Поддержание анестезии в нейроанестезиологии. Мониторинг и лекарства
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
2.Вентиляция.
Обязательно оцениваются:
экскурсия грудной клетки;
аускультация дыхательных шумов;
наблюдение за дыхательным мешком;
количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);
количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);
при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.
3.Гемодинамика.
Обязательно:
пальпация пульса и аускультация сердца, ЧСС и АД через 5 минут;
ЭКГ.
Лечение (стационар)
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Методики анестезии | Диагностика (диагностика и мониторинг) | Лечение | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| при установлении диагноза (перед операцией) | в процессе лечения (во время анестезии) | необходимое (анестезия) | ||||||
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ± мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно. Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или подача анестетиков через лицевую маску 35-100% кислород ± 0 - 65% закись азота + севофлюран - болюсная методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 6-8% (менее 2 минут, до эффекта); пошаговая методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 1% (с последующим увеличением на 1% каждые 4-5 вдохов до максимальной концентрации 6-8 (до эффекта); Поддержание анестезии: подача анестетиков через лицевую или ларингеальную маску 35-100 % кислород ± 0 - 65 % закись азота + севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта | ||||
| Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлеж-ностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 минуты Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг внутривенно или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг Поддержание анестезии мидазолам 0,05-0,1 мг/кг или пропофол 50-150 мкг/кг/мин. + фентанил 1-5 мкг/кг/час или кетамин 0,5-1мг/кг внутривенно ± дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час | ||||
| Сбалансированная анестезия с ИВЛ | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин. Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05мг /кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или 35-100% кислород +0 - 65% закись азота + севофлюран (суммарно до 3 МАК) до эффекта миорелаксант для интубации: сукцинилхолин 1,5 мг/кг или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) Поддержание анестезии 35 - 100% кислород +0 - 65% закись азота + изофлуран или севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта +фентанил 1-10 мкг/кг/час ±дроперидол 0,02-0,05 мг/кг/час поддержание миорелаксации: атракурий 0,1-0,2 мг/кг или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг или цисатракурий 0,03 мг/кг Выход из анестезии. Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подача галогеновых анестетиков прекращается при ушивании подкожно-жировой клетчатки, закись азота - при наложении последних швов на кожу. Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость. Уход от миорелаксации (декураризация) по окончании оперативного вмешательства: устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейромышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно. Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды. Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно. | ||||
легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
+диазепам 5-10 мг внутримышечно или перорально за 30 мин.
или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
Методика анестезии.
Катетеризация вены.
Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).
В строго асептических условиях пункция субарахноидального пространства ниже L2 - L3.
Однократное введение раствора анестетика ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Адекватный наркоз в нейроанестезиологии. Новые концепции и подходы
Новая концепция анестезиологического обеспечения операций на головном мозге
Клиницистам хорошо известно, что в ходе оперативного вмешательства на головном мозге ярко выделяются этапы операции, которые существенно отличаются по клинико-физиологическим характеристикам состояния больного, а реальное состояние реактивности организма, уровня его защиты от хирургической агрессии далеко не в полной мере отражаются обычными критериями адекватности наркоза (отклонение показателей гемодинамики, некоторых биохимических тестов, уровня гормонов, изменений электроэнцефалограммы и пр.).
Рассмотрим эти обстоятельства. Одним из основных клинических показателей в нейроанестезиологии и интенсивной терапии является внутричерепное давление (ВЧД). Уровень ВЧД определяется взаимодействием нескольких функциональных систем, именно он оказывает существенное влияние на работу этих систем. Та или иная степень внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является характерным состоянием для больных с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга. Выделяют два основных патологических следствия повышения ВЧД:
а) гипоперфузию мозга за счет снижения перфузионного давления мозга (ПДМ) - разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением;
б) различные виды смещения мозга и его ущемления в образованиях твердой мозговой оболочки (ТМО).
При прямом многофакторном воздействии на мозг в ходе внутричерепного хирургического вмешательства возникают своеобразные реакции, обусловленные прямым раздражением вещества мозга. По своей сути они являются рефлекторными, но они имеют принципиальное отличие - ту или иную степень укорочения афферентного звена рефлекторной дуги. Известно, что уже на сегментарном уровне формируется функциональная специфичность, своеобразная "узнаваемость" афферентного сигнала.
От этого в значительной степени зависит физиологическая целесообразность эфферентного ответа, его согласованность с состоянием организма в данной конкретной ситуации. Рефлекторные реакции на раздражение и повреждение в общей хирургии имеют полноценную рефлекторную дугу, поэтому чрезмерные колебания физиологических параметров (чаще регистрируются гемодинамические) отражают уровень реактивности организма и адекватность анестезиологической защиты. В нейроанестезиологии взаимоотношения между раздражением, ответом на него и функциональным состоянием организма далеко не так однозначны. Укорочение афферентной части дуги рефлекса делает эфферентный ответ в той или иной степени обособленным от общей реактивности организма.
Только вызываемые "укороченными рефлексами" отклонения физиологических параметров становятся полноценным афферентным сигналом. Исходя из этого, в нейроанестезиологии реальное состояние реактивности больного отражают скорее не первичные изменения физиологических параметров в ответ на прямое воздействие на мозг, а скорость и направленность коррекции упомянутых отклонений.
Наиболее ярко это проявляется при удалении больших базальных менингиом, опухолей, прилегающих к образованиям дна III желудочка, опухолей области среднего мозга, а также субтенториальных опухолей, интимно связанных со стволом. Но, кроме реакций, четко связанных с хирургическими манипуляциями и определенной анатомической структурой головного мозга (реакции 1-го типа), на наш взгляд, к центральным реакциям (то есть к "укороченным рефлексам") следует отнести стойкие, относительно медленно возникающие изменения параметров системной гемодинамики и электроэнцефалограммы, не связанные непосредственно с действиями хирурга. Как правило, это клинически проявляющаяся артериальная гипертензия и гиперсинхронизация биоэлектрической активности мозга в мед-ленноволновом диапазоне. Наиболее частая причина проявления реакций этого типа - чрезмерная тракция мозга шпателями.
Реакции первого типа в определенной степени позволяют судить об анатомической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге. Реакции второго типа отражают "общее состояние" мозга. Характерно, что реакции обоих типов возникают на фоне глубины наркоза, достаточной для полной защиты больного от ноцицептивных воздействий с обычным афферентным звеном, что легко можно проверить в ходе операции путем дополнительного воздействия на ТМО (отсутствие изменений гемодинамических параметров после такого воздействия является убедительным доказательством адекватности наркоза с общехирургических позиций).
Пренебрежение центрогенными реакциями обоих типов приводит не только к превышению физиологической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге, но и к ухудшению податливости мозга, увеличению его объема и кровоточивости, что ограничивает возможности хирургической операции и повышает риск дополнительных повреждений мозга. Наиболее распространенным направлением профилактики возникновения центрогенных реакций гемодинамики является воздействие на эфферентные механизмы их реализации: использование ганглиоблокаторов, внутривенного введения новокаина и средств, расслабляющих гладкие мышцы сосудов (нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и пр.).
Описаны попытки применения искусственного водителя сердечного ритма в ходе удаления опухолей, интимно связанных со стволом головного мозга. Не менее распространенным методом профилактики центрогенных реакций является использование медикаментов, обеспечивающих определенный уровень разобщения телэнцефалических и стволовых структур головного мозга (препараты фенотиазинового ряда). Основным недостатком обоих направлений является существенное ограничение управляемости и длительный выход из наркоза, практически полная невозможность контроля физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе операции и неврологической оценки в раннем послеоперационном периоде.
Кроме того, попытки изменения реактивности головного мозга на внешние воздействия фармакологическими препаратами, избирательно действующими на различные его структуры, ограничены гетерохимичностью сенсорных систем мозга. Одним из наиболее очевидных проявлений гетерохимичности является сохранность восприятия больным окружающей среды в ходе операции под наркозом, без эмоциональной окраски этого восприятия и без вегетативных признаков неадекватности наркоза. Прямое воздействие на вещество головного мозга вызывают, кроме описанных выше "укороченных рефлексов", и нерегистрируемые обычными методами реакции мозга (неосознанные ощущения), которые также способствуют снижению податливости мозга и увеличению его объема за счет возрастания локального мозгового кровотока. Взаимосвязь между функцией и кровотоком в ЦНС хорошо изучена.
Таким образом, головной мозг в условиях многокомпонентного анестезиологического обеспечения функционирует как орган, формирующий состояние наркоза. При прямом воздействии он генерирует эфферентную информацию ("укороченные рефлексы") и обеспечивает коррекцию отклонений функциональных параметров, вызываемыми этими рефлексами. Если к этому добавить исходное нарушение мозговых функций у нейрохирургических больных, то становится очевидным, что в нейрохирургии применение стандартных критериев адекватности наркоза весьма ограничено, и выбор оптимальной методики анестезиологического обеспечения имеет существенные особенности. Нам представляется, что для оценки адекватности защиты больного в ходе прямого воздействия на головной мозг целесообразно использовать понятие "интенсивность функционирования структуры", то есть количество функций, которое приходится на единицу массы органа. Несомненно, что в ходе хирургической операции на открытом мозге интенсивность его функционирования неизбежно выше, чем при любом ином хирургическом вмешательстве.
Исходя из вышесказанного, в ходе хирургической операции на головном мозге на этапе до рассечения ТМО (декомпрессии мозга) одним из основных критериев адекватности наркоза является возможность реализации системообразующей задачи компенсаторной функциональной системы - поддержания стабильного пер-фузионного давления головного мозга. Опытный анестезиолог всеми доступными средствами пытается осуществить это во время вводного наркоза, восполняя ОЦК, поддерживая сердечный выброс и сосудистый тонус, используя препараты, снижающие ВЧД. Как правило, это требует определенных усилий, так как большинство факторов вводного наркоза (фармакологических, технических) способствуют повышению ВЧД и снижению САД.
На этапе прямого воздействия на мозг основной задачей и критерием адекватности анестезиологического обеспечения становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при сохранной активности структур мозга, обеспечивающих вегетативный гомеостаз организма и жизнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Желательно быстрое и гармоничное восстановление функций мозга как на любом этапе операции (когда это необходимо), так и в раннем послеоперационном периоде.
Иными словами, возможность реализации системообразующей приспособительной задачи для конкретного этапа операции при ограниченной жизнедеятельности структур, не участвующих в реализации этой задачи, но в то же время при полной сохранности их жизнеобеспечения и возможности быстрого восстановления является важной составляющей понятия "адекватный наркоз" в нейроанестезиологии. Мы отдаем себе отчет в громоздкости и определенной клинико-физиологической неотчетливости приведенной выше фразы. Но это не попытка дать определение понятия, а только уточнение одного из перспективных для клиники направлений исследования.
Использование пептидергической модели передачи информации в ЦНС в клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии
К началу 1980-х годов в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова были детально разработаны и широко применялись различные методики "умеренной нейровегетативной блокады" на основе использования фенотиазинов, ганглиоблокаторов и новокаина. Наряду с несомненными достоинствами этих методик проявились и их существенные недостатки, обусловленные в основном фармакологическим разобщением различных структур ЦНС. Стала очевидной необходимость разработки нового методологического подхода к анестезиологическому обеспечению хирургических операций на головном мозге. В основу такого подхода была положена пептидергическая модель передачи информации в ЦНС. Оказалось, что данная модель по сравнению с классической "синаптической концепцией" функционирования головного мозга позволяет глубже и продуктивнее анализировать механизмы развития состояния наркоза.
Количество публикаций, посвященных различным аспектам пептидергической регуляции функций организма, в настоящее время огромно и с трудом поддается анализу. С точки зрения практической нейроанестезиологии, представляются наиболее перспективными некоторые положения:
а) головной мозг обладает эндогенными системами, обеспечивающими при экстремальных воздействиях на организм оптимальный уровень стабилизации вегетативных функций и выключение из функционирования структур мозга (в основном телэнцефалических), не участвующих в реализации этих функций;
б) функциональная система является единицей интегратив-ной деятельности мозга, она обеспечивает реализацию саморегуляции и гомеостаза внутренней среды организма в экстремальных условиях, только в функциональной системе различные функции организма оказываются целесообразно взаимосвязанными; в) нейропептиды способны включать или оказывать модулирующее воздействие не только на отдельную функцию, но и на их комплекс, нейропептид - это созданный эволюцией биохимический пакет программ;
г) каскадные реакции, первично индуцированные каким-то одним пептидом, составляют биохимическую основу для запуска и реализации скоординированного во времени комплекса взаимосвязанных компенсаторных и саногенетических реакций.
В настоящее время нет нейропептидов, доступных для широкого применения в нейроанестезиологии и интенсивной терапии. Однако существует возможность запуска опиоидной и адренергической нейрорегуляторных пептидергических ан-тиноцицептивных систем с помощью препаратов, хорошо изученных и апробированных в клинике, - опиоидных анальгетиков и адреноагонистов центрального действия. Для разработки оптимальных методик нейроанестезиологического обеспечения и нейровегетативной стабилизации больного в процессе интенсивной терапии сотрудниками отделения изучены различные комбинации опиоидных анальгетиков с адреноагонистом центрального действия клофелином (клонидином).
Опыт более трех тысяч наркозов с использованием сочетанного введения опиоидных анальгетиков и адреноагониста центрального действия показал, что в результате у пациентов формируется состояние, обеспечивающее стабильность перфузионного давления мозга на этапе до рассечения ТМО практически без дополнительных усилий. Во время манипуляций на открытом мозге активно функционируют структуры ствола мозга, обеспечивающие саморегуляцию вегетативных функций и гомеостаза внутренней среды организма, в то же время практически отсутствуют центрогенные реакции ("укороченные рефлексы"). Мозг остается податливым и стабильным по объему в течение многочасового оперативного вмешательства. Практически у всех больных происходит быстрое и гармоничное восстановление функций ЦНС непосредственно после окончания операции.
Кроме того, появляется возможность объективизации критериев физиологической дозволенности хирургических манипуляций, так как уровень защиты ограничен функциональными возможностями ствола мозга, и воздействия, превышающие эти возможности, целесообразно рассматривать как чрезмерные. Существенно снижается количество дополнительных препаратов, используемых во время наркоза, что позволяет избежать осложнений, связанных с их введением.
Приведенные выше теоретические предпосылки как для определения адекватности наркоза в нейрохирургии, так и для разработки новых анестезиологических методик нашли достаточно убедительное экспериментальное и клиническое подтверждение. Есть все основания полагать, что пептидергическая модель мозга в ближайшее время станет одной из основных фундаментальных концепций для клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии.
Отделение анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова
Отделение анестезиологии и реанимации было создано в 1962 году по инициативе директора института проф. В.М. Угрюмова. Тогда в структуру отделения входила палата послеоперационного наблюдения и группа анестезиологов. В декабре 1980 года Ученым советом института было принято решение о формировании многоструктурного, соответствующего уровню развития нейрохирургии, отделения анестезиологии и реанимации. Весной 1981 года было открыто отделение реанимации на 12 коек, оснащенное современной аппаратурой, с лабораториями экспресс-диагностики и электрофизиологии. Большой вклад в организацию нового отделения внесли доктор мед. наук В.П. Раевский и канд. мед. наук С.М. Капустин. В 1987 году руководителем отделения анестезиологии-реанимации стал канд. мед. наук (в настоящее время - доктор мед. наук, профессор) А.Н. Кондратьев. Основным направлением научной работы отделения является разработка методических подходов к анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии нейрохирургических больных.
За время работы врачами отделения:
-детально изучен диэнцефально-катаболический синдром, показаны принципиальные отличия его от послеоперационной стресс-реакции;
-разработана оригинальная система анестезиологического обеспечения операций на головном мозге;
- разработана так называемая "умеренная вегетативная блокада";
- проведены исследования по клинико-физиологическим проявлениям различных форм дислокаций головного мозга;
-разработаны рекомендации по интенсивной терапии больных с различными типами течения посттравматической болезни головного мозга;
- в результате совместных исследований с отделением патологии сосудов головного мозга разработан метод профилактики повторного кровотечения из разорвавшейся артериальной аневризмы;
-разработан и внедрен в практику метод сочетанного введения опиоидного анальгетика: и а2-адреноагониста центрального действия при анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций. Основные направления клинической работы: анестезиология, реанимация, электрофизиология, лабораторная диагностика.
Разрабатываются и внедряются в практику современные методы анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях. В настоящее время операционные оснащены современной дыхательной и следящей аппаратурой фирмы Siemens, позволяющей проводить анестезиологическое пособие во время много часовых сложнейших оперативных вмешательств, сохраняя высокую степень надежности и безопасности пациента. Анестезиологические бригады при проведении диагностических процедур работают не только на территории института, но и за его пределами. В среднем в течение года проводится 1200 анестезиологических пособий во время операций, манипуляций и диагностических процедур. Ответственная за работу подразделения - ведущий научный сотрудник, доктор мед. наук И.А. Саввина.
Отделение реанимации на 13 коек обеспечивает интенсивную терапию и контроль состояния пациента в послеоперационном периоде, реанимационные мероприятия и интенсивную помощь больным в критическом состоянии. Отделение оснащено дыхательной и следящей аппаратурой фирмы Siemens, позволяющей проводить длительные лечебные наркозы с подбором индивидуального режима вспомогательной или принудительной ИВЛ, тщательно контролируя показатели гемодинамики и дыхания, газовый состав на вдохе и выдохе.
Снизить летальность нейрохирургических больных позволило:
- внедрение оригинальных методик послеоперационного ведения больных в за висимости от локализации и гистоструктуры опухоли;
- широкое применение Triple-H-терапии при ишемии мозга;
- применение антифибринолитической терапии при кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм;
- применение ликворосорбции;
- регулярная профилактика и адекватное лечение легочных осложнений.
Одним из новых направлений работы отделения реанимации является реабилитация пациентов, находящихся в вегетативном состоянии вследствие поражения ЦНС различной этиологии. В 2000 году организована реанимационная служба, обеспечивающая наблюдение за больными детьми и их лечение не только в отделении реанимации, но и в детском отделении совместно с лечащими нейрохирургами. Ответственная за работу подразделения -старший научный сотрудник И.М. Ивченко.
Лаборатория электрофизиологии
Реорганизация лаборатории электрофизиологии и переход ее в структуру отделения анестезиологии и реанимации произошли в 1987 году. Регулярно проводится электроэнцефалографический контроль во время нейрохирургических операций и в послеоперационном периоде. Большое внимание уделяется динамическому наблюдению за больными в вегетативном статусе и с постгипоксической энцефалопатией. Лаборатория обеспечивает регистрацию и анализ ЭЭГ, ЭКГ как пациентам, находящимся в отделениях института, так и амбулаторно. Ответственная за работу подразделения - старший научный сотрудник канд. мед. наук Т.Н. Фадеева.
Экспресс-лаборатория
Создана одновременно с отделением анестезиологии и реанимации и работает круглосуточно, выполняя биохимические и клинические исследования крови, мочи, ликвора не только для больных, находящихся в отделении реанимации и в операционной, но и для больных других отделений. Много лет основным научным направлением лаборатории является коагулология. Ответственная за работу подразделения - врач А.С. Алексеева.
Большое внимание в отделении анестезиологии и реанимации уделяется обучению клинических ординаторов и аспирантов.
В течение года врачи из различных больниц Санкт-Петербурга и регионов России проходят стажировку на рабочем месте в отделении анестезиологии и реанимации.
Поддержание анестезии в нейроанестезиологии. Мониторинг и лекарства
Принципы нейроанестезии. Предоперационная подготовка и индукция анестезии
Общие принципы нейроанестезии ничем не отличаются от принципов анестезии в других областях хирургии. Анестезиолог отвечает за безопасность пациента, обеспечивает наиболее комфортные условия для осуществления хирургических манипуляций и старается способствовать наиболее быстрому восстановлению пациента после операции. Задача анестезиолога—достижение этих целей при проведении манипуляций, способных нанести травму нервной ткани. Этот раздел не предлагает готовых решений для каждой конкретной ситуации, но является общим руководством но «стандартному» нейроанестезиоло-гическому пособию.
Предоперационная подготовка к нейроанестезии
Предоперационная оценка. Предоперационная оценка описана в предыдущей статье. Целью предоперационного визита анестезиолога является знакомство с пациентом, разъяснение ему предстоящих манипуляций и получение информированного согласия, а также установление уровня сознания пациента перед операцией и понимания им предстоящей операции.
Как при любой обширной операции пациенты могут испытывать беспокойство относительно предстоящего вмешательства, анестезии, восстановления после операции, результатов биопсии или проб. Установление контакта с пациентом особенно важно при планировании операция при сохраненном сознании. Во время предоперационного визита необходимо также провести неврологическую оценку и оценку по шкале Глазго.
Согласие на анестезию. Законное согласие на анестезию может быть получено после разъяснения пациенту смысла предстоящей анестезиологической техники и предложения альтернатив, если это возможно. Пациенту необходимо предоставить информацию о возможном риске анестезии, об используемых анальгетиках и возможной необходимости гемотрансфузии (хотя при нейрохирургических и нейрорадиологических операциях она возникает сравнительно редко).
В Великобритании согласие на анестезию дастся в устной форме (это также приемлемо и важно как и официальное, письменное согласие), по обязательно отмечается в медицинских документах. При большинстве нейрохирургических операций не существует альтернативы общей анестезии. Но пациенту нужно описать все детали манипуляций, включая инвазивный мониторинг, постановку мочевого катетера, центральных катетеров (при необходимости), а также послеоперационное лечение в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии если это планируется или может потребоваться.
Недееспособный пациент может быть не способен дать информированное согласие. В Великобритании согласие, полученное от родственников или близких, недействительно, до тех пор, пока им не предоставлена адвокатская доверенность или не выдана доверенность, позволяющая принимать решение о лечении, согласно Закону о дееспособности от 2005 г. Однако, опытные врачи полагают, что информировать родственников о планах лечения и дать им возможность задавать вопросы все-таки необходимо. В неотложных случаях суд всегда поддерживает решения принятые врачом в интересах пациента.
Премедикация. Премедикация в современной нейроанестезиологической практике редко назначается нейрохирургическим пациентам, а седативных препаратов в нейрохирургии избегают уже давно. Исключение делается только для тревожных пациентов с отсутствием значимого неврологического дефицита, т.е. ШКГ= 15. В день операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию, за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотепзина II. В некоторых случаях пациенты с риском аспирации получают Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, хотя нет данных, подтверждающих достоверное снижение частоты или тяжести аспирационных пневмоний при их применении.
Пациенты, которым предстоит фиброоптическая интубация при бодрствовании,также получают средства, уменьшающие слюноотделение, например, гиосцин или гликопирролат.
Индукция анестезии
Мониторинг. Минимальный стандарт для интраоперациониого мониторинга описан на сайте ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.
Сигнальные устройства. Эти устройства полезны только при установке определенных значений. Например, они устанавливаются на инфузионные приборы, анестезиологические мониторы и аппараты ИВЛ, оповещая о достижении предельных значений.
Внутриартериальный мониторинг давления. При выполнении всех, кроме самых мелких нейрохирургических манипуляций, необходим инвазивпый мониторинг АД. Кроме того, что этот метод мониторинга позволяет четко контролировать артериальное давление и парциальное давление СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), он также дает возможность следить за изменениями артериального давления между сердечными сокращениями, указывающими на повреждение нервов, например, при тракции нервов хирургом или сдавлении нервной ткани.
Периферическая стимуляция нервов. Электростимулятор периферических нервов используется для определения глубины нейромышечного блока и всегда должен использоваться при применении миорелаксангов. Двигательный ответ на электрическую стимуляцию мышц в TOF-режиме обычно оценивается субъективно. В нейроанестезиологии стимуляция периферических нервов используется в трех основных случаях:
• При интубации трахеи чтобы избежать увеличения ВЧД, вызванного неполным параличом голосовых связок.
• Интраоперационно, когда проводится инфузия миорелаксантов
• Перед экстубацией, чтобы начать введение таких антагонистов антидеполяризующих препаратов, как неостигмин, суммадекс.
Мониторинг температуры. Приборы, измеряющие температуру в ушном канале, мочевом пузыре, пищеводе, дают показания, согласующиеся с температурой в головном мозге. Ректальное изменение температуры хуже коррелирует с температурой мозга. Учитывая повреждающее воздействие гипертермии на головной мозг, измерение внутренней температуры тела пациента должно производиться во всех случаях, когда применяются приборы, способные вызвать нагревание.
Мониторинг ЦВА. Абсолютных показаний для мониторинга ЦВД в нейроапестезии нет. Его применяют обычно в следующих ситуациях:
• В случаях высокого риска воздушной эмболии (например, при операциях в положении сидя).
• При высоком риске массивного кровотечения во время операции
• При интракраниальном клипировании аневризм, когда излияние крови из сосуда может усилить гипоперфузию, которая развилась на фоне вазоспазма.
• У пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью для измерения ЦВД при периоперационпой инфузии жидкости.
• Для введения лекарственных средств, которые можно вводить только в центральную вену.
• При необходимости длительного венозного доступа, например, для антибиотикотерапии.
Мониторинг сердечного выброса. В последние 10 лет в Великобритании отказались от использования легочных артериальных флотационных катетеров, и предпочтение отдается менее инва-зивным методам оценки сердечного выброса. Для контроля объема внутривенных ипфузий используются мониторинг артериальных пульсовых волн и транспищеводная допплерография, которые могут с успехом применяться у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Однако их применение, скорее исключение, чем общепринятый метод мониторинга.
Прекардиальная допплерография. Это самый чувствительный метод исследования для диагностики венозной воздушной эмболии. Он позволяет выявить воздушную эмболию прежде, чем проявятся сердечно-легочные изменения, определяемые другими видами мониторинга (например, оценка парциального давления СО2 в конце выдоха (ЕТ-СО2), внутриаорталмтая баллонная контрпульсация, измерение объема церебрального кровотока).
Препараты для введения в наркоз - индукции
Индукция анестезии обычно выполняется внутривенными препаратами. Хотя ингаляционные анестетики могут иногда использоваться в ситуациях с неконтактными или тревожными детьми, для взрослых пациентов абсолютные показания отсутствуют. Для индукции анестезии необходимо обеспечить венозный доступ диаметром минимум 16G.
• Наиболее часто используемыми внутривенными препаратами являются пропофол и тиопентал.
• Этомидата обычно избегают из-за его влияния на мозговой кровоток.
• Кетамин не используется в нейроанестезии из-за его влияния на внутричерепное давление и кровоток (хотя исследуются его нейропротективные свойства).
• При обширных нейрохирургических операциях во время индукции также используются опиоиды.
• Из опиоидов чаще всего применяется ремифентанил (хотя нет данных о более благоприятном исходе при его использовании чем у фентанила или алфентанила). Ремифентанил обычно вводится болюсно и затем продолжается иифузия или управляемая инфузия.
• Для малых интракраниальных операций и при спинальных операциях альтернативой является болюсное введение фентанила.
При необходимости поддержания достаточной глубины анестезии, пациенты с высоким внутричерепным давлением подвержены риску развития гипоперфузии при снижении артериального давления. В особенности пациенты с тяжелой травмой головного мозга (особенно те, у которых имеются и другие тяжелые травмы) очень чувствительны к препаратам для индукции, поэтому их нужно использовать с большой осторожностью и заранее иметь препараты для экстренной коррекции артериального давления.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
При трепанациях черепа стараются не использовать закись азота. В целом очень мало объективных данных для подтверждений выбора внутривенной анестезии (с пропофолом) или ингаляционной (обычно с севофлюраном). При обширных интракраниальных операциях инфузия ремифентанила позволяет сократить расход севофлурана или пропофола.
Глубина анестезии может контролироваться по клиническим признакам или по глубине наркоза. Для обеспечения достаточной глубины анестезии па различных этапах операции необходимо тесное сотрудничество хирурга и анестезиолога (например, своевременное углубление анестезии при стимулирующих манипуляциях хирурга, таких как установка скоб Мейфилда или разрез кожи). Сразу после обнажения вещества мозга (после краниотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки) хирургической стимуляции практически не происходит, так как мозг не содержит чувствительных болевых волокон, поэтому необходима меньшая глубина анестезии. Применение симпатомиметиков и вазопрессоров стало практически общепринятым, чаще всего используются эфедрин и метараминол.
При спинальных операциях используют болюсное введение фентанила в сочетании с опиоидами длительного действия типа морфина. При экстрадуральных операциях риск применения закиси азота ниже.
Контроль артериального давления. При отсутствии иных показаний рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление -70-80 ммрт.ст. Уровень оптимального давления определяют с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, его обычного артериального давления и общего состояния сердечно-сосудистой системы.
Гипотензия. Некоторые специалисты утверждают, что снижение артериального давления до определенного уровня (например, >20% от исходного) необходимо корректировать. При такой стратегии сложность заключается в решении, что считать исходным давлением.
Управляемая гипотензия применяется очень редко, так как предполагается, что в поврежденных зонах мозга (или областях вокруг них) невозможна нормальная ауторегуляция и при снижении давления возможно развитие гипоперфузии. Более того, после субарахноидальпых кровоизлияний вследствие вазоспазма, кровоток через спазмированные артерии может стать зависимым от давления. Данные полученные при катетеризации луковицы яремной вены показывают, что при снижении артериального давления возрастает экстракция кислорода, что свидетельствует об относительной гипоперфузии. И наконец, данные полученные при исследовании пациентов с ЧМТ говорят о том, что эпизоды гинотензии (ранние, пост-реанимационные и интраоперационые) связаны с ухудшением исхода заболевания. Следует в принципе не допускать гипотензии, и корректировать ее в случае появления.
Обычно для коррекции гинотензии используется увеличение объема инфузии, вазопрессоры (такие как метараминол), симпатомиметики (такие как эфедрин).
В палате интенсивной терапии для поддержания АД у некоторых пациентов с ЧМТ используется норадреналин.
Часто провоцирующим фактором интра- и послеоперационной гипотензии является гиповолемия. Риск развития или усиления отека мозга раньше сильно преувеличивали, инфузионная нагрузка (например, 250-500 мл изотонического раствора за 10-15 минут) безопасна для большинства пациентов. Длительные операции, сопровождающиеся небольшим, но постоянным кровотечением, могут в результате привести к суммарной большой кровопотере за несколько часов.
Гипертензия. Диагностика артериальной гипертензии — столь же сложный вопрос, как и решение о нижней границе допустимою давления. У пациентов с САК уровень нижней границы АД должен быть выше из-за риска вазоспазма. В целом лечение требуется при САД превышающем 100 ммрт.ст. Как и при других анестезиологических методах, вначале следует просто проверить, достаточна ли ее глубина. Даже если это так, углубление анестезии проводят до начала лечения (не повышая дозу ингаляционных анестетиков выше уровня, ведущего к нарушению ауторегуляции, т.е. 1,2 МАК для севофлурана), например, посредством увеличения инфузии ремилфентанила. Препаратами второй линии являются бета-блокаторы, такие как эсмолол, лабсталол. Применения вазодилататоров по возможности избегают, из-за риска повышения внутричерепного давления.
Контроль СО2. Вследствие непрогнозируемой разницы между артериальным и парциальным давлением СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), необходим газовый анализ артериальной крови у всех пациентов с «ригидным мозгом» или перед длительной операцией. Разница может варьировать от 0,5 до 1,5 кПа.
Показания для рутинного проведения гипервентиляции с целью создания удобных условий для хирурга отсутствуют. Выраженная гипервентиляция сопровождается высоким риском развития гипоперфузии из-за вазоспазма, поэтому рекомендовано сохранять концентрацию СО2 на уровне нижней границы нормы (давление СО2 в артериальной крови -4,5 кПа). Единственным показанием к гипервентиляции для снижения СО2 является терминальное состояние, когда отек мозга выражен настолько, что происходит выбухание мозга в трепапационое окно и дальнейшее продолжение операции невозможно.
Интраоперационные жидкости в нейроанестезии
Как говорилось выше, кровопотеря при длительных операциях часто бывает больше обычной или плановой. Так как гипотензия переносится пациентами плохо, эуволемическое состояние поддерживают с помощью изотонических растворов. Мозг, как и другие органы, в состоянии выдержать некоторое падение а «потери» крови не нуждаются в срочном восполнении. Учитывая опасность развития гиперхлоремического алкалоза, вместо 0,9% изотонического раствора вначале предпочтительнее вводить раствор Хартмана. Кроме того используются и коллоидные растворы, однако следует учитывать риск развития гемодилюционной коагулопатии при переливании больших объемов.
Чтобы предотвратить внушающее наибольшие опасения осложнение—послеоперационное кровотечение, важно поддерживать нормальную свертываемость крови путем трансфузии факторов коагуляции и тромбоцитов в случае значительной кровонотери, а также провести гемотрансфузию при значитель ной кровопотере. У пациентов с ЧМТ частым осложнением является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инициация назначения трансфузии эритроци гарной массы у нейрохирургических пациентов не отличается от таковой в повседневной анестезиологической практике/ведении палат интенсивной терапии.
Контроль температуры тела в нейроанестезии. Температура тела оказывает прямое воздействие как на интактный головный мозг, так и ишемизированный, поэтому ее контроль крайне важен. Управляемая гипотермия не показала улучшение исхода у нейрохирургических пациентов. Гипертермию необходимо быстро купировать, так как она приводит к увеличению смертности при травматическом и ишемическом повреждении мозга.
Лекарства в нейроанестезии
Антибиотики в нейроанестезии. Эти препараты используются по назначению хирурга. Нет данных, подтверждающих преимущества рутинного назначения антибиотиков при операции на головном или спинном мозге кроме случаев предоперационной инфекции, хирургического доступа через пазухи или полость носа. При необходимости назначения антибиотиков, они вводятся за час до разреза кожи.
Стероиды в нейроанестезии. Пациенты, с подозрением на опухоль нередко уже принимают пероральные стероиды (обычно дексаметазон). Кроме этого, после индукции вводится болюсная доза стероидов, однако оптимальная доза гормонов точно не определена. При подозрении на ппутричсрсппую лимфому, стероиды отменяют, так как они могут исказить гистологическую картину. В случае сомнений вопрос обсуждается с хирургом.
В других ситуациях стероиды не показаны (кроме заместительной терапии при гипопитуитаризме), кроме как для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В целом от их использования при ЧМТ отказались.
Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ). Нейрохирургические пациенты попадают в группу риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но в то же время эффективность гепаринопрофилактики неизвестна, а риск послеоперационного кровотечения может перевесить положительный эффект. Механические методы профилактики ТГВ, такие как компрессионные чулки или пневматические компрессионные устройства могут быть использованы интраоперационно и в послеоперационном периоде. Также необходимо проводить раннюю мобилизацию пациентов.
Маннитол в нейроанестезии. Маннитол вводится интраоперационно при признаках острого отека мозга. При плановых операциях этот препарат обычно не используется.
НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ: КАК ЗАСЫПАЮТ И ПРОБУЖДАЮТСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Президентской клиники – место, где получают интенсивную терапию пациенты, прошедшие через объемные, тяжелые операции. Здесь же лечат и следят за теми, кто поступает в Больницу в критическом состоянии – после происшествий и приступов болезни. Иными словами, это место, где выражение «борьба за жизнь» имеет только один буквальный смысл. Но на неделе это отделение превратилось еще в небольшой образовательный хаб, где можно было погрузиться в понятие и особенности нейроанестезиологии и нейрореаниматологии.
«Есть много нюансов, которые необходимо учитывать при ведении таких пациентов», - рассказывает заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) Президентской клиники Бауржан Бабашев. «Таких» - подчеркнутое выделение пациентов с заболеваниями Центральной нервной системы, или, как говорят доктора, нейропациентов, из всего ряда поступающих больных: в случае с органами центральной нервной системы, отмечает доктор, требуется не только особый уход, но и понимание тонкостей этого ухода:
«Необходимо очень четко знать анатомию и физиологию центрально нервной системы, внутричерепные объемы, объем вырабатываемой головным мозгом жидкости, четко понимать, как мы можем на них воздействовать. Одна из самых главных проблем нейрохирургии – ограниченный объем черепной коробки, то есть при патологии центральной нервной системы возникает несоответствие объема и потребности в этом объеме, либо отек головного мозга, внутричерепная гипертензия. И это одна из основных тем нашего семинара, как с этим бороться, как диагностировать, какие этапы интенсивной терапии, какая хирургическая тактика в этих ситуациях нужна».
Детали добавляет приглашенный специалист, доктор анестезиолог-реаниматолог МЧС России – Вера Горбань:
«Мы все работаем теми же препаратами, с которыми работают остальные наши коллеги-анестезиологи, реаниматологи, но мы их используем в разных дозировках, в разных комбинациях, и есть некоторые препараты, которые запрещены для применения в нейроанестезиологии. Эти особенности должны знать нейроанестезиологи».
Вера Горбань говорит о нейроанестезилогии с уверенностью, какой можно добиться только с опытом, что в ее случае вполне логично: она – один из организаторов службы нейроанестезиологии при Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. Никифорова МЧС России. Там оказывают помощь пациентам с тяжелыми травмами мозга и позвоночника, полученных в результате происшествий.
Впрочем, во время разговора с нами, доктор не раз возвращалась к сути самой профессии анестезиолога: благоприятный результат операций, говорит Вера Горбань, чаще относят к заслугам оперировавшего хирурга, при том, что в операционной критична работа каждого врача, ассистента, в том числе и анестезиолога, знающего свое дело:
«Мое любимое выражение: анестезиолога не выбирают, но с ним просыпаются. Все наши действия направлены на то, чтобы пациент после операции проснулся, а после нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии выписался домой».
«Хороший анестезиолог знает все. Суть нашей специальности состоит в том, что во время анестезии мы создаем критическое состояние, мы вводим препараты, которые влияют на органы и системы организма, чтобы защитить пациента от агрессии хирурга. Мы протезируем функцию дыхательной системы – проводим искусственную вентиляцию легких, мы возмещаем функцию сердечно-сосудистой системы – используем аппарат искусственного кровообращения. Плюс мы вводим активные препараты, которые поддерживают сосудистый тонус, артериальное давление. Иными словами, отвечаем за жизнь пациента», - заключает Вера Горбань свой небольшой экскурс по профессии.
Нейроанестезиология и нейрореаниматология отвечают конкретно за состояние и работу органов центральной нервной системы, к которым относят ключевые в нашем организме – головной и спиной мозг. Подобное узкое направление уже существует в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Президентской клиники: в его кардиологическом блоке следят за пациентами, которые только перенесли операцию на сердце, либо находятся в критическом состоянии.
По словам заведующего ОАРИТ Президентской клиники Бауржана Бабашева, «в мире наблюдается тенденция к обособлению специалистов, занимающихся патологиями центральной нервной системы, например, есть группа нейрореаниматологов, нейроанестезиологов. В скором времени в нашей Больнице возникнет необходимость создания отдельных коек нейропрофиля в ОАРИТ и отдельного штата, который будет обучен по этой теме. Я думаю, мы к этому придем по мере увеличения потока пациентов, которым проводят нейрохирургические вмешательства, по мере увеличения количества пациентов, которые поступают к нам с заболеваниями головного и спинного мозга. Одним из этих шагов к этому стал этот мастер-класс. Врачи, которые раньше работали в нейроанестезиологии, освежили свои знания, а другие узнали что-то новое для себя».
Читайте также:
- Показания, подготовка к одномыщелковому эндопротезированию коленного сустава
- МРТ спинного мозга при остром диссеминированном энцефаломиелите (ОДЭМ)
- Псориатический артрит: причины, симптомы и лечение
- Методы обследования почечноклеточного рака почки
- Спектр действия антибиотика. Резистентность к антибиотику