Примеры аргонлазерной фотокоагуляции (транспупиллярной термотерапии) меланомы хориоидеи
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 05.11.2024
В статье представлен собственный опыт десятилетнего клинического наблюдения пациентки с меланобластомой хориоидеи глаза после проведения органосохраняющего лечения с использованием комбинированного метода лечения, включающего транспупиллярную термотерапию и фотодинамическую терапию. Через десять лет наблюдения пациентка жива без признаков прогрессирования и рецидива заболевания. Таким образом ранняя диагностика злокачественных новообразований глаза позволяет применять современное высокотехнологичное органосохраняющее лечение и позволяет сохранить зрительную функцию глаза и оптимально решить вопросы социальной, бытовой и трудовой реабилитации. Выбор органосохраняющего метода лечения больных с меланобластомой хориоидеи глаза необходимо всегда решать совместно с онкологом и офтальмологом, выполнять его только в специализированном медицинском учреждении и обеспечивать строгое динамическое наблюдением за больным.
1. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии [под ред. В.М. Моисеенко, А.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона]. – СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2004. – 704 с.
3. Медведев И.Б., Беликова Е.И., Сямичев М.П. Фотодинамическая терапия в офтальмологии. – М., 2006. – 129 с.
4. Мурашко Р.А., Горяинова А.Ю., Тесленко Л.Г. и соавт. Диссеминированная меланома кожи: актуальность проблемы, распространенность, перспективы в лекарственном лечении // Инновационная медицина Кубани. – 2016. – № 4. – С. 31–39.
Меланома хориоидеи представляет собой одну из самых агрессивных злокачественных опухолей человека [2]. Частота выявления меланомы хориоидеи по различным регионам мира составляет 7–12 человек на 1 млн населения ежегодно. А пятилетняя выживаемость больных после проведенного лечения составляет 48–60 % [1; 4].
Развитие инструментальных и высокотехнологичных лучевых методов диагностики (биомикроофтальмоскопия, флуоресцентная ангиография, ультразвуковое цветное доплеровское картирование, МРТ, КТ) в офтальмологии позволяют выявлять злокачественные новообразования глаза на ранних стадиях [3]. Благодаря проведению профилактических осмотров, диспансеризации населения, улучшению качества диагностики изменился контингент первично выявленных больных, что создает условия для формирования органосохраняющего лечения опухолей глаза. С этой целью при меланоме хориоидеи используется способ транспупиллярной термотерапии. Однако опыт такого лечения пока еще сравнительно небольшой, и объем знаний, полученных в результате клинического наблюдения за этой категорией больных, пока нельзя считать достаточным.
Цель исследования
В этой статье мы представляем собственный опыт наблюдения пациентки после проведения органосохраняющего лечения по поводу меланобластомы хориоидеи глаза.
Материалы и методы исследования
При проведении фотодинамической терапии вводился внутривенно болюсно фотосенсибилизирующий препарат Радахлорин 3 мг/кг и проводилось облучение лазерным излучением с использованием лазерного фотодинамического комплекса Лидия, построенного на базе лазерного аппарата АЛХТ-ЭПОМЕД с длиной волны 662 нм. Транспупиллярное воздействие осуществляли лазерным излучением с длиной волны 810 нм с экспозицией времени 60 сек в каждой точке воздействия с нанесением аппликаций в виде черепицы до полного равномерного побеления опухоли. Воздействие осуществляли с мощностью 200–1 700 мВт в два этапа. На первом этапе в зависимости от размера опухоли, ее конфигурации и близости к сенсорным отделам сетчатки, использовали диаметр фокального пятна размером 1,0 или 1,8 или 3,0 или 5,0 мм. На втором этапе, через четверо суток, использовали диаметр фокального пятна размером 0,6 или 0,8 мм. При этом облучали только те участки, которые восстановили исходный цвет, существовавший до первого этапа воздействия.
Результаты исследования и их обсуждение
Пациентка О., 1951 года рождения, обратилась с жалобами на ухудшение зрения левого глаза. При обследовании острота зрения правого глаза 1,0, sph +0,25D, острота зрения левого глаза 0,3, sph +2,0D. При офтальмоскопии правого глаза: положение глаза в орбите правильное, движения в полном объеме. Коньюктива бледно-розовая. Роговица прозрачная, гладкая. Передняя глазная камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурирована, пигментная кайма сохранена. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, экскавация 0,4. При офтальмоскопии левого глаза в нижнем секторе глазного дна выявлено проминирующее образование белого цвета с нечеткими границами, бугристой поверхностью и перифокальным отеком. Образование состояло из двух узлов, сосуды «взбирались» на него и местами «ныряли» вглубь образования. Опухолевое образование окружено хориоретинальным рубцом. В макулярной области кистовидный отек. УЗИ левого глазного яблока и параорбитального пространства: куполообразная отслойка сетчатки.
С диагнозом отслойка сетчатки левого глаза, подозрением на новообразование сетчатки пациентка О., направлена в клинику НИИ глазных болезней им. Гельмгольца РАМН, г. Москва, для уточнения диагноза и проведения лечения. После проведенного инструментального обследования клинически был установлен диагноз меланома хориоидеи левого глаза.
Пациентка О. с 13.09.2006 г. по 02.10.2006 г. прошла курс комбинированного лечения путем проведения фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором Радахлорин. 26.09.2006 года пациентке проведена транспупиллярная термотерапия новообразования.
При выписке из клиники: офтальмоскопически появились четкие границы образования, частичное рассасывание образования, в центре которого кратер на месте регрессии опухоли, визуально размер около 4 мм. Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 0,1, sph +2,0D = 0,7.
Пациентка О. находится на диспансерном наблюдении на протяжении десяти лет без признаков рецидива заболевания. В настоящее время острота зрения правого глаза 0,4, sph +2,0D = 1,0, левого глаза 0,5 sph +2,5D = 0,5. При офтальмоскопии правого глаза: положение глаза в орбите правильное, движения в полном объеме. Коньюктива бледно-розовая. Роговица прозрачная, гладкая. Передняя глазная камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурирована, пигментная кайма сохранена. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, экскавация 0,4. При офтальмоскопии левого глаза: диск зрительного нерва бледно-розовый, четко оконтурирован, в нижнем наружном квадранте обширный рубец хориоидеи, хориосклероз.
Пациентка сохранила работоспособность, не потеряла свои профессиональные навыки, не испытывала проблем в трудоустройстве и необходимости переобучения для смены профессии.
Благодаря ранней диагностике и своевременно проведенному лечению пациентке удалось сохранить не только жизнь, но и орган зрения; она не испытывала действия ряда социальных, физических, экономических и бытовых проблем, которые проявляются в нарушении личностной сферы, затруднениях в производственной и бытовой деятельности.
Заключение
Возможность применения органосохраняющего комбинированного метода лечения больных меланобластомой хориоидеи глаза с использованием транспупиллярной и фотодинамической терапии позволяет сохранить зрительную функцию глаза и оптимально решить вопросы социальной и трудовой реабилитации.
Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациента, выбор метода органосохраняющего лечения у больных с меланобластомой хориоидеи глаза необходимо решать совместно с онкологом и офтальмологом, выполнять его только в специализированном учреждении и обеспечивать строгое динамическое наблюдение за больным.
Лазерное лечение внутриглазной меланомы
Для цитирования: Волков В.В. Лазерное лечение внутриглазной меланомы. Клиническая офтальмология. 2001;2(1):5.
Первые попытки использовать интенсивное световое излучение, фокусируемое на внутриглазную меланому с целью ее разрушения, связано с именем G. Meyer–Schwickerath (1952, 1980). Однако, как показали 30–летние наблюдения автора [21], а затем и других исследователей [9, 12], рассчитывать на полную регрессию опухоли при воздействии полихроматическим светом можно лишь в случае сильной ее пигментации и небольшой степени выстояния (до 2 мм). Начало применению лазеров (на рубине, а затем на неодиме) в лечении меланом хороидеи положили офтальмологи из Украинского института глазных болезней им. Филатова (Терентьева Л.С., Линник Л.А. и др., 1969). Оказалось возможным более тонко дозировать коагуляцию тканей по площади, но проникающая способность излучения практически не возросла [6, 11, 12]. В последующем лечебное применение лазеров при внутриглазной меланоме развивалось в трех направлениях.
Фотодинамическая фоторадиационная
лазерная терапия
В поисках метода не только более глубокого проникновения в ткани света, но и усиления его избирательного повреждающего действия на опухолевые клетки внимание исследователей (Dougherty T. et al., 1978) привлекла фотодинамическая терапия [15]. Принцип ее заключается в предварительном (обычно за 24 часа) введении в кровяное русло того или иного красителя в расчете на его накопление в опухолевой ткани. Тогда этот краситель вызовет свечение опухолевых клеток и повысит тем самым их чувствительность к лазерным засветам. Ассортимент фотосенсибилизаторов пока невелик. Из числа порфириновых соединений в клинической практике чаще других использовался гематопорфирин. В последнее время в США чаще применяют фотофрин. Естественно, для успешной фотодинамической терапии важно также, чтобы для облучения был выбран лазер, спектральная характеристика которого возможно полнее отвечала бы максимуму спектральной чувствительности мишени. Пока обычно это не очень удается. В частности, к красно–желтому гематопорфирину дополнительным по окраске и максимуму поглощения был бы сине–зеленый лазер. Однако излучения таких длин волн очень слабо проникают через среды и ткани глаза. Обратившись к традиционному подходу, J. Favilla et al. (1991) при предварительной сенсибилизации увеальной меланомы гематопорфирином добились полной регрессии опухоли при облучении лазером на красителях с длиной волны 620–630 нм только в 6 случаях из 19. Суммарная лечебная доза составляла в среднем около 1000 Дж/см2. Примечательно, что чем светлее была опухоль, тем выше была вероятность успеха [16]. Видимо, сильная пигментация экранирует глубокие отделы от проникновения фотонов. J. Davidorf et al. (I9S2) после 10–летнего применения метода при внутриглазных меланомах решили, что его возможности ограничиваются лишь теми случаями, когда небольшая по размеру опухоль локализуется в ткани радужки. Авторы доводили дозу до 1,72х10 6 Дж/см2 [14].
Механизм полезного действия фотодинамической терапии в настоящее время объясняют следующим образом. Молекулы опухолевых клеток под влиянием фотосенсибилизации приходят в неравновесное (возбужденное) состояние и при их облучении лазерным светом нарушается кислородный обмен: обычный кислород превращается в синглетный, который и губит клетку.
В самое последнее время с целью повышения эффективности метода в лечении злокачественных опухолей высказывается идея применения двухфотонной методики, возможной при использовании сверхтвердотельных лазеров (на базе Nd:YLF), излучающих в ближней ИК–области [30]. Значительная длина этих волн (1047 нм) хорошо согласуется с максимумом чувствительности фотосенсибилизирующего агента – фотофрина. Авторы (Wachter Е. et al., 1999), как и прежде, главное достоинство метода, при котором повышается пространственная и временная когерентность излучения, видят в избавлении от возможного термического и аблационного эффекта. Достигается это использованием сверхкоротких импульсов (100–200 фемтасекунд) при огромной мощности (наноджоули) с идеальной фокусировкой и отсутствием рассеяния. Клинических наблюдений, подтверждающих эти расчеты, пока не приводится. Теоретически при указанных параметрах должен возникать микромеханический эффект, полезность которого в онкологических лазерных операциях сомнительна.
Гипертермическая лазерная терапия
Идея использования в онкологической практике гипертермии как дополнительного метода лечения радиорезистентных опухолей появилась в 1970–е годы. Прогревание опухоли до 42–44°С, как было установлено в эксперименте, может приводить к ее спонтанному некрозу по причине ухудшения метаболизма, гипоксии, снижения рН (избирательно в опухолевых клетках). Для прогревания тканей опухоли применяли микроволновое воздействие, ультразвук, ферромагнитные поля и излучения ИК–лазеров.
В первых офтальмологических публикациях, относящихся к 1891–92 гг. [18], и во всех последующих работах [22,23], посвященных транспупиллярной лазерной термотерапии хороидальных меланом, в качестве источника прогрева использовали диодный лазер (с длиной волны 810 нм). Отмечена высокая корреляция глубины некроза опухоли с ростом температуры от 45 до 60°С и с увеличением экспозиции от 1 до 10 мин [22]. Следует, однако, иметь в виду, что при температуре 65°С уже через 10 с наступает заметный некроз склеры. В клинических наблюдениях диаметр пятна воздействия был 3 мм, экспозиция на каждое пятно по 1 мин. При средней мощности излучения около 600 мВт за один сеанс наносили до 16 пятен. Число сеансов достигало четырех.
C.L. Shields et al. (l996), применив эту методику, предложенную J.A. Oos–terhuis et al. (1995), у 17 больных с хориоидальной меланомой (при средней толщине опухоли 3 мм), наблюдали уменьшение опухоли во всех случаях. Спустя 1 мес толщина опухоли сократилась на 0,7 мм, а через 6 мес – еще на столько же. Полного регресса не наблюдали ни разу. При гипертермической терапии, в отличие от фотодинамической, эффект был значительнее у больных с пигментированными опухолями (спустя 6 мес они становились тоньше на 50%, тогда как амеланотические опухоли уменьшались лишь на 21%).
Патоморфологические исследования глаз, энуклеированных у части больных, показали, что толщина некроза варьировала от 1,3 до 3,9 мм [18]. В одном из 11 наблюдений этих авторов, несмотря на довольно высокую тотальную дозу (7300 Дж/см2 при плотности потока мощности 10 Вт/см2), признаков лучевого поражения опухолевых клеток вообще не нашли.
При высоких опухолях толщиной более 5 мм возможен положительный результат при сочетанием использовании (по методу “бутерброда”) диод–лазерных цитотоксических воздействий через зрачок и брахитерапии с помощью бета–аппликаторов с 106 Ru через склеру [22, 23].
Коагуляционная лазерная терапия
Первые попытки повысить эффективность лазерной деструкции увеальных меланом за счет перехода от гипертермического к традиционному для лазерной офтальмологии коагуляционному воздействию на опухоль не привели к сколь–либо значимым новым результатам [11, 12]. Применялась [26] комбинация импульсного воздействия Nd:Yag лазером при миллисекундной длительности импульсов и непрерывным аргоновым лазером при мощности около 1000 мВт и экспозиции 0,2 с. При этом опухоли, толщина которых превышала 2 мм, не всегда удавалось устранить полностью.
Таким образом, накапливавшийся в офтальмоонкологии опыт свидетельствовал о том, что существующая технология лазерного и других способов лечения крупных увеальных меланом (с диаметром более 6 мм, т.е. по объему порядка 150 мм3) не позволяет щадящими методами полностью разрушить опухоль, локализующуюся в заднем полюсе глаза без реальной угрозы для соседних здоровых тканей и, следовательно, без риска потерять остаточное зрение. Однако тот же опыт показывает, что имеется немало пациентов, выражающих готовность согласиться на органосохранное, в т.ч. лазерное лечение и при таких условиях. Исходя из этой предпосылки, нами с группой физиков из Государственного оптического института и офтальмологов из Военно–Медицинской Академии в 1981 г. был создан лазерный онкоофтальмокоагулятор “Ладога–Неодим” предназначенный для мощного объемнокоагулирующего транспупиллярного воздействия на крупные внутриглазные опухоли в заднем отделе глаза [1].
В качестве излучателя был использован твердотельный ИК–лазер на алюмен–иттрий гранате с неодимом (l 1,06 мкм), излучения которого достаточно сильно проникают в непрозрачные ткани, создавая в них объемный конус коагулируемого массива на глубину до 4–6 мм. Из множества апробированных режимов облучения, по данным Я.Д. Кулакова, 1998, наиболее эффективным оказался импульсно–периодический при длительности импульса порядка сотен микросекунд в квазинепрерывном режиме (около 50 Гц) при мощности импульса до 8 Вт и пятне облучения 2 мм. За один сеанс автору удавалось довести уровень поглощаемой в опухоли энергии до 1500 Дж без признаков повреждения роговицы и хрусталика или витреальных геморрагии. Повторные сеансы (от 2 до 6) при необходимости проводили с интервалами в 1,5–3 мес. [2].
Опыт лечения 122 больных со сроками наблюдения от 4 до 12 лет по материалам Я.Л. Кулакова, показал, что при толщине опухоли 3–5 мм и диаметре основания 10–15 мм удалось полностью ее разрушить в 61 случае из 73, а при толщине более 5 мм и диаметре основания более 15 мм – в 24 из 49 (в остальных отмечен продолженный рост).
В ходе лечения возникли следующие осложнения: гемофтальм в 10 случаях, отслойка сетчатки у 8 и катаракта у 6 больных. При гемофтальме и отслойке сетчатки пришлось произвести энуклеацию, а при катаракте после оперативного ее удаления лазерное тротивоопухолевое лечение продолжили. В первой подгруппе из 73 чел от метастазов умерли 6 больных, а во второй (с наиболее крупными опухолями) – из 49 умерли 11. В среднем выживаемость оказалась не ниже, чем после энуклеации [27, 28].
Коагуляционно–абляционная лазерная терапия
В фантомных экспериментах на различных моделях (из пластмассы разных цветов, на стопках черной копировальной бумаги, на тканях опухоли в энуклеированных глазах) в период 1983–88 гг. [8, 25] было изучено распределение поглощаемой тепловой энергии различных лазеров в зависимости от параметров облучения. В 1995 г. возникла идея на тех же моделях воспроизвести и замерить абляционный лазерный эффект [24]. Из рис. 1 можно видеть, что небольшой абляционный кратер в центре очага коагуляции независимо от дозы постоянно присутствует; с увеличением энергетической экспозиции расширяются оба очага (и коагуляционный, и в меньшей мере – абляционный). Чтобы усилить абляционное воздействие по глубине, требовалось применить легкую компрессию с помощью торца стекло–волоконного лазерного наконечника.
Сходный принцип абляционного лазерного лечения был применен нами и в клинической практике, сначала при базалиомах век, а затем совместно с О.А. Марченко при меланомах хориоидеи, локализующихся в области заднего полюса глаза, в т.ч. юкстапапиллярно [29, 27, 28].
Техника вмешательства была следующей. В традиционных для витреальной хирургии “косых” меридианах через склеру в проекции плоской части ресничного тела в полость глаза вводили витреофаг и стекловолоконный наконечник световода для диодного лазера фирмы “Милон” (С.Е. Гончаров с соавт.). Все манипуляции в полости глаза проводили под контролем операционного микроскопа с конфокальным освещением при использовании хирургической контактной линзы.
Сведения о степени выстояния и объеме опухоли, полученные в предоперационном периоде при УЗ В–сканировании, позволяли планировать требуемую глубину внедрения лазерного наконечника в толщу опухоли (рис. 2) и необходимую для полного разрушения опухоли суммарную энергетическую экспозицию.
При расчетах требуемой дозы исходили из того, что для должного воздействия на 1 мм3 опухолевой ткани необходима энергия до 2 Дж. Чтобы достичь такой энергии от источника с мощностью на выходе 1 Вт, требуется экспонировать излучение в одной и той же позиции до 2 с. Отсюда следует, что при прохождении лазерного наконечника сквозь опухоль толщиной в 5 мм со скоростью 0,5 мм/с при непрерывном излучении доза энергии, поглощенной на этом пути, составит около 10 Дж. Исходя затем из сведений об объеме опухоли, можно планировать и общее время, необходимое для ее эффективного облучения. Так, при опухоли диаметром 5 мм, т.е. при ее объеме 65 мм3 время облучения должно составить 65х2 = 130 с, т.е. 2 мин., а при опухоли диаметром 7 мм, объем которой почти в 3 раза больше (180 мм3) требуемое для ее деструкции время также увеличится втрое (180х2 = 360 сек, т.е. 6 мин.). Результаты лечения по указанной методике первых 12 больных со сроками наблюдения от 1 до 3 лет представлены в табл. 1.
Система витреофага позволяла спасать зону воздействия от перегрева тканей, останавливать кровотечение, выводить из глаза детрит и очищать наконечник стекловолокна от наслоений на него депозитов.
Коагуляционно–абляционный вариант контактной лазерной деструкции внутриглазной меланомы с использованием витреофагальной технологии не только расширяет показания к операции в сравнении с таковыми для фотодинамической или гипертермической методик, но и вооружает офтальмохирурга средством борьбы с кровоизлияниями, возникающими в ходе лазеркоагулирующих операций.
В последнее время мы убедились, что еще более эффективной является комбинация, когда на первом этапе проводится брахитерапия, а затем при необходимости спустя 3–4 мес прибегают к эндоокулярной контактной лазерной деструкции оставшейся опухоли.
Приведенные в статье варианты использования лазерной энергии для разрушения внутриглазной меланомы с целью сохранения глазного яблока отнюдь не исчерпывают потенциальных возможностей метода. Представляется перспективным создание такой методики облучения, при которой в результате взаимодействия ИК–лазерной энергии и мишени последняя сможет подвергаться исключительно абляционным эффектам (без сопутствующего ожога соседних тканей), наконечник стекловолокна будет избавлен от наслоения депозитов и, наконец, энергия будет поступать равномерно. Весьма вероятно, что импульс при этом должен быть микросекундным, а режим облучения для ускорения хода операции – высокочастотным (квази–непрерывным).
Литература
1. Антипенко Б.М., Березин Ю.Д., Волков З.В. и др. Лазеры с различными параметрами излучения в офтальмоонкологии. – Вестн. офтальм. – 1987 № 4, – С.33–37.
2. Антипенко Б.ГЛ., Березин Ю.Д., Волков В.В. и др. Лазеры ближнего и среднего ИК–диапазонов в офтальмоонкологии // Изв. АН СССР. Сер.физическая. – 1990. Т.54. – № 10. – C.I929–I934.
3. Березин Ю.Д., Волков В.В. и др. Комбинированный лазер с длиной волны 1,06/1,32 мкм для офтальмоонкологии // Тез. докл. Всесоюзн. школы–семинара “Оптические приборы в офтальмологии”.– Л., 1989. – С.84–85.
4. Березин Ю.Д., Волков В.В., Кулаков Я.Л. и др. Лазеры среднего и ближнего ИК–диапазона в офтальмоонкология // Тез. докл. Межд. конф. “Лазеры и медицина”, часть 2. – Ташкент–Москва, – 1989. – С.74.
5. Березин Ю.Д., Волков В.В., Кулаков Я.Л. и др. Применение импульсно–периодического лазерного излучения в офтальмоонкологии // Тез. докл. VI Всесоюзн. конф. “Оптика лазеров”, 1990. Л. – С.390–391.
6. Волков В.В. Применение лазеров в офтальмологии // Изв. АН СССР. Серия физическая. – 1982. – т.46. – № 8. – С.1548–1555.
7. Волков В.В. Об основных факторах взаимодействия лазерной энергии со структурами глаза // Офтальмол. журн. – 1996. –№ 4 – С.238–243.
8. Волков В.В., Гаду А.Ф. Моделирование объемного поглощения энергии ОКГ в тканях в интересах выбора адекватного источника в лечебных целях // Тез. докл. Всесоюзн. конф. по применению лазеров в медицине. Гос. Комитет по науке и технике АН СССР. Красноярск, – 1983. – С.71–72.
9. Волков В.В., Загородная Т.П., Каверина З.А. // 0 фотокоагуляции меланобластомы сосудистой оболочки глаза (по данным клинических и патоморфологических исследований). – В кн.: Вопросы сосудистой патологии органа зрения. – Харьков, 1972. – С.140–144.
10. Волков В.В., Кулаков Я.Л. Исследования режимов коагуляции внутриглазных опухолей импульсным лазерным излучением с длиной волны I, 06–1, 08 мкм // Матер. Всесоюзной конф. – Таллинн, Mосква, 1990. – C.I42–I44.
11. Терентьева Л.С. Результаты лазер–коагуляции внутриглазных опухолей // Офгальм. журн., – I9S9. – J’s 3. – C.I7I–I76.
12. Терентьева Л.С. Отдаленные результаты фотокоагуляции меланобласти хориоидеи // Офтальмол. журн. – 1971 № 8. – С.563–568.
13. Colin A. et alo Diode Laser Photocoagulation of Choroid Tumors // ARVO Abstr. Invest Ophthalm. and. vis sci. 1994 –35 (Suppl.). 3994.
14. Devidorf J., Davidorf F. Treatment of Iris Melanoma with Photo dynamic Therapy // Ophthalm. Surgery, – 1992. –Vo23. – N 8. – P.522–527.
15. Uougherty T.J. et al. Phothoradiation therapy for the treatment of malignant tumors // Cancer Res. – 1978. – v.38. – P.2628–35.
16. Favilla Y. et al. Phototherapy of Posterior uveal mela–nomas. – Br. a. Ophth. – 1991 – v.75.–P.718–721.
17. Hill R.A. et al. Photodynamic therapy of ocular Melanoma with bis Silicon 2,3–Naphthalocyanine in a Rabbit Model // Inv. Ophthalm. via. Sci. – Nov.1995. – v.36. – N 12. – P.2476–2481.
18o Joumee–de Korver J.G., Oosterhuis J.A. et al.Transpupillary thermotherapy (TTT) by infrared irradiation of choroidal melanome // Doc.Ophthalm. – 1992. – v.82.– P.185–191.
19. Journee–de Korver J.G., Oosterhuis J.A. et al. Histopathological findings in Human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy // Br.Journ. Ophthalm.,– 1997. – v.81. – P.234–239.
20. Meyer – Schwickerath G. Photocoagulation of choroidal melanomas // Doc.Ophthalm. – 1980, – v.50. – P.57–61.
21. Meyer–Schwickerath G., Bornfeld N. Phot о coagulation of choidal melanomas: thirty years experience. In: Lommatzsch PK., Blodi F.C. Eds: Intraocular Tfumorso – Berlin, Akad.Verlag, 1983o – P,269–276.
22. Oosterhuis J.A., et al. Tranapupillary Thermotherapy in Choroidal Melanomas // Arch. of Ophthalm. – 1995. – v.113. – N 3. – P.315–321.
23. Shields С., Shields J., Potter P. et al. Transpupillary Thermotherapy in the Management of Choroidal Melanoma // Ophthalmology – 1996 – v,103o – N 10 – P.1642–1650.
24. Volkov V. Choice of the proper laser on the basis of modelling the Ocular Structures // Proceeding SPI3. 2769. – 1996.– P.1–8.
25. Volkov V., Bcrezin Yu., Kulakov Ya et al. Use of a series of Infrared Lasers for Ophthalmic Operations // Conf. of Lasers and Elecbrooptics. – Apr. 1988, California, P.Thl–5.
26. Volkov V., Balashevich L., Kulakov Ja. On combined Usage of different Lasers in treatment of Intraocular tumors // Abstr.of papers Intern.Sympos. “Intraocular Tumors” – Bratislava, – 1986. – P.38.
27. Volkov V., Kulakov Ya., Marchenko O. Lasers of nearest infrared region (Ng:Yag and diode) in treatment of rather massive choroidal melanoma // Ophthalm. res., – 1998, – Abstr.Europ. Assoc. for Vision and Eye res. – Palma de Mallorca. – P.119.
28. Volkov V., Kulakov Ya., Marchenko 0. Methods, results and equipment for laser destruction of Jntraocular tumors // // Ophthalm.res. – 1999. – Abstr.Europ.Assoc, for Vision and Eye res. – Palma de Mallorca. – P.143”
29. Volkov V.; Marchenko 0., Savoljeva J. Episcleral radioactive plaque and diod endolaser ablation of the juxtapapillar uveal melanoraa // Inter Synipos. on ocular tumors. – Abstr.– jerusalem. – 1997. – P. 32.
30. Wachter E., Armas M. Photons take Aim at Cancer // Biophotonics international. – Jute/August, 1999. – P.10–43.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Исследование возможности повышения клинической эффективности транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи системным применением Авастина
Авторы: Кравченко И.З. , Сорокин Е.Л. 1, 2
1 Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск, Россия
2 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
Для цитирования: Кравченко И.З., Сорокин Е.Л. Исследование возможности повышения клинической эффективности транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи системным применением Авастина. Клиническая офтальмология. 2012;13(1):7.
Резюме Цель: изучение динамики высоты и распространенности ЭОС, собственной сосудистой сети МХ при системном применении «Авастина» у больных меланомой хориоидеи перед транспупиллярной термотерапией.
Цель: изучение динамики высоты и распространенности ЭОС, собственной сосудистой сети МХ при системном применении «Авастина» у больных меланомой хориоидеи перед транспупиллярной термотерапией.
Материал и методы. Были отобраны пациенты с диагнозом «меланома хориоидеи». Наличие меланомы хориоидеи было подтверждено комплексом диагностических обследований (офтальмоскопия, двумерное УЗИ, ОКТ, ФАГ глазного дна). Всем пациентам было проведено однократное внутривенное капельное введение раствора Авастина – 5 мг препарата на 1кг веса пациента. В соответствии с клиническими рекомендациями препарат вводился медленно в течение 120 мин. Затем осуществлялся динамический мониторинг состояния пациентов: через 24, 48, 72 ч, с ОКТ и ФАГ.
Результаты: клинический материал составили 4 пациента с наличием меланомы хориоидеи и ЭОС (4 глаза). Их возраст – от 54 до 68 лет. Мужчина – 1, женщин – 3. Все случаи МХ имели II клиническую стадию (международная клиническая классификация МХ). Максимальная степень редукции ЭОС (на 90 мкм) имела место в сроки от 10 до 14 сут., что составило 33,3%. Отмечено достоверное и существенное уменьшение площади собственной сосудистой сети МХ – примерно на 30,4% от исходного (с 2,3 до 1,6 мм2). В отдаленные сроки наблюдения – от 3 до 12 мес. мы наблюдали длительный некроз и регресс ткани опухоли, который продолжался до 6 мес.
Заключение: по нашим данным, предоперационная системная однократная инфузия раствора Авастина при планировании ТТТ меланомы хориоидеи позволила добиться редукции ЭОС и собственной васкуляризации опухоли во всех 4 глазах.
Ключевые слова: меланома хориоидеи, Авастин, транспупиллярная термотерапия, экссудативная отслойка сетчатки.
Abstract
Investıgatıon of possıbılıty of ıncrease of clınıcal effect of transpupıllary thermotherapy of choroıdal melanoma by systemıc usage of Avastin
I.Z. Kravchenko, E.L. Sorokin
Khabarovsk department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery»
named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
GBOU VPO Far Eastern State Medical University of Mizdravsothrazvitiya of Russia, Khabarovsk
Purpose: to evaluate dynamics of the height and size of retinal detachment, neogenic vessels of melanoma under the influence of Avastin usage prior to thermotherapy.
Materials and methods: Patients with confirmed melanoma of choroid (by ophthalmoscopy, ultrasound examination, computer tomography, fluorescent angiography). In all patients Avastin was administered by intravenous drip–feed, 5 mg/kg, during 120 minutes. Active monitoring including OCT and FAG was performed in 24, 48 and 72 hours after drug administration.
Results: 4 patients with II clinical type of choroidal melanoma and exudative retinal detachment were included into the study ( 1 male, 3 females, age 54–68 years old). Maximal degree of RD decrease ( by 90 mcm) was reached in 10–14 days. Neogenic vessels reduced from 2,3 mm2 tо 1,6 mm2 ( 30,4% from baseline). In the remote period of observation ( 3–12 months) we registered necrosis and regression of tumor tissue, which lasted for 6 months.
Conclusion: reliable reduction of RD height and neogenic vessels after Avastin administration and thermotherapy was reached in all 4 eyes.
Keywords: choroidal melanoma, transpupillary thermotherapy, exudative retinal detachment, Avastin.
Актуальность
Одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований глаза является меланома хориоидеи (МХ) [2,11,12], причем в последние годы она выявляется все чаще [2,3,5,7–9,14].
МХ, являясь злокачественной опухолью, представляет собой угрозу для жизни больного, поэтому столь важно ее эффективное лечение [1–3,10,12,13]. До недавнего времени практически единственным методом лечения МХ являлась энуклеация пораженного глаза, даже с высокими зрительными функциями. Поэтому к настоящему времени оптимальные критерии лечения данной патологии должны обязательно сочетать в себе не только высокую эффективность с точки зрения онкологии, но и органосохранность, и даже функциональную сохранность глаза в тех случаях, когда это возможно.
В последние годы эффективно разрабатываются органосохранные методы лечения внутриглазных новообразований, среди которых следует особо выделить метод лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ). Он предусматривает воздействие на опухоли инфракрасным потоком лазерного излучения (длина волны – 810 нм). Его клиническая эффективность при лечении МХ составляет 59–94% [4,6–8,11,15,16].
Для адекватного проведения данной процедуры, учитывая не самую оптимальную, с точки зрения деструктивного воздействия лазерной энергии, транспупиллярную доставку лазерного луча к новообразованию, требуется соблюдение ряда условий: достаточная прозрачность оптических сред, отсутствие экранирующих структур.
К сожалению, практически все МХ сопровождаются развитием вторичной экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС), которая создает – в зависимости от ее высоты – достаточно серьезный оптический барьер для прохождения лазерного излучения к опухоли. Этот барьер экранирует, «гасит» энергию воздействия. Соответственно снижается и степень деструктирующего воздействия. Это вынуждает хирурга увеличивать энергию воздействия, что напрямую влияет на степень риска тяжелых посткоагуляционных осложнений.
По сути, наличие ЭОС в ряде случаев препятствует применению лазерного метода лечения МХ, и хирургу приходится использовать более травматичные методики или проводить энуклеацию глаза, даже с наличием зрительных функций. Поэтому поиск возможностей предоперационной редукции ЭОС при МХ является чрезвычайно важной задачей, решение которой устранит основное препятствие для эффективной лазеродеструкции опухоли, локализующейся в пределах глазного дна, доступных для лазерного хирурга.
Кроме того, возможности ТТТ ограничиваются размерами самой опухоли – в частности, ее максимальный размер для ТТТ должен составлять не более 3,0 мм. Хотя, по данным литературы, в 80% случаев встречаются МХ большего размера [2,8]. В связи с этим чрезвычайно важно осуществлять ее максимальную предоперационную редукцию.
В последние годы в онкологической практике нашел широкое применение препарат Авастин, лечебный механизм которого основан на ингибировании взаимодействия биохимического фактора роста эндотелия сосудов с его рецепторами (Flt–1, KDR). Это способствует редукции неоваскуляризации, снижению оксигенации и метаболизма опухоли. Данный препарат официально разрешен к применению при лечении онкологических заболеваний (различных опухолей человека, включая рак ободочной кишки, молочной железы, поджелудочной железы, предстательной железы, головного мозга). Обычно он назначается в виде нескольких курсов внутривенных капельных инфузий и в сочетании с химиотерапией.
Кроме того, подмечено, что уменьшение степени васкуляризации опухоли влияет на ее сосудистую проницаемость. По нашему предположению, использование данного механизма было бы вполне логичным для снижения и устранения ЭОС у пациентов с МХ перед проведением ТТТ опухоли. Но таких исследований мы не встретили.
Цель работы – изучение динамики высоты и распространенности ЭОС, собственной сосудистой сети МХ при системном применении Авастина у больных с МХ перед ТТТ.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 4 пациента (1 мужчина и 3 женщины) в возрасте 54–68 лет с МХ и ЭОС (4 глаза). Все случаи МХ имели II клиническую стадию (международная клиническая классификация МХ).
Критериями отбора данных пациентов явились:
• наличие вторичной отслойки (не менее 200 мкм), распространяющейся более чем на 1/3 площади опухоли;
• локализация МХ в заднем полюсе глаза и не далее области его экватора (более доступном для выполнения ТТТ);
• отсутствие нарушений свертывающей системы крови, грубых изменений ЦНС;
• отсутствие в анамнезе инсультов, инфарктов и ишемической болезни сердца.
Наличие МХ было подтверждено необходимым комплексом диагностических обследований (офтальмоскопия, двумерное УЗИ, ОКТ, ФАГ глазного дна). С помощью ОКТ измерялись высота ЭОС над поверхностью опухоли и ее протяженность.
Системное предоперационное введение Авастина было осуществлено после положительного заключения этического комитета нашей клиники и обязательного письменного согласия пациентов.
После того как терапевт подтвердил отсутствие противопоказаний к применению раствора Авастина у данных пациентов (системное артериальное давление (АД), показатели красной крови в норме), им было проведено однократное внутривенное капельное введение этого препарата. Цель введения – возможное уменьшение ЭОС и собственной сосудистой сети МХ (патент РФ № 2425663). Раствор Авастина вводился в кубитальную вену, его дозировка рассчитывалась следующим образом: 5 мг препарата на 1 кг веса пациента. В соответствии с клиническими рекомендациями препарат вводился медленно в течение 120 мин.
Затем осуществлялся динамический мониторинг состояния пациентов: через 24, 48, 72 ч, а также через 14 дней после инфузии Авастина. Помимо контроля за общим состоянием он включал оценку динамики ЭОС и васкуляризации МХ: морфометрические параметры дистанции «сетчатка – хориоидея» по границам МХ в 5–6 точках и в ее центральной части – по данным ОКТ; динамики собственной сосудистой сети МХ – по данным ФАГ.
Для объективности исследования динамики собственной сосудистой сети МХ после проведения ФАГ (в одинаковые фазы прохождения флуоресцеина) предварительно с помощью компьютерной программы Photoshop накладывали сетку на изображение поверхности МХ (со стороной квадрата 500 мкм). При этом подсчитывалось число васкуляризированных «светящихся» квадратов с последующим их суммированием.
Результаты и обсуждение. Пациентка М., 62 года, II стадия МХ с локализацией в заднем полюсе. Ширина по основанию МХ – 10,04 мм, высота – 4,2 мм (по В–скану) (рис. 1а, б). Показатели крови, системное АД – отклонений от возрастной нормы не обнаружено.
Имелась вторичная ЭОС, ее распространенность – до 1/3 площади опухоли, высота – до 280 мкм (рис. 1а, б). При проведении ФАГ отмечалась развитая собственная сосудистая сеть опухоли (рис. 1в). Суммарная площадь васкулярных зон составила 2,3 мм2.
Ни во время введения Авастина, ни после него у пациентки не возникло неприятных ощущений, колебаний АД и пульса.
Спустя 1 сут. при проведении ОКТ отмечено достоверное снижение высоты ЭОС в зонах ее максимальной выраженности (с 280 до 250 мкм). К концу 2–х сут. данный показатель еще более уменьшился – до 215 мкм. Спустя 14 дней после введения Авастина высота ЭОС составила 195 мкм.
Примечательно, что значительно уменьшился и сосудистый рисунок опухоли. Так, появились зоны отсутствия сосудов на поверхности опухоли, определяемые на ФАГ. Суммарная площадь васкулярных зон уменьшилась до 1,6 мм2 (разница статистически достоверна с исходным показателем, р≤0,01) (рис. 2, 3).
На 14–е сут. после введения Авастина, учитывая минимальный уровень ЭОС и максимальный показатель площади аваскулярных зон, был проведен сеанс ТТТ. Лазерные коагуляты были нанесены черепицеобразно с максимальной мощностью до 750 мВт, получены лазерные коагуляты 2–й степени (по L’Esperance).
Подобная тактика была применена еще у 3–х пациентов с МХ Т2 стадией и размерами опухоли по высоте от 3,3 до 4,1 мм, с локализацией в заднем полюсе и наличием ЭОС до 300 мкм. Им также был введен раствор Авастина в дозе 5 мг на 1 кг веса.
Во всех случаях отмечена редукция ЭОС начиная со 2–х сут. У одного пациента высота ЭОС достигла минимума на 6–7 сут., у другого – на 8–9 сут., то есть отмечено уменьшение высоты ЭОС максимально на 90 мкм, в среднем – на 33,3% от исходной. У всех пациентов отмечалась редукция сосудистого русла опухоли.
Данным пациентам была выполнена ТТТ по стандартной методике, также на 14–е сут. Во время выполнения ТТТ было отмечено, что эффективность коагуляции опухоли стала более выраженной: 2–я степень коагуляции была достигнута уже при энергии от 570 мВт, хотя, по нашим наблюдениям, в подобных случаях ранее при наличии ЭОС и развитой васкулярной сети МХ энергии требовалось больше на 25–45%. Общий объем коагулятов варьировал от 25 до 51.
По нашему мнению, эти благоприятные условия для проведения ТТТ МХ были сформированы за счет снижения скорости кровотока в собственном сосудистом русле опухоли и редукции ЭОС. Это привело к снижению уровня метаболизма МХ и, соответственно, ее толерантности к коагулирующему действию лазерного излучения. Поэтому при гораздо меньших параметрах энергии воздействия, как правило, с первого раза достигалось наложение коагулятов, и некроз ткани опухоли под воздействием лазерного излучения был более глубоким. Это делает перспективным подобное лечение МХ при более массивных опухолях.
В отдаленные сроки наблюдения − от 3 до 12 мес. фиксировался длительный некроз и регресс ткани опухоли, который продолжался до 6 мес. (рис. 4).
Выводы
1. По нашим данным, предоперационная системная однократная инфузия раствора Авастина при планировании ТТТ МХ позволила добиться редукции ЭОС и собственной васкуляризации опухоли во всех 4–х глазах.
2. Максимальная степень редукции ЭОС (на 90 мкм) имела место в сроки от 10 до 14 сут., что составило 33,3%. Отмечено достоверное и существенное уменьшение площади собственной сосудистой сети МХ – примерно на 30,4% от исходного (с 2,3 до 1,6 мм2).
3. Достоверная редукция высоты ЭОС и собственной сосудистой сети МХ на 10–14 сут. после введения Авастина позволила эффективно провести ТТТ опухоли во всех 4–х глазах.
Литература
1. Амирян А.Г., Саакян С.В., Вальский В.В. Экстрабульбарный рост после органосохраняющего лечения увеальной меланомы // Рос. офтальмол. журнал. 2011. № 3. С. 15–19.
2. Бровкина А.Ф. Классификация хориоидальной меланомы и ее роль в планировании лечения // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения – 2010: Сб. науч. статей. М., 2010. С. 20–23.
3. Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. М., 2003. 456 с.
4. Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Семикова Т.С., Яровой А.А. Методика комбинированного лечения меланомы хориоидеи брахитерапией и лазерной термотерапией // Достижения и перспективы офтальмоонкологии – 2001: Сб. науч. статей. М., 2001. С. 122–124.
5. Лихванцева В.Г. Диагностика и факторы риска развития меланомы. М., РОССПЭН, 2009. 256 с.
6. Магарамов Д.А., Булгакова Е.С., Яровой А.А. Лечение гемангиом хориоидеи транспупиллярной диод–лазерной термотерапией // Юбилейная научно–практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2007»: Сб. науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». М., 2007. С. 303–304.
7. Панова И.Е., Малов И.А., Пилат Ю.В., Ушенина Л.А., Кардава Т.Р., Жидкова А.С. Совершенствование транспупиллярной термотерапии в лечении меланомы хориоидеи небольшой элевации // VII Всероссийская научно–практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2008»: Сб. науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». М., 2008. С. 240.
8. Панова И.Е., Бухтиярова Н.В., Ефименко И.Н. Транспупиллярная термотерапия в органосохранном лечении увеальной меланомы // Офтальмохирургия и терапия. 2004. Т. 4. № 3. С. 32–36.
9. Панова И.Е., Пилат А.В., Жидкова А.С., Гюнтнер Е.И. Плоидометрические характеристики меланомы хориоидеи // Офтальмохирургия. 2010. № 5. С. 20–23.
10. Шишкин М.М., Резникова А.Б., Гусаревич О.Г. Отдаленные результаты и качество жизни после комбинированной хирургии больших меланом хориоидеи // Российский общенациональный офтальмологический форум – 2009: Сб. науч. статей / ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца». М., 2009. Т. 2. С. 90–93.
11. Яровой А.А., Магарамов Д.А., Булгакова Е.С. Сравнительный анализ эффективности комбинированного лечения меланомы хориоидеи брахитерапией с рутением–106 и одновременной транспупиллярной термотерапией и брахитерапией как монотерапией // Офтальмохирургия. 2010. № 5. С. 24–29.
12. Яровой А.А., Магарамов Д.А., Булгакова Е.С Факторы эффективности лазерной транспупиллярной термотерапии меланом хориоидеи // Юбилейная научно–практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2007»: Сб. науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». М., 2007. С. 311.
13. Damato Bertil. Оценка ожидаемой выживаемости больных при лечении хориоидальной меланомы // Российский общенациональный офтальмологический форум – 2009: Сб. науч. статей / ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца». М., 2009. Т. 2. С. 23–25.
14. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma: COMS Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group // Arch. Ophthalmol. 1997. Vol. 12.
15. Harbour J.W., Meredith T.A., Thomson P.A. Gordon M.E. Transpupillary thermotherapy versus plaque radiotherapy for suspected choroidal melanomas // Ophthalmology. 2003. Vol. 11. P. 110.
16. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma // Ophthalmology. 1996. P. 103.
Примеры аргонлазерной фотокоагуляции (транспупиллярной термотерапии) меланомы хориоидеи
Аргонлазерная фотокоагуляция - эффективный метод лечения отдельных случаев небольших меланом хориоидеи, локализующихся с носовой стороны от диска зрительного нерва. Но в последние годы при лечении таких опухолей предпочтение отдается транспупиллярной термотерапии или комбинации брахитерапии с применением аппликатора и ТТТ.
Мелкое новообразование с носовой стороны от диска зрительного нерва у пациентки 37 лет. Фото сделано в январе 2012 года. То же новообразование в июле 2013 года, отмечено явное увеличение новообразования. При УЗИ толщина новообразования составляет 2 мм. Внешний вид новообразования в июле 2014 года: наблюдается полная деструкция опухоли. Сохраняется небольшой плоский участок пигментации. Небольшая меланома на фоне ретинопатии у пациента с диабетом. После проведения транспупиллярной термотерапии наблюдается полный регресс опухоли и формирование на ее месте атрофического рубца. Периферическая меланома хориоидеи; толщина опухоли составляет 3,2 мм. После проведения транспупиллярной термотерапии опухоль полностью регрессировала, на ее месте определяются атрофический рубец и обнаженная склера. Периферическая меланома хориоидеи толщиной 3 мм с плоским скоплением субретинальной жидкости. После проведения транспупиллярной термотерапии опухоль полностью регрессировала, на ее месте видны чистый атрофичный рубец и обнаженная склера. Небольшая юкстапапиллярная меланома хориоидеи с отложениями оранжевого пигмента и скоплением субретинальной жидкости. После транспупиллярной термотерапии опухоль регрессировала, на ее месте сформировались фиброзный рубец и тракция сетчатки.
При транспупиллярной термотерапии используется пятно большего размера, чем при аргонлазерной фотокоагуляции. Ниже проиллюстрирован пример небольшой меланомы хориоидеи, по поводу которой была проведена ТТТ.
Небольшая меланома хориоидеи с височной стороны от центральной ямки у пациента 33 лет. Недавно было обнаружено, что новообразование увеличилось вдвое. УЗИ: наблюдается анэхогенное новообразование толщиной 2 мм, соответствующее картине небольшой меланомы. Сразу же после первого сеанса транспупиллярной термотерапии новообразование побелело. Новообразование три месяца спустя. В этот период был проведен второй сеанс транспупиллярной термотерапии. Окончательная картина девять месяцев спустя. Клинически отмечается полное исчезновение новообразования, наблюдаемые изменения оставались стабильными в течение десяти лет. УЗИ, выполненное в то же время, что и фото на рисунке выше. Обратите внимание, что новообразование плоское.
В правильно подобранных случаях небольших меланом с помощью транспупиллярной термотерапии можно добиться полной эрадикации опухоли с хорошими анатомическими и функциональными результатами, не уступающими или превосходящими результаты брахитерапии с применением аппликатора или лучевой терапии с применением заряженных частиц.
Растущая меланома кверху от диска зрительного нерва левого глаза пациента 50 лет. При УЗИ толщина опухоли составила 3 мм. Внешний вид макулярной области. Острота зрения составляла 20/40 вследствие плоской серозной отслойки сетчатки в области fovea. Внешний вид зоны опухоли после трех сеансов транспупиллярной термотерапии. Опухоль полностью резорбировалась. Внешний вид макулярной зоны, фото сделано в то же время, что и фото выше. Острота зрения восстановилась до 20/20 и оставалось на этом же уровне в течение пяти лет. Другой пациент с мелкой растущей меланомой книзу от диска зрительного нерва левого глаза. Новообразование, показанное на рисунке выше, после завершения трех сеансов транспупиллярной термотерапии. Наблюдается полная эрадикация опухоли. Острота зрения составляла 20/20.
Ниже проиллюстрированы еще три случая небольшой меланомы, по поводу которой выполнялось только транспупиллярная термотерапия; наблюдается прекрасный эффект-деструкция опухоли, осложнения отсутствуют.
Опухоль после первого сеанса транспупиллярной термотерапии. Внешний вид после завершения трех сеансов транспупиллярной термотерапии. Беспигментная меланома до начала транспупиллярной термотерапии. Пациенту была проведена ТТТ с потенцированием индоцианином зеленым. Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, после транспупиллярной термотерапии. Новообразование непосредственно кверху от центральной ямки до транспупиллярной термотерапии. Внешний вид новообразования, показанного на рисунке выше, после транспупиллярной термотерапии. В наше время из-за близости новообразования к фовеоле этому пациенту было бы проведено комбинированное лечение - брахитерапия с применением аппликатора с последующей экстрафовеальной транспупиллярной термотерапией - с целью достижения контроля опухоли и сохранения более высокого центрального зрения.
Методы лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
В последние годы в лечении меланомы заднего отдела сосудистой оболочки достигнуты значительные успехи, стали доступны новые методики (1-100). Выбор метода лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки определяется такими факторами, как размеры опухоли, ее локализация и активность, а также состоянием контралатерального глаза и возрастом, общим состоянием и психологическим статусом пациента. Каждый пациент должен пройти детальное офтальмологическое обследование с целью регистрации размеров и протяженности опухоли необходимо нарисовать ее точные схемы. Следует учитывать факторы риска роста и метастазирования опухоли (4-6), также необходимо проконсультировать пациента о доступных методах лечения (16-19).
Полезная информация была получена в результате Совместного исследования меланомы глаза (Collaborative Ocular Melanoma Study-COMS), в частности, было подтверждено, что брахитерапия с применением аппликатора и энуклеация при меланомах среднего размера характеризуются одинаковым прогнозом, а при крупных меланомах предоперационная лучевая терапия не улучшает прогноза (92-95).
а) Наблюдение. В большинстве случаев меланоцитарных невусов хориоидеи проводится консервативное наблюдение. В последние годы существовала точка зрения, согласно которой в случаях пограничных новообразований, когда дифференциальный диагноз меланомы и невуса вызывает сомнения, в ходе наблюдения необходимо делать фотографии глазного дна и выполнять ультразвуковое исследование с целью выявления роста опухоли, и только после этого начинать активное лечение. В соответствии с современной концепцией отдельные случаи мелких меланоцитарных новообразований хориоидеи высокого риска требуют активного лечения, а не наблюдения (4-8).
Такая тактика обосновывается результатами недавно проведенных исследований, во время которых были установлены статистически достоверные факторы риска, связанные с высокой частотой метастазирования (4-6). Признаки, помогающие дифференцировать мелкую меланому хориоидеи от невуса, легко запомнить с помощью мнемонического правила То Find Small Ocular Melanoma, Using Helpful Hints Daily - TFSOM-UHHD (чтобы выявить мелкую меланому глаза, ежедневно пользуйтесь полезными подсказками). Буквы в этом мнемоническом правиле означают: Т - thickness - толщина >2 мм, F - subretinal fluid -субретинальная жидкость, S-symptoms-жалобы, О-orange pigment-оранжевый пигмент, М-margin-край новообразования соприкасается с диском зрительного нерва, UH - ultrasound hollow-новообразование при УЗИ акустически пустое, H-halo absent - отсутствие гало и D - drusen absent - отсутствие друз.
Меланоцитарные опухоли хориоидеи, не сопровождающиеся описанными факторами, в течение пяти лет демонстрируют рост лишь в 3% случаев и, вероятнее всего, представляют собой невусы хориоидеи. Опухоли, сопровождающиеся двумя и более факторами риска, в течение пяти лет демонстрируют рост более чем в 50% случаев (4-6).
МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ: НАБЛЮДЕНИЕ
Опухоль толщиной менее 2 мм с поверхностными друзами при отсутствии на ее поверхности оранжевого пигмента или скопления субретинальной жидкости обычно можно наблюдать до тех пор, пока не будет достоверно подтверждено увеличение диаметра или толщины опухоли. Дополнительные относительные показания к наблюдению включают в себя мелкие новообразования вблизи центральной ямки при хороших зрительных функциях, новообразование единственного зрячего глаза, а также престарелый возраст и плохое общее состояние пациента. Недавно описанные факторы риска метастазирования определили показания к раннему лечению новообразований, которые ранее подлежали лишь наблюдению. Ниже приведены примеры новообразований, которые, в соответствии с современными взглядами, подлежат первичному наблюдению и не требуют активного лечения; хотя необходимо признать, что в будущем с получением новых данных такие новообразования, возможно, потребуют более раннего лечения.
Подозрительное субфовеолярное новообразование у не предъявляющей жалоб пациентки 55 лет. Подозрительное новообразование толщиной Подозрительное парафовеолярное новообразование у пациентки 67 лет. Жалоб нет. Многочисленные крупные друзы указывают, что новообразование относительно неактивно. Подозрительное новообразование с фиброзной метаплазией покрывающего его пигментного эпителия у пациентки 75 лет. Жалобы отсутствуют. Подозрительное новообразование книзу от диска зрительного нерва у женщины 48 лет. Жалоб нет. Плоская отслойка сетчатки ниже опухоли-тревожный, но совсем не обязательно указывающий на злокачественный процесс, симптом. Пациент направлен на консультацию по поводу меланомы хориоидеи, но наличие над новообразованием друз и атрофии пигментного эпителия сетчатки указывают, что перед нами длительно существующий невус. Рекомендовано наблюдение.
МЕЛКИЕ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ, ПО ПОВОДУ КОТОРЫХ ПЕРВОНАЧАЛЬНО ПРОВОДИЛОСЬ ЛИШЬ НАБЛЮДЕНИЕ, НО ВПОСЛЕДСТВИИ БЫЛ ОТМЕЧЕН РОСТ ОПУХОЛИ И ВЫЯВЛЕНЫ МЕТАСТАЗЫ
Не все мелкие предполагаемые невусы хориоидеи остаются стабильными. Нами зафиксировано много случаев, когда по поводу мелких новообразований первоначально проводилось лишь наблюдение, затем, после регистрации роста опухоли, выполнялась энуклеация или проводилась брахитерапия с применением аппликатора, однако позже у пациента все же развивалось метастатическое поражение. Выявленные факторы риска метастазирования послужили обоснованием раннего активного лечения многих новообразований, в соответствии с устаревшими представлениями подлежавших лишь наблюдению. Мелкие новообразования, не сопровождающиеся факторами риска, требуют лишь наблюдения, но если был отмечен рост, как правило, требуется активное лечение.
Предположительно мелкий невус хориоидеи с верхненосовой стороны от диска зрительного нерва у пациента 70 лет. За десять лет наблюдений каких-либо изменений не отмечено. То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя. Отмечается интенсивный рост. Была выполнена энуклеация, но пять лет спустя диагностирован метастаз в печени. Предположительно мелкий невус хориоидеи с височной стороны от центральной ямки у пациента 75 лет. То же новообразование, что и на рисунке выше, три года спустя. Отмечается рост и скопление оранжевого пигмента. Вскоре был выявлен метастаз в печени. Небольшое меланоцитарное новообразование хориоидеи книзу от диска зрительного нерва у пациентки 38 лет; фото сделано в 1986 году. Отмечаются факторы риска - близость к диску зрительного нерва, проминенция в стекловидное тело и скопления оранжевого пигмента, однако лечение тогда не проводилось. То же новообразование, что и на рисунке выше, год спустя. Отмечается рост новообразования, выполнена энуклеация. Примерно восемь лет спустя в печени выявлен метастаз смешанноклеточной меланомы.
б) Лазерокоагуляция. Некоторые меланомы мелкого и среднего размера можно лечить с помощью лазерокоагуляции (22). Стандартная лазерокоагуляция в настоящее время используется реже, так как многообещающие результаты в правильно отобранных случаях продемонстрировала транспупиллярная термотерапия с помощью диодного инфракрасного лазера.
В случаях соприкосновения опухоли с диском зрительного нерва, или нависания над ним, или при необходимости выполнения более трех сеансов транспупиллярной термотерапии для достижения контроля опухоли, высока вероятность развития рецидивов опухоли, если ТТТ не комбинируется с другими методами лечения. Нечастые потенциальные осложнения транспупиллярной термотерапии включают в себя окклюзию венозной ветви сетчатки, формирование тракций и разрыва сетчатки с развитием вторичной ее отслойки (34). Однако у многих пациентов удается достичь полной деструкции опухоли и сохранить хорошие зрительные функции. В результате длительного наблюдения тщательно отобранных случаев установлено, что опухоли толщиной менее 2,5 мм, не соприкасающиеся с диском зрительного нерва, хорошо поддаются лечению с помощью транспупиллярной термотерапии, в течение 20 лет наблюдения частота рецидивов/осложнений составила менее 15%.
г) Облучение заряженными частицами. Хорошие результаты продемонстрировали методики лучевой терапии с применением заряженных частиц (52-62). В публикациях указывается, что показатели выживаемости и контроля опухоли при этом методе лечения аналогичны тем же показателям при применении брахитерапии с использованием аппликатора. Как и брахитерапия с применением аппликатора, лучевая терапия заряженными частицами (лучи протонов или ионы гелия) применяются при меланомах среднего или крупного размера задней локализации с достаточно высокими шансами сохранения зрительных функций.
Применение этого метода также может вызывать радиационные изменения переднего и заднего отрезков глаза.
д) Брахитерапия с применением аппликатора. Брахитерапия с применением аппликатора - наиболее часто используемый метод лечения меланомы сосудистой оболочки. Обширный опыт применения брахитерапии свидетельствует, что этот метод лечения позволяет достичь надежно контроля опухоли, по нашим собственным данным, в 98% случаев. Этот метод лечения зачастую позволяет сохранить эффективную остроту зрения и характеризуется прогнозом, сравнимым с прогнозом при энуклеации (36-51). Брахитерапия с применением аппликатора требует тесного взаимодействия офтальмоонколога, онколога и лучевого терапевта. Установлено, что брахитерапию с применением аппликатора можно применять для лечения крупных меланом (47), меланом макулярной области, цилиарного тела (43) и экстраоку-лярного распространения меланомы сосудистой оболочки, хотя у большинства таких пациентов развиваются тяжелые нарушения зрительных функций. В некоторых случаях при развитии болящей глаукомы или рецидиве опухоли требуется энуклеация (37). Аналогичные результаты были получены при проведении лучевой терапии заряженными частицами. Однако как оказалось, лучевая терапия с использованием заряженных частиц чаще вызывает развитие осложнений со стороны переднего отрезка глаза, чем брахитерапия с применением аппликатора (53).
COMS также подтвердило полученные ранее сравнительные данные о смертности и частоте метастазирования после лучевой терапии с применением аппликатора и энуклеации. По результатам COMS, среди пациентов с меланомой хориоидеи средних размеров в течение 12 лет наблюдения смертность после проведения брахитерапии с применением аппликатора из радиоактивного йода-125 не отличалась от смертности после энуклеации (92-95).
е) Другие методы лучевой терапии. Изучаются и другие методы лучевой терапии меланомы сосудистой оболочки, в том числе стереотаксическая радиохирургия, гамма-нож и кибернож.
ж) Местная резекция. При локализации меланомы в цилиарном теле и периферической части хориоидеи возможно выполнение местной резекции опухоли (63-74). Несколько лет назад чаще всего выполнялась сквозная резекция стенки глаза с пластикой склеральным лоскутом (63). В последнее время выполняется частичная послойная склероувеоэктомия (partial lamellar sclerouvectomy-PLSU) (64-70). Операция технически трудна и требует высоких навыков и опыта, но зачастую позволяет добиться впечатляющих результатов. При высокой злокачественности опухоли и ее локализации вблизи краев резекции проводится постоперационная адъювантная брахитерапия.
Недавно возник некоторый интерес к эндорезекции меланомы заднего отдела сосудистой оболочки с применением техники витрэктомии (71-74). Обычно такое вмешательство выполняется после лучевой терапии протонным лучом с целью профилактики развития токсического опухолевого синдрома, при котором некротизирующаяся после лучевой терапии опухоль вызывает тяжелое внутриглазное воспаление и неоваскулярную глаукому (73).
з) Энуклеация. Энуклеация показана при крупных меланомах, когда шансы сохранить полезные зрительные функции с помощью более консервативных методов лечения невелики, или в случаях, когда опухоль окружает или прорастает диск зрительного нерва. Хотя показания к энуклеации зависят также и от других клинических факторов, мы обычно склоняемся к операции при лечении меланом более 18 мм в диаметре и 10 мм толщиной, поскольку при таких размерах опухоли лучевая терапия часто оказывается неэффективной.
Существует несколько методик замещения объема глазницы с помощью импланта. Несколько лет мы использовали 20-мм имплант из гидроксиапатита, помещенный в оболочку из консервированной склеры. С недавнего времени мы применяем имплант из гидроксиапатита в полимерной оболочке (82). Несколько раз при наличии достаточно крупного хорошо отграниченного узла проросшей в глазницу меланомы сосудистой оболочки в качестве альтернативы экзентерации глазницы мы выполняли энуклеацию доступом через латеральную орбитотомию (84). Другие авторы предпочитают импланты из «Медпора» или просто сферические импланты из силастика.
Вопрос предоперационного внешнего облучения меланомы сосудистой оболочки был предметом дискуссии. В докладе COMS (93) подтверждаются сделанные ранее выводы об отсутствии разницы выживаемости пациентов с меланомой хориоидеи при выполнении только энуклеации по сравнению с комбинацией предоперационной лучевой терапии и последующей энуклеации (78).
и) Экзентерация глазницы. Иногда на момент постановки диагноза меланома сосудистой оболочки уже стала источником массивной опухолевой инвазии глазницы; зачастую в таких случаях показана первичная экзентерация глазницы. Обычно у таких пациентов мы выполняем экзентерацию с сохранением век (56). Эта методика проиллюстрирована в отдельной статье на сайте.
к) Комбинированные методы лечения. В последние годы для лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки все шире применяются комбинации методов лечения. Многим пациентам выполняется брахитерапия с применением аппликатора в комбинации с транспупиллярной термотерапией, или местная резекция с последующей брахитерапией, также используются и другие комбинации методов. На момент написания этого руководства большинство меланом хориоидеи в нашей онкологической службе лечатся брахитерапией с применением аппликатора в комбинации с транспупиллярной термотерапией. При таком подходе местный контроль опухоли достигается приблизительно в 98% случаев (83). Лечение проводится в соответствии с современными протоколами, согласно которым после проведения брахитерапии выполняется интравитреальное введение анти-VEGF препаратов с целью минимизации лучевой ретинопатии и кистоидного фовеолярного отека, получены хорошие ранние результаты (100).
л) Генетические исследования. Недавние генетические исследования меланомы сосудистой оболочки выявили аномалии 1, 3, 6, 8, 11 и 13 хромосом. Наиболее значимый неблагоприятный прогностический фактор на данный момент-моносомия 3 хромосомы (96-100). Также возможно выполнить цитогенетический анализ на материале, полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии (98,99). Пациентам с моносомией 3 хромосомы предлагается более пристальное наблюдение и лечение по протоколам системной химиотерапии или иммунотерапии. Пациентам с множественными системными раковыми опухолями или меланомой сосудистой оболочки в семейном анамнезе дополнительно проводятся исследования крови на GNAQ, GNA11 и ВАР-1.
м) Системное лечение. В прошлом лечение меланомы заднего отдела сосудистой оболочки проводилось в основном офтальмоонкологами такими методами, как энуклеация, местная лучевая терапия, местная резекция, лазерокоагуляция, и другими местными методиками. К сожалению, с помощью этих методов увеличить выживаемость не удавалось. Прогноз мог бы быть улучшен совершенствованием методов ранних диагностики и лечения. Кроме того, все больше внимания уделяется разработке методов лечения выявленных или субклинических метастазов в печени и других органах (86, 87, 89, 90). В настоящее время для прогнозирования используются результаты генетических исследований; пациентам с неблагоприятным прогнозом предлагается лечение по новым методикам. Эффективность таких методов, как хемоэмболизация печеночной артерии и местное хирургическое удаление солитарных отдаленных метастазов, оказалась невысокой.
Предполагается, что в будущем первичное лечение меланомы сосудистой оболочки будет направлено прежде всего на эрадикацию субклинических отдаленных метастазов (90). Вероятнее всего, идеальное лечение меланомы будет заключаться в очень ранних диагностике и лечении мелких меланом сосудистой оболочки в комбинации с интенсивной системной терапией - химиотерапией, иммунотерапией, генной терапией и/или другими методиками, которые еще предстоит разработать.
Клинические примеры лечения меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2020
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: