Первичный склерозирующий холангит

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако в 80% случаев он также сочетается с воспалительным заболеванием кишечника, чаще – язвенным колитом. Другие, ассоциированные с ПСХ состояния включают заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния, осложненные в отдельных случаях инфекциями. Слабость и зуд постепенно прогрессируют. Диагноз подтверждается при холангиографии (магнитно-резонансной холангиопанкреатографиии [МРХПГ] или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [ЭРХПГ]). Трансплантация печени выполняется при поздних стадиях патологического процесса.

ПСХ является наиболее распространенной формой склерозирующего холангита. Большинство пациентов с ПСХ (70%) – мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 40 лет.

Этиология ПСХ

Не смотря на то, что причины развития заболевания не известна, первичный склерозирующий холангит (ПСХ) часто ассоциируется с воспалительной болезнью кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения (около 80% больных). У 5% пациентов с язвенным колитом Язвенный колит Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности. Прочитайте дополнительные сведения развивается первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Эта ассоциация, а также наличие определенных антител (например, антинуклеарных антител [ANA] и перинуклеарных антинейтрофильных антител [pANCA]) дают основание предположить аутоиммунный механизм развития заболевания. Создается впечатление, что в процесс повреждения желчных протоков вовлечены Т-клетки, свидетельствуя об измененном клеточном иммунитете. Наследственность также играет роль, поскольку заболевание часто встречается у нескольких членов семьи, имеет ассоциацию с генами гистосовместимости HLAB8 и HLADR3, часто коррелирующими с аутоиммунными расстройствами. Возможно, что у генетически предрасположенных людей манифестацию заболевания вызывает неизвестный триггер (например, бактериальная инфекция, ишемическое повреждение желчных протоков).

Симптомы и признаки ПСХ


Заболевание обычно манифестирует прогрессирующей слабостью и кожным зудом. Желтуха Желтуха Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения , холедохолитиаз Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения , которые протекают с клиническими симптомами.

Несмотря на ассоциацию между ПСХ и воспалительной болезнью кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения , каждое из этих заболеваний имеет свое клиническое течение. Язвенный колит Язвенный колит Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности. Прочитайте дополнительные сведения

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, в исходе которого развивается билиарный цирроз.

Стадии развития:

  1. Портальный гепатит
  2. Фиброз (замещение функционирующей ткани на соединительную)
  3. Некроз
  4. Цирроз печени

Факторы риска ПСХ:

  • Возраст (до 40 лет)
  • Пол (мужчины)
  • Наличие ПСХ у родственников
  • Бактерии
  • Вирусы

Клинические проявления:

  1. Желтуха
  2. Кожный зуд
  3. Потеря массы тела
  4. Астенический синдром (повышенная утомляемость, снижение работоспособности)
  5. Повышение температуры тела
  6. Боль в животе

Какие осложнения могут наблюдаться при первичном склерозирующем холангите?

  • Хронический холестаз. Хронический холестаз приводит к возникновению стеатореи, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), остеопорозу и потере массы тела.
  • Вторичный билиарный цирроз печени. В результате хронического холестаза при первичном склерозирующем холангите может развиться вторичный билиарный цирроз печени, что приводит к портальной гипертензии, которая проявляется асцитом и кровотечениями из варикозно-расширенных вен.
  • Холелитиаз (камни в желчном пузыре и желчных протоках). Холелитиаз часто встречается у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.
  • Холангиокарцинома (злокачественная опухоль желчных протоков). Развитие холангиокарциномы отмечают у 6-30% пациентов с первичным склерозирующим холангитом (по данным аутопсии у 30-40% пациентов). Развитие холангиокарциномы непредсказуемо в каждом конкретном случае.
  • Стриктуры (сужения) желчных путей. Образование стриктур желчных путей определяется в 20% случаев заболевания и требует дифференциальной диагностики с холангиокарциномой. Стриктуры приводят к усилению холестаза с возникновением желтухи и кожного зуда.
  • Рак толстой кишки. Риск развития рака толстой кишки при одновременном наличии первичного склерозирующего холангита и язвенного колита выше, чем при наличии одного лишь язвенного колита.

Диагностика:

  • Биохимическое исследование крови - АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, альбумин, протромбин. У 30% пациентов отмечается гипергаммаглобулинемия, из них у 50% наблюдается повышение иммуноглобулина M (IgM)
  • Серологическое исследование крови. Отмечается наличие антинейтрофильных антител (ANCA) - в 87% случаев, антикардиолипиновых антител (aCL) - в 66% случаев, антинуклеарных антител (ANA) - в 53% случаев
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчных протоков
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)- «золотой стандарт» диагностики первичного склерозирующего холангита
  • Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).
  • Биопсия печени
  • Фиброэластометрия печени (позволяет оценить стадию фиброза без биопсии)


Важно:
ПСХ - хроническое заболевание, которое имеет тенденцию к медленному прогрессированию. 70% больных первичным склерозирующим холангитом являются мужчины, средний возраст больных мужчин около 40 лет.
В конечном итоге ПСХ всегда приводит к формированию печёночной недостаточности (функциональная недостаточность печени), средняя продолжительность жизни больных с первичным склерозирующим холангитом от момента появления первых симптомов до летального исхода составляет около 7-12 лет.

Единственный эффективный метод - трансплантация печени.
Выживаемость после проведения операции трансплантации печени составляет через 1 год - 93,7%, через 5 лет - 86,4% и через 10 лет - 69,8%.

Приблизительно у 15-20% пациентов, перенесших трансплантацию печени, первичный склерозирующий холангит развивается повторно.
Часто первым признаком, позволяющим заподозрить изменения в печени, служат отклонения в анализах крови.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это хроническое прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением, фиброзом и стенозом внутри- и внепеченочных желчных протоков среднего и крупного калибра, что затрудняет отток желчи, которая накапливается в печени, повреждая ее клетки. Он поражает больше мужчин (70%), а средний возраст постановки диагноза составляет 40 лет. Хотя причина неизвестна, ПСХ ассоциируется с хроническим воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), которое присутствует у 80% пациентов. Примерно у 5% пациентов с язвенным колитом (ЯК) и примерно у 1% пациентов с болезнью Крона (БК) развивается ПСХ. Это позволяет предположить, что в основе заболевания лежат иммуноопосредованные механизмы, связанные с генетической предрасположенностью. Сосуществование воспалительного заболевания кишечника и ПСХ повышает риск развития колоректальной карциномы, а ПСХ является известным фактором риска развития холангиокарциномы.

Каковы симптомы заболевания?

Начало симптомов часто коварное, в большинстве случаев прогрессирующее, с общим недомоганием, сопровождающимся зудом, а желтуха (желтоватое обесцвечивание глаз и/или кожи), как правило, развивается позже. У 10-15% пациентов наблюдаются повторяющиеся приступы боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся высокой температурой тела, что является признаками восходящего бактериального холангита вследствие обструкции желчевыводящих путей. Также может наблюдаться стеаторея (маслянистый/угловатый стул) и изменения, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов. Пациенты с MICI диагностируются по изменениям печеночных показателей и холестазу в анализах крови. ПСХ, как правило, медленно и неумолимо прогрессирует, приводя в конечной стадии к декомпенсированному циррозу печени с портальной гипертензией, асцитом и печеночной недостаточностью.

Наиболее опасным осложнением ПСХ является развитие холангиокарциномы, злокачественной опухоли желчевыводящих путей, которая возникает примерно у 10-15% пациентов с длительным течением заболевания.

Наиболее частыми симптомами являются:

  • Зуд
  • Общее недомогание
  • Температура с ознобом
  • Боль в животе
  • Стеаторея
  • Желтуха

Как диагностируется?

Диагностика основана на гематохимических анализах, где типичным является повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, а не печеночных ферментов (аминотрансфераз или трансаминаз). Уровень гаммаглобулинов, особенно IgM, часто повышен. Доза аутоиммунных антител (антиядерных и антинейтрофильных цитоплазматических антител) в большинстве случаев положительна. Однако для диагностики ПСХ необходимо получить холангиограмму, демонстрирующую стеноз и последующую мультифокальную дилатацию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Холангиография может быть получена во время МРТ брюшной полости с холангиографическими последовательностями (МРХПГ) или во время эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ЭРХПГ), инвазивной эндоскопической процедуры. Учитывая его низкую инвазивность при сопоставимой диагностической точности, МРХПГ является методом выбора, а ЭРХПГ играет роль у пациентов, у которых необходимо лечение билиарного стеноза. В последние годы эхоэндоскопия также приобретает все большее значение в исследовании желчевыводящих путей.

Рекомендуемая диагностика

Как лечится?

Асимптоматическим пациентам обычно требуется только наблюдение с визуализацией и лабораторными исследованиями. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает зуд и улучшает биохимические маркеры, но не выживаемость. Хронический холестаз и цирроз требуют поддерживающей терапии. Эпизоды холангита требуют антибиотикотерапии, а если они сопровождаются эндоскопически выявленным стенозом желчевыводящих путей, то попытку его лечения проводят во время ЭРХПГ. Несмотря на связь между ПСХ и RCU, эти два заболевания, как правило, имеют раздельное клиническое течение.

Трансплантация печени является единственным методом лечения, который улучшает продолжительность жизни пациентов с идиопатическим первичным склерозирующим холангитом и дает возможность излечения. Рецидивирующий бактериальный холангит или осложнения терминальной гепатопатии (например, неустранимый асцит, портосистемная энцефалопатия или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) являются обоснованными показаниями к трансплантации печени.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое заболевание печени, при котором происходит воспаление (а в последующем – развитие фиброза) внутри- и внепеченочных желчных протоков печени, приводящее к развитию вторичного билираного цирроза печени

Формы

При ПСХ поражаются желчные протоки различного калибра, как внутри- так и внепеченочные. Изменения только внутрипеченочных желчных протоков наблюдаются у 20-28 % пациентов, изолированное поражение внепеченочных желчных протоков встречается редко.

В настоящее время принято выделять особые формы ПСХ:

ПСХ мелких протоков

  • встречается в 5% случаев
  • диагностируется при сочетании типичных лабораторных изменений с характерными для ПСХ изменениями по данным биопсии печени без поражения крупных протоков по данным МРХПГ/ЭРХПГ
  • часто (50-80%) данная форма сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК)
  • течение такого варианта заболевания обычно более благоприятное, но у части пациентов в дальнейшем развивается поражение и крупных протоков.

Перекрестные синдромы ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями печени

  • наиболее часто встречается сочетание ПСХ с аутоиммунным гепатитом — ПСХ/АИГ. При данной форме болезни выявляются признаки типичные для ПСХ и признаки атуоиммунного гепатита.
  • в последнее время в мировом медицинском сообществе появляются данные о наличии сочетания ПСХ с первичным билиарным циррозом — ПСХ/ПБЦ.

Аутоиммунный склерозирующий холангит

  • диагностируют в детском возрасте
  • в 47% случаев уровень щелочной фосфотазы может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень ГГТП, АЛТ, АСТ, IgG
  • наиболее типичное начало с дебюта аутоиммунного гепатита и последующего выявления характерных для ПСХ изменений на МРХПГ
  • также часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника.

Группы риска

Типичный пациент с первичным склерозирующим холангитом — это молодой мужчина.

Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Возраст, в котором чаще диагностируют ПСХ - от 30 до 50 лет.

Наличие уже диагностированного воспалительного заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) повышает риски развития ПСХ.

Симптомы ПСХ

Симптомы первичного склерозирующего холангита могут варьироваться от незначительных до выраженных. Начало заболевания может быть как внезапным, так и развиваться с течением времени.

К типичным симптомам ПСХ относят дискомфорт в животе, утомляемость, зуд, снижение массы тела и периодически — пожелтение кожных покровов.

Повышение температуры тела появляется при развитии осложнений или при образовании рака желчных путей - холангиокарциномы.

Однако у части пациентов наблюдается длительное бессимптомное течение.

Диагностика ПСХ

Для диагностики различных форм ПСХ проводится лабораторное и инструментальное обследование. К лабораторному относятся:

  • общеклинические анализы крови - оценка работы печени, напряженности иммунитета, а также определение показаний к лечению
  • исключение других заболеваний печени, протекающих с аутоиммунным компонентом и без него (хронические вирусные гепатиты, токсический или алкогольный гепатит, неалкогольный стеатоз, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона, гемохроматоз и т.д.).
  • анализ крови на аутоантитела, характерные для ПСХ

Инструментальные методы диагностики ПСХ:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • обязательным для постановки диагноза ПСХ является выполнение МРТ-холангиопанкреатографии (МРХПГ)
  • ФГДС (особенно на стадии цирроза печени — для оценки наличия осложнений)
  • Эндоультрасонография (ЭндоУЗИ) гепато-билиарной зоны — по показаниям
  • биопсия печени с гистологическим исследованием — используется по показаниям, для выявления особых форм ПСХ

И уже при установленном диагнозе ПСХ — обязательным является оценка состояния кишечника методом фиброколоноскопии (ФКС) для исключения/выявления ВЗК и подбора терапии.

Лечение ПСХ

В лекарственной терапии ПСХ используются:

  • препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
  • при наличии ВЗК: препараты 5-АСК
  • по показаниям: глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры
  • при развитии осложнений: антибактериальные препараты, спазмолитики, жирорастворимые витамины, препараты кальция
  • препараты для уменьшения кожного зуда.

При наличии доминирующей стриктуры (сужения) желчных протоков необходимо обязательное исключение развития холангиокарциномы, возможно проведение хирургического лечения (балонная дилятация и стентирование желчного протока).

При развитии терминальной стадии с печеночно-клеточной недостаточностью, холангиокарциномы, тяжелых бактериальных холангитов — пациентам показана трансплантация печени.

10-летняя выживаемость после трансплантации печени составляет около 70%. Хотя у каждого 4ого пациента в трансплантате возможно повторное развитие ПСХ.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза — 25 лет.

ПСХ требует постоянного динамического наблюдения в связи с быстрым прогрессированием, высоким риском осложнений.

Исходом ПСХ является развитие вторичного билиарного цирроза.

Но самыми грозными осложнениями ПСХ остаются развитие рака желчных путей и рака кишечника.

Медикаментозное лечение людей с первичным склерозирующим холангитом

Первичный склерозирующий холангит является заболеванием, которое поражает желчные протоки. Желчные протоки - это трубки, которые транспортируют желчь, вырабатываемую клетками печени. Первичный склерозирующий холангит - относительно редкое заболевание, поражающее 1 из 10000 человек. Оно чаще распространено у мужчин; многим людям ставят этот диагноз в возрасте 30-50 лет. Первичный склерозирующий холангит может привести к поражению печени, печеночной недостаточности, раку желчных протоков и сокращению продолжительности жизни человека. Были опробованы различные методы лечения первичного склерозирующего холангита. Какой способ лечения пациентов с этим заболеванием является наилучшим, остается неясным. Мы попытались ответить на этот вопрос путем поиска исследований, проведенных с целью изучения этой темы. Мы включили все рандомизированные клинические испытания, результаты которых были представлены до февраля 2017 года. Мы включили только те исследования, в которых участники не подверглись трансплантации печени до участия в клиническом испытании. Помимо применения стандартных Кокрейновских методов, позволяющих сравнивать только два вида лечения одновременно (прямое сравнение), мы запланировали использование расширенного метода (сетевого мета-анализа), позволяющего сравнивать множество различных видов лечения в отдельности, как сообщалось в ходе исследовательских испытаний. Однако из-за характера доступной информации мы не смогли определить, являются ли результаты сетевого мета-анализа надежными. Таким образом, мы использовали стандартные Кокрейновские методы.

Характеристика исследований

Мы обнаружили 22 рандомизированных клинических испытания с участием в целом 2211 участников, которые соответствовали нашим критериям включения. Участники этих клинических исследований были рандомизированы в 13 разных видов лечения. В большинстве клинических испытаний плацебо (фиктивное лечение) было представлено в качестве одного из видов лечения. В исследованиях было несколько ограничений, помимо подтверждения первичного склерозирующего холангита, свидетельства застоя желчи, являющегося ранним маркером первичного склерозирующего холангита, отсутствие печеночной недостаточности и рака. Однако только 11 испытаний (706 участников) предоставили информацию, которую мы искали. В остальных исследованиях, проведенных с участием людей с первичным склерозирующим холангитом, сравнивали различные виды лечения, но не сообщали важную информацию о смертельных исходах, осложнениях, качестве жизни, связанном со здоровьем, печеночной недостаточности, трансплантации печени или раке. В большинстве этих клинических испытаний участников наблюдали только в течение периода от трех месяцев до трех лет. Только в трех клинических испытаниях период наблюдения за участниками был более трех лет.

Источник финансирования: В пятнадцати клинических испытаниях сообщили об источнике финансирования; три из них были финансированы сторонами, не заинтересованными в результатах клинических испытаний, и 12 - частично или полностью финансировались фармацевтическими компаниями.

Основные результаты

Различия в клинически значимой пользе, такой, как снижение смертности (смертельных исходов) в период максимального срока наблюдения, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение потребности в трансплантации печени или риска развития холангиокарциномы, были неточными во всех сравнительных анализах. Другая клинически значимая польза, такая, как доля заболеваемости злокачественными новообразованиями, колоректальным раком, декомпенсация печени, период до декомпенсации и трансплантации печени, потребность в холецистэктомии, не были представлены ни в одном клиническом испытании в формате, который можно было бы проанализировать с целью сравнения различных видов лечения. В настоящее время нет доказательств, что какое-либо медикаментозное лечение первичного склерозирующего холангита является эффективным. Крайне необходимо определить эффективное медикаментозное лечение пациентов с первичным склерозирующим холангитом путем проведения дополнительных хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств было очень низким, и все клинические испытания имели высокий риск смещения, а это значит, что неверные выводы могут переоценить пользу или недооценить вред того или иного вида лечения из-за способов проведения испытаний.

Читайте также: