Признаки злокачественного внутригрудного зоба. Дифференциация опухолей и кист средостения

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Трансторакальная ультрасонография (ТУЗИ) – это недостаточно используемый метод визуализации для диагностики новообразований средостения.

В случаях новообразований переднего (предваскулярного), верхнего, а иногда и заднего средостения (паравертебрального) ТУЗИ предоставляет полезную информацию и позволяет проводить чрескожную биопсию под контролем УЗИ.

Известно, что некоторые внутригрудные опухоли не могут быть доступны с помощью биопсии под контролем КТ из-за их верхнего положения и невозможности пациенту сохранять горизонтальное положение из-за одышки.

Доступность ТУЗИ к средостению ограничена костными частями грудной клетки, как правило, передним и верхним отделами. Большие образования, возникающие в среднем средостении (висцеральный отсек), иногда могут расти кпереди и становиться более видимыми. Когда образования из заднего средостения растут в направлении паравертебрального пространства, вытесняя легкое, они также становятся видимыми при УЗИ и доступны для биопсии. Поражение позвоночных отростков опухолями также можно оценить с помощью ТУЗИ. Новообразования в заднем и среднем средостении лучше исследовать с помощью эндоскопического ультразвукового исследования – трансбронхиального или чреспищеводного.

Липома

Липома может возникать во всех отделах средостения (около 2% опухолей средостения), но обычно находится в передней части, около диафрагмы. Растет медленно и обычно протекает бессимптомно. Она обеспечивает изображение с низким затуханием на КТ (обычно от -50 до 100 UH), без поглощения контраста и хорошего периферийного очертания.

Как и в других местах, липома средостения на УЗИ представляет собой гипоэхогенную, небольшую неоднородную массу, гиповаскулярную на цветном допплере (рис. 1).

Рисунок 1 : A , правая парастернальная гипоэхогенная, легкая негомогенная опухоль (липома средостения). B , Гиповаскуляризованная липома в режиме цветного допплера.

Зоб и кисты щитовидной железы

Субстернальный зоб возникает в основном из-за нисходящего распространения из ткани щитовидной железы (3–6% всех новообразований средостения) (рис. 2A). Редкие случаи представлены первичным эктопическим зобом. Риск злокачественного новообразования от 3% до 15% и дифференциальный диагноз с другими первичными преваскулярными опухолями средостения.

Иногда большие кисты щитовидной железы могут опускаться загрудинно и имитировать первичную кисту средостения (рис. 2B). Связь между нормальной щитовидной железой и нисходящей тканью является основным критерием диагностики.

Рисунок 2 : A , Большое гипоэхогенное изображение яйцевидной формы с регулярными границами и неоднородной структурой – сагиттальный ретростернальный зоб, сканированный с помощью конвексного датчика. B , Неоднородное кистозное поражение верхних загрудинных органов – геморрагическая киста щитовидной железы.

Опухоли тимуса

Тимус может быть источником большого количества типов опухолей: эпителиальных (тимома, карцинома), лимфомы, карциноидов, опухолей половых клеток, сарком и т. д. Они составляют от 20% до 25% опухолей средостения и 50% опухолей переднего средостения.

Тимома

Тимома составляет около 20% опухолей, развивающихся в предсосудистом отделе, и дифференциальный диагноз с гиперплазией тимуса или злокачественными опухолями часто бывает затруднен. Обычно железа диффузно увеличена, с правильными границами, выпуклой поверхностью и может быть немного неоднородной (рис. 3A)

Архитектура сосудов нормальная. КТ обычно помогает определить и охарактеризовать структуру опухоли, но биопсия под визуальным контролем подтверждает диагноз.

Крупные исследования продемонстрировали более высокий уровень экстратимических опухолей в этой популяции – чаще всего лимфомы, лейкемии, рака пищевода и рака легких. Иногда может возникнуть кистозная тимома с небольшими твердыми компонентами, обычно васкуляризованная в режиме цветного допплера (рис. 3B и C), когда дифференциальный диагноз с лимфангиомой и зрелой тератомой сложнее.

Рисунок 3 : A. Небольшая негомогенная гипоэхогенная опухоль яйцевидной формы, окруженная вентилируемым легким – правый парастернальный доступ тимомы. B и C – кистозное поражение с плавающими эхосигналами, тонкими стенками и небольшим гипоэхогенным твердым компонентом – кистозная тимома, прилегающая к легочному стволу и левой легочной артерии.

Карцинома тимуса

Злокачественные опухоли вилочковой железы имеют неправильную форму и анархическое распределение васкуляризации, кистозных областей или некротического компонента. Также при инвазивной тимоме может наблюдаться инфильтративное поведение и иногда внутригрудные метастазы. ТУЗИ выявляет эти признаки опухоли в преваскулярном отделе (рис. 4).

Рисунок 4 : Крупная негомогенная опухоль неправильной формы в преваскулярном отделе средостения с некротическими участками – инвазивная тимома.

Кисты средостения

Приобретенные или врожденные кисты средостения являются относительно редкими поражениями (12–20% новообразований средостения) и могут иметь различное происхождение – тимуса, поджелудочной железы, кистозные тератомы, плевроперикардиальные, бронхогенные или дупликационные кисты.

ТУЗИ позволяет визуализировать безэховые очаги, которые хорошо очерченные на поверхности, но гораздо менее глубокие из-за взаимного расположения вентилируемого легкого и костной части грудной клетки (рис. 5A).

Некоторые из них могут быть многослойными, с разной толщиной стенок или могут иметь гипоэхогенное содержимое (рис. 5В). В этом случае следует учитывать мультилокулярные кисты тимуса, кистозную тератому, лимфангиому и кистозную тимому, если они расположены в преваскулярном отделе средостения.

Рисунок 5 : A , Левое парастернальное поражение без эхо-сигнала с тонкой стенкой, смещающей латерально вентилируемое легкое – киста средостения. B . Большое левое парастернальное образование без эхо-сигнала с тонкими перегородками и стенками – киста средостения.

Лимфома

Лимфомы составляют около 20% опухолей средостения у взрослых (50% у детей). Лимфома Ходжкина встречается немного чаще (50–70%), чем лимфома неходжкинского типа. Увеличенные лимфатические узлы гипоэхогенны и сливаются в большие массы, смещая или поглощая структуры средостения (рис. 6A).

В некоторых случаях парастернальная инфильтрация грудной стенки, компрессия верхней полой вены, плевральный выпот, включая хилоторакс, могут быть связаны с большими опухолями (рис. 6В).

Чрескожная биопсия под контролем УЗИ имеет очень хорошую диагностическую точность и многие другие преимущества, без облучения, подразумеваемого методом КТ.

Рисунок 6 : A – Большая гипоэхогенная опухоль неправильной формы, охватывающая брахиоцефальный ствол и его ветви (режим цветного допплера) – прямой парастернальный доступ большой B-клеточной лимфомы средостения. B – Гипоэхогенная неоднородная опухоль неправильной формы, поражающая переднюю грудную стенку – В-клеточная лимфома.

Метастатические лимфатические узлы

Увеличенные метастатические лимфатические узлы (MLN) видны, если они расположены в предваскулярном средостении, а также могут характеризоваться ТУЗИ. Может быть много первичных опухолей с MLN, которые не имеют специфического внешнего вида, и в этих случаях чрескожная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ может дать диагноз (рис. 7A).

У пациентов с раком легкого первостепенное значение имеют оценка и гистологическая диагностика увеличенных нижних шейных и загрудинных лимфатических узлов, изменяющих стадию и лечение заболевания (рис. 7B). В некоторых случаях рак легких поражает средостение, что затрудняет дифференциальную диагностику с первичными опухолями средостения (рис. 7C).

Рисунок 7 : A , Множественные гипоэхогенные увеличенные лимфатические узлы, яйцевидные или сферические, со злокачественным аспектом при сагиттальном надгрудинном доступе – метастатическая эмбриональная рабдомиосаркома. B – Большое гипоэхогенное образование вокруг левой общей сонной артерии у пациента с НМРЛ с метастазами в шейные лимфатические узлы. – C Большое гипоэхогенное средостенно-легочное образование у пациента с левым НМРЛ, вторгшимся в средостение.

Опухоли зародышевых клеток (GCT)

Аберрантная миграция примордиальных половых клеток в средостение приводит к развитию опухолей внегонадных зародышевых клеток, которые составляют 15% образований средостения у взрослых (наиболее распространены в переднем отделе в возрасте до 40 лет и у мужчин – более 90%).

Существует 3 категории опухолей половых клеток – тератомы (доброкачественные), семиноматозные (SGCT) и несеминоматозные опухоли половых клеток (NSGCT).

Последний включает тератокарциному, опухоль желточного мешка, хориокарциному и эмбриональную карциному. SGCT – это дольчатые, гомогенные, большие опухоли (рис. 8A), но NSGCT – гетерогенные, с большими некротическими участками, неправильной формы и инфильтратами (рис. 8B).

Рисунок 8 : A , Парастернальный сагиттальный доступ негомогенной опухоли (гипоэхогенной периферической и гиперэхогенной центрально), прилегающей к нисходящей грудной аорте – SGCT. B – Большая левосторонняя преваскулярная опухоль средостения со смешанной структурой – множественные гипоэхогенные некротические внутриопухолевые области – опухоль желточного мешка (NGCST).

Нейрогенные опухоли

Наиболее частыми новообразованиями паравертебрального компартмента являются нейрогенные новообразования, составляющие 20% опухолей средостения. Большинство из них доброкачественные (70–80%), представленные шванномой и нейрофибромой.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Обычно они однородны (рис. 9), но могут представлять эхослабые области – кистозные изменения или кровоизлияния (чаще при шванноме). Следует учитывать злокачественную трансформацию, когда ранее стабильное доброкачественное новообразование быстро увеличивается в размерах, развивает структурную неоднородность или инфильтрирует другие ткани.

Рисунок 9 : Гипоэхогенная левая паравертебральная опухоль овоидной правильной формы – шваннома.

Опухоли позвонков

Позвонки могут быть поражены первичными опухолями или, чаще, метастатическим раком. Литические поражения можно увидеть при УЗИ, когда нарушается костная структура и распространяется на соседние мягкие ткани. При осмотре обычно учитывается сильная местная боль и выявляется гипоэхогенная ткань, смещающая поперечные или спинномозговые отростки или тело позвонка, прорастающая в паравертебральные структуры (рис. 10), иногда с костными фрагментами внутри.

Рисунок 10 : Паравертебральный доступ – гипоэхогенное литическое поражение неправильной формы поперечного отростка позвонка (белая стрелка) – метастаз плоскоклеточного рака.

Выводы

Трансторакальное УЗИ может предоставить полезную информацию при комплексной оценке образований средостения, возникающих в переднем (предваскулярном) и заднем отделах средостения. Он также предлагает возможность ведения биопсии в этих клинических сценариях с множеством преимуществ по сравнению с контролем КТ.

Признаки злокачественного внутригрудного зоба. Дифференциация опухолей и кист средостения

Рентгенологическими признаками злокачественного внутригрудного зоба могут быть появление нечеткости контуров патологической тени, отсутствие смещения ее при глотании, быстрый рост, высокое стояние купола диафрагмы в связи с поражением диафрагмального нерва, метастазы в лимфатические узлы средостения. При всей ценности этих симптомов надо признать, что они весьма относительны и установить наличие озлокачествления зоба только на основании рентгенологических данных часто бывает невозможно.

Еще труднее распознавание полного внутригрудного зоба. В этих случаях неоценимую услугу может принести метод применения радиоактивного изотопа йода J131. Метод этот основан на повышенной способности ткани щитовидной железы и некоторых ее опухолей концентрировать йодистые препараты.

Степень накапливания йода зависит от гистологического строения и активности гормональной функции тканей щитовидной железы. Лучше всего концентрируют йод активно функционирующие ткани щитовидной железы и ее опухолей (нормальная и гиперплазированная щитовидная железа, ее аденомы, фолликулярные и альвеолярные раки) (О. В. Николаев, Леблон и Гросс).

А. Туров (по Б. К. Осипову) в целях диагностики внутригрудных зобов применил метод исследования с помощью радиоактивного изотопа йода у 22 больных и получил положительный результат в 21 случае. Положительные результаты применения этого метода отмечаются и другими авторами (Дезев и Дюмон, Куррери и Гейл, Херш и Карр).

Мы также имели возможность убедиться в ценности этого исследования, позволившего нам в двух случаях подтвердить диагноз внутригрудного зоба и в одном — метастатической опухоли в средостении при раке щитовидной железы.

Таким образом, для внутригрудного зоба наиболее характерны следующие рентгенологические признаки:
1. Расположение патологической тени обычно в верхнем отделе переднего средостения.
2. Четкие выпуклые, нередко бугристые контуры.
3. Смещение патологической тени вверх при глотании.
4. Смещение и сужение трахеи и реже пищевода.
5. Смещение дуги аорты влево и сдавление ее сверху вниз.

Меньшее значение для диагностики имеет положение патологической тени по отношению к средней линии, а также величина, форма и структура тени, которые могут быть различными.
При затруднениях в распознавании внутригрудного зоба большим подспорьем служит исследование с помощью радиоактивного изотопа йода.

Дифференциация опухолей и кист средостения

Б. К. Осипов в своей книге «Хирургические вмешательства на средостении и его органах» пишет: «Следует принять все меры к тому, чтобы дифференциальный диагноз был поставлен более точно до операции, дабы не предпринимать ненужных пробных торакотомий». Справедливость этих слов не вызывает никакого сомнения. Не менее важно своевременное точное определение характера процесса и для применения лучевого лечения.

Общепризнано, что в дифференциальной диагностике патологических образований средостения ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Но, к сожалению, даже при всех современных достижениях рентгенологии «мы не свободны от ряда подчас весьма значительных, а порой непреодолимых трудностей» (С. А. Рейнберг) при отличительном распознавании опухолей и кист средостения. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что, пожалуй, нет ни одной работы, посвященной заболеваниям органов средостения, где бы не решались вопросы дифференциальной диагностики.

На основании изложенного в предыдущих статьях мы считаем целесообразным рассмотреть отдельные наиболее важные стороны дифференциальной диагностики в следующей, оправдавшей себя на практике последовательности:

1) определение локализации процесса, а именно решение вопроса о том, располагается ли данное образование в средостении или в соседних с ним тканях и органах;
2) уточнение характера процесса в отношении его доброкачественности или злокачественности;
3) определение в случаях, где это возможно, гистоморфологической сущности патологического образования, т. е. установление диагноза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Новообразования средостения (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Другая распространенная проблема этой же области (я ее показываю специально, чтобы было понятно, насколько иногда непросто для врача-рентгенолога определить, о чем идет речь в этой ситуации) – тератома.

Чаще эти опухоли встречаются у более молодых пациентов. Большинству из них меньше 30-ти лет, в отличие от тимом. Большинство пациентов имеют явные клинические симптомы. Это опухоли, растущие и приводящие к сдавлению или оттеснению анатомических структур в грудной полости.

Тем не менее, большинство из них доброкачественные. Это один из наиболее частых вариантов герменогенных опухолей. Лучевые признаки обычно точно там же, где и располагаются тимомы, перед восходящей аортой. Четко очерченное округлое образование. Но, в отличие от тимомы как мягкотканого образования, иногда жировые включения, костные фрагменты, иногда даже фрагменты зубов – то, что позволяет рентгенологу сформулировать, предположить правильный диагноз.

Хотя если этого нет, то на обзорных снимках очень сложно сказать, что это такое. Такое же овальное патологическое образование в переднем средостении. Контрастированный пищевод, который проходит по задней поверхности сердца и вдоль задней стенки трахеи.

Но сказать на основании обзорной рентгенограммы, что это такое, может быть крайне сложно. Любое патологическое образование. Почему мы говорим, что это термоидное образование, герменогенная опухоль. Внутри мы видим включение жировой клетчатки, кистозные включения, множественные перегородки.

Расположение точно такое же – переднее средостение, средний этаж. Но достаточно характерная картина, которая позволяет говорить о том, что это такое и предпринимать соответствующее лечение.

Еще один очень важный признак, который позволяет нам иногда правильно характеризовать характер патологического образования в средостении – это взаимосвязь с другими анатомическими структурами. Классикой жанра здесь является внутригрудной зоб. Он чаще возникает у женщин. Чаще это патология у людей старше 40 – 45 лет. Достаточно частые по статистике образования.

Несмотря на очень большие размеры, оно длительное время может протекать бессимптомно. Важно, что почти всегда мы можем наблюдать связь со щитовидной железой. Это образование располагается в области верхней апертуры. Может быть в переднем или заднем средостении. Как правило, оттесняет и суживает трахею, что на рентгеновских снимках создает очень характерную типичную картину.

Если вы посмотрите на обзорный снимок в прямой проекции, то сразу же будет видно, насколько изменилась конфигурация воздушного столба в трахее на уровне грудино-ключичных расчленений и выше в области верхней апертуры. Трахея оттеснена по дуге вправо и практически достигает контура средостения и несколько сужена.

Почему? Ответ на этот вопрос в компьютерно-томографическом исследовании. Два огромных узла, один из которых располагается на шее. Второй в переднем средостении. Оба гиперваскулярны, неоднородной структуры. Это типичная картина огромных размеров внутригрудного зоба, который занимает переднюю часть средостения.

Еще одна особенность патологических образований, когда мы говорим об их локализации. Лимфомы, если говорить о преимущественной локализации этих патологических образований, часто занимают тот же средний этаж переднего средостения, что и тимомы и герменогенные опухоли. Но очень часто по характеру клинического течения, по дополнительным признакам они отличаются.

Здесь самое главное – системные поражения. Это поражения многих групп лимфатических узлов, в том числе и периферических лимфатических узлов, с чего начинается обследование такого пациента. Патология возникает либо в молодом возрасте 20-ти лет, либо старше 50-ти лет.

Это патологическое состояние разделяется на две большие группы. Сейчас это болезнь Ходжкина и злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ). Последние чаще встречаются у людей более старшего возраста. По количеству они значительно чаще встречаются.

Но если говорить о патологии средостения, то там болезнь Ходжкина занимает первое место по частоте. Проявления одинаковые. Мы редко можем предположить нозологическую принадлежность, гистологическую форму, тип патологического процесса. Но когда мы видим отдельные увеличенные лимфатические узлы в переднем средостении или когда это сочетается с увеличением периферических лимфатических узлов, с характерной клинической симптоматикой, тогда предположение врача-рентгенолога становится более понятным и очевидным.

Расширение тени средостения на обзорном снимке влево в области аорто-пульмонального окна, в области талии сердца и при томографическом исследовании прекрасно виден конгламерат увеличенных лимфатических узлов, которые располагаются в переднем средостении. Объемные образования, которые состоят из множества лимфатических узлов, отличают такой процесс от обычных опухолей средостений.

С другой стороны, эти лимфатические узлы могут вырастать в патологическое образование, которое совершенно неотличимо ни от каких других опухолей средостений, с признаками инвазии, с вовлечением в грудной стенке, со сдавлением крупных сосудов, со стеснением и сужением трахеи главных бронхов.

В этой ситуации требуется морфологическая верификация, чтобы ответить на вопрос: что это за патологический процесс.

В качестве иллюстрации: почему рентгенологи предпочитают разделять средостения на различные части, отделы. Патология заднего средостения, которая совершенно отличается по нозологии от того, что мы видим в передней части средостения, потому что здесь может встречаться внутригрудной зоб.

Но все-таки это территория, где чаще возникают нейрогенные опухоли, где обычно локализуются бронхо- и энтерогенные кисты, могут увеличиваться лимфатические узлы при лимфомах, но очень редко, где возникают значительные аневризмы аорты в области дуги нисходящей части. Классикой жанра здесь являются нейрогенные опухоли. Иногда совсем маленькие, они случайно выявляются при рентгеновском исследовании.

Небольшое патологическое образование, которое по форме напоминает нисходящую часть аорты в поперечном сечении. Бессимптомное течение. Обычно 3-я или 4-я декады жизни, округлая форма, четкие контуры, тканевая плотность. Очень часто кальцификация, кисты. Самое главное – абсолютно типичная локализация в большинстве случаев в реберно-позвоночном углу.

В этом случае, даже если у нас есть обычное компьютерно-томографическое исследование, без всякого контрастирования, информации, локализация в заднем средостении, которая четко определяется по обзорным снимкам, проекция патологического образования на тень позвонков, которая позволяет нам говорить, что это образование находится в реберном позвоночном углу.

Подтверждение этому томографическое исследование со всеми типичными характерными признаками. По компьютерной томографии мы хорошо видим, что это образование не внедряется в позвоночный канал. В этом случае можно не выполнять МРТ.

В тех случаях, когда эти опухоли (что, к счастью, бывает редко) озлокачествляются и приобретают крупные размеры, тогда судить о природе, источнике чрезвычайно сложно. Это злокачественная нейрогенная опухоль, которая привела к оттеснению средостения в противоположную сторону – в сторону правого легкого с накоплением жидкости в правой половине плевральной полости.

Огромных размеров патологическое образование, оттесняющее аорту впереди в сторону сердца, занимающее практически всю левую половину грудной полости, оттесняющее селезенку, почку и диафрагму вниз. Это злокачественная нейрогенная опухоль. Но сказать о том, что эта опухоль исходит из нервных образований, при томографическом исследовании очень сложно и не всегда возможно.

Почему мы не можем сегодня ограничиваться только этими данными, только локализацией. Конечно, возможные ошибки. Различные опухоли могут располагаться в одном и том же отделе средостения. Мы это видели на примере средней части переднего средостения.

С другой стороны, одинаковые опухоли могут располагаться в совершенно различных отделах средостения. Классикой в этом случае являются нейрогенные опухоли, которые могут встречаться не только в заднем, но и в переднем, центральном средостении.

Здесь важен еще один вид анализа при лучевом исследовании. Это структура патологического образования. То, что мы очень плохо можем различить на обычных обзорных рентгенограммах, на линейных томограммах. Мы всегда говорим о том, что подозрение на патологическое образование в средостении есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии или магнитного резонанса.

В зависимости от того, что мы обнаруживаем в этом случае (скопление жидкости, жира или необычные реакции на контрастное вещество, его избыточное накопление или обызвествления), мы можем более глубоко и более точно оценить характер этих образований.

Жиросодержащие образования (мы сегодня уже говорили о герменогенных опухолях и тератомах), которые отличаются от всех остальных образований тем, что содержат заключения жира. Другим таким же примером являются грыжи диафрагмы, которые очень часто вызывают затруднения при обычном рентгенологическом исследовании. Избытки жира скапливаются в области реберных диафрагмальных синусов, в области сердца или позвоночника.

В этом случае возникает предположение, нет ли здесь патологического образования, опухоли, которая требует хирургического лечения. Если этот вопрос нельзя решить на основании рентгеновского исследования, то томографическое исследование четко показывает скопление чаще всего жировой клетчатки.

Никаких сомнений в том, что здесь нет злокачественной опухоли и вообще опухоли, не остается. На этом процесс диагностики заканчивается.

Грыжи различаются по локализации, по характеру. Это описано в большинстве руководств и учебников. Я не буду на этом сейчас останавливаться. Другим примером такой же дифференциальной диагностики является кистозное образование, очень частое, особенно у детей.

Речь идет в том числе о врожденных кистах. Это примерно 20% всех патологических образований средостений. Каким образом их можно отличить от солидных опухолей той же локализации. По денситометрическим характеристикам.

Наиболее частые бронхогенные кисты, которые локализуются в паратрахеальной правой области или около бифуркации трахеи. Как правило, имеют плотность жидкости, если у них не возникает или не накапливается растворимый кальций. Тогда плотность может повышаться и в существенно большей степени.

Типичная локализация расположения патологического образования в правой паратрахеальной области. Контрастированная верхняя полая вена в том и другом случае смещены впереди. Само патологическое образование прилежит к правой стенке трахеи. Типичная локализация.

Очень часто такие пациенты выявляются при первом же флюорографическом исследовании. У них определяется расширение тени средостения вправо. Это может интерпретироваться как проявление увеличения лимфатических узлов. Нередко – как проявление туберкулезного поражения лимфатических узлов. Вследствие этого начинается лечение без томографического исследования.

Выполнение томографии здесь позволяет сразу же исключить какие-то воспалительные патологические процессы.

Про обызвествления мы уже говорили. Это внутригрудной зоб, тератомы, лимфатические узлы.

В заключение на чем бы мне хотелось остановиться сейчас – это мягкотканые образования, которые в некоторых случаях имеют либо обычную, либо не совсем обычную реакцию на введение контрастного препарата.

Обычное усиление, обычная реакция – так же как реагируют тканевые структуры – наблюдаются при тимомах, невриномах, герминогенных опухолях, мезенхимальных опухолях (фибромы, миомы и так далее), при злокачественных лимфомах. Здесь нет никакой специфики.

Локализация этих патологических образований в сочетании с другими признаками иногда позволяет предположить правильный диагноз. То, что имеет важное значение – в некоторых случаях мы видим обызвествления или повышенную плотность при первичном исследовании. Это характеризует, например, внутригрудной зоб или свежие гематомы.

Самое интересное – это необычная реакция на введение контрастного вещества. Она наблюдается в виде исключительно высокого повышения плотности патологического образования. Такие изменения мы наблюдаем у больных с внутригрудным зобом, при опухолях паращитовидных желез, при болезни Кастлмана, при некоторых формах карциноидных образований средостений.

Это характерная картина, которая должна подлежать интерпретации. Мы опять возвращаемся к опухолям, исходящим из щитовидной железы, которые через верхнюю апертуру спускаются вниз в область грудной полости средостения. Типичные, это хорошо видно, характерные проявления этого патологического образования с оттеснением средостения и локализацией его в области верхней апертуры.

Насколько повышает плотность это патологическое образование. Оно практически соответствует по плотности сосудистым структурам средостения, контрастированию крови в сосудах и камерах сердца. Это характерно для тканей щитовидной железы.

Другой пример. Болезнь Кастельмана. Здесь специально оставлены денситометрические показатели. Средняя плотность образования, которое располагается между типичных образований, между восходящей и нисходящей аортой и оттесняет трахею сзади и справа, составляет почти 140 или 150 единиц (неразборчиво, 15:07).

Практически так же как контрастированная кровь. Очень немногие патологические образования средостения реагируют таким образом на введение контрастного вещества. В этом случае сочетание точной локализации и реакции на контрастный препарат позволяют предположить правильный диагноз.

Но, с другой стороны, в некоторых случаях, особенно когда речь идет о мезенхимальных опухолях, как в данном случае – ангиомиосаркоме, мы видим избыточную васкуляризацию таких патологических образований, все признаки злокачественного процесса. Но сделать здесь какое-либо морфологическое заключение очень сложно. Это может быть сделано только на основании гистологического исследования самого патологического образования.

Подводя итог сегодняшнему разговору о томографическом исследовании, вообще о лучевом исследовании при патологии средостения и при новообразованиях средостения, хочу еще раз подчеркнуть, что первичные выявления – это выявления с помощью рентгеновских исследований, рентгенографии в прямой и боковой проекции.

В качестве уточняющих методов чаще всего это компьютерная томография. Обычно с внутривенным контрастированием, чтобы мы могли точно разграничить образования на две большие части. По их локализации в средостении и по реакции на введение контрастного вещества.

В этом случае мы можем четко определить и локализацию изменений и взаимоотношения с прилежащими структурами. Нередко поставить и нозологический диагноз.

Опухоли из тканей, смещенных в средостение

К этим образованиям относятся тератомы (от греч. teratos - чудо), или, как их нередко называют, дермоиды средостения-опухоли, содержащие различные ткани, обычно отсутствующие в той части тела, где они возникают. Среди первичных новообразований средостения тератомы, по частоте, занимают второе место после неврогенных опухолей и составляют 10 - 15%. Тератомы состоят из тканей или элементов тканей, относящихся ко всем трем зародышевым листкам. Эти новообразования имеют врожденный характер и возникают в процессе нарушенного эмбриогенеза.

Представляют интерес существующие гипотезы происхождения тератом. Согласно одной из них, во время беременности один плод получает неправильное развитие и оказывается внутри другого, развиваясь до определенного периода, а затем претерпевает дегенеративные изменения. Другая гипотеза объясняет появление тератом партеногенетическим развитием зародышевых клеток. И, наконец, согласно третьей, тератомы происходят из "остатков" полипотентных клеток, "забытых" во время процесса эмбриогенеза, возможно, за счет нарушения механизма клеточной дифференциации.

Тератомы могут достигать значительных размеров и вызывать компрессию органов средостения. Активация роста тератом средостения может происходить после травмы, при беременности, под воздействием нейрогуморальных сдвигов в период полового созревания. Располагаются они преимущественно в переднем средостении и в переднем отделе верхнего средостения. Развитие этих новообразований может осложняться нагноением, малигнизацией. Незрелые, или злокачественные тератомы, (тератобластомы) характеризуются быстрым инфильтративным ростом, склонностью к распаду опухоли и развитию гнойных осложнений.

К новообразованиям, развившимся из тканей, смещенных в средостение, относится и медиастиналъный зоб. Относят его к опухолям условно, так как в точном смысле этого понятия он таковой не является. Медиастинальный зоб чаще встречается у женщин. Как правило, заболевают лица в возрасте старше 40 лет.

Медиастинальный зоб может быть загрудинным, ныряющим и внутригрудньш. Загрудинным называется зоб, верхний полюс которого удается прощупать со стороны яремной ямки. "Ныряющий" зоб располагается за грудиной. При глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины. Прощупать в этот момент удается лишь поверхность его верхнего полюса. Внутригрудной зоб полностью находится за грудиной и пальпации не доступен. Медиастинальный зоб развивается из опустившейся за грудину щитовидной железы или происходит из добавочных щитовидных желез, смещенных в средостение в процессе эмбриогенеза. Зоб, развившийся из смещенных в средостение зачатков щитовидной железы, называют аберрантным. Аберрантным может считаться зоб, полностью отграниченный от щитовидной железы и обладающий самостоятельной подвижностью.

Медиастинальные струмы могут быть эутиреоидными, гипо и гипертиреоидными. Чаще встречаются узловые, реже - диффузные формы. В струмах, развивающихся как из нормальной щитовидной железы, так и из аберрантных зачатков щитовидной железы, может развиваться злокачественная опухоль. Чаще малигнизации подвергаются узловые гипо- и эутиреоидные формы.

Диагностика загрудинного и "ныряющего" зоба, в случаях, когда удается пальпировать его верхний полюс, не представляет больших трудностей. Значительно сложнее диагностируется внутригрудной зоб. Типичным местом его локализации является передний отдел верхнего средостения, позади рукоятки грудины справа или слева от трахеи, в зависимости от исходной его зоны - нижних отделов правой или левой доли щитовидной железы. Правосторонние локализации встречаются чаще. Иногда развивается смещение вниз и гиперплазия угла перешейка щитовидной железы. В случаях диффузного внутригрудного зоба, сравнительно редких, трахея оказывается заключенной в своеобразную муфту почти со всех сторон.

К редким злокачественным опухолям средостения относятся медиастинальная семинома и хорионэпителиома средостения. Семинома встречается исключительно у мужчин. Хорионэпителиома также преимущественно поражает мужчин, в основном, в возрасте 15-35 лет. Выраженная гормональная активность хорионэпителиомы приводит у мужчин к гиперплазии грудных желез, атрофии яичек; у женщин - к нагрубанию молочных желез, как при беременности, выделению молозива. Эти экстрагенитальные опухоли чрезвычайно злокачественны, рано дают многочисленные гематогенные метастазы, обладают быстрым инфильтративным ростом. Опухоли редко достигают больших размеров, так как больные погибают в результате раннего и обширного гематогенного метастазирования. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Особенности клинического течения, общие и местные симптомы

2. Диагностика, методы исследования

3. Дифференциальная диагностика

4. Принципы и методы лечения в зависимости от стадии и вида опухоли

6. Вопросы диспансеризации и реабилитации

10. Тестовые задания по теме:

1. ПЕРВИЧНАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ У ДЕТЕЙ

Рак средостения: лечение, диагностика, симптомы

В понятие «рак средостения» включены различные по происхождению злокачественные новообразования, которые берут свое начало в медиастинальном пространстве. На долю злокачественных новообразований средостения различной гистологической структуры приходится 20-40%.

К опухолям средостения относят новообразования различной структуры и злокачественности, которые находятся в области средостения. Опухоли средостения можно дифференцировать по месту локализации. К новообразованиям заднего средостения относят лимфомы, тимомы и метастатические карциномы.

К опухолям переднего средостения относят тимомы, лимфомы, феохромоцитомы, дизэмбриогенетические опухоли.

К опухолям среднего средостения относят лимфому, метастатическую карциному, тератодермоидную кисту, бронхогенную кисту и перикардиальную кисту.

К новообразованиям заднего средостения относят нейрогенные опухоли и лимфомы. Также в средостении могут обнаружиться метастазы саркомы, меланомы.

Что касается возрастных групп, то злокачественные новообразования средостения чаще всего диагностируют у людей в возрасте от 18 до 45 лет, не зависимо от гендерной дифференциации.

Лечение

Тактика лечения пациента напрямую зависит от стадии, на которой был установлен и подтвержден диагноз. В случае, если опухоль выявлена рано, имеет четкие границы и отсутствует ее распространение за пределы органа, то в таком случае методом радикального лечения во всем мире все чаще становится радиохирургия на системе КиберНож. На более поздних стадиях пациенту показано хирургическое лечение. При значительном объеме опухоль становится неоперабельной и лечение сводится к химиотерапии и лучевой терапии, направленных на замедление роста опухолевых клеток и метастазов.

Показана ли пациенту операция, каков будет объем хирургического вмешательства, будет ли проведена химиотерапия и/или лучевая терапия — это решает междисциплинарный консилиум врачей.

Наиболее эффективным методом для лечения небольших опухолей, в том числе и рака легких, является радиохирургия. Для лечения опухолевых новообразований (как доброкачественной, так и злокачественной природы), а также единичных и множественных метастазов используется высокоточная роботизированная система КиберНож (CyberKnife). КиберНож позволяет удалять опухоли легких, независимо от их размера, расположения, глубины прорастания в ткани легкого.

Другими методами лечения рака легкого, которые могут быть включены в состав комплексной терапии в зависимости от типа онкологического заболевания, являются: хирургия, высокоточная лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение, в том числе таргетная терапия, иммунотерапия, гормонотерапия и др.

Лучевое лечение рака легких, которое, как правило, применяется в большей степени для облегчения протекания онкологического заболевания и снятия симптоматики, обеспечивается современным линейным ускорителем с функцией IMRT (моделируемая по интенсивности подача дозы облучения) Elekta Synergy Platform. Применение данного оборудования позволяет подавать высокие дозы ионизирующего облучения непосредственно в границы патологических новообразований, при этом здоровые ткани вокруг опухолей остаются максимально защищенными.

Химиотерапевтическое лечение рака, которое наряду с применением радиохирургии на КиберНоже является основным методом лечения опухолей легких, позволяет приостановить процесс распространения метастазов.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз, пациента направляют на рентгенографию грудной клетки, пищевода с контрастированием и компьютерную томографию. Обследование позволяет установить точную локацию рака средостения, обширность процесса, поражение других органов грудной полости — легких, диафрагмы, аорты, грудной стенки. Узнать состояние мягких тканей в зоне новообразования, а также выявить метастазы опухоли в лимфоузлы и легкие дает возможность МРТ.

Основная причина развития рака легкого – курение. Около 80% пациентов с данной патологией – курильщики.

Симптомы

К основным симптомам заболевания относятся:

кашель
одышка
боль в грудной клетке
кровохарканье
существенная потеря массы тела — до 10-15 кг
вялость, апатичность, утрата должной активности
небольшое беспричинное повышение температуры тела — до 37 градусов, которая может маскировать рак легкого под вялотекущий бронхит или пневмонию.

Опухоли средостения могут быть первичными и вторичными. К первичным относятся: опухоли из тканей собственно средостения; из тканей, дистопированных в средостение; из тканей, ограничивающих средостение. К вторичным относятся метастатические опухоли и опухоли, исходящие из трахеи и пищевода.

Из первичных злокачественных опухолей преобладают опухоли из лимфоидной и ретикулярной ткани – лимфогранулематоз и лимфоретикулосаркома. Реже возникают злокачественные тимомы, тератобластомы, ангиосаркомы, нейробластомы, фибросаркомы. При злокачественных опухолях средостения начало заболевания чаще острое, клиническая картина развивается быстро, многообразно; наряду с симптомами, обусловленными сдавливанием и прорастанием трахеи, главных бронхов, верхней полой вены, имеются и симптомы общего характера.

Для злокачественной тератомы характерен быстрый рост опухоли и потеря четкости контуров. Лимфогранулематоз чаще проявляется двусторонним асимметричным расширением срединной тени с локализацией затемнения в переднем и среднем отделах средостения, соответственно трахеальным, трахеобронхиальным и передним медиастинальным лимфоузлам.

Лимфоретикулосаркома чаще локализуется в верхнем и среднем этажах переднего средостения. Для нее характерно двустороннее, асимметричное расширение срединной тени, контур неровный, нечеткий, полициклический. Даже при небольших опухолях определяются признаки сдавления и прорастания органов средостения (компрессионный синдром). Особенно часто в таких случаях сдавливаются верхняя полая вена и трахея.

Причины и факторы риска

Причины развития рака средостения остаются невыясненными. Но онкологи считают, что развитие рака средостения могут спровоцировать следующие факторы:

Читайте также: