Применение лазера при тимпанопластике и мастоидэктомии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Астраханский филиал «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Астрахань, Россия, 414056

Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия, 125310

Отдел заболеваний уха, лаборатория патологической анатомии ЛОР-органов НКЦ оториноларингологии ФМБА России

Мастоидопластика при повторных санирующих операциях на ухе

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 40‑43

Цель исследования — оценка результатов мастоидопластики ортотопической костной тканью с области височной линии. Показали, что область височной линии является оптимальным участком височной кости для забора костного материала для мастоидопластики при повторных санирующих операциях в условиях дефицита ортотопической костной ткани. Мастоидопластика ортотопической костной тканью имеет ряд преимуществ перед другими методами мастоидопластики, в том числе с точки зрения биосовместимости. В отдаленном послеоперационном периоде высокоинформативным и неинвазивным методом исследования и контроля у пациентов, перенесших санирующую реоперацию с мастоидопластикой костной тканью, является мультиспиральная компьютерная томография височных костей.

Мастоидопластика является реконструктивным этапом при санирующих операциях (СО) на ухе. Концепция облитерации мастоидальной полости (МП) впервые введена H. Mosher в 1911 г. [1]. Мастоидопластика чаще проводится при повторных операциях по поводу рецидива хронического гнойного среднего отита (ХГСО) после ранее выполненных открытых методов СО на ухе с образованием МП [2, 3].

Как открытые, так и закрытые методы СО чаще выполняются по поводу форм ХГСО с холестеатомой [4]. Обе методики имеют свои преимущества и недостатки [5]. Закрытые методы характеризуются меньшим риском развития так называемой болезни оперированного уха, но повышенным риском рецидива холестеатомы (30—63%) [6—8]. При открытой методике меньше риск рецидива холестеатомы (2—10%) [9], но более высок риск развития «болезни оперированного уха» (20—60%) [10].

Болезнь оперированного уха возникает чаще после открытых методов СО на ухе, основными факторами ее развития являются неполная эпидермизация МП, высокая шпора, большая послеоперационная полость, нарушенная функция слуховой трубы [4, 11]. Целью облитерации является уменьшение объема МП для сокращения площади эпидермизации, ликвидации карманов, в которых могут скапливаться эпидермальные массы, поддерживающие хроническое воспаление.

Для облитерации МП используют ауто-, алло-, ксеноткани, а также различные биосовместимые материалы (метакрилат, керамика, гидроксиапатит и так далее) [12, 13].

Каждый из предложенных для мастоидопластики материалов имеет свои преимущества и недостатки. Аутоткань обладает преимуществами перед другими материалами благодаря высоким биопластическим свойствам, отсутствию антигенности, доступности и простоте использования, безвредности и переносимости тканями. После пересадки свежие аутотрансплантаты перестраиваются интенсивнее, чем алло- и ксенотрансплантаты [14].

Недостатком мягкотканных пластических материалов является их сморщивание, истончение, что в конечном итоге приводит к атрофии пластического материала с приближением размеров МП к первоначальным [15]. Использование аутоткани отдаленных анатомических областей (подвздошный гребень, гребень большеберцовой кости) связано с дополнительной операционной травмой, что увеличивает длительность послеоперационного периода и время нахождения в стационаре. Недостатками аллогенного материала является риск отторжения и передачи инфекции, а сохранение ценных качеств аллоткани зависит от методов ее консервации и стерилизации, что требует дополнительных специальных условий для забора, консервации и хранения аллоткани. Использование биосовместимых материалов в практике ограничено высокой вероятностью их инфицирования, неполной остеоинтеграцией, возможностью экструзии имплантата [16].

Наиболее подходящим материалом для мастоидопластики как с точки зрения биосовместимости, так и с точки зрения простоты забора материала является ортотопическая костная ткань (ОКТ), которая может быть использована в виде костных чипсов, пластинок, закрученных кусочков, пасты [17]. При использовании ОКТ не требуется дополнительных разрезов для ее получения, консервации и стерилизации. При повторных СО на ухе всегда имеется дефицит ОКТ, так как кортикальная кость с сосцевидного отростка удаляется во время первичной СО.

Все вышесказанное определило цель исследования: поиск наиболее оптимального участка височной кости для взятия ОКТ с целью облитерации МП при повторных СО на ухе и оценка результатов мастоидопластики.

Пациенты и методы

С января 2014 г. по апрель 2015 г. в Астраханском филиале НКЦО ФМБА России было прооперировано 25 больных с рецидивом ХГСО после ранее перенесенной СО по открытому типу. Возраст больных варьировал от 18 до 55 лет (64% мужчин, 36% женщин). Всем больным была выполнена санирующая реоперация с одномоментной мастоидопластикой стружкой ОКТ, взятой из области височной линии (ВЛ). Пациенты имели выраженную симптоматику, характерную для «болезни оперированного уха». Все больные жаловались на снижение слуха на оперированное ухо. Жалобы на отделяемое из оперированного уха предъявляли 76% больных (см. таблицу).

Структура жалоб больных с «болезнью оперированного уха»

Обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, отомикроскопию, аку- и вестибулометрию, исследование проходимости слуховых труб, тональную пороговую аудиометрию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей, эндоскопию полости носа и носоглотки с тщательным осмотром глоточных устьев слуховых труб.

Хирургическое лечение выполнялось заушным доступом под общей анестезией.

Разрез в заушной области проводили по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1,5 см, параллельно В.Л. Мягкие ткани заушной области отслаивались до кости, обнажая область В.Л. Далее эпидермальная выстилка послеоперационной полости отслаивалась, визуализировались мастоидальная и барабанная полости вместе с оставшейся частью оссикулярной системы, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Далее проводили санирующий этап операции, ликвидировали карманы, при высокой шпоре она сглаживалась. Перед выполнением тимпано- и мастоидопластики проводили гемостаз, тщательное удаление мягких тканей из М.П. Для выполнения тимпанопластики и отграничения малой тимпанальной полости от мастоидальной в качестве трансплантата использовали хрящ. После выполнения одного из вариантов тимпанопластики и формирования малой тимпанальной полости выполняли мастоидопластику. МП облитерировали стружкой ОКТ, которую укладывали за хрящевым трансплантатом, последний фиксировали в сформированные по границе костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода желобки (сверху и снизу). Кожную пластику наружного слухового прохода производили на завершающем этапе операции. Операционную рану послойно ушивали. В слуховой проход укладывались силиконовые полоски и проводили тампонаду гемостатической губкой. Удаление тампонов и силиконовых полосок производили через 3 нед после операции.

Эффективность оперативного лечения оценивалась по клиническим данным и результатам объективных методов исследования (отомикроскопия, МСКТ височных костей). Первичные результаты оценивали через 3 мес, отдаленные — через 12 мес и более.

Результат лечения расценивали как хороший, если в оперированном ухе отсутствовали клинические признаки воспаления, рецидивы ХГСО, неотимпанальный лоскут представлял собой целостную подвижную мембрану, а пациенты отмечали заметное улучшение слуха.

Удовлетворительными считали результаты операции, если в оперированном ухе имелись признаки воспаления послеоперационной полости, которые ликвидировались при помощи консервативной терапии и не требовали реоперации, а неотимпанальный лоскут представлял собой ограниченно подвижную мембрану или имел «сухую» центральную перфорацию.

При возникновении рецидива заболевания и необходимости в реоперации результаты считали неудовлетворительными.

МСКТ височных костей проводили перед операцией и через год после операции на спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips» MX-16 в коронарной и аксиальной проекциях с толщиной среза 0,65 мм.

Результаты и обсуждение

Через 3 мес после операции хорошие результаты были достигнуты у 21 (84%) пациента. Удовлетворительные результаты получены у 4 (16%) больных и обусловлены наличием неэпидермизированных участков у 3 (12%) больных и реперфорацией неотимпанальной мембраны в 1 (4%) случае.

Через год после операции у 22 (88%) больных фиксировали хорошие результаты (рис. 1). Удовлетворительные результаты были достигнуты у 1 (4%) больного, что было обусловлено сохраняющейся реперфорацией неотимпанальной мембраны. Больному была выполнена реоперация с закрытием дефекта в неотимпанальной мембране. В 2 (8%) случаях потребовалась санирующая реоперация из-за рецидива отореи. Рецидив был обусловлен резидуальной холестеатомой, оставленной в тимпанальном синусе.

Рис. 1. Правое ухо. Отоэндоскопия отоскопом прямого видения 00 фирмы KARL STORZ. 1 — облитерированный эпитимпанум, 2 — задняя стенка наружного слухового прохода после полной мастоидопластики, 3 — неотимпанальный лоскут.

МСКТ височных костей было выполнено перед операцией с целью определения наиболее оптимального участка височной кости для взятия ОТК для облитерации МП при повторных СО на ухе. Также учитывалось положение данного участка по отношению к важным анатомическим структурам (лицевой нерв, сигмовидный синус, горизонтальный полукружный канал, твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок).

Результаты исследования 60 компьютерных томограмм височных костей больных с ХГСО показали, что наиболее оптимальным участком для взятия стружки аутокости для мастоидопластики является область ВЛ, так как именно в этом месте наружный кортикальный слой кости имеет наибольшую толщину и меньше риск повреждения важных анатомических структур. В среднем толщина наружного кортикального слоя в области височной линии составила 6,4 мм и варьировала от 3,2 мм до 8,3 мм (рис. 2). При толщине наружного кортикального слоя кости менее 4 мм удавалось получить пластический материал только для закрытия глубоких карманов МП. В 6 случаях полученной стружкой аутокости была выполнена полная облитерация М.П. Облитерация М.П. до уровня горизонтального полукружного канала была выполнена у 12 больных. При этом сформирована значительно меньшая по объему послеоперационная полость, что способствовало ее оптимальной эпидермизации. У двух больных вместе с МП был облитерирован эпитимпанум. В 5 случаях удалось взять пластический материал только для облитерации глубоких карманов МП в области верхушки сосцевидного отростка.

Рис. 2. МСКТ левой височной кости, аксиальная проекция. Проекция области височной линии.

МСКТ височных костей проводилась через год после операции с целью оценки состояния реимплантированной костной ткани.

Анализ данных МСКТ показал, что реимплантрованная костная ткань имеет меньшую плотность, чем наружный кортикальный слой сосцевидного отростка, и варьировала от 350 до 680 едН. В подавляющем большинстве исследований по данным МСКТ не визуализировалась четкая граница между пересаженной костной стружкой и окружающей костной тканью (рис. 3). Лишь в 6 (18%) случаях можно было наблюдать тонкую прослойку низкой плотности между реимплантированной и окружающей костной тканью. По плотности данная прослойка сопоставима с соединительной тканью. Данные МСКТ также позволили в 2 случаях (8%) предположить рецидив холестеатомы. Этим пациентам была выполнена санирующая реоперация по открытому типу (с формированием МП). Интраоперационные находки подтвердили данные МСКТ височных костей и необходимость реоперации.

Рис. 3. МСКТ левой височной кости, аксиальная проекция. Стрелка — имплантированная костная стружка.

Выводы

1. Предлагаемый способ мастоидопластики позволяет повысить эффективность хирургического лечения при повторных санирующих операциях на среднем ухе за счет уменьшения частоты рецидивов заболевания.

2. МСКТ височных костей в послеоперационном периоде (через 1 год после операции) является незаменимым методом оценки результатов мастоидопластики у больных после повторных санирующих операций на среднем ухе с использованием костной ткани в качестве пластического материала для мастоидопластики.

Применение лазера при тимпанопластике и мастоидэктомии

Применение лазера при стапедотомии

Клинические преимущества стапедотомии над стапедэктомией включают:
1. Стабилизацию протеза в центре овального окна
2. Меньшую травму внутреннего уха (меньшую послеоперационную сенсоневральную потерю слуха и головокружение)
3. Меньшую механическую травму среднего уха (снижение количества спаек и меньший риск для лицевого нерва)

Механические техники стапедотомии (перфоратор или низкоскоростная микродрель) не всегда приводят к формированию округлого симметричного отверстия, так как подножная пластинка часто мобилизуется или надламывается.

Лазерная вапоризация подножной пластинки стремени предлагает немеханическое решение. Безопасные энергетические параметры для аргонового, КТР, СО₂ и, наиболее современного, эрбиевого лазеров установлены в лабораторных экспериментах и подтверждены большим количеством успешных клинических исследований.

Лазеры видимого диапазона требуют вапоризации нескольких маленьких отверстий (0,05-0,2 мм) в центре подножной пластинки стремени. EndoOtoprobe 200-мкм — наиболее популярный способ доставки лазерного излучения. Результат этой техники—неровное фестончатое стапедотомическое отверстие, точный диаметр которого трудно контролировать. Хирурги обычно герметизируют такую лазерную стапедотомию веной или перихондрием.

В течение 21 года автор идентифицирует и классифицирует точные причины неудач хирургии отосклероза, обнаруживаемые во время ревизионных операций. Анализ данных 279 последовательных случаев с кондуктивной потерей слуха после стапедотомий и стапедэктомий был представлен на Американском Отологическом Обществе в мае 2001 года. У 81% этих пациентов нарушение звукопроведения было вызвано тем, что протез сместился за пределы фенестрированного овального окна. Сокращение коллагеновых волокон вытягивало протез из стапедотомического отверстия, позволяя ему мигрировать на поверхность фиксированной подножной пластинки. После стапедэктомии сокращение коллагена вызывало латерализацию новообразованной мембраны овального окна, позволяя протезу мигрировать на неподвижную кость капсулы лабиринта.

Так как наковальня продолжала вибрировать относительно неподвижного протеза, то на поверхности длинного отростка наковальни возникала эрозия. Несмотря на неудобство, автор предпочитает использование СО₂-лазера. Округлое симметричное стапедотомическое отверстие, точно совпадающее с диаметром пистона протеза (0,6 мм), может быть надежно сформировано на подножной пластинке стремени. Так как отверстие точно совпадает по диаметру с пистоном протеза, нет необходимости в герметизации при помощи содержащих коллаген тканей, и овальное окно может быть безопасно герметизировано при помощи сгустка крови. Отсутствие послеоперационного сокращения коллагена минимизирует риск миграции протеза и отдаленные результаты в отношении слуха улучшаются.

а - Наиболее частой причиной кондуктивной потери слуха после стапедотомии является миграция протеза из стапедотомического отверстия на твердую неподвижную пластинку стремени.
Сокращение соединительной ткани вызывает миграцию за счет подъема протеза из отверстия.
Обратите внимание на эрозию наковальни из-за того, что она продолжает вибрировать относительно неподвижного протеза.
б - СО₂-лазер создает округлое симметричное 0,6-мл стапедотомическое отверстие.
Свернувшаяся кровь эффективно герметизирует овальное окно.
Герметизации при помощи соединительной ткани лучше избегать для предотвращения ее сокращения и уменьшения риска постоперационной миграции протеза.

СО₂-лазерные стапедотомии выполняются с помощью нескольких «выстрелов» импульсного СО₂-лазерного луча, сфокусированного в пятно диаметром 0,6 мм. Безопасные энергетические параметры для различных моделей СО₂-лазера перечислены в таблице ниже. Затем 0,6-мл троакар Фиша используется для того, чтобы скруглить края стапедотомического отверстия и убедиться в его симметричности.

Толстая или облитерированная подножная пластинка также может быть фенестрирована, но требует нескольких «выстрелов» лазера. Троакар должен использоваться после каждых 4-5 воздействий для удаления угольной пыли из кратера. Точность стапедотомии при использовании такой техники позволяет избежать использования коллагеновой ткани с целью герметизации.

Протез из платиновой проволоки с тефлоновым пистоном был сконструирован специально для стапедотомии. Для настройки угла между пистоном и подножной пластинкой стремени платиновая проволока может быть изогнута. Перпендикулярная ориентация пистона необходима для минимизации трения в результате точной подгонки 0,6-мл пистона, вставленного в 0,6-мл стапедотомическое отверстие. Петля протеза также спроектирована специально для стапедотомии. Петля открывается сбоку, что позволяет сначала вставить пистон в отверстие, а затем сместить петлю латерально на наковальню без подъема протеза. Основание петли было усилено, чтобы противостоять давлению вибрирующей наковальни.

Для точного обжима петля должна располагаться под углом. Протез для стапедотомии должен быть на 0,25 мм длиннее расстояния между нижней поверхностью наковальни и подножной пластинкой. Обычно требуются 4,5-мл протезы, изредка — 4,75-мл. Такие более длинные протезы устойчивы к выпадению из стапедотомического отверстия во время пробы Вальсальвы или травмы головы.

Герметизация при помощи соединительной ткани не используется. Хирург может напрямую видеть положение, длину и подвижность протеза относительно отверстия в подножной пластинке. Послеоперационное сокращение соединительнотканной новообразованной мембраны может вытянуть протез из стапедотомического отверстия, что является одной из наиболее частых причин неудач стапедотомии. Капля свернувшейся крови надежно герметизирует овальное окно.

Есть три случая, при которых рекомендуется герметизация с использованием тонкой ткани (вена или надхрящница):
1. «Фонтан» перилимфы
2. Мобилизация или перелом подножной пластинки
3. Стапедотомическое отверстие слишком велико для протеза.

В случае герметизации с помощью соединительной ткани автор предпочитает использовать протез Lippy Robinson из-за его повышенной ригидности и стабильности. Протез из платиновой проволоки слишком податлив для возросшего сопротивления соединительной ткани.

Применяя технику лазерной стапедотомии, хирург может рассчитывать на уменьшение костно-воздушного интервала до 10 вБ у 90% своих пациентов, менее 15 дБ — у 96%. Лазеры менее травматичны для внутреннего уха, что подтверждается меньшими уровнями послеоперационного головокружения и сенсоневральной потери слуха. И наконец, при использовании подходящих энергетических параметров и техники риск травмы лицевого нерва практически отсутствует.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Тимпанопластика

Тимпанопластика – это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.

К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.

Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.

Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.

Показания и противопоказания

Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:

центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, то есть присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек;
перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха;
фиброз среднего уха;
тимпаносклероз;
полипы среднего уха;
хроническое воспаление среднего уха с выраженным нагноением.

Абсолютным противопоказанием к операции является:

тяжелое общее состояние;
обострение хронических заболеваний;
гнойные осложнения и сепсис;
полная глухота;
средний адгезивный отит;
стойкие нарушения проходимости слуховой трубы – это могут быть как врожденные аномалии, так и формирование спаек и рубцов в результате воспаления.

Относительные противопоказания:

эпидермизация барабанной полости – абсолютное замещение слизистой барабанной полости эпителием наружного слухового прохода;
функциональная (временная) непроходимость слуховой трубы;
заболевания верхних дыхательных путей;
аллергические заболевания в стадии обострения;
острый воспалительный процесс в среднем ухе.

Врач оценивает необходимый объем оперативных вмешательств и всегда сообщает пациенту о возможных рисках.

Подготовка к операции

В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции – послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.

Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.

За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.

В случае хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается есть, пить воду и жевать жевательную резинку.

Виды тимпанопластики

Мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат – лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.

Тимпанопластика с оссикулопластикой – реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три – молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов – сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.

В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.

Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».

Анестезия

Операция проводится под местной анестезией – в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика – 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.

Реабилитация после операции

После операции больной находится в стационаре в течение от 1 до 3 суток. Антибиотики назначают на 7 – 10 дней. Ежедневно проводят анемизацию - введение сосудосуживающих препаратов в глоточное устье слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно, поэтому некоторое время после выписки пациент должен приходить на осмотры.

Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.

Осложнения после тимпанопластики

В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.

Стоимость тимпанопластики

В нашей лор-клинике тимпанопластика стоит от 129,000 руб .

В эту стоимость входит:

проведение операции
анестезия
нахождение в стационаре
трехразовое питание в стационаре
послеоперационное наблюдение в течение месяца (3 посещения)

Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.

Исследования для подготовки к оперативному вмешательству

Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:

Общий анализ крови (CBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭCBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭ;
Группа крови, резус-фактор;
Биохимический анализ крови

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Анализ эффективности тимпанопластики у больных хроническим перфоративным средним отитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 8‑11

Цель исследования - анализ причин реперфораций у больных хроническим перфоративным средним отитом (мезотимпанитом) после интрамеатальной тимпанопластики I-III типа. Интрамеатальным подходом тимпанопластика I-III типа с использованием аутотрансплантатов выполнена у 652 больных хроническим перфоративным средним отитом (ХПСО), у 50 (7,6%) из них возник рецидив перфорации в течение первого года после операции. На основе анализа анамнеза заболевания, характера перфораций, операционных находок у 50 больных определены причины неудовлетворительного анатомо-морфологического результата операций. Результаты. Установлено, что анатомо-морфологическая эффективность тимпанопластики I-III типа у больных ХПСО интрамеатальным подходом достигает 92,4%. Основными причинами возникновения реперфораций являлись обширный дефект барабанной перепонки, мукозит барабанной полости с нарушением функций слуховой трубы, врастание эпидермиса в структуры барабанной полости или их сочетание, а также технические сложности проведения операции.

Тимпанопластика у больных хроническим перфоративным средним отитом (ХПСО) (мезотимпанитом) является основным методом лечения заболевания, тугоухости и профилактики обострений. В специализированном отделении данная операция, преследующая одновременно санацию и реконструкцию, выполняется у 80% пациентов с ХПСО [1]. В пользу тимпанопластики свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации измененной утолщенной слизистой оболочки (мукозит) в тонкий, нормально выглядящий и функционирующий эпителий в созданной неотимпанальной полости после улучшения функций слуховой трубы, восстановления аэрации и внутреннего дренирования полостей среднего уха 2. При «открытой» барабанной полости создаются предпосылки для постоянного раздражения слизистой оболочки и поддержания ее катарального воспаления [6].

Тимпанопластика у больных ХПСО в настоящее время выполняется интрамеатальным, эндауральным или заушным подходом в зависимости от анатомии наружного слухового прохода, состояния структур среднего уха и предпочтений хирургов. Анатомо-функциональная эффективность операции во многом зависит от времени, прошедшего с момента последнего обострения, полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. По данным зарубежных авторов, эффективность тимпанопластики составляет 67-98% 8, отечественных - 43-98% [6, 13-16]. Вероятность осложнения в виде глухоты оперированного уха оценивают в 1-2%. Лучшие результаты тимпанопластики (93,3%) наблюдаются при сухих перфоративных средних отитах, даже при субтотальных дефектах [5, 8]. Обязательным условием успешной тимпанопластики является отсутствие выделений в течение как минимум 3 мес [17, 18].

Цель исследований - анализ причин реперфораций у больных ХПСО (мезотимпанит) после интрамеатальной тимпанопластики I-III типа.

В отделе микрохирургии уха Центра за три года проведено 652 тимпанопластики I-III типа у больных ХПСО (мезотимпанитом), из них в 50 (7,6%) случаях возникла реперфорация. Проведен анализ причин реперфораций, образовавшихся в течение первого года. В исследование включены только пациенты, которым выполнялась тимпанопластика I-III типа (по Х. Вульштейну, 1972) интрамеатальным подходом по «закрытому» типу, а в качестве пластического материала использовались аутоматериалы (хрящ ушной раковины и фасция височной мышцы пациента). Тимпанопластика у всех больных ХПСО выполнялась в условиях отсутствия обострения процесса в среднем ухе (в течение 6-12 мес) под местной анестезией.

На основе анализа анамнеза заболевания, характера перфораций, операционных находок у 50 больных определены вероятные причины неудовлетворительного анатомо-морфологического результата. При сборе анамнеза длительность ХПСО у 42 (84%) больных составляла более 10 лет, частота обострений процесса у 35 (70%) пациентов - 1-3 раза в год.

При исследовании слуховой трубы до операции отмечалось нарушение вентиляционной и дренажной ее функций II-III степени у всех больных. При отомикроскопии тотальные и субтотальные дефекты барабанной перепонки до операции определялись у 30 (60%) пациентов (табл. 1).

Средние значения слуховых порогов на частотах 0,5-2 кГц по воздушной проводимости (ВП) составили в среднем 50,6±11,5 дБ, костной (КП) - 10,8±5,6 дБ, а уровень костно-воздушного интервала (КВИ) - 39,8±11,5 дБ. Данные рентгенологических исследований не учитывались, так как у всех больных, согласно стандартам обследования, выполнена рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру.

У большинства больных (31-64%) проводилась тимпанопластика I типа (табл. 2). После освежения краев перфорации, ревизии барабанной полости, устья слуховой трубы, адитуса, удаления патологических тканей выполнялась мирингопластика аутофасцией или комбинацией аутофасции и аутохрящевой полупластины под меатотимпанальный лоскут (методика underlay) с опорой на рукоятку молотка. При больших дефектах барабанной перепонки использовалась многослойная пластика (аутохрящевая полупластина и аутофасция). В 10 (20%) случаях при выявлении эпидермиса в аттике, адитусе и антруме он удалялся с выполнением аттикотомии, аттикоадитомии, аттикоадитоантротомии с тимпанопластикой III типа в зависимости от его распространения и восстановлением резецированных стенок аутохрящевыми пластинами и аутофасцией. При мукозите II степени делались насечки в области утолщенной слизистой оболочки барабанной полости. Для оссикулопластики использовались пластины или протезы, изготовленные из аутохряща. Операция во всех случаях заканчивалась прикрытием сформированных структур латексными протекторами и рыхлой тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками или шариками из оксицеллюлозы с антибиотиком.

Анализ операционных находок и особенностей выполнения вмешательств позволил выявить их влияние на процесс адаптации трансплантатов (табл. 3). Явления мукозита I-II степени слизистой оболочки в среднем ухе отмечались у 26 (52%) пациентов, эпидермис выявлен во время операции в аттике, адитусе, на стремени, вокруг рукоятки молоточка, на медиальной стенке барабанной полости у 20 (40%) больных. Последствия хронического процесса в среднем ухе в виде наличия тимпаносклеротических (ТСК) комплексов диагностированы у 7 (14%), а тимпанофиброза - у 4%. Одновременное присутствие ТСК-комплексов, мукозита слизистой барабанной полости и эпидермиса в барабанной полости отмечены у 12 (24%) пациентов. Рубцовый блок адитуса у больных ХПСО выявлен у 5 (10%), что является закономерным фактом при длительном течении ХГСО. Воссоединение пневматических структур сосцевидного отростка с барабанной полостью играет большую роль в эффективности тимпанопластики. Технические сложности при интрамеатальном подходе выполнения операции из-за узкого слухового прохода наблюдались у 14 (28%) пациентов, выраженная кровоточивость тканей - у 17 (34%) больных.

При наблюдении в раннем послеоперационном периоде у всех 50 больных отмечалась транссудация, бледность неотимпанальной мембраны, обычно в центральных отделах, что в дальнейшем проявилось образованием различного рода реперфораций, несмотря на местную терапию (антисептики и лазеротерапия λ - 633 нм) и попытки наружной мирингопластики с использованием опорных пластин из различных материалов. У 31 (62%) пациента дефекты сформировались в передних отделах, где отмечается слабая васкуляризация и влияние на неомембрану дисфункции слуховой трубы (табл. 4).

В то же время при обследовании больных через 1 год после операции, несмотря на реперфорацию, отмечено уменьшение размера дефекта барабанной перепонки, улучшение вентиляционной и дренажной функции (до операции вентиляционная функция II степени у 59%, дренажная II степени - у 83%, после операции - I степени у 67% и у 75% соответственно), что обеспечивает лучшие условия для успешной реоперации (см. рисунок). Рисунок 1. Состояние вентиляционной (1) и дренажной (2) функций слуховой трубы у пациентов до и через 1 год после операции.

Таким образом, анатомо-морфологическая эффективность тимпанопластики I-III типа у больных ХПСО (мезотимпанит) интрамеатальным подходом достигает 92,4%. Мастоидэктомия при тимпанопластике (или раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой) обоснована только при длительном вялотекущем процессе в среднем ухе. Основными причинами возникновения реперфораций у пациентов с ХПСО (мезотимпанит) являются обширный дефект барабанной перепонки, мукозит барабанной полости с нарушением функций слуховой трубы, врастание эпидермиса в структуры барабанной полости или их сочетание, а также технические сложности проведения операции. Для повышения эффективности реконструктивных операций у больных ХПСО необходимо раннее хирургическое вмешательство, проведение консервативной предоперационной подготовки и адекватное ведение послеоперационного периода. Тимпанопластика у пациентов с ХПСО даже в случаях образования реперфораций улучшает функции слуховой трубы вследствие нормализации слизистой оболочки барабанной полости и обеспечивает условия для успешной реоперации.

Мастоидопластика

Мастоидопластика - это операция, проводимая для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов после радикальной операции уха.

5.00 (Проголосовало: 1)

Мастоидопластика - это операция, проводимая для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов после радикальной операции уха. Радикальную операцию лучше проводить в период ремиссии заболевания, но случается и вынужденное оперативное вмешательство в период обострения или осложнений.

Мастоидопластика проводится при неэффективности консервативного лечения мастоидита, который развивается как следствие острого гнойного среднего отита. Суть методики заключается в закрытии полости сосцевидного отростка мышечным лоскутом на ножке. Ткани берутся из задней височной мышцы, на рану накладываются швы. Главная цель такой операции состоит в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха и улучшении слуха. Она может выполняться как самостоятельное вмешательство или вместе с реконструкцией слуховой цепи.

Отбор пациентов

Госпитализация в стационар осуществляется на основании данных общеклинических исследований, рентгенографии височной кости, тональной аудиометрии и других диагностических методов. В рамках дообследования назначаются также отомикроскопия, повторное исследование функции слуховой трубы.

Противопоказания

Операция не проводится при отогенных внутричерепных осложнениях и с осторожностью применяется при снижении функции слуховой трубы, нарушении работы слухового нерва и поражениях лицевого нерва.

Операция мастоидопластики

Результатом предшествующей хирургической санации очага поражения становится полость в сосцевидном отростке, размеры которой превышают допустимые и создают предпосылки для рецидива заболевания. В связи с этим путем мастоидопластики эта область уменьшается до размеров естественного антрума.

В качестве пластического материала, для закрытия дефекта, используют:

мышечно-фасциальный лоскут;
аутокость;
гемопластический или аллопластический трансплантат.

Наиболее часто предпочтение отдается аллогенному хрящу, что обусловлено его хорошей приживаемостью, высоким уровнем устойчивости к инфекции, отличной пластичностью и другими достоинствами.

Этапы

Поэтапные действия хирурга:

Санирующая операция. Она предполагает выполнение заушного доступа, проводится с помощью бормашины под инфильтрационной анестезией (при необходимости врач может использовать эндотрахеальный наркоз, вид обезболивания оговаривается предварительно, зависит от физического и психоэмоционального состояния пациента). Логическим продолжением всех санирующих манипуляций, удаления рубцовых участков, является реконструкция.
Тимпанопластика. Для реконструкции слуховых косточек могут использоваться тефлоновые или костные протезы, закрытие перфорации барабанной перепонки осуществляется с помощью лоскута фасции височной мышцы.
Мастоидопластика. Формирование искусственного антрума происходит посредством закрытия полости сосцевидного отростка аллогенным хрящом. Обычно он предварительного консервируется в слабом растворе формалина. Одни хрящевые фрагменты используются для закрытия мастоидальной полости, другие позволяют сконструировать заднюю стенку наружного слухового прохода. Обеспечивается дренирование полости путем установки двух силиконовых трубок. Через них впоследствии осуществляется аспирация крови, вводится физраствор. Завершающим этапом является наложение марлевой повязки.

Послеоперационный период

После операции пациента учат самопродуванию слуховых труб, которое нужно будет выполнять с первого дня. Швы снимаются примерно через неделю. Тампоны устраняются через две недели, тогда же удаляются и дренажи. Реабилитационный период протекает на фоне антибактериальной терапии (назначаются антибиотики). После выписки из стационара, если восстановление проходит успешно, врач выполняет сухой туалет уха, продувание слуховых труб по Политцеру.

Стандартный срок наблюдения составляет 3 года с периодичностью: в первый год — 1 раз в 3 месяца и в последующие — 1 раз в полгода.

Читайте также: