Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений локтевого сустава на артрограмме

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Локтевой сустав — важное анатомическое образование, которое объединяет кости плеча и предплечья. Если он функционирует с нарушениями, то возникают трудности с выполнением самых простых движений. Человек испытывает дискомфортные ощущения во время еды, расчесывания, подъема тяжести, захвата любого предмета. Когда локтевой сустав двигается, то одновременно в пространстве перемещаются и поворачиваются кости предплечья, запястья, фаланг. Только за счет нормальной работы сочленения мы можем выполнять сложные движения кистью.

При переломах образующих его костей происходит ограничение функций всей руки. Возникают препятствия при попытке выполнить любое элементарное движение, например, развернуть кисть вверх. Полное восстановление функций локтя возможно только при размещении костей и их отломков в анатомическом положении, обеспечивая их быстрое сращение. Ведущий метод диагностики всех переломов локтевого сустава — рентгенография. Метод лечения зависит от локализации и тяжести травмы, возраста пациента. Если консервативное лечение (наложение гипса) не окажет эффекта, больного готовят к хирургической операции.

Немного анатомии

Локтевой сустав образован локтевой, плечевой, лучевой костями. Локоть сформирован двумя суставами. При соединении костей плеча и предплечья образуется первый; благодаря ему локоть сгибается и разгибается. Второе сочленение формируется за счет локтевой кости и гладкой головки лучевой кости. Во время движения в сочленении локтевая кость вращается вокруг лучевой. Основные функции этого сустава:

супинация, или поворот кисти ладонью кверху;
пронация, или ее разворот ладонью вниз.

У нижней трети плечевой кости сложная форма. Ее центральный отдел немного выше локтя делится на две части, поддерживающие мыщелки. Их можно обнаружить при прощупывании мягких тканей, расположенных справа и слева от локтевого сустава. На участке с мыщелками есть определенное количество выступов и борозд, в которых находятся концы костей. В этих анатомических структурах они сочленяются, смещаются относительно кости плеча.

Костные поверхности выстланы прочным и одновременно эластичным гиалиновым хрящом. Он белый, гладкий, скользкий, защищает от повреждения кости, которые часто и монотонно смещаются в локтевом сочленении. Плавные и безболезненные движения обеспечивают хрящевые ткани. В отличие от других анатомических элементов тела они практически не снабжаются кровью. Синовиальная жидкость для них служит источником:

молекулярного кислорода;
питательных и биологически активных веществ.

Хрящ в большинстве случаев повреждается во время перелома. Для его дальнейшего функционирования нужна ювелирная репозиция (сопоставление, совмещение) отломков.

Основная задача терапии любого перелома — восстановление суставных поверхностей. Если полноценной регенерации хрящевых тканей не происходит, то значительно повышается риск необратимых осложнений.

Травматологи проводят лечение так называемого посттравматического артроза локтя — дегенеративно-дистрофической патологии, провоцирующей анкилоз (полную или частичную суставную неподвижность). Очень опасны переломы головок лучевых костей локтевых суставов. Кровообращение в этой части локтя полностью нарушается. При дефиците питательных веществ высока вероятность необратимого разрушения костной головки.

Клиническая картина

Во время перелома возникает острая боль. Один из ведущих симптомов травмы — хруст, напоминающий треск переламываемых сухих ветвей. Болезненные ощущения обычно локализованы на задней стороне сустава. Для травмы также характерны следующие признаки:

боль иррадиирует в область плеча и предплечья;
через несколько минут после повреждения начинает формироваться отек, интенсивность которого быстро нарастает;
кожа в области повреждения прохладная, бледная, иногда синюшная;
гематома образуется немного позже. Сначала происходят точечные кровоизлияния из-за разорвавшихся крупных сосудов. Постепенно кровь изливается в подкожную клетчатку и на передней поверхности локтя появляется обширная гематома;
при открытом переломе кожа повреждается, а из раны могут выступать костные отломки и острые края трубчатых костей;
пострадавший не способен произвести движения травмированной рукой — согнуть и разогнуть локоть, развернуть кисть.

Обычно локоть деформирован. Нередко возникает настолько острая боль, что пациент может потерять сознание. При пальпации доктор обнаруживает крупные отломки, оценивает тяжесть травмы. Симптомы трещины в локтевом суставе выражены не настолько ярко. Формируется крупная гематома, область повреждения отекает, но ограничения движений не происходит. Пострадавший придерживает травмированную руку здоровой для снижения интенсивности болезненных ощущений.

Разновидности переломов локтя и методы лечения

Локтевой сустав — стабильное анатомическое образование за счет наличия эластичных связок, расположенных по обе стороны сочленения. Травматологи очень редко диагностируют вывихи локтя из-за его прочного связочно-сухожильного аппарата. Стабильность обеспечивают и крепкие двуглавые и трехглавые мышцы, пересекающие суставы. Человек способен сгибать локоть благодаря надежному креплению бицепса к лучевой кости. А за разгибание отвечает трицепс, который присоединен к отростку локтя. В результате такого сложного анатомического строения у пострадавших выявляются разнообразные переломы.

В результате удара или падения могут образовываться трещины в локтевом суставе. Они бывают одиночными или множественными, а по расположению к костной осевой линии — линейными, косыми, спиралеобразными. При трещинах в кости сустав сохраняет опорную функцию. Если они не сопровождаются переломом, то для полного выздоровления достаточно ношения гипсовой повязки.

Переломы нижних отделов плечевых костей

Перелом, не затрагивающий суставные поверхности, называется внесуставным. При его диагностировании прогноз на полное выздоровление благоприятный. Внесуставные травмы выявляются немного выше локтя, обычно в области надмыщелков. Даже наложение гипсовой повязки плохо иммобилизует сочленение, поэтому сразу проводится хирургическая операция. Врач сопоставляет фрагменты в анатомическом положении, закрепляет их металлическими пластинами и винтами. Форма хирургических приспособлений соответствует изгибам костей. Это обеспечивает стабильную фиксацию и быстрое сращение перелома. Операция, проведенная по такой методике, позволяет пострадавшему раньше приступить к разработке движений.

Частая травма локтя — отрыв медиального надмыщелка, сопровождающийся его переломом, из-за запредельной тяги коллатеральных связок. Происходит отсоединение костного отломка, попадающего в суставную полость и полностью блокирующего движения. Попытка согнуть или разогнуть локоть приводит к возникновению сильной, пронизывающей боли. Показана открытая операция с фиксацией костного фрагмента к участку отрыва. Иногда восстановить сочленение возможно консервативным способом, но только при нахождении отломка рядом с местом его отрыва.

При установлении внутрисуставного перелома прогноз на полное выздоровление хуже. Задачами терапии становится качественное совмещение отломков и восстановление хрящевых поверхностей. Чаще всего диагностируются следующие травмы:

переломы плечевых костей в области их головчатых возвышений. Отломки смещаются внутрь суставов, ограничивая их функционирование. Травмирование часто происходит при падении с упором на вытянутую руку или при вывихе. Пациентам показана хирургическая терапия. Крупные отломки закрепляют винтами в правильном положении. Маленькие фрагменты, не подлежащие репозиции, удаляют;

травмы чрезмыщелковые, межмыщелковые. Это самые часто диагностируемые виды переломов, обычно возникающие при сильном ударе в локоть. Поддерживающие надмыщелки костные структуры разрушаются, что становится причиной изменения соотношения костей. Для таких травм характерно серьезное повреждение хрящевых тканей, восстановление которых является сложной задачей. После репозиции суставных элементов они крепятся винтами и пластинами до полного их сращения. Это не станет ограничением для постепенной разработки сустава.

Во время диагностирования оценивается состояние кровеносных сосудов, степень кровоизлияния в суставы. При проведении операции хирургу приходится восстанавливать и поврежденные нервы. Если этим этапом пренебречь, то разовьются тяжелейшие осложнения. Нарушение иннервации спровоцирует потерю чувствительности кисти, также возможно значительное снижение объема движений в локте.

Перелом проксимального отдела локтевой кости

При таких травмах обычно повреждения локализованы в верхних третях локтевых костей. Происходит перелом локтевого отростка (переломо-вывихи Монтеджи).

Если произошло спровоцированное тягой трицепса смещение фрагмента, то проводится только оперативное лечение. Хирург восстанавливает хрящевые и костные ткани, а затем фиксирует отломки спицами и проволокой. Удаляют спицы примерно через полгода после оценки состояния локтя. А пластины извлекаются позже — через 1-2 года.

Благодаря близкому расположению локтевого отростка к коже операция длится недолго и не представляет сложности. Но есть и исключения — многооскольчатые переломы с повреждениями венечных отростков. Они закрепляются специальными хирургическими металлическими конструкциями.

Перелом шейки и головки лучевой кости

При переломе руки в локтевом суставе человеком утрачивается способность вращения лучевой кости. Это приводит снижению функциональной активности предплечья. Пострадавший также не может повернуть кисть, взять любой предмет. Иногда костные отломки смещаются в суставные полости, блокируя движения. Опасным осложнением травмы становится повреждение костными фрагментами кровеносных сосудов, ответственных за трофику лучевой кости. При незначительном смещении фрагментов операция не проводится. Функции локтя восстанавливаются при наложении гипсовой повязки. Если фрагменты блокировали сочленение, то производится внутренняя их фиксация винтами и пластинами. При многооскольчатом переломе пациенту показано эндопротезирование костной головки.

Образующие локтевой сустав кости расположены близко к поверхности кожи, поэтому часто диагностируются открытые переломы. При таких травмах повреждаются сразу несколько элементов, расположенных внутри сустава. При открытом переломе проводится хирургическая операция. Иссекаются поврежденные, загрязненные ткани на участке разрыва кожи, а затем кости закрепляются аппаратами внешней фиксации. Как только раны заживают, приспособление удаляется. Теперь кости крепятся пластинами, винтами, которые извлекаются после полного восстановления функций руки. Такой метод проведения операции снижает вероятность инфицирования суставных полостей болезнетворными бактериями.

Эффективность терапии зависит от своевременного обращения за медицинской помощью. Руку пострадавшего следует зафиксировать повязкой в виде косынки, прикладывать к области отека холодовой компресс на 10-15 минут каждый час, дать таблетку Нурофена, Диклофенака, Найза или Кеторола. Человека следует как можно быстрее доставить в травмпункт для обследования и лечения.

Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений локтевого сустава на артрограмме

МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях локтевого сустава

а) Определения:
• Костно-хрящевой дефект: собирательный термин для обозначения повреждения суставного хряща и подлежащей кости:
о Данный термин является предпочтительным, поскольку соответствует как острым, так и хроническим травмам
• Костно-хрящевое повреждение: подразумевает остро или подостро возникший костно-хрящевой дефект
• Рассекающий остеохондрит: хронический костно-хрящевой дефект

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего повреждается головка мыщелка плечевой кости
о Может повреждаться центральный гребень плечевой кости, расположенный между головкой мыщелка плечевой кости и блоком

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола
о Такой же протокол, как и при разрыве связок

(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируются последствия коано-хрящевого повреждения - свободное тело в переднем отделе сустава, остеофит и синовит.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: в головке мыщелка плечевой кости отмечается локальный глубокий дефект хряща. Прилежащий отдел хряща имеет неровный контур. Пациент молодого возраста занимался бейсболом.

3. Рентгенография:
• Пятнистый склероз субхондрального отдела кости
• Чашеобразная линия перелома субхондрального отдела кости
• Кистозоподобное просветление в субхондральном отделе кости
• Частичное отслаивание фрагмента субхондрального отдела кости при его переломе:
о Затек контрастного препарата по контуру фрагмента 4. МРТ:
• МР-артрографические признаки в достаточной мере коррелируют со стадиями, выделенными в модифицированной классификации Берндта и Харти
• Стадия I: дефект хряща или наличие в нем зоны патологического сигнала, отек костного мозга
• Стадия II: чашеобразная линия перелома под хрящом (хрящ может восстановиться), отслаивание отсутствует
• Стадия III: отслаивание костно-хрящевого фрагмента, затек под него контрастного препарата
• Стадия IV: костный дефект в месте перелома; смещенный фрагмент может не визуализироваться:
о Контрастный препарат затекает в область дефекта не всегда
о Дефект может быть заполнен фиброзным хрящом
• Стадия V (иногда называется НА): резорбция костной ткани в области костно-хрящевого дефекта:
о Кистозоподобная зона гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, гиперинтенсивного на Т2 ВИ и в режиме STIR
о При внутривенном введении контрастного препарата «киста» может накапливать контрастный препарат, если содержит фибринозный субстрат
о При артрографии заполнение «кисты» контрастом отсутствует

5. КТ:
• КТ-артрографические признаки сходны с таковыми при МР-артрографии
• Не позволяет выявить отек костного мозга
• Лучше виден реактивный склероз костной ткани
• Лучше видны свободные тела в полости сустава

в) Дифференциальная диагностика:

1. Болезнь Паннера:
• Сходные рентгенографические и МР-признаки повреждения кости, однако хрящ, как правило, остается интактным
• Более молодой возраст пациентов (5-12 лет)
• Возникает вследствие недостаточного кровоснабжения головки мыщелка плечевой кости
• Патологические изменения аналогичны таковым в головке бедренной кости при болезни Пертеса
• Как правило, изменения регрессируют при обеспечении функционального покоя конечности

2. Псевдодефект задней поверхности головки мыщелка плечевой кости:
• В норме на задней поверхности головки имеется вогнутость
• Тем не менее, в этой области также могут возникать костно-хрящевые повреждения:
о Обусловлены подвывихом или вывихом
о Часто сочетаются с травмой связок
• Наличие на Т2 ВИ отека костного мозга свидетельствует в пользу травмы:
о Могут выявляться «целующиеся» ушибы, при которых зона отека располагается по задней поверхности головки мыщелка плечевой кости и передней поверхности головки лучевой кости

3. Аваскулярный некроз:
• Хрящ вовлекается в патологический процесс лишь на поздних стадиях, когда возникает коллапс субхондрального отдела кости
• Края дефекта чаще извитые в отличие от чашеобразной линии перелома при костно-хрящевых дефектах

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируются «целующиеся» ушибы передней поверхности головки лучевой кости и задней поверхности головки мыщелка плечевой кости, обусловленные перенесенным ранее задним вывихом головки лучевой кости. В этом случае отличить травматический дефект головки мыщелка плечевой кости от псевдодефекта позволяет наличие отека костного мозга.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечаются дефект хряща, импрессия субхондрального отдела кости и перифокальный отек костного мозга.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющаяся вальгусная нагрузка
о Может возникать при вывихе предплечья
• Сопутствующие патологические изменения:
о Функциональная недостаточность медиальной коллатеральной связки:
- Избыточная нагрузка на латеральную поверхность локтевого сустава в сочетании с вальгусной нагрузкой
о Свободные тела в полости сустава:
- Поскольку они часто имеют небольшие размеры, для их выявления требуется высокая настороженность
• Эпидемиология:
о Игроки в бейсбол, гимнасты, а также лица, перенесшие вывих предплечья

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки
о Усиление боли при повышении активности
о Щелчки в суставе и его заклинивание

2. Демография:
• Возраст: лица молодого возраста, в том числе подростки
• Пол: М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Костно-хрящевые дефекты могут спонтанно регрессировать:
о При кистозоподобной перестройке вероятность регресса мала
• Могут формироваться свободные тела в полости сустава, может развиваться ранний остеоартроз

4. Лечение:
• Высверливающая хондропластика (микроперелом)

е) Список использованной литературы:
1. Bancroft LWet al: Osteochondral lesions of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
2. Rosenberg ZS et al: MRI features of posterior capitellar impaction injuries. AJR Am J Roentgenol. 190(2):435-41,2008
3. Kijowski R et al: MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol. 185(6): 1453-9, 2005

Советы по оценке МРТ артрограммы локтевого сустава

а) Протокол исследования. При исследовании локтевого сустава может быть использовано прямоугольное поле зрения размером, как правило, 12-14 см.

Добиться оптимальной укладки для выполнения МРТ иногда не просто. Следует стремиться ктому, чтобы рука была полностью разогнута, а локтевой сустав располагался как можно ближе к центру апертуры гентри, что позволит максимально снизить уровень шума на изображении и обеспечить качественное подавление сигнала от жировой ткани. Для этого пациенту необходимо завести руку за голову в положении лежа на спине, лежа или полулежа на животе. Если пациенту трудно поддерживать такое положение, ему можно вытянуть руку вдоль туловища. В этом случае лучше лежать на противоположном боку, что позволит расположить исследуемый локтевой сустав наиболее близко к центру апертуры гентри.

Для оценки костного мозга следует как минимум в одной плоскости использовать режим Т1 без подавления сигнала от жировой ткани. В то же время, чтобы облегчить оценку внесуставных мягких тканей следует как минимум в одной плоскости использовать последовательность, чувствительную к жидкости, в режиме подавления сигнала от жировой ткани.

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется разрыв лучевой коллатеральной связки (ЛуКС) на фоне хронического эпикондилита, вызвавшего разрыв сухожилия разгибателя. Также отмечаются признаки медиального эпикондилита.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: выявляются признаки медиального эпикондилита. Локтевая коллатеральная связка (ЛоКС) не изменена. На этом срезе хорошо видна интактная латеральная ЛоКС.

б) Последовательная оценка данных МР-артрографии:

1. Локтевая (медиальная) поверхность локтевого сустава: наиболее функционально значимым является передний пучок локтевой коллатеральной связки (ЛоКС). Часто именно его и называют локтевой коллатеральной связкой. На коронарных срезах пучок должен прослеживаться на всем протяжении от места отхождения от нижней поверхности медиального надмыщелка до места прикрепления к возвышенному бугорку локтевой кости. Неровность контура переднего пучка свидетельствует о поверхностном разрыве, а распространение за его пределы контрастного препарата-о глубоком разрыве.

2. Задний пучок ЛоКС, лежащий глубже локтевого нерва, должен прослеживаться на аксиальных срезах. Утолщение или разрыв заднего пучка могут приводить к ущемлению локтевого нерва.

3. Лучевая (латеральная) поверхность локтевого сустава: лучевая коллатеральная связка (ЛуКС) должна прослеживаться на всем протяжении от места отхождения от латерального надмыщелка до места прикрепления к кольцевой связке. Неровность контура связки свидетельствует о поверхностном разрыве, а распространение за его пределы контрастного препарата - о глубоком разрыве.

Утолщение плечелучевой синовиальной складки (синовиального гребня) может приводить к развитию болевого синдрома и появлению симптома «щелчка».

Кроме того, при МР-артрографии всегда должна визуализироваться латеральная ЛоКС, прикрепляющаяся дистально к гребню супинатора локтевой кости и проксимально-к ЛуКС.

4. Суставной хрящ: повреждение суставного хряща локтевого сустава встречается достаточно часто и может сопровождаться развитием отека подлежащей костной ткани. В норме в центре суставной поверхности локтевого отростка и по задней суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости выявляются небольшие участки, не покрытые хрящом. Их не следует принимать за травматические хрящевые дефекты. Кроме того, вследствие малой толщины при артрографии не всегда визуализируется центральный отдел суставного хряща головки лучевой кости.

5. Задняя поверхность локтевого сустава: избыточная вальгусная нагрузка на сустав при разгибании руки может приводить к истончению суставного хряща, формированию остеофитов на медиальной поверхности локтевого отростка, растяжению медиальной коллатеральной связки, появлению отека костного мозга головки мыщелка плечевой кости или возникновению на ее поверхности костно-хрящевых дефектов. Часто описанные изменения сочетаются с локтевым туннельным синдромом.

6. Полость сустава: свободные тела могут мигрировать в сторону локтевого или венечного отростков. При синовите или рубцевании контур сустава становится неровным.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в заднемедиальном завороте локтевого сустава визуализируется свободное тело. Часто свободные тела выявляются еще и в завороте локтевого отростка.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, подросток: визуализируется локальный отек костного мозга по краю зоны роста. ЛоКС и ЛуКС не изменены. Отек мог быть вызван хронической избыточной осевой нагрузкой, поскольку пациент занимался тяжелой атлетикой.

в) Последовательная оценка данных стандартной МРТ:

1. Эпикондилит: часто выявляется тендиноз сгибателей запястья и кисти («локоть гольфиста») или разгибателей («локоть теннисиста»). Данные изменения принято относить к проявлениям эпикондилита, несмотря на то что первичным в этих случаях является развитие тендиноза вследствие избыточной нагрузки. Его характерными признаками считаются утолщение пораженных сухожилий и повышение интенсивности сигнала от них на Т2 ВИ (не достигает интенсивности сигнала от жидкости). Вследствие дегенеративных изменений может происходить разрыв сухожилий, который проявляется наличием жидкости в сухожилии и его истончением. В таких случаях в надмыщелке может отмечаться отек костного мозга, но чаще надмыщелок остается интактным.

2. Сухожилие двуглавой мышцы плеча: подозрение на разрыв сухожилия данной мышцы является часто встречающейся причиной выполнения МРТ. В протоколе заключения должны быть отмечены поверхностные и глубокие разрывы сухожилия, степень его ретракции и внешний вид сумки двуглавой мышцы плеча.

3. Сухожилие трехглавой мышцы плеча: разрыв сухожилия трехглавой мышцы встречается редко, главным образом у мужчин среднего возраста, занимающихся спортом. Разрыву может подвергаться центральная часть сухожилия, в то время как области прикрепления мышцы к локтевому отростку остаются интактными.

4. Синовиальные сумки: причиной болевого синдрома может являться развитие патологических изменений в сумках двуглавой мышцы плеча и локтевого отростка.

5. Нервы: ущемлению около локтевого сустава может подвергаться как локтевой, так и срединный и лучевой нервы.

6. Кости: характер отека костного мозга облегчает установление механизма травмы. У подростков в конце периода костного созревания причиной болевого синдрома может служить локальный отек костной ткани возле зоны роста. Отрывные переломы с отделением небольшого фрагмента кости, особенно от возвышенного бугорка локтевой кости (место прикрепления ЛоКС), легко упускаются из виду.

7. Взаиморасположение суставных поверхностей: посттравматическая варусная или вальгусная деформация может приводить к нарушению биомеханики сустава и раннему развитию остеоартроза.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется костно-хрящевой дефект головки мыщелка плечевой коаи. В норме по задней поверхноаи головки мыщелка плечевой коаи имеется вырезка. В данном случае она более выражена за счет прилежащего остеофита.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, этот же пациент: выявляется глубокий дефект хряща. В режиме подавления сигнала от жировой ткани сопутавующий отек костного мозга не определяется.

г) Установление механизма травмы. МРТ позволяет определить, под воздействием какой силы могли возникнуть выявленные изменения. Знание механизма травмы облегчает выявление сопутствующих травм. Выделяются четыре типичных механизма травмы: вальгусная нагрузка, задний вывих, осевая нагрузка и прямой удар.

1. Вальгусная нагрузка: может приводить к растяжению или разрыву ЛоКС, а также ушибу или импрессионному костно-хрящевому перелому суставных поверхностей локтевого сустава со стороны лучевой кости. Результатом хронического вальгусного переразгибания в локтевом суставе может становиться раннее развитие остеоартроза. Формирование остеофитов по задним суставным поверхностям может приводить к нейропатии локтевого нерва.

2. Задний вывих: сопровождается обширным повреждением связок, сухожилий и костей. Перенесенный ранее задний вывих обычно можно заподозрить по разрыву связок как с медиальной, так и с латеральной сторон.

3. Осевая нагрузка: падение на вытянутую руку может приводить к импрессионным переломам головки или шейки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости.

4. Прямой удар: удар по задней поверхности локтевого сустава часто вызывает перелом локтевого отростка.

а) Терминология:

1. Синоним:
• Лучевая коллатеральная связка (ЛуКС) также называется латеральной коллатеральной связкой (ЛКС)

2. Определение:
• Состоит из двух компонентов: ЛуКС и латеральной ЛоКС, также известной как лучелоктевая связка (ЛЛоКС)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Распространение контрастного препарата через дефект в связке
• Локализация:
о ЛуКС отходит от латерального надмыщелка к кольцевой связке головки лучевой кости:
- Разрыв обычно возникает в начале связки, реже - в конце
о ЛЛоКС отходит от заднего края латерального надмыщелка к гребню супинатора локтевой кости:
- Разрыв обычно возникает в средней трети/начале связки

(Слева) Рисунок, латеральная поверхность локтевого сустава: показан разрыв средней трети лучевой коллатеральной связки (ЛуКС). При этом целостность лучелоктевой коллатеральной связки (ЛЛоКС) сохранена.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: определяются разрывы как ЛуКС, так и ЛЛоКС, обусловленные вывихом. Контрастный препарат скапливается между разорванными концами связок и прилежащими мышцами.

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография:
- Позволяет выявлять отек костного мозга и патологические изменения мышц, которые при КТ не визуализируются
• Рекомендации по выбору протокола:
о Рука полностью разогнута в локтевом суставе, супинирована
о Коронарная плоскость: на аксиальной томограмме строится через середину отрезка, соединяющего медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости:
- Коронарные срезы: в режиме Т1, а также Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани
- Часто полезным оказывается режим GRE
о Аксиальные срезы: в режиме протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани (PD FS)
о Сагиттальные срезы: в режиме PD FS

в) Дифференциальная диагностика повреждения лучевой коллатеральной связки:

1. Латеральный эпикондилит (««локоть теннисиста»):
• Тендинопатия сухожилия разгибателя в месте его отхождения
• В начале сухожилия разгибателя выявляется зона патологического сигнала:
о Чаще всего в коротком лучевом разгибателе запястья (место его отхождения располагается наиболее дистально)
• Возникает у лиц, занимающихся игрой в теннис, фехтованием, рубкой мяса, сантехническими работами, рисованием и др.
• Несмотря на то что заболевание получило название «латеральный эпикондилит», патологические изменения в костном мозге латерального надмыщелка выявляются только при выраженной тендинопатии

2. Ятрогенный затек контрастного препарата:
• Затек контрастного препарата в сухожилия разгибателей в месте введения иглы
• Контур связки прослеживается на всем ее протяжении
• Перед тем как вводить контрастный препарат, следует выполнить пробное введение лидокаина и убедиться в том, что он свободно поступает через иглу

3. Синдром «щелкающего локтя»:
• Боль с латеральной стороны локтевого сустава, симптом «щелчка»
• По некоторым данным обусловлен увеличением синовиального гребня или разрывом кольцевой связки:
о Вследствие нестабильного положения синовиальный гребень или кольцевая связка могут ущемляться внутри сустава, а затем с щелчком «выскакивать»
• Предупреждение: наличие синовиального гребня между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости является вариантом нормы:
о Диагностические критерии патологического увеличения синовиального гребня отсутствуют

4. Костно-хрящевое повреждение головки мыщелка плечевой кости:
• Чашеобразная линия перелома головки мыщелка плечевой кости
• Компрессионная травма

(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез: визуализируются дегенеративный разрыв ЛуКС и отрыв сухожилия разгибателя вследствие выраженного эпикондили-та.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: отмечаются поел едав и я вывиха - разрыв лучевой и локтевой коллатеральных связок, а также сухожилий разгибателей и сгибателей в месте их отхождения.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Дегенеративные изменения:
- Возникают при выраженном латеральном эпикондилите
- Часто сочетается с дегенеративным разрывом короткого лучевого разгибателя запястья
о Вывих:
- Сочетается с повреждением ЛоКС
о Травматическая варизация

• Сопутствующие патологические изменения:
о Отек костного мозга, костно-хрящевые повреждения:
- Обусловлены соударением костей в момент травмы
- Характер отека костного мозга облегчает установление механизма травмы
о Вывих:
- Приводит к разрыву как ЛуКС, так и ЛоКС
- Приводит к разрыву проксимальных отделов сгибателей и круглого пронатора
- В редких случаях приводит к повреждению плечевой артерии
о Латеральный эпикондилит
о Перелом венечного отростка сочетается с разрывом латеральной локтевой коллатеральной связки

• Эпидемиология:
о Изолированный разрыв ЛуКС встречается намного реже, чем разрыв ЛоКС

д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боль с латеральной стороны локтевого сустава
о Субъективная или объективная нестабильность локтевого сустава

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Поскольку лучелоктевая коллатеральная связка имеет небольшую толщину, при МРТ ее достаточно трудно увидеть
• Значимость изменения интенсивности сигнала от связки при отсутствии затека контрастного препарата остается спорной

Артроз локтевого сустава: причины, симптомы, лечение, диагностика, полное описание болезни

По сравнению с другими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями артроз локтя диагностируется достаточно редко, так как этот сустав почти не подвергается повышенным нагрузкам. Но при появлении первых симптомов патологии (болезненных ощущений, отечности, скованности движений) необходимо обратиться к врачу. Артрозы локтевых суставов 1 и 2 степени тяжести хорошо поддаются консервативному лечению.

Описание артроза локтевого сустава

Заболевание возникает на фоне ухудшения кровообращения и расстройства трофики хрящей. Они становятся менее прочными и упругими, что неминуемо приводит к их повреждению при смещении костных поверхностей. Артроз локтевого сустава у пожилых пациентов развивается медленно — в течение нескольких лет. А вот у молодых людей заболевание довольно быстро прогрессирует:

синовиальная оболочка утолщается, на ее поверхности формируются ворсинки;
для стабилизации локтевого сустава образуются костные наросты — остеофиты;
увеличиваются размеры капсулы, в ней формируются участки грубых фиброзных тканей, лишенных какой-либо функциональной активности.

Более 80% артрозов локтевого сустава диагностируется у пожилых пациентов. Основная причина развития заболевания — естественное старение организма, замедление процессов восстановления. Дегенеративно-дистрофическая патология выявляется у молодых пациентов, в основном ведущих малоподвижный образ жизни.

Степени патологии

В основе классификации артроза локтя лежат клинические проявления, характерные для той или иной рентгенологической стадии. Существует взаимосвязь между возникшими деструктивными изменениями хрящей, костей, связочно-сухожильного аппарата и интенсивностью симптоматики. Именно степень тяжести заболевания определяет тактику его терапии.

1 степень

На начальном этапе развития отсутствуют выраженные симптомы, поэтому больные редко обращаются за медицинской помощью. Слабые дискомфортные ощущения возникают только после физических нагрузок. При осмотре выявляется незначительная мышечная слабость, отмечается некоторое напряжение при попытке поднять руку.

На рентгенологических изображениях не наблюдается выраженных морфологических изменений. Но состав синовиальной жидкости уже изменен, что становится причиной образования дефицита питательных веществ.

2 степень

При артрозе 2 степени тяжести боли появляются не только при сгибании и разгибании локтевого сустава, но и в состояние покоя. К этому предрасполагают разрастания краев костных пластинок, разрушение гиалинового хряща, возникающее, а затем стихающее воспаление.

Заметно снижается функциональная активность мышц, расположенных около локтевого сустава. Больной испытывает затруднения при поднятии тяжестей, совершении ранее привычных движений. На истончение и уплотнение хрящевой прослойки указывает специфический звук при сгибании или разгибании локтя.

3 степень

Для артроза высокой степени тяжести характерно истончение хряща, образование обширных очагов разрушения. Суставная площадка деформирована, что приводит к изменению оси руки. Нарушается нормальное соотношение между анатомическими структурами, происходит укорочение связок, полное или частичное сращение щели, существенно ограничивается естественный объем движений.

Причины появления болезни

К развитию артроза локтевого сустава предрасполагают множество внешних и внутренних факторов. Но иногда врачам не удается установить причины заболевания, поэтому оно называется идиопатическим, или первичным. Вторичный артроз возникает всегда на фоне какого-либо патологического состояния:

предшествующих травм — переломов, вывихов, сильных ушибов, повреждений менисков, связок, сухожилий;
врожденных диспластических нарушений развития локтевого сочленения;

расстройств метаболизма;
аутоиммунных патологий — болезни Бехтерева, ревматоидного артрита, системной красной волчанки;
специфического и неспецифического воспаления, сопровождающего гнойный артрит, туберкулез, бруцеллез, сифилис;
эндокринных заболеваний, например, сахарного диабета, гипотиреоза;
гемартрозов, возникающих после травм или рецидивов гемофилии, цинги, геморрагического диатеза; , рассекающего остеохондрита, протекающих с постепенным разрушением гиалинового хряща; .

В роли провоцирующих факторов также выступают излишняя масса тела, чрезмерные физические нагрузки, хирургические вмешательства, наследственная предрасположенность, переохлаждение, недостаток в рационе продуктов с высоким содержанием микроэлементов и витаминов.

Симптоматика патологии

Ведущий симптом артроза локтевого сустава — боль. Она слабо выражена при патологии 1 степени тяжести, поэтому часто принимается за мышечную усталость в конце рабочего дня. По мере прогрессирования артроза интенсивность болевого синдрома многократно возрастает. Чтобы минимизировать вероятность его появления, человек старается лишний раз не задействовать поврежденную руку. Он часто принимает вынужденное положение тела, что позволяет предположить развитие артроза на первом осмотре врачом. Постоянную болезненность сопровождают и другими специфическими симптомами:

припухлость локтя, усиление боли при надавливании на отек; при подъеме руки, сгибании и (или) разгибании сустава;
повышение местной температуры тела, покраснение кожи при развитии воспаления из-за травмирования остеофитами мягких тканей.

Иногда при пальпации под кожей определяются округлые, плотные узелки, локализованные вокруг локтя.

В остром и подостром периоде артроз проявляется интенсивной симптоматикой. Во время ремиссии возникают слабые боли при перемене погоды, после физической нагрузки или переохлаждения. Но эти факторы могут спровоцировать и рецидив патологии.

Диагностика заболевания

Основанием для выставления диагноза становится сочетание рентгенологических признаков и характерных симптомов остеоартроза локтевого сустава. Также проводится ряд функциональных тестов, результаты которых помогают оценить мышечную силу, сохранный объем движений. Рентгенография локтя, выполненная в двух проекциях, наиболее информативна в диагностике артрозов любой локализации. На возникшую патологию указывают следующие признаки:

сформировавшиеся остеофиты;
неровные очертания суставной щели, ее сужение, полное или частичное сращение;
субхондральный остеосклероз;
деформация и уплощение костной площадки;
кистовидные образования.

Точно оценить состояние сустава ренгенография позволяет не всегда. Поэтому проводятся компьютерная или магнитно-резонансная томография локтя. С помощью КТ удается выявить особенности деструкции костных тканей. А МРТ используется для обнаружения патологических изменений соединительнотканных структур — связок, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов, нервов.

Способы лечения артроза

При артрозе возникают деструктивно-дегенеративные изменения, которые являются необратимыми. Поэтому терапия заболевания направлена на достижение устойчивой ремиссии. В этом периоде самочувствие пациента значительно улучшается, а артроз перестает поражать здоровые суставные и околосуставные структуры.

При обострении патологии показан щадящий режим. Больным запрещено нагружать поврежденную руку, в том числе поднимать тяжелые предметы. Для стабилизации суставных структур и ослабления симптоматики пациентам рекомендовано ношение ортопедических приспособлений. Их степень фиксации зависит от тяжести течения артроза. На начальном этапе его развития используются эластичные бандажи, немного ограничивающие движения. Больным с патологией 3 степени тяжести показано ношение полужестких или жестких ортезов.

Медикаментозная терапия

За некоторым исключением применяемые в терапии артроза локтевого сустава препараты предназначены только для устранения симптомов. В острый и подострый период для снижения выраженности болевого синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

таблетки Ибупрофен, Мелоксикам, Кетопрофен, Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб.

В период ремиссии НПВС в таких лекарственных формах использовать нежелательно из-за их выраженного побочного действия — изъязвления слизистой желудка. Если необходимость в них все-таки возникает, то следует комбинировать их с ингибиторами протонной помпы, например, Омепразолом.

Клинико-фармакологическая группа препаратов для лечения артроза локтя	Наименования лекарственных средств	Терапевтическое действие
Миорелаксанты	Сирдалуд, Тизанидин, Баклосан, Мидокалм	Устранение мышечных спазмов за счет расслабления скелетной мускулатуры
Системные хондропротекторы	Артра, Терафлекс, Алфлутоп, Структум	Частичное восстановление хрящевых тканей, снижение выраженности болей
Глюкокортикостероиды	Кеналог, Дексаметазон, Дипроспан, Преднизолон	Анальгетическое, противовоспалительное, антиэкссудативное, иммунодепрессивное
Средства с витаминами группы B	Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит, Нейробион	Улучшение иннервации, восстановление оптимальной трофики тканей

Физиотерапия

В лечении артроза локтя любой степени тяжести используются гальванические токи, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия. Пациентам назначаются до 10 сеансов физиопроцедур для улучшения кровообращения, ускорения метаболизма и восстановления поврежденных суставных структур. При выявлении мышечной слабости проводится электростимуляция — лечебное воздействие на мышцы и чувствительные нервные окончания импульсными электрическими токами.

В подостром периоде применяется ультрафонофорез или электрофорез с димексидом, глюкокортикостероидами, витаминами группы B, тримекаином. На стадии ремиссии при проведении этих мероприятий используются хондропротекторы, анестетики, растворы солей кальция.

Пациентам рекомендованы иглорефлексотерапия, гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками), аппликации с озокеритом или парафином, бальнеолечение.

В лечении артроза локтя на стадии ремиссии применяются мази и гели с НПВС — Вольтарен, Фастум, Артрозилен. Их активные ингредиенты проникают в кровеносное русло в незначительных количествах, поэтому редко провоцируют системные побочные реакции. Наружные препараты помогают быстро избавиться от слабовыраженных болезненных ощущений. Назначают их и в подостром периоде для снижения фармакологической нагрузки на организм за счет уменьшения доз системных препаратов.

Если артроз не осложнен воспалением мягких тканей, то в лечебные схемы включаются мази с согревающим, местнораздражающим, анальгетическим действием:

Финалгон;
Наятокс;
Эфкамон;
Випросал;
Капсикам.

Хондропротекторы для локального нанесения (Хондроксид, Хондроитин-Акос, Терафлекс крем) применяются довольно редко. Опытные ортопеды не назначают их пациентам из-за клинически неподтвержденной терапевтической эффективности.

Оперативное вмешательство

При выраженных деформации костных структур, неэффективности консервативного лечения в течение нескольких месяцев, быстром прогрессировании заболевания проводятся операции. Для восстановления функциональной активности локтя выполняется артропластика. Это малоинвазивная хирургическая методика, для которой характерна низкая травматизация здоровых тканей.

Через проколы в полость локтевого сустава вводится артроскоп для подробного осмотра его внутренних структур. Затем с помощью артроскопических инструментов из сочленения извлекаются свободные внутрисуставные тела. Остеофиты резецируются бором с последующей мобилизацией синовиальной сумки.

Но чаще пациентам предлагают более эффективный способ восстановления подвижности поврежденной руки — эндопротезирование, или замену локтевого сустава имплантом.

Лечебная физкультура

Ежедневные занятия лечебной физкультурой — самый эффективный метод устранения болезненной симптоматики, предупреждения распространения деструктивно-дегенеративного процесса. Только при выполнении упражнений ускоряется кровообращение, восполняются запасы питательных веществ и кислорода в гиалиновых хрящах, костях, соединительнотканных структурах. Даже в постоперационном периоде сразу после восстановления целостности мягких тканей проводится курс механотерапии. С помощью специального компьютеризированного аппарата выполняются сгибания и разгибания локтевого сустава.

Комплекс упражнений составляется врачом ЛФК. При их выборе доктор учитывает тяжесть течения заболевания, выраженность симптоматики.

Народными средствами

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, малоэффективны в терапии артроза локтя, а иногда могут навредить. Поэтому целесообразность их применения нужно обсудить с врачом. Специалисты официальной медицины рекомендуют пациентам только чаи на основе зверобоя, валерианы, пустырника для улучшения психоэмоционального состояния. Чтобы приготовить успокаивающий настой, следует чайную ложку сухого растительного сырья залить стаканом кипятка, через час профильтровать и пить по 100 мл перед сном.

Осложнения

По мере прогрессирования артроза в деструктивно-дегенеративный процесс вовлекаются связки, мышцы, сухожилия. Они ослабевают, теряют способность удерживать локтевой сустав в анатомическом положении, поэтому нередко наблюдаются болезненные подвывихи. Характерный признак прогрессирующего артроза — контрактура. Так называется состояние, при котором рука не может быть полностью согнута или разогнута в локтевом суставе. Мышцы укорачиваются или растягиваются, а их волокна не могут полноценно сокращаться.

При полном сращении суставной щели возникает анкилоз — обездвиживание локтевого сустава. Устранить его можно только с помощью эндопротезирования.

Профилактические меры

Предупредить обезвоживание хрящевых тканей и их дальнейшее разрушения позволит умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек, использование во время спортивных тренировок мягких налокотников. Ортопеды рекомендуют также включать в рацион больше свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов и микроэлементов.

Читайте также: