Показания к применению кровезаменителей. Кровезаменители в хирургии

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ - трансфузионные среды, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров состава и (или) функции крови.

Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям:

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5) выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

1. Классификация кровезаменителей

В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом.

1) препараты противошокового действия;

2) препараты дезинтоксикационного действия;

3) препараты для парентерального питания. Многие кровезаменители обладают комплексным действием.

Гемодинамические (противошоковые):

Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин.

Среднемолекулярные декетраны - полиглюкин.

Препараты желатина - желатиноль.

Дезинтоксикационные:

Низкомолекулярный поливинилпирролидон - гемодез.

Низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез.

Препараты для парентерального питания:

Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, гидролизин.

Растворы аминокислот - полиамин, мариамин, фриамин.

Жировые эмульсии - интралипид, липофундин.

Сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза.

Регуляторы водно-солевого и кислотно - основного состояния.

Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосал, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

Показания:

1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной кровопотери или дегидратации другого генеза. Для коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции производят переливание гемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто используются 10%-ный раствор низкомолекулярных декстранов – реополиглюкин. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните), при лечении ожоговой болезни. Препарат выводится почками, поэтому противопоказанием для его применения являются тяжелые хронические заболевания почек, особенно сопровождающиеся формированием почечной недостаточности, и сердечная недостаточность, когда не рекомендуется введение в организм больших объемов жидкости.

2. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникает при различных состояниях, например острых и хронических отравлениях , синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токсических веществ. В таких ситуациях вводимые трансфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водно-солевым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями почек, особенно сопровождающимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой.

Показания к применению кровезаменителей. Кровезаменители в хирургии

В практике неотложной хирургии показания к применению кровезаменителей возникают прежде всего при развитии состояний, сопровождающихся нарушением кровообращении—гипотензией, стойким снижением систолического артериального давления. Такие состояния в основном связаны с остро развивающейся гиповолемией, наступающей, как правило, при массивной острой кровопотере, обусловленной травмой или язвенным процессом во внутренних органах, равно как и при массивной плазморее в случае ожогового шока, кишечной непроходимости, краш-синдрома.

Дефицит ОЦК при этом возникает не только за счет потери части крови и ее компонентов наружу или в закрытые полости. Этот дефицит может быть вызван нарушениями капиллярного кровотока, т. е. выключением из общей циркуляции целых областей микрососудов, в которых происходят замедление и остановка кровотока на почве агрегации эритроцитов и повышения вязкости крови (секвестрация крови и ее депонирование). При запоздалом или неадекватном лечении расстройства мнкроциркуляцин сохраняются длительное время, поддерживая состояние гиповолемии. Эти нарушения тесно переплетаются с нарушениями белкового и водно-солевого баланса в организме.

Острая гиповолемия вызывает в организме больного как компенсаторные, так и патологические реакции. Поддержание центрального кровообращения и кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга и сердца) происходит за счет централизации кровотока, спазма периферических сосудов и резкого ограничения кровоснабжения органов брюшной полости, нарушения мнкроциркуляцин и циркуляторной гипоксии.

Быстро развивающиеся компенсаторные механизмы направлены на восстановление ОЦК за счет поступления больших количеств жидкости из интерстициального пространства в кровоток. При этом возрастает объем циркулирующей плазмы и, следовательно, общий объем крови. Дефицит глобулярного объема продолжает нарастать в течение нескольких суток. Приток экстрацеллюлярной жидкости в кровь ведет к обезвоживанию тканей организма, снижению онкотического давления плазмы.

Расстройства кровообращения и микроциркуляции вызывают глубокие изменения метаболизма, нарушение окислительных процессов, накопление недоокисленных продуктов обмена, ацидоз.

При остром массивном кровотечении, тяжелом травматическом шоке или обширной травматичной операции, длительной гипотензии, т. е. при остро развивающейся гиповолемии с резким снижением кровообращения до опасного для жизни уровня, важны не столько качество препарата, сколько его количество, своевременность и достаточная скорость введения для заполнения кровеносного русла и восстановления нормального кровообращения.

Допустимо введение не только коллоидных, но и кристаллоидных растворов. Однако исобходнмо учитывать, что солевые растворы быстро покидают сосудистое русло; таким образом, действие их как наполнителей кратковременно. Для поддержания гемодинамического эффекта требуются большие объемы кристаллоидов, которые могут в 3—4 раза превышать объем кровопотери. Солевые растворы позволяют на некоторое время нормализовать гемодинамику, но изменяют процессы обмена жидкости на уровне капилляр — тканевое пространство — клетка. Из-за снижения онкотического градиента поступление воды и электролитов нз тканевых пространств нарушается, что приводит к вторичному перераспределению жидкости во внеклеточном пространстве со снижением ОЦК за счет уменьшения объема плазменного компонента. Возрастает гидратация межтканевого пространства.

При тяжелых нарушениях гемодинамики всегда предпочтительнее применять коллоидные инфузиоиные среды. Благодаря их коллоидно-осмотическим свойствам н длительной циркуляции удается лучше обеспечить восстановление объема циркулирующей крови и центральной гемодинамики и поддержать ее на определенном уровне достаточное время.

При развившихся осложнениях на фоне стойкой гиповолемии (глубокое нарушение микроциркуляции, обменных процессов, снабжения тканей кислородом, процессов свертываемости крови) инфузионно-трансфузионная терапия становится исключительно сложной и требует использования различных сред, обладающих разнонаправленным действием, т. е. должна быть многокомпонентной.

Ликвидация гиповолемии в неотложной хирургии не является показанием к завершению трансфузионной терапии. Лечение исобходнмо продолжать для коррекции сохраняющихся н возникающих сдвигов гомеостаза. В этот период показано применение реологически активных препаратов гемодииамического действия, таких, как полиглюкин и реополиглюкин, различных буферных растворов, нормализующих электролитный состав (раствор Рингера, лактасол), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез), иммунных препаратов (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин), гемостатнческн активных препаратов (фибриноген), а также эритроцитной массы с целью ликвидации анемии и гипоксии.

В задачу инфузионно-трансфузионной терапии входит лечение не только самих экстремальных состояний, но и их последствий, наблюдаемых в послеоперационном периоде. На этом этане лечения больных инфузионно-трансфузионная терапия применяется для коррекции нарушении водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, ликвидации интоксикации, нормализации нарушении свертывающей системы, а так-же налаживания питания организма.

Трансфузионная программа борьбы с острой гиповолемнсй в неотложной хирургии должна строиться с учетом вызвавшего ее этиологического фактора, характера заболевания, объема оперативного вмешательства и механизма действия инфузнонно-трансфузионных сред. В современных условиях представляется возможным использовать весь арсенал трансфузионных сред, направлять их действие, контролировать эффективность и вносить коррективы, добиваясь нужного клинического эффекта. Трансфузнонная терапия — это управляемый лечебный метод, позволяющий корригировать внутреннюю среду организма.

Благодаря успешному развитию всех разделов отечественной трансфузиологии — теоретического, клинического н производственного — советское здравоохранение располагает современными высокоэффективными препаратами донорской крови, кровезаменителями и различными гемокорректорами. Это позволяет широко внедрять в практику препараты разного действия, которые положительно влияют на различные системы организма, подвергавшиеся грубым изменениям при тяжелых экстремальных состояниях.

В ближайшие годы, несомненно, будут разработаны и внедрены в практику здравоохранения, в частности неотложной хирургии, новые методы инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие без промедления купировать состояние гиповолемин, а также компенсировать дефицит кислородно-транспортной функции крови и ряда других функций организма. Тем не менее переливам не донорской крови останется важнейшим лечебным мероприятием в практике плановой и особенно ургентной хирургии. Показания к гемотрансфузии должны базироваться на ясном понимании патофизиологии тяжелых нарушений гомеостаза н знании механизма действия современных трансфузнонных сред.

Следует отметить, что роль службы крови в развитии современной хирургии с каждым годом все более возрастает. Во многих ее разделах, таких, как хирургия легких, сердца, восстановительная хирургия аорты и крупных сосудов и др., успехи были достигнуты благодаря возможности широкого использования переливания крови, а также се препаратов и кровезаменителей. Дальнейшее развитие службы крови и проблем трансфузиологии будет способствовать успехам хирургии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Переливание крови при острой кровопотере. Трансфузии при шоке

Среди показаний к переливанию крови и кровезаменителей кровопотери, а также профилактика и борьба с операционным шоком по частоте занимают одно из первых мест.
Основную роль в патогенезе синдрома острой кровопотери играет уменьшение количества циркулирующей кропи, следствием чего является расстройство гемодинамики. Все это приводит к нарушению кровоснабжения тканей и их кислородному голоданию. Быстрота и степень развития функциональных расстройств гемодинамики зависят от состояния реактивности организма, а также от скорости кровотечения и величины кровопотсри. Если острая кровопотери не достигает больших размеров, то наступает компенсация, которая происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее кровотечение.

При острой кровопотере переливание крови имеет исключительно важное значение и возвращает к жизни почти безнадежного больного. Гемотрансфузия в этих случаях оказывает выраженное заместительное действие, увеличивает ОЦК и нормализует нарушенные функции. Наряду с этим определенное значение имеет кровоостанавливающее, а также стимулирующее влияние перелитой крови. Доза в каждом случае устанавливается индивидуально. В большинстве случаев приходится производить массивные переливания крови: одномоментно 2000—3000 мл, а иногда 5000—6000 мл.

В неотложных случаях, когда в распоряжении хирурга не имеется достаточного количества крови, следует переливать кровезаменители (полиглюкин, перистой, желатиноль, поливинол и др.).

При массивных кровопотерях введение кровезаменителей — временное мероприятие. В дальнейшем необходимо произвести переливание консервированной крови. При острой кровопотсрс в большинстве случаев кровь следует переливать внутривенно струйным способом. После того как артериальное давление достигнет 80—100 мм рт. ст., нужно переходить на капельное введение.

При травматическом шоке также переливают значительное количество крови. Наиболее характерным для шока является падение максимального артериального давления в связи с депонированием большого количества крови во внутренние органы. В результате этого уменьшается ОЦК, происходит сгущение крови, падает тонус кровеносных сосудов, что сопровождается уменьшением скорости кровотока и повышением проницаемости капилляров. Кровопотсря в этих случаях значительно осложняет состояние больного.

Переливание крови при выраженном травматическом шоке оказывает нормализующее влияние на сосудистый тонус, повышает ОЦК и вызывает редепонацию крови из сосудистых депо в кровеносное русло.

Вопрос о дозе переливаемой крови при шоке решается строго индивидуально в зависимости от степени шока, объема кровопотсри, а также общего состояния больного. Выраженное сгущение крови диктует необходимость переливания кровезаменителей, особенно таких, как полиглюкин, пернстон, полнвинол. О правильности выбранной дозы переливаемой крови свидетельствуют артериальное н венозное давление, ОЦК. До настоящего времени не потеряли своего значения схема трансфузионной терапии при кровопотере и шоке, разработанные ранее автором этого учебника, проф. И. Р. Петровым и Л. Н. Филатовым.

Вместе с тем необходимы современные методы дифференциальной диагностики состояний, требующих трансфузионной терапии. Серьезное внимание должно быть уделено показаниям к применению иифузионно-трансфузионной терапии с учетом ОЦК, ее компонентов, данных о водно-электролитном обмене. Однако получить эти данные далеко не всегда возможно, так как для этого необходимы достаточно сложные исследования с помощью дорогостоящей аппаратуры.

Следует разработать такие методы клинических исследований, которые позволили бы лечащему врачу в условиях городской или районной больницы без применении сложной и не всегда доступной аппаратуры получить необходимые данные об ОЦК и других параметрах гемодинамики и газообмена. Эту задачу должны взять на себя ведущие хирургические учреждения страны и в первую очередь институты переливания крови.

Необходимо обратить внимание на важность дальнейшей разработки методов трансфузионной терапии синдромных состояний, различных по характеру при травматическом шоке, остром кровотечении и тяжелой интоксикации. Нашим ученым следует разработать специальные современные инфузионно-трансфузионные программы, которые были бы доступны любому хирургическому отделению.

12. Кровезаменители. Классификация. Показания к применению.

Кровезаменитель – физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Кровезаменители принято делить на:

- коллоидные растворы (декстраны, препараты желатина)

- солевые растворы (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера-Локка: содержит NaCl)

- буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола)

- растворы сахаров и многоатомных спиртов (декстроза, сорбитол, фруктоза)

- белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот) - препараты жиров – жировые эмульсии (триглицериды)

- препараты оксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал)

Классификация кровезамещающих жидкостей(в зависимости от направленности действия):

1. Гемодинамические (противошоковые): декстран, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала

2. Дезинтоксикационные: низкомолекулярный поливиниловый спирт

3. Препараты для парентерального питания: растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара и многоатомные спирты

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: солевые растворы, буферные растворы

5. Переносчики кислорода: перфторан, перфукал

Показания к применению:

1. Гемодинамических (противошоковых) кровезаменителей: различные виды шока, острая кровопотеря, при нарушениях микроцеркуляции (декстран).

2. Дезинтоксикационных кровезаменителей: при гнойной интоксикации, травматическом токсикозе

3. Препаратов для парентерального питания: если энтеральное питание невозможно или ограничено (гипопртеинемия, гнойные заболевания, ожоги)

4. Регуляторов водно-солевого и кислотно-основного состояния: обезвоживание, нарушение электролитного баланса, нарушение кислотно-основного состояния

VI. Раны и раневой процесс

1. Раны. Классификация, виды заживления ран.

Раной называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

Основные признаки раны

- Боль

- Кровотечение

Классификация ран

Классификация по происхождению

• Операционные раны - наносят хирурги с лечебной или диагностической целью

• К случайным относятся все остальные раны.

Классификация в зависимости от характера повреждения тканей

- Резаная рана

- Колотая рана

- Ушибленная рана

- Рваная рана

- Размозжённая рана

- Рубленая рана

- Укушенная рана

- Смешанная рана

- Огнестрельная рана

Классификация по зонам повреждения

Упростить классификацию в зависимости от характера повреждения тканей можно делением на раны с малой и большой зонами повреждения.

Классификация по степени инфицированности

Классификация по сложности

По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах.

Сложными называют раны с повреждением внутренних органов, кос- тных структур, магистральных сосудов и нервных стволов.

Классификация по области повреждения

Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы разных анатомических областей, её называют сочетанной.

Классические виды заживления

• заживление первичным натяжением (края раны соединены или недалеко друг от друга, она не инфицирована, нет гематом, инородных тел);

• заживление вторичным натяжением (через развитие грануляционной ткани, при микробном заражении, обширных ранениях);

• заживление под струпом (поверхностные повреждения типа ссадин).

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Кровезаменители. Эффективность кровезаменителей

Роль донорской крови в истории медицины исключительно велика. Однако создание высокоэффективных кровезаменителей требует пересмотра ряда положений в отношении показаний к применению гемотрансфузии в плановой и неотложной хирургии. Имеются принципиально новые трансфузионные среды, по ряду основных признаков моделирующие отдельные важные свойства донорской крови.

Клиническая траисфузиология располагает значительным набором инфузиоипых сред с различной физиологической направленностью. Коллоидные кровезаменители, низко- и среднемолекулярные, обладают широким спектром действия и способны эффективно нормализовать показатели гемодинамики.

Важное значение имеют гемокорректоры. оказывающие направленное специфическое действие, нормализующее отдельные виды нарушений гомеостаза при острой кровопотере: гиповолемию. нарушения коллоидно-осмотического градиента, нарушения водно-солевого обмена между интерстицием, внутрисосудистым и клеточным пространствами, геморрагический диатез. Немаловажное значение имеет дезинтоксикациопиое действие кровезаменителей, способных быстро н в больших количествах выводить из организма токсические продукты обмена, которые накапливаются в результате кровопотери.

Тенденцией современной трансфузиологии является всемерное расширение использования кровезаменителей в лечебной практике. К сожалению, ряд врачей до сих пор недооценивают их высокую лечебную эффективность и нерационально использует цельную донорскую кровь при наличии прямых показаний к применению кровезаменителей целенаправленного действия.

По отдельным лечебным свойствам последние не только не уступают цельной крови, но и превосходят ее. В ближайшие годы будет продолжено изучение проблемы применения кровезаменителей в экстремальных состояниях, в частности при острой кровопотсре. когда помощь должна быть абсолютно неотложной. Практика последних лет убеждает, что переливание цельной донорской крови должно производиться только по абсолютным показаниям, связанным с необходимостью введения в организм естественного переносчика кислорода.

Задачей сегодняшнего дня является разработка четких показаний к использованию все возрастающего числа новых трансфузионно-инфузионных сред. Это позволит в значительной мере повысить эффективность траисфузионной терапии и в оптимальных пределах ограничить применение цельной донорской крови, особенно за счет использовании ее препаратов и компонентов. Для составления программ трансфузионно-инфузионного лечения острой кровопотери в конкретной клинической обстановке неотложной хирургии необходимы знания и правильная оценка той патологии, которая является предметом терапии. Одновременно следует учитывать индивидуальные особенности организма бального, a также механизм действия трансфузионных сред.

В ходе операций на легких, сердце и магистральных сосудах, при неотложных хирургических вмешательствах необходимо быстро корригировать различные показатели циркулирующей крови, например концентрацию водородных ионов, щелочной резерв, осмотическое и коллоидное давление плазмы, вязкость крови. Не менее важное значение имеет своевременная коррекция концентрации в крови больного калия, кальция, натрия, магния, фосфора п других элементов. Большое внимание следует уделять нормализации водного баланса крови, кислородно-транспортной функции.

В трансфузионно-инфузионных программах, составляемых в неотложной хирургии для борьбы с острыми кровопотерями и другими причинами терминальных состояний, должны найти отражение все мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза. Особую роль в них должны играть современные кровезаменители, позволяющие в значительной мере сократить объемы трансфузии консервированной донорской крови, теряющей в процессе хранения свои лечебные свойства, в частности способность отдавать кислород тканям организма.

Кровезамещающие жидкости оказывают как количественное, так и качественное действие. Например, количественное, т. е. нолемическое, влияние переливаемой среды связано с заполнением сосудистого русла, ликвидацией дефицита ОЦК и нарушений центрального кровообращения, распределением жидкости в различных секторах и зависит от коллоидно-осмотической активности препарата, его относительной молекулярной массы, т. е. от длительности циркуляции в сосудистом русле и скорости выведения из организма. Качественное влияние ннфузнй кровезаменителей проявляется их реологическим действием, т. е. улучшением продвижения крови по сосудам, регуляцией кровотока, поддержанием суспензионной структуры кровотока.

Кроме того, качественное влияние препаратов выражается в прямом и опосредованном воздействии на различные метаболические процессы, например коррекцию ацидоза, электролитных нарушений, улучшение кислородно-транспортной функции крови, микроциркуляции.

Читайте также: