Позадипищеводная флегмона. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Флегмона за пищеводом.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

УДК: 017.53-002.36-031.61+616.329-007.251]-06:616.27-002-089-035
Год издания: 2015

Выбор тактики хирургического лечения глубоких флегмон шеи и перфораций пищевода, осложненных медиастинитом

Воробей А.В., Вижинис Е.И.
Рубрики: 76.29.39
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Тема НИР: «Совершенствование и разработка малоинвазивных способов диагностики, лечения и профилактики в абдоминальной и гнойной хирургии».
Сроки выполнения НИР: 2013 — 2016 гг.
Научный руководитель: чл.-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. А.В. Воробей.

Цель- улучшение результатов лечения пациентов с глубокими флегмонами шеи и перфорациями пищевода, осложненными медиастинитом путем их систематизации, ранней диагностики, анализа недостатков первичной хирургической помощи и обоснования адекватной хирургической тактики.

Научная новизна. Предложенные в рамках исследования классификации глубоких флегмон шеи и медиастинитов позволяют расценивать их как единый патологический процесс, развивающийся в клетчатке шеи и средостения по нисходящему типу, что нацеливает для его предотвращения на поиск способов ранней диагностики и адекватной хирургической санации.

Впервые доказана высокая диагностическая эффективность экспертного УЗИ для выявления глубоких флегмон шеи в неясных клинических ситуациях.

Доказано, что прогрессирование воспалительного процесса в клетчатке шеи носит комплексный характер и обусловлено топографо-анатомическими особенностями, большим количеством ошибок при оказании хирургической помощи на первичном этапе и высокой резистентностью современных микробных возбудителей к антибиотикам, что требует унификации лечебно-диагностической тактики при глубоких флегмонах шеи, осложненных медиа-стинитом.

Научно обоснована и усовершенствована технология сквозного дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения, что позволило предотвращать распространение воспалительного процесса на нижележащие отделы средостения и улучшить результаты хирургического лечения глубоких флегмон шеи и медиастинита.

Расширены представления о возможностях миниинвазивного лечения перфораций и разрывов грудного отдела пищевода путем обоснования и внедрения в практику видеоторакомедиастинотомии и эндоскопического стентирования пищевода, что позволило существенно уменьшить послеоперационную летальность.

Материал и методы. В исследовании оценены результаты лечения 147 пациентов, поступивших в хирургические отделения Минской областной клинической больницы в период 1992-2012 гг. Набор проводили сплошным методом по мере их поступления в стационар; 84 пациента с глубокими флегмонами шеи были разделены на группу сравнения (n=31) и основную (n=53) группы. Распространение глубокой флегмоны шеи на средостение имелось в 69,8%, тотальный медиастинит - в 5,7% наблюдений. Повторно оперированы 16 пациентов (30,1%) с флегмонами шеи. С перфорациями и разрывами пищевода наблюдались 63 пациента, в т.ч. в основной группе - 33. Наиболее часто перфорации происходили в нижней трети грудного (60,3%) и шейного (22,3%) отделов пищевода. В сроки свыше 24 ч после травмы поступили 66,3% пациентов ретроспективной и 38,7% основной групп.

У всех 84 пациентов основной причиной развития осложненной флегмоны шеи была стоматологическая патология (53,6%). В основной группе число таких пациентов возросло в 1,2 раза. Вторым по частоте источником явились аденофлегмоны (26,3%). Их число в проспективной группе уменьшилось в 1,3 раза (таблица 1).

Ятрогенная травма была основной причиной (65,1%) повреждений пищевода: бужирование рубцовых послеожоговых стриктур пищевода - 34 наблюдения, кардиодилятация при ахалазии и кардиоспазме - 4; операции на абдоминальном отделе пищевода - 3. Это объясняется специализацией кафедры хирургии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» в доброкачественной патологии пищевода.

Полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки с контрастированием пищевода при подозрении его перфорации выполнено в 100% наблюдений. УЗИ шеи на аппарате экспертного класса в серой шкале (В-режим) было показано для уточнения диагноза у 32,1% пациентов проспективной группы. Это позволило дифференцировать стадии воспалительной инфильтрации (рисунок 1), фазу абсцедирования, пути распространения гнойных затеков. У 5 (9,4%) пациентов применили пункцию предполагаемых гнойных очагов на шее под УЗ-контролем с целью диагностики и возможного дренирования. Компьютерная томография для уточнения диагноза медиастинита понадобилась 13,2% пациентов. Видеоэзофагогастродуоденоскопия для подтверждения перфорации пищевода понадобилась 32 из 63 пациентов (50,8%). При подозрении пищеводно-бронхиального свища в 2 наблюдениях (6,1%) выполнено комбинированное видеоэндоскопическое исследование: эзофаго- и бронхоскопия. Обоснована и внедрена с 2003 г. видеоторакомедиастиноскопия и -томия (4 наблюдения).

а - межфасциальная флегмона, б - распространение флегмоны на глубокие клетчаточные пространства (указаны стрелкой)

Рисунок 1 - УЗИ мягких тканей шеи

Бактериологическое исследование позволило идентифицировать микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам.

Статистическую обработку результатов проводили средствами статистического анализа с использованием программы Statistica 6 с определением статистической значимости различий при помощи критерия Стьюдента (t).

Результаты. Установлено, что основными причинами прогрессирования воспалительного процесса на шее, кроме анатомо-топографических особенностей клетчатки, явились ошибки первичной хирургической помощи (30,2% наблюдений) и высокая резистентность ведущей аэробной микрофлоры к антибиотикам (64,7-88,2%).

Три ведущих группы микробов (pseudomonas spp, klebsiella spp, enterococcus faecium) высевали при флегмонах шеи и перфорациях пищевода. Различия выявлены по staphylococcus aureus и pseudomonas aerugiosa (флегмоны шеи), по streptococcus и staphylococcus haemolyticus (перфорации пищевода). В обеих группах пациентов энтерококки были наиболее резистентными к антибиотикам (88,2 и 82,4% соответственно). Ведущими антибиотиками по чувствительности микрофлоры в обеих группах оказались: Imipenem, Cefepim, Cefotaxim. Абсолютная резистентность (100%) установлена к лекарственным средствам Amoxicillin, Piperacillin, Tazobactam, Tetracycline.

Для определения лечебной тактики понадобилась систематизация в виде разработанных классификаций глубоких флегмон шеи (рисунок 2), перфораций пищевода и вызываемого ими медиастинита:

1-й тип - воспалительный процесс распространяется по глубоким клетчаточным пространствам шеи до уровня яремной вырезки;

2-й тип - воспалительный процесс захватывает глубокие клетчаточные пространства шеи и распространяется на верхнее средостение;

3-й тип - независимо от степени поражения глубоких клетчаточных пространств шеи гнойные очаги определяются в нижних отделах средостения.

а - I тип, б - II тип, в - III тип глубоких флегмон

Рисунок 2. - Схема зоны поражения при различных типах флегмон шеи

Флегмоны 1-го типа были у 35,7% пациентов, 2-го - у 46,4%, 3-го - у 17,9%.

Для санации глубокой флегмоны шеи и профилактики развития медиастинита обоснована и внедрена технология сквозного дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и средостения (рисунок 3).

Для этого производили разрез параллельно кивательной мышце на стороне поражения и раскрывали глубокие клетчаточные пространства. Далее выполняли аналогичный разрез на противоположной стороне шеи и соединяли их в позадипищеводном пространстве. Приподнимали органокомплекс и после тщательной санации клетчатки выполняли ее сквозное дренирование путем проведения позади пищевода перчаточных и перфорированных трубчатых дренажей (рисунок 3а).

При распространении процесса на средостение боковые разрезы соединяли овальным разрезом над яремной вырезкой и, отделяя кожно-фасциальный лоскут от подлежащих органов и тканей, получали широкий доступ к верхнему средостению. Раскрывали его и дренировали перфорированными трубчатыми дренажами через имеющиеся боковые разрезы на шее с последующим подключением к активной аспирации (рисунок 3б). При наличии показаний операцию дополняли шейной трахеостомией. Вопрос о наложении трахеостомы всегда решали индивидуально. Основными показаниями для трахеостомии в наших наблюдениях были: признаки сдавления и обструкции верхних дыхательных путей, необходимость продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, признаки тотального гнойного поражения средостения. Ее выполнили у 24 (45,3%) пациентов проспективной группы, что в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения. С 64,2 до 96,2% выросла доля эндотрахеальных наркозов, а у 17 пациентов основной группы (32,1%) внедрили методику интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа (p=0,01). В результате удалось снизить длительность послеоперационного лечения в проспективной группе глубоких флегмон шеи с 28,3 до 20,2 койко-дня, а летальность - с 9,7 до 3,8% (p
а — схема дренирования позадипищеводного пространства (1) и доступа к верхнему средостению (2), б — фото после раскрытия и дренирования глубоких клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения
Рисунок 3 - Способ получения доступа к верхнему средостению при прогрессировании флегмоны шеи

Мы разработали классификацию острого медиастинита:

1. Мы разработали классификацию острого медиастинита:

2. Вторичный медиастинит: нисходящий; контактный; посттравматический; послеоперационный.

Первичного медиастинита в нашем исследовании не наблюдали. Вторичный послеоперационный процесс отметили у 66,7% пациентов ретроспективной группы и 54,6% - проспективной соответственно. Спонтанный разрыв пищевода как составляющую вторичного посттравматического медиастинита выявили у 10,0% пациентов ретроспективной и 15,2% - пациентов проспективной групп соответственно.

Нами предложена этиологическая классификация перфораций и разрывов пищевода (таблица 2).

Таблица 2. - Характеристика перфораций пищевода согласно классификации

Примечание: П - пищевод.

Тактика при перфорации шейного отдела пищевода была аналогична вышеописанной. Торакомедиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости и шейной эзофагостомией были основной операцией при перфорации грудного отдела пищевода (30 из 44 наблюдений). Гастростома для обеспечения энтерального питания понадобилась в 25% случаев. В проспективной группе в 8 из 24 повреждений (33,3%) грудного отдела пищевода выполнены миниинвазивные операции. Впервые в Беларуси с 2003 г. выполнены 4 видеоторакомедиастинотомии с дренированием средостения. С 2011 г. произведены 4 эндоскопических стентирования перфорации пищевода нитиноловыми покрытыми стентами, а в одном наблюдении - комбинация обеих миниинвазивных методик (рисунок 3).В результате в основной группе пациентов с перфорациями пищевода удалось снизить длительность послеоперационного периода на 12,4 койко-дня, а летальность - с 26,7 до 12,1% (z=3,82, p
Рисунок 4 — Схема комбинированной операции: эндоскопическая установка стента (2) к дефекту пищевода (1) и видеоторакоскопическая медиастинотомия с постановкой дренажей в средостение (3)

Наиболее тяжелой оказалась подгруппа со спонтанными разрывами пищевода (синдромом Бурхаве), состоявшая из 8 пациентов в обеих группах наблюдения. У них летальность по сравнению с общей летальностью среди всех 63 пациентов оказалась значительно выше: 37,5% против 19,1%.Тем не менее, благодаря разработанному лечебно-диагностическому алгоритму и внедрению малоинвазивных хирургических технологий летальность при синдроме Бурхаве в проспективной группе удалось снизить в 3,3 раза (p=0,0117).

1. Предложенные в рамках исследования классификации глубоких флегмон шеи и медиастинитов позволяют расценивать их как единый патологический процесс, развивающийся в клетчатке шеи и средостения нисходящим путем, что нацеливает для его предотвращения на поиск способов ранней диагностики и адекватной хирургической санации.

2. Рентгенограмма шеи в боковой проекции позволяет при наличии расширения тени предпозвоночной клетчатки и пузырьков газа (при развитии анаэробной инфекции) поставить диагноз глубокой флегмоны шеи. Наиболее точным способом ее верификации является УЗИ. При клинической картине прогрессирования воспалительного процесса после первичного вскрытия гнойного очага на шее показана ревизия раны под общим обезболиванием.

При подозрении перфорации пищевода диагностическая эффективность (n=63) полипозиционного рентгенологического исследования органов грудной клетки с обязательным контрастированием пищевода составила 100%. Для определения топографии затеков и их дополнительного контрастирования показана видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС). Для диагностики пищеводно-бронхиальных свищей обоснована, внедрена и оказалась эффективной в основной группе технология комбинированной эндоскопии: одновременное выполнение ВЭГДС и видеобронхоскопии с контрастированием свища красителем (2 наблюдения - 6,1%). Окончательным методом диагностики медиастинита при сомнительных данных других исследований является видеоторакомедиастиноскопия с медиастинотомией (4 наблюдения в основной группе - 12,1%).

3. Отсутствие фасциальных границ между глубокими клетчаточными пространствами шеи и средостения обусловило распространение инфекции из первичного очага на шее в средостение по позадипищеводной клетчатке (56,3%) и околопищеводному клетчаточному пространству (18,8%); на боковые поверхности шеи (6,2%), подключичные области (6,2%); смешанный путь распространения (12,5%). Прогрессированию воспаления при глубокой флегмоне шеи после первичной операции способствовали: смазанная на фоне антибактериальной терапии клиническая картина и 30,2% лечебно-диагностических ошибок на этапе первичной помощи (поздняя диагностика - 13,2%, неправильный вариант операции - 7,5%; недооценка масштабов воспалительного процесса - 2,8%, сочетание факторов - 5,7%). Ведущими инфекционными агентами при перфорациях пищевода и глубоких флегмонах шеи были psendomonas spp. и klebsiella spp. Их резистентность к антибиотикам составила при данных патологических процессах 64,7-76,5%. Enterococcus faecium был наиболее резистентным к антибиотикам (82,4 и 88,2% соответственно). Абсолютная резистентность (100%) доказана к лекарственным средствам Amoxicillin, Tazobactam, Tetracycline. Данные особенности микрофлоры также предопределяли возможность быстрого прогрессирования воспалительного процесса в клетчатке.

4. Прецизионная сосудистая техника выделения анатомических структур шеи в условиях гнойного воспаления и два хирургических доступа вдоль кивательных мышц позволили во всех наблюдениях в основной группе пациентов с флегмонами шеи (n=53) приподнять шейный органокомплекс над позвоночником, санировать глубокое клетчаточное пространство, наладить его сквозное дренирование и при показаниях получить широкий доступ к верхнему средостению для его дренирования. Успеху операции способствовало увеличение в 1,5 раза (с 64,5 до 96,2%) доли эндотрахеальных наркозов в проспективной группе. При воспалительной деформации шеи обоснована и внедрена в проспективной группе (32,1% наблюдений) эффективная методика интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа. Обоснование показаний к трахеостомии и рост их количества в основной группе в 5,1 раза в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией и санацией бронхиального дерева позволили снизить: количество послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания в 2,7 раза (с 45,2 до 16,9%) (z=11,12, p

5. При перфорации шейного отдела пищевода (36,5% наблюдений в обеих группах) показано его прецизионное выделение из тканей, ушивание дефекта при сроках травмы до 24 ч, либо формирование шейной эзофагостомы и сквозное дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи по разработанной методике.

Комплексный подход к диагностике, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению позволил в основной группе пациентов с перфорациями и разрывами пищевода снизить летальность в 2,2 раза (с 26,7 до 12,1%) (z=3,82, p

По теме исследования имеются 2 инструкции по применению, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь; 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Рекомендации по практическому использованию результатов

1. Для диагностики флегмон шеи и перфораций пищевода обязательным является полипозиционное рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. Видеоэзофагогастродуоденоскопия показана для уточнения размеров и локализации повреждения пищевода, а его рентгенологическое контрастирование позволяет уточнить топографию затека. При подозрении трахеопищеводного свища показана методика комбинированного исследования: видеоэзофагогастро- и видеобронхоскопия с контрастированием выявленного дефекта.

2. Все операции при глубоких флегмонах шеи и перфорациях пищевода необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Выраженная воспалительная деформация шеи является показанием к интубации трахеи на спонтанном дыхании с помощью видеобронхоскопа. При выполнении торакотомии или видеоторакоскопии показана раздельная интубация долевых бронхов.

4. При выполнении торакотомии и видеоторакоскопии необходимо широко раскрывать средостение на преимущественной стороне поражения с обязательной постановкой двухпросветных дренажей в клетчатку средостения и плевральную полость.

5. Эндоскопическая постановка саморасширяющихся стентов с покрытием при перфорациях и спонтанных разрывах пищевода обеспечивает его герметизацию, позволяет начать раннее энтеральное питание, избавляет от необходимости формирования эзофаго- и гастростомы.

6. После раскрытия и санации глубокой флегмоны шеи и медиастинита высокая резистентность микрофлоры к антибиотикам требует ее регулярного мониторинга. Эмпирическую антибиотикотерапию целесообразно начинать лекарственными средствами Imipenem, Cefepim, Cefotaxim. Использование в послеоперационном периоде технологий экстракорпоральной детоксикации позволяет улучшить результаты лечения.

Разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ГУО «БелМАПО», практическую деятельност: УЗ «Минская областная клиническая больница», УЗ «Гродненская областная больница», УЗ «Брестская областная больница», УЗ «Минский областной противотуберкулезный диспансер», УЗ «Слуцкая центральная районная больница», УЗ «Борисовская центральная районная больница».

Вскрытие абсцессов и флегмон шеи

Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.

При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.

В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы, при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.

Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.

Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны.Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади - предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя - фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.

Положение больного - на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.

Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.

Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.

Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи.Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу - кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.

При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка.Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх - в полость черепа и вниз - в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.

Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.

Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.

Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1 – 1,5 см ниже сосцевидного отростка.

Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.

Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутреннейяремной вене, оставляют марлевый тампон.

Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи.Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди - третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков - фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу - сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).

Показания и цель операции - предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.

Обезболивание – наркоз или местная анестезия.

Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4 – 5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе – подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

Блокады

Ваго-симпатическая шейная блокада по Вишневскому (1929).Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик: голова его повернута в здоровую сторону. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды - при оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости. При попадании иглы в предпозвоночную клетчатку врач испытывает сильное сопротивление при введении новокаина, а после снятия шприца из канюли иглы струей вытекает раствор.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов - блуждающего и симпатического: gangl. nodosum блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной ваго-симпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гиперемии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Блокада сино-каротидной зоны.Двустороннюю блокаду сино-каротидной зоны применяют для профилактики и лечения шока. Она оказывает благотворное влияние на регуляцию кровоснабжения головного мозга, кровяного давления, деятельности легких и сердца.

Положение больного то же, что и при ваго-симпатической блокаде. С каждой стороны через прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, вводят по 20-25 мл 0,5% раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифуркации.

Блокада плечевого сплетения.Показания: не поддающаяся лечению невралгия; проводниковая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.

Техника: больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому отростку III грудного позвонка на глубину 3 см; в клетчатку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Обезболивание наступает через 30 минут, анестезия держится 1,5 – 2 часа. При введении раствора непосредственно в сплетение, о чем свидетельствует иррадиация болей в конечность, обезболивание наступает тотчас. При анестезии плечевого сплетения возможны ранения плевры, параличи конечностей, диафрагмы. Повреждения плевры можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

4. Разрезы при флегмонах шеи.

Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.

Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем.

3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.

4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.

5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.

В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы.

При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.

При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки.

При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом.

При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи.

Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.

Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи:

1 — подподбородочная флегмона; 2 — поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная межапоневротическая флегмон

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

Схематическое изображение мышц шеи (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции шеи удалены):

1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — подъязычная кость; 4 — щитоподъязычная мышца; 5 — нижний констриктор глотки; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — грудиноподъязычная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 — трапециевидная мышца; 10 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11 — задняя лестничная мышца; 12 — средняя лестничная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — мышца, поднимающая лопатку; 15 — ременная мышца головы; 16 — подъязычно-язычная мышца; 17 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18 — шилоподъязычная мышца.

Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):

I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 - висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)

Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 - поверхностная фасция шеи (1-я); 2 - platysma; 3 - trachea; 4 - париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - n. vagus; 9 - предпозвоночные мышцы; 10 - предпозвоночная фасция (5-я); 11 - oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - gl. parathyroidea; 14 - gl. thyroidea; 15 - висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - предтрахеальная фасция (3-я); 20 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 - фиброзная капсула щитовидной железы

Вскрытие абсцессов и флегмон шеи

При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.

Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1—1,5 см ниже сосцевидного отростка.

Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутреннейяремной вене, оставляют марлевый тампон.

Показания и цель операции - предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.

Обезболивание - наркоз или местная анестезия.

Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4-5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

Разрезы при флегмонах шеи.

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи:

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

Рис. 12.1.Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

Рис. 299. Пластинки шейной фасции, вид спереди: 1 - Sternohyoid; 2 - Investing layer; 3 - Parotid gland; 4 - Mandible; 5 - Sternocleidomastoid; 6 - Carotid sheath; 7 - Trapezius; 8 - Prevertebral layer; 9 - Clavicle

Рис. 300. Фасции шеи, вид спереди: I - Sternocleidomastoid; 2 - Clavipectoral triangle; Deltopectoral triangle; 3 - Pectoral fascia; 4 - Nuchal fascia; 5 - Cervical fascia, investing layer; superficial layer; 6 - Submandibular gland; 7 - Platysma; 8 - Hyoid bone; 9 - Internal jugular vein; 10 - External carotid artery; II - Carotid sheath; 12 - Laryngeal prominence; 13 - Omohyoid; 14 - Cervical fascia, pretracheal layer; 15 - Cervical fascia, prevertebral layer

Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):

Поверхностные мышцы шеи и листки шейной фасции. Вид спереди.

1 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 2 - челюстно-подъязычная мышца, 3 - шило-подъязычная мышца, 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы, 5 - лопаточно-подъязычная мышца (верхнее брюшко), 6 - грудино-подъязычная мышца, 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 8 - поверхностная пластинка шейной фасции, 9 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 10 - предтрахеальная пластинка шейной фасции, 11 - подкожная мышца шеи.

Рис. 301. Фасции шеи, вид спереди и справа. Подкожная мышца шеи и грудино-ключично-сосцевидная мышца отрезаны: 1 - Cervical fascia; 2 - Trapezius; 3 - Pretracheal layer; 4 - Sternocleidomastoid; 5 - Masseteric fascia; 6 - Platysma; 7 - Submandibular gland; 8 - Investing layer; Superficial layer; 9 - Suprasternal space; 10 - Clavipectoral fascia

Рис. 302. Фасции шеи, вид спереди и справа: 1 - Sternocleidomastoid; 2 - External jugular vein; 3 - Omoclavicular triangle; Subclavian triangle; 4 - Omohyoid, inferior belly; 5 - Cervical fascia, investing layer; superficial layer; 6 - Omohyoid; 7 - Stylohyoid; 8 - Stylohyoid ligament; 9 - Digastric, posterior belly; 10 - Styloglossus; 11 - Styloid process; 12 - Ramus of mandible; 13 - Masseteric fascia; Masseter; 14 - Platysma; 15 - Stylohyoid; Tendon; 16 - Cervical fascia; 17 - Mandible; 18 - Mylohyoid; 19 - Digastric, anterior belly; 20 - Omohyoid, superior belly; 21 - Sternohyoid; 22 - Cervical fascia, p retracheal layer; 23 - Clavicle; 24 - Trachea; 25 - Lesser supraclavicular fossa

Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

Рис. 303. Шея, горизонтальный распил на уровне голосовых складок: I - Spinal cord; 2 - Trapezius; 3 - Multifidus cervicis; 4 - Semispinalis capitis; 5 - Splenius cervicis; Splenius capitis; 6 - Levator scapulae; 7 - Scalenus medius; Middle scalene; 8 - Scalenus anterior; Anterior scalene; 9 - Accessory phrenic nerves; 10 - Internal jugular vein; II - Sternocleidomastoid;^ - Vagus nerve [X]; 13 - Common carotid artery; 14 - Middle cervical ganglion; 15 - Omohyoid;16 - Sternothyroid; 17 - Thyrohyoid; 18 - Sternohyoid; 19 - Thyroid cartilage; 20 - Platysma; 21 - Vocal ligament; 22 - Cricoid cartilage; 23 - Arytenoid cartilage; 24 - Piriform fossa; Piriform recess; 25 - Inferior constrictor; 26 - Superior thyroid artery; 27 - Sympathetic trunk; 28 - Lateral cervical nucleus; 29 - Longus colli; 30 - Ascending cervical artery; 31 - External jugular vein; 32 - Spinal nerves; 33 - Vertebral artery; 34 - Vertebral body; 35 - Subarachnoid space; Leptomeningeal space; 36 - Epidural space; 37 - Periosteum; 38 - Spinalis; 39 - Spinal dura mater; 40 - Cervical vertebra [CIV], spinous process

Рис. 304. Шея, горизонтальный распил на уровне I грудного позвонка:

1 - Spinous process; 2 - Spinal cord; 3 - Thoracic vertebra [TI]; 4 - Spinal nerve; 5 - Longus colli; 6 - Scalenus medius; Middle scalene; 7 - Scalenus posterior; Posterior scalene; 8 - Brachial plexus; 9 - Scalenus anterior; Anterior scalene; 10 - Clavicle; 11 - Omohyoid; 12 - Oesophagus; 13 - Inferior thyroid vein; 14 - Thyroid gland, lobe; 15 - Sternocleidomastoid; 16 - Sternothyroid; 17 - Sternohyoid; 18 - Anterior jugular vein; 19 - Trachea; 20 - Vagus nerve [X]; 21 - Internal jugular vein; 22 - Lateral cervical nucleus; 23 - External jugular vein; 24 - Common carotid artery; 25 - Ascending cervical artery; 26 - Recurrent laryngeal nerve; 27 - Vertebral vein; 28 - Vertebral artery; 29 - First rib [I]; 30 - Supraspinatus; 31 - Scapula; 32 - Trapezius; 33 - Levator scapulae

Читайте также: