Признаки перелома и вывиха пальца кисти
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 20.12.2024
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе и вывихе пястной кости
а) Определения:
• Вывих: полное расхождение суставных поверхностей
• Подвывих: частичное расхождение суставных поверхностей
• Типы переломов:
о Перелом боксера: перелом шейки 4-й или 5-й пястной кости; угловое ладонное отклонение головки пястной кости
о Эпибазальный перелом: стабильный поперечный перелом проксимального эпиметафиза 1 -й пястной кости
о Перелом Беннетта: косой внутрисуставной перелом основания 1 -й пястной кости с образованием мелкого треугольного ладонного краевого отломка
о Перелом Роландо: внутрисуставной оскольчатый перелом основания 1-й пястной кости:
- Часто встречается конфигурация в виде буквы Y или Т
о «Укус борца»: зубы оппонента разрывают кожу над пястно-фаланговым суставом с повреждением тыльной капсулы, сухожилия разгибателя, ± головки пястной кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв/прерывание кортикального слоя пястной кости
• Локализация:
о Наиболее частая локализация по типу перелома:
- Головка пястной кости: 2-я пястная кость
- Шейка пястной кости: 5-я пястная кость
- Диафиз пястной кости: 2-я пястная кость
- Основание пястной кости: 1-я и 5-я пястная кость
- Переломовывих запястно-пястного сустава: 4-й и 5-й запястно-пястные суставы
• Размер:
о Различная; часто небольшой или очень маленький
• Морфология:
о Поперечный:
- Проксимальная треть диафиза 1-й пястной кости (эпибазальный)
- Шейка пястной кости с ладонным отклонением
о Косой или спиральный:
- Диафизы 2-5 пястных костей; редко 1-й пястной кости
о Внутрисуставной:
- Наиболее часто в 1-й и 5-й пястных костях
- Перелом Беннетта: пирамидальный ладонный медиальный отломок остается с костью-трапецией; остальная часть основания подвывихивается в тыльную и латеральную сторону
- Перелом Роландо: оскольчатый перелом основания 1-й пястной кости; линии перелома в виде буквы Y или Т
о Отрыв:
- Ладонный край основания 1-й пястной кости:
Длинная мышца, отводящая большой палец
о Оскольчатый:
- Ищут переломы смежных костей
о Вывихи запястно-пястных суставов:
- Тыльный (60%), ладонный (20%), локтевой (15%)
- Вывих 5-го запястно-пястного сустава чаще ладонный
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости. Этот перелом Роландо возникает в результате осевого давления при частично согнутом большом пальце. Данный пациент 31 года получил травму при ударе кулаком.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме виден внесуставной эпибазальный перелом первой пястной кости. Имеется локтевое угловое отклонение, поскольку два отломка смещаются в разных направлениях под действием местных сухожилий. (Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II типа ростковой пластинки первой пястной кости без смещения. Этот перелом произошел в результате лыжной травмы с переходом перелома через зону роста от медиального к латеральному краю, открываясь на метафизе.
(Справа) На рисунке видна зигзагообразная, пилообразная и напоминающая букву М линия, очерчивающая запястно-пястные суставы. Разрыв этих суставов обычно малозаметен; крайне важно тщательно проверить каждый их этих суставов. (Слева) На заднепередней рентгенограмме заметно изменение нормальных взаимоотношений запястно-пястных суставов, указывающее на значительную травму. Значительное наложение суставных поверхностей соответствует переломовывиху 2-4 запястно-пястных суставов. В этой передне-задней проекции переломы не видны.
(Справа) На субоптимальной боковой рентгенограмме у этого же пациента видна вывихнутая в тыльную сторону 3-я пястная кость с мелким отломком перелома. Обратите внимание на непокрытую дистальную поверхность головчатой кости.
2. Рентгенография при переломе и вывихе пястной кости:
• Стандартные проекции:
о Заднепередняя: демонстрирует расположение костей запястно-пястного сустава, угловое отклонение пястной кости, костный дефект
о Боковая: определяют степень углового отклонения, мелкие отрывные отломки, вывих
о Косая: необходима при выявлении мелких отломков и вывихов
• Головка пястной кости: оскольчатый внутрисуставной перелом
• Шейка пястной кости: угловое отклонение ± ротация перелома
• Диафиз пястной кости: отломки заходят друг за друга с ротацией дистального отломка:
о Ротацию сложно оценить рентгенологически; клиническое исследование более надежно
• Перелом основания пястной кости:
о 1-й пястной кости: локтевой ладонный отломок; подвывих пястной кости
о 2-5 пястные кости: мелкие кортикальные отломки
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Нарушение нормальной зигзагообразной картины запястно-пястных суставов в виде буквы «М»
о Наложение краев 2-5 запястно-пястных суставов
о Смещение пястной кости (обычно тыльное)
о Основание пястной кости ± переломы костей запястья
о Выступающая опухоль тыльных мягких тканей
• «Укус борца»:
о Наиболее часто в 3-м пястно-фаланговом суставе
о Ищут угловое тыльное отклонение головки пястной кости
о Может привести к септическому артриту
3. КТ при переломе и вывихе пястной кости:
• Используется при поиске скрытого переломовывиха
• Используется при исследовании внутрисуставных переломов:
о Иногда используется для оценки вправления/репозиции
4. МРТ при переломе и вывихе пястной кости:
• Полезна при оценке ассоциированного повреждения мягких тканей
• Обычно не используется при исследовании переломовывиха
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Повреждение 2-5 пястных костей: заднепередняя, боковая, косая проекция; центрируют по кисти:
- Заднепередняя проекция с ладонью, лежащей плашмя, для лучшего исследования запястно-пястного сустава
- Обратная косая проекция для визуализации 4-го/5-го запястно-пястного сустава
о Повреждение 1-й пястной кости: заднепередняя, боковая, косая проекция; центрируют по большому пальцу:
- Истинная боковая: ладонь лежит на столе, кисть/запястье пронировано на 15-35°, рентгеновская трубка центрирована на 1-й запястно-пястный сустав
- Во всех стандартных проекциях кисти большой палец виден под одинаковым острым углом, поэтому можно пропустить его повреждение
о Тонкослойная КТ с реформатированием:
- Интересующая область изображения расположена под острым углом; увеличивают срезы через интересующую область и усиливают реформатирование
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется комплексное повреждение кисти с косыми переломами шейки 3-й пястной кости и проксимальной фаланги безымянного пальца. Кроме того, отсутствует сопоставление суставных поверхностей запястно-пястного сустава В с оскольчатыми внутрисуставными переломами оснований 4-й и 5-й пястных костей.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме заметен косой перелом диафиза 5-й пястной кости без смещения с переломом гороховидной кости. Это необычное сочетание обусловлено прикреплениями сухожилия локтевого разгибателя запястья и мышцы, отводящей мизинец, к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости, соответственно. (Слева) На фронтальной КТ костей с реформатированием виден внутрисуставной перелом по типу Беннета основания 5-й пястной кости с лучевым отломком, сохраняющим связь с 4-й пястной костью за счет межпястной связки.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме видно нормальное осевое сопоставление 1 -3 запястно-пястных суставов. 4-й и 3-й запястно-пястные суставы разорваны. Оскольчатый перелом основания 5-й пястной кости соответствует перелому Роландо; мелкий лучевой отломок удерживается на месте за счет межпястной связки. (Слева) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется диффузный ушиб костного мозга в основаниях 2-й, 3-й и 4-й пястных костей, а также трапециевидной кости и дистального локтевого края головчатой кости. Это произошло в результате высокоэнергетической травмы, связанной с удерживанием руля во время автомобильной аварии.
(Справа) На сагиттальной MPT PDВИ FS у этою же пациента определяется внутрисуставной перелом основания 3-й пястной кости без смещения в виде отдельных линий перелома, окруженных диффузным отеком костного мозга.
в) Дифференциальная диагностика перелома и вывиха пястной кости:
1. Вывих запястно-пястного сустава:
• При вывихах часто образуются мелкие отломки перелома; необходимо обнаружить отломки
2. Физиологический подвывих первого запястно-пястного сустава:
• 1-й запястно-пястный сустав: два сочленяющихся седловидных сустава; обеспечивают движение в двух плоскостях
• Нормальный подвывих (несовпадение суставных поверхностей) происходит благодаря анатомическому строению сустава; необходимо дифференцировать от истинного вывиха
г) Патология. Механизм повреждения:
• Эпибазальный перелом 1-й пястной кости:
о Возникает при продольной нагрузке
о Угловое отклонение вследствие натяжения дистального отломка короткой мышцей, отводящей большой палец, мышцей, приводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца
о Длинная мышца, отводящая большой палец, стабилизирует проксимальный отломок
• Перелом Беннетта/Роландо:
о Возникает при осевой нагрузке на частично согнутый большой палец (как при ударе кулаком)
о Ладонный медиальный отломок остается с костью-трапецией за счет передней косой связки
о Оставшийся отломок часто подвывихивается проксимально, латерально и дорсально
• Перелом боксера:
о Возникает в результате плохой методики удара или при ударе о твердые предметы (как например, стена)
о Ладонное угловое отклонение вследствие первичного удара; собственные мышцы сгибают головку пястной кости
• Поперечный перелом пястной кости:
о Осевая нагрузка или прямой удар
о Ладонное угловое отклонение вследствие выталкивания межкостными мышцами дистального отломка в ладонную сторону
• Оскольчатый перелом пястной кости:
о Прямое давление; часто сочетается с повреждением мягких тканей
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Высокоэнергетическое повреждение при действии торсионных сил; сочетается с переломами костей запястья
• Изолированный переломовывих 5-й пястной кости:
о Тыльный: наиболее частый:
- Аналогично перелому Банкарта
- Лучевой отломок основания находится рядом с крючковидной костью; более крупный ладонный отломок притягивается проксимально локтевым разгибателем запястья
о Ладонный вывих:
- Ладонный лучевой тип: все связки и сухожилия разорваны в местах прикрепления (более частый)
- Ладонный локтевой тип: прикрепления гороховидно-пястной связки и сухожилия локтевого сгибателя запястья остаются интактными
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется острая травма кисти с локтевой стороны с внесуставным спиральным переломом диафиза 4-й пястной кости и оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального эпиметафиза 5-й пястной кости. Эти повреждение произошло в результате сочетания торсионных и осевых сдавливающих сил, действовавших во время ДТП.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента через два года определяется остаточная деформация с укорочением диафизов как 4-й, так и 5-й пястных костей и расширение и уплощение основания проксимального эпиметафиза 5-й пястной кости. (Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется едва заметный острый перелом шейки 3-й пястной кости без смещения у данного мужчины, который ударил кулаком по стене. Имеется легкое лучевое угловое отклонение шейки 5-й пястной кости, симптом ранее полученной травмы в другом случае удара кулаком.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме виден перелом Салтера-Харриса II типа головки третьей пястной кости в результате прямого удара кулаком о стену Это ювенильный вариант перелома боксера. Обратите внимание на ладонное угловое отклонение перелома. (Слева) На боковой рентгенограмме определяются поперечные переломы шеек 2-й и 3-й пястных костей в результате удара кулаком. Значительный отек мягких тканей свидетельствует о возможной инфекции в случае повреждения кожи зубами противника («укус борца»).
(Справа) На сагиттальной МРТ РDВИ FS видны последствия «укуса борца». Имеется едва заметное вдавленное углубление на тыльной стороне головки плечевой кости от зуба противника. Имеется септический артрит в результате этого нераспознанного открытого перелома с потерей суставного хряща и суставным выпотом.
д) Клинические особенности:
1. Проявления перелома и вывиха пястной кости:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность
о Деформация вследствие травмы
о Отек мягких тканей
• Другие признаки/симптомы:
о Ограниченный объем движений
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1-я и 5-я пястные кости повреждаются наиболее часто:
- Перелом 5-й пястной кости 20% переломов кисти
о Вывихи запястно-пястных суставов: относительно редкие:
- В большинстве случаев вывихиваются несколько суставов (60%):
В 30% случаев вывихов запястно-пястных суставов вывихиваются 4-й и 5-й запястно-пястные суставы
В 30% случаев вывихов вывихиваются 2-5 запястно-пястные суставы
- Изолированные вывихи запястно-пястного суставов: в 50% вывихивается 5-й запястно-пястный сустав, в 25% вывихивается 2-й запястно-пястный сустав
3. Течение и прогноз:
• Простые несуставные переломы пястных костей срастаются без осложнений при консервативном лечении
• Перелом шейки пястной кости:
о При более дистальных переломах лучше переносится более значительная степень ладонного углового отклонения
о Переломы 4-й и 5-й пястных костей: ладонное угловое отклонение о Переломы 2-й и 3-ей пястных костей: ладонное угловое отклонение • Косой/спиральный перелом диафиза пястной кости:
о Укорочение >5 мм → неблагоприятный функциональный исход
о Ротация диафиза пястной кости на 1° приводит к ротации кончика пальца на 5°:
- Может привести к затруднению при сжатии кисти в кулак
• Основание пястной кости/внутрисуставной перелом:
о Перелом Беннетта или Роландо: неадекватная репозиция приводит к неправильному срастанию и вторичному остеоартриту
• Переломовывих запястно-пястного сустава:
о Перелом 5-го луча: неадекватная репозиция - уменьшение силы хвата
• «Укус борца» может привести к септическому артриту
4. Лечение перелома и вывиха пястной кости:
• Внесуставные переломы с минимальным несопоставлением суставных поверхностей пястных костей лечатся посредством закрытой репозиции
• Хирургическое вмешательство показано при:
о Внутрисуставных переломах
о Нерепонируемых ± ротированных переломах
о Значительном укорочении (> 5 мм)
о Открытых переломах
о Переломах с сильным ассоциированным повреждением мягких тканей
о Множественных вывихах
о Политравме
о У спортсменов высшего уровня
• Перелом Беннетта: захват >20% суставной поверхности — открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Перелом Роландо: многооскольчатый перелом лечится закрыто; открытая репозиция с внутренней фиксацией подходит меньше
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Значительной угловое отклонение диафиза пястной кости: ищут вывих запястно-пястного сустава
• Тыльный перелом головчатой и крючковидной кости: ищут подвывих/вывих запястно-пястного сустава
• Припухлость тыльных мягких тканей: тщательно исследуют на предмет переломовывиха запястно-пястного сустава
2. Рекомендации по отчетности:
• Важно оценить сопоставление:
о Угловое отклонение, ротация и захождение отломков
ж) Список использованной литературы:
1. Gehrmann SV et al.: Fracture-dislocations of the carpometacarpal joints of the ring and little finger. J HandSurg Eur Vol. 40(1):84-7, 2015
Вывихи кисти
Вывихи костей кисти - это смещение суставных поверхностей костей кисти относительно друг друга вследствие травматического повреждения. Клиническая картина складывается из отека, деформации кисти и резкой боли в области повреждения. Движения кистью невозможны или резко ограничены. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб пациента, результатов объективного осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает закрытое или открытое вправление вывиха, наложение гипсовой повязки. В восстановительном периоде проводятся физиопроцедуры, массаж и ЛФК.
МКБ-10
Общие сведения
Вывихи костей кисти составляют 5% от общего числа вывихов. Повреждения классифицируют на истинные, перилунарные, периладьевидно-лунарные, перитрехгранно-лунарные, чрезладьевидно-перилунарные, чрезладьевидно-чрезполулунные, вывихи пястных костей и фаланг пальцев. Особенности вывиха кисти определяются анатомическим строением сустава, положением кисти и направлением действия сил, вызывающих травму.
Причины
Причиной травмы обычно становится падение с упором на кисть или прямой удар в область лучезапястного сустава. В большинстве случаев повреждение возникает в быту, реже в качестве этиофактора выступает спортивная или производственная травма.
Патанатомия
В образовании лучезапястного сустава участвуют сверху – суставные поверхности лучевой и локтевой костей, снизу – восемь мелких костей запястья. Кости запястья расположены в два ряда. Определенные анатомические особенности лучезапястного сустава обуславливают вывихи полулунной и ладьевидной костей, расположенных в верхнем ряду запястья. Остальные кости запястья вывихиваются редко.
Виды вывихов кисти
Истинные вывихи кисти
Наблюдаются редко. При истинных вывихах кисти суставные поверхности верхнего ряда костей запястья вместе с кистью полностью смещаются по отношению к суставной поверхности лучевой кости. Чаще встречается полный тыльный вывих кисти, реже – полный ладонный. Полные вывихи кисти могут сочетаться с переломом лучевой кости и шиловидных отростков.
Перилунарные вывихи кисти
Составляют около 90% от общего числа вывихов кисти. Возникают при падении с упором на кисть или резком насильственном разгибании кисти. При перилунарном вывихе кисти контакт между полулунной и лучевой костью сохраняется, а остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру. Перилунарный вывих кисти иногда сопровождается переломами трехгранной, ладьевидной костей и шиловидных отростков.
Периладьевидно-лунарные вывихи кисти
Полулунная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Перитрехгранно-лунарные вывихи кисти
Встречается чрезвычайно редко. Трехгранная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти
Обязательно сочетаются с переломом ладьевидной кости. При этом вывихе полулунная кость и центральный фрагмент ладьевидной кости сохраняют свое расположение. Остальные кости запястья вместе с дистальным (расположенным дальше от центра) отломком ладьевидной кости смещаются к тылу.
Чрезладьевидно-чрезполулунные вывихи кисти
Сопровождаются переломом полулунной и ладьевидной костей. Проксимальные (центральные) отломки костей при этом остаются на месте, а дистальные вместе с остальными костями запястья смещаются к тылу и к центру.
Вывихи пястных костей
Пястные кости – короткие трубчатые кости, соединяющие запястье с костями пальцев. Пястные кости крепко удерживаются связками, поэтому вывихиваются очень редко. Вывихи пястных костей практически всегда сочетаются с их переломами. Вправление пястных костей производится под местной анестезией. При невозможности консервативного вправления используют хирургические методики, при нестабильности – фиксацию спицами Киршнера.
Вывихи пальцев кисти
Возможны вывихи в межфаланговых суставах и вывихи в суставе между пястной костью и костью основной фаланги пальца. Чаще всего встречается вывих первого пальца. Причиной травмы становится чрезмерное разгибание, реже – чрезмерное сгибание пальца. Вывих пальца сопровождается деформацией, отеком и резкой болью. Движения в травмированном суставе невозможны. Вывих вправляют путем тяги за палец. Невозможность вправления обычно обусловлена ущемлением мягких тканей. В этом случае проводится оперативное вправление.
Симптомы вывихов кисти
Пациенты предъявляют жалобы на резкую боль в области повреждения. Лучезапястный сустав и проксимальная часть кисти отечны, резко болезненны. Движения в суставе невозможны или резко ограничены. При истинном вывихе кисти определяется пружинящее сопротивление пассивным движениям.
Все тыльные вывихи сопровождаются выбуханием на тыле кисти и сгибанием пальцев. При сдавлении срединного нерва выявляется нарушение чувствительности в зоне иннервации. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенограмм в двух, а в сомнительных случаях – в трех проекциях.
Лечение вывихов кисти
Пациентам следует, не откладывая, обратиться в отделение травматологии и ортопедии или травмопункт. Вправление свежих вывихов производится врачом-травматологом под наркозом, местной или проводниковой анестезией. Руку пациента сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Ассистент держит конечность в нижней трети плеча. Травматолог тянет предплечье по оси, а после растягивания сустава давит на область выбухания, расположенную на тыльной поверхности кисти.
После вправления кисть сгибают под углом 40°. Пациенту накладывают гипсовую лонгету от локтевого сустава до основания пальцев. Через две недели кисть переводят в нейтральную позицию и снова фиксируют на две недели. Если после вправления определяется нестабильность в суставе, производят фиксацию спицами Киршнера. При невозможности закрытого вправления и застарелых вывихах кисти накладывают специальный дистракционный аппарат.
Сдавление срединного нерва является показанием для срочного оперативного лечения. Послеоперационный срок фиксации при чрезладьевидно-перилунарных вывихах составляет 3-4 месяца, при остальных вывихах кисти – 4-6 недель. Сразу после вправления вывиха больному рекомендуют двигать суставами пальцев. После снятия гипсовой лонгеты назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику для разработки лучезапястного сустава.
Вывих пальца
Вывих пальца – это патологическое состояние, при котором суставные поверхности фаланг пальцев смещаются и перестают быть конгруэнтными друг другу. Пальцы рук страдают чаще пальцев ног. Вывихиваться могут все фаланги: основная, средняя и дистальная. Симптомами являются резкая боль, отек, деформация в области сустава и отсутствие движений. Диагноз устанавливается на основании внешних данных и результатов рентгенографии. Лечение обычно консервативное – вправление пальца с последующим наложением гипсовой повязки. В отдельных случаях необходима фиксация спицей или операция на суставе.
Вывих пальца – устойчивое смещение суставных поверхностей костей, образующих один из суставов пальца. В результате смещения суставные поверхности утрачивают конгруэнтность (перестают совпадать друг с другом), движения в суставе становятся невозможными. Вывихи пальцев рук наблюдаются достаточно часто. Вывихи пальцев ног встречаются редко. Лечение осуществляют травматологи-ортопеды.
Причиной повреждения пальца руки обычно становится бытовая или спортивная травма: насильственное переразгибание или удар в область пальца. Вывих пальца ноги возникает вследствие прыжка или падения. .
Классификация
В зависимости от уровня повреждения вывихи пальцев рук подразделяются на вывихи основной, средней и ногтевой фаланги. При вывихе основной фаланги ее суставная поверхность смещается относительно головки соответствующей пястной кости. При вывихе средней и ногтевой фаланги суставная поверхность дистально расположенной фаланги смещается по отношению к проксимальной. В зависимости от направления смещения выделяют тыльные, ладонные и боковые вывихи. Чаще всего наблюдается смещение кости в тыльную сторону. При вывихах пальцев стопы возможно повреждение в области межфалангового и плюснефалангового сустава. Дистальный сегмент может смещаться в подошвенную, тыльную или боковую сторону.
Виды вывиха пальца
Вывих I пальца кисти
Может быть тыльным и ладонным, полным и неполным. Смещение к тылу образуется при разгибательном механизме травмы, смещение к ладони – при сгибательном. При тыльном вывихе сухожилие длинного сгибателя может смещаться и ущемляться между суставной поверхностью проксимальной фаланги и головкой пястной кости, затрудняя вправление. В момент травмы возникает резкая боль. Палец отечен, деформирован в области пястнофалангового сустава. Активные движения невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление.
При тыльном вывихе палец укорочен, согнут в пястнофаланговом и разогнут в межфаланговом суставе. Область тенара выбухает, по ладонной поверхности прощупывается головка I пястной кости, по тыльной – суставная поверхность основной фаланги. При ладонном вывихе палец разогнут в обоих суставах и смещен в ладонную сторону. По тыльной поверхности пальпируется головка I пястной кости. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию I пальца. При подозрении на ущемление сухожилия длинного сгибателя может быть назначена МРТ или КТ сустава.
Лечение свежего вывиха пальца амбулаторное, проводится в условиях травмпункта. Устранение вывиха пальца руки выполняют под местной анестезией. При тыльном вывихе травматолог несколько отводит палец и тянет его по оси, одновременно сдвигая проксимальную фалангу на головку пястной кости. Тяга может осуществляться при помощи петли из бинта или с использованием обычного захвата. Для того чтобы устранить ущемление сухожилия, палец поворачивают в локтевую сторону, одновременно сгибая ногтевую фалангу. После вправления осуществляют иммобилизацию лонгетой в течение 3 недель.
Закрытое вправление ладонного вывиха также осуществляют с использованием тяги по оси. Палец вытягивают, разгибают и надавливают на головку пястной кости, сдвигая ее в ладонную сторону. Срок иммобилизации составляет 3 недели. После вправления при всех вывихах пальца, как ладонных, так и тыльных, назначают УВЧ. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.
Вывихи проксимальных фаланг II-V пальцев
Обычно возникают тыльные вывихи. Повреждение сопровождается резкой болью, деформацией, отеком мягких тканей. Движения в пястнофаланговом суставе невозможны, определяется пружинящее сопротивление. На ладони пальпируется головка соответствующей пястной кости, на тыле – суставная поверхность основной фаланги. Диагноз подтверждается при помощи рентгенографии пальцев кисти. Лечение амбулаторное – закрытое вправление под местной анестезией с последующей иммобилизацией в течение 3 недель. В этом периоде назначается УВЧ и функциональная терапия. Больничный лист закрывают через 4-5 недель.
Вывихи ногтевых и средних фаланг пальцев кисти
Прогноз при вывихах пальцев руки благоприятный, в абсолютном большинстве случаев объем движений полностью восстанавливается, боли в отдаленном периоде отсутствуют. Привычные вывихи пальцев возникают чрезвычайно редко. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может приводить к развитию застарелого вывиха. В таких случаях одномоментное вправление невозможно, для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, стабилизации и разработки сустава приходится накладывать аппарат Волкова-Оганесяна. Исходом застарелого вывиха может стать артроз поврежденного сустава.
Вывихи пальцев стопы
Вывих пальцев стопы – достаточно редкая травма. Чаще наблюдаются вывихи дистальной фаланги I пальца, второе место занимают повреждения IV пальца, реже всего страдает III палец. Травма обычно возникает в результате непрямого воздействия (удар о твердый предмет, падение с высоты). Возникает резкая боль, характерная деформация, отек, ограничение функции, укорочение пальца и симптом пружинящей неподвижности. Диагноз подтверждается данными рентгенографии пальцев стопы. Лечение обычно амбулаторное – закрытое вправление вывиха пальца ноги. Манипуляцию по возможности следует провести до появления выраженного отека. Под местной анестезией травматолог осуществляет тягу по длине, используя захват, марлевую петлю или тонкую спицу, проведенную через дистальную фалангу. Одновременно врач давит на основание смещенной фаланги в направлении, противоположном смещению.
Если вывих не удается устранить, прибегают к открытому вправлению в условиях стационара. При нестабильности проводят трансартикулярную фиксацию спицей. При единичном вывихе для иммобилизации достаточно повязки, состоящей из нескольких слоев лейкопластыря. При множественных повреждениях необходимо наложение гипсовой повязки. Пациенту назначают УВЧ. Фиксацию продолжают 2-3 недели, трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев движения сохраняются в полном объеме, опора не страдает, боли в отдаленном периоде отсутствуют.
Признаки перелома и вывиха пальца кисти
а) Терминология:
• Молоткообразный (бейсбольный, каплеобразный) палец: форсированное сгибание разогнутого дистального межфалангового сустава с повреждением терминального сухожилия разгибателя ± отрывной перелом
• Контрактура Вайнштейна: повреждение центрального пучка сухожилия разгибателя у или около прикрепления к средней фаланге; приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава + разгибание дистального межфалангового сустава
• Палец тренера: вывих проксимального межфалангового сустав, обычно тыльный; ± повреждение ладонного апоневроза
• Большой палец егеря (лыжника): повреждение локтевой коллатеральной связки 1-го запястно-пястного сустава
• Повреждение пальца при удерживании футболки (рэгби): отрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев ± отрывной перелом
(Слева) На рисунке показано повреждение по типу молоткообразного пальца с отрывом конца сухожилия разгибателя от тыльной поверхности основания дистальной фаланги. Это повреждение является результатом форсированного сгибания дистального межфалангового сустава часто вследствие удара по пальцу бейсбольным мячом.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется повреждение молоткообразного пальца в результате удара о кончик пальца. Конец сухожилия разгибателя отрывает костный фрагмент, оттягивая его проксимально. Обратите внимание на сгибание дистального межфалангового сустава и переразгибание проксимального межфалангового сустава. (Слева) На рисунке показана контрактура Вайнштейна. Имеется перелом тыльного края основания средней фаланги в результате отрыва центрального пучка сухожилия разгибателя. Конец сухожилия разгибателя остается интактным. Это повреждение является результатом удара о кончик пальца.
(Справа) На сагиттальной MPT PDBИ FS определяется отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя с припухлостью окружающих мягких тканей. Имеется контрактура Вайнштейна со сгибанием проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава.
• Повреждения дистальной фаланги:
о Кончик: простой или оскольчатый перелом; разрыв мягких тканей может свидетельствовать о повреждении ногтевого ложа
о Диафиз: продольный или поперечный перелом
о Тыльный или боковой вывих дистального межфалангового сустава
• Повреждения средней/проксимальной фаланги:
о Повреждение ладонного апоневроза
о Повреждение коллатеральной связки: асимметричное расширение сустава
о Вывих проксимального межфалангового сустава чаще всего тыльный
• Повреждение пястно-фаланговых суставов пальцев:
о Тыльный вывих/подвывих проксимальной фаланги; ± перелом
о Ищут интерпонированную сесамовидную кость в пястно-фаланговом суставе
• Повреждение пястно-фалангового сустава большого пальца:
о Подвывих или расширение сустава свидетельствует
о повреждение коллатеральной связки
в) Диагностическая памятка:
• Оценивают сопоставление: угловое отклонение, смещение, ротация, длина диафиза, источник оторвавшихся отломков
• Внутрисуставные переломы: определяют процент поврежденной суставной поверхности
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе и вывихе пальца кисти
а) Определения:
• Контрактура Вайнштейна: повреждение центрального пучка сухожилия разгибателя у или около прикрепления на средней фаланге; приводит к сгибанию проксимального межфалангового сустава + разгибанию дистального межфалангового сустава
• Палец тренера: вывих проксимального межфалангового сустав, обычно тыльный; ± повреждение ладонного апоневроза
• Большой палец егеря (лыжника): повреждение локтевой коллатеральной связки 1-го запястно-пястного сустава:
о Связан с чрезмерным отведением
о ± отрывной перелом
• Молоткообразный (бейсбольный, каплеобразный) палец: форсированное сгибание разогнутого дистального межфалангового сустава с повреждением терминального сухожилия разгибателя ± отрывной перелом
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв кортикального слоя фаланги
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется многооскольчатый открытый перелом дистальной фаланги в результате огнестрельного ранения. Следы воздуха в дистальном межфаланговом суставе указывают на открытый сустав.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется свежий тыльный вывих я дистального межфалангового сустава. Вывих этого сустава встречается реже, чем вывих проксимального межфалангового сустава. Для выявления малозаметных переломов необходима рентгенография после вправления. (Слева) На боковой рентгенограмме виден отрыв конца сухожилия разгибателя у тыльного края основания дистальной фаланги и малозаметный серповидный отломок у ладонного края основания средней фаланги, соответствующий отрыву ладонного апоневроза.
(Справа) На сагиттальной MPT Т1ВИ определяется оскольчатый перелом дистальной фаланги в результате повреждения газонокосилкой. Обратите внимание на то, что к ладонному отломку перелома прикреплен глубокий сгибатель пальцев, а к тыльному фрагменту прикреплен конец сухожилия разгибателя. (Слева) На боковой рентгенограмме после вправления вывиха проксимального межфалангового сустава визуализируется мелкий треугольный отломок с ладонной стороны сустава в результате отрыва дистального прикрепления ладонного апоневроза/ Этот перелом не был виден на первичном изображении.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется центральное западение суставной поверхности основания средней фаланги и скашивание переднего и заднего суставных краев. Это перелом пилона, который возникает в результате повреждения осевой нагрузкой.
2. Рентгенография при переломе и вывихе пальца:
• Повреждения дистальной фаланги:
о Кончик: простой или оскольчатый перелом:
- Деформация мягких тканей может свидетельствовать о повреждении ногтевого ложа
о Диафиз: продольный или поперечный перелом
о Внутрисуставное (дистальный межфаланговый сустав) повреждение:
- Повреждение пальца при удерживании футболки: повреждение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца; ± ладонный отрыв отломка; невозможность согнуть дистальный межфаланговый сустав
- Молоткообразный палец: сгибание дистального межфалангового сустава вследствие повреждения конца сухожилия разгибателя; ± тыльный отрыв фрагмента
о Вывих дистального межфалангового сустава: обычно тыльный или боковой:
- Часто ассоциирован со значительным повреждением мягких тканей в связи с плотной муфтой мягких тканей в дистальных фалангах
о Повреждения эпифизов:
- Дети: Салтера-Харриса I или II типа
- Подростки: Салтера-Харриса I или II типа
• Повреждения средних/проксимальных фаланг
о Внутрисуставное (проксимальный межфаланговый сустав) повреждение:
- Мыщелковый; одномыщелковый, двухмыщелковый или оскольчатый перелом:
Клинически может быть пропущен, поскольку палец все еще сгибается
- Основание: отрывной или вдавленный перелом:
Повреждение Вайнштейна: сгибание проксимального межфалангового сустава с разгибанием дистального межфалангового сустава вследствие повреждения центрального пучка сухожилия разгибателя; ± тыльный отрыв основания средней фаланги
Повреждение ладонного апоневроза: обычно повреждается дистальный ладонный апоневроз; ± ладонный отрыв основания средней фаланги
Повреждение коллатеральной связки: асимметричное расширение сустава; лучевая коллатеральная связка > локтевая коллатеральная связка, ± латеральный отрывной перелом
Оскольчатый вдавленный (пилон) перелом: центральное западение со скашиванием суставных краев
Латеральный перелом плато: обычно захватывает основание средней фаланги
- Вывих: чаще всего тыльный проксимальный межфаланговый сустав:
Палец тренера: тыльный вывих основания средней фаланги на головке проксимальной фаланги; ± повреждение ладонного апоневроза
о Внесуставные переломы:
- Субкапитальный: часто у детей; нередко пропускается:
Отломок головки может сместиться и повернуться на 90° в тыльную сторону
- Спиральный/косой перелом: чаще всего проксимальная фаланга
- Поперечный перелом: чаще всего средняя фаланга
• Повреждение пястно-фаланговых суставов пальцев:
о Тыльный вывих/подвывих проксимальной фаланги; ± отрывной или костно-хрящевой перелом по типу сдвига:
- ± расширение суставной щели; медиальное или латеральное угловое отклонение
- Ищут сесамовидную кость, интерпонированную в пястно-фаланговый сустав
• Повреждение пястно-фалангового сустава большого пальца:
о Подвывих или расширение сустава свидетельствует о повреждении коллатеральной связки:
- Асимметричное расширение медиального или латерального сустава >30° при сгибании/разгибании
- Разница между поврежденным и неповрежденным суставом >15° свидетельствует о повреждении связки
- Повреждение локтевой коллатеральной связки встречается в 10 раз чаще, чем повреждение лучевой коллатеральной связки
- Ищут сопутствующий отломок перелома обычно от локтевого края основания проксимальной фаланги
о Молоткообразный большой палец: встречается редко; разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца; ± тыльный отрыв
(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется мелкий отломок перелома, исходящий из тыльного края основания средней фаланги. Отломок ротирован >90° и слегка оттянут, поскольку он остается связанным с центральным пучком сухожилия разгибателя.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием определяется перелом по типу пилона основания средней фаланги со скашиванием суставной поверхности и мелкий отломок с тыльной стороны головки проксимальной фаланги, указывающий на сопутствующий отрыв центрального пучка. (Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется вывих проксимального межфалангового сустава с наложением средней фаланги на проксимальную фалангу. Имеются признаки перелома.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется тыльное смещение средней фаланги безымянного пальца, которая нависает над тыльным краем головки проксимальной фаланги. Этот вывих известен как палец тренера и обычно наблюдается при видах спорта, где требуется владение мячом, как например, бейсбол, футбол и баскетбол. (Слева) На заднепередней рентгенограмме определяются переломы Салтера-Харриса II типа проксимальных фаланг безымянного пальца и мизинца. Легкое угловое отклонение обычно сопровождается повреждением ростковой пластинки в пальцах.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется косой одномыщелковый перелом головки проксимальной фаланги указательного пальца. При первичном клиническом обследовании эти переломы могут быть пропущены в связи с тем, что пациент все еще может сгибать поврежденный палец.
3. КТ при переломе и вывихе пальца:
• Визуализация мелких переломов ± внутрисуставных патологических изменений
• Оценивают срастание ± металлическую конструкцию
4. МРТ при переломе и вывихе пальца:
• Обычно не используется для оценки повреждения:
о Оценивают нерепонируемые переломы и невправимые вывихи:
- е.д., тыльный вывих проксимального межфалангового сустава с разрывом и ущемлением ладонного апоневроза
- е.д., вывих 1-го пястно-фалангового сустава с ущемлением головки пястной кости между головками короткого сгибателя пальца
5. УЗИ при переломе и вывихе пальца:
• Позволяет оценить сухожилия и связки в динамике
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Стандартные рентгенологические проекции: истинная заднепередняя и боковая проекция интересующего пальца, косая:
- Истинная передне-задняя и боковая проекция большого пальца:
Стандартная позиция при рентгенографии кисти приводит к одинаковому расположению большого пальца во всех проекциях
- После репозиции перелома или вправления вывиха пальца необходима контрольная рентгенография:
Оценивают сопоставление
Выявляют мелкие переломы, которые не видны до репозиции/вправления
о МРТ: малое поле зрения; специальные магнитные катушки:
- Ключевой момент - выбор правильной плоскости:
Фронтальные и сагиттальные проекции кисти не соответствуют анатомическим плоскостям большого пальца
Методика исследования большого пальца: для локализации используют осевое изображение; фронтальная плоскость соответствует линии, проведенной через латеральные края мыщелка головки 1-й пястной кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме указательного пальца после укуса собаки определяется косой перелом дистального диафиза средней фаланги с легким смещением.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этою же пациента определяется значительное тыльное угловое отклонение перелома. Мыщелки интактны, как и дистальный межфаланговый сустав. Перелом произошел вследствие локального сдавливания. Повреждения в виде укусов всегда следует лечить как открытые раны с риском развития инфекционных осложнений. (Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется оскольчатый перелом проксимальной фаланги указательною пальца. Заметен косой перелом проксимальной трети диафиза проксимальной фаланги мизинца. Это контрактура Вайнштейна безымянною пальца, свидетельствующая о разрыве центрального пучка сухожилия разгибателя.
(Справа) На боковой рентгенограмме большою пальца определяется перелом проксимальной фаланги. Это косой перелом произошел в результате торсионной травмы и является необычным для большого пальца, учитывая ею гибкость. (Слева) На косой рентгенограмме большою пальца определяется субмыщелковый перелом проксимальной фаланги со значительной ротацией мыщелков и дистальной фаланги. Захват суставной поверхности в таких случаях лучше оценивается при КТ. Однако в этом случае КТ не выполнялась.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется острый перелом хряща центральной суставной поверхности головки 3-й пястной кости с подлежащим отеком костною мозга у пациента, который получил травму кисти. Рентгенограммы были нормальными.
г) Патология:
1. Стадирование, градации и классификация перелома и вывиха пальца кисти:
• Классификация отрыва сухожилия глубокого сгибателя пальцев:
о I тип: сухожилие глубокого сгибателя пальцев сокращается в ладонь
о II тип: сухожилие глубокого сгибателя пальцев ± оторванный отломок сокращается в проксимальный межфаланговый сустав
о III тип: сухожилие глубокого сгибателя большого пальца прикрепляется к большому оторванному отломку; сокращается в дистальную часть влагалища проксимальной фаланги
о IV тип: оторванный отломок удерживается во влагалище средней фаланги пальца; сухожилие глубокого сгибателя пальцев оторвано от отломка, сокращается в проксимальном направлении
• Повреждения ладонного апоневроза:
о I тип: переразгибание; отрыв дистального конца ладонного апоневроза; стабильный
о II тип: тыльный вывих; отрыв дистального конца ладонного апоневроза; полное разделение в коллатеральные связки; может быть нестабильный
о III тип: переломовывих; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются с ладонным апоневрозом; большой суставной дефект; нестабильный
• Мыщелковые переломы фаланг:
о I тип: стабильный без смещения
о II тип: одномыщелковый, нестабильный
о III тип: двухмыщелковый или оскольчатый
• Одномыщелковые переломы фаланг:
о I класс: косой ладонный
о II класс: длинный сагиттальный
о III класс: тыльный фронтальный
о IV класс: ладонный фронтальный
2. Механизмы повреждения:
• Переломы:
о Кисточковый/оскольчатый: повреждение раздавливанием
о Спиральный/косой перелом: торсионные силы
о Поперечный перелом: прямой удар
о Перелом пилона: осевое давление
о Отрывной перелом: чрезмерное сгибание или разгибание;
± вывих
о Повреждения зоны роста дистального межфалангового сустава:
- Конец сухожилия разгибателя прикрепляется к эпифизу; сухожилие глубокого сгибателя пальцев - к метафизу
- Чрезмерное сгибание приводит к тыльному смещению эпифизарного отломка при сгибании кончика фаланги
о Повреждение зоны роста в проксимальном межфаланговом суставе или пястно-фаланговом суставе:
- Коллатеральные связки проксимальной фаланги прикрепляются только к эпифизу
- Связки средней фаланги прикрепляются к эпифизу и прилежащему метафизу
- Обычно охватывает мизинец с медиальным угловым отклонением
• Вывих:
о Тыльный вывих проксимального межфалангового сустава: переразгибание с продольным сдавливанием (соударение с мячом)
о Ладонный вывих проксимального межфалангового сустава: ротационное продольное сдавливание (захват пальца работающей центрифугой для отжима белья)
о Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца: резкое форсированное лучевое отклонение в результате падения на вытянутую руку с отведенным большим пальцем (например, при удерживании лыжной палки)
1. Течение и прогноз:
• Многие переломы пальцев ведутся консервативно
• Повреждения могут рассматриваться как незначительные и поэтому ими пренебрегают, что приводит к:
о Деформации и неподвижности:
- Контрактура Вайнштейна: проксимальный межфаланговый сустав согнут при разогнутом дистальном межфаланговом суставе; разрыв центрального пучка разгибателя
- Деформация по типу шеи лебедя: проксимальный межфаланговый сустав разогнут с согнутым дистальным межфаланговым суставом после разрыва глубокого сгибателя пальцев (молоткообразный палец)
• Влияние возраста на исход:
о Внесуставной перелом:
- В возрасте 0-20 лет восстанавливается 88% нормальной подвижности
- В возрасте 60-70 лет восстанавливается • Другие аспекты, отрицательно влияющие на прогноз:
о Внутрисуставные переломы с размером отломка > 2 мм
о Оскольчатые переломы
о Нестабильные переломы со значительной деформацией
о Повреждение муфты из мягких тканей
2. Лечение перелома и вывиха пальца кисти:
• Часто достаточно закрытой репозиции/вправления, наложения шины и смежной фиксации (со смежным пальцем)
• Хирургическое вмешательство при:
о Нерепонируемых или открытых переломах
о Значительном смещении или патологическом вращении
о Спортсмены, которым необходимо вернуться в спорт
• Потенциальные осложнения:
о Несрастание
о Неправильное срастание с укорочением ± угловым отклонением
о Потеря подвижности
о Задержка разгибания проксимального межфалангового сустава
о Инфекция
1. Следует учесть:
• «Укус борца»: прокалывающее повреждение с разрывом зубами кожи тыльной суставной капсулы пястно-фалангового сустава:
о Может привести к септическому артриту
о Чаще всего 3-й пястно-фаланговый сустав
2. Советы по интерпретации изображений:
• Вывих может быть временным, и частично вправляется при получении изображения
• Определяют источник оторванного отломка
3. Рекомендации по отчетности:
• Оценивают сопоставление: угловое отклонение, смещение, ротацию, длину диафиза
• Внутрисуставные переломы: определяют процент поврежденной суставной поверхности
• Выявляют повреждение ногтевого ложа
Читайте также: