Признаки внутреннего импиджмента плечевого сустава

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава

а) Определения:
• Боль при отведении и наружной ротации, уменьшение силы бросания:
о Клинический диагноз
о Обычно у спортсменов, бросающих спортивные снаряды над головой, например, профессиональные бейсбольные питчеры
о Типичные признаки:
- Разволокнение/разрыв задневерхней губы:
Тяжелые случаи: задний подтип передне-заднего разрыва верхней губы
- Частичное разволокнение/разрыв суставной поверхности заднего участка ротаторной манжеты по толщине
- Толстая задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки
- Расслабленная, растянутая передняя капсула

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Задневерхний разрыв губы и ротаторной манжеты у спортсмена, бросающего над головой
• Локализация:
о Задневерхняя губа
о Задняя надостистая и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы
• Размер:
о Малый (<1см)

2. Рентгенография при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Молодой пациент с задними кистами и/или склерозом головки плечевой кости
• Заднее углубление головки плечевой кости: псевдоповреждение Хилла-Сакса:
о Малое, на том же месте, что и кисты
о ± повреждение Беннетта (оссификация задней капсулы плечевого сустава)

(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 34 лет определяется задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1В И FS у этого же па -циента виден передний и задний разрыв верхней губы, переходящий назад. Такие передние и задние разрывы верхней губы, вероятно, связаны с механизмом расслоения в результате избыточного скручивания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления на губе во время избыточной наружной ротации в поздней пусковой фазе, что вызывает отслоение губы от верхнего суставного края. (Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируются кисты сразу медиальне прикрепления заднего края сухожилия надостистой мышцы. Кисты в этом участке у молодого спортсмена, бросающего спортивные снаряды, являются обычной находкой при внутреннем импичменте и поэтому следует искать разрыв задневерхней манжеты и губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется вдавление большого бугорка или псевдоповреждение Хилла-Сакса. Такие повреждения вызваны повторным вдавлением головки плечевой кости задневерхним краем суставной впадины во время бросания. (Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется уплощение задневерхнего края суставной впадины вследствие повторного сдавливания большим бугорком во время бросания. Кроме того, имеется разволокнение губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента с внутренним импичментом и дефицитом внутренней ротации плечевого сустава определяется утолщение задней капсулы и заднего пучка нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к суставной впадине с потерей нормального заворота. Такие изменения встречаются чаще у бросающих спортсменов с дефицитом внутренней ротации плечевого сустава и могут предшествовать повреждению Беннетта.

3. МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Т2ВИ FS:
о Ротаторная манжета: задняя поверхность сухожилия надости-стой мышцы и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы:
- Разволокнение суставной поверхности
- ↑ сигнал, захватывающий суставную поверхность: частичный разрыв по толщине:
Разрывы маленькие и поэтому их бывает сложно заметить на стандартной МР-томограмме
о Задневерхняя губа:
- Разволокнение свободного конца
- Высокий сигнал, переходящий на поверхность губы: разрыв задневерхней губы ± переднее и заднее повреждение верхней губы:
Несмотря на локализацию, редко сопровождается окологубной кистой
о Головка плечевой кости:
- ↑ сигнал кисты задней головки плечевой кости:
Обнаженная медиальная область на уровне верхнего края большого бугорка
Часто обратимое после лечения, может проявляться в виде расширения сосудистых каналов
- Заднее углубление головки плечевой кости:
То же расположение, что и у кист головки плечевой кости
Псевдоповреждение Хилла-Сакса: выше (около прикрепления сухожилия надостистой мышцы) и Повреждение в виде костно-хрящевого вдавления от края суставной впадины
Наблюдается у 50% бейсбольных питчеров с внутренним импиджментом
о Суставная впадина:
- Закругление задневерхнего края суставной впадины в результате механического трения
- Задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки:
Утолщение около прикрепления к суставной впадине
Повреждение Беннетта
о Чувствительность Т2ВИ у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 27%
- Повреждения губы = 50%
• PD/промежуточная FS:
о Осевые изображения: растянутая передняя капсула, кисты и вдавление головки плечевой кости
• МР-артрография:
о ↑ сигнал контраста, переходящий на разрыв ротаторной манжеты или губы
о Изображения с отведением и наружной ротацией:
- Расслабляет заднюю часть ротаторной манжету, поэтому разрывы более заметны
- Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхней губе:
Меньшее частичное усреднение
Разрывы губы более заметны
о Чувствительность МР-артрографии у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 54%
- Повреждения губы = 50%

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Включают изображения с отведением и наружной ротацией для лучшей визуализации задненижнего участка ротаторной манжеты и губы

(Слева) На рисунке показано положение руки для изображений с отведением и наружной ротацией.
(Справа) На фронтальном локализаторе МРТТ1ВИ рука находится в положении отведения и наружной ротации. Имеется контакт между большим бугорком Б и задневерхним краем суставной впадины Б. Этот контакт встречается в норме и приводит к внутреннему импичменту только в случае повторною контакта с усилием. Изображения с отведением и наружной ротацией полезны не потому, что они воспроизводят положение, в котором возникают клинические симптомы, а потому, что на них хорошо видны разрывы манжеты и губы. (Слева) На рисунке положения отведения с наружной ротацией показан контакт между большим бугорком и задневерхней губой с ее разволокнением и маленький разрыв манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS в положении отведения и наружной ротации у пациента с внутренним импичментом визуализируется задняя поверхность сухожилия надостистой мышцы и задневерхняя губа, зажатая между большим бугорком и краем суставной впадины. Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхнему краю суставной впадины и поэтому на них лучше видны повреждения манжеты и губы в этом участке. (Слева) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у бейсбольного питчера 18 лет с болью внутреннего импичмента и снижением скорости бросания определяется разволок-нение передней поверхности сухожилия подостистой мышцы и разрыв задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у игрока в волейбол 24 лет с симптомами внутреннею импичмента определяются поверхностный частичный разрыв задней суставной поверхности сухожилия надостистой мышцы и задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.

в) Дифференциальная диагностика внутреннего импиджмента плечевого сустава:

1. Передние и задние разрывы верхней губы
• Наблюдается у некоторых спортсменов-метателей, бросающих спортивные снаряды над головой
• У «небросающих» спортсменов: боль при провокационных тестах передневерхней или непосредственно верхней губы

2. Импиджмент ротаторной манжеты
• Боль обычно в передней области, возникает при сгибании вперед и у пожилых пациентов

3. Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине
• Стандартные разрывы манжеты обычно в передней 1/2 сухожилия надостистой мышцы

4. Микронестабильность плечевого сустава
• Также присутствует у бросающих над головой спортсменов
• + внутренний импиджмент в случае боли при поздней пусковой фазе и ↓ скорости

(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируется несколько кист в задней половине головки плечевой кости у волейболиста 21 года с симптомами внутреннего импиджмента. На изображениях с приведением не было видно разрыва задней манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется небольшой лоскутный разрыв задневерхней части ротаторной манжеты. На МР-артрограммах с отведением и наружной ротацией можно увидеть разрывы задневерхней части ротаторной манжеты и губы, которые не определяются на стандартных томограммах полученных при приведении конечности. (Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента 29 лет со связанной с работой болью в плечевом суставе при положении руки над головой, определяется возможный частичный разрыв суставной поверхности задневерхней части ротаторной манжеты по толщине. Имеется разволокнение задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента лучше визуализируется частичный разрыв суставной поверхности задневерх-ней манжеты по толщине. Кроме того, видно разволокнение задневерхней губы. (Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 24 лет с клиническим внутренним импичментом виден задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы и небольшая окологубная киста.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется разрыв задневерхней губы и небольшая окологубная киста Имеется легкое разволокнение суставной поверхности ротаторной манжеты. Разволокнение задней поверхности сухожилия надостистой мышцы или передней поверхности сухожилия подостистой мышцы часто встречается при внутреннем импичменте.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющийся контакт между большим бугорком и задневерхним краем суставной впадины:
- Контакт встречается в норме, однако у спортсменов он более сильный и повторяющийся
о Избыточная наружная ротация растянутой расслабленной передней капсулы:
- Продольное закручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места отхождения на губе; может вызвать расслоение переднего и верхнего разрыва верхней губы
- Продольное закручивание ротаторной манжеты; может вызвать рассекающий разрыв манжеты
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава:
- Фаза опускания при бросании вызывает повторное повреждение и фиброз заднего пучка нижней суставно-плечевой связки на суставной впадине
- Упругий и сокращенный задний пучок нижней суставно-плечевой связки вызывает патологический задневерхний сдвиг головки плечевой кости в позднюю пусковую фазу бросания:
Повышенная сила давления между большим бугорком и краем суставной впадины
Усиливается продольное скручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления к губе и ротаторной манжете
- Задневерхний сдвиг центра ротации головки плечевой кости уменьшает эффект клина на передней капсуле:
Позволяет увеличить внутреннюю ротацию
о Нарушение движения лопатки и слабость динамических стабилизаторов плечевого сустава:
- Может увеличиться сила давления при отведении и наружной ротации
• Сопутствующие патологические изменения:
о Микронестабильность
о Повреждение Беннетта:
- Кальцификация/оссификация поврежденного заднего капсульно-губного комплекса

2. Стадирование, градации и классификация:
• Прогрессирование патологических изменений:
о ↑ наружной ротации, расслабление передней капсулы, микронестабильность
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава
о Разволокнение задней части ротаторной манжеты и/или разволокнение задневерхнего участка губы
о Задний разрыв ротаторной манжеты и передний и задний разрыв верхней губы
• Клинические стадии по Джобу:
о I стадия: скованность, боль в поздней пусковой фазе бросания
о II стадия: постоянная боль в задней области плечевого сустава
о III стадия: отсутствие улучшения в покое и при консервативной терапии

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ротаторная манжета и губа: уплотненная, воспаленная суставная поверхность с разволокнением/разрывом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в задней области плечевого сустава:
- Усиливается при отведении и наружной ротации
о Уменьшение скорости бросания
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность по задневерхней суставной линии
о Увеличенная наружная ротация
о Уменьшенная внутренняя ротация

2. Течение и прогноз:
• Усиление боли и уменьшение скорости бросания: «мертвая рука»

3. Лечение:
• Дефицит внутренней ротации плечевого сустава: «растяжение застывшего сустава» (упражнение на растяжение задней капсулы):
о Если сохраняется, проводят артроскопическую селективную задненижнюю капсулотомию
• Разрыв ротаторной манжеты и задний подтип переднего и заднего разрыв верхней губы: некрэктомия или пластика

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внутренний импиджмент у молодых спортсменов, бросающих над головой, с разрывом задней манжеты и губы
2. Советы по интерпретации изображения:
• Тщательно исследуют задневерхний участок ротаторной манжеты и губу

Признаки внутреннего импиджмента плечевого сустава

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Наружный ипмиджмент, внешний импиджмент, надостный импиджмент, отводящий импиджмент, классический импиджмент

2. Определения:
• Болезненная компрессия сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости:
о Клювовидно-акромиальная дуга:
- Передний край акромиального отростка
- Клювовидно-акромиальная связка
- Акромиально-ключичный сустав

1. Общая характеристика:
• Лучшие диагностические критерии:
о «Крючковидный» или III тип переднего акромиона в арочной проекции
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава
о Акромиальная кость
• Размер:
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава > 2 мм
о Латеральное расширение акромиона:
- Степень определяют измерением горизонтальных расстояний от суставной впадины до латеральной поверхности акромиального отростка и от суставной впадины до латерального кортикального слоя головки плечевой кости
- Отношение суставная впадина → акромион : суставная впадина → плечевая кость >0,7, ассоциированная с разрывами ротаторной манжеты
• Морфология:
о III тип «крючковидного» переднего акромиона

2. Рентгенография:
• Передне-задняя проекция:
о Остеофиты акромиально-ключичного сустава:
- направленные вниз >2 мм
о Разрыв ротаторной манжеты: ↓ акромиально-ключичного расстояния:
- - Хронический полный по толщине (PPM) ± жировая атрофия мышц манжеты
- Может наблюдаться при врожденном субакромиальном стенозе:
Головка плечевой кости не мигрирует вверх
Боль при импиджменте ± РРМ
• Проекция Занка: отклонение вверх 15-20°:
о Лучшая визуализация нижней поверхности акромиально-ключичного сустава
• Арочная проекция/краниальная проекция/ключично-акромиальная арочная проекция:
о Используется для градации формы акромиона:
- I тип: плоский
- II тип: нормальная кривизна
- III тип: «крючковидный» или повернутый книзу:
Врожденный, не связан с возрастом
Ассоциированный с болью при импиджменте и разрывом ротаторной манжеты
о Передний акромион:
- Связанный с возрастом, реактивный
- Акромион III типа и может сопутствовать энтезофит:
Оба способствуют импиджменту
о Передний > задний i акромиально-плечевое расстояние
• Аксиллярная проекция: акромиальная кость

3. КТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Косые сагиттальные томограммы с реформатированием:
о «Крючковидный» передний акромион
• Косые фронтальные томограммы с реформатированием:
о Нижние акромиально-ключичные остеофиты
• КТ-артрография: разрыв ротаторной манжеты

(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Остеофиты могут врезаться в верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы. Резекция акромиально-ключичного сустава часто устраняет боль, вызванную импиджментом, и позволяет срастись восстановленной ротаторной манжете.
(Справа) Дуговая проекция, этот же пациент с дегенеративным заболеванием акромиально-ключичного сустава. В акромиально-ключичном суставе имеются направленные вниз остеофиты, а также клювовидно-акромиальный энтезофит. (Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS определяются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава с синовиальной гипертрофией и направленные вниз остеофиты Имеется частичный разрыв надостистого сухожилия.
(Справа) На сагиттальной MPT Т1В И у этого же пациента визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Имеется легкое вдавление верхней поверхности сухожилия надостной мышцы, вокруг субакромиальной сумки визуализируется жировая ткань. Нижние акромиально-ключичные остеофиты часто ассоциированы с разрывами ротаторной манжеты. (Слева) На аксиллярной рентгенограмме визуализируется акромиальная кость с просветлением между ней и прилежащим акромиальным отростком. Подвижная акромиальная кость может повторно оказывать давление на субакромиальную сумку и ротаторную манжету во время отведения, что потребует резекции или фиксации.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ FS у этого же пациента визуализируется акромиальная кость с фиброзно-хрящевым соединением. У этого пациента в суставе кости с акромиальным отростком отсутствует жидкость или псевдоартроз, что указывает на минимальную подвижность.

4. МРТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Т1 ВИ:
о Косая сагиттальная:
- «Крючковидный» акромион
- Толстая клювовидно-акромиальная связка
- Передний акромион или акромиально-ключичный сустав врезается в сухожилие надостной мышцы
о Косая фронтальная
о Тендинопатия: повышенный сигнал и локальная припухлость сухожилия надостной мышцы
• Т2ВИ FS:
о Толстая синовиальная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Акромион окруженный жидкостью при псевдоартрите:
- Подвижность при псевдоартрите
о Тендинопатия:
- Патологическое усиление сигнала от сухожилия надостной мышцы
- Локальный отек сухожилия надостной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
- Высокоинтенсивный сигнал, переходящий на сухожилие

5. УЗИ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы»:
о Клювовидно-акромиальная дуга врезается в надостную мышцу во время сгибания/отведения:
- Воспроизведение боли при компрессии суставной сумки
о Толстая гипоэхогенная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Тендинопатия:
- Локальный отек и гипоэхогенные изменения сухожилия надлопаточной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
- Гипо- или анэхогенная область, переходящая на поверхность сухожилия надостной мышцы

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для постановки диагноза или исключения разрыва ротаторной манжеты

(Слева) На продольном ультразвуковом снимке сухожилия надостной мышцы в нейтральном положении визуализируется сухожилие и акромиальный отросток. Сухожилие несколько утолщено, но разрыва ротаторной манжеты не определяется.
(Справа) Продольный ультразвуковой снимок, этот же пациент, рука в положении отведения и сгибания при воспроизведении пациентом импиджмент-боли. Передний акромион врезается в ротаторную манжету и сдавливает субакромиальную бурсу. Эта ультразвуковая картина коррелирует с клиническим импиджмент тестом. (Слева) На фронтальном рисунке показан контакт между переднелатеральной частью акромиона, латеральной частью ротаторной манжеты (2) и большим бугорком (1). Обратите внимание на губу (3), капсулу (4) и суставную впадину (5). Контакт между акромионом и большим бугорком встречается реже, чем с сухожилием надостной мышцы.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме Ниера определяется значительный латеральный наклон вниз латерального края акромиона. Истинный значительный латеральный наклон вниз как причина импиджмент-боли встречается менее часто, чем «крючковидный» передний акромион. (Слева) На передне-задней рентгенограмме с внутренней ротацией у этого же пациента определяются признаки дегенеративного заболевания акромиально-ключичного сустава. Латеральный наклон вниз передней части акромиона визуализируется несколько хуже.
(Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ FSE виден пациент со значительным наклоном вниз латерального края акромиона, врезающегося в ротаторную манжету. Компрессия сумки и манжеты обычно выражено сильнее при отведении. Декомпрессия латерального края акромиона проводится осторожно, чтобы не ослабить место отхождения дельтовидной мышцы.

в) Дифференциальная диагностика импиджмента ротаторной манжеты:

1. Внутренние причины тендинопатии/разрыва ротаторной манжеты:
• Боль по типу импиджмента без наружного импиджмента
• Внутренние причины тендинопатии/разрыва манжеты:
о Ишемические изменения/плохое срастание в гиповаскулярной критической зоне ротаторной манжеты
о Миксоидная дегенерация
о Повторная микротравма

2. Внутренний импиджмент:
• Молодые спортсмены, занимающиеся бросанием спортивных снарядов над головой
• Боль в поздней пусковой фазе бросания над головой

3. Вторичный импиджмент:
• Боль по типу классического импиджмента, но вследствие нестабильности
• Отсутствие патологии клювовидно-акромиальной дуги

4. Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения:
• Болезненность над акромиально-ключичным сочленением

5. Кальцифицирующая тендинопатия:
• МОК
• Кальцификация сухожилия надостной мышцы или субакромиальной бурсы на рентгенограмме

6. Острый травматический разрыв манжеты:
• Может быть на фоне импиджмент-синдрома

7. Гигрома большой вырезки/вырезки лопатки:
• Боль и слабость манжеты

8. Адгезивный капсулит:
• Боль и уменьшение объема движений

9. Перелом большого бугорка:
• После острой травмы

(Слева) На передне-заднем рисунке при отведенной и слегка согнутой кпереди руке показан контакт между передней поверхностью надостистого сухожилия и клювовидно-акромиальной связкой. Механическое повреждение вследствие трения ротаторной манжеты происходит, в основном, когда связка утолщена.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS видна толстая клювовидно-акромиальная связка около места ее отхождения от переднего акромиального отростка. Толстая связка сдавливает сухожилие надостной мышцы. Часть лечения импиджмент-боли заключается в резекции клювовидно-акромиальной связки. (Слева) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, контактирующая с передней поверхностью сухожилия надосистой мышцы. Клювовидно-акромиальная связка образует переднюю часть клювовидно-акромиальной дуги.
(Справа) На несколько более латеральной сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента также визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, отходящая от акромиального отростка. Имеется легкий субакромиальный бурсит рядом со связкой. (Слева) На лопаточной Y боковой рентгенограмме виден энтезофит клювовидно-акромиальной связки и оссификация связки. Даже в случае, когда передний акромион не «крючковидный», жесткий энтезофит может быть костной причиной импиджмент-боли и обычно резецируется во время декомпрессионной операции.
(Справа) Фронтальная косая МРТ Т1ВИ у молодого бодибилдера без симптомов импиджмента. Обратите внимание на бессимптомное давление на хорошо развитую надостную мышцу акромиальным отростком.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторение врезания и компрессии ротаторной манжеты и субакромиальной/поддельтовидной бурсы структурами клювовидно-акромиальной дуги

2. Стадирование, градации и классификация импиджмента ротаторной манжеты:

• Стадии импиджмента по Ниеру:
о I стадия: отек и кровотечение:
- Пациенты в возрасте >25-40 лет
о II стадия: фиброз и утолщение субакромиальной/поддельто-видной сумки при тендинопатии:
- Пациенты в возрасте 25-40 лет
- Может временно разрешиться в покое, но сохраняется остаточное повреждение ротаторной манжеты и сумки
о III стадия: разрыв ротаторной манжеты:
- Пациенты в возрасте > 40 лет
- Часто требуется операция по восстановлению ротаторной манжеты и акромиопластика

• Формы переднего акромиона по Биглиани:
о I тип: плоский:
- Нечастая
о II тип: изогнутая нижняя поверхность:
- Наиболее частая
о III тип: «крючковидный» акромион:
- Повернутый вниз передний акромион
- Ассоциированный с импиджмент-синдромом
о IV тип: выпуклая нижняя поверхность:
- Редкая

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптом: боль во время движения рукой при сгибании/отве-дении на 90°
о Признаки:
- Признак импиджмента Ниера:
Боль при пассивном сгибании 90-140°
- Признак импиджмента Хокинса-Кеннеди:
Боль при пассивной внутренней ротации при сгибании 90°
- Признак болезненной дуги:
Боль при активном подъеме между 60-120° в плоскости лопатки

2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• У молодых пациентов наблюдается улучшение при физиотерапии и ограничении болезненных движений
• У пожилых пациентов может потребоваться операция декомпрессии

• Первичным лечением является физиотерапия:
о Усиливает мышцы ротаторной манжеты:
- Восстанавливает правильные движения лопатки и плечевого сустава
- Усиливает мышцы, опускающие головку плечевой кости: подостистая, большая круглая, подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая грудная мышцы

• Субакромиальная инъекция с обезболивающим и стероидом:
о Тест Ниера на импиджмент: инъекция 10 мл лидокаина в субакромиальную/поддельтовидную сумку:
- Положительный тест: боль при движении над головой проходит после инъекции
- Хороший прогностический признак успешного купирования боли после декомпрессии

• Операция: импиджмент без разрыва ротаторной манжеты:
о Передняя субакромиальная декомпрессия
о Резекция акромиально-ключичного сустава = операция Мамфорда (резекция нижней поверхности дистального конца ключицы) + субакромиальная декомпрессия
о Некрэктомия синовита, особенно, в субакромиальной/поддельтовидной сумке

• Операция: импиджмент с разрывом ротаторной манжеты:
о Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине: некрэктомия
о Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине: хирургическая пластика

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если имеется недавняя травма, ищут перелом большого бугорка без смещения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Особенности мышцы: клювовидно-акромиальная дуга может врезаться в ротаторной манжету без симптомов импиджмента

3. Рекомендации по отчетности:
• Диагноз «импиджмент ротаторной манжеты» не устанавливается при МРТ; а только по клиническим данным
• Указывают данные МРТ, сопутствующие импиджменту:
о Клювовидно-акромиальная дуга, врезающаяся в манжету, тендинопатия, разрыв ротаторной манжеты

е) Список использованной литературы:
1. Gammaitoni AR et al: Predicting response to subacromial Injections and lidocaine/tetracaine patch from pretreatment pain quality in patients with shoulder impingement syndrome. Rain Med. 16(7): 1333-40, 2015
2. Rhon Dl et al: Management of the unilateral shoulder impingement syndrome. Ann Intern Med. 162(3):237-8, 2015
3. Tasaki A et al: Quantitative and qualitative analyses of subacromial impingement by kinematic open MRI. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(5): 1489-97, 2015

Импиджмент-синдром ( Субакромиальный синдром )

Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром) – это патологическое состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы во время движений ущемляются между акромионом и головкой плечевой кости. Заболевание проявляется усиливающимися болями, нарастающим ограничением движений, снижением силы мышц плеча. Из-за травматизации сухожилий со временем происходит их дегенерация, которая становится причиной разрыва. Патология диагностируется на основании опроса, осмотра, результатов рентгенографии, МРТ и КТ. При первых проявлениях показано ограничение нагрузок, блокады, физиотерапия. В посл едующем требуются операции – субакромиальная декомпрессия и акромиопластика.

МКБ-10

Общие сведения

Импиджмент-синдром, или субакромиальный синдром, является одной из наиболее распространенных причин развития болей в области плечевого сустава у взрослых людей. Клинически значимые формы чаще диагностируются у мужчин старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом. В молодом возрасте патология иногда встречается у спортсменов. Из-за постепенного начала и незначительной выраженности болевого синдрома на начальных стадиях пациенты нередко обращаются за помощью только после развития грубых комплексных изменений сустава, что негативно влияет на результаты лечения.

Причины

Импиджмент-синдром – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами развития патологии являются:

врожденные особенности расположения и формы акромиона;
наличие остеофитов в области акромиально-ключичного сустава;
утолщение мышцы, расположенной по переднему краю акромиона;
посттравматическая деформация костей надплечья;
артроз, поражающий акромиально-ключичный сустав;
хронический бурсит;
воспалительный процесс в области вращательной манжеты;
оссификация сухожилий мышц, входящих в состав ротаторной манжеты;
нестабильность плечевого сустава.

Патогенез

Из-за врожденных или приобретенных анатомических особенностей уменьшается подакромиальное пространство либо сужается выходное отверстие, через которое проходит надостная мышца. В результате при движениях головка плеча сталкивается с акромионом, что приводит к ущемлению сухожилий. Постоянная травматизация обуславливает воспаление и развитие дегенеративных изменений. В процесс вовлекаются окружающие структуры, патология приобретает комплексный характер.

Классификация

С учетом изменений ротаторной манжеты плеча выделяют 3 стадии импиджмент-синдрома:

1 стадия. В тканях формируются кровоизлияния, возникает локальный отек тканей при сохранении целостности сухожилий.
2 стадия. При морфологическом исследовании сухожилий обнаруживаются признаки хронического воспаления, фиброзных изменений. Возможны надрывы.
3 стадия. В области окружающих костных структур образуются остеофиты. Мягкие ткани дегенеративно изменены. Незначительная или умеренная нагрузка может стать причиной разрыва сухожилия.

Симптомы импиджмент-синдрома

Вначале пациенты отмечают дискомфорт в плечевом суставе на фоне интенсивных физических нагрузок. После отдыха неприятные ощущения исчезают. В последующем дискомфорт сменяется болью, появляющейся преимущественно при вращении и отведении плеча. У спортсменов болезненность в плече наблюдается при броске мяча, жиме штанги в положении лежа.

Болевой синдром сначала развивается после умеренной нагрузки, потом отмечается при попытке поднять руку выше головы, затем начинает беспокоить при любых движениях, существенно ограничивает трудоспособность. На завершающем этапе возможны ночные боли. Движения сопровождаются хрустом и щелчками. Передняя часть сустава отекает. Снижается сила мышц. Формируется тугоподвижность.

Осложнения

Постоянные боли и уменьшение объема движений приводят к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. На заключительных стадиях болезни пациенты испытывают затруднения при самообслуживании. Из-за постоянной травматизации и хронического воспалительного процесса страдают окружающие анатомические структуры. Развиваются бурситы и тендовагиниты, возможны разрывы дегенеративно измененных сухожилий, развитие артроза.

Диагностика

Постановку диагноза импиджмент-синдрома осуществляет травматолог-ортопед. Специалист опрашивает больного для изучения анамнеза заболевания, выясняет, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, как часто они беспокоят, сколько продолжаются. Уточняет, были ли у пациента травмы плечевого сустава, страдает ли он заболеваниями этой анатомической зоны. Затем врач проводит внешний осмотр, оценивает подвижность плеча, выявляет болевые точки, выполняет нагрузочные тесты. Для подтверждения диагноза применяют следующие методики:

Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование с достаточно низкой информативностью. Позволяет исключить некоторые патологии, установить размер субакромиального пространства, обнаружить остеофиты и участки кальцификации в мягких тканях.
КТ плечевого сустава. Дает возможность детализировать информацию, полученную при проведении рентгенографии. Специалист моделирует объемное изображение пораженной области и изучает его со всех сторон. В ходе исследования выявляется деформация акромиона, оценивается объем субакромиального пространства.
МРТ плечевого сустава. Назначается для подробного изучения мягкотканных структур: вращательной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы, суставной губы. Обнаруживает даже незначительные дефекты (надрывы) признаки дегенерации и воспалительного процесса.

Лечение импиджмент-синдрома

Консервативная терапия

На начальной стадии субакромиального синдрома показано консервативное лечение, включающее следующие мероприятия:

Охранительный режим. При возникновении болей рекомендован покой. Следует ограничить нагрузку на конечность, избегать движений, во время которых происходит сдавление вращательной манжеты.
НПВС. Пациенту назначают противовоспалительное медикаментозное лечение. При болевом синдроме препараты принимают перорально курсом. В последующем советуют использовать средства местного действия.
Блокады. При упорном болевом синдроме, резистентном к консервативной терапии, выполняют блокады субакромиального пространства с глюкокортикостероидами. Иногда вводят обогащенную тромбоцитами плазму для стимуляции регенерации.
ЛФК. Лечебная физкультура показана в период реабилитации после исчезновения болей. Обеспечивает улучшение функции мышц, сохранение подвижности сустава. Проводится с постепенным увеличением нагрузки.
Физиотерапия. В зависимости от фазы болезни назначают электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию, электромиостимуляцию.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны на 2 и 3 стадиях импиджмент-синдрома. Осуществляются с использованием артроскопического оборудования. Могут применяться следующие методики:

2 стадия. Чаще производят переднюю акромиопластику и субакромиальную декомпрессию с пересечением клювовидно-акромиальной связки.
3 стадия. Перед восстановлением объема субакромиального пространства выполняют удаление костных разрастаний, пластику измененных сухожилий.

При наличии бурсита дополнительно иссекают воспаленную сумку. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. После уменьшения отека начинают восстановительные мероприятия. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию, кинезиотейпирование.

Прогноз

При адекватном выборе метода лечения с учетом тяжести субакромиального синдрома прогноз благоприятный. На ранних стадиях прогрессирование заболевания можно существенно замедлить, однако, консервативная терапия не устраняет причину импиджмент-синдрома, поэтому полное выздоровление невозможно. Результаты операций при данной патологии хорошие, устранение болевого синдрома и увеличение объема движений отмечается у 85% больных.

Профилактика

Первичная профилактика включает точное восстановление положения отломков при переломах костей надплечья и верхних отделов плечевой кости, своевременное адекватное лечение повреждений мягких тканей. Пациентам с установленным диагнозом импиджмент-синдрома следует соблюдать рекомендации врача, получать назначенное лечение.

Что такое импиджмент-синдром плечевого сустава: симптомы, диагностика, методы лечения

В медицине импиджмент-синдромом называют патологическое соударение суставных поверхностей костей, формирующих плечевой, тазобедренный, голеностопный или другой крупный сустав. Патология вызывает защемление суставных структур, сильные боли и ухудшение трудоспособности. Со временем у многих больных в пораженном суставе развивается деформирующий остеоартроз.

Импинджмент-синдром – это одно из распространенных заболеваний плечевого сустава. Патология чаще всего встречается у людей старше 40 лет. Пациенты с импиджментом жалуются на появление болей в плече без видимой причины. Неприятные ощущения у них возникают при поднятии верхней конечности, принудительных движениях руками над головой и лежании на «больной» стороне тела.

Немного анатомии

Чтобы понять механизм развития болезни, нам нужно разобраться с особенностями строения плечевого сустава. Он образован двумя структурами: головкой плечевой кости и акромионом лопатки. Сама по себе акромиальная суставная впадина неглубокая, а плечевой сустав плохо укреплен связками. Все это обеспечивает хорошую подвижность руки. С другой стороны, из-за этого происходит большинство вывихов плеча.

По краю акромиальной впадины сустава располагается суставная губа, охватывающая головку плечевой кости. Снаружи плечелопаточное соединение окружено мышечными сухожилиями, которые формируют вращательную манжету. Она вплетается в синовиальную капсулу, выполняет укрепляющие и поддерживающие функции. Эта структура чаще всего ущемляется при импиджмент-синдроме.

Непосредственно над плечелопаточным соединением находится ключично-акромиальный сустав, клювовидный отросток лопатки и клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры образуют так называемую «крышу» плеча, под которой располагается субакромиальное пространство.

Что такое импиджмент плечевого сустава

Импиджмент-синдром – это аномальное соударение акромиального отростка лопатки и головки плеча при движениях в верхней конечности. Болезнь возникает из-за патологического сужения субакромиального пространства. К последнему может приводить деформация костей или увеличение объема мягких тканей при бурсите плеча и кальцинирующем тендините.

Причиной патологии становится мышечный дисбаланс, вызывающий изменения траектории движения головки плечевой кости. Это приводит к захвату мягких тканей и их дальнейшей травматизации.

Субакромиальный (наружный). Характеризуется ущемлением вращательной манжеты плеча. Со временем в ней развиваются дегенеративные изменения.
Внутренний. Сопровождается защемлением или разрывом суставной губы, расположенной по краю акромиальной впадины.

В большинстве случаев у пациентов выявляют субакромиальный импичмент синдром плечевого сустава. По статистике, повреждения ротационной манжеты можно обнаружить более чем у 30% лиц старше 70 лет. Внутренний импиджмент в клинической практике встречаются редко. Его выявляют у спортсменов. По статистике, импиджмент-синдром правого плечевого сустава встречается чаще, чем левого.

Характерные симптомы заболевания

Клинические признаки болезни специфичны и позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Пациенты с импиджмент-синдромом жалуются на появление болей во время поднятия и опускания руки. Неприятные ощущения беспокоят их при надевании верхней одежды, резких движениях плечом, освоении новых видов спорта и т. д.

При патологии трудно поднять руку или закинуть ее за голову.

Поначалу болевой синдром слабо выражен и не доставляет больному видимого дискомфорта. Однако со временем боль усиливается, что приводит к уменьшению амплитуды движений в плечевом суставе. У многих пациентов развивается субакромиальный бурсит – воспаление суставной сумки, расположенной под «крышей» плеча.

Таблица 1. Диагностические тесты, помогающие выявить заболевание

Причины появления боли при выполнении теста

Появление болезненных ощущений при поднятии конечности на 160-180 градусов указывает на повреждение ключично-акромиального сустава. Патологию не следует путать с плечевым импиджментом.

Методы диагностики

Сначала врач осматривает пациента и проводит диагностические тесты. На основе клинических симптомов он может поставить предварительный диагноз. Однако для его подтверждения необходимы дополнительные методы исследования.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Тест Нира

Суть теста заключается в субакромиальном введении местного анестетика (Новокаин, Лидокаин). Манипуляцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Исчезновение болей после инъекции косвенно указывает на импиджмент-синдром.

Тест Нира.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить ассоциированные с импиджментом изменения в мягких тканях. Это характерное для бурсита утолщение стенок суставной сумки и скопление в ее полости выпота. У многих больных обнаруживают патологические изменения сухожилий. На УЗИ они проявляются их повышенной эхогенностью и утолщением.

УЗИ плечевого сустава.

Рентгенография

Необходима для визуализации костных структур плечевого сустава. С помощью рентгенологического исследования врачи оценивают состояние клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичного сустава и плечелопаточного соединения. При импиджменте специалисты выявляют децентрацию головки плечевой кости, патологические изменения большого бугорка, оссификацию связок и признаки артроза плечевого сустава.

Таблица 2. Диагностически значимые показатели при импиджменте

Форма акромиона	Акромиальный отросток лопатки может иметь плоскую, изогнутую или крючкообразную форму. Особенности строения акромиона в значительной мере определяет вероятность развития импиджмент-синдрома
Критический угол плеча (CSA)	Характеризуется наклоном плечевого сустава и степенью его покрытия акромиальным отростком. Вероятность развития импиджмента повышается при угле более 35 градусов
Акромогумеральный индекс (AI)	Высчитывается по формуле AI = GA/GH, где GA – расстояние от поверхности акромиальной впадины до латеральной поверхности акромиона, а GH – расстояние до латеральной поверхности головки плеча. Импиджмент-синдром чаще всего развивается у лиц с высоким акромогумеральным индексом

МРТ плечевого сустава при импиджмент-синдроме.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние всех мягких тканей плечевого сустава (вращательной манжеты, мышц, суставной капсулы и сумки). Естественно, это дает врачу необходимые для постановки диагноза сведения. Чувствительность МРТ при плечевом импиджменте — довольно высокая (92-93%), однако из-за высокой цены этот метод используют редко.

Лечение импичмент-синдрома плечевого сустава

Четких критериев выбора метода лечения импиджмента пока что не существует. Однако консервативную терапию чаще всего применяют в первые 3-6 месяцев болезни. Поскольку на начальных стадиях у больного отсутствуют значительные повреждения мягких тканей, врачам удается добиться улучшения с помощью лекарственных средств и физиотерапии.

При неээфективности консервативного лечения или длительном течении болезни человеку требуется операция. Перед хирургическим вмешательством врачи тщательно обследуют пациента и согласовывают с ним все необходимые детали.

Консервативное лечение

В первую очередь, врачи советуют больным максимально ограничить движения в больном плече. При ярко выраженном болевом синдроме пациенту могут временно надевать косыночную повязку. Больной носит ее по несколько часов в день.

Методы консервативной терапии:

Реабилитация при импиджмент-синдроме

По статистике, в операции нуждается около 30% больных с импиджмент-синдромом. В большинстве случаев хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить патологию. Существует ряд факторов, наличие которых значительно повышает вероятность неудачного исхода лечения.

Предикторы неблагоприятного исхода операции:

тяжелая атрофия или жировое перерождение мышц;
повреждение более двух сухожилий;
предоперационное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости менее 7 мм;
нарушение наружной ротации конечности.

Сегодня золотым стандартом лечения импиджмента считается субакромиальная декомпрессия в комплексе с бурсэктомией. В ходе хирургического вмешательства врач удаляет передне-нижнюю и нижне-боковую части акромиона, выполняет резекцию клювовидно-акромиальной связки. Вместе с этим он иссекает воспаленную субакромиальную сумку.

К неудачному исходу операции может привести неправильная постановка диагноза, неадекватное определение показаний или технические ошибки во время хирургического вмешательства.

Заболевания плечевого сустава

Глазков Юрий Константинович Главный врач

травматолог-ортопед
травматолог-хирург
спортивный травматолог
ортопед

Плечевой сустав – самый подвижный в человеческом теле. По этой же причине он наименее стабильный. Связок в нем почти нет, зато много мышц и сухожилий, которые обеспечивают стабильность плеча. Среди заболеваний плечевого сустава чаще всего встречаются воспалительные заболевания сухожилий, их разрывы, а также артроз (дегенерация хрящей) и привычные вывихи плеча.

Какие бывают заболевания плечевого сустава

При появлении боли в плечевом суставе врачи часто устанавливают диагноз плечелопаточный периартрит. Он означает патологию окружающих плечевой сустав тканей, обычно сухожилий. Но термин не отражает причину болевого синдрома. Поэтому после обследования пациента диагноз меняют на нозологический. Это может быть:

тендинит (воспаление сухожилия) мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);

тендинит двуглавой мышцы плеча;

частичный или полный разрыв сухожилий мышц области плечевого сустава;

адгезивный капсулит (синдром замороженного плеча);

синдром столкновения плеча (импиджмент-синдром, который также называют субакромиальным синдромом).

Среди травм плечевого сустава чаще всего встречается вывих. Он может повторяться многократно, что требует проведения хирургического вмешательства для стабилизации плеча.

У некоторых пациентов после травмы или длительной микротравматизации развивается артроз плечевого сустава или акромиально-ключичного сочленения. Это дегенеративная патология, основным симптомом при которой становится хроническая боль.

Симптомы и диагностика

При острых заболеваниях и травмах основной симптом – сильная боль в плече. Возможна его деформация, отек, покраснение, хруст. При осмотре врач обращает внимание на неестественное положение верхней конечности.

Симптомы хронических болезней плеча:

При обследовании пациента врач выполняет функциональные пробы. Они позволяют выявить, какие структуры сустава повреждены. Например, проводится тест на сопротивление внутренней, наружной ротации в плечевом суставе, активному отведению и разгибанию, дуга Дауборна и т.д.

Чтобы увидеть внутрисуставные структуры, проводят МРТ. Изредка прибегают к диагностической артроскопии.

Консервативное лечение

По возможности лечение болезней плеча консервативное. Используются такие методы:

препараты для уменьшения воспаления и боли;

блокада плечевого сустава местными анестетиками и глюкокортикоидами;

клеточная терапия (инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы или стволовых клеток).

При воспалении сухожилий требуется функциональный покой. В случае продолжения трудовой деятельности, которая стала причиной заболевания, возможно возвращение и усиление боли

Хирургическое лечение

В Клинике доктора Глазкова подавляющее большинство операций по лечению заболеваний плеча проводятся малоинвазивным артроскопическим методом. Вас будут лечить опытные специалисты, за плечами которых – сотни успешных операций на плечевом суставе.

Чаще всего приходится иметь дело с повреждением сухожилий ротаторной манжеты плеча. Это может быть тендинит в результате длительной микротравматизации, травматические и дегенеративные разрывы сухожилий.

Иногда сухожилие можно сшить. Такую операцию делают при свежем травматическом разрыве, если нет дегенеративных изменений тканей.

Застарелые и дегенеративные разрывы требуют пластики. Сухожилие может быть укреплено аутотрансплантатом из сухожилий других мышц верхней конечности.

При импиджмент-синдроме требуется субакромиальная декомпрессия. Врач частично удаляет акромиальный отросток лопатки и акромиально-клювовидную связку. Давление на сухожилие устраняется, поэтому боль уходит. При удлинении сухожилия требуется перемещение надостной мышцы.

В случае вывиха плеча проводят его вправление. Однако у многих пациентов повреждаются структуры, обеспечивающие стабильность плечевого сустава. Поэтому риск повторного вывиха остается повышенным. Особенно это касается молодых пациентов с высокой физической активностью. Если человек планирует интенсивные нагрузки в будущем, то врач может сразу предложить артроскопическую операцию по стабилизации плеча. У остальных ограничиваются консервативным лечением: вправлением и иммобилизацией. При повторном вывихе требуется артроскопическое хирургическое вмешательство.

Тяжелый артроз плечевого сустава обычно лечат консервативно. Но в самых тяжелых случаях требуется хирургическая операция: частичное или тотальное эндопротезирование плеча.

Читайте также: