Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Частота. Заболеваемость раком желудка в последнее время имеет тенденцию к снижению, причём неравномерно в различных странах. Заболеваемость: 32,6 на 100 000 населения в 2001 г. У мужчин рак желудка выявляют в 2 раза чаще, обычно в возрасте 50–75 лет. Несмотря на различные теории о влиянии изменения питания (использование консервантов, увеличение приёма витамина С, подавление «побочной» антибиотикотерапией Helicobacter pylori), ясно, что данное снижение не является результатом планируемых организационных или профилактических мероприятий. В последнее время отмечается увеличение частоты первичных лимфом желудка (неходжкенская лимфома), тем не менее, 90% от всех злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы.
Предрасполагающие факторы: • Состояние после резекции желудка, в основном по методике Билльрот-II, что связывают с забросом жёлчи в желудок (больного на 8,5 берут на диспансерный учёт) • Хронический атрофический гастрит • Иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск малигнизации слизистой оболочки — 33%) • Аденоматозные полипы ассоциированы с раком желудка, однако частота их невысока • Частота рака желудка высока среди лиц с группой крови А(II).
Классификации • По морфологическим признакам •• Полипозный рак (экзофитный) с относительно благоприятным прогнозом •• Блюдцеобразный рак обнаруживают наиболее часто •• Язвенно-инфильтративный рак •• Диффузно-инфильтративный рак (linitis plastica, пластический линит): • По гистологическому строению наиболее частая форма рака желудка — аденокарцинома •• Папиллярная аденокарцинома представлена эпителиальными выростами на соединительнотканной основе •• Тубулярная аденокарцинома — разветвлённые трубчатые структуры, заключённые в строму •• Муцинозная аденокарцинома. содержит значительное количество слизи •• Перстневидноклеточный рак • TNM-классификация (см. также Опухоль, стадии) •• Tis — карцинома in situ •• T1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый слой •• T2 — опухоль прорастает мышечный или субсерозный слои (в случае прорастания мышечного слоя и распространения опухоли в желудочно-ободочную, желудочно-печёночную связки, большой или малый сальник без прорастания их висцеральной брюшины, случай классифицируют как T2; при прорастании брюшины — T3) •• T3 — опухоль прорастает серозный слой (висцеральную брюшину) без прорастания в прилегающие структуры (селезёнка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкий кишечник) •• Т4 — опухоль прорастает в прилегающие структуры. Интрамуральное прорастание в пищевод или двенадцатиперстную кишку классифицируют по максимальной глубине инвазии в любом из этих органов (включая желудок) •• N1 — метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах •• N2 — метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах •• N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлов.
Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I •• T1N0–1M0 •• T2N0M0 • Стадия II •• T1N2M0 •• T2N1M0 •• T3N0M0 • Стадия IIIА •• T2N2M0 •• T3N1M0 •• T4N0M0 • Стадия IIIВ: T3N2M0 • Стадия IV •• T1–3N3M0 •• T4N1–3M0 •• T0–4N0–3M1.
Клиническая картина • Симптомы рака желудка проявляются, как правило, на поздних стадиях заболевания • Слабость и утомляемость.• Боль в эпигастральной области отмечают у 70% больных • Анорексия (отсутствие аппетита) и похудание характерны для 70–80% больных • Тошнота и рвота— результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка • Дисфагия характерна для поражения кардиального отдела • Чувство раннего насыщения при диффузном росте опухоли возникает в связи с тем, что стенка желудка не может нормально растягиваться • Желудочно-кишечное кровотечение возникает относительно редко (менее 10% случаев) • В поздних стадиях возникает поражение лимфатических узлов левой надключичной области — вирховский метастаз).
Диагностика • Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает диагностику рака желудка в 95–99% случаев • Ультразвуковое эндоскопическое исследование помогает уточнить глубину инвазии опухоли до операции • Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить новообразование, язву или нерастяжимый, без чёткой перистальтики желудок (диффузный рак) • УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления прорастания в соседние органы (печень, поджелудочную железу, крупные сосуды), наличия отдалённых метастазов • В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг, а также увеличение активности b -глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное её происхождение.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — основной метод.
• Хирургическое лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов •• Гастрэктомия показана при поражении тела или дна желудка, или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов •• Комбинированная гастрэктомия — при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Эти органы удаляют единым блоком •• Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками — при поражении кардиального отдела желудка •• Возможно выполнение субтотальной дистальной резекции желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка • Минимальный объём лимфаденэктомии при радикальных операциях — удаление перигастральных лимфатических узлов (D1), а оптимально также удаление и лимфатических узлов вдоль чревного ствола и его ветвей (D2), что часто требует и удаления селезёнки. Критерием адекватности лимфаденэктомии считают количество удалённых лимфатических узлов: не менее 15 при D1 и 25 при D2. Необходимость удаления парааортальных лимфатических узлов (D3) пока является предметом исследований.
• Все остальные виды резекций желудка и субтотальные резекции при опухолях других отделов являются паллиативными. Паллиативные резекции желудка показаны при развитии стеноза желудка, кровотечения из распадающейся опухоли.
• Симптоматические операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, ушивание перфорации, перевязка сосудов) показаны при невозможности выполнить паллиативную резекцию (распространённость процесса, тяжесть состояния больного)
Химиотерапия с использованием фторурацила, доксорубицина и митомицина показана при распространённых, низкодифференцированных опухолях. В настоящее время изучается влияние новых препаратов, эффективность внутрибрюшинной химиоперфузии, но стандарты использования химиотерапевтических препаратов не определены.
Лучевая терапия показана при опухолях кардии или пилорического отдела (фиксированные участки) как компонент комбинированного предоперационного лечения, при неоперабельных опухолях иногда как самостоятельный метод лечения. Эффективность лучевой терапии рака желудка невысока.
Диета • Перенёсшим резекцию желудка: показана гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми.
Энергетическая ценность — 2 800–3 000 ккал/сут • Перенёсшим гастрэктомию (через 1,5–3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Энергетическая ценность — 2500–2900 ккал/сут.
Прогноз после радикального хирургического лечения в значительной степени зависит от стадии заболевания, но в целом остаётся достаточно неблагоприятным. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлечённости регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость после хирургического лечения — 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль. Более благоприятно протекают дистально расположенные опухоли. Наибольшее значение для прогноза имеет наличие (или отсутствие) регионарных метастазов. При высоком уровне опухолевых маркёров CEA и CA 19-9 в сыворотке крови до операции прогнозом менее благоприятным.
МКБ-10 • C16 Злокачественное новообразование желудка • D00.2 Карцинома in situ желудка
Код вставки на сайт
Рак желудка
Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.
Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.
Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.
Некоторые указания дает также локализация. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел — у 70 больных, антральный — у 17, малая кривизна—у 23, большая кривизна — у 10, кардия —у 18, диффузный рак — у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.
Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).
Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.
Анамнез: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва—рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.
Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.
Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.
Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2—3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.
При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.
Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.
В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Рак желудка - диагностика, классификация TNM
Рак желудка остается одним из самых распространенных в мире злокачественных новообразований ЖКТ, на его долю приходится 12% смертей от онкологических заболеваний. Несмотря на то что в последнее время рак желудка диагностируют чаще на ранних, хорошо поддающихся лечению, стадиях (особенно в Японии), у большинства больных в западных странах заболевание обнаруживают уже в запущенной форме, что значительно ухудшает прогноз.
Наиболее часто злокачественный процесс развивается в антральном отделе и на малой кривизне желудка, однако возможна и другая локализация, в том числе кардия — примерно в 40% случаев. Макроскопически рак желудка может выглядеть как язва с признаками злокачественности и валикообразными краями, как доброкачественная язва или иметь грибовидную или узловую форму. Реже встречают скирр и инфильтративную форму, известную как linitis plastica, при которой злокачественный процесс охватывает все слои стенки желудка.
Изъязвления могут быть минимальными или даже отсутствовать, обнаруживаемые при эндоскопии изменения незначительны, за исключением снижения растяжимости желудка, которое легко не заметить. Для постановки диагноза необходима лапаротомия.
Гистологически рак желудка подразделяют на типы: кишечный и диффузный. Для опухолей кишечного типа характерны экзофитный рост и железистая структура. Перстневидно-клеточные опухоли изучены хуже, их развитие связано с linitis plastica, в составе этих опухолей обнаруживают одиночные злокачественные клетки или их небольшие скопления, редко — железистые структуры. Отличить язву желудка от рака, имеющего вид язвы, позволяет цитологическое исследование.
Для оценки стадии рака и прогноза используют классификацию TNM. При ранней стадии рака желудка процесс ограничен слизистой оболочкой или подслизистой основой, по эндоскопическим и гистологическим признакам в ней выделяют три основных типа.
При тщательном обследовании, в том числе внимательном изучении результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, рак желудка можно определить на ранней стадии. Несмотря на то что компьютерная томография полезна в диагностике стадий рака желудка, ее чувствительность в оценке локального распространения опухоли несравнима с эндоскопическим УЗИ.
Выступающая в просвет желудка опухоль на ранних стадиях состоит, как правило, из высокодифференцированных клеток и железистых структур, тогда как для язвенных дефектов характерны менее высокодифференцированные и перстневидные клетки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
а) Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая в слизистой оболочке желудка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика рака желудка:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное или циркулярное образование с отсутствием перистальтики в области поражения (при рентгеноскопии)
• Морфология:
о Полиповидные, язвенные, инфильтративные поражения
2. Рентгеноскопия при раке желудка:
• Существуют три основных группы признаков, которые могут быть выявлены при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ:
о Злокачественная язва:
- Язвенная «ниша» неправильной формы
- Деформация или облитерация окружающих желудочных полей
- Узловатые, неправильной формы, булавовидно утолщенные, резко обрывающиеся складки, не доходящие до края язвенной ниши
- Язва не проецируется вне предполагаемого контура желудка (при виде сбоку)
о Внутрипросветное объемное образование
• Рак желудка часто бывает скиррозным:
о При локализации в антральном отделе может приводить к обструкции выходного отдела желудка:
- Необходимо обращать внимание на узловидно утолщенные складки и отсутствие перистальтики
о Пластический линит («кожаный мешок»):
- Уменьшенный в размерах желудок с отсутствием перистальтики и потерей способности к растяжению
- Изменения обусловлены диффузной инфильтрацией стенки желудка
о Псевдоахалазия: рак дна желудка может распространяться в дистальные отделы пищевода и разрушать миэнтерическое сплетение:
- В результате возникает обструкция пищевода, расширение его просвета, снижение перистальтики, что ошибочно можно принять за первичную ахалазию
- Отличительные признаки: наличие утолщенных складок, объемного образования в области дна желудка
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием) визуализируется объемное образование, обусловливающее дефект наполнения на фоне бариевой взвеси в положении пациента лежа на спине.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется большое образование в области дна желудка, вызывающее сужение просвета. (Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 56 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса, определяются узловидные, в значительной степени утолщенные складки в области всего тела и дна желудка, являющиеся проявлением рака.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 86 лет с жалоба ми на потерю веса и раннее насыщение, визуализируется желудок с утолщенными стенками и ограниченной растяжимостью. Обратите внимание на отчетливо выраженный переход между тонкой неизмененной стенкой желудка и участком злокачественной инфильтрации, имеющим мягкотканную плотность, характерную для злокачественной опухоли. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется циркулярно расположенное объемное образование, суживающее просвет антрального отдела желудка. Неравномерное скопление газа и «зернистого» содержимого определяется в образовании антрального отдела, отражающее изъязвленную часть опухоли.
(Справа) На КТ (корональная реформация) в этом же случае визуализируется опухоль антрального отдела с наличием центральной язвы. При гастрэктомии подтвердился скиррозный циркулярный рак антрального отдела желудка с большой поверхностной язвой.
3. КТ при раке желудка:
• Первичная опухоль
• Использование негативных контрастных веществ (вода и газ) помогает визуализировать опухоль:
о Выглядит как полиповидное объемное образование с возможным изъязвлением
о Утолщение стенки на ограниченном участке с ее местной инфильтрацией или неровностью слизистой оболочки
о Язва характеризуется наличием углубления, заполненного газом, в образовании
о Инфильтративный рак проявляется утолщением стенки и отсутствием нормального «рисунка» складок:
- «Дымчатое» помутнение околожелудочных мягких тканей за счет распространения опухоли в перигастральную жировую клетчатку
о При скиррозном раке наблюдается выраженное контрастное усиление утолщенной стенки при КТ с динамическим контрастированием
о Муцинозный рак характеризуется снижением плотности утолщенной стенки за счет большого количества муцина; наличием кальцинатов
о Рак кардиального отдела: неравномерное утолщение за счет наличия мягкотканного компонента; объемное образование с неровными краями
• Гематогенные метастазы:
о В печень (37%), в легкие (16%), в кости (16%)
о В другие органы (головной мозг, надпочечники, плевра ит.д.) менее 10%
• Метастазы по брюшине:
о Часто происходит диссеминация опухоли в полости брюшины:
- Что проявляется злокачественным асцитом и наличием узлов или объемных образований в брюшине
о Опухоль Крукенберга: метастазы в яичниках в результате перитонеальной диссеминации опухоли:
- Вторичное поражение яичников гематогенным путем происходит реже
• Поражение околожелудочных лимфоузлов в результате лимфогенного метастазирования является типичной и ранней находкой:
о В зависимости от локализации первичной опухоли поражается та или иная группа лимфоузлов
о Чаще всего поражаются желудочно-печеночная связка, чревные и верхние брыжеечные лимфоузлы
о Околожелудочные лимфоузлы размером больше 6 мм, вероятно, являются пораженными опухолью
• Непосредственное распространение опухоли по связкам брюшины:
о В печень по желудочно-печеночной связке
о В селезенку по желудочно-селезеночной связке
о В поперечную ободочную кишку по желудочно-ободочной связке
4. УЗИ при раке желудка:
• Эндоскопическая ультрасонография:
о Используется для стадирования рака, оценки глубины инвазии стенки и поражения околожелудочных лимфоузлов
о Точность при определении Т стадии составляет 65-92%
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ при раке желудка:
о Перстневидноклеточный рак, низкодифференцированные и муцинозные опухоли могут не проявляться повышенным захватом ФДГ
о В некоторых исследованиях не было обнаружено преимуществ ПЭТ/КТ перед КТ при стадировании опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием, КТ с контрастным усилением, эндоскопическая ультрасонография
• Выбор протокола:
о Растяжение желудка водой перед проведением КТ с контрастным усилением
о Мультипланарная реформация
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 77 лет визуализируется боль -шое объемное образование, инфильтрующее и вызывающее утолщение в области малой кривизны от кардиального отдела до привратника. Определяются также метастазы в печени и надпочечнике, наряду с регионарной лимфаденопатией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется поражение селезеночной вены, приводящее к ее сужению и появлению околожелудочных коллатералей. Обратите также внимание на вторичное поражение чревных лимфатических узлов. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 77 года с жалобами на раннее насыщение, отсутствие аппетита и потерю веса, визуализируется растянутый желудок, суженный в антральном отделе, где его стенка утолщена. Инфильтрация околожелудочного жира наряду с увеличением лимфатических узлов означает распространение опухоли за пределы желудка.
(Справа) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у этой же пациентки визуализируется констриктивное образование антрального отдела желудка; определяются также признаки частичной обструкции выходного отдела желудка наряду с нарушением «рисунка» слизистой оболочки желудка. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 81 года со снижением веса тела и ранним насыщением визуализируется мягкотканная инфильтрация стенки дистальных отделов желудка; имеется также подозрение на обструкцию выходного отдела, т. к. в желудке находится не прошедшая в дальнейшие отделы пища. Оцените неизмененную стенку желудка (для сравнения).
(Справа) На фотографии макропрепарата удаленного образца видна скиррозная, фиброзно измененная стенка желудка в зоне опухолевой инфильтрации.
в) Дифференциальная диагностика рака желудка:
1. Вариант нормы:
• Стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода часто выглядит утолщенной
• При растяжении желудка газом или жидкостью в положении пациента лежа на животе или лежа на левом боку определяется нормальная стенка желудка
2. Доброкачественная пептическая язва желудка:
• Округлая язва, окруженная гладким валом, обусловленным отеком, гладкие складки, сходящиеся в направлении края язвы
• Классическими изменениями являются линия Хэмптона, «воротник» язвы, язвенный «вал»
• Диагноз устанавливается на данных эндоскопической биопсии
3. Гастрит:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Утолщение складок, поверхностные эрозии или язвы
• КТ:
о Подслизистое утолщение с плотностью воды (не мягких тканей)
• Гранулематозный гастрит (болезнь Крона):
о Узловое утолщение складок в антральном отделе
о Симптом «бараньего рога»: равномерное коническое сужение
4. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Чаще всего в желудок метастазируют опухоли следующей локализации:
о Ободочной кишки, молочной железы, легкого, поджелудочной железы; а также злокачественная меланома:
- Метастазы могут быть отдельно лежащими объемными образованиями (например, метастазы меланомы) или диффузными, в т.ч. обусловливая изменения в виде пластического линита (например, метастазы рака молочной железы)
• Лимфома желудка (неходжкинская, В-клеточная):
о Желудок является наиболее часто поражающимся органом ЖКТ
о Лимфома обычно выглядит как циркулярно расположенное образование, не вызывающее обструкцию выходного отдела желудка
5. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):
• Большое дольчатое подслизистое образование, возможно, с наличием кавитации
• Интрамуральная (50%), экзогастральная (35%), эндогастральная (15%)
6. Химический гастрит:
• В подострую или хроническую стадию изменения напоминают пластический линит
7. Панкреатит (внешнее воспаление):
• Утолщение стенки желудка, воспаление тканей возле поджелудочной железы
8. Болезнь Менетрие:
• Выраженное утолщение и дольчатость складок в области дна и тела желудка, обычно с щажением антрального отдела
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 82 лет с жалобами на снижение аппетита, раннее насыщение и потерю веса, визуализируется в значительной степени сокращенный и нерастяжимый желудок. Оцените положение пищеводно-желудочного перехода и привратника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется констрикция желудка. Неожиданным является отсутствие признаков пери гастрального распространения опухоли и метастазов. Пациенту была выполнена тотальная гастрэктомия. (Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода у женщины 80 лет с дисфагией, определяется умеренно выраженная дилатация пищевода и задержка его опорожнения в положении стоя. Просвет резко и неравномерно сужен в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На КТ (реформация в корональной плоскости) у этой же пациентки визуализируется большое объемное образование в области дна желудка, распространяющееся на кардиальный отдел и в дистальную часть пищевода. Этот случай является примером псевдоахалазии в результате рака желудка. (Слева) На аксиальном КТ срезе с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется больший объем раковой опухоли желудка, а также метастаз в печень.
(Справа) На томограмме, полученной при комбинированной ПЭТ/КТ, определяется выраженный захват ФДГ образованиями печени и желудка. По некоторым данным, комбинированная ПЭТ/КТ не превосходит КТ при предоперационном стадировании рака желудка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Употребление с пищей большого количества нитратов и нитритов; соленые, копченые, консервированные продукты
о Факторы риска: Helicobacter pylori, атрофический гастрит, пернициозная анемия, аденоматозные полипы, болезнь Менетрие, резекция желудка (Бильрот 2), вторая группа крови, курение:
- Н. pylori обусловливает повышение риска в 3-6 раз, при пернициозной анемии риск выше в 2-3 раза
о Факторы внешней среды играют важную роль в развитии рака желудка
2. Стадирование, градация и классификация рака желудка:
• Стадирование рака желудка на КТ:
о I: Внутрипросветное объемное образование
о II: Внутрипросветное образование, утолщение стенки желудка более 1 см
о III: Поражение прилежащих структур и лимфатических узлов
о IV: Отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полиповидное, изъязвленное образование на ограниченном участке либо диффузная инфильтрация; реже встречаются множественные поражения
4. Микроскопия:
• Аденокарцинома высокой степени дифференцировки
• Перстневидноклеточная, папиллярная, тубулярная, муцинозная
• На ранних стадиях опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой
• На поздних стадиях поражается слизистая и подслизистая оболочка, а также мышечная пластинка
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие желания принимать пищу, потеря веса, боль; заболевание может протекать бессимптомно
о Мелена; I левого надключичного лимфоузла (Вирхова)
• Лабораторные данные: гипохромная, микроцитарная анемия; положительная проба кала на скрытую кровь
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и патоморфологического исследования
2. Демография:
• Возраст:
о Средний и пожилой
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о В Северной Америке рак желудка является третьей по частоте злокачественной опухолью после колоректального рака и рака поджелудочной железы:
- В США рак желудка не столь типичен и встречается все реже; в то же время распространен в Японии, Чили, Финляндии, Польше, Исландии
о Аденокарцинома является самой часто встречающейся первичной опухолью желудка (95%)
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция выходного отдела желудка при раке антрального отдела
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость:
- На ранних стадиях составляет 85-100%
- На поздних 3-21%
4. Лечение рака желудка:
• Лучевая и химиотерапия
• Хирургическое лечение: субтотальная резекция или гастрэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Требуется дифференциальная диагностика с патологическими изменениями иного характера, которые могут проявляться аналогично раку желудка при лучевых методах исследования
• Для постановки окончательного диагноза требуется биопсия
2. Советы по интерпретации изображений:
• Опухоль может быть язвенной, полиповидной, инфильтративной (скиррозной), могут отмечаться регионарные или отдаленные метастазы
• Необходимо учитывать, что рак дна желудка может симулировать ахалазию при рентгеноскопии (-графии) пищевода:
о Опухоль обусловливает обструкцию пищевода, сужение его просвета, снижение перистальтики
• Нельзя ошибочно принимать утолщение в области пищеводно-желудочного перехода за опухоль:
о Для дифференциальной диагностики необходимо исследование с растяжением желудка в положении пациента лежа на животе или на левом боку
ж) Список использованной литературы:
1. Park К et al: Usefulness of combined PET/CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer. Tumori. 100(2):201 -6, 2014
2. Oya H et al: Curative surgery for gastric cancer of the elderly in a Japanese regional hospital. Hepatogastroenterology. 60(127):1673-80, 2013
3. Shen C et al: Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction. Hepatogastroenterology. 60(128):1985-9, 2013
4. Shen Y et al: Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multipla-nar reformation and virtual endoscopy. Radiographics. 31(1): 189-99, 2011
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Международная классификация TNM. Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1, 21).
4. Антральный (С16.3) и пилорический (С16.4) отделы.
Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.
Клиническая классификация TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)
Т - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
ТО - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома insitu, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия.
Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.
Т1а - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т1b - Опухоль прорастает в подслизистую основу.
Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ - Опухоль прорастает в подсерозную основу.
Т4 - Опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры 1,2,3 .
Т4а - Опухоль прорастает в серозную оболочку.
Т4b - Опухоль врастает в соседние структуры 1,2,3 ).
Примечания
1 Соседними структурами для желудка являются - селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
2 Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.
3 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.
N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.
N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.
N3 - Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах.
N3b - Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы.
МО - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.
Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ICD-OC15-18; С20; С48.1)
Клническая классификация TNM
Т1 - Опухоль не более 2 см.
Т2 - Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении.
Т4 - Опухоль более 10 см в наибольшем измерении.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены*.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
* При ГИСО региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NXили pNX.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание. PN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІБ | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 а/b | N0 | М0 | |
| Стадия ІІ | Т1 | N2 | М0 |
| Т2a/b | N1 | М0 | |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІА | Т2a/b | N2 | М0 |
| Т3 | N1 | М0 | |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІБ | Т3 | N2 | М0 |
| Стадия ІV | Т4 | N1-2 | М0 |
| Т1-4 | N3 | М0 | |
| Любая Т | Любая N | М1 |
| Т1 | Собственная пластика слизистой оболочки, подслизистая основа |
| Т2 | Мышечная оболочка, субсероза |
| Т2а | Мышечная оболочка |
| Т2b | Субсероза |
| Т3 | Прорастает серозную оболочку |
| Т4 | Распространяется на соседние структуры |
| N1 | ЛУ 1-6 групп |
| N2 | ЛУ 7-11 групп |
| N3 | ЛУ 12-16 групп |
Диагностика
Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).
Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического гастрита и полипоза желудка. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания консервативная инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.
Симптоматика рака желудка связана с его локализацией в органе и возникшими осложнениями. Для проксимального рака желудка характерным являются симптомы дисфагии - похудание, нарушение проходимости сначала твердой, а позже и жидкой пищи вплоть до полной дисфагии.
Локализующаяся опухоль в теле желудка, как правило, на ранних стадиях ничем не проявляется. Могут отмечаться астеновегетативные симптомы (общая слабость, недомогание, потеря аппетита и т.д.), т.н. «синдром малых признаков» Савицкого. При распаде опухоли на первый план выступают симптомы желудочного кровотечения: рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение с коллаптоидным состоянием, темный стул - мелена. Такие пациенты, как правило, являются клиентами экстренных хирургических клиник и своевременное выявление источника кровотечения является очень важной задачей для установления метода лечения.
При раке дистальной локализации рака желудка основными клиническими проявлениями будут симптомы стеноза выходного отдела желудка. Это может быть компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз с катастрофической потерей веса, нарушением водно-электролитного баланса до развития судорожного синдрома.
Таким образом, при возникновении малейшего подозрения на рак желудка, пациенты должны быть без промедления подвергнуты обследованию, поскольку успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания. Поэтому, далее нам хотелось бы представить для Вас алгоритм действия врача первичного звена (поликлиники, врачебной амбулатории и т.д.).
Прежде всего при опросе больного следует обращать внимание на наличие болей в эпигастрии, снижение или извращение аппетита, тошноту, отрыжку, рвоту, утомляемость, слабость, беспричинное прогрессирующее похудание.
При осмотре необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, состояние тургора кожи, слизистых оболочек, необходимо провести тщательную пальпацию живота.
Особое внимание должно быть уделено контингенту лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, хронического атрофического гастрита, полипоза желудка, пернициозной анемии, а также к пациентам, ранее перенесшим резекцию желудка.
Лабораторные исследования
- общий анализ крови - для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции.
Инструментальные исследования
Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации):
Основные диагностические мероприятия:
1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала.
2. Рентгенконтрастное исследование желудка.
3. УЗИ органов брюшной полости, внутриполостная ультрасонография.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
6. Общий анализ крови.
7. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
8. Группа крови, резус-фактор.
Дополнительные диагностические мероприятия
Фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ПЦР-исследование, ПЭТ- исследование, С-kit.
Дифференциальный диагноз
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии
Лечение
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная, дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).
В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные; корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (№№12-14).
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).
Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
| Тип вмешательства | Объем лимфодиссекции | |||
| N1 | N2 | N3 | N4 | |
| Стандартная гастрэктомия D1 | + | - | - | - |
| Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 | + | + | + | + |
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.
Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка, не выходящей за пределы серозного слоя стенки желудка, при условии высокой или умеренной степени дифференцировки (cтадия T1-2 N0-1M0).
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу, операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно-тонкокишечным анастомозом по Ру.
Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка, прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.
Диагностированный на предоперационном этапе местнораспространенный рак желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая), особенно низкодифференцированные формы - показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.
Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.
Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.
В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном раке желудка новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.
В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.
Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
5. Эндоскопическая мукозэктомия (при наличии раннего рака желудка (T1) при условии овладения техники проведения операций).
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.
2. Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагают проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии.
3. Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.
1. Неоадъювантная полихимиотерапия (2-3) курса при условии согласия пациентов на лекарственную терапию.
Читайте также: