Лучевая диагностика метастазов в околоушную железу

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Опухоли слюнных желез составляют 1–5 % всех опухолей человека. Аденокарцинома слюнных желез является разновидностью злокачественной опухоли, имеющей железистую и папиллярную структуру, составляя 5,9 % всех эпителиальных новообразований. Для неё характерно лимфогенное метастазирование в регионарные шейные лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании поражаются легкие и костная ткань. Представлен клинический случай нетипичного метастазирования аденокарциномы околоушной слюнной железы в мягкие ткани теменно-височной области. Больной К., 18 лет поступил в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ для хирургического лечения по поводу рака левой околоушной слюнной железы с метастазами в мягкие ткани левой теменно-височной области (T4N2M0) – IV ст. Состояние после лучевого лечения (ДГТ на первичный очаг, теменно-височную область и зоны регионарных лимфатических узлов, СОД-40 Гр.). Болен больше года, когда заметил опухоль в левой околоушной области. К врачу не обращался. В связи с ростом образования в околоушной и левой теменно-височной областях обратился в РНИОИ. При поступлении лицо симметричное. В левой околоушной и теменно-височной областях определяются опухоли. Пункционная биопсия выявила аденокарциному с метастазом в теменно-височную область. После предоперационной лучевой терапии проведена радикальная операция в объеме паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва и удалением опухоли теменно-височной области. Патогистологическое заключение установило «Низкодифференцированную аденокарциному и метастаз». При комплексном обследовании отдаленных метастазов не выявлено. В послеоперационном периоде получил химиотерапию. Находится под наблюдением без продолженного роста опухоли более 1-го года.

1. Лойт А.А., Каюков А.В. Хирургическая анатомия головы и шеи «ПИТЕР» Санкт 3. Петербург, Москва, Харьков, Минск. 2002. – С. 118.

4. Светицкий П.В., Енгибарян М.А., Гусарева М.А., Донская А.К. Рецидивная плеоморфная аденома глоточного отростка околоушной слюнной железы. – Стоматология. – 2014. – № 6. – С. 49–51.

5. Светицкий П.В., Аединова И.В., Мещеряков П.Н. Аденокистозная карцинома околоушной слюнной железы. – Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 10. – С. 491–494.

Околоушная слюнная железа (ОСЖ) – наиболее крупная слюнная железа. Верхняя граница железы располагается на уровне основания черепа (подвисочная ямка), нижняя граница – по фасции дна полости рта. Наружная граница – кожа, внутренняя граница в глотке, где расположен глоточный отросток околоушной слюнной железы. В толще ОСЖ проходит наружная сонная артерия со своими ответвлениями, позадичелюстная вена и лицевой нерв [1].

Опухоли (ОП) ОСЖ составляют около 1–5 % всех ОП человека [10]. Риск развития ОСЖ в настоящее время связывают с воспалительными изменениями, гормональными и генетическими факторами. Курение, облучение (частые рентгенологические обследования или облучение в детском возрасте), вирусные инфекции также имеют значение в развитии как доброкачественных, так и злокачественных ОП. Алиментарные факторы (высокое содержание холестерола, низкое содержание витаминов и т.д.) также способствуют возникновению ОП в слюнных железах [10].

ОСЖ в 60–80 % бывают доброкачественными, где самая распространенная гистологическая форма представлена плеоморфной аденомой. Длительно существующие плеоморфные аденомы нередко озлокачествляются [2, 9, 11].

Злокачественные ОП чаще всего поражает слюнную железу с одной стороны. В то же время, они встречается одинаково часто как в правой, так и левой слюнных железах. При этом до 20 % приходится на её глоточный отросток [4]. ОП развивается поэтапно. Медленный рост может ускоряться, принимая агрессивное течение. Длительность анамнеза у больных варьирует от 1 месяца до 25 лет, в большинстве случаев составляя 2-4 года [13].

Среди злокачественных ОП ОСЖ наиболее распространены карциномы, которые в большинстве случаев представлены ацинозноклеточной, мукоэпидермоидной, аденокистозной формами и аденокарциномой [2, 5, 9].

Степень злокачественности и клиническое течение злокачественных ОП слюнных желез крайне варьируют и зависят в значительной мере от своего сложного гистологического строения [2].

Аденокарцинома слюнных желез – это разновидность злокачественной ОП составляющей 5,9 % всех эпителиальных новообразований [3]. Заболеванию подвергаются взрослые и дети от 10 лет. Как правило, заболевание не носит наследственный характер. На ранних стадиях опухоль практически не проявляет себя, так как болевые ощущения не развиваются. В дальнейшем происходит уплотнение структуры ОП. Новообразование не имеет четких границ, ОП неподвижна, при дальнейшем росте присоединяется болезненность, поражение жевательных мышц, парез лицевого нерва, метастазирование в регионарные лимфатические узлы [12]. По данным онкологического центра М.Д. Андерсона (США), метастазы возникают у 14 % больных. При этом метастазирование происходит лимфогенным путем, в основном в шейные лимфатические узлы [7]. При гематогенном метастазировании, как правило, поражаются легкие и костная ткань [11].

Лечение аденокарциномы ОСЖ хирургическое: осуществляется паротидэктомия с возможным сохранением лицевого нерва и лимфодиссекция. Обязательно проводится лучевая терапия, преимущественно – предоперационная.

Представляем клиническое наблюдение.

Больной К., 18 лет (ист. бол. № С-15854/Д), поступил в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ для хирургического лечения с диагнозом рак левой околоушной слюнной железы с метастазами в мягкие ткани левой теменно-височной области (St.IV; T4N2M0), состояние после лучевого лечения.

Считает себя больным около года, когда в проекции левой ОСЖ появилась опухолевидное образование диаметром до 1,0 см. К врачу не обращался. В последние 2 мес. был отмечен рост ОП, появилось опухолевидное образования в теменно-височной области с этой же стороны, которое прогрессировало в росте. Обратился в РНИОИ.

При осмотре лицо симметрично, пареза ветвей лицевого нерва нет. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Слева в левой околоушной области, в проекции выхода ствола лицевого нерва опухолевидное образование до 5,0 см. в диаметре. В теменно-височной области под кожей определяется ОП округлой формы, диаметром до 7,0 см. При пальпации оба новообразования плотно – эластической консистенции, неподвижные, безболезненные.

Рис. 1. Внешний вид больного (фас и профиль) после предоперационной лучевой терапии проведенной по поводу аденокарциномы околоушной слюнной железы с метастазами в теменно-височную область. В результате лечения опухоли сократились в 2 раза. Сплошной линией ограничена зона инфильтрации, заштрихована площадь пальпируемых опухолей

Проведена пункционная биопсия обеих ОП. Цитологическое заключение ОП околоушной области «Аденокарцинома с обилием муцина», а теменно-височной области «Метастаз аденокарциномы» (№ 292-93/15).

Была проведена дистанционная предоперационная гамма-терапия на первичный очаг, область метастаза и зоны регионарных лимфатических узлов на шее (СОД-40 Гр).

В результате лучевой терапии опухоли в слюнной железе и теменно-височной области сократились почти в 2 раза (рис. 1, а, б). Проведено КТ исследование, которое не выявило интракраниального распространения процесса (рис. 2).

Рис. 2. По данным КТ в проекции левой околоушной слюнной железы определяется опухоль неоднородной структуры диаметром до 2,5х2,0 см. без прорастания в окружающие ткани. В мягких тканях левой теменно-височной области определяется выраженная опухолевая инфильтрация диаметром до 7,0 см. без признаков деструкции костных структур

Рис. 3. Операция – паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва

Рис. 4. После отсепаровки кожи в теменно-височной области обнажено опухолевидное образование, спаянное с надкостницей

Рис. 5. Метастаз радикально удален вместе с надкостницей височной кости

Рис. 6. Удаленные макропрепараты: околоушная слюнная железа и теменно-височный метастаз

Проведенное обследование не выявило противопоказаний к операции. Операция была осуществлена радикально в объеме паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (рис. 3) и удаление до надкостницы опухоли теменно-височной области (рис. 4 и 5). Удаленные макропрепараты подтвердили радикальность операции (рис. 6). Наложен косметический шов (рис. 7). Патогистологическое заключение ОП ОСЖ «Низкодифференцированная аденокарцинома» № 76247-48/15 и «Теменно-височный метастаз низкодифференцированной аденокарциномы» № 76249-50.

Рис. 7. Послеоперационная рана ушита косметическим швом

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. По месту жительства проведена химиотерапия. Находится под наблюдением без продолженного ОП роста более 1-го года.

Заключение

Аденокарцинома околоушной слюнной железы отличается от других злокачественных ОП слюнных желез особенностями формирования железистых и папиллярных структур [3]. Неоднородность аденокарциномы объясняется разнообразием типов клеток, составляющих ОП и их структурных взаимоотношений [12].

По механизму развития и течения болезни (быстрый рост ОП и агрессивное метастазирование) аденокарциному сравнивают с протоковым раком молочной железы.

Для аденокарциномы характерно лимфогенное метастазирование в регионарные шейные лимфатические узлы одноименной стороны, реже наблюдаются двусторонние метастазы [6, 8]. Однако возможно и гематогенное метастазирование. При этом интенсивность метастазирования и зона его распространения неодинаковая [14]. В представленном наблюдении злокачественной опухоли околоушной слюнной железы, отсутствовали характерные метастазы в шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Метастазирование произошло в мягкие ткани теменно-височной области. В литературе и по нашему клиническому опыту, превышающим более чем 45 летний период, мы не встречали аналогичную ситуацию. Можно думать, что данное нетипичное метастазирование произошло гематогенным путем через проходящие в околоушной слюнной железе ветви наружной сонной артерии: поверхностную височную и/или затылочную, т.е. артерии, питающие теменно-височную область. Не исключается и роль морфологических особенностей аденокарциномы отличающей её от других злокачественных опухолей околоушных слюнных желез.

Рак слюнной железы

Слюнные железы вырабатывают слюну — жидкость, находящуюся в ротовой полости и выполняющую некоторые важные функции: смачивание слизистой оболочки, пищи, облегчение артикуляции, глотания, защиту от болезнетворных бактерий и пр. Выделяют две группы слюнных желез:

Большие: подъязычные, околоушные, подчелюстные.
Малые имеют микроскопическое строение, разбросаны по всей ротовой полости — всего их насчитывается несколько сотен.

Рак может развиваться во всех этих железах. Чаще всего (в 7 из 10 случаев) доброкачественные и злокачественные опухоли возникают в околоушных слюнных железах. Примерно 1–2 опухоли из десяти приходятся на подчелюстные слюнные железы, в 50% случаев они имеют злокачественный характер. В редких случаев рак развивается в подъязычной или мелких слюнных железах.

Причины рака слюнной железы и группы риска

Нормальная клетка слюнной железы становится раковой, когда в ней происходит определенный набор мутаций. К развитию злокачественных опухолей приводят мутации в онкогенах (гены, которые активируют размножение клеток) или генах-супрессорах опухолей (подавляют размножение клеток, «чинят» поврежденную ДНК, запускают запрограммированную клеточную смерть — апоптоз). В каждом конкретном случае судить о причинах произошедших в клетках мутаций очень сложно. Нельзя сказать, почему именно они произошли.

Выделяют некоторые факторы риска, повышающие вероятность развития злокачественной опухоли:

Чем старше человек, тем больше накапливается изменений в его генах, тем выше вероятность развития различных типов рака.
У мужчин рак слюнной железы бывает чаще, чем у женщин.
Облучение головы. Например, это может быть ранее перенесенный курс лучевой терапии, воздействие ионизирующих излучений на рабочем месте.
Есть данные о том, что риск рака слюнных желез повышен у людей, которые имеют определенные профессиональные вредности: контакт с асбестом, пылью сплавов никеля, работа на предприятиях, которые занимаются производством резины, деревообработкой.

Роль наследственности на данный момент считается незначительной. Большинство больных не имеют отягощенного семейного анамнеза (близких родственников, у которых был диагностирован тот же тип рака). Не доказана роль алкоголя и табака. Известно, что эти вредные привычки в целом повышают риск развития рака головы и шеи, но связь со злокачественными опухолями слюнных желез не обнаружена.

Опасен ли мобильный телефон? Во время одного исследования ученые обнаружили, что у активных пользователей сотовых телефонов чаще встречаются опухоли околоушной слюнной железы (как правило, доброкачественные). Но другие исследования такой взаимосвязи не выявили.

Симптомы заболевания

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез проявляются сходными симптомами. Одно из главных отличий в том, что рак растет намного быстрее и чаще приводит к ряду симптомов, связанных с прорастанием в окружающие ткани, сдавлением нервов.

Нужно посетить врача, если вас стали беспокоить следующие симптомы:

Появилось уплотнение или отек во рту, в области щеки, челюсти, шеи.
Вы заметили, что ваше лицо стало асимметричным.
Беспокоит боль во рту, в области шеи, уха, щеки, челюсти. Она долго не проходит.
Онемение части лица.
Слабость в мимических мышцах, из-за этого половина лица может быть «опущена», что становится особенно заметно при оскаливании зубов, нахмуривании бровей.
Не получается широко открыть рот.
Затруднение глотания.

Методы диагностики

Во время первичного приема врач-онколог беседует с пациентом, расспрашивает его, пытаясь выяснить факторы риска, проводит осмотр. Доктор ощупывает опухоль на лице и шейные лимфатические узлы, оценивает чувствительность лица и работу мимических мышц. После этого больной может быть направлен на дополнительную консультацию к ЛОР-врачу.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография помогают оценить размеры, форму и расположение опухоли, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других органах. В настоящее время золотым стандартом в поиске отдаленных метастазов является ПЭТ-сканирование. Если опухоль находится рядом с челюстью, проводят рентгенографию. Рентгенографическое исследование грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, оценить состояние легких и сердца перед хирургическим лечением.

Самый точный метод диагностики рака слюнных желез — биопсия. Во время этой процедуры врач получает фрагмент патологически измененной ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Чаще всего проводят тонкоигольную аспирационую биопсию. Опухолевую ткань получают с помощью полой иглы, напоминающей ту, что используют для инъекций. Если не удается получить нужное количество ткани, врач проводит инцизионную биопсию: делает разрез и удаляет часть опухоли.

Если в образце обнаружены опухолевые клетки, диагноз рака практически не вызывает сомнений.

Классификация: типы рака слюнной железы

Слюнные железы состоят из разных типов клеток, любые из них могут дать начало злокачественной опухоли. Поэтому тут встречаются разные типы рака:

Мукоэпидермоидный рак слюнной железы — наиболее распространенная разновидность. Чаще всего он встречается в околоушных слюнных железах, реже — в подчелюстных и мелких. Эти опухоли редко бывают агрессивными.
Аденоидная кистозная карцинома характеризуется очень медленным ростом и редким метастазированием. Однако, от этой злокачественной опухоли бывает очень сложно избавиться: она может рецидивировать спустя длительное время после лечения.
Аденокарциномой называют злокачественную опухоль, которая развивается из железистых клеток. В слюнных железах могут возникать разные виды аденокарцином: ациноклеточный рак, полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности, базальноклеточная аденокарцинома, светлоклеточный рак, цистаденокарцинома и др.
К редким типам злокачественных раковых опухолей слюнных желез относят: плоскоклеточный рак, эпителиально-миоэпителиальную карциному, анапластическую мелкоклеточную карциному, недифференцированные карциномы.

Стадии заболевания

Рак слюнных желез, как и другие злокачественные опухоли, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. Буква T в аббревиатуре обозначает характеристики первичной опухоли: размеры и степень ее прорастания в окружающие ткани, N — распространение в лимфатические узлы, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от этих показателей, в течении рака слюнной железы выделяют следующие стадии:

Стадия 0 — это «рак на месте» (карцинома in situ). Опухоль находится в пределах слоя клеток, которые образуют слюнную железу, и не прорастает в соседние ткани.
Стадия I — опухоль, которая находится в пределах слюнной железы и имеет размеры не более 2 см.
Стадия II — опухоль достигает размеров более 2 см, но не более 4 см.
Стадия III — опухоль, которая достигает размеров более 4 см и/или распространяется в окружающие ткани, либо опухоль любого размера, которая проросла в окружающие ткани, распространилась в один шейный лимфатический узел на той же стороне, причем, очаг в лимфоузле не более 3 см и не распространяется за его пределы.
Стадия IV включает подстадии IVA, IVB или IVC. Первые две характеризуются разной степенью распространения злокачественной опухоли в анатомические структуры головы, шеи, в лимфатические узлы. Если диагностирована стадия IVC, это означает, что имеются отдаленные метастазы.

Помимо стадий, выделяют три степени злокачественности рака слюнных желез:

I степень — низкая степень злокачественности. Такие опухоли называют высокодифференцированными. Опухолевая ткань максимально похожа на нормальную ткань слюнных желез. Она медленно растет, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятен.
II степень — это умеренно дифференцированные опухоли. Опухолевая ткань более существенно отличается от нормальной. Такой рак более агрессивен и отличается более плохим прогнозом.
III степень — низкодифференцированные опухоли. Раковые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такие опухоли ведут себя наиболее агрессивно.

Определение степени злокачественности помогает врачу спрогнозировать, как будет вести себя рак, и правильно спланировать лечение.

Лечение

Лечением пациента занимается команда врачей, в которую могут входить: клинический онколог, ЛОР-врач, онколог-хирург, челюстно-лицевой хирург, химиотерапевт, радиотерапевт и др. Программа лечения определяется стадией рака, гистологическим типом опухоли, ее локализацией (какая железа поражена), возрастом, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента.

Хирургия

Если опухоль не сильно проросла в окружающие ткани, то она является резектабельной, то есть ее можно удалить хирургическим путем. Задача хирурга — иссечь опухоль с захватом окружающих тканей так, чтобы на линии разреза не осталось раковых клеток, то есть обеспечить негативный край резекции. Если опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы, или по данным биопсии диагностирован агрессивный рак, лимфоузлы также удаляют.

При раке околоушной слюнной железы хирургическое вмешательство представляет определенные сложности, потому что через железу проходит лицевой нерв, который контролирует работу мимических мышц. Если опухоль затрагивает только поверхностную долю железы, можно удалить ее отдельно — выполнить поверхностную паротидэктомию. При этом нет риска повредить лицевой нерв. В некоторых случаях приходится удалять всю железу, а если опухоль проросла в лицевой нерв — то и его.

При раке подъязычной и поднижнечелюстной железы хирург удаляет саму железу и часть тканей, расположенных вокруг нее, в том числе, возможно, костную ткань. В некоторых случаях приходится иссекать нервы, которые контролируют чувствительность, движения в нижней части лица, в языке, чувство вкуса.

При раке мелких желез удаляют пораженную железу и часть окружающих тканей. Объем операции зависит от размеров и расположения опухоли.

Лучевая терапия

Показания к применению лучевой терапии при злокачественных опухолях слюнных желез:

Для борьбы со злокачественными опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем в силу своего расположения или размеров. Иногда облучение дополняют курсами химиотерапии.
После хирургического лечения. Такую лучевую терапию называют адъювантной, иногда ее сочетают с химиотерапией. Облучение после операции помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
При запущенном раке. В данном случае лучевая терапия направлена на борьбу с болью, нарушением глотания, кровотечением и другими симптомами.

Обычно облучение проводят пять дней в неделю в течение 6–7 недель. Если лучевую терапию применяют в паллиативных целях, курс будет короче.

Химиотерапия

Химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях слюнных желез довольно редко. Противоопухолевые препараты могут уменьшить размеры опухоли, но не способны полностью ее уничтожить. Чаще всего их назначают при запущенном раке в качестве паллиативного лечения или в дополнение к лучевой терапии.

В зависимости от типа и других характеристик рака, врач может назначить комбинации разных химиопрепаратов: карбоплатина, цисплатина, 4-фторурацила, доксорубицина, паклитаксела, циклофосфамида, винорелбина, доцетаксела, метотрексата.
Химиотерапию при раке всегда проводят циклами. Пациенту вводят препарат, потом делают «передышку» в течение нескольких дней. Курс лечения может состоять из нескольких циклов.

Реабилитация

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты химиопрепаратов и лучевой терапии проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств.

Осложнения и рецидивы

Даже если лечение завершилось успешно, и по результатам обследования в организме пациента не обнаруживаются признаки присутствия раковых клеток, в будущем может произойти рецидив. Поэтому нужно регулярно наблюдаться у врача-онколога, приходить на осмотры, проходить различные исследования и сдавать анализы.

Обычно доктор назначает осмотры раз в несколько месяцев в течение нескольких лет, затем — реже.

Если произошел рецидив рака, варианты лечения могут быть разными:
Если опухоль может быть удалена, выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии.
Если опухоль не получается удалить хирургически, врач назначает лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.
Если имеются отдаленные метастазы, основным методов лечения становится химиотерапия. Лучевую терапию и хирургическое лечение можно использовать для борьбы с некоторыми симптомами.

При запущенном раке с метастазами достижение ремиссии становится крайне маловероятным. В таком случае лечение будет направлено на замедление прогрессирования рака, борьбу с симптомами, продление жизни больного.

Врачи «Евроонко» берутся за лечение рака на любой стадии. Для нас не существует безнадежных пациентов. Всегда можно помочь, и мы знаем, как это правильно сделать, у нас есть все необходимые технологии, препараты последнего поколения.

Прогноз жизни при разных стадиях рака и профилактика

Прогноз для онкологических больных принято измерять показателем пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях при злокачественных опухолях слюнных желез составляет:

Локализованный рак (не распространился за пределы слюнной железы — 0, I и II стадии) — 93%.
Рак, распространившийся в окружающие ткани и лимфатические узлы (стадии III, IVA и IVB) — 67%.
Рак с метастазами (стадия IVC) — 34%.

Злокачественные опухоли в слюнных железах бывают разными, поэтому важно понимать, что это средние цифры, они зависят от типа рака и степени его агрессивности. Кроме того, эти цифры рассчитаны на основании данных о пациентах, у которых заболевание было диагностировано 5 лет назад и раньше. Но онкология развивается, возможности врачей постоянно растут. Поэтому больные, которые проходят лечение сейчас, могут иметь лучший прогноз.

Специальных методов профилактики не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, своевременно обращать внимание на подозрительные симптомы и обращаться к врачу.

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.

Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография.
Контрастная лимфоангиография.
Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
Молекулярно-генетические особенности рака.
Чувствительность к тому или иному методу лечения.
Количество метастазов, их локализация и размеры.
Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

Химиотерапия.
Радиотерапия.
Хирургические лечение.
Таргетная терапия.
Иммунотерапия.
Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.

Метастазы в лёгких

Метастатическим или вторичным раком легких называются опухоли, которым дают начало раковые клетки, попавшие в легочную ткань из других органов.

Лёгкие – излюбленная мишень для метастазирования опухолей

Статистика говорит о том, что у 30-55% онкологических больных обнаруживаются метастазы в легких. Злокачественные опухоли дают отсевы в лёгочную ткань: рак любого органа, саркомы, меланомы, заболевания кроветворной и лимфатической системы. Через лёгкие проходит вся кровь, и условия благоприятны для выживания бактерий, вирусов, грибов и опухолевых клеток.

Собирающий лимфу общий лимфатический проток несёт её в крупные вены, которые впадают в верхнюю полую вену. При посредстве правых отделов сердца венозная кровь, смешанная с лимфой, тоже проходит через лёгкие. Площадь структурных единиц, составляющих то, что мы называем лёгкими – лёгочных альвеол – более 150 квадратных метров. Достаточно места, изумительное полнокровие, прекрасные условия для размножения злокачественных клеток.

Иными словами, присутствуют благоприятные условия для распространения раковых клеток в легкие гематогенным (через кровь) и лимфогенным (через лимфатическую систему) путем.

Классификация метастаз в лёгких

Метастатические узлы бывают очень разными, считают, что по плотности они полное отражение первичной опухоли. Если определять плотность на ощупь, то все опухоли тяготеют к каменистости или, по крайней мере, к костной плотности. Но плотность для очагов в лёгких понятие относительное, прощупать их можно только во время операции, которую в метастатической стадии делают чрезвычайно редко. Плотность определяют при рентгенологическом исследовании преимущественно для дифференциальной диагностики, то есть поиска признаков характерных отличий одного заболевания от другого.

Формально метастазы делят на лимфогенные и гематогенные, то есть занесенные в лёгочную ткань с лимфой или кровью, но в каждом конкретном случае разобрать, что принесло раковую клетку в альвеолу вряд ли можно, и практикующему онкологу совсем ненужно, ведь это уже ничего не изменит. Какие бы ни были метастазы по пути распространения, их надо лечить.

Метастазы в лёгких бывают разными по форме, ее определяют по рентгеновским снимкам:

Очаговые метастазы, которые на рентгеновском снимке видны образования разного диаметра. Традиционно этот вариант метастазирования считается проявлением менее агрессивной злокачественной опухоли. При небольшом распространении более благоприятно протекают именно очаговые образования. Они как раз считаются преимущественно гематогенными, то есть занесёнными кровью.
Инфильтративные метастазы, когда опухолевые клетки расползаются по эпителиальной выстилке альвеол, что на рентгенограмме проявляется в виде сетки или разной формы затемнений. Такой вариант традиционно считают вариантом более агрессивной опухоли – агрессивные по течению меланомы и саркомы дают преимущественно очаговые, а не инфильтративные метастазы в лёгких. Эти вторичные проявления относят к лимфогенным.
Смешанные метастазы – сочетание очаговых и инфильтративных «теней» в лёгких – частое явление в клинической практике.

По числу метастазы могут быть:

солитарными – один очаг;
единичными – не более десяти;
множественными.

Метастатические узлы бывают мелкими и крупными, а ещё сливающимися друг с другом, односторонними, когда поражено одно лёгкое и двухсторонними.

Вокруг метастазов тоже могут жить бактерии, всё-таки по бронхиальному дереву проходит нестерильный воздух, а опухоль меняет местный иммунитет, и возникает воспаление. Когда внутренняя часть опухоли не получает достаточного питания – она отмирает, и в центре образуется полость распада. Если такая полость соединится с бронхом, то в неё могут попасть бактерии, и полость заполнится гноем.

В чем разница между метастазами в легких и метастазами в плевре?

Плевра – пленка из соединительной ткани. Она состоит из двух листков: один покрывает снаружи легкие, а другой выстилает изнутри стенки грудной полости. Плевра интимно спаяна с лёгким. В ней тоже могут возникнуть метастазы, но намного реже. Опухоли из легких могут прорастать в плевру и наоборот. Зачастую в легких обнаруживаются метастазы, а плевра не поражена.

Диагностика

При подозрении на метастазы в легких прибегают к следующим методам диагностики:

Рентгенография. Простой и быстрый, но не самый информативный метод диагностики. Обычно на снимках можно увидеть только опухоли размером более 1 см;
Компьютерная томография. Позволяет обнаружить очаги менее 5 мм. Это недоступно для рентгенографии и МРТ;
Биопсия легкого. Обычно проводится при помощи иглы. Получают небольшой фрагмент ткани опухоли для исследования;
Бронхоскопия. Эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент с источником света и видеокамерой – бронхоскоп – вводят в бронхиальное дерево. Во время процедуры можно провести биопсию.

Как правило, динамическое наблюдение за онкологическим пациентом после лечения первичной опухоли предполагает регулярную рентгенографию органов грудной клетки. При выявлении теней в лёгких, правильно будет сделать компьютерную томографию с введением контрастного вещества. КТ способна выявить очаги меньше 5 мм, что недоступно магнитно-резонансной томографии. В дальнейшем для контроля динамики процесса после лечения также необходимо будет делать КТ.

Бессмысленно перед лечением делать КТ, а после перейти на обычную рентгенографию лёгких, пытаясь сравнивать снимки, чтобы выявить отличие прошлого состояния лёгких с настоящим. КТ обнаружит более мелкие образования, рентген способен в лучшем варианте выявить очаги более 1 см, то есть опухоли меньше сантиметра «выпадают» из-под контроля, когда нет возможности сделать контрольное КТ-обследование. Нельзя оценивать эффект лечения по паре видимых крупных очагов. Некоторые опухоли от химиотерапии уменьшаются, какие-то увеличиваются, а другие месяцами стабильны.

Клиническая симптоматика

Клинические признаки метастазов в лёгких зависят от обширности поражения и присоединения воспалительных изменений.

боль в груди;
упорный кашель;
примесь крови в мокроте;
ослабленное дыхание;
хрипы;
слабость;
снижение веса.

При одиночных очагах округлой формы, небольшого размера никаких признаков поражения может и не быть, их часто случайно обнаруживают при контрольном обследовании. Площадь лёгких огромна, и несколько квадратных сантиметров опухолевого поражения альвеол не отразятся на газообмене и состоянии пациента. Множество теней, когда их уже не пересчитать, ухудшат самочувствие, провоцируя сухой кашель, плохо откликающийся на средства от кашля.

Инфильтративные метастазы раньше меняют самочувствие, поскольку к ним часто присоединяется воспаление окружающей опухоль ткани – пневмонит. Появляется кашель, может быть температура, слабость, почти как пневмония, но чуть-чуть полегче. Закупорка бронха опухолью приведёт к ателектазу – полной безвоздушности части лёгкого, присоединение инфекции существенно ухудшит состояние, повысится температура, появится одышка. Приём антибиотиков помогает снять воспаление и самочувствие улучшается, но ненадолго, потому что опухоль растёт, и безвоздушная часть лёгкого тоже увеличивается. И опять воспаляется, так и идёт по замкнутому кругу.

Лечение метастазов в лёгкие

Сегодня оперировать метастазы в лёгких стали чаще, чем раньше, но всё-таки операции делают довольно редко. Радикальное лечение метастазов в лёгкие – оперативное в принципе возможно при определённых условиях:

не должно быть первичной опухоли или рецидива;
не должно быть метастазов в других органах;
метастаз в лёгком очаговый и единственный или не более 3 очагов;
скорость прогрессирования опухолевого процесса должна быть невысокой, как правило, после радикального лечения первичной опухоли до появления метастаза должно пройти более года;
со времени появления метастаза в лёгком в течение полугода не должно появиться других метастазов;
состояние пациента должно позволять довольно сложное оперативное вмешательство, потому что во время операции реальная ситуация может оказаться значительно хуже, чем описывалась при компьютерной томографии, и придётся удалять больше запланированного.

Основное лечение метастазов в лёгких – химиотерапия, схема которой определяется первичной опухолью, при раке молочной железы ещё и гормональная терапия, естественно, при наличии чувствительности к ней.

Лучевая терапия множественных метастазов в лёгких проводилась в экспериментальных группах, результаты неудовлетворительные. При единственном довольно крупном очаге облучение возможно, но эффективность много хуже, чем при раке лёгкого. Наличие метастаза, где бы то ни было, показатель диссеминации – разброса злокачественных клеток, что не предполагает хорошего прогноза в отношении возможности полного излечения.

Каковы прогнозы выживаемости?

Метастазы в любом органе говорят о том, что защитные силы организма исчерпаны, опухолевые клетки успели распространиться по разным органам. Ремиссия в большинстве случаев невозможна. Но это не означает, что врач совсем ничего не может сделать. Паллиативное лечение поможет продлить жизнь, избавит от мучительных симптомов.

Паллиативная помощь при метастазах рака в легкие

Часть легкого, занятая опухолью, выключается из процесса дыхания. Поначалу оставшаяся здоровая ткань успешно справляется и работает за целое легкое. Но постепенно опухоль растет, перестает реагировать на химиотерапию и занимает все больше места.Наступает момент, когда оставшаяся здоровая ткань перестает справляться. Легкие больше не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода, развивается дыхательная недостаточность. Кислородное голодание затрагивает все органы, в первую очередь — сердечно-сосудистую систему.

Симптомы дыхательной недостаточности нарастают постепенно:

Поначалу возникает лишь одышка после ходьбы и физических нагрузок;
Затем одышка начинает беспокоить при минимальных нагрузках, при любой движении;
В тяжелых случаях человек задыхается постоянно, даже когда лежит в постели. Больного мучит постоянный кашель, слабость, на ногах появляются отеки, сердцебиение учащается. Стоит совершить небольшое движение, и все симптомы усиливаются на порядок.

Страдания больного может облегчить кислородотерапия. Но проводить ее нужно по 15 часов в день. Существуют специальные дыхательные маски, их можно приобрести, и все же проводить такое лечение в домашних условиях очень сложно.

Государственные онкологические клиники не госпитализируют таких пациентов в экстренном порядке. Помощь можно получить в отделении паллиативной медицины, но таких в России пока еще очень мало. В обычном стационаре практически ничем не помогут. Кислородотерапию можно получить в хосписе, но там практически нет симптоматической терапии. При тяжелой дыхательной недостаточности одной кислородотерапии недостаточно. Нужна дыхательная поддержка — искусственная вентиляция легких. В данном случае ИВЛ проводят через маску, интубацию трахеи не проводят.

Такое лечение не избавит от рака и не уничтожит метастазы, но оно способно сильно облегчить состояние больного:

уменьшится одышка;
отдохнуть дыхательные мышцы, которым в последнее время пришлось интенсивно работать;
нормализуется состав крови, уменьшится кислородное голодание;
уменьшатся даже воспалительные изменения в легких;
в конце концов, человек перестанет задыхаться, улучшится качество жизни.

Помочь человеку с тяжелым нарушением дыхания в домашних условиях невозможно. Родные постоянно слышат, как он тяжело дышит, хрипит, кашляет, но помочь ничем не могут. Страдают все.

Врачи онкологи и реаниматологи клиник «Евроонко» знают, как помочь пациенту с метастатическим раком легких в рамках паллиативной помощи. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.

Лучевая диагностика метастазов в околоушную железу

КТ, МРТ при метастазах в околоушную железу

а) Определения:
• Лимфогенное или гематогенное распространение опухоли в интрапаротидные лимфоузлы
• Интра- и перипаротидные лимфоузлы = первоочередная область метастазирования плоскоклеточного рака (ПКР) кожи и меланомы волосистой части головы, ушной раковины, лица

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные паротидные опухоли у пациента с известной злокачественной опухолью головы и шеи
о Одно очаговое образование (или больше) в поверхностной или глубокой доле околоушной железы:
- Часто в сочетании с приаурикулярной ± шейной лимфаденопатией
• Локализация:
о Интра- ± перипаротидная
• Размер:
о От 5 мм до 4 см, обычно 1-3 см
• Морфология:
о Овоидная или округлая
о Края обычно хорошо отграничены; инфильтративные при экстранодальном распространении

(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется сливная опухоль, замещающая хвост околоушной железы. Определяется также распространенная метастатическая лимфаденопатия I и II уровня. У пациента-плоскоклеточный рак кожи наружных отделов волосистой части головы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется агрессивный первичный плоскоклеточный рак кожи с распространением в глубокие подкожные мягкие ткани. Обратите внимание на поражение лимфоузла первой очереди в хвосте околоушной железы.

2. КТ при метастазах в околоушную железу:
• КТ с КУ:
о Одна интрапаротидная опухоль (или больше) с четкими (на ранних стадиях) или инвазивными (на поздних стадиях, при экстранодальном распространении) краями:
- В случае экстранодального распространения ищите периневральную опухоль ЧМН VII
- Оцените замещение жира в шилососцевидном отверстии опухолью
о Лимфоузлы могут быть однородными или неоднородными с центральным некрозом
о Также возможна преаурикулярная ± шейная метастатическая лимфаденопатия
о Утолщение кожи преаурикулярной области или волосистой части головы (первичная злокачественная опухоль кожи)

3. МРТ при метастазах в околоушную железу:
• Т1 ВИ:
о Опухоль(и) с промежуточным сигналом
• Т2 ВИ:
о Сигнал однородный с высокой интенсивностью или неоднородный (некроз)
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирующиеся солидные или кистозные (с центральным некрозом) опухоли интрапаротидных лимфоузлов
о При экстранодальном распространении могут выглядеть инвазивными

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Используется для стадирования первичной опухоли: может обнаруживаться интрапаротидная активность

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический критерий:
о ПЭТ/КТ наиболее чувствительный метод выявления мелких лимфоузлов
о МРТ: наивысшая чувствительность к экстранодальному распространению и периневральной опухоли ЧМН VII
• Выбор протокола:
о В зону сканирования включайте первичную опухоль, околоушную железу, а также другие цепочки шейных лимфоузлов до уровня ключиц
• МРТ лучше всего подходит для исследования сомнительных объемных образований околоушной железы:
о Распространение в глубокие ткани и периневральная опухоль лучше обнаруживаются на МРТ
о Т1 без жироподавления и контрастирования часто лучше всего подходит для оценки опухоли (естественный контраст между опухолью и жировой тканью железы)
• Всем пациентам с инвазивным ПКР кожи или меланомой лица, волосистой части головы, ушной раковины должна выполняться ПЭТ/КТ для стадирования и исследования интрапаротидных ± шейных лимфоузлов:
о МРТ выполняется при ПЭТ/КТ(+)

(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируются контрастирующиеся опухоли в обеих околоушных железах - системные ме тастазы на фоне лимфолейкоза в сочетании с распространенной шейной лимфаденопатией (не показана).
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в левой околоушной железе визуализируется неравномерно контрастирующаяся опухоль с нечеткими границами. Центральный некроз и нечеткие границы - признаки экстра-капсулярного распространения. Опухоль околоушной железы -регионарный метастаз ангиосаркомы волосистой части головы.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в околоушную железу:

1. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения при ВИЧ:
• ВИЧ(+) или СПИД
• Множественные паротидные двухсторонние мелкие кисты и солидные очаги

2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Аутоиммунное заболевание с поражением слюнных желез
• Увеличение слюнных желез
• Кистозное расширение интрагландулярных протоков + лимфоидные скопления

3. Опухоль Уортина:
• Безболезненная опухоль щеки у мужчины-курильщика
• Часто выглядит кистозной на КТ или МРТ
• Множественная (20%)

4. Паротидная неходжкинская лимфома:
• Обычно возникает на фоне системной неходжкинской лимфомы (НХЛ)
• Множественные двухсторонние интрапаротидные лимфоузлы
• Очень сложно дифференцировать с метастазами при отсутствии известной системной опухоли

5. Рецидивирующая доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы:
• Хирургическое удаление доброкачественной смешанной опухоли (ДСО) в анамнезе
• Множественные объемные образования; картина виноградной грозди

(Слева) На аксиальной КТ без КУ в правой околоушной железе визуализируется большая опухоль с четкими краями - гематогенный метастаз рака легкого. Визуализируется также крупный регионарный метастаз в контралатеральном лимфоузле II уровня; справа не выявлено признаков шейной лимфаденопа тип.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в обеих околоушных железах у пациентки с известным раком молочной железы визуализируются множественные опухоли (гематогенные метастазы) с четкими краями, равномерно накапливающие контраст.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфогенное или гематогенное распространение опухоли
о 75%: первичные опухоли кожи лица, наружного уха, волосистой части головы
о Системное метастазирование в околоушную железу наблюдается редко
• Лимфоузлы имеются лишь в околоушной железе, в поднижнечелюстной и подъязычной они отсутствуют
• В норме в околоушной железе находится - 20 лимфоузлов
• Эмбриология/анатомия:
о Поздняя инкапсуляция околоушной железы с включением лимфоузлов в ее паренхиму
о Околоушная железа-это «станция забытых лимфоузлов»

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфоузлы могут оставаться инкапсулированными; возможно также экстракапсулярное распространение
• ПКР лимфоузлов: паротидные лимфоузлы желтовато-коричневого цвета
• Меланома лимфоузлов: опухоль черного, коричневого или белого цвета, «резиновой» консистенции

3. Микроскопия:
• Наиболее типичные злокачественные опухоли кожи:
о Плоскоклеточный рак (60%)
о Меланома (15%)
• Системные метастазы: преимущественно рака легкого, молочной железы
• ПКР: полное или частичное замещение лимфоузлов с эпителиальной выстилкой и кистозным участком в центре:
о Эпителиальная выстилка кистозных структур состоит из гиперцеллюлярного плеоморфного клеточного компонента с отсутствием полярности и t митотической активностью
• Меланома: диффузная пролиферация эпителиоидных ± веретеновидных клеток с выраженной эозинофильной цитоплазмой и выраженными ядрышками:
о Иммунохимия: белок S100 и НМВ-45

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рак наружного уха, волосистой части головы, верхних отделов лица + увеличивающаяся опухоль в околоушной железе
о Дисфункция ЧМН VII
о Боль в лице
о Незаживающая язва (ПКР кожи или меланома) кожи лица, волосистой частитоловы, ушной раковины, наружного слухового канала, в сочетании с опухолью щеки

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего седьмое десятилетие
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о 1-3% пациентов с ПКР головы и шеи
о Метастазы = 4% всех опухолей слюнных желез
о Интрапаротидные лимфоузлы чаще обнаруживаются у людей в регионах с t солнечной активностью

3. Течение и прогноз:
• Прогноз во многом зависит от экстракапсулярного распространения (8% локальных рецидивов при наличии, 79% при отсутствии)
• Пятилетний контроль паротидного поражения = 78%, общая выживаемость=54%
• Агрессивный метастатический ПКР с поражением околоушной железы и шейных лимфоузлов обладает тенденцией к инфильтративному росту и множественным рецидивам
• Некоторые первичные опухоли, например, наружного уха, характеризуются худшим прогнозом
• Меланома: неблагоприятный прогноз, низкая долгосрочная выживаемость

4. Лечение:
• Паротидэктомия, шейная лимфодиссекция + лучевая терапия
• ПКР: паротидэктомия, шейная лимфодиссекция по результатам лучевого и физикального исследования:
о Постоперационная лучевая терапия
• Меланома: паротидэктомия и шейная лимфодиссекция по результатам лимфатического картирования и идентификации сторожевых лимфоузлов:
о Адъювантная лучевая терапия ± химиотерапия в зависимости от ситуации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При необходимости визуализации метастазов рака кожи в паротидных лимфоузлах, включайте в зону сканирования шейные лимфоузлы до уровня ключиц
• При обнаружении ПКР или меланомы паротидных лимфоузлов, ищите первичную опухоль наружного уха и волосистой части головы
• При обнаружении паротидной лимфаденопатии рак кожи может быть скрыт выше линии роста волос

2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественное одностороннее поражение наиболее подозрительный признак регионарной лимфаденопатии при ближайших опухолях кожи
• Двухсторонняя лимфаденопатия подозрительна на системное заболевание или гематогенное метастазирование

3. Заключение:
• Дифференциально-диагностический ряд при односторонних множественных объемных образованиях околоушной железы в сочетании с шейной лимфаденопатией: регионарные метастазы, локальная НХЛ
• Дифференциально-диагностический ряд при односторонних множественных объемных образованиях околоушной железы при отсутствии шейной лимфаденопатии: опухоль Уортина, рецидивирующая ДСО, регионарные метастазы
• Дифференциально-диагностический ряд при двухсторонних множественных объемных образованиях: системные метастазы, системная НХЛ, опухоль Уортина, доброкачественные лимфоэпителиальные поражения (ВИЧ), синдром Шегрена

Читайте также: