Признаки и диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы при артроскопии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Признаки и диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы при артроскопии

При разрывах подлопаточной мышцы имеется несколько уникальных особенностей, затрудняющих реконструкцию. В первую очередь, для выполнения анатомичной реконструкции должен быть правильно распознан «знак запятой» и его отношение к неповрежденным анатомическим структурам.

Во-вторых, для полных разрывов подлопаточной мышцы характерна большая тенденция к ретракции, чем для других разрывов вращательной манжеты, что определяет необходимость значительного рассечения тканей и релизов для мобилизации сухожилия и восстановления его функциональной длины. В-третьих, ретрагированное сухожилие подлопаточной мышцы имеет тенденцию рубцового сращения с клювовидным отростком в непосредственной близости к важным нейрососудистым структурам, что создает сложности при релизах.

И, наконец, выделение и реконструкция должны выполняться в очень ограниченном субклювовидном пространстве, где необходима специальная техника, смена положения конечности и инструментов. Так как это пространство быстро становится еще неудобнее из-за отека тканей при экстравазации жидкости, перед выполнением реконструкции остальной манжеты крайне важно выполнить все необходимые в отношении подлопаточной мышцы манипуляции.

Для понимания анатомии разорванного ретрагированного сухожилия подлопаточной мышцы хирург должен ясно представлять себе весь анатомический комплекс сухожилия подлопаточной мышцы, медиального удерживателя бицепса и сухожилия длинной головки бицепса. Кроме того, он должен уметь хорошо визуализировать эту труднодостижимую область.

«Толчок рычагом назад».
Второй ассистент смещает проксимальный отдел плеча кзади и одновременно тянет его дистальный отдел кпереди (черные стрелки).
Этот маневр эффективно расширяет рабочее пространство в передних отделах плеча, так как головка плечевой кости оказывается в положении заднего подвывиха.

Все артроскопические реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы мы выполняем в положении пациента «на боку». Для того чтобы «открыть» субклювовидное пространство, ассистент выполняет маневр «толчок рычагом назад», при котором он смещает кзади проксимальный отдел плеча и одновременно тянет кпереди его дистальный отдел. Кроме того, этот маневр позволяет оттянуть плотно зажатое сухожилие подлопаточной мышцы от его костного ложа на малом бугорке, что способствует выявлению неполнослойных разрывов суставной поверхности сухожилия, а также неретрагированных разрывов, которые в других условиях могли бы быть не замечены.

Осмотр 70° оптикой может обеспечить более полноценную ревизию области нижнего прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы. Сгибание вперед и внутренняя ротация также улучшают полноту обзора, но этот маневр более обоснован, когда пациент находится в положении «пляжного кресла».

Необходимо хорошо знать нормальную анатомию области слияния верхнелатерального отдела сухожилия подлопаточной мышцы, медиального удерживателя бицепса и сухожилия длинной головки бицепса. Область прикрепления медиального удерживателя бицепса, состоящего из плотного глубокого слоя (медиальная головка клювовидно-плечевой связки) и тонкого поверхностного слоя (верхняя суставно-плечевая связка), располагается на верхушке малого бугорка, в непосредственной близости от области прикрепления верхнелатеральных волокон сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку.

Таким образом, при отрыве верхних волокон сухожилия подлопаточной мышцы от кости, медиальный удерживатель бицепса (расположенный непосредственно рядом) также отрывается от кости. Оторванный медиальный удерживатель бицепса формирует отчетливо различимую мягкотканную арку, напоминающую запятую («знак запятой»), прикрепленную к верхнелатеральному углу подлопаточной мышцы.

«Знак запятой» является крайне полезным артроскопическим ориентиром во время рассечения тканей и релизов при ретракции сухожилия подлопаточной мышцы. Даже если «знак запятой» так же сильно ретрагирован до уровня гленоида или еще медиальнее, его всегда можно локализовать и проследить до области соединения с верхнелатеральным отделом подлопаточной мышцы. Выявление этих взаимоотношений не оставит сомнений в локализации латеральной границы подлопаточной мышцы, даже при сильной ретракции и формировании грубых рубцов.

После выполнения реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы «знак запятой» становится полезным для обнаружения переднелатерального края сухожилия надостной мышцы, к которому она остается прикрепленной. Заметим еще раз, эти взаимоотношения крайне полезны в тех случаях, когда сухожилие надостной мышцы ретрагировано и спаяно с акромиальным отростком.

Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
А. Перед выполнением маневра «толчок рычагом назад» осмотр сухожилия подлопаточной мышцы ограничен.
Б. То же плечо, выполнен прием «толчок рычагом назад».
Этот маневр существенно улучшает обзор области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы, создавая пространство для визуализации, работы инструментами и обработки костного ложа.
LT — малый бугорок, символ запятой синего цвета — «знак запятой». Правое плечо, задний обзорный порт: показано сухожилие подлопаточной мышцы при использовании 70° оптики и выполнении приема «толчок рычагом назад».
Артроскоп с наклоном оптики 70° обеспечивает «панорамный» вид на сухожилие подлопаточной мышцы и более детальный обзор области прикрепления, особенно ее среднего и нижнего отделов, чем 30° артроскоп.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плечевой кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы. Схема (А) и соответствующий артроскопический снимок (Б), воспроизводящие вид передних структур плечевого сустава при осмотре из заднего порта (правый плечевой сустав).
Аксиальная схема (В) при другом ракурсе уточняет анатомические взаимоотношения.
Медиальный удерживатель (М) сухожилия длинной головки бицепса (ВТ) прикрепляется к малому бугорку головки плечевой кости (Н) в непосредственной близости от верхнелатерального угла сухожилия подлопаточной мышцы (SSc).
С — клювовидный отросток, G — гленоид. Правое плечо, задний обзорный порт.
При ретрагированном разрыве подлопаточной мышцы медиальный удерживатель бицепса отрывается от кости вместе с сухожилием подлопаточной мышцы.
Медиальный удерживатель бицепса образует ясно различимую арку соединительной ткани, по форме напоминающую запятую, идущую к верхнелатеральному углу подлопаточной мышцы.
Как видно на этом снимке, «знак запятой» служит ориентиром для поиска ретрагированного сухожилия подлопаточной мышцы.
G — гленоид, Н — головка плечевой кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы. Схема (А) и соответствующее артроскопическое фото (Б) демонстрируют полный отрыв сухожилия подлопаточной мышцы (SSc) с медиальной ретракцией (черные стрелки) почти до уровня гленоида (G) в сочетании с медиальным вывихом сухожилия длинной головки бицепса (ВТ).
В. Аксиальная проекция. В этой ситуации «знак запятой» ведет к верхнелатеральному углу сухожилия подлопаточной мышцы.
CAL — клювовидно-акромиальная связка, СТ — объединенное сухожилие, СТ — верхушка клювовидного отростка, Н — головка плечевой кости, М — медиальный удерживатель бицепса. Правое плечо, задний обзорный порт: показана связь между сухожилиями подлопаточной (SSc) и надостной (SS) мышц через медиальный удерживатель бицепса (MS).
А. Сухожильный канат (RC) вращательной манжеты в переднем отделе граничит с медиальным удерживателем бицепса.
Благодаря этому, когда медиальный удерживатель отрывается при разрывах сухожилия подлопаточной мышцы, «знак запятой» можно проследить до переднелатеральной границы надостной мышцы.
Б. Вид в профиль на сухожильный канат еще яснее демострирует эти постоянные взаимоотношения.
В. В случае массивного ретрагированного разрыва вращательной манжеты связь между сухожилиями подлопаточной и надостной мышцеохранена,
и «знак запятой» может быть использован для идентификации переднелатерального края сухожилия надостной мышцы.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечо.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы, разрыв передней манжеты

2. Определения:
• Разорванные волокна сухожилия подлопаточной мышцы:
о Обычно верхняя часть сухожилия и в пределах 2 см от места прикрепления к малому бугорку
• Нормальна функция подлопаточной мышцы:
о Внутренний разрыв
о Приведение
о Укрепление передней капсулы плечевого сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий
о Локальный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Локализация:
о Наиболее часто в верхней 1/3 сухожилия
о Обычно латеральный, около прикрепления к малому бугорку
• Размер:
о Большинство небольшие (≤1 см) частичные разрывы
о Нижняя часть захватывается только при больших разрывах
• Морфология:
о Нормальное сухожилие образуется из 4-6 коллагеновых пучков

2. Рентгенография при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Кисты малого бугорка: хронический разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

3. КТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• КТ-артрография: частичные разрывы имеют щель в верхней части латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы
• Информативна при разрывах после артропластики

(Слева) На поперечном ультразвуковом изображении передней половины плечевого сустава при внутренней (вверху) и наружной (внизу) ротации определяется разрыв сухожилия двуглавой мышцы и подлопаточной мышцы с частичным разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы по толщине в месте прикрепления у малого бугорка.
(Справа) На передне-заднем рисунке показан полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Сухожилие оторвалось от малого бугорка и имеется медиальный вывих сухожилия двуглавой мышцы из межбугорковой борозды.

4. МРТ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:

• Т1 ВИ:
о Частичный разрыв: промежуточный сигнал в латеральной части сухожилия
о Полный разрыв: отсутствие низкого сигнала от волокон сухожилия:
- Хронические разрывы: атрофия подлопаточной мышцы
- У >50% пациентов с атрофией мышцы обычно наблюдаются неблагоприятные последствия после попытки оперативной пластики

• Т2ВИ FS:
о Дефект с высоким сигналом в сухожилии:
- Частичные разрывы: обычно верхняя часть около малого бугорка:
Глубокое > поверхностное поражение поверхности сухожилия
- Полные разрывы: отсутствие низкого сигнала от сухожильных волокон, прикрепляющихся к малому бугорку:
Симптом обнаженной плечевой кости: косое фронтальное переднее изображение с визуализацией жидкости, покрывающей переднюю половину малого бугорка
о Разрывы лучше видны на осевом и косом сагиттальных срезах
о Вторичные симптомы:
- Подвывих или вывих длинной головки двуглавой мышцы
- Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
о Стандартная МРТ: точность 80% с использованием четырех признаков:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на осевых томограммах
- Подвывих или вывих сухожилия двуглавой мышцы
- Атрофия подлопаточной мышцы
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у малого бугорка на косых сагиттальных томограммах

• Прямая МР-артрография:
о Контраст, переходящий на дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
о Дополнительные признаки:
- Вытекание контраста над малым бугорком:
Рубцовая ткань может этому препятствовать
- Жировая дегенерация подлопаточной мышцы
- Подвывих двуглавой мышцы в 20-50% случаев
о Косые сагиттальные срезы лучше осевых томограмм в отношении специфичности и точности при оценке степени разрывов сухожилия подлопаточной мышцы
о Чувствительность = 90%, специфичность = 80%

5. УЗИ при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы:
• Гипоэхогенный дефект в сухожилие подлопаточной мышцы
• Сухожилие двуглавой мышцы вывихнуто из межбугорковой борозды
• Метод полезен при разрывах после артропластики

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с осевыми и косыми сагиттальными изображениями
• Рекомендация по протоколу:
о FS T2BИ

(Слева) На осевой МРТ PDВИ определяется полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Кроме того, имеется медиальный вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и пустая межбугорковая борозда.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента виден полный разрыв сухожилия надостной мышцы по толщине, разрыв сухожилия подлопаточной мышцы и вывихнутое сухожилие двуглавой мышцы. У двух третей пациентов с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы также имеется разрыв сухожилия надостной мышц, обычно захватывающий переднюю часть сухожилия.

в) Дифференциальная диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:

1. Подлопаточная тендинопатия:
• Утолщенное сухожилие с внутрисухожильным повышением сигнала на Т2ВИ
• Высокоинтенсивный сигнал не переходит на поверхность сухожилия

2. Вывих/подвывих или разрыв двуглавой мышцы:
• Может быть ассоциирован с разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, имеется боль в передней области плечевого сустава
• Может быть вывих двуглавой мышцы и разрыва капсульно-связочного комплекса двуглавой мышцы без разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
о Капсульно-связочный комплекс = клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки, стабилизирующие сухожилие двуглавой мышцы в суставе и при входе в межбугорковую борозду

3. Разрыв ротаторного интервала:
• Может выявляться частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы вместе с разрывом передней части сухожилия надостной мышцы ± разрыв капсульно-связочного комплекса

4. Выпот в подлопаточном завороте:
• Может определяться частичное усреднение интенсивности сигнала от жидкости и сухожилия, особенно, на косых фронтальных срезах
• Осевые и косые сагиттальные томограммы позволяют исключить разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

5. Субакромиальный импиджмент:
• Может выявляться разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Конец клювовидной мышцы сверху надсуставного бугорка
о Кроме того, уменьшается клювовидно-плечевое расстояние

6. Передневерхний импиджмент:
• Частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
• Кроме того, у пациентов обычно наблюдается: о Разрыв верхней суставно-плечевой связки
о Частичный разрыв передней суставной поверхности сухожилия надостной мышцы по толщине
о Разрыв и подвывих/вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у пациента с передним вывихом плеча в анамнезе. Длинная головка двуглавой мышцы находится в нормальном положении в межбугорковой борозде.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ через переднюю половину плечевого сустава у этого же пациента определяется симптом обнаженной плечевой кости с жидкостью около малого бугорка. Разорванный конец сухожилия подлопаточной мышцы втянут в медиальном направлении.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Продолжение разрывов передней части сухожилия надостной мышцы:
- Частые
- Также сопровождаются разрывом ротаторного интервала
- Может выявляться разрыв или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
- 30% случаев с полным разрывом ротаторной манжеты на всю толщину сухожилия надостной мышцы также сопровождаются разрывом сухожилия подлопаточной мышцы
о Травма:
- Менее частая причина в отличие от продолжения разрыва сухожилия надостной мышцы
- Падение может вызвать изолированные полные разрывы
- Вывих плечевого сустава: особенно, в возрасте >40 лет:
Передний вывих: обычно растяжение сухожилие подлопаточной мышцы
Сухожилие подлопаточной мышцы часто тонкое и не очень крепкое у пациентов с нестабильностью после переднего вывиха
Задний вывих: разрыв сухожилия подлопаточной мышцы у 14%
- Сильное мышечное сокращение:
Бросание тяжелых спортивных снарядов
о Субклювовидный или передне-задний импиджмент:
- Субклювовидный импиджмент:
Боль при приведении, сгибание вперед и внутреннее вращение
Рассматривают, если конец клювовидного отростка находится ниже надсуставного бугорка или клювовидно-плечевое расстояние - Передневерхний импиджмент:
Боль при контакте малого бугорка с передневерхней губой при сгибании и внутренней ротации
Разрыв капсульно-сухожильного комплекса ведет к медиальной и верхней миграции головки плечевой кости
Кроме того, могут определяться разрывы сухожилия двуглавой мышцы, передней части сухожилия надостной мышцы и верхней суставно-плечевой связки
о Разрыв после тенотомии или артропластики:
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы часто определяется на операции во время открытого восстановления передней губы или артропластики
- Сухожилие может разорваться в месте пластики после тенотомии

2. Стадирование, градации и классификация разрыва сухожилия подлопаточной мышцы:
• Классификация Лафосса:
о I: частичный разрыв верхней 1/3 по толщине
о II: полный разрыв верхней 1/3 по толщине
о III: полный разрыв верхней 2/3 по толщине
о IV: полный разрыв всего сухожилия подключичной мышцы по толщине и ширине
о V: IV степень + > 50% жировая атрофия мышцы
• V степень по Лафоссу: неблагоприятный прогноз для восстановления

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Рыхлая передняя капсула при артроскопии
• Рубцовая ткань может образоваться при разрыве и покрыться синовиальной оболочкой, поэтому разрыв может быть не заметен при артроскопии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, особенно, ночью
о Слабость при внутренней ротации
о Болезненность передней области плечевого сустава
о Обычно постепенное начало симптомов и медленное развитие клинических симптомов
• Другие признаки/симптомов:
о Тест подъема: невозможно поднять руку против сопротивления со стороны поясницы
о Симптом отрыва от живота: невозможно удерживать ладонь кисти на животе при пассивном прикладывании
о Симптом замедленной внутренней ротации: рука максимально ротирована за поясницу; пациент не может удерживать такое положение

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 50 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Эпидемиология:
о 2,0-3,5% разрывов ротаторной манжеты

3. Течение и прогноз:
• Частичные разрывы могут прогрессировать до более крупных разрывов
• Полные разрывы могут привести к образованию рубцовой ткани, частичному восстановлению функции

4. Лечение:
• Малые частичные разрывы: некрэктомия
• Большие или полные разрывы: оперативное восстановление:
о В случае значительной мышечной атрофии может потребоваться пересадка сухожилия/мышцы

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в случае большого разрыва передней части сухожилия надлопаточной мышцы или подвывиха/вывиха сухожилия двуглавой мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценивают верхнюю часть сухожилия подлопаточной мышцы:
о Нижняя 1/2 сухожилия обычно нормальная

ж) Список использованной литературы:
1. Porter NA et al: A new method for measurement of subcoracoid outlet and its relationship to rotator cuff pathology at MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(9):1309-16, 2015
2. Celikyay F et al: Locations of lesser tuberosity cysts and their association with subscapularis, supraspinatus, and long head of the biceps tendon disorders. Acta Radiol. 56(12): 1494-500, 2015
3. Furukawa R et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for subscapularis tendon tears using radial-slice magnetic resonance images. J Shoulder Elbow Surg. 23(11):e283-90, 2014
4. Grueninger P et al: Arthroscopic repair of traumatic isolated subscapularis tendon lesions (Lafosse Type III or IV): a prospective magnetic resonance imaging-controlled case series with 1 year of follow-up. Arthroscopy. 30(6):665-72, 2014
5. Studler U et al: Abnormalities of the lesser tuberosity on radiography and MRI: association with subscapularis tendon lesions. AJR Am J Roentgenol. 191 (1):100-6, 2008

Разрыв задней крестообразной связки - симптомы и лечение

Что такое разрыв задней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Евгения Александровича, травматолога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Коновалова Евгения Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Никита Геращенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв задней крестообразной связки (posterior cruciate ligament rupture) — это повреждение самой крупной внутрисуставной связки коленного сустава. Эта травма серьёзно снижает качество жизни, так как вызывает боль и чрезмерную подвижность сустава, что нарушает нормальную походку и значительно ускоряет износ и разрушение суставных поверхностей [1] .

Такая травма в основном встречается у мужчин, но случается редко. Так как задняя крестообразная связка (ЗКС) более толстая и прочная, она повреждается в среднем в 15 – 30 раз реже, чем передняя (ПКС) [11] .

Причины разрыва ЗКС

Как правило, разрыв ЗКС происходит из-за очень сильного удара по голени спереди. В каких случаях это может произойти:

при дорожно-транспортном происшествии: когда бампер автомобиля ударяет пешехода по передней поверхности голени; когда водитель или пассажир ударяется передней поверхностью голени о приборную панель автомобиля при резком торможении или столкновении;
в контактных и высокоскоростных видах спорта (футбол, хоккей, лыжи, рэгби и др.): когда лыжник или сноубордист ударяется передней частью голени о препятствие; при столкновении игроков, например во время футбола или регби и т. д.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва задней крестообразной связки

Основные жалобы в остром периоде, который длится примерно 2 недели:

Щелчок и боль в колене в момент травмы, после чего становится сложно или невозможно ходить.
Выраженный отёк. Как правило, он развивается в течение первого часа после травмы. В отличие от повреждения ПКС, при разрыве ЗКС отёк и гематома распространяются и на заднюю поверхность голени. Это связано с тем, что задняя треть связки находится за пределами капсулы коленного сустава и сообщается с подколенной ямкой.
Симптомы «псевдоблокады», т. е. невозможность согнуть или разогнуть ногу в суставе, при попытках это сделать ощущается противодействие.

При хроническом (застарелом) разрыве ЗКС беспокоит боль, ощущение «разболтанности» в коленном суставе и значительные затруднения при ходьбе. Боль появляется из-за повреждений хряща и мениска, как в момент травмы, так и в результате разрушения хряща. Иногда колено «не слушается», нога подгибается в колене, её сложно контролировать, всё это признаки нестабильности коленного сустава [6] .

Патогенез разрыва задней крестообразной связки

Задняя крестообразная связка, как и передняя, состоит из спирально идущих коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и сравнительно большую растяжимость. Верхним концом ЗКС и ПКС прикрепляются к бедренной кости, нижним — к углублениям на большеберцовой кости. Посередине связки перекрещиваются, поэтому их и называют крестообразными.

Основная функция крестообразных связок — поддерживать стабильность коленного сустава, обеспечивать правильные движения и взаимодействие суставов при ходьбе. ЗКС при этом удерживает голень от смещения назад.

Исходя из основной функции ЗКС, становится понятен и механизм получения травмы. Если в момент травмы голень сильно смещается назад, то ЗКС чрезмерно натягивается и, как следствие, происходит её разрыв [9] .

Нужно учитывать, что в крестообразных связках проходят нервные волокна, которые передают в головной мозг информацию о положении тела и отдельных его частей в пространстве. Повреждение этих волокон при разрывах связок приводит к последующей нестабильности сустава, так как без обратной связи от сустава невозможно скоординировать работу мышц, окружающих сустав. Это нарушает биомеханику движения и ведёт к преждевременному износу хрящей, менисков и других структур сустава.

Впоследствии развивается деформирующий гонартроз — суставной хрящ истончается и разрушается, а под ним повреждается кость. При этом появляется ноющая боль в колене, сначала при длительной нагрузке, затем в покое и даже ночью. Со временем из-за нарушения биомеханики походки и увеличения нагрузок на сустав развивается вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация коленного сустава [8] .

Классификация и стадии развития разрыва задней крестообразной связки

Степени повреждения ЗКС:

Микроразрыв — незначительное растяжение связки. Может проявляться умеренным отёком сустава и болью. Движения могут быть ограничены, но стабильность сустава не нарушена.
Частичный разрыв — умеренное растяжение. Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сохранена, но появляется риск повторного разрыва из-за снижения прочности связки.
Полный разрыв. Проявляется значительным отёком, сильной болью, нестабильностью в суставе, из-за чего невозможно опереться на ногу.

Типы повреждения задней крестообразной связки в зависимости от давности и распространённости процесса:

острые разрывы;
застарелые разрывы и хроническая недостаточность;
частичные разрывы и рубцевание;
отрыв костного фрагмента.

Чтобы оценить острые и хронические повреждения связок коленного сустава, в практике используется классификация вывихов в коленном суставе R. C. Schenck в модификации D. C. Wascher.

Осложнения разрыва задней крестообразной связки

Пателлофеморальный артроз. Представляет собой поражение хрящевой ткани надколенника и бедренной кости. Патология связана с чрезмерной нагрузкой на сустав, которая вызвана его нестабильностью.
Рецидивирующая нестабильность.

Диагностика разрыва задней крестообразной связки

Предположить разрыв связки и в дальнейшем поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. Прежде всего диагноз ставится на основании механизма травмы, а также жалоб, описанных выше, данных анамнеза, результатов инструментальных методов обследования и специальных тестов.

Чтобы диагностировать повреждение ЗКС, врач обязательно проводит специфические тесты:

Тест Godfrey. Пациент лежит на спине, повреждённая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом 90°, мышцы максимально расслаблены. В этом положении при повреждении ЗКС голень провисает. Для сравнения нужно провести тест и на здоровой ноге.

Тест «заднего выдвижного ящика». Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 60–90°. Врач давит на большеберцовую кость, оценивая на сколько она смещается назад (как выдвижной ящик) и есть ли болевые ощущения. Тест выполняется поочерёдно в трёх положениях голени: при развороте наружу, внутрь и в нейтральном положении. Смещение голени назад в нейтральном положении говорит о повреждении ЗКС и задненаружных стабилизаторов коленного сустава, а при развороте голени наружу — только ЗКС.

Рекурвационный тест. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены. Врач поднимает повреждённую ногу за стопу. Если ЗКС повреждена, происходит переразгибание в коленном суставе. При сопутствующем разрыве ПКС степень переразгибания увеличивается. Обязательно нужно провести тест и на здоровой ноге, так как переразгибание может быть вариантом нормы или указывать на синдром гипермобильности суставов.
Активный динамический тест четырёхглавой мышцы. Пациент лежит на спине, колено согнуто под углом 60°. При активном напряжении четырёхглавой мышцы бедра провисающая голень, смещается вперёд. Этот тест наиболее информативен при застарелых разрывах задней крестообразной связки.

Реверсивный PIVOT-SHIFT тест. Пациент лежит на спине. Врач отводит и поворачивает наружу повреждённую ногу, согнутую в коленном суставе под углом 60–90°. В этом положении при наличии разрыва ЗКС определяется патологическое смещение голени назад. Затем врач устраняет подвывих — разгибает голень, что сопровождается щелчком и визуальным смещением голени вперёд.
Обратный тест Lachman. Пациент лежит на животе. Врач обхватывает рукой верхнюю часть наружной поверхности голени, стопу фиксирует в подмышечной впадине. Другой рукой охватывает бедро чуть выше надколенника, затем пытается сместить голень вперед относительно бедра. О разрыве ЗКС при этом тесте будет говорить смещение голени назад [5] .

В остром периоде обязательно проводится рентгенография коленного сустава. Рентген позволяет исключить либо выявить сопутствующие повреждения костей, которые могут косвенно указывать на повреждение ЗКС или вызывать симптомы задней нестабильности сустава. Например, на рентгене можно выявить отрыв костного блока в месте крепления ЗКС. При этой патологии сустав тоже становится нестабильным, но ЗКС может быть не повреждена [2] .

Вместо рентгена можно сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) коленного сустава. Это самый информативный метод диагностики повреждений ЗКС. Он позволяет увидеть мягкие ткани сустава и поставить окончательный диагноз.

На разрыв ЗКС будут указывать следующие признаки: связку не видно, нарушена непрерывность волокон связки или они расположены неправильно. Косвенно о наличии разрыва говорит заднее смещение большеберцовой кости и волнистый контур связки.

Чтобы оценить нестабильность сустава, может проводиться артрометрия при помощи артрометра КТ-1000, но этот аппарат есть не везде.

Лечение разрыва задней крестообразной связки

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения включают:

Пункцию сустава, если в нём скопилось много крови.
Протокол RICE, при котором охлаждают место травмы (например, прикладывают лёд), накладывают компрессионную повязку, оставляют ногу в покое и кладут её на возвышенность.
Пункцию сустава, противовоспалительные препараты, внешнюю фиксацию повреждённой ноги при помощи ортеза или суппорта.
Физиотерапию после устранения симптомов острой фазы. Процедуры подбирает врач-физиотерапевт индивидуально для каждого пациента.
Лечебную физкультуру, реабилитационные мероприятия и упражнения, направленные на восстановление работы повреждённого сустава и укрепление окружающих его мышц.

Консервативное лечение как самостоятельный метод обычно не способно полноценно восстановить функцию сустава, так как порванная ЗКС не может срастись самостоятельно. Это значит, что все симптомы и признаки нестабильности сустава никуда не исчезнут [3] .

Хирургическое лечение

Единственный метод, который позволяет полностью восстановить повреждённый сустав при разрыве ЗКС — это артроскопия.

Для восстановления связки используют два вида трансплантатов: аутотрансплантаты (из собственных сухожилий) и аллотрансплантаты (из трупных связок или сухожилий). В России в клинической практике чаще применяют первый вид.

Как и любая операция, артроскопия требует предоперационной подготовки и сдачи анализов.

На первом этапе операции хирурги-ортопеды извлекают и обрабатывают трансплантат, чаще всего его берут из собственной связки надколенника или из сухожилия полусухожильной мышцы.

На втором этапе формируют каналы в бедренной и большеберцовой кости, удаляют остатки разорванной ЗКС и проводят подготовленный трансплантат через костные каналы в физиологическое положение [7] .

Второй этап операции осуществляется артроскопически — через несколько проколов в коленном суставе с использованием видеоаппаратуры, что снижает травматичность операции и ускоряет восстановительный период. Длительность операции всегда строго индивидуальна.

Послеоперационный период

После операции в течение 3–4 дней пациент находится в стационаре. В этот период врач следит за состоянием больного и процессом заживления послеоперационной раны. Также проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, адекватное обезболивание и регулярные перевязки раны.

Через 3–4 дня после операции больного выписывают. После выписки пациент наблюдается в поликлинике, где ему делают перевязки, контролируют выполнение комплекса ЛФК и физиотерапевтических упражнений, которые помогают быстрее восстановиться. Это обязательная часть лечения, без качественной реабилитации невозможно добиться хорошего результата. На 14-е сутки после операции снимают операционные швы.

Прооперированную ногу обездвиживают на 4 недели с помощью гипса, тутора или шарнирного ортеза. В этот период придётся ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку на ногу. В первые дни после операции нагружать ногу нельзя, затем нагрузку увеличивают на 25 % каждую неделю, к 4-й неделе обычно разрешается полная нагрузка. Когда опороспособность ноги восстанавливается до уровня 75 %, обычно это происходит к 3-й неделе, разрешается перейти на один костыль. Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановится нормальная походка с перекатом от пятки к пальцам стопы [10] .

Заниматься спортом, например посещать спортзал, плавать или бегать, можно не раньше, чем через 6 месяцев после операции.

Послеоперационные осложнения

Нагноение послеоперационной раны, гнойный синовит. Это самое тяжёлое осложнение, оно связано с несоблюдением асептических условий во время выполнения перевязок. Чаще всего это происходит, когда перевязки выполняются самостоятельно в домашних условиях.
Отрыв трансплантата от места прикрепления в костном канале. Крайне редкое осложнение, обычно оно связано с травмой колена.
Аллергические реакции на лекарственные препараты, используемые в лечении.
Контрактура коленного сустава. Это ограничение движений в коленном суставе. Чаще всего она развивается из-за отсутствия или неправильной реабилитации после операции.

При использовании аллотрансплантата осложнением может стать его отторжение, крайне редко происходит заражение ВИЧ-инфекцией [3] .

Прогноз. Профилактика

Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются, но для этого нужно своевременно и правильно провести лечение и реабилитацию.

Примерно к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по свойствам становится максимально похож на полноценную «родную» ЗКС [4] .

Без операции прогноз неблагоприятный. Со временем развивается деформирующий гонартроз, который требует эндопротезирования — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

Рецидивы возможны, если пациент нарушает рекомендации врача или снова травмирует ногу. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактика разрыва ЗКС

Системы чётких и последовательных мероприятий по профилактике повреждений ЗКС не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве нужно придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Частичный полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы

Глазков Юрий Константинович Главный врач

травматолог-ортопед
травматолог-хирург
спортивный травматолог
ортопед

Особенности

Сустав плеча имеет круглую форму, что обеспечивает высокий объем движений в нем. Необходимая прочность и стабильность являются факторами, позволяющими предотвратить выход головки плеча из суставной впадины. Они обеспечиваются за счет компонентов вращательной манжеты, к ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и круглая мышца, а также связки и сухожилия. Повышение нагрузки сопровождается увеличением растяжения волокон мышцы, оно может привести к полному или частичному разрыву.

Этиология повреждения

Нарушение целостности волокон, включая сухожилия мышц происходит вследствие реализации 2-х основных патогенетических механизмов. Они включают чрезмерную нагрузка и нарушение свойств структур из соединительной ткани ротаторной (вращательной) манжеты. Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы плеча является полиэтиологическим состоянием, которое развивается на фоне действия значительного количества причин:

Длительное воспаление компонентов плеча

Выяснение причин является обязательным мероприятием, которое проводится во время диагностического обследования и дает возможность подобрать наиболее адекватную терапевтическую тактику и предотвратить повторное развитие изменений.

Классификация различных типов повреждений необходима для проведения достоверной диагностики и определения адекватного лечения. По степени выраженности выделяется:

Частичный разрыв

В зависимости от распространенности встречается изолированное изменение, затрагивающее только надостную мышцу, или комбинированное повреждение, при котором изменяются сразу несколько компонентов плечевого сустава, включая кости.

Признаки

Частичный полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы сопровождается развитием достаточно характерной клинической картины, включающей такие симптомы:

Боль в области пояса верхней конечности со стороны изменений, которая возникает резко после перенесенной травмы или нарастает постепенно на фоне развития патологического процесса.
Нарушение функционального состояния, сопровождающееся тем, что становится тяжело подымать руку вверх.
Снижение стабильности, приводящее к частому вывиху плеча (развитие привычного вывиха).
Появление воспалительных признаков, включающих покраснение кожи пояса верхней конечности, припухлость мягких тканей с увеличением плеча в объеме, усиление болевых ощущений, которые могут беспокоить человека в покое.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения соединительнотканных волокон сухожилия надостной мышцы.

Диагностика

УЗИ

Для того чтобы определить выраженность и месторасположение частичного разрыва компонентов соединительной ткани назначается дополнительное объективное обследование. Оно включает современные методики, дающие возможность оценить состояние внутренних структур. К ним относятся рентгенография, томография (послойное сканирование тканей при помощи рентгеновских лучей или эффекта магнитного резонанса ядер), артроскопия (визуальное исследование с применением оптического прибора, введенного в полость сустава), УЗИ (ультразвуковое исследование).

Лечение

Терапевтические мероприятия в случае диагностированного частичного разрыва компонентов соединительной ткани являются комплексными. Преимущественно назначается консервативное лечение, которое включает несколько направлений мероприятий:

Общие рекомендации, направленные на ограничение функциональной нагрузки. При необходимости выполняется обездвиживание (иммобилизация) сустава на весь период курса терапии.
Назначение медикаментов с включением противовоспалительных средств, хондропротекторов, витаминов.
Физиотерапевтические процедуры, которые снимают выраженность хронического воспаления, а также ускоряют процесс регенерации (заживление) тканей, к ним относится магнитотерапия, озокерит, грязевые ванны.

Более выраженное изменение свойств компонентов соединительной ткани является основанием для выполнения операции с пластикой волокон компонентов соединительной ткани. В современных клиниках, специализированных на лечении структур костно-мышечной системы, используется малотравматичная методика артроскопической манипуляции.

Реабилитация

реабилитация пациента

Независимо от направления основного курса терапии очень важным мероприятием является реабилитация пациента. Восстановление включает выполнение специальных упражнений для плеча, назначенных специалистом. Они подразумевают постепенное увеличение нагрузки на сустав, что дает возможность для полноценной нормализации функционального состояния и стабильности. Длительность реабилитации может быть различной, в среднем она длится до полугода.

Повреждение связочного аппарата плечевого сустава, привычный вывих плеча, разрыв сухожилий вращательной манжеты, травмы и заболевания акромиально – ключичного сочленения, артроз плечевого сустава, капсулит плечевого сустава, патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса)

Повреждения сухожилия надостной мышцы

Анатомия
Провоцирующие факторы
Классификация
Признаки
Диагностика
Принципы лечения
Безоперационное лечение
Операция
Восстановление

Мышечные сухожилия– это прочные анатомические структуры, образованные волокнами из соединительной ткани. Они прикрепляются к кости и передают сокращение волокон поперечнополосатой скелетной мускулатуры, вследствие чего происходит движение в суставе. Повреждение сухожилия надостной мышцы является достаточно распространенным состоянием, которое может иметь место на фоне воздействия травматических или патологических факторов.

Анатомия

разрыв надостной мышцы

Плечевой сустав является подвижным компонентом костно-мышечной системы. Он обеспечивает возможность выполнения движений рукой в 3-х различных плоскостях (фронтальная, саггитальная и горизонтальная). Круглая форма головки плечевой кости, которая входит в углубление, сформированное суставными поверхностями лопатки и ключицы, требует дополнительного укрепления и стабильности. Повышение прочности, предотвращающей выход головки из впадины, обеспечивает структура, которая получила название ротаторная (вращательная) манжета. Она образована сухожилиями надостной, подостной, вращательной и подлопаточной мышцы, которые прикрепляются к малому бугру плечевой кости.

Дополнительное укрепление обеспечивает капсула сустава, она содержит соединительнотканные связки. Особенности анатомии плеча приводят к тому, что достаточно часто возникаетповреждение надостной мышцы плечевого сустава. Лечение и профилактика изменений обязательно учитывают особенности сустава.

Провоцирующие факторы

Травма происходитиз-за реализации основных механизмов на фоне воздействия определенных причин, в числе которых:

Чрезмерное механическое воздействие на плечо, в результате которого головка плечевой кости стремится выйти из впадины. Обычно это происходит при падении на прямую руку, выраженном ушибе области плеча, резком и сильном сокращении мышц с отведением верхней конечности назад.
Ослабление соединительнотканных волокон, которое может являться результатом длительного воспалительного процесса (инфекции, ревматоидная патология), врожденного изменения, дегенеративно-дистрофических состояний на фоне возрастного ухудшения питания тканей, наличия микроповреждений.

Воздействие травматического фактора преимущественно приводит к полному разрыву сухожилия. Ослабление вследствие патологических процессов чаще вызывает повреждение отдельных волокон. Во время обследования обязательно учитываются возможные причинные факторы, следствием воздействия которых является повреждение сухожилия надостной мышцы плеча. Лечение часто включает мероприятия, направленные на устранение их воздействия.

Классификация

Для удобства проведения диагностики все изменения в сухожилии надостной мышцы разделяются на несколько видов.

По основному причинному фактору выделяется травматическое и патологическое изменение.

Исходя из степени выраженности изменений бываетполный и частичный разрыв, а также его комбинация с повреждениями других компонентов плеча (комбинированное повреждение чаще бывает после перенесенных повреждений).

Определение видов проводится в ходе диагностики с выявлением изменений, при которых вовлеченанадостная мышца плеча. Лечение может быть эффективным при правильном выборе тактики с учетом вида изменений.

Клиника доктора Глазкова. Лечение коленного и плечевого сустава.

Симптомы изменений, затрагивающих сухожилие надостной мышцы, являются достаточно характерными, к ним относятся:

Боль в области плеча, которая усиливается при попытках отвести, поднять или согнуть руку.
Слабость, более заметная при попытке поднять руку вверх.
Появление патологической подвижности сустава, в частности при выполнении пассивных движений (объем движений обычно определяется врачом в ходе клинического обследования при помощи специальных методик).
Появление воспалительных признаков при выраженных изменениях сухожилия, которые включают припухлость мягких тканей области плеча, усиление болевых ощущений, они становятся постоянными.
Деформация (изменение формы) плеча – признак появляется не всегда, а только на фоне тяжелого комбинированного травматического повреждения, затрагивающего двуглавую мышцу, капсулу и связки.

Интенсивность субъективных и объективных проявлений зависит от выраженности изменений, а также их возможной комбинации.

Так как клиническая картина не является специфической и может иметь сходство с проявлениями изменений других компонентов плеча, то для достоверной диагностики врач назначает объективное инструментальное обследование. Оно включает современные методики визуализации внутренних структур и тканей при помощи рентгеновских лучей, ультразвука, эффекта магнитного резонанса и непосредственного осмотра при помощи артроскопии.

Принципы лечения

Терапия изменений сухожилия является комплексной с обязательным учетом выраженности изменений. Если был установлено частичное повреждение сухожилия надостной мышцы плеча, лечение назначается медикаментозное. При значительных изменениях проводится операция. Выбор методики выполняет доктор индивидуально для каждого пациента.

Безоперационное лечение

безоперационное лечение

В тех случаях, когда врач диагностировал неполный надрыв надостной мышцы плеча, лечение включает иммобилизацию (обездвиживание плеча), назначение медикаментов или физиопроцедур.

Обездвиживание проводится с отведением руки в позицию, которая способствует правильному заживлению сухожилия без последующего изменения его длины. Затем назначаются противовоспалительные препараты, витамины, хондропротекторы при необходимости. Физиотерапевтические процедуры являются дополнительным терапевтическим мероприятием, включающим магнитотерапию, электрофорез.

Консервативная терапия представляет собой достаточно длительный процесс, она может проводиться в домашних условиях.

Операция

После того, как во время обследования был определен полный разрыв надостной мышцы плеча, лечение обязательно включает оперативное вмешательство. Оно проводится в условиях медицинского стационара открытым доступом (более травматический вариант) или при помощи артроскопии. Артроскопия является методикой выбора, так как позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей во время доступа к сухожилиям, а также сократить последующий послеоперационный и реабилитационный период.

Восстановление

Реабилитация плеча является важным мероприятием, которое должно проводиться правильно. Если перед началом реабилитации было обнаружено воспаление надостной мышцы плеча, лечение назначается до начала выполнения гимнастических упражнений. После стихания воспалительной реакции препараты отменяются, а врач ортопед-травматолог совместно с реабилитологомподбирают программу упражнений. При правильном проведении реабилитации сухожилия постепенно адаптируются к нагрузкам, а функциональное состояние плеча восстанавливается. Длительность реабилитации определяется индивидуально, она может варьировать от нескольких месяцев до полугода.

Читайте также: