Пренатальная диагностика при многоплодной беременности. Выявление монозиготной многоплодной беременности. Диагностика многоплодия.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 05.11.2024

Автор: Михеева Наталья Григорьевна, журнал "Малышок"

Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Типы многоплодной беременности

Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ ( однояйцевые , гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ ( разнояйцевые , гетерологичные , разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в азиатских странах – низкая.

Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми , они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е .п лодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготными дихориальными диамниотическими .

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен - 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическими дихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическими монохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодотворения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическими монохориальными (рис .В ) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней - один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина ). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые . Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми .

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, возникают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению – синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Диагностика при многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить положение и предлежание плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной – раз в 2 недели.

Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

Ведение родов

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием – гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы , предлежание и отслойка плаценты и др.

Пренатальная диагностика при многоплодной беременности. Выявление монозиготной многоплодной беременности. Диагностика многоплодия.

В настоящее время возможна пренатальная диагностика существенных анатомических изменений (грыжи, опухоли, гипоплазия или увеличение органа, асцит, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия и др.), а также некоторых хромосомных, генных синдромов и заболеваний, сцепленных с полом ( по данным эхографии, исследования околоплодных вод и биоптата хориона). Для медико-генетического консультирования и прогнозирования исхода беременности в этой связи принципиальное значение имеет пренатальное определение зиготности плодов, так как при монозиготных плодах, как правило, поражены оба плода; при наличии дизиготных -у одного плода могут быть пороки развития, другой будет здоровым. Однако пренатальная диагностика зиготности, основанная на определении пола плодов, типа плацентации и других признаков, в ряде случаев представляет серьезные трудности. Необходимым условием успешной пренатальной диагностики являются раннее выявление многоплодной беременности, что может быть достигнуто при проведении ультразвуковой диагностики в 16-20 нед беременности, и своевременное медико-генетическое консультирование.

При выявлении монозиготной многоплодной беременности и аномалиях развития у одного из плодов целесообразно ее прерывание по медицинским показаниям. При сочетании дизиготной многоплодной беременности и порока у одного из плодов возможно пролонгировать беременность.

Сросшиеся двойни наблюдаются при монохориальном, моноамниотическом типе плацентации. Данная аномалия развития может быть выявлена при ультразвуковом исследовании уже во втором триместре беременности и подтверждена при рентгенографии или ядерно-магнитной томографии. Естественно, при дородовой диагностике сросшейся двойни показано прерывание беременности. Методом выбора может быть прерывание беременности путем малого кесарева сечения. При выявлении сросшейся двойни в родах задачей является создание условий для проведения плодоразрушаю-щей операции, однако чаще всего родоразрешают операцией корпорального кесарева сечения (Troffater K.F., 1988; Adams D M.1990)

Среди женщин, репродуктивная функция которых восстановлена посредством ЭКО и ПЭ, чаще чем при спонтанном многоплодии встречаются пожилые первородящие, беременные с отягощенным акушерско-гинеколо-гическим анамнезом, эндокринными нарушениями. Беременность у них чаще осложняется самопроизвольным абортом, преждевременными родами, ранним токсикозом, гестозом, истмико-цервикальной недостаточностью, многоводием, анемией, плацентарной недостаточностью, внутриутробной задержкой развития плодов (Побединскнй Н.М. и соавт.,2001 Курцер М.А. и соавт., 2001; Bider D. et al„ 1995; Tallo C.P. et al.,1995).

Диагностика многоплодной беременности, до внедрения УЗИ на основании анамнестических данных и клинической картины представляла определенные трудности. Нередко диагноз устанавливали в поздние сроки беременности и даже во время родов.

Диагностике многоплодия способствует правильно собранный анамнез, из которого можно установить наличие в родословной супругов случаев многоплодной беременности. На возможность развития многоплодной беременности может указывать стимуляция овуляции или экстракорпоральное оплодотворение.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Название протокола: "Многоплодная беременность"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:
МБ – многоплодная беременность.
ФФТС – фето – фетальный трансфузионный синдром.
ФЛКСА - фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
АФП – альфафетопротеин
ЦДК-цветное доплеровское картирование

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности:
- Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
- Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют:
1. Дихориальная - диамниотическая (две плаценты – 80%)
2. Монохориальная (одна плацента – 20 %):
- монохориальная, диамниотическая;
- монохориальная, моноамниотическая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности
- Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.
- Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели
- Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать-плацента-плод.
- ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель).
- При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
- Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
- Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
- Водянка, асцит одного из плодов
- Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез:
- Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
- Семейный анамнез
- Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений

Физикальное обследование:
- Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
- Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
- Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
- Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).

Инструментальные исследования:
- Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
- Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
- КТГ плодов

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.

Для плода:
1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:
- Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)
- Синдром дыхательных расстройств
- Внутричерепным кровоизлиянием
- Сепсисом
- Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.
2) Врожденные пороки развития - 2 – 10%.
3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.
4) Предлежание плаценты.
5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).
8) Выпадение петель пуповины в родах.
9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%.
12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Лечение

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

2. Родоразрешение при неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.

4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

I период родов:
- при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
- постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов:
- пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери);
- наложите зажим на материнский конец пуповины;
- после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
- при продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут;
- при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов;
- при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
- если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»);
- если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
- если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.

Немедикаментозное лечение:
- режим, диета;
- наблюдение;
- динамическая оценка состояния плодов.

Медикаментозное лечение:
- окситоцин в родах и послеродовом периодах;
- карбетоцин в послеродовом периоде;
- дексаметазон по показаниям;
- нифедипин (токолиз) по показаниям;
- 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь - новорожденному после родов.

Другие виды лечения
Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
- поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
- тазовое предлежание первого плода у первородящей;
- сросшиеся близнецы;
- тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
- монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
- рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
- частота послеродовых и послеоперационных осложнений.

Рекомендации по диагностике многоплодной беременности

С начала 1980-х и до конца 1990-х годов коэффициент рождаемости двоен увеличился на 52%, при этом средний возраст матерей составил 30 лет и более. Это явление объясняется более широким внедрением методов ВРТ в сочетании с повышением возраста материнства. Действительно, число матерей в возрасте от 44 до 49 лет за тот же период увеличилось в 10 раз. По тем же причинам в период 1980-2006 гг. рождаемость близнецов возросла почти на 70%.

а) Эмбриология. Дизиготная двойня возникает при оплодотворении двух яйцеклеток различными сперматозоидами, что может произойти как спонтанно, так и в результате применения методов ВРТ. Поскольку оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга, образуются по два хориона, амниона, желточных мешка и эмбриона. Аналогичный процесс происходит при беременности большим количеством плодов.

Дихориальная двойня может развиваться как в результате образования двух зигот, так и при оплодотворении одной яйцеклетки (монозиготная двойня). Если деление зиготы происходит в течение первых 3 суток после оплодотворения, все линии клеток удваиваются, при этом формируются отдельные хорионы, амнионы, желточные мешки и эмбрионы. Это «наиболее благоприятный» вариант монозиготной двойни, поскольку вероятность рождения двоих живых детей наибольшая.

Монохориальная двойня возникает в случае деления зиготы позднее 3 сут. после оплодотворения. При этом возможно несколько сценариев.

• Сросшаяся двойня: деление развивающегося эмбриона позднее 13-го дня после оплодотворения остается незавершенным; одни органы удваиваются, а другие остаются общими; число общих органов определяет прогноз для выживания и разделения близнецов

б) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия. I триместр беременности наиболее благоприятен для оценки хориальности при многоплодной беременности. Предпочтительнее использовать ТВУЗИ, поскольку его разрешающая способность превосходит таковую при ТАУЗИ. Рекомендуется сохранять снимки с описанием хориальности в медицинской документации.

Аналогичный принцип соблюдается и при большем количестве плодов: последовательно оценивают количество хорионов, амнионов, желточных мешков и эмбрионов. При УЗИ на ранних сроках, когда эмбрион и амнион не визуализируются, желточный мешок можно ошибочно принять за амнион; тем не менее следует подсчитывать количество амнионов сразу же, когда становится возможна прямая визуализация зародышевых оболочек. С увеличением количества плодов оценка хориальности и амниальности становится более затруднительной. Например, тройня может быть трихориальной триамниотической, дихориальной триамниотической (одноплодная беременность в сочетании с МДД), дихориальной диамниотической (одноплодная беременность в сочетании с моноамниотической двойней) и монохориальной триамниотической (самый редкий вариант).

Многоплодная беременность связана с повышением риска врожденных аномалий и анеуплоидии. УЗИ на раннем сроке способствует ранней диагностике нарушений и позволяет провести селективную редукцию аномального плода.

Важный компонент системы наблюдения за многоплодной беременностью — допплеровское исследование. ЦДК позволяет локализовать места прикрепления пуповин к плаценте. Краевое или оболочечное прикрепление пуповины при многоплодной беременности связано с повышением риска ЗРП, а в случае с монохориальной двойней ОПП свидетельствует о неравномерном распределении плацентарной ткани. ЦДК также особенно информативно в диагностике предлежания сосудов. Скрининг на анеуплоидию, кроме того, включает оценку кривой скорости кровотока в венозном протоке. Изменение кровотока может указывать на повышение риска структурных аномалий (например, ВПС) или, в случае МДД, на наличие СФФТ. Допплеровское исследование кровотока в ПА, средних мозговых артериях и венозном протоке во II и III триместрах применяется с целью диагностики и определения стадии синдрома анемии-полицитемии и СФФТ, а также для динамического наблюдения в случае дискордантного роста плодов. В настоящее время усилия многих исследователей направлены на повышение точности диагностики СФФТ с помощью допплерометрических показателей, полученных во время ЭхоКГ.

в) Особенности диагностики:

1. Количество и локализация эмбрионов. Диагностика многоплодной беременности, в особенности у пациенток, включенных в программу ВРТ, сопряжена с множеством возможных ошибок. У представительниц данного контингента чаще встречаются аномалии мюллеровых протоков, при этом возможны следующие варианты: наличие плодного яйца в каждом роге двурогой матки; наличие обоих плодных яиц в одном роге и только децидуализированного эндометрия в другом. Среди пациенток, включенных в программу ВРТ, повышен риск эктопической беременности; наличие маточной беременности у таких женщин не позволяет исключить гетеротопическую беременность.

2. Хориальность и амниальность. Если вокруг каждого плодного яйца определяется утолщенное кольцо (хорион), двойня является дихориальной, тройня -трихориальной и т.п. Желточный мешок начинает визуализироваться позднее, при этом количество желточных мешков должно соответствовать количеству амнионов. Если в хориальном мешке определяются два эмбриона и два желточных мешка, такая беременность, вероятнее всего, является монохориальной диамниотической. Тонкая амниотическая оболочка начинает определяться позднее, а наиболее отчетливо визуализируется с помощью ТВУЗИ. При наличии только одной амниотической оболочки проводят дифференциальную диагностику между монохориальной моноамниотической двойней и сросшейся двойней. В I триместре сросшиеся близнецы находятся в фиксированном положении по отношению друг к другу в связи с небольшими размерами эмбрионов и низкой растяжимостью тканей, формирующих «мостик». Ключевым признаком сросшейся двойни является непрерывность кожных покровов в месте сращения.

Хориальность - значимый прогностический фактор исхода многоплодной беременности. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависят от показателя преждевременных родов, который, в свою очередь, связан с хориальностью. Риск преждевременных родов при осложненной беременности монохориальной двойней выше, чем дихориальной. Вероятность рождения двух живых детей постепенно снижается в следующем порядке: дихориальная > монохориальная > моноамниотическая двойня.

3. Идентификация редуцируемого эмбриона. Положение эмбрионов и плодов по мере их роста изменяется, однако большое значение имеет точное и регулярное измерение роста каждого плода. При рассмотрении вопроса о необходимости селективной редукции ключевой задачей является идентификация нужного эмбриона. Наличие явных пороков развития облегчает данную задачу. Однако при наличии анеуплоидии, диагностированной с помощью биопсии ворсин хориона, анатомические нарушения могут не определяться, что затрудняет идентификацию эмбриона. Перед проведением биопсии ворсин хориона рекомендуется задокументировать локализацию каждого плодного яйца. Это позволит выполнить биопсию каждого хориона в отдельности и провести редукцию нужного эмбриона. Определение локализации особенно затруднено при большем количестве эмбрионов, однако последнее делает задачу корректной идентификации еще более важной.

Вне зависимости от выбранного способа (в лаборатории авторов пользуются следующим принципом: символом А отмечается ближайший к шейке матки предлежащий плод) необходимо соблюдать последовательность и максимальную точность маркировки. Для идентификации плодов следует использовать максимально возможное количество описательных характеристик. Например, достаточно точным является следующее заключение: «плод А, женского пола, в левой части матки, в головном предлежании, плацента по задней стенке матки». Очевидно, наиболее затруднительно маркировать моноамниотическую двойню, поскольку присутствует только одна плацента, а плоды свободно перемещаются относительно друг друга.

4. Маркеры повышенного риска анеуплоидии. При многоплодной беременности особенно важно выполнять измерение ТВП. Полученные данные соотносят с возрастом матери и результатами биохимического скрининга. Уровни маркеров, полученные при биохимическом скрининге сыворотки крови матери, при многоплодной беременности отражают степень индивидуального риска для беременности в целом. Информативность исследования внеклеточной ДНК при многоплодной беременности ограничена.

(Слева) Дихориальная двойня. Каждый эмбрион находится в собственном амнионе (тонкая белая линия) и хорионе (толстая розовая линия). Два слоя хориона и два слоя амниона образуют толстую перегородку между плодами. Утолщения хорионов - формирующиеся плаценты.
(Справа) Пациентка с жалобами на отсутствие нитей внутриматочной спирали во влагалище. При 3D УЗИ определяется внутриматоч-ная спираль, смещенная в левую часть полости матки, а также дихориальная двойня в правой части. Отмечаются два утолщенных хориальных кольца и два желточных мешка. (Слева) Монохориальная беременность. Каждый эмбрион расположен внутри собственного амниотического мешка В однако оба амниона окружены общим хорионом, имеющим одну плаценту. Перегородка между плодами тонкая, поскольку представлена только двумя слоями амниона.
(Справа) При ТВУЗИ определяется тонкая перегородка, состоящая из двух слоев амниона. Хорион в ее состав не входит. Также визуализируются два эмбриона и два желточных мешка. (Слева) Моноамниотическая двойня, переплетение пуповин. Близкое прикрепление пуповин к общей плаценте. Оба эмбриона находятся внутри одного амниотического пузыря.
(Справа) Трехмерная поверхностная реконструкция двойни. Плоды обхватывают друг друга руками, что возможно только при нахождении обоих плодов в одном амнионе, т.е. при моноамниотической беременности.

5. Тяжелые пороки развития. Исследование анатомии плода во время скринингового УЗИ в I триместре позволяет обнаружить некоторые тяжелые пороки развития, такие как анэнцефалия и ГПЭ, дефекты брюшной стенки, кистозная гигрома шеи и отклонение оси сердца, что, в свою очередь, позволяет заподозрить наличие выраженного порока сердца.

6. Места прикрепления пуповин к плаценте. Краевое прикрепление пуповины по мере развития беременности может стать оболочечным. В случае краевого прикрепления пуповины возрастает риск предлежания сосудов, а при монохориальной двойне оно является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани и связано с повышением риска селективной ЗРП.

7. Сросшаяся двойня. Прогноз при беременности сросшейся двойней неблагоприятный: в большинстве случаев плоды погибают внутриутробно или сразу после рождения. Если родители настаивают на проведении операции по разделению близнецов, крайне важно детально исследовать анатомию плодов до их рождения. ЭхоКГ сросшейся двойни предпочтительно проводить внутриутробно, поскольку акустический доступ при этом облегчен. Преимущество фетальной МРТ состоит в возможности исследовать анатомию плодов, значительно фиксированных к плаценте, поэтому использование седации не требуется.

8. Поиск аномалий развития во II и III триместрах. Аномалии развития плодов при многоплодных беременностях встречаются чаще, чем при одноплодных, а в структуре многоплодных беременностей - чаще при беременностях монозиготной двойней, чем дизиготной. Биохимический скрининг позволяет оценить риск для многоплодной беременности в целом (при одноплодной беременности рассчитывается риск для плода). При многоплодной беременности большое значение имеет генетическое УЗИ - оно позволяет обнаружить дефекты заращения нервной трубки, проявляющиеся повышением уровня α-фетопротеина в сыворотке крови матери, или выявить ультразвуковые маркеры анеуплоидии, являющиеся показанием для проведения амниоцентеза.

9. Специфические осложнения монохориальной плацентации. К специфическим осложнениям беременности монохориальной двойней относят СФФТ, синдром анемии-полицитемии, СОАП и так называемый синдром эмболизации плода, наблюдаемый при гибели одного из плодов. При беременности монохориальной двойней необходимо всегда уточнять направление кровотока в ПА аномального плода - инверсия кровотока позволяет диагностировать СОАП. Эмбрион с обратным кровотоком нежизнеспособен, поэтому тактика ведения подобной беременности направлена на сохранение жизни плода-донора. При беременности моноамниотической двойней почти всегда наблюдается переплетение пуповин.

10. Патология плаценты. При многоплодной беременности чаще встречаются предлежание сосудов и наличие добавочных долей плаценты. Последнее само по себе не является неблагоприятным прогностическим фактором, однако важно диагностировать это нарушение пренатально и тщательно осматривать плаценту после ее рождения. Предлежание сосудов характеризуется прохождением фетальных сосудов поверх шейки матки; повреждение сосудов во время раскрытия шейки матки или спонтанного разрыва плодных оболочек приводит к стремительной кровопотере и смерти плода.

При многоплодной беременности, сочетающейся с КС в анамнезе, объем плацентарной ткани по сравнению с одноплодной беременностью увеличен, поэтому риск врастания плаценты повышен. Необходимо тщательно исследовать взаимное отношение плаценты и рубца на матке. У пациенток, включенных в программу ВРТ, анамнез может быть отягощен миомэктомией или метропластикой, что также повышает риск аномального прикрепления плаценты в области рубца. Для данной категории пациенток наибольшей информативностью обладает МРТ.

(Слева) Микрофотография толстой перегородки между плодами от беременности дихориальной двойней. Между двумя слоями амниона лежат два слоя хориона. В пространствах между слоями находятся клетки трофобласта либо ворсины.
(Справа) ТАУЗИ. Дихориальная двойня. По передней и задней стенкам матки определяются отдельные плаценты. Отмечаются A-признак и толстая перегородка между плодами. (Слева) Микрофотография. Тонкая перегородка между плодами от беременности МДД представлена только двумя слоями амниона. В состав амниотической оболочки входят один слой эпителиальных клеток, базальная мембрана и слой коллагеновых волокон.
(Справа) ТАУЗИ. МДД. На передней стенке матки определяются единственная плацента и два плода, между которыми находится едва различимая тонкая перегородка. (Слева) Исследование места прикрепления пуповины имеет особую значимость при многоплодной беременности. ТАУЗИ. МДД. Места прикрепления пуповин к плаценте не изменены и находятся на достаточном расстоянии друг от друга.
(Справа) В данном случае, напротив, отмечается краевое прикрепление пуповины близнеца А и ОПП (к перегородке между плодами) близнеца.

11. Дискордантный рост, или селективная ЗРП. Риск задержки роста плодов при многоплодной беременности повышен, поэтому мониторинг проводится более регулярно, чем при одноплодной беременности: оценивают рост каждого плода, а также совпадение темпов роста обоих плодов. Дискордантный рост плодов в сочетании с преждевременными родами или монохориальной беременностью связан с неблагоприятным прогнозом.

12. Роль допплеровского исследования. Допплеровское исследование ПА играет важную роль в определении стадии СФФТ. Многие профильные организации рекомендуют выполнять допплерометрию средней мозговой артерии после операции лазерной коагуляции сосудов для диагностики синдрома анемии-полицитемии. Более широкое применение методики Соломона по «дихорионизации» плаценты, вероятнее всего, будет способствовать снижению частоты развития синдрома анемии-полицитемии после выполнения лазерной коагуляции.

В нескольких исследованиях показана корреляция между наличием анастомозов плаценты и показателями допплерометрии ПА. При патологоанатомическом исследовании плацент от беременностей МДД в 100% случаев были обнаружены артерио-артериальные анастомозы, при которых во время беременности регистрировался периодически отсутствующий или обратный диастолический кровоток, в 3,6% случаев показатели допплерометрии ПА были в норме. В исследовании данных 96 пар неосложненных МДД было показано, что изолированные отклонения показателей допплерометрии регистрировались в 22,9% случаев до 28 нед. Данные отклонения оказались прогностически не значимы в отношении специфических осложнений, однако были связаны с более частым выполнением УЗИ и госпитализацией. Вариабельность показателей связана с различной направленностью кровотока в артериальных шунтах между плодами, поэтому при осложненном течении беременности необходимо оценивать клиническую картину в целом.

13. Преждевременные роды. Медианный ГВ при рождении для беременности двойней составляет 36 нед. 5 дней, для одноплодной беременности — 39 нед. Приблизительно 50% детей, рожденных от многоплодной беременности, имеют массу тела при рождении 35 мм до 26 нед. имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата в отношении преждевременных родов до 35 нед.

Несмотря на то что преждевременные роды являются наиболее значимым фактором неблагоприятного исхода беременности, преждевременное родоразрешение по медицинским показаниям снижает показатели перинатальной смертности.

14. Осложнения со стороны матери. По сравнению с одноплодными беременностями отмечается двукратное повышение риска преэклампсии, послеродовых кровотечений и смерти, а также трехкратное повышение риска эклампсии.

(Слева) МРТ, выполненная по поводу объемного образования в грудной клетке плода. Сопутствующая находка -ОПП. Отмечается протяженный участок незащищенных сосудов, проходящих до вхождения в плаценту в толще плодных оболочек.
(Справа) Макропрепарат. ОПП. Определяется протяженный участок ПВ, проходящей в толще плодных оболочек. ОПП при многоплодной беременности связано с повышенным риском дискордантного роста плодов, а также является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани. (Слева) Клиническая фотография недоношенной монохориальной двойни с СОФТ. У плода-донора отмечаются гиповолемия и задержка роста, у плода-реципиента - плетора и отек.
(Справа) Плацента от беременности двойней. По поводу СФФТ была выполнена лазерная «дихорионизация» по методике Соломона, состоящая в коагуляции сосудистого экватора. В настоящее время лазерная коагуляция сосудов плаценты является методом выбора при лечении тяжелой формы СФФТ. (Слева) Клиническая фотография плаценты. По поводу СФФТ была выполнена селективная лазерная коагуляция. Определяется резидуальный артериовенозный (красным и зеленым цветом соответственно) анастомоз. Анастомозы обычно располагаются по краю плаценты. Длительно существующий медленный сброс крови приводит к развитию синдрома анемии-полицитемии.
(Справа) Импульсная допплерография средней мозговой артерии Отмечается увеличение ПСС кровотока, что характерно для анемии. Допплеровское исследование средней мозговой артерии, выполняемое после лазерной коагуляции по поводу СФФТ, используется для диагностики синдрома анемии-полицитемии. Лечение синдрома поддерживающее.

г) Заключение. УЗИ является главным связующим звеном в комплексе мероприятий по наблюдению за течением многоплодной беременности. Тщательное наблюдение позволяет корректировать тактику ведения и добиваться наиболее благоприятного исхода каждой беременности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 11.11.2021

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.

МКБ-10

Общие сведения

Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).

Причины многоплодия

Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой. Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Патогенез

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными. При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

Симптомы многоплодия

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:

УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

Ведение многоплодной беременности

С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:

Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Прогноз и профилактика

Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии. Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено. Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.

2. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы)/ Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В.// РМЖ. Мать и дитя. – 2014 - №1.

3. Многоплодная беременность в современном акушерстве: проблемы ведения и родоразрешения/ Грищенко О.В.// Здоровье Украины. – 2012.

4. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности/ Краснопольский В.И., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Жарова А. А.// Альманах клинической медицины. – 2015.

Читайте также: