Признаки травмы коллатеральной связки пальцев кисти

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Повреждение связок верхней конечности – группа достаточно распространенных травм, в которую входят повреждение вращательной манжеты плеча, повреждение связок локтевого и лучезапястного сустава и мелких суставов кисти. Одними из самых распространенных травм этой группы являются повреждения вращательной манжеты плеча и повреждения связок лучезапястного сустава. Симптомы зависят от вида повреждения и его локализации. В основном это боль, отечность и ограничение произвольных движений в поврежденной области. Повреждение связок верхней конечности диагностируется травматологом. Для исключения переломов может быть назначено рентгенологическое исследование. Лечение состоит в фиксации травмированного участка верхней конечности путем наложения гипсовой шины.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение вращательной манжеты плеча

Под названием «вращательная манжета плеча» в травматологии подразумевают группу сухожилий, расположенных в области плечевого сустава (сухожилие подлопаточной, малой круглой, подостной и надостной мышц). Функция этой группы сухожилий – обеспечение подвижности и стабильности плечевого сустава.

Повреждение вращательной манжеты плеча – одно из самых распространенных и самых тяжелых повреждений связок верхней конечности. Оно может быть частичным или полным, травматическим или дегенеративным. Причина травматического разрыва вращательной манжеты плеча – чрезмерное напряжение мышц при падении на руку. Реже сухожилия повреждаются в результате прямого удара по плечевому суставу.

Дегенеративные повреждения сухожилий могут возникать даже при небольшой травме. В отличие от травматического разрыва, основной причиной в данном случае является изменение структуры сухожилия вследствие нарушения трофики, повторных микротравм или врожденной слабости соединительной ткани.

Пациент с разрывом вращательной манжеты плеча предъявляет жалобы на боли, чаще всего – на верхнебоковой поверхности плеча, в области прикрепления сухожилия дельтовидной мышцы. При частичном повреждении вращательной манжеты плеча объем движений в суставе сохранен, боли усиливаются при отведении руки в сторону. В случае полного разрыва вращательной манжеты плеча объем движений в суставе уменьшается, больной испытывает затруднения при поднятии выпрямленной руки.

При застарелом разрыве сухожилий головка плечевой кости постепенно «уходит» в состояние подвывиха. Развиваются дегенеративные изменения в плечевом суставе. Движения рукой становятся еще более ограниченными. Разрывы вращательной манжеты плеча могут осложняться поражением расположенных поблизости нервов плечевого сплетения и воспалением сухожильной сумки под акромиальным отростком лопатки (подакромиальным бурситом).

Лечение повреждений вращательной манжеты плеча

При частичном повреждении вращательной манжеты плеча показано консервативное лечение – иммобилизация на отводящей шине в течение 3 недель, ЛФК и физиолечение. Полный разрыв вращательной манжеты плеча является показанием к операции с последующим наложением отводящей шины.

Повреждение сухожилий локтевого сустава

Редко встречающийся вид повреждения связок верхних конечностей. Как правило, надрывы и разрывы коллатеральных связок сочетаются с разрывом капсулы сустава и отрывными переломами. Локтевой сустав отечен, увеличен в объеме из-за скопления крови. В положении разгибания определяется избыточная боковая подвижность. Лечение – пункции локтевого сустава, иммобилизации задней гипсовой шиной сроком на 3 недели, ЛФК и физиолечение.

Повреждение связок лучезапястного сустава

Достаточно распространенная разновидность повреждения связок верхних конечностей. Чаще встречается повреждение боковой связки, расположенной со стороны локтевой кости. Причиной становится падение с опорой на вытянутую руку. Выявляется болезненность при движениях, отек тыльной и боковой поверхности сустава.

Запястье на одну неделю фиксируют гипсовой шиной. Затем назначают физиолечение.

Повреждение связок I пястно-фалангового сустава

Надрыв связок I пястно-фалангового сустава, расположенного в основании большого пальца, происходит при ударе, сила которого направлена по оси пальца (удар по пальцу или падение с упором на выпрямленный палец). Пациент предъявляет жалобы на боль в основании пальца, которая усиливается при движениях, особенно – при отведении пальца в сторону. Область повреждения отечна.

Лечение заключается в том, что травматолог фиксируют палец гипсовой шиной сроком на 10 дней. Затем назначают физиолечение.

Повреждение боковых связок межфаланговых суставов

Причиной травмы обычно становится резкое или насильственное боковое движение пальца. Пациент жалуется на боль при движениях и отек в области повреждения. Лечение – гипсовая шина сроком на 10 дней, физиопроцедуры.

Признаки травмы коллатеральной связки пальцев кисти

а) Терминология:
• Палец егеря (лыжника): травма ПФ и КЛС большого пальца, возникшая вследствие гиперабдукции ± отрывной перелом
• Деформация по типу псевдобутоньерки: возникает вследствие переразгибания проксимального межфалангового сустава + травма ладонного апоневроза с неповрежденным сухожилием разгибателя:
о Может вызвать со временем сгибательную контрактуру проксимального межфалангового сустава
• Травма Стенера: разрыв КЛС большого пальца со сжатием оторванных волокон связки проксимально от апоневроза отводящей мышцы большого пальца

б) Визуализация травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• МРТ: утолщение связки, неровность контура, прерывистость с вытяжением сустава, подвывих или смещение:
о Разрыв коллатеральной связки: разрыв связки ± отрывной перелом
о Ладонный апоневроз: прерывистость апоневроза ± отрывной перелом
• Рентгенография:
о Картина визуализации при рентгенографии зачастую доброкачественная
о Медиальное или латеральное осевое отклонение сустава на > 10° предполагает разрыв коллатеральной связки
о Палец егеря: вальгусное осевое отклонение > 30°

(Слева) На рисунке сагиттальной проекции травмы Стенера показан тонкий апоневроз приводящей мышцы, вклиненный между разорванной и сжатой коллатеральной локтевой связкой (КЛС) и местом ее прикрепления к основанию проксимальной фаланги.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется характерная картина травмы Стенера в виде «йо-йо на струне». Разорванная и сжатая КЛС имеет вид объемного образования вследавие сжатия, а апоневроз приводящей мышцы (струна)В вклинивается между разорванной связкой и линией сустава. (Слева) На рисунке сагиттальной проекции показан нормальный ладонный апоневроз, расположенный глубоко в сухожилии сгибателя и связочный комплекс проксимального межфалангового (ПМФ) сустава. Разрыв ладонного апоневроза обычно возникает в ПМФС и поражает диаальные волокна.
(Справа) На рентгенограмме пальца в боковой проекции, у женщины 29 лет с болью в ПМФ суставе, получившей травму при переразгибании, определяется слабо выраженный разрыв ладонного апоневроза от основания до средней фаланги. Фрагменты разорванного ладонного апоневроза зачастую довольно малы.

в) Дифференциальная диагностика:
• Деформация по типу бутоньерки: возникает вследствие центрального скользящего разрыва в месте проксимального межфалангового сустава
• Деформация по типа псевдобутоньерки: возникает вследствие разрыва дистального ладонного апоневроза и сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава

г) Клинические особенности:
• Травма пальца по типу пальца егеря со смещением (± разрыв кости) лечится хирургически:
о Данное лечение включает в себя и травму Стенера

д) Диагностическая памятка:
• Рекомендуется описать любое смещение оторванного фрагмента пальца егеря

Травмы сосудов, связок кисти. Диагностика и лечение

Кровоснабжение кисти обеспечивают лучевая и локтевая артерии, которые, соединяясь внутри кисти, образуют поверхностную и глубокую ладонные дуги. Целостность этих сосудов лучше всего проверить с помощью пробы Аллена. Для ее выполнения, предварительно попросив больного сжать кулак, пережимают лучевую и локтевую артерии.

Для того чтобы обескровить кисть, больной несколько раз сжимает и разжимает кулак и, наконец, раскрывает ладонь. После этого освобождают только лучевую артерию; если кровь оттекает ко всем пальцам, значит, лучевая артерия цела и в ее системе существует хороший коллатеральный кровоток. Таким же образом проверяют локтевую артерию.
Если повреждены оба сосуда, тогда по крайней мере необходимо восстановить хотя бы один из них, обычно локтевую артерию.

Проба Аллена. Используют для уточнения проходимости лучевой и локтевой артерий, питающих кисть. А. Больного просят несколько раз сжать кулак, одновременно врач сдавливает лучевую и локтевую артерии, как показано на рисунке. Затем больной разжимает кисть, а врач убирает палец с одной из артерий. У больного с ненарушенной проходимостью сосуда при прекращении надавливания на артерию будет отмечаться мгновенное покраснение кожи. Б. Ту же манипуляцию повторяют на сосуде с противоположной стороны

Повреждения связок кисти встречаются довольно часто, и нередко их не диагностируют. Следствием этих повреждений являются ригидность и болезненная припухлость сустава, имеющие хронический характер. Врач должен выявить повреждения связочного аппарата при наличии в анамнезе значительной травмы.

При обследовании заметен гемартроз или локализованная болезненность на одной или обеих сторонах межфалангового сустава. Важный элемент оценки — проверка стабильности путем проведения проб на боковое раскачивание и активные движения в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти.

Стабильность суставов, болезненных при проведении пробы на боковое раскачивание, указывает на частичный разрыв или растяжение коллатеральных связок, поддерживающих сустав. Функциональную стабильность оценивают активными движениями. Если больной не в состоянии выполнять движения из-за болезненности или проба на раскачивание ограничена из-за боли, показана проводниковая анестезия пальца или блокада в области запястья.

При проведении пробы на раскачивание сустав следует держать в разогнутом состоянии и всегда сравнивать его с неповрежденным пальцем. При оценке сложных случаев полезны дополнительные рентгенограммы под нагрузкой.

Растяжение коллатеральных связок межфаланговых и пястно-фаланговых суставов

Коллатеральные связки препятствуют боковому смещению в этих суставах. Если вышеописанная проба на раскачивание показывает частичный разрыв, лечение заключается в отдыхе с полной иммобилизацией на срок 10—14 дней. Суставы с явной нестабильностью при нагрузке следует иммобилизовать на 21 день.

Кисть иммобилизуют при межфаланговых суставах, согнутых под углом 30°, и пястно-фаланговых суставах — под углом 45—50°. При повреждении пястно-фалангового сустава большого пальца его следует иммобилизовать под углом сгибания 30°. Поврежденный палец можно иммобилизовать гипсовой повязкой с небольшой подкладкой или стандартными металлическими лонгетами.

После иммобилизации поврежденного пальца показаны активные движения для остальных суставов кисти. Утолщение капсулы, отмечаемое при пальпации, и хроническая отечность поврежденного сустава в конце периода иммобилизации указывают на то, что повреждение было значительнее, чем предполагалось вначале, и требуется большая степень защиты сустава. Ее можно обеспечить, иммобилизовав палец вместе с соседним здоровым на срок до 5—7 дней.

В этом периоде проблемой становится уже не нестабильность, а ригидность и уменьшение объема движений в суставе с последующим появлением в нем боли. После растяжения связок сустава отечность может сохраняться в течение нескольких недель.

Лечение повреждений коллатеральных связок

При остром частичном разрыве показано динамическое шинирование сроком на 2—5 нед. Большие разрывы требуют иммобилизации сроком на 3—5 нед с суставом, согнутым под углом 35°, после чего назначают осторожные активные движения с наложением мягкой защитной шины еще на 3 нед. Острые полные разрывы с нестабильностью при проведении пробы на раскачивание должны быть шинированы на 6 нед, хотя некоторые авторы при нестабильных повреждениях предпочитают хирургическое восстановление связок.

Показана консультация специалистов ортопедической службы. Повреждения ладонной пластинки лечат иммобилизацией проксимального межфалангового сустава при сгибании под углом 30° сроком на 3—5 нед. Альтернативный метод лечения — иммобилизация сустава на 3 нед с последующими активными сгибательными упражнениями в разгибательной лонгете, установленной под углом сгибания 15° еще на 2 нед.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Травма, которую зачастую именуют как «палец егеря» или «палец лыжника», связана с разрывом коллатеральной связки большого пальца.

В чём разница между такими названиями?

Первый термин характерен для травм, которые носят хронический характер, а второй – для острого травмирования. «Палец егеря» впервые был описан в 1955 году. Эта хроническая травма характерна для шотландских егерей, которые добивали раненых кроликов, зажимая им шею меж основанием указательного и большого пальца.

Типичной для спортсменов-горнолыжников является травма, связанная с разрывом коллатеральной связки пястно-фалангового сустава. Иногда такие травмирования возникают у спортсменов, занимающихся контактным вариантом спорта, например, боксом, а также такими видами, в которых спортсмен может падать и опираться при этом на кисти рук. Травма, характерная для лыжников, была впервые описана еще в 1939 году. Она является второй из наиболее часто встречаемых травм у спортсменов, осуществляющих скоростной спуск на лыжах (около 10% случаев), и среди травм верхних конечностей (37% случаев).

Связка повреждается в момент падения спортсмена на снег. В этот момент большой палец максимально выпрямлен и отведен, поскольку рука удерживает лыжную палку. Чтобы избежать серьезных последствий падения, лыжник инстинктивно вытягивает руки вперед, но палка при этом остается в руке. Таким образом уязвимость большого пальца значительно увеличивается.

Чтобы избежать травмы, лыжникам стали рекомендовать использовать лыжные палки, в которых отсутствует ремень. Именно последний не позволял при падении вовремя освободить руку от палки. Некоторые производители сконструировали новый вид «захвата» для палок, но и таким способом проблему полностью решить не удалось.

Иногда травма большого пальца случается и в других видах спорта. Чаще всего страдают хоккеисты, если в момент столкновения с каким-либо твердым предметом клюшки большой палец был сильно отведен в сторону. Подобная ситуация бывает и в футболе и других вариантах спорта, где нужно ловить мяч.

Особенности строения пястно-фалангового сустава большого пальца

Такой сустав является уникальным как по функциональной биомеханике, так и анатомическому строению. Его стабильность необходима, чтобы создать рычаг и осуществить мощный захват. Его подвижность бывает разной у различных людей: некоторые неспособны разгибать его более обыкновенного, другим это удается в полной мере. Угол сгибания находится в пределах от пяти и до ста пятнадцати градусов, радиальное отклонение в некоторых случаях достигает 30 градусов в распрямленном положении и до 15 градусов – при полном сжатии.

Существует несколько степеней повреждения коллатеральной связки:

Первая степень, которая встречается у горнолыжников в почти 35% случаев. Эта степень характеризуется незначительным разрывом связки, потеря целостности при этом отсутствует.
Вторая степень определяется небольшим разрывом волокон и их удлинением, но без потери целостности. Встречается в 47% случаев.
Третья степень, для которой характерен полный разрыв связки. Он образуется у дистального конца в непосредственной близости места, в котором она входит в проксимальную фалангу. Повреждение третьей степени встречается в 18,2% случаев.

Довольно частым явлением, сопутствующим разрыву связки, является перелом – 23,3% случаев.

Своевременное и правильное лечение пострадавшего возможно только после тщательного обследования. Если отнестись к проблеме с пренебрежением, может возникнуть осложнение в виде хронического нарушения функциональности пальца.

Диагностика

В некоторых случаях симптомы могут совпадать с еще одной травмой – повреждением Стенера. Чтобы определить истинную причину, проводят рентгенограмму сустава.

Лечение

Травмированный должен сразу приложить к суставу лед, положение большого пальца должно быть в поднятом состоянии. При травме первой степени накладывают шину на кисть либо предплечье. Если имеет место вторая степень повреждения – спортсмену придется носить гипс на протяжении 3-4 недель. При травме 3 степени гипсовую повязку укладывают на срок от четырёх до шести недель. Если нестабильность сустава имеет выраженный характер, потребуется хирургическое вмешательство. Операцию выполняют в первые же недели после получения травмы, а ее суть состоит в помещении проволочного шва на место разрыва, который впоследствии будет извлечен.

Тренировочные занятия в момент лечения могут быть возобновлены. Если была наложена шина или защитная гипсовая повязка. Накладывание шины или гипса производят таким образом, чтобы на проксимальную фалангу воздействовали отклоняющие силы в радиальном направлении. Такие силы также должны вызывать отклонение первой пястной кости за счет воздействия первой дорсальной межкостной мышцы. Это, и оппозиция большого пальца, которую надлежит избегать, могут способствовать отведению пястно-фалангового сустава. Положение пястно-фалангового состава должно быть согнутое. Угол составляет 30 градусов. Межфаланговый сустав должен быть в согнутом положении под углом 20 градусов.

Если была установлена повязка из стекловолокна, она должна обладать значительной жесткостью, чтобы спортсмен мог возвратиться к тренировкам. Шина не способна обеспечить достаточную подвижность и защиту. Ее надлежит закреплять с использованием эластичного материала и использовать после снимания гипсовой повязки с целью защиты участка с травмой при нагрузках. Защитные средства, которые используют после исцеления травм 2 и 3 степени, следует носить на протяжении 2-3 месяцев.

При условии окончательного заживления спортсмен может возвращаться к тренировкам по истечению четырёх-шести недель, но перед этим потребуется прохождение курса восстановительной физкультуры. Окончательное здоровье может диагностировать только врач.

Если пострадавший отказался от лечения травмы коллатеральной связки, возможно проявление периодической либо непрерывной нестабильности сустава, ослабление силы захвата. В некоторых случаях травма приводит к артрозу сустава. Даже при лечении серьезнейших проблем хирургия позволяет получать достойные результаты.

Профилактика травмы

Зачастую причиной повреждения сустава является лыжная палка. Этот вывод полагается на наблюдения и субъективные данные, которые несомненно свидетельствуют о том, что среди спортсменов, державших лыжные палки без закрепления специальными ремешками на ладони, травмы были выявлены лишь в 5% случаев. Полагаясь на эту информацию, можно с уверенностью утверждать: не следует закреплять лыжные палки ремешками, чтобы избежать травмы сустава. Сами ремешки рекомендуется либо убрать вовсе, либо размещать на внешней стороне лыжной палки. Некоторые производители выпускают палки без ремешков. Во время падения лыжникам следует избавляться от палок.

Для защиты большого пальца в перчатку может добавляться особенное приспособление, не препятствовавшее обычному движению большого пальца и снимающее напряжение на локоть. Были проведены предварительные обследования, которые показали, что при спуске на лыжах с заранее установленным защитным механизмом в перчатке число травм существенно сократилось.

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти

а) Определения:
• Виды травм коллатеральной связки:
о Палец егеря (лыжника): растяжение или разрыв коллатеральной локтевой связки (КЛС) первого пястно-фалангового (ПФ) сустава, возникшая вследствие гиперабдукции ± отрывной перелом
о Деформация по типу псевдобутоньерки: возникает вследствие центрального скользящего разрыва возле или в месте вставления средней фаланги ± отрывной перелом тыльного основания средней фаланги; приводит к сгибанию проксимального межфалангового (ПМФ) сустава с разгибанием дистального межфалангового (ДМФ) сустава
о Псевдобутоньерка: возникает вследствие переразгибания ПМФС с травмой ладонного апоневроза и с неповрежденным сухожилием разгибателя; может вызвать со временем сгибательную контрактуру проксимального межфалангового сустава
о Травма Стенера: палец егеря, сочетанный с ретракцией оторванных проксимальных волокон КЛС и с вклинением апоневроза отводящей мышцы большого пальца между КЛС и первой пястной костью (ПК)
о Деформация по типу «шея лебедя»: разгибание ПМФ сустава со сгибанием ДМФ сустава; возникает вследствие травмы ладонного апоневроза в ПМФ или травмы сухожилия разгибателя в ДМФ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв коллатеральной связки: разрыв связки ± оторванный перелом
о Разрыв ладонного апоневроза: прерывистость апоневроза ± оторванный перелом
• Локализация:
о Может возникнуть в любом суставе, но наиболее часто в МФ суставе пальца и ПФ суставе большого пальца
о МФ сустав пальца: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза ± травма коллатеральной связки
о ПФ сустав пальца: лучевая коллатеральная связка > локтевой
о ПФ сустава большого пальца: локтевая коллатеральная связка > лучевой

(Слева) На рентгенограмме большого пальца в передне-задней проекции определяется острый костный отрыв КЛС от основания проксимальной фаланги.
(Справа) УЗИ большого пальца в продольной плоскости: у того же пациента определяется признак «йо-йо на струне». Акустическая тень отрывного перелома позволяет быстро поставить диагноз. Коллатеральная локтевая связка представлена в виде укороченной, апоневроз приводящей мышцы (струна) вклинен между разорванным фрагментом и линией сустава. (Слева) МРТ, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется скопление жидкости в месте дистального соприкосновения кости и связки КЛС первого пястно-фалангового (ПФ) сустава. Такие признаки характерны для полного разрыва. Оторванная связка не смещена и остается глубоко в соседнем апоневрозе приводящей мышцы.
(Справа) МРТ большого пальца, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разорванная КЛС. Неповрежденный апоневроз лежит над КЛС. Ввиду своих хирургических осложнений, травма Стенера должна быть в первую очередь исключена с помощью МРТ или ультрасонографии при подозрении на разрыв КЛС. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв в в месте проксимального прикрепления коллатеральной лучевой связки ПФ сустава большого пальца. Разрывы данной связки возникают вследствие вынужденной гиперабдукции и встречаются реже чем разрывы КЛС.
(Справа) Рентгенография большого пальца в передне-задней проекции: определяется оторвавшийся фрагмент бокового основания проксимальной фаланги треугольной формы, что указывает на отрыв коллатеральной лучевой связки первого МФ сустава. У пациента отмечалась варусная деформация на осмотре.

2. Рентгенография при травме коллатеральной связки пальцев кисти:
• Отек мягких тканей; облитерация нормального жирового слоя
• Несоответствующее сгибание или разгибание межфалангового (МФ) сустава предполагает травму связки
• Медиальное или латеральное осевое отклонение сустава на >10° предполагает разрыв коллатеральной связки
о Палец егеря: вальгусное осевое отклонение >30°
• Подвывих или смещение сустава
• Отрывной перелом: треугольный фрагмент:
о Смещение оторванного фрагмента КЛС в месте первого ПФ сустава служит критерием травмы Стенера и является показанием для хирургического лечения у многих хирургов

3. МРТ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки:
о Облитерация жирового слоя возле поврежденной связки
о Травма I степени (растяжение): околосухожильный отек ± утолщение связки
о Травма II степени (частичный разрыв): частичный разрыв волокон + окружающий отек
о Травма III степени (полный разрыв): отрыв или прерывистость связки
о Последовательности, чувствительные к жидкостям: ↑ интенсивности сигнала (ИС) от связки и окружающих мягких тканей
о Травма МФ сустава
- Травма ПМФ сустава > травма ДМФ сустава:
Разрыв связки: проксимальная порция повреждается в 85% случаев
о Травма ПФ сустава:
- Палец егеря: разрыв КЛС первого ПФ сустава (большого пальца):
Разрывы связки в месте дистального (фалангового) прикрепления
Костный разрыв в 12% случаев
МРТ: чувствительность 90-100%, специфичность 67%
- Травма Стенера:
КЛС представлена в виден округлого и объемного образования
Апоневроз приводящей мышцы вклинивается между сжатой КЛС и основанием проксимальной фаланги («йо-йо на струне»)
МРТ: чувствительность 90%, специфичность 94%
- Разрывы коллатеральной связки ПФ сустава пальца встречаются редко; коллатеральная лучевая связка > коллатеральная локтевая связка

• Травма ладонного апоневроза:
о Утолщение связки, неровность контура ± прерывистость связки ладонного апоневроза:
- Общее: разрыв дистального ладонного апоневроза ± костный отломок; ± подвывих:
В 80% случаев возникает в месте дистального прикрепления
о Смещение сустава: наиболее распространено в отношении ПМФ сустава:
- Средняя фаланга смещается в тыльном направлении

• Рекомендуется поискать вклинение разорванной коллатеральной связки или ладонного апоневроза в суставную щель в том случае, если суставная щель не сужена

• Отрывной перелом
о ± слабовыраженный отек костного мозга в месте забора
о Небольшие фрагменты скрываются окружающим отеком

4. УЗИ при травме коллатеральной связки пальцев кисти:

• Травма коллатеральной связки:
о Частичный разрыв: утолщение связки
о Полный разрыв: отрыв, прерывистость:
- Травма Стенера: сжатые волокна связки выглядят в виде объемного образования:
УЗИ: чувствительность 88%, специфичность 83%

• Травма ладонного апоневроза:
о Нормальные треугольные контуры нарушаются/прерываются

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография в стандартных проекциях: рука снимается в передне-задней, боковой и косой проекциях:
- Изображения большого пальца: истинная передне-задняя и боковая проекции
о МРТ:
- Небольшое поле зрения
- Специальный датчик для кисти или пальца
- В исследование необходимо включить соседние пальцы для сравнения
- Коллатеральные связки наилучшим образом визуализируются в аксиальном и коронарном срезах
- Ладонные связки лучше всего исследовать в аксиальном и сагиттальном срезах
- Подходящее для исследования расположение большого пальца:
Аксиальный локализатор: коронарный срез получают через головку первой пястной кости параллельно коллатеральной связке

(Слева) Рентгенография женщины 84 лет с продолжительным смешанным нарушением соединительной ткани, в передне-задней проекции: определяются боковые смещения второго и пятого МФ суставов и подвывих первого МФ сустава. Существенная травма в анамнезе отсутствует; данные подвывихи являются результатом тяжелой хронической слабости связочного аппарата.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: определяется небольшой оторвавшийся фрагмент в месте прикрепления коллатеральной лучевой связки третьего МФ сустава. Подобные костные отломки являются необычными. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у атлета 17 лет после получения им травмы определяется утолщение и гетерогенность коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. К тому же при обследовании выявлена вальгусная деформация сустава. Определяется артифициальный гипоинтенсивный сигнал от головки пястной кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у механика 26 лет определяется более существенное растяжение (частичный разрыв) В коллатеральной лучевой связки второго МФ сустава. Некоторые из волокон связки разорваны, но другие остаются неповрежденными. (Слева) МРТ Т2 GRE, коронарный срез: у пациента 33 лет, попавшего в ДТП, определяется полный разрыв коллатеральной лучевой связки В второго МФ сустава. Отсутствуют признаки нормальных волокон связок. На обследовании отмечалась грубая вальгусная деформация.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется костный отрыв В КЛС второго МФ сустава. Пациент упал с лестницы и у него имеется грубая варусная деформация сустава. Костные отрывы коллатеральной связки являются необычными.

г) Патология:

1. Стадирование, градации и классификация травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Травма связки:
о I степень: микроскопический разрыв связки; стабильный сустав
о II степень: умеренный разрыв волокна; ± слабость связочного аппарата
о III степень: полный разрыв; нестабильный сустав
• Травмы ладонного апоневроза:
о I тип: переразгибание; разрыв дистального ладонного апоневроза; стабильный сустав
о II тип: тыльное смещение; разрыв дистального ладонного апоневроза; полное разделение коллатеральных связок; сустав может быть нестабилен
о III тип: перелом со смещением; разрыв ладонного апоневроза; коллатеральные связки остаются в ладонном апоневрозе; дефект суставного хряща; сустав нестабилен

2. Механизмы травмы:
• Повреждение коллатеральной связки:
о Гиперабдукция/аддукция
о Наиболее часто в ПМФ суставе; редко в ПФ суставах пальцев:
- Вынужденное переразгибание (например, падение на вытянутую руку)
- Нестабильная травма при крупном отрывном переломе (>40% суставной поверхности):
Большинство коллатеральных связок более вероятно прикрепляются к осколку
о Палец егеря (лыжника)/травма Стенера:
- Вынужденная гиперабдукция первого ПФ сустава при согнутом большом пальце (например, падение с лыжной палкой в руке)
- Первый ПФ сустав: травма коллатеральной локтевой связки >> травма коллатеральной лучевой связки
• Травма ладонного апоневроза:
о Переразгибание: наиболее распространено при спортивных травмах; травмы слабой силы
о ± тыльный подвывих/смещение:
- Наиболее распространен в ПМФ суставе вследствие длинного плеча рычага
- Менее распространен в ДМФ/ МФ суставе большого пальца вследствие более короткого плеча
- Смещения ПФ сустава пальца редки; травма дистального ладонного апоневроза ± односторонний разрыв коллатеральной связки (лучевая > локтевая)
• Сложное воздействие:
о Ротационная компрессия в продольном направлении наполовину согнутого ПМФ сустава (например, при попадании пальца в крутящуюся сушильную машину):
- Ладонный подвывих с односторонним разрывом коллатеральной связки и частичный разрыв ладонного апоневроза ± механизм травмы разгибателя

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции определяются крупные отрывные переломы ладонного апоневроза В в месте ПМФ суставов четвертого и пятого пальцев. Отмечается тыльный подвывих четвертого ПМФ сустава.
(Справа) КТ, костная реконструкция, сагиттальный срез: определяются небольшие подострые фрагменты В основания средней фаланги, возникшие вследствие разрыва дистального отдела ладонного апоневроза. Без лечения эти патологические изменения могут привести к прогрессирующему сгибанию ПМФ сустава и к деформации по типу псевдобутоньерки. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется небольшой оторванный фрагмент ладонного апоневроза в месте ПМФ сустава и тыльный отрывной перелом основания. Данные признаки характерны для разрыва терминального сухожилия разгибателя в месте прикрепления к дистальному межфаланговому (ДМФ) суставу.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется разрыв ладонного апоневроза В третьего МФ сустава. Средняя фаланга сустава вывихнута в тыльном направлении относительно проксимальной фаланги, что указывает на тяжелую слабость коллатеральных связок. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мальчика 14 лет, который получил травму переразгибания большого пальца во время игры в футбол, определяется проксимальный разрыв В ладонного апоневроза первого МФ сустава. Отмечается массивный выпот в суставе.
(Справа) MPT Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек вокруг утолщенной и неровной коллатеральной локтевой связки В первого МФ сустава, что характерно для растяжения.

д) Клинические особенности:

1. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее часто травмируемыми суставами кисти являются ПМФ суставы пальцев и ПФ сустав большого пальца
о Травмы КЛС большого пальца: 7% травм при занятии лыжным спортом:
- 29% становятся травмами Стенера

2. Течение и прогноз:
• С подходящим лечением и физиотерапией:
о Полное восстановление с полным диапазоном движений
о Возможно полное излечение, но с остаточной потерей силы и диапазона движения
• Отсроченные или нелеченые травмы:
о Слабость
о Утрата силы хвата
о Утрата диапазона движений о Остеоартрит
• Нелеченая травма дистального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к переразгибанию в ПМФ суставе со сгибанием в ДМФ суставе (деформация по типу «шеи лебедя»)
• Нелеченая травма проксимального ладонного апоневроза ПМФ сустава может привести к сгибанию в ПМФ суставе (деформация по типу псевдобутоньерки)

3. Лечение травмы коллатеральной связки пальцев кисти:
• Пальцы:
о Консервативная:
- Частичные разрывы
- Полные разрывы без смещения
о Показания к хирургическому лечению:
- Неудавшееся консервативное лечение
- Открытая травма
- Травма ладонного апоневроза с крупным переломом:
Сустав обычно стабилен если осколок составляет Нестабильный сустав при переломе > 40% суставной поверхности
- Не поддающиеся лечению подвывихи/смещения с извлечением связок, сухожилий или костных осколков
• Травма пальца егеря:
о Частичный разрыв КЛС и разрыв КЛС без смещения лечатся консервативно
о Травма КЛС со смещением (± костный отрыв) лечится хирургическим путем:
- Включая травму Стенера
• Осложнения:
о Инфекция; в частности при открытых травмах
о Утрата движения сустава и силы хвата
о Остеоартрит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгенологическая картина может быть ошибочно доброкачественной даже при существенном повреждении связки
• Репозиция отломков зачастую контролируется повторной визуализацией

2. Советы по интерпретации изображений:
• Травмы обычно возникают в комбинации

3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать любое смещение оторванного фрагмента пальца егеря

ж) Список использованной литературы:
1. Hirschmann A et al: MRI of the thumb: anatomy and spectrum of findings in asymptomatic volunteers. AJR Am J Roentgenol. 202(4):819-27, 2014
2. Melville DM et al: Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol. 202(2):W168, 2014
3. Milner CS et al: Gamekeeper's thumb: A treatment-oriented MRI classification. J Hand Surg Am. 40(1):90-5, 2014
4. Arend CF et al: The role of US in the evaluation of clinically suspected ulnar collateral ligament injuries of the thumb: spectrum of findings and differential diagnosis. Acta Radiol. 55(7):814-23, 2014
5. Martinoli C et al: Imaging finger joint instability with ultrasound. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):466-76, 2013

Читайте также: