Причины недержания и обследование при нем

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Причины недержания и обследование при нем

Характеристика недержания:
• Характер недержания: стул, газ, моча.
• Локализация: анальное, влагалищное, уретральное.
• Позывы: императивные, неконтролируемые эпизоды.
• Выраженность: окрашивание < загрязнение < подтекание < «катастрофа».
• Оценка выраженности и влияния: оценочные системы: например, Шкалы оценки недержания (CCF/Wexner) Шкала качества жизни при недержании (FIQL).
• Сопутствующие симптомы: кровотечение, пролапс (ректальный, влагалищный, мочепузырный), изменение привычной функции кишечника, понос/запор, недержание мочи, инфекции мочевых путей, брюшной дискомфорт?
• Развитие симптомов: острое ограниченное, прогрессивное, спорадическое, постоянное.
• Основные системные причины: ВЗК, СРК, злокачественные новообразования, перенесенные операции на органах брюшной полости, диабет, неврологические расстройства, химиолучевое лечение?
• Вероятность серьезного заболевания (проблема ответственности): низкая.

Дифференциальный диагноз недержания:

1. Мальформации:
- менингомиелоцеле —> неврогенное недержание
- заращение заднего прохода (состояние после восстановительной операции)
- клоакогюдобная деформация (приобретенная, врожденная)
- деформация по типу замочной скважины (приобретенная)

2. Сосудистые заболевания:
- лучевое поражение с формированием стриктуры

3. Воспалительные заболевания:
- воспалительные заболевания кишечника
- свищ заднего прохода

4. Опухоли:
- аноректальный рак

5. Дегенеративные заболевания/функциональные нарушения
- возрастные
- идиопатическая дисфункция сфинктера
- ректальный/геморроидальный пролапс
- дисфункция тазового дна
- синдром пролапса тазового органа
- нейропатия (например, диабетическая, лекарственная)
- функциональное недержание кала (при нормальной функции сфинктера и сохраненной иннервации)

6. Травматические/посттравматические изменения
- акушерская травма
- хирургическая травма (геморроидэктомия, фистулотомия, сфинктеротомия)
- колоанальная или илеоанальная реконструкция
- повреждение позвоночника
- травма головного мозга

а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

Основные причины недержания:
1. Акушерская травма (10% выявляются во время родов, 30% остаются не выявленными).
2. Хирургические вмешательства в аноректальной области (геморроидэктомия, фистулотомия, сфинктеротомия).
3. Изменение привычной функции кишечника (СРК, ВЗК, неадекватная диета, запор с последующим недержанием).
4. Состояние после колоанальной или илеоанальной реконструкции.

Какие обследования надо провести при недержании?

• Анамнез: беременности/роды, акушерские травмы, хирургические вмешательства в аноректальной области, влагалище, органах брюшной полости, злокачественные новообразования, лучевая терапия; функция кишечника.

• Клинические исследования: конфигурация ануса, функция сфинктера (сфинктерный комплекс, вспомогательные мышцы), признаки морфологических изменений (воспаление, новообразования, стриктуры и т.д.).

• Исследования:
- Анофизиологические исследования, эндоректальное ультразвуковое исследование, манометрия: выявление дефектов сфинктера, нейропатий, нарушений аноректальной чувствительности и эластичности прямой кишки.
- Эндоскопия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Недержание мочи

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Одной из деликатных проблем, ухудшающих качество жизни и доставляющих психологический и физический дискомфорт, является инконтиненция, или недержание мочи.

Инконтиненция – это непроизвольное выделение мочи. Недержание является симптомом многих патологических процессов, и важно вовремя понять, какие изменения произошли в организме и начать лечение.

Чаще с проблемой недержания мочи сталкиваются пожилые люди и дети дошкольного возраста, однако около четверти женщин репродуктивного возраста страдают той или иной формой недержания мочи.

Удержание мочи и мочеиспускание контролируются специальными структурами (центрами мочеиспускания), расположенными в головном и спинном мозге. При сокращении мышц шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и тазового дна происходит накопление мочи, а при их расслаблении и одновременном сокращении мышцы мочевого пузыря (детрузора) – выведение. Позыв к мочеиспусканию в норме человек ощущает, когда в мочевом пузыре собирается 200-300 мл мочи.

Разновидности недержания мочи

Существует несколько классификаций этой урологической проблемы.

Ложное недержание мочи возникает при врожденных или приобретенных пороках мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи возникает без вышеуказанных дефектов мочевыводящей системы.

Международная классификация выделяет следующие виды недержания мочи:

Стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении – это непроизвольное выделение мочи при кашле, физических нагрузках, чихании. Вызвано повышением внутрибрюшного давления и недостаточностью сфинктерного аппарата уретры.
Императивное (ургентное) недержание – непроизвольное выделение мочи при нестерпимом (повелительном) позыве к мочеиспусканию. Часто является симптомом гиперактивного мочевого пузыря.

Ситуационное недержание мочи – непроизвольное упускание мочи при различных ситуациях, например, при половом акте или смехе.
Энурез – это ночное недержание мочи во время сна.

Только к концу первого года жизни вырабатывается рефлекс удержания мочи. С полутора лет ребенок способен обучаться контролировать мочеиспускание, и до 4-4,5 лет единичные эпизоды ночного непроизвольного мочеиспускания являются нормой.

Существует несколько гипотез недержания мочи у детей.

Задержка созревания нервной системы – наиболее популярная теория возникновения непроизвольного мочеиспускания. Незрелость нервной системы приводит к нарушению регуляции мочеотделения. Развитие подобного состояния возможно после перенесенных гипоксических и травматических повреждений головного мозга при беременности и родах.
Нарушение ритма секреции антидиуретического гормона гипоталамусом ведет к выделению большого количества мочи в ночное время и, как следствие, к ночному мочеиспусканию.
Наследственные факторы. Если родители в детстве страдали энурезом, то вероятность проявления этого нарушения у детей возрастает.
Социальные и психологические факторы. В первые годы жизни ребенка стрессовые ситуации могут реализовываться непроизвольным мочеиспусканием.

Поэтому во время лечения важно не предавать огласке проблему ребенка, даже в кругу семьи, необходимо избегать любых наказаний за «провинность».

Факторами риска в развитии недержания мочи могут быть сахарный диабет, ожирение, когнитивные нарушения, пероральный прием эстрогенов, простатэктомия и другие операции на органах малого таза.

Временное нарушение мочеотделения могут вызвать воспалительные заболевания мочевыделительной системы: цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).

Непроизвольное выделение мочи у лиц пожилого возраста имеет несколько причин:

возрастные изменения (снижение сократимости стенок мочевого пузыря, изменение уретрального давления, ослабление мозговых функций);
увеличение объема остаточной мочи (например, при аденоме простаты);
инфекции мочевыводящих путей (часто возникают при нарушении правил личной гигиены у лежачих больных);
применение лекарственных средств (диуретиков, седативных, антихолинергических препаратов).

При постановке диагноза инконтиненции важно учитывать возраст пациента, поскольку для каждой возрастной категории существуют свои особенности.

У детей важно разделять дневное и ночное недержание мочи. Если непроизвольное мочеиспускание случается в дневное время, то причиной могут быть:

гиперактивный мочевой пузырь;
гипоактивный (ленивый) мочевой пузырь;
ситуационное недержание мочи (редкая форма недержания).

Причины недержания мочи у взрослых:

стресс;
мочеполовой свищ (после лучевой терапии, при гнойных процессах, после травмы);
воспалительные заболевания мочеполовой системы;
опущение или пролапс (выпадение) органов малого таза;
опухоли головного или спинного мозга;
спинномозговая грыжа;
неврологические расстройства после инсульта;
доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты;
железодефицитная анемия.

Для диагностики причины недержания мочи необходима консультация широкого круга специалистов. Взрослый больной должен обратиться к врачу- терапевту , а ребенка и подростка необходимо отвести к врачу- педиатру . Врач проводит опрос и общий осмотр пациента, после чего направляет к специалистам для проведения гинекологического или урологического осмотра.

В зависимости от сопутствующих симптомов пациента могут осмотреть такие врачи, как:

уролог ;
эндокринолог ;
хирург ;
невролог ;
акушер-гинеколог ;
онколог;
психиатр.

В ходе обследования возможно применение как лабораторных тестов, так и инструментальных обследований.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Обследование при недержании мочи. Лабораторные исследования при недержании мочи.

Анамнез при недержании мочи. Необходимо провести тщательный и детализированный сбор анамнеза. Следует уточнить, страдает ли пациент недержанием мочи, и если да, выяснить частоту мочеиспускания, время дня, в какое преимущественно происходит мочеиспускание, и определить степень возможности произвольного мочеиспускания. Желание немедленно опорожнить мочевой пузырь, способность начать и завершить акт мочеиспускания, напряженность струи мочи и количество мочи, а также ощущения, связанные с мочеиспусканием — важные аспекты анамнеза. При повреждениях спинного мозга клинические проявления патологии определяются уровнем поражения. Особенное внимание следует обратить на лекарственные препараты, которые пациент может принимать в период проведения обследования.

Объективное обследование при недержании мочи. Неврологическое обследование позволяет установить причину, локализацию и степень протяженности нейро-анатомического повреждения. Неврологическое обследование также позволяет оценить степень нуждаемости пациента в уходе посторонних лиц, как в случаях с деменцией или болезнью Паркинсона. При повреждениях лобной доли или надсегментарных повреждениях спинного мозга наблюдается учащение мочеиспускания, сопровождающееся уменьшением емкости мочевого пузыря. При неполных повреждениях спинного мозга чувствительность мочевого пузыря может быть сохранена. Это состояние обозначают термином «нейрогенный мочевой пузырь». В таблице представлены клинические проявления повреждений нижних отделов спинного мозга.

При повреждениях cauda equina («конского хвоста») с преимущественным вовлечением двигательных нервов может наблюдаться выраженное нарушение контроля мочеиспускания даже в случае сохранения чувствительности мочевого пузыря. Это состояние называют «двигательный паралич мочевого пузыря». Лабораторные исследования. Лабораторные тесты необходимы для выяснения этиологии нарушения функции мочевого пузыря и диагностики каких-либо других связанных с этой патологии нарушений — например, нарушения функции почек. МРТ спинного (а иногда и головного) мозга — основополагающий этап диагностики неврогенного недержания мочи, если выполняется по показаниям. Необходимо исключить обструкцию шейки мочевого пузыря, особенно при двигательном паралитическом типе дисфункции мочевого пузыря. При обследовании и разработке плана лечения дисфункции мочевого пузыря желательна консультация уролога.

Исследования мочи. Необходимо выполнить общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. У пациента с неврогенной дисфункцией часто может наблюдаться вторичная инфекция мочевыводящего тракта, при которой необходимо своевременно назначить соответствующие посеву на чувствительность антибиотики. Исследования функции почек

Следует последовательно определить уровни в крови мочевины и креатинина, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации и выполнить другие исследования, необходимые для оценки функции почек.
Внутривенная пиелография — очень информативное исследование при обследовании пациентов с дисфункцией мочевого пузыря.

Уродинамические исследования при недержании мочи

Цистометрия — исследование, которое необходимо провести в первую очередь при обследовании пациентов с недержанием мочи и затруднениями опорожнения мочевого пузыря неврогенного характера. Цистометрия предоставляет информацию о взаимоотношениях объема и давления при заполнении мочевого пузыря («податливость» мочевого пузыря), об объеме мочевого пузыря, а также о наличии ингибируемых сокращениях детрузора. У взрослого человека в норме объем накапливаемой в мочевом пузыре мочи составляет 600 мл, при этом давление не повышается больше чем на 10 см водного столба. Уродинамические данные при различных типах неврогенных дисфункций мочевого пузыря представлены в таблице.

Цистоуретрография при мочеиспускании (ЦУГМ). ЦУГМ часто назначают в сочетании с цистометрией. С помощью этого метода можно визуализировать диссинергию сфинктера, положение и открытие шейки мочевого пузыря, аномалии развития и стриктуры мочеточника, а также рефлюкс мочи.

Цистоуретроскопия позволяет оценить структурную целостность нижних отделов мочеиспускательного тракта, состоящих из уретры, мочевого пузыря и отверстий мочеточников. С помощью цистоуретроскопии нельзя осмотреть мочевой пузырь в заполненном состоянии, поэтому этот метод исследования не представляет большой ценности для диагностики нарушений функции мочевого пузыря.

Ретроградная уретрография используется в качестве дополнения к цистоуретрографии для визуализации контура стриктур мочеточника, клапанов, дивертикулов и ложных карманов.

Нейрофизиологические исследования. Электромиография (ЭМГ) сфинктера и мышц тазового дна — специальная методика, при проведении квалифицированным специалистом имеющая большое значение для диагностики денервационных потенциалов исследуемых мышц, обусловленных повреждением клеток переднего рога спинного мозга. В случаях неврогенного недержания мочи при стимуляции срамного нерва может наблюдаться повышенный латентный период дистального М-ответа. Исследования скорости проведения импульса по срамному нерву могут также дать патологические результаты при заболеваниях нервной системы. Получить запись со сфинктера уретры (иннервируемого, в основном, S3) технически сложно, поэтому юамен часто используют запись с анального сфинктера (иннервируемого в основном S4).

Читайте также: