Пневмолиз. Операции на каверне

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Цель. Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких за счет разработки современных показаний и техники экстраплеврального пневмолиза с использованием пломбировочного материала.

Материал и методы. Материалом для исследования послужила медицинская документация 25 больных, которым был выполнен экстраплевральный пневмолиз с различными вариантами пломбировки экстраплевральной полости по поводу деструктивного туберкулеза органов дыхания в период с 2004 по 2015 г.

Результаты. Прооперировано 25 пациентов по поводу деструктивного туберкулеза легких (с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза – 56%, с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза – 40%). На момент выписки из стационара закрытия полостей распада и абацилирования удалось достичь у 92% пациентов. Отдаленные результаты со сроками наблюдения от 1 года до 12 лет были прослежены у 24 пациентов, с сохранением полной клинической эффективности – у 17 (71%).

Заключение. Экстраплевральный пневмолиз является малоинвазивным методом, позволяющим достичь положительного эффекта у большинства больных при локализации процесса в верхних отделах легкого при отсутствии грубых фиброзных изменений в стенке каверны.

Ключевые слова

Об авторах

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Министерства здравоохранения РФ
Россия

Гаджиева Патимат Гаджиевна, ассистент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4

Гиллер Дмитрий Борисович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Глотов Алексей Александрович, к. м. н., доцент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Кесаев Олег Шамильевич, к. м. н., доцент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Короев Вадим Валерьевич, к. м. н., доцент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Северова Людмила Петровна, ассистент кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Имагожев Якуб Гириханович, к. м. н., старший преподаватель кафедры госпитальной терапии медицинского факультета

Мартель Иван Иванович, д. м. н., профессор кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана

Список литературы

1. Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. Руководство для врачей. М.: Медгиз; 1949:92–126.

2. Tanaka H, Matsumura A, Iuchi K. Expanding hematoma after extraperiosteal paraffin plombage. Surg Today. 2006;36:586–9. PMID: 16794791. doi:10.1007/s00595-006-3216-7

3. Xie D, Huang D, Jiang G, Zhou X, Zhou Yi, Ding J. Thoracic wall abscess as a late complication of extrapleural plombage. Ann Thorac Surg. 2013;96:e107. PMID: 24088496. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.07.032

4. Baer G. Über extrapleurale Pneumolyse mit sofortiger Plombierung bei Lungentuberkulose. Munch Med Wochenschr. 1913;60:87–9.

6. Kolkailah AA, Fugar S, Rey-Mendoza J, Campagnoli T, Fakhran Sh. Revisiting the evolution of tuberculosis therapy: historical reflections in the modern era. Oxf Med Case Reports. 2018;9:268–70. PMID: 30116542. PMCID: PMC6086088. doi:10.1093/omcr/omy055

7. Reis M, Tavares A, Ferreira L. One of the last cases of plombage. Acta Med Port. 2016;29:573. PMID: 28060698. doi:10.20344/amp.7340

8. Краснов Д.В., Скворцов Д.А., Краснов В.А., Грищенко Н.Г., Чернова М.В. Остеопластическая торакопластика из мини-доступа в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2014;5:42–6.

9. Гиллер Д.Б., Асанов Б.М., Гиллер Г.В., Мартель И.И., Отс И.О. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;87(5):52–9.

10. Красникова Е.В., Багиров М.А., Ловачева О.В., Попова Л.А., Садовникова С.С., Карпина Н.Л. Эффективность экстраплевральной пломбировки силиконовым имплантом у больных деструктивным туберкулезом легких и ее влияние на функциональное состояние легких и газовый состав крови. Туберкулез и болезни легких. 2019;97(3):16–25. doi:10.21292/2075-1230-2019-97-3-16-25

11. Синицын М.В., Агкацев Т.В., Решетников М.Н. и др. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении больных деструктивным туберкулезом легких. Хирург. 2018;1–2:54–63.

12. Шевченко А.А., Жила Н.Г., Шевченко А.В., Свистунова В.П., Дрибенец Е.С. Коллапсохирургическое лечение распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. Дальневосточный медицинский журнал. 2014;4:113–6.

13. Yerimbetov KD, Abildaev TSh, Bektursinov BU, Tursynbaeva AS, Abdullina AG. The implementation of silicone implant and valve bronchoblocation at collapsosurgical treatment of patients with extensively resistant tuberculosis (XDR TB). International Journal of Scientific Research. 2014;3(7):350–4. doi:10.15373/22778179/july2014/105

15. Нечаева О.Б., Гордина А.В., Стерликов С.А. и др. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных организаций Российской Федерации в 2017–2018 гг. (статистические материалы). М.: РИО ЦНИИОИЗ; 2018. 101 с.

16. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия. Национальная ассоциация фтизиатров, Ассоциация торакальных хирургов России. Под ред. П.К. Яблонского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 156 с.

17. Иванов А.В., Быков В.А., Чудных С.М., Денисов-Никольский Ю.И., Василевский В.К., Реброва Г.А., Васильков Г.Л., Пехтусов В.А., Гиллер Д.Б. Способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких. Патент РФ на изобретение №2290876 от 28 августа 2005 г.

18. Иванов А.В., Гиллер Д.Б., Горшков А.В., Гриневич В.Н., Пехтусов В.А., Васильков Г.Л., Гиллер Г.В., Гиллер Б.М., Токаев К.В., Бондарев Г.Б. Устройство для длительного селективного управляемого коллапса легкого. Патент РФ на изобретение №2338560 от 14 августа 2006 г.

19. Гиллер Д.Б., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В., Папков А.В., Иванов А.В., Асанов Б.М., Глотов А.Ф., Мартель И.И., Токаев К.В. Способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого. Патент РФ на изобретение №2397716 от 27 августа 2010 г.

20. Гиллер Д.Б., Иванов А.В., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В., Токаев К.В., Багиров М.А., Бондарев Г.Б. Способ операции экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких. Патент на изобретение №2290878 от 3 сентября 2006 г.

21. Гиллер Б.М., Гиллер Г.В., Гиллер Д.Б., Сумная Д.Б. Метод экстраплеврального пневмолиза. Патент на изобретение №2218106 от 5 августа 2002 г.

Пневмолиз. Операции на каверне

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры в области пораженной части легкого от внутригрудной фаецни с образованием внеплевральной полости, которую можно поддерживать периодическими поддуваниями воздуха, т. е. созданием экстра плеврального пневмоторакса. У ряда больных такой экстраплевральный пневмоторакс может заменить торакопластику. Операцию производят при облитерированной плевральной полости из заднего или подмышечного доступа. После резекции небольшого участка ребра париетальную плевру с легким отслаивают спереди до III ребра, сзади — до VI—VII ребра, латерально — до IV ребра и медиально — до корня. Останавливают небольшое кровотечение и грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно мало травматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. Обычно легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. В связи с этим необходимы систематический рентгенологический контроль и периодически дополнительное введение воздуха в экстраплевральную полость. Постепенно дно полости приобретает вогнутую форму. После того как жидкость перестает накапливаться и образуется достаточный по объему пузырь, дальнейшее ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым и может осуществляться уже амбулаторно.

Особенность ведения экстраплеврального пневмоторакса состоит в том, что поддувания производят при достаточно высоком положительном давлении. Обычно и момент пункции полости манометр пневмотораксного аппарата показывает отрицательное давление. После введения 100—200 мл воздуха давление повышается до 28—36 см вод. ст. Больные никаких неприятных ощущений при этом не испытывают. При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам в прежние годы часто заменяли воздух маслом, т. с. переходили на экстраплевральный олеоторакс. Однако этот способ связан с нередкими поздними осложнениями и поэтому теперь почти не применяется.

При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться в течение 1—l,5 лет. В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться появление экссудата в полости, а также такие серьезные осложнения, как специфические и исспсцнфические нагноения и образование внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воздушная эмболия.

Операции на каверне

Дренирование каверны заключается во сведении в каверну через прокол грудной стенки резинового или пластмассового катетера. Через катетер производят под контролем манометра постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой и периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует оздоровлению полости. В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Однако полного заживления каверны обычно не происходит, поэтому дренирование применяют чаще в качестве вспомогательного метода перед торакопластикой по поводу больших каверн для уменьшения их размеров и выраженности туберкулезной интоксикации.

Кавернотомия — вскрытие и последующее открытое лечение каверны — имеет смысл в тех случаях, когда именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза, а консервативная терапия оказывается неэффективной. Кавернотомия может быть показана при больших н гигантских кавернах с ригидными стенками, когда обширная резекция противопоказана из-за низких функциональных показателей. Как правило, канеркотомия является лишь первым этапом хирургического лечения. После 4—8 нед открытого лечении стенки каверны очищаются, прекращается бациллоньисленне, становится менее выраженной интоксикации. Следующим этапом выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Удаление казеозных лимфатических узлов осуществляют при хронически текущем первичном туберкулезе, когда обнаруживаются крупные казеозно-некротическне лимфатические узлы в корне легкого и средостения. Эти узлы сенсибилизируют больного и нередко служат источником распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в их просвет, образование камней в бронхах и т. д. Операция показана в случае отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении осложнений.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Первый опыт одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконовой пломбы при распространенном деструктивном лекарственно-устойчивoм туберкулезe легких: клинический случай

Обоснование. Рост числа больных с лекарственно-устойчивыми формами распространенного деструктивного туберкулеза легких диктует не только необходимость расширения показаний к хирургическому лечению, но и разработки новых интраоперационных технологий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений и дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. При длительном хроническом течении деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза достичь стабилизации процесса, необходимой для успешного выполнения резекции легкого, часто бывает невозможным. Торакопластические операции, обычно выполняемые при противопоказаниях к резекционным вмешательствам, являются не только травматичными для больного, но и не обеспечивают должной степени компрессии легкого.

Описание клинического случая. Представлен клинический пример больного распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, у которого кавернозные изменения наблюдались на фоне выраженного цирроза легочной ткани. Чтобы достичь эффекта, выполнена экстраплевральная резекция легкого, после которой одномоментно с целью предотвращения перерастяжения оставшейся части легкого экстраплеврально была установлена силиконовая пломба. Данные гистологического исследования операционного материала подтверждают выраженную степень активности туберкулезного воспаления, несмотря на предшествующую длительную противотуберкулезную терапию.

Заключение. Благодаря низкой травматичности и высокой эффективности операция симультантного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом и резекции легкого может быть использована в комплексном лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и длительным хроническим рецидивирующим течением заболевания.

Ключевые слова

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Известно, что применение хирургических методов увеличивает эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза до 75% [1, 2]. Распространенный характер деструктивного процесса на фоне низкой эффективности противотуберкулезной химиотерапии вследствие множественной или широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза часто делает невозможным выполнение резекционной операции [3], поэтому чаще приходится обращаться к коллапсохирургии, эффективность которой составляет 53–70% [4].

Операция экстраплевральной торакопластики с резекцией 5–8 ребер крайне травматична, поскольку деформирует и изменяет экскурсию грудной клетки, приводит к нарушению функции плечевого пояса [5]. По этой причине многие больные фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий часто отказываются от торакопластики, что снижает эффективность их лечения. До настоящего времени ведется поиск эффективного коллапсохирургического метода — альтернативы традиционной торакопластике [5, 6], при этом хорошо себя зарекомендовал разработанный в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза (Москва; далее ЦНИИТ) экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает стойкий коллапс полостных образований в измененном туберкулезным процессом легком и не изменяет конфигурации грудной клетки. Метод защищен патентом [7]. В качестве пломбы используется силиконовый имплант молочной железы, предназначенный для постоянного нахождения в организме человека и не вызывающий реакцию отторжения. Иногда из-за цирротической деформации легочной ткани плотности импланта бывает недостаточно для обеспечения необходимого коллабирующего эффекта. Поэтому возникла необходимость выполнения в этих условиях одномоментного экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной резекции легкого. Приводим клинический пример первого опыта подобной успешной операции у больного деструктивным туберкулезом легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий возбудителя и наличием цирротического компонента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациент А., 48 лет, житель Республики Дагестан, поступил на лечение в хирургический отдел ЦНИИТ 23.03.2016. Из анамнеза: болен с 2013 года, когда появились жалобы на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, подъем температуры до субфебрильных цифр, кровохарканье. Обратился к фтизиатру по месту жительства, установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада». Назначена противотуберкулезная химиотерапия в объеме изониазид в дозе 0,6 г/ сут, этамбутол по 1,8 г/сут, протионамид по 5,0 мг/ сут, пиразинамид по 1,5 г/сут, левофлоксацин по 1,5 г/ сут. Отмечалась отрицательная динамика, процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный туберкулез, из-за чего больной был направлен в ЦНИИТ, и в связи с эпизодами кровохарканья в анамнезе 31.10.2015 был госпитализирован в хирургическое отделение.

На момент поступления: состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при сильной физической нагрузке. При аускультации: дыхание ослаблено в верхних отделах справа, где прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Частота дыхательных движений 16/мин, пульс 76/ мин, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

На обзорных рентгенограммах и компьютерной томографии легких определяется фиброзное сморщивание верхней доли и S₆ правого легкого, S_1–2 левого легкого. Множественные разнокалиберные тонко- и толстостенные каверны: крупные в верхних отделах и мелкие в нижних отделах правого легкого (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенографическое (А) и КТ (Б) исследование органов грудной клетки у больного А. при поступлении (описание в тексте)

Функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких 62,9% д.в., объем форсированного выдоха за 1 сек 48,1% д.в.; газовый состав крови: РаО₂ 61 мм рт.ст., SaО₂ 90,9%, РаСО₂ 42 мм рт.ст. Снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу, умеренное снижение жизненной емкости легких. Умеренная артериальная гипоксемия.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, перегрузка правого предсердия.

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии выявило кислотоустойчивые микобактерии (+++) трехкратно, методом полимеразно-цепной реакции обнаружена ДНК микобактерий. При посеве на жидких питательных средах (BACTEC MGIT 960) выявлен рост культуры микобактерий с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, этионамиду, капреомицину, амиацину, фторхинолонам; сохранена чувствительность микобактерий к линезолиду.

Общий анализ крови: гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 6,4×10 9 /л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 53%, эозинофилы 4%, лимфоциты 29%, моноциты 3%, скорость оседания эритроцитов 20 мм/ч (W).

Диагноз, лечение

Установлен клинический диагноз: «Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе обсеменения. Микобактерии (+). Широкая лекарственная устойчивость микобактерий».

Больному с учетом полученных данных о широкой лекарственной устойчивости микобактерий в отделении проводились противотуберкулезная химиотерапия по схеме: моксифлоксацин, теризидон, пиразинамид, ПАСК (парааминосалициловая кислота), линезолид, капреомицин в дозировках, соответствующих массе тела больного, а также витаминотерапия и гепатопротекторы. В качестве патогенетического лечения накладывался искусственный пневмоперитонеум; проведен курс внутривенного лазерного облучения крови: 15 ежедневных процедур длительностью 8 мин при помощи полупроводникового арсенид-галлиевого лазера с длиной волны 630 нм, мощностью 25 мВт на частоте 3000 Гц.

В результате у больного наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика: прибавка в весе на 6 кг за 6 мес, стойкое абациллирование, дальнейшее рассасывание перифокальной инфильтрации и уплотнение очагов обсеменения по данным контрольных рентгенограмм.

Больной был осмотрен на консилиуме: учитывая двустороннюю распространенность процесса, решено выполнить экстраплевральный пневмолиз справа с установкой силиконовой пломбы.

На операции 18.05.2016 при выполнении экстраплеврального пневмолиза выявлен выраженный цирроз верхушки легкого, на фоне которого определялась ригидная фиброзная каверна с измененной плеврой в ее проекции. Принято решение о экстраплевральной резекции ригидного участка. Таким образом, S_1–2 правого легкого, содержащие каверну, резецированы с помощью наложения сшивающего аппарата «СОМИ-80», после чего установлена силиконовая пломба объемом 275 мл. Положение пломбы представлено на рис. 2. Продолжительность операции составила 175 мин, кровопотеря — 610 мл.

Рис. 2. Положение импланта в экстраплевральном пространстве после выполнения резекции верхней доли правого легкого

На макропрепарате (рис. 3) видна цирротически измененная легочная ткань, на фоне которой определяется толстостенная каверна, содержащая жидкие казеозные массы, окруженная более мелкими очагами казеоза.

Рис. 3. Удаленный фрагмент легкого с фиброзной каверной

Согласно гистологическому заключению № 2475-84/16 (рис. 4, 5), в ткани легкого имеются очаги казеозного некроза, большинство из которых с признаками организации в виде соединительнотканной капсулы с элементами грануляционной ткани. По периферии слабовыраженная эпителиоидно-клеточная реакция и лимфоидные скопления, встречаются единичные многоядерные макрофаги (см. рис. 4А). Один из очагов казеозного некроза с расплавлением и лейкоцитарной инфильтрацией (см. рис. 4Б).

Рис. 4. А — морфологические признаки прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, участок гематогенного отсева. Б — расплавление казеозных масс с лейкоцитарной инфильтрацией стенок туберкулезной каверны. Окраска гематоксилином и эозином, ×120

Заключение: «Морфологическая картина соответствует фиброзно-кавернозному туберкулезу с обсеменением и выраженной активностью процесса, что можно расценить как прогрессирование».

Послеоперационный период без особенностей, дренаж удален на 3-и сут, швы сняты на 10-е сут после операции.

Больной завершил лечение по рекомендациям ЦНИИТ, вернулся к привычному образу жизни, самочувствие его удовлетворительное.

Рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование через 1,5 мес после операции: в динамике дальнейшее расправление правого легкого под пломбой. Дополнительных очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено (см. рис. 5).

Рис. 5. Рентгенографическое исследование от 04.07.16 и КТ органов грудной клетки от 22.06.2016 при выписке

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологические особенности и данные морфологического исследования операционного материала у больных распространенным деструктивным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий доказывают активный характер туберкулезного процесса без тенденции к отграничению и заживлению очагов воспаления. Поэтому коллапсохирургические операции, которые в отличие от резекций обеспечивают биомеханический покой легочной ткани, создают условия для заживления полостей и рассасывания инфильтративных и очаговых изменений в легком, становятся все более востребованными.

Все шире внедряется в клиническую практику экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает максимальный эффект компрессии полостных образований. В то же время при длительном течении деструктивного процесса развиваются фиброзные изменения легочной ткани и стенок каверны, в результате чего достичь полноценного коллапса полостей с помощью пломбы обычно не удается. В данной ситуации, согласно нашему опыту, целесообразно выполнение одномоментной экстраплевральной резекции легкого и пломбировки силиконовым имплантом, что препятствует перерастяжению оставшейся легочной ткани, предотвращая развитие эмфиземы и прогрессирование туберкулезного воспаления в оставшихся очагах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резекционные операции, направленные на санацию очага туберкулезной инфекции, можно сочетать с коллапсохирургическими технологиями, способствующими заживлению полостей и рассасыванию казеозных масс. Сочетание этих методик может быть оптимальным при прогрессирующем распространенном деструктивном туберкулезе легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий с преобладанием цирротического компонента. Симультантность экстраплевральных резекций и пломбировки после комплексной предоперационной подготовки с использованием таких патогенетических методов, как внутривенное лазерное облучение крови и искусственный пневмоперитонеум, демонстрирует эффективность подобного подхода в достижении стойкого клинического излечения пациента с хроническим рецидивирующим течением заболевания.

Информированное согласие

От пациента получено информированное согласие на использование его персональных данных в качестве иллюстраций профессиональной деятельности, а также в научной работе, статьях и обучающих материалах.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках темы НИР № 0515-2019-0017 «Разработка хирургических методов лечения распространенного туберкулеза органов дыхания и костно-суставной системы».

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Е.В. Красникова — разработка концепции, написание текста, создание дизайна исследования; Л.Н. Лепеха — разработка концепции, проведение и анализ патогистологического изучения операционного материала с определением степени активности туберкулезного воспаления; В.К. Алиев — подготовка иллюстраций, форматирование текста; А.Э. Эргешова — курация пациента весь период его нахождения в клинике, участие в операции; Р.В. Тарасов — подготовка текста, выбор иллюстраций, редактирование; М.А. Багиров — разработка органосохраняющего направления во фтизиохирургии, создание концепции данного клинического наблюдения, выполнение операции.

Пневмолиз. Операции на каверне

Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].

К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].

Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.

Материал и методы

Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.

Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).

Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.

На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.

У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).

Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).

Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO₂ 60 —79 мм рт.ст., SaO₂ 90—94%; II степень ДН — PO₂ 40— 59 мм рт. ст., SaO₂ 75—89%; III степень ДН — PO₂ менее 40 мм рт.ст., SaO₂ менее 75%.

Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).

Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).

Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).

К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.

У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.

Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.

Результаты

Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).

Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).

Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).

Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).

Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.

Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).

После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.

Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных

Полный эффект (КВ-, БК-)

Улучшение (КВ+, БК-)

Без перемен (КВ+, БК+)

При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ 2 ₃≈0,85, p=0,838.

Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.

Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.

Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза

Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ 2 ₅≈4,51, p=0,479).

Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.

Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].

Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.

В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].

Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].

Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].

С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].

Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.

В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].

Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].

Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.

Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.

ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.

Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ПЛОМБИРОВКИ СИЛИКОНОВЫМ ИМПЛАНТОМ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕГКИХ И ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ

Ключевые слова

Об авторах

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
Россия
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник хирургического отдела

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель хирургического отдела

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
Россия
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики клинико-диагностического отдела

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, заведующая первым хирургическим отделением

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва
Россия
доктор медицинских наук, и. о. главного научного сотрудника клинико-диагностического отдела, заведующая клинико-диагностическим отделом

Список литературы

1. Агкацев Т. В., Синицын М. В. Способ операции экстраплеврального пневмолиза. Патент на изобретение RUS 2448658 21.09.2010

2. Агкацев Т. В., Синицын М. В., Кессель М. М., Айвазов А. А. Силиконовая экстраплевральная пломба в коллапсохирургии легочного туберкулеза // Материалы 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии. ‒ М., 2005. ‒ С. 153.

3. Баласанянц Г. С., Шульгина М. В. История туберкулеза ‒ основные вехи // Фтизиатрия и пульмонология. ‒ 2015. ‒ № 2 (10). ‒ С. 159-170

4. Бартусевичене А. С. Оперированное легкое: Клинико-рентген. исслед. ‒ М.: Медицина, 1989. ‒ 236 с.: ил.

5. Красникова Е. В., Ловачева О. В., Агкацев Т. В. Случай клинического излечения больного двусторонним деструктивным туберкулезом лtгких с лекарственной устойчивостью возбудителя с помощью сочетания эффектов установки эндобронхиального клапана, экстраплевральной пломбировки и местного лечения // Туб. и болезни легких. ‒ 2011. ‒№ 11. ‒ С. 54-57.

6. Левин А. В., Кагаловский Г. М. Щадящая коллапсохирургия: издательство Алтайского государственного технического университета (СП Наука). Барнаул, 2000, 175 с.

7. Ловачева О. В., Багиров М. А., Багдасарян Т. Р. Красникова Е. В., Шергина Е. А., Грицай И. Ю. Применение эндобронхиальных клапанов и экстра-плевральной пломбировки для лечения двусторонних гигантских каверн у больной туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // Туб. и болезни легких. ‒2017. ‒ № 9. ‒ С. 60-66.

8. Мандрыкин С. Ю., Отс О. Н., Чушкин М. И. Результаты лобэктомии и пульмонэктомии по поводу туберкулеза легких: качество жизни и функция внешнего дыхания // Туб. и болезни легких. ‒ 2015. ‒ № 5. – С. 41.

9. Мургустов И. Б. Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком: Автореф. дис. . канд. мед. наук. ‒ Центр. науч.-исслед. ин-т туберкулеза. ‒ М., 2014.

11. Нефедов А. В. Современные методы коррекции объема гемиторакса после резекций легких по поводу туберкулеза // Пробл. туб. ‒ 2007. ‒ № 9. ‒ С. 47-50.

12. Попова Л. А., Шергина Е. А., Ловачева О. В., Шабалина И. Ю., Багдасарян Т. Р., Сидорова Н. Ф. Изменения функционального статуса легких в ранний период эндоскопической клапанной бронхоблокации у больных хроническим деструктивным туберкулезом // Пульмонология. ‒ 2018. ‒ Т. 28, № 3. ‒ С. 332-340.

13. Савенков Ю. Ф., Корпусенко И. В., Дуплий Т. И., Бакулин П. Е., Васильченко В. В. Категории операционного риска в хирургии туберкулеза легких // Хiрургiя Украiни. ‒ 2011. ‒ № 2. ‒ С. 13-19.

14. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. – М.: НЬЮ-ТЕРРА, 2015. – 24 с.

15. Шевченко А. А., Жила Н. Г., Шевченко А. В., Свистунова В. П., Дребинец Е. С. Коллапсохирургическое лечение распространенных деструктивных форм туберкулеза легких // Дальневосточный медицинский журнал. ‒ 2014. ‒ № 4. ‒ С. 113-116.

Читайте также: