходимости выполняется биопсия тканей легких, почек. В последнем случае часто выявляется фокальный «малоиммунный» гломерулонефрит с наличием более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.

Таким образом, существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.

Читайте также: