Плазмаферез в трансплантологии. Профилактика отторжения плазмаферезом

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Цель исследования. Оценить влияние процедур каскадной плазмофильтрации (КПФ) и традиционного терапевтического обменного плазмафереза (ПА) на гемостаз у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы. Мы применили методы терапевтического афереза у 54 реципиентов с острым гуморальным отторжением почечного трансплантата: у 24 - КПФ, у 30 - ПА. Всем пациентам провели по 3-4 сеанса. У всех пациентов определяли международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень фибриногена и тромбоцитов в крови до и после каждого сеанса, а также в конце всего курса лечения. Возмещение при ПА проводилось свежезамороженной плазмой в объеме, равноценном удаляемой плазме. При КПФ переливался 10-20% раствор альбумина. Результаты и обсуждение. У всех больных исходно регистрировались нормальные показатели гемостаза. После каждого сеанса КПФ происходили умеренное снижение числа тромбоцитов, рост МНО и АЧТВ. После всего курса лечения КПФ уровень фибриногена снизился на 46%. Это сопровождалось ростом АЧТВ на 35% и МНО на 32%. Главным образом, это было связано с дозой процедуры (объемом перфузии), а не с применяемым фильтром. У одного больного отмечено геморрагические осложнение. При применении ПА уровень основных показателей коагулограммы оставался в пределах нормальных значений, однако имелось умеренное снижение тромбоцитов по сравнению с процедурами КПФ. Геморрагических осложнений не отмечено. Заключение. Каскадный и традиционный ПА создают предпосылки для геморрагических осложнений в виде роста АЧТВ и МНО, снижения концентрации фибриногена. Тем не менее геморрагические осложнения достаточно редки. В то же время при проведении высокообъемной КПФ следует проявлять осторожность при исходно невысоком уровне фибриногена и контролировать его концентрацию после процедур для своевременного восполнения возникающего дефицита.

Ключевые слова

Полный текст

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время КПФ - каскадная плазмофильтрация МНО - международное нормализованное отношение ОЦП - объем циркулирующией плазмы ПА - плазмаферез ПАТ - почечный аллотрансплантат Сложно переоценить широту терапевтического действия плазмафереза (ПА) в трансплантологии. Различные варианты ПА активно применяются для профилактики и лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата (ПАТ), резистентных к пульс-терапии стероидами 1; купирования синдрома реперфузии; коррекции метаболических нарушений гомеостаза и др. 5. При этом ПА имеет и свои недостатки, которые, в некоторых случаях, ограничивают его применение [8]. Частота развития связанных с проведением плазмообмена осложнений колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах. От 4 до 24% процедур сопровождается нежелательными реакциями 9. Среди них наиболее значимы возможность цитратной интоксикации и гипокальциемия 11, риск развития гипотонии 13, удаление факторов свертывания и геморрагические осложнения [9, 14-16] и снижение концентрации лекарственных препаратов: некоторых гипотензивных, антибактериальных, противоэпилептических и др. 17. Так, ПА может значительно снижать концентрацию в плазме крови препаратов, активно применяемых при трансплантации, - базаликсимаба [21, 22] и ритуксимаба [23]. Недостатком ПА также является его неселективность, что делает необходимой заместительную терапию препаратами плазмы крови. Это повышает риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями [13, 24], а также аллергических реакций [9-11, 25, 26]. Все это свидетельствует в пользу необходимости поиска новых методов терапии. Дальнейшим развитием методики ПА стала каскадная плазмофильтрация (КПФ). Полученная в результате ПА плазма поступает в сепаратор. Этот метод в зависимости от размера пор мембраны плазмосепаратора позволяет относительно селективно удалять из кровотока молекулы определенного размера. КПФ имеет высокую эффективность при профилактике и лечении кризов отторжения ПАТ (особенно резистентных гуморальных кризов отторжения) 28. КПФ с успехом применяется не только с целью купирования реакции острого либо хронического отторжения или элиминации предсуществующих антител, но и при трансплантациях AB0-несовместимых почек 27. При этом успех десенсибилизации достигает 97%, что обеспечивает успешный исход трансплантации [33]. Этот метод обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционным ПА за счет своей селективности: минимальной потери полезных компонентов плазмы (альбумина, фибриногена, факторов свертывания) и возможности проведения процедуры с минимальным объемом возмещения [28, 33]. Известно, что и традиционный (неселективный) ПА, и КПФ могут вызывать дефицит определенных коагуляционных факторов и повышать риск возникновения кровотечения. Степень дефицита этих факторов зависит от двух основных параметров: скорости продукции и селективности методики. При обычном неселективном ПА происходит удаление всех факторов свертывания, и необходимость их восполнения при значительном объеме процедуры не вызывает сомнений. В то же время при КПФ происходит удаление только крупных молекул, одной из которых является фибриноген. При этом возмещение в случае необходимости производится, как правило, раствором альбумина и кристаллоидами. В связи с этим вопрос о клиническом значении повышения риска кровотечения при применении ПА и КПФ остается открытым. Цель исследования - оценить влияние процедур КПФ и ПА на гемостаз у реципиентов почечного трансплантата. Материалы и методы Пациенты. Мы применили ПА и КПФ у 54 реципиентов с острым «гуморальным» отторжением ПАТ. У всех реципиентов при морфологическом исследовании биоптатов выявлено свечение C4d-компонента комплемента при иммунофлюоресценции. У всех пациентов мы применили один из вариантов ПА: традиционный обменный ПА (30 реципиентов - группа ПА) или КПФ (24 реципиента - группа КПФ). Средний возраст реципиентов в группах ПА и КПФ составлял 40,4±8,1 и 43,8±7,6 года соответственно (p=0,12). Процедуры проводили с интервалом в 1-2 дня. Процедуры. Дискретный гравитационный ПА мы проводили на аппарате PCS-2 (Haemonetics, США) в режимах PPP/FFP. У каждого реципиента выполнено 3-4 сеанса ПА. За один сеанс плазмафереза в среднем удаляли 2,6±0,6 л плазмы. Целевой объем ПА - 70-90% объема циркулирующией плазмы (ОЦП). КПФ проводили на аппарате OctoNova (Mesys, Германия) с использованием плазмофильтра OP-08W и сепараторов компонентов плазмы до достижения устойчивого снижения титра антител. Как правило, потребовалось провести 3-4 сеанса у каждого реципиента. Схема процедуры КПФ представлена на рис. 1. В своей работе мы использовали сепараторы Cascadeflo EC-50W и Cascadeflo EC-30W (Asahi Kasei, Япония): материал мембраны - этиленвинилалкоголь сополимер, толщина стенки - 40 микрон, максимальный размер пор - 0,03 и 0,02 нм соответственно; эффективная площадь поверхности - 2 м2. За один сеанс КПФ обрабатывали 3,2±0,8 л плазмы в режиме «oneway» или рециркуляции (режим термофильтрации). Целевой объем перфузии через сепаратор составлял 1-1,5 ОЦП. Антикоагуляция. Во время процедур дискретного гравитационного ПА в качестве антикоагулянта мы применяли 4% раствор цитрата натрия в соотношении 1:16. При КПФ в качестве антикоагулянта мы использовали гепарин: 20 единиц на 1 кг массы тела болюсно перед началом процедуры, затем 1000 единиц в час через инфузомат. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия у больных, получивших ПА, представлена в табл. 1. Больные после КПФ получали внутривенные инфузии 10-20% раствора альбумина при дозе процедуры >70% ОЦП. Иммуносупрессия. Все реципиенты в качестве базисной иммуносупрессии получали ингибитор кальциневрина, микофенолат и преднизолон. Для лечения острого отторжения трансплантата проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном, конверсия на такролимус, если пациент принимал циклоспорин А. После сеансов ПА внутривенно вводили препараты иммуноглобулина в дозе 100 мг/кг. При развитии тяжелых повторных кризов отторжения (как правило, Banff`05 IIБ - III) использовали анти-CD20-антитела, в двух случаях - антитимоцитарный глобулин. Лабораторные анализы. Для оценки выраженности нарушения внешнего пути свертывания крови (факторов I, II, V, VII и X) определяли международное нормализованное отношение (МНО). Для оценки выраженности нарушения внутреннего пути свертывания крови (факторов I, II, V, VIII, IX, X, XI и XII) исследовали динамику активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Помимо этого определяли концентрацию фибриногена и тромбоцитов. Измерения проводили непосредственно до процедур ПА и через 4 ч после ее завершения, чтобы минимизировать эффект от вводимого гепарина. Кровь получали путем пункции периферической вены. Для сбора использовались вакутейнеры с забуференным 3,2% раствором цитрата натрия. Статистическая обработка. Расчеты проводились в программах SPSS v. 17.0 и Statistica v. 10.0. Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась одновыборочным критерием Колмогорова- Смирнова. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. При сравнении двух выборок применялся критерий Стьюдента с учетом равности дисперсий. Для сравнения показателей гемостаза между группами ПА и КПФ на разных этапах лечения применялся дисперсионный анализ с повторными измерениями с апостериорным критерием Тьюки. Значения p2,3. При ретроспективном анализе установлено, что исходно у этих пациентов имелся относительный дефицит фибриногена - 204 и 210 мг/дл. При этом исходно АЧТВ составляло 45 и 43 с, а МНО - 1,35 и 1,18 соответственно. У одного из этих больных после завершения третьего сеанса КПФ развилось кровотечение из места выхода центрального венозного катетера, в этом месте образовалась подкожная гематома, началось носовое кровотечение. После инфузии трех доз свежезамороженной плазмы крови кровотечение прекратилось. Ранее нами установлено, что для эффективного удаления антител необходимо проведение высокодозного ПА: не менее 70% ОЦП в случае ПА и не менее 1 ОЦП в случае КПФ [34]. Следует отметить, что КПФ не подразумевает рутинного применения препаратов плазмы крови, что выгодно отличает эту процедуру от традиционного ПА. В то же время, как показало наше исследование, при высокообъемной КПФ требуется обязательный контроль за концентрацией фибриногена, особенно при исходно невысоком его уровне. При этом наиболее важным является не тип сепаратора компонентов плазмы (а именно - диаметр пор мембраны), а доза процедуры. Это наиболее важно у реципиентов, которые получают КПФ непосредственно до трансплантации или в раннем послеоперационном периоде. У всех больных, получивших сеансы ПА, проводилась инфузионная терапия свежезамороженной донорской плазмой крови, геморрагических осложнений не отмечено. При проведении ПА мы отметили снижение концентрации тромбоцитов в среднем на 20%, тем не менее этот показатель все равно находился в пределах нормальных значений. Заключение Каскадный и традиционный ПА создают предпосылки для геморрагических осложнений в виде роста АЧТВ и МНО, снижения концентрации фибриногена. Тем не менее геморрагические осложнения достаточно редки. В то же время при проведении высокообъемной КПФ следует проявлять осторожность при исходно невысоком уровне фибриногена и контролировать концентрацию после процедур для своевременного восполнения его дефицита. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Плазмаферез в трансплантологии. Профилактика отторжения плазмаферезом

Не менее серьезной является проблема ишемии-реперфузии в трансплантологии. Синдром реперфузионных расстройств развивается в организме, перенесшем трансплантацию донорского органа: почки, печени, сердца и т. д. Наиболее изучена проблема постишемических расстройств у реципиентов аллопочек.

Количество функционирующих в трансплантате нефронов в большой степени определяется обстоятельствами операции и ближайшего послеоперационного периода. Травма, связанная с ишемией-реперфузией, включает разные патогенетические механизмы. В частности, образование свободных радикалов может как уничтожить часть нефронов, так и запустить процессы, повреждающие нефроны в ближайшем или отделенном будущем. Соответственно, функция пересаженного органа будет, несомненно, лучше, если удастся избежать воздействия факторов реперфузионной травмы. По литературным данным, креатинин плазмы через неделю после пересадки почки в 3,2 раза ниже у больных без реперфузионной травмы, а выживаемость трансплантата в течение года составляет 100 % по сравнению с 75 % больных, перенесших постишемическую травму.

Отсроченная функция почечного аллотрансплантата зависит от непосредственного действия реперфузионной травмы на паренхиму почки. Реперфузионная травма в трансплантате в дальнейшем становится одним из факторов развивающегося процесса его отторжения. Соответственно, чем реперфузионная травма выражена меньше, тем отторжение встречается реже. Например, результаты трансплантации от родственных доноров лучше, чем от трупных. Очевидно, это в значительной степени обусловлено тем, что реперфузионная травма пересаживаемого органа при трансплантации от живого донора меньше.

Конечной целью всех лечебных мероприятий, направленных на уменьшение воздействия реперфузионной травмы, является профилактика отторжения. Попытки сохранить в максимальной степени массу функционирующих нефронов по своей сути идентичны профилактике отторжения, так как уменьшение реперфузионной травмы трансплантата приводит к снижению экспрессии трансплантационных антигенов. Для борьбы с последствиями реперфузионной травмы были предложены различные методы. Среди медикаментозных средств — маннитол, аллопуринол, верапамил, супероксид-дисмутаза, витамин Е и другие.

Несомненно, одним из методов, способных снизить экспрессию трансплантационных антигенов, является плазмаферез. Имеющиеся в литературе доказательства гуморального механизма реперфузионной травмы, а также эффективность ПФ при кризе отторжения и при реперфузионном синдроме в сосудистой и реконструктивной хирургии стали предпосылками для использования этого метода ЭКД с целью профилактики реперфузионной травмы у реципиентов аллопочек. В доступной литературе публикации подобного рода отсутствуют. Исследование, проводимое совместно специалистами отделений трансплантации почки (зав. отделением М.М. Каабак) и тансфузиологии, продолжается более двух лет.

За указанный срок наблюдали 30 пар реципиентов аллопочек, которым были трансплантированы почки от одного и того же донора. 30 пациентам, после операции аллотрансплантации трупной почки выполняли сеанс обменного плазмафереза. 30 больным, перенесшим подобную операцию в других лечебных учреждениях города Москвы, ЭК коррекция реперфузионного синдрома не проводилась. В ходе исследования оценивали влияние ПФ на функцию трансплантата в ранние послеоперационные сроки на основании сравнения диуреза в первые 24 ч после операции и потребности в гемодиализе в раннем постгрансплантационном периоде, изучали сроки субнормализации креатинина крови и годичную выживаемость функционирующих аллотрансплантатов.

Обе сравниваемые группы больных были идентичны по полу, возрасту, числу HLA (А, В, Дr) несовпадений. Длительность консервации почки также была одинакова в обеих группах и в среднем составила 17,5 ч.

В исследуемой группе сразу после перевода больного в отделение реанимации, то есть через 2—3 ч после включения донорского органа в кровоток реципиента, выполняли сеанс обменного плазмафереза. Для ПФ использовали аппаратуру фирмы HaeMonetics PCS MCS+. За одну процедуруудаляли один расчетный объем циркулирующей плазмы, определяемый по таблицам Мооге и исходному гематокриту, составлявшему у данной категории больных около 25—30 %. Практически удаляемый объем плазмы составлял от 2000 до 4000 мл. Скорость проведения процедуры — около 1000 мл плазмы в час.

В качестве основного сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу, у детей—катетер, установленный в яремной или подключичной вене.

Заместительная терапия составляла 80—120 % от объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определяли по состоянию гемодинамики, объему диуреза, характеру и темпу потерь по дренажам. Около 30 % объема заместительной терапии составлял 10 % — раствор альбумина, 20 % — свежезамороженная донорская плазма, 50 % — растворы кристаллоидов.

Диурез в первые 24 ч после операции у пациентов, перенесших операцию ПФ, составил 4,99 л, у больных второй группы в два раза меньше — 2,48 л. Олигоанурия после ПФ наблюдалась только у 4 (13 %) больных, во второй группе — у 13 (43 %). Проведение сеансов гемодиализа в раннем постгрансплантационном периоде в исследуемой группе понадобилось только 4 больным, а во второй — 11. В среднем на одного больного первой группы пришлось 0,75 гемодиализа, а во второй—4,4 ГД. Разница везде статистически достоверна Таким образом, начальная функция трансплантированной почки после ПФ оказывалась значительно лучше.

Функциональное состояние трансплантата в раннем послеоперационном периоде оценивали также по снижению креатинина крови до 3 мг% — субнормализации уровня креатинина. После ПФ креатинин крови снижался до искомого уровня в основном в течение первой недели после операции. В среднем субнормализация креатинина наступала на 6—7-е сутки. У пациентов, оперированных без ПФ, субнормализация креатинина крови наблюдалась преимущественно в течение третьей недели после трансплантации. Уровень креатинина на 21 -е сутки после операции был достоверно ниже у пациентов, перенесших ПФ.

У пациентов после раннего послеоперационного плазмафереза актуарная, то есть годичная, переживаемость функционирующих трансплантатов составила 90,6 % и была на 10,6 % выше, чем в группе, где ПФ не проводился. Послеоперационные осложнения и летальные исходы отмечены в обеих группах больных. Однако в исследуемой группе это были экстраренальные осложнения у двух больных, потребовавшие отмены иммуносупрессии и удаления трансплантата. В сравниваемой группе острый канальцевый некроз, приведший к отсутствию функции аллотрансплантата, наблюдался у трех больных (10 %), у одного из них с летальным исходом.

Таким образом, можно утверждать, что проведение плазмафереза непосредственно после операции оказывает положительное влияние на течение раннего и отдаленного постгрансплантационного периодов и на результаты операции пересадки трупной почки: наблюдается более быстрое восстановление функции пересаженного органа, выше актуарная выживаемость аллогенных почек.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Развитие иммунологического конфликта по типу реакции «хозяин против трансплантата» всегда было главной проблемой в трансплантологии. Наиболее неблагоприятным вариантом является развитие отторжения по гуморальному типу с наличием циркулирующих иммунокомплексов и антител. Существует несколько методов для быстрого удаления антител, одними из которых являются обменный плазмаферез (ПА) и каскадный плазмаферез (КПФ). В настоящей работе представлен наш опыт применения этих двух методов и проведена сравнительная оценка эффективности в лечении острого гуморального отторжения почечного аллотрансплантата.

Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности традиционного и каскадного плазмафереза при обработке различных объемов плазмы в ходе лечения кризов отторжения почечного трансплантата.

Методы и результаты. В исследование были включены 58 пациентов после трансплантации почки. У всех пациентов была повышена активность гуморального звена иммунитета, что подтвердилось свечением C4d-компонента комплемента при иммунофлюоресценции. У 26 пациентов мы провели КПФ, у 32 больных – традиционный ПА. Мы разделили больных группы КПФ на 4 подгруппы в зависимости от объема «обработанной» плазмы: >50% (5 больных), 50–100% (8 больных), 100–150% (7 больных), 150–200% (6 больных) объема циркулирующий плазмы. Больных группы ПА мы также разделили на 4 подгруппы в зависимости от объема удаленной плазмы: >50% (8 больных), 50–70% (12 больных), 70–90% (7 больных), 90–110% (5 больных) объема циркулирующий плазмы. Мы исследовали иммунный статус: маркеры активации гуморального иммунитета IgM, IgG до и после каждой процедуры.

Результаты исследования. Каждая процедура традиционного и каскадного плазмафереза сопровождалась выраженным снижением концентрации в крови антител класса IgM и IgG. Их уровень снижался в среднем на 30–55% от исходного. Тем не менее у ряда больных обеих групп отмечено увеличение концентрации указанных иммуноглобулинов на 1–2-е сутки после первой и второй процедуры. Эффект «рикошета» наблюдался при проведении КПФ, если за одну процедуру было «обработано» менее 100% ОЦП, а при проведении традиционного ПА удалено менее 70% ОЦП. При достижении заданных значений и увеличении объемов обработки удавалось избежать прироста IgM и IgG.

Заключение. КПФ и традиционный ПА позволяют эффективно снижать высокие титры циркулирующих антител, что сопровождается уменьшением активности гуморального звена иммунитета реципиента. При этом в случае каскадного плазмафереза необходимо обрабатывать не менее одного ОЦП, а при проведении традиционного плазмафереза – удалять не менее 70% ОЦП.

Ключевые слова

Об авторах

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», отдел трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции, Москва, Российская Федерация
Россия

Список литературы

1. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью методами перитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в 1998–2011 г. Нефрология и диализ. 2014; 16 (1): 11–127. Bikbov BT, Tomilina NA. Renal Replacement Therapy for ESRD patients with CAPD and kidney transplantation in Russian Federation, 1998–2011. Report of Russian RRT Registry. Nefrologija i dializ. 2014; 16 (1): 11–127.

2. Хубутия МШ. Экономическая эффективность трансплантации органов на примере трансплантации почки. Трансплантология. 2012; 4: 30–33. Khubutia MSh. An economic effi cacy of organ transplantation after the example of kidney transplantation. Transplantologija. 2012; 4: 30–33.

3. Wong G, Howard K, Webster AC et al. How is health economics relevant to transplant clinicians? Transplantation. 2014; 98 (2): 124–130.

4. Мойсюк ЯГ, Сушков АИ, Шаршаткин АВ и др. Современные технологии и клинические исследования в трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014; 16 (3): 63–75. Moysyuk YG, Sushkov AI, Sharshatkin AV et al. Current technologies and clinical trials in kidney transplantation. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2014;16 (3): 63–75.

5. Zito A, Schena A, Grandaliano G et al. Increasing relevance of donor-specifi c antibodies in antibody-mediated rejection. J Nephrology. 2013; 26 (2): 237–242.

6. Salvadori M, Bertoni E. What's new in clinical solid organ transplantation by 2013. World J Transplant. 2014; 4 (4): 243–266.

7. Столяревич ЕС, Артюхина ЛЮ, Ким ИГ и др. Морфологические особенности позднего отторжения трансплантированной почки и их прогностическое значение. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014; 16 (2): 30–38. Stolyarevich EС, Artyukhina LY, Kim IG et al. Late renal graft rejection: pathology and prognosis. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2014; 16 (2): 30–38.

8. Hoogen MW, Kamburova EG, Baas MC et al. Rituximab as induction therapy after renal transplantation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of effi cacy and safety. Am J Transplant. 2015; 15 (2): 407–416.

9. Legris T, Picard C, Moal V et al. Humoral immunity after kidney transplantation: impact of two randomized immunosuppressive protocols. Ann Transplant. 2013; 18: 622–634.

10. Ватазин АВ, Зулькарнаев АБ, Кантария РО и др. Традиционный и каскадный плазмаферез в снижении титра антител у реципиентов почечного трансплантата. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014; 16 (2): 80–87. Vatazin AV, Zulkarnayev AB, Kantarija RO et al. Traditional and cascade plasmapheresis in antibody titers reduction in renal transplant recipients. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2014; 16 (2): 80–87.

11. Ohdan H. How can we minimize bleeding complications in AB0-incompatible kidney transplant recipients? Transplant International. 2014; 28 (1): 22–24.

12. Yamada C, Ramon DS, Cascalho M et al. Effi cacy of plasmapheresis on donor-specifi c antibody reduction by HLA specifi city in post-kidney transplant recipients. Transfusion. 2014; 11: 6–11.

13. Sofue T, Hayashida Y, Hara T et al. Plasmapheresis in a patient with antiphospholipid syndrome before livingdonor kidney transplantation: a case report. BMC Nephrology. 2014; 15 (1): 167.

14. Immenschuh S, Zilian E, Dämmrich ME et al. Indicators of Treatment Responsiveness to Rituximab and Plasmapheresis in Antibody-Mediated Rejection After Kidney Transplantation. Transplantation. 2014; 99 (1): 56–62.

15. Gungor O, Sen S, Kircelli F et al. Plasmapheresis therapy in renal transplant patients: fi ve-year experience. Transplantation Proceedings. 2011; 43 (3): 853–857.

16. Silvestre C, Furian L, Marson P et al. Desensitization with plasmapheresis and anti-Cd20 for AB0 incompatible kidney transplantation from living donor: experience of a single center in Italy. Transplantation Proceedings. 2014; 46 (7): 2209–2213.

17. Capocasale Е, Iaria М, Sassi M et al. Apheresis in AB0-incompatible kidney transplant. G Ital Nephrology. 2012; 29 (54): 27–30.

1.5. Перспективы применения плазмафереза рдля профилактики отторжения трансплантата роговицы

Плазмаферез – классический метод эфферентной терапии, используемый для экстракорпорального очищения крови, позволяет удалить из плазмы нежелательные и патологические элементы: аутоантитела, токсины, липиды, циркулирующие иммунные комплексы и провоспалительные цитокины [4, 18]. Согласно Руководству Американского общества афереза по использованию терапевтического афереза, заболевания, для которых рекомендовано применение данной процедуры, делятся на четыре категории: I – заболевания, для которых аферез является терапией первой линии (основная, либо в сочетании с другими методами); II – заболевания, при которых аферез считается терапией второй линии (отдельное лечение, либо в сочетании с другими методами); III – оптимальная роль терапии аферезом не установлена. Может быть, необходимо индивидуальное принятие решений в каждом случае; IV – заболевания, для которых, исходя из опубликованных данных, предполагается неэффективность и потенциальный вред процедуры плазмафереза [97, 260].

По результатам ретроспективного исследования, проведенного Schmidt J. с соавт. (2018), значительная часть всех сеансов плазмафереза приходится на случаи, связанные с трансплантацией [237]. Это связано с нередко возникающей необходимостью прибегать к использованию органов от доноров, несовместимых по некоторым иммунологическим параметрам.

В связи с наличием у роговицы и передней камеры глаза механизмов иммунной привилегии, обеспечивающих высокую (до 90% случаев) частоту успешного приживления роговичных трансплантатов, при проведени кератопластики обычно не прибегают к процедурам тканевого типирования, а также, к системной иммуносупрессии. Однако в случае нарушения иммунной привилегии роговицы или иных патологий может развиться реакция отторжения трансплантата, приводящая к его помутнению [45]. Это заставляет задуматься над перспективой применения плазмафереза в офтальмологии не только для лечения идиопатических аутоиммунных ретинопатий, возрастной макулярной дегенерации, факоанафилактического эндофтальмита после операций по удалению катаракты и оптиконевромиелита [226], но и в качестве возможного метода терапии и профилактики отторжения трансплантата роговицы. Плазмаферез может быть применен как для лечения самого отторжения аллотрансплантата, так и для профилактики отторжения при наличии высокого риска его развития, в т.ч. в сочетании с другими методами, направленными на подавление отторжения аллотрансплантата, в частности вместе с медикаментозной иммуносупрессивной терапией. В этих случаях могут использоваться различные варианты афереза, среди которых наиболее известны – иммуноадсорбция, терапевтический плазмообмен, плазмаферез с двойной фильтрацией и другие [18, 264].

1.5.2. Механизм действия и схемы проведения плазмафереза

Сущность терапевтического плазмафереза состоит в разделении плазмы и форменных элементов крови ex vivo, после чего плазма пациента удаляется, заменяясь плазмозамещающими растворами – 5% раствором человеческого сывороточного альбумина, либо свежезамороженной донорской плазмой [194, 223]. Разделение плазмы и форменных элементов бывает двух видов: фильтрационное и гравитационное. В первом случае используются плазмофильтры, во втором эритроцитарную массу отделяют центрифугированием [18]. Упрощенная схема процедуры плазмафереза представлена на Рисунке 1.2.

Данная процедура позволяет снизить уровень высокомолекулярных соединений в крови, воздействуя таким образом на гуморальное звено иммунитета при отторжении трансплантата [223]. Проблема эффективности терапевтического плазмообмена при трансплантации различных органов и тканей в настоящее время находится в процессе активной разработки. Наиболее полные и обширные данные об успешном применении терапевтического плазмообмена имеются для трансплантации почек, особенно AB0-несовместимой [123, 151]. Тем не менее, данный метод не лишен недостатков, таких как необходимость применения донорских компонентов крови (плазма), возможность развития аллергических реакций, передозировка антикоагулянтами, цитратная интоксикация и др. [14, 31, 164]. Решением вышеуказанных проблем терапевтического плазмообмена может являться снижение либо полный отказ от донорских компонентов крови. Это осуществимо при каскадной плазмофильтрации, когда вместо донорских компонентов используется очищенная от антител плазма пациента, что позволяет избежать развития осложнений, характерных для обычного плазмафереза [62, 264].

1.5.3. Возможности применения плазмафереза при кератопластике

Возможности применения плазмафереза при использовании материала от несовместимого по антигенным свойствам донора наглядно иллюстрирует накопленный медиками опыт по применению его при наличии антител против HLA и при AB0-несовместимой трансплантации. Около 30% пациентов-реципиентов имеют антитела против HLA [9], наличие которых может говорить о предшествующих трансфузиях, беременности, ранее перенесенных трансплантациях. Данные антитела синтезируются зрелыми В-лимфоцитами и плазматическими клетками, представляя собой иммуноглобулины класса G, молекулярной массой около 160 кДа. Их высокий титр негативно влияет на результаты последующей трансплантации, приводя к ухудшению работы трансплантированного органа, задержке восстановления его функции, способствуя его отторжению [12, 49, 163]. Ряд протоколов, направленных на преодоление иммунизации, включает в том числе и процедуру плазмафереза [96, 217].

Плазмаферез позволяет не только преодолеть имеющийся при трансплантации донорских органов иммунологический барьер, но и решить проблему AB0-несовместимой трансплантации [215], которая нередко является единственным вариантом, когда имеются показания к выполнению трансплантации, но при этом отсутствует подходящий AB0-идентичный или AB0-совместимвый донор [42, 216]. Роль анти-A и анти-B антител при выполнении AB0-несовместимой трансплантации заключается в их способности фиксировать белки системы комплемента на поверхности клетки, запуская таким образом каскад процессов, приводящий в итоге к лизису клетки. Впервые подавить отторжение AB0-несовместимого трансплантата удалось в 1981 году при помощи плазмафереза [84]. Сейчас используемые протоколы десенсибилизации при AB0-несовместимой трансплантации подразумевают выполнение данного процесса единовременно с десенсибилизацией к HLA в одном протоколе [123].

Несмотря на малую изученность вопроса о применении плазмафереза при трансплантации роговицы, известны данные о его применении при пересадке других органов и тканей, а также в лечении различных офтальмологических заболеваний. Эти исследования позволяют выдвинуть предположения о наиболее вероятных патологических процессах, происходящих при отторжении трансплантированной роговицы, на которые можно воздействовать с помощью данного метода эфферентной терапии. Риск развития отторжения кератотрансплантата существенно возрастает при повторной пересадке роговицы, что связывают в том числе и с возможной пресенсибилизацией [41]. Поскольку плазмаферез позволяет добиться десенсибилизации, его использование при повторных трансплантациях роговицы может быть целесообразным. Также рядом исследователей были получены результаты, говорящие о важности AB0-совместмости донора и реципиента при выполнении кератопластики «высокого риска» [164], хотя рядом авторов поддерживается и противоположная точка зрения, согласно которой AB0-совместимость не считается фактором, оказывающим существенное влияние на успех операции и приживление трансплантата [66].

Очевидно, что данный вопрос еще требует дополнительного изучения, однако в случае подтверждения важной роли антигенов AB0-системы в процессе отторжения донорской роговицы плазмаферез, позволяющий преодолеть AB0-несовместимость при трансплантации других органов, может оказаться эффективным в данной ситуации. В отношении HLA-совместимости имеются данные, говорящие о целесообразности типирования на HLA типа I при пересадке роговицы [67], из чего следует потенциальная возможность улучшить приживляемость роговичного трансплантата при HLA-несовместимой трансплантации путем применения плазмафереза. Будучи востребованным методом терапии различных заболеваний глаз, в т.ч. аутоиммунной и вирусной природы [74], плазмаферез потенциально может снизить влияние факторов риска на исход трансплантации роговицы.

В офтальмологии плазмаферез, наравне с другими методами эфферентной терапии, уже активно используется для лечения множества различных патологий [33, 44, 76]. Сочетание высокого интереса к методу плазмафереза, как в области трансплантологии, так и в офтальмологии, обеспечивает потенциально высокие перспективы в изучении эффективности плазмафереза при выполнении офтальмологических операций, связанных с трансплантацией роговицы.

Четыре заблуждения о плазмаферезе

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу.

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

Что же такое плазмаферез?

Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

Их можно увидеть?

Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

Задействуется только одна вена?

Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

Катетер поставлен – что дальше?

Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

Сколько по времени длится процедура?

Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

Плазмаферез можно делать амбулаторно?

Прямо в обеденный перерыв?

Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи - и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

То есть синдром Турчинского…

И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

В-третьих, плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление - кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

В-четвертых, в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание - язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни

Другие статьи

«Все болезни от нервов» — говорим мы и в шутку и всерьез. Но это на самом деле верно для «начала» многих болезней. Одна из которых – мастопатия. Специалисты утверждают, что мастопатия – одно из самых распространенных женских заболеваний, что ею страдают около 80% женщин.

Пластические операции сегодня стали делом настолько привычным, что делать их берутся где угодно и кто угодно. Порой это приводит к печальным для пациента последствиям. На вопросы, связанные с проведением пластических операций, отвечает ведущий пластический хирург Скандинавского медицинского центра Александр Андреевич Маркелов

Сайт носит информационный характер и не является публичной офертой, определяемой положениями ч. 2 ст. 437 ГК РФ. Чтобы получить подробную информацию об услугах и ценах, обращайтесь в контактный центр.

Читайте также: