Проба Коха в фтизиатрии. Реакция крови на введение туберкулина.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Проба Коха в фтизиатрии. Реакция крови на введение туберкулина.

В части случаев оправдывает себя учет реакций организма на подкожное введение туберкулина в том или ином разведении, т. е. на пробу Коха в различных ее модификациях. При этом взрослым в последнее время вводят большей частью 20 ТЕ. При отрицательном результате Е. И. Щуцкая (1967) рекомендует увеличивать дозу до 50—100 ТЕ. Однако, как показали исследования М. С. Беленького (1971), проведенные на большой группе взрослых, больных активным туберкулезом, практически здоровых и лиц с затяжным субфебрилитетом, при таком повышении дозы туберкулина частота положительных реакций не возрастает адекватно.

Осторожно следует применять подкожную пробу у детей. При подкожном введении туберкулина обычно всегда наблюдается уколочная реакция в виде гиперемии и образования инфильтрата на месте инъекции. Диагностическое значение этой реакции невелико.

Наиболее важное значение в оценке активности процесса имеет очаговая реакция на туберкулин. Ее механизм сложен. Возможно, при этом повышается проницаемость кровеносных капилляров. Данный феномен установлен А. М. Соскиным (1963) с помощью метода радиоактивной индикации при экспериментальном туберкулезе. У больных очаговая реакция выражается увеличением количества мокроты, хрипов, усилением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов или каверны в легких, усилением гноеотделения при свищевых формах периферического лимфаденита, костного туберкулеза или кожной волчанки и др.

Как своеобразную очаговую реакцию можно рассматривать «воспламенение» угасших кожных туберкулиновых проб, произведенных задолго (не менее чем за 2 мес) до последнего введения туберкулина в другой участок кожи. Этот признак, как и очаговую реакцию, В. А. Равич-Щербо (1946) объяснял возобновлением временных рефлекторных связей в соответствующих зонах гиперсенсибилизации, где в результате соприкосновения с туберкулином возможны более яркие и легко вызываемые реакции, чем в других областях организма.

Общая реакция при активном туберкулезе проявляется повышением температуры, головной болью, недомоганием, ломотой в суставах. Помимо этого, у одних больных повышаются межуточный обмен и окислительные процессы, увеличивается диурез (реакция стимуляции), у других, наоборот, понижается интенсивность всех видов обмена веществ и появляется тканевый алкалоз (реакция угнетения). Тот или иной вид общей реакции чаще всего выявляется при эволютивных, реже при малоактивных формах туберкулеза и зависит от дозы туберкулина.

Общая реакция организма на туберкулин проявляется также изменением клеточного состава периферической крови. После впрыскивания под кожу 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 1000 000 у части больных активным туберкулезом спустя 30 мин — 2 ч уменьшается количество эозинофилов (туберкулино-эозинофильная проба Ф. А. Михайлова). Под влиянием введенных таким же способом 20 ТЕ положительная реакция характеризуется увеличением через 24—48 ч количества палочкоядерных нейтрофилов (не менее чем на 6%), уменьшением содержания лимфоцитов (на 10%) и тромбоцитов (на 20%), ускорением РОЭ (на 5 мм и более).

Достоверность этой комплексной гемотуберкулиновой пробы большая при совпадении нескольких ее показателей. Но и эта проба бывает положительной только у части больных активным туберкулезом.

Своеобразной реакцией является туберкулиноглазная, характеризующаяся рефлекторным расширением сосудов на дне глаза после подкожного введения туберкулина. М. А. Клебанов и И. В. Федоровская (1969), В. С. Гавриленко и соавт. (1974) подтвердили чувствительность этой пробы при определении активности туберкулеза. Методика ее не сложна: большим безрефлексным офтальмоскопом с калибровочной приставкой осматривают глазное дно до и через 24 и 48 ч после подкожного впрыскивания 2 или 20 ТЕ. Положительная реакция характеризуется расширением сосудов, гиперемией диска и стушеванностью его границ.

При гиперсенсибилизации под влиянием туберкулина у больных туберкулезом повышается протеолитическая активность крови. Одновременно появляется гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия. Таких изменений обычно не бывает у клинически здоровых людей или у больных туберкулезом в состоянии нормергии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Комплексная туберкулинодиагностика. Реакция лейкоцитов на введение туберкулина.

Совместно с Р. А. Иоффе мы в 1959 г. разработали вариант комплексной методики туберкулинодиагностики, который позволяет учесть одновременно очаговую и общую реакцию в виде изменения состава белковых фракций сыворотки крови. У части больных активным туберкулезом через 48 ч после введения 5—20 ТЕ уменьшается уровень альбуминов и увеличивается содержание глобулинов. При этом возможна диссоциация в результатах определения туберкулиновой чувствительности различными способами. Так, у больных с выраженной кожной аллергией белковые фракции сыворотки крови могут не изменяться. Возможно и обратное соотношение. Чаще совпадают общие, очаговые реакции и биохимические сдвиги. Важно, что сдвиги в белковых фракциях крайне редко наступают при неактивных туберкулезных изменениях, неспецифических заболеваниях легких.

Достоверность этой пробы, выпадающей положительной, правда, только у части больных активным туберкулезом, была подтверждена многими исследователями, применившими ее у взрослых и детей при дифференциальной диагностике различных заболеваний органов дыхания, а также при определении активности туберкулеза.

Последующие исследования, проведенные нами совместно с М. Н. Доброхотовой, Р. А. Иоффе и М. 3. Упитером (1967), показали, что при клинической и рентгенологической активности процесса, помимо снижения уровня альбуминов и повышения содержания в сыворотке крови альфа-глобулинов, наступает уменьшение концентрации гликопротеидов в альбуминовой фракции и увеличение их в альфа-глобулиновой фракции. Такие сдвиги отмечались лишь у части больных активным туберкулезом, но они, как правило, отсутствовали при неактивном и излеченном процессе. Между тем при активном туберкулезе после подкожного введения туберкулина не изменяются существенно уровень липопротеидов, содержание сиаловой кислоты, не появляется С-реактивный белок.

Однако указанными тестами не исчерпываются все возможности определения иммунобиологического состояния организма инфицированного или больного туберкулезом человека. В этой области велись и проводятся поиски других способов исследования. Уже давно пытались изучить влияние in vitro туберкулина на клетки периферической крови, селезенки, лимфатических узлов больных, а также инфицированных или здоровых людей и животных (Rich, Lewis, 1932, и др.). При этом было установлено, что в одних случаях происходит разрушение сенсибилизированных клеток, а в других, наоборот, — их бласттрансформация. Этот феномен связан отчасти с повреждением клеток организма в результате их взаимодействия с антигеном, а также с возможностью пассивного переноса аллергии лейкоцитами крови.

Это обстоятельство побудило нас в 1941 г. изучить в тканевых культурах изменение лейкоцитов крови больных или инфицированных туберкулезом для выявления специфической сенсибилизации организма. При этом мы могли установить, что вскоре после помещения лейкоцитов во флаконы наступает интенсивная миграция главным образом зернистых лейкоцитов. Через 48 ч наряду с зернистыми лейкоцитами, лимфоцитами и моноцитами появляются макрофаги или полибласты Максимова, а иногда и вытянутые фибробластоподобные клетки. Через 3—4 дня зернистые лейкоциты дегенерируют, а количество макрофагов и фибробластоподобных клеток увеличивается. К 5—6-му дню образуются гигантские клетки. После добавления в культуру лейкоцитов микобактерий туберкулеза ускоряется бласттрансформация лейкоцитов больных с благоприятно протекающими формами легочного туберкулеза.

Уже через 24—48 ч в таких случаях, помимо лимфоцитов и моноцитов, можно обнаружить макрофаги, фибробластоподобные и гигантские клетки, которые скопляются вокруг микобактерий, частично подвергающихся фагоцитозу. В дальнейшем образуется синцитиальная ткань, распадающаяся спустя 10—14 дней после начала опыта. При массивной дозе микобактерий туберкулеза происходит замедленное превращение клеточных элементов, которые в дальнейшем быстро разрушаются. У больных с распространенными и неблагоприятно протекающими формами туберкулеза гигантские клетки образуются лишь к 5—6-му дню, а часто уже на 3—4-й День происходит распад клеточных элементов.

Подобные результаты мы получали и в опытах с культурами лейкоцитов в присутствии туберкулина. Установлено, что туберкулин даже в большой концентрации не влияет на развитие лейкоцитов у лиц, не зараженных туберкулезом или клинически здоровых. Но в тех же дозах он вызывает быстрый распад лейкоцитов у больных туберкулезом, в особенности при тяжелых его формах.

Таким образом, изучение клеточных реакций убедило нас в их определенной зависимости от уровня специфической сенсибилизации и реактивности организма. К такому выводу в дальнейшем пришли и другие авторы, пользовавшиеся тем же или разработанными на том же принципе способами исследования. Установлено, например, что микобактерий туберкулеза интенсивно размножаются внутри лейкоцитов здоровых или зараженных вирулентными микобактериями животных. Между тем в тканевых культурах лейкоцитов животных, предварительно вакцинированных БЦЖ, микобактерий не развиваются или размножаются слабо. Выяснилось также, что лейкоциты здоровых животных длительно сохраняются в нормальной плазме в присутствии туберкулина. Между тем лейкоциты туберкулезных животных в тех же условиях разрушаются в течение одного часа. Hall, Scherago (1957) при изучении культуры лейкоцитов от 297 больных туберкулезом и 212 здоровых людей также выявили более высокую сенсибилизацию к туберкулину лейкоцитов больных туберкулезом и здоровых, но инфицированных людей по сравнению с отрицательно реагировавшими на пробу Манту.

В сущности тот же принцип лежит в основе метода, позволяющего определить степень повреждаемости нейтрофилов в присутствии очищенного сухого туберкулина. Если этот показатель (ППН) составляет в норме 0,06—0,09, то при активном туберкулезе он выше в 1,5—3,5 раза.

Для выявления повышенной чувствительности организма и активности туберкулезного процесса исследуют также реакцию торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов периферической крови in vitro под влиянием туберкулина. Оказывается, что у больных эволютивным и деструктивным туберкулезом замедляется миграция и угнетается иммуноспецифическая бласттрансформация клеточных элементов. Этот феномен не отмечается у здоровых людей. Еще более отчетливо выявляется тот же характер клеточных реакций после подкожного введения туберкулина (20ТЕ). Как показали исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Борзенко (1974) на 130 детях и подростках, через 48 ч после впрыскивания туберкулина при активном туберкулезе усиливается торможение миграции лейкоцитов и угнетается бласттрансформация лимфоцитов. Одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов. Эти сдвиги в значительно меньшей степени выражены при излеченном туберкулезе, у инфицированных, но здоровых детей, а также при хронической пневмонии.

По данным автора, эти пробы оказались более чувствительны по сравнению с другими методами туберкулинодиагностики. Тем не менее их диагностическое значение увеличивается при одновременном использовании других туберкулиновых проб, вызывающих, в частности, очаговые реакции, и, конечно, в сочетании с результатами клинико-рентгенологических методов исследования.

Положительная проба Манту. Оценка туберкулинодиагностики.

Выявление того или иного типа положительных проб имеет известное диагностическое и прогностическое значение. Так, гиперергические реакции чаще наблюдаются у лиц, инфицированных вирулентными микобактериями и больных первичным туберкулезом, реже — у вакцинированных БЦЖ и страдающих другими формами специфического процесса и неспецифическими заболеваниями. По наблюдениям ряда авторов, риск заболевания лиц с выраженной туберкулиновой аллергией больше, чем при умеренной и слабой чувствительности организма. Убедительны в этом отношении данные Edwards ц соавт. (1973), полученные при изучении заболеваемости туберкулезом призывников в военно-морской флот США.

При динамическом наблюдении за значительной их группой (66 761 человек) в среднем в течение 5 лет выяснилось, что при реакции Манту с папулой 6—11 мм заболеваемость на 100 000 обследованных составила 110,3, при размере папулы 12— 17 мм — 382,2, а при реакции 18 мм и больше — 371,8. Вместе с тем при динамическом наблюдении за одними и теми же лицами можно отметить колебания в состоянии туберкулиновой чувствительности. Кожные реакции на туберкулин усиливаются, например, при заболевании гриппом, вскоре после прививки оспенной вакцины или впрыскивания чужеродной сыворотки, под влиянием тироксина, прогинона, при наличии очагов неспецифической инфекции и других пара- или гетероаллергических факторов. В этих случаях реакции нередко имеют гиперергический тип.

Между тем при беременности, у больных корью, брюшным тифом, при малярии и микседеме, саркоидозе, лимфогранулематозе и ретикулоэндотелиозе, иногда после лечения кортикостероидными гормонами и противогистаминными препаратами (димедрол, бутадион, пипольфен и др.) туберкулиновые пробы становятся менее интенсивными или даже угасают. Резко снижается специфическая чувствительность при белковом голодании и авитаминозе. Тогда не только инфицированные, но и многие больные активным туберкулезом не реагируют на туберкулин или отвечают на него слабыми реакциями. В то же время массивная и длительная суперинфекция сенсибилизирует организм. Такое явление наблюдается не только у детей, но и у взрослых, имеющих тесный внутрисемейный, бытовой или производственный контакт с бацилловыделителями.

Изложенные данные следует, конечно, учитывать при анализе результатов массового обследования на инфицированность туберкулезом населения различного возраста. При этом следует иметь в виду, что ее показатели прогрессивно увеличиваются с возрастом изучаемых контингентов. Уровень инфицированности достигает максимума к 30—40 годам и несколько снижается у более пожилых людей. Этот феномен объясняют различными причинами: возможным биологическим излечением от туберкулеза лиц старше 50 лет, ослаблением вирулентности и патогенности микобактерий в обызвествленных или инкапсулированных очагах, физиологической депрессией центральной нервной системы, атрофическим изменением кожных покровов.

Возможно, все эти факторы играют роль, но нельзя забывать, что инфратуберкулиновая чувствительность, определяемая посредством БЦЖ-теста, у многих лиц пожилого возраста оказывается положительной, хотя туберкулиновые пробы у них выпадают отрицательными. Этот факт ставит под сомнение гипотезу о биологическом излечении от туберкулеза по крайней мере значительной части пожилых людей.

Вместе с тем следует иметь в виду, что в последние годы среди всех возрастных групп населения различных стран отмечается тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности. Такое явление наблюдается прежде всего у взрослых без рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Оно имеет место также у носителей неактивных туберкулезных очагов в этих органах. Уменьшается туберкулинован чувствительность и больных туберкулезом. По данным диспансерного сектора Центрального института туберкулеза среди детей и подростков, больных активным туберкулезом, отрицательные туберкулиновые реакции в 1945—1950 гг. отмечались у 3,6%, в 1951 —1955 г. — у 6%, в 1956-1960 гг. - у 11%, а в 1963-1968 гг. - у 18,1%.

Такую же тенденцию отмечает Р. П. Грачева (1974). Не реагирует на различные дозы туберкулина и часть взрослых, больных туберкулезом легких. Кроме того, у них вое реже встречаются гиперергические реакции. По нашим наблюдениям, проведенным в период до Великой Отечественной войны, почти у всех взрослых, страдавших первичным туберкулезом, если они находились в состоянии пассивной анергии из-за крайней тяжести процесса, туберкулиновые пробы носили гиперергический характер. В 1946—1947 гг. Б. М. Хмельницкий с соавт. у 81% больных первичным туберкулезом обнаружили резко выраженную чувствительность к туберкулину и ускоренную РОЭ. Между тем при вторичных формах туберкулеза легких такое состояние отмечалось только у 10% больных.

В 1957 г. мы отметили дальнейшее снижение интенсивности кожных туберкулиновых реакций у взрослых, больных первичным туберкулезом. В последующее время только у Уз из них реакции имели резко выраженный характер, а в остальных случаях они выпадали нормергическими или даже гипергическими.

Наклонность к снижению туберкулиновой чувствительности можно отметить и у больных как с ограниченными, так и с распространенными формами вторичного туберкулеза. Такие же данные были приведены рядом авторов на съезде французских фтизиатров в Алжире в 1961 г., они подтверждаются и нашими наблюдениями.

Указанное изменение иммунологического состояния организма больных обусловлено рядом причин: повышением общей и специфической резистентности, профилактической вакцинацией БЦЖ, уменьшением массивности инфекции, патоморфозом туберкулеза, протекающего теперь без тяжелого и обширного казеозного поражения лимфатических узлов и при отсутствии выраженной тенденции к гематогенной диссеминации, применением химиотерапии и других эффективных методов лечепия.

При всем этом уровень специфической сенсибилизации организма больных туберкулезом легких и других органов остается более высоким, чем у инфицированных здоровых или у страдающих другими болезнями. Правда, этот вопрос до последнего времени остается спорным. По данным Н. С. Страхова (1969), распределение гиперергических, нормергических и сомнительных туберкулиновых реакций у инфицированных и не имеющих рентгенологических изменений в легких, а также у здоровых рентгеноположительных лиц и больных туберкулезом почти идентично. По данным Е. А. Гинзбурга (1965), различие в размерах реакций на оптимальную дозу туберкулина у здоровых инфицированных и у больных туберкулезом столь невелико, что не позволяет судить об активности процесса.

Но такую точку зрения разделяют не все клиницисты. Заслуживают внимания, например, результаты определения пробы Манту при различных дозах туберкулина PPD-R Т-23 (от 0,5 до 5 ТЕ) у взрослых здоровых и больных туберкулезом, изученные И. Ф. Куропаткиным (1967) в г. Электростали Московской области. В этом опыте средний диаметр инфильтрата, образовавшегося на все разведения туберкулина, у больных туберкулезом отчетливо превосходил таковой у здоровых, особенно при 0,5 ТЕ. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при туберкулезе отрицательные реакции встречались значительно реже, чем у здоровых. Такое отличие наиболее отчетливо выражено при применении 2, 3 и 5 ТЕ. В. А. Васильев с соавт. (1966) также установили, что у 80% больных туберкулезом титр реакции Манту распределяется между 4 и 6 разведениями туберкулина, а у здоровых он в подавляющем большинстве случаев не превышает 4 разведений.

По данным Е. Б. Меве и соавт. (1970), средний размер инфильтрата на 1 ТЕ сухого очищенного туберкулина без твина у здоровых студентов такой же, как и у больных активным туберкулезом легких (10,2— 10,7 мм), но гиперергические реакции (папула размером 15 мм и более) несколько чаще наблюдаются у больных (14,6%), чем у здоровых (9,3%). Вместе с тем при первичном туберкулезе инфильтраты размером 15 мм и более обнаруживались почти в 5 раз чаще (у 34,2% больных), чем при вторичных формах процесса (у 7,2%).

Методы диагностики туберкулеза: взгляд врача

Туберкулез – тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся поражением многих органов. Название происходит из латинского слова tuberculum, что в переводе означает «бугорок». Это название ассоциировано с тем, что при поражении бактерией туберкулеза возникает специфическое образование – туберкулезная гранулема, напоминающая бугорок.

Часто заболевание начинается без каких-либо специфических симптомов, поэтому диагностика туберкулеза может потребовать больших временных затрат и складывается из применения различных методов.

Проба Манту

Пробу Манту применяют как основной метод для выявления первично инфицированных лиц туберкулезом, диагностики начальных форм туберкулеза у детей. Реакция основана на развитии воспалительного процесса (аллергической реакции) в месте ведения туберкулина у лиц, инфицированных туберкулезными микобактериями. По сути, туберкулиновая проба представляет собой метод исследования напряженности иммунитета на препарат (туберкулин), приготовленный из микобактерий.

Проведение пробы заключается во введении туберкулина внутрикожно. Очищенный туберкулин представляет собой смесь фильтратов микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов, убитых нагреванием с добавлением консервантов. Препарат выпускается медицинской промышленностью в ампулах в виде готового раствора.

Разновидностью пробы Манту является накожная проба введения туберкулина, предложенная в 1907 году австрийским доктором Пирке (С. Pirquet).

Вообще существует несколько разновидностей техники проведения туберкулиновой пробы, но считается, что проба Манту является наиболее чувствительной.

После проведения пробы возможно развитие общих реакций в виде недомогания, повышения температуры.
На протяжении длительного времени кожная туберкулиновая проба Манту являлась основным методом диагностики латентного (вялотекущего, скрытого) туберкулеза. Но успехи современной бактериологии, молекулярной биологии, иммунологии привели к разработке новых чувствительных методов диагностики туберкулеза.

Диаскинтест

Более специфичным тестом в диагностике туберкулеза считается Диаскинтест. Метод заключатся во введении внутрикожно белков, которые содержаться только в микобактериях, вызывающих туберкулез, и отсутствуют в большинстве нетуберкулезных микобактерий, включая штамм БЦЖ. Таким образом, можно добиться большей специфичности по сравнению с пробой Манту, где применяется смесь многих веществ, содержащихся в микобактериях.

Диаскинтест будет положителен у инфицированных лиц и у больных туберкулезом. Отрицательные результаты теста указывают на тех, кто:

не болеет туберкулезом,
получил прививку БЦЖ,
инфицирован микобактериями не вызывающими туберкулез.

Квантифероновый тест

Проба Манту и Диаскинтест имеют ограничения. Этих недостатков, в определенной степени, лишен другой метод диагностики – квантифероновый тест (QFT), который основан на выявлении в крови гамма-интерферона (IFN-гамма). Этот интерферон, как средство защиты, выделяется из сенсибилизированных Т-клеток человека после их стимуляции очищенными белками микобактерий при проведении реакции in vitro (в пробирке).

Использующиеся белки (рекомбинантные), полученные генно-инженерными методами, отсутствуют во многих нетуберкулезных видах бактерий и в вакцинном штамме БЦЖ, что делает тест довольно специфичным и позволяет применять его для дифференцировки поствакцинальных аллергических реакций на БЦЖ и туберкулезной инфекции. Однако этот тест не позволяет дифференцировать латентную инфекцию от активного туберкулеза.

Лабораторные методы диагностики туберкулеза

Общий анализ крови не является высокоинформативным методом в диагностике туберкулеза. Количество эритроцитов, лейкоцитов может особо не изменяться при этом заболевании. Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) не является специфическим показателем, поскольку увеличение это показателя может происходить при многих воспалительных и инфекционных заболеваниях. Изменения происходят, в основном, при выраженных повреждениях различных органов. Например, при активном туберкулезе легких определяется лейкоцитоз.

Изменения в общем анализе мочи не носят выраженных отклонений и выявляются обычно только при туберкулезе мочевыводящих путей и почек.

Широко распространенными лабораторными методами диагностики туберкулеза являются:

Микроскопия мокроты, мочи и других биологических жидкостей.

Микроскопический метод выявления бактерий туберкулеза стал применяться в лабораторной практике после изобретения способа окраски возбудителя с 1882 года. После длительных экспериментов Роберту Коху удалось найти краситель, при помощи которого туберкулезная бацилла стала видна в обычный световой микроскоп. В дальнейшем метод был усовершенствован и получил название в честь авторов – метод окраски туберкулезной бактерии по Цилю-Нильсену. Следует учитывать, что микроскопическое исследование осадка и мокроты после окраски по Цилю-Нильсену имеет высокую специфичность, но крайне низкую чувствительность, поскольку требуется наличие достаточного количества микобактерий в изучаемом образце. К тому же, окраска биологических материалов данным методом не позволяет дифференцировать микобактерии туберкулеза, вызывающие заболевания, от других многочисленных видов микобактерий, являющихся причиной микобактериозов.

Культуральный метод (посев) является самым специфическим методом обследования на присутствие палочек Коха. Суть исследования заключается в обнаружении палочек туберкулеза после посева биологического материала на специальные среды. Этот способ диагностики более специфичен по сравнению с микроскопическим методом, но имеет существенный недостаток – продолжительность, так как занимает около 8 недель из-за крайне медленного роста бактерий.

Серологические методы основаны на выявлении специфических антител в циркулирующей крови.

Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК микобактерий в различных биологических материалах.

В конце прошлого столетия была расшифрована нуклеотидная последовательность одного из штаммов микобактерии туберкулеза. Это позволило создать более специфичные, то есть более «узкие» тесты для обнаружения микобактерий туберкулеза в различных биологических материалах методом ПЦР. Новые технологии, применяющиеся в молекулярной биологии, позволяют также различать штаммы клинического вида M.tuberculosis bovinus, вызывающих туберкулез и штаммов M. bovis BCG, использующихся при вакцинации от туберкулеза. Обнаружение бактерии туберкулеза методом ПЦР проводят в различных биологических жидкостях и тканях.

ANDA-TB GA-тест — оценочный метод (экспресс-диагностика) диагностики туберкулеза, основанный на способности глютарового альдегида образовывать гель после добавления его в сыворотку крови пациентов с туберкулезом. По скорости образования геля можно предварительно судить о наличии инфицирования.

Следует добавить, что диагностика туберкулеза часто затруднена, а это диктует необходимость применения нескольких методов одновременно.

6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора

Раньше, когда заходила речь об анализе на туберкулез, было проще: поголовно проводилась проба Манту и население не задумывалось об иных вариантах. По мере развития медицины, а также интернет-СМИ, информированность граждан значительно выросла. И сегодня на слуху названия самых разных тестов и проб на выявление микобактерий, но мало кто в состоянии внятно объяснить, чем же они отличаются друг от друга. MedAboutMe разбирает особенности разных проб и тестов на туберкулез.

Туберкулиновые пробы

История диагностики туберкулеза начинается в 1890 г., когда Роберт Кох получил туберкулин: вырастил в пробирке культуру туберкулезных бактерий, убил ее нагреванием и тщательно профильтровал. Современная версия туберкулина дополнительно очищена от компонентов культуральной среды и в конечном итоге состоит из белков микобатерий (туберкулопротеины), полисахаридов, липидов и нуклеиновой кислоты, то есть включает в себя не целые микроорганизмы, а их отдельные компоненты, совершенно не опасные в инфекционном смысле.

Важно понимать: туберкулопротеины — это гаптены, низкомолекулярные белки, которые не иммуногенны. То есть, они не способны спровоцировать реакцию сенсибилизации и выработки антител к туберкулину. А значит, не могут стать причиной аллергии — даже у людей, имеющих к ней склонность. Но в организме, уже сенсибилизированном к туберкулезной палочке (то есть, имевшем с ней контакт в виде вакцины БЦЖ или живых микобактерий), туберкулин провоцирует иммунологический ответ. В этом и заключается смысл проведения пробы — в оценке масштабов этого ответа.

А вот покраснение или опухание места укола является так называемой местной кожной реакцией, которая имеет диагностическое значение. При развитии общей реакции организма — повышение температуры, ухудшение самочувствия — речь идет уже о гиперэргической реакции организма, что говорит о необходимости проведения дополнительных обследований.

Введение туберкулина лежит в основе тестов Пирке, Манту и Коха — они входят в группу методов туберкулинодиагностики, применяемых в России. Методом массовой диагностики является проба Манту (потому что дешевая и достаточно информативная на первом этапе обследования). Но если возникает необходимость индивидуального обследования, то возможно использование проб Пирке и Коха, а также их различных вариаций.

За исключением новорожденных младенцев, остальным людям перед вакцинацией БЦЖ обязательно проводится туберкулиновая проба. Если реакция положительная — вакцинация не проводится. В народе ошибочно считается, что это потому, что «уже есть иммунитет». На самом деле — из-за повышенного риска осложнений в виде воспаления и образования рубцов.

Подкожная проба Коха

Проба Коха была предложена первооткрывателем туберкулезной палочки и человеком, впервые получившим туберкулин — Робертом Кохом.

Схема проведения: туберкулин вводится подкожно. На место введения подозрительного соединения немедленно направляются «бойцы» иммунной системы: макрофаги и Т-лимфоциты. При этом вырабатываются вещества, запускающие развитие местного воспаления. Через 2-3 суток врач оценивает три типа реакций: общую (всего организма), местную (на месте инъекции) и очаговую (в очаге поражения микобактериями, если таковой имеется). Для этого проводится анализ крови и мокроты, измеряется температура.

Накожная проба Пирке

Австрийский врач Клеменс Пирке разработал новую схему введения туберкулина в 1907 г.

Эта проба существует также в таком варианте, как градуированная проба Гринчара и Карпиловского (ГКП), когда одновременно проверяется реакция на растворы с разной концентрацией туберкулина, нанесенные на кожу.

Внутрикожная проба Манту

Проба Манту была разработана в 1908 г. немцем Феликсом Менделем и французом Шарлем Манту, чье имя она и получила. Это, по сути, более продвинутая версия пробы Пирке.

Схема проведения: туберкулин вводится внутрь кожи все там же, на предплечье. Место укола краснеет, может образовываться инфильтрат. Через 3 суток определяется размер инфильтрата, а если его нет, то диаметр покрасневшего участка. Врач учитывает наличие и диаметр инфильтрата, а также его изменение относительно результатов предыдущих обследований.

Если человек был вакцинирован БЦЖ, то возможна ложноположительная реакция на пробу Манту. Но масштабы реакции все равно позволяют отличить вакцинированного человека от больного туберкулезом.

Тесты на основе белков туберкулезных бактерий

Положительные туберкулиновые пробы указывают на контакт организма с микобактериями вообще. Поэтому они также дают положительную реакцию у людей, вакцинированных БЦЖ. Тут стоит уточнить один момент. Вакцина БЦЖ готовится на основе штамма живой, но ослабленной бактерии, вызывающей туберкулез у коров — Mycobacterium bovis BCG. Несмотря на видовые нюансы, антитела, которые организм учится вырабатывать к бычьему туберкулезу, эффективно защищают его и от человеческой разновидности — Mycobacterium tuberculosis.

Одним из существенных достижений в области диагностики туберкулеза последних лет является открытие белков, которые есть у человеческой микобактерии, но нет у микобактерий, вызывающих бычий туберкулез. Эти белки ESAT-6 и CFP-10 являются для организма человека антигенами и поэтому на их основе были разработаны принципиально новые тесты. Если человек уже встречался с микобактериями, то клетки его крови бурно реагируют на введение данных белков. По силе реакции проводится оценка «степени знакомства» организма с туберкулезной палочкой, причем именно человеческой.

В список распространенных на территории России тестов на основе антигенов ESAT-6 и CFP-10 входят: Диаскинтест, Тубинферон и Квантиферон. Несомненное преимущество Диаскинтеста и Квантиферона заключается в том, что на них никак не влияет, был человек вакцинирован БЦЖ или нет.

Кроме того, в составе тестов нет даже разобранных на запчасти микобактерий — только белки и вспомогательные компоненты. Но, в отличие от туберкулина, на эти белки в принципе может возникнуть аллергия. Вероятность этого крайне низка, но если у человека, которому надо пройти тест, имеется к ней склонность, обследование проводят на фоне десенсибилизирующей терапии на протяжении 5 дней до этого и 2 дней после.

Диаскинтест

Это отечественная разработка, пользующаяся сегодня повышенной популярностью среди населения, особенно среди родителей, которым не нравятся туберкулиновые пробы. Интерес к этой группе тестов объясняется просто: в представлении граждан пара отдельных белков безобиднее разобранной на детали микобактерии.

Схема проведения: как и в случае пробы Манту, препарат вводится внутрикожно. Результат оценивается через 72 часа.

Тубинферон

Тоже российский тест, но не столь широко распространенный, как Диаскинтест. Тубинферон интересен тем, что сочетает в себе тест на основе антигенов и туберкулиновую пробу. В его состав, помимо белков ESAT-6 и CFP-10, входит еще и очищенный туберкулин.

Основное преимущество Тубинферона в том, что он, благодаря туберкулину, позволяет заодно оценить масштабы поствакцинальной реакции. Данное свойство важно, когда требуется определить, идет ли речь о туберкулезе или генерализованной БЦЖ-инфекции, например, у ребенка, зараженного ВИЧ. Но для массовой диагностики этот параметр не важен.

Схема проведения — как и в случае Диаскинтеста.

Квантиферон

Тест QuantiFERON, QFT (производитель Cellestis, Австралия) отличается от всех вышеописанных методов диагностики тем, что он не требует введения препарата в организм человека. Проба крови добавляется в пробирку с белками-антигенами. Если Т-лимфоциты, находящиеся в крови, распознают белки, как уже известные им (то есть, организм ранее встречался с микобактериями), то они начинают активно вырабатывать гамма-интерферон. По его количеству и определяется степень «знакомства» с инфекцией.

Сравнительный анализ тестов на туберкулез

Спор о том, какой тест наиболее эффективен, идет среди ученых, врачей и особенно среди родителей давно. Однако до сих пор однозначного ответа на этот вопрос нет.

Диаскинтест и Квантиферон считаются более чувствительным, чем туберкулиновые тесты. При этом проба Манту эффективнее Диаскинтеста у детей, не вакцинированных БЦЖ.

С другой стороны, даже тесты, демонстрирующие равную эффективность, могут в разных ситуациях давать неодинаковый результат. Например, согласно данным исследования, проведенного российскими учеными из Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в 2014 году, при выявлении латентной (скрытой, спящей) туберкулезной инфекции Тубинферон оказывается более чувствительным, чем Диаскинтест и Квантиферон. Но при уже имеющемся туберкулезе ситуация будет обратная: на первое место по чувствительности выходит Квантиферон, за которым следуют Диаскинтест и Тубинферон.

Важно также понимать, что у массовой и индивидуальной диагностики — разные цели и задачи. И может так случиться, что по результатам пробы Манту человек будет направлен на дополнительное обследование при помощи другого теста на туберкулез. Так, бывает, что после пробы Манту следует уточняющее обследование при помощи Диаскинтеста. А в некоторых ситуациях их ставят одновременно на разные руки.

Итак, идеального теста на туберкулез нет. Каждый из них в чем-то лучше других, а в чем-то им уступает. Поэтому самым правильным решением будет следовать рекомендациям врачей: применение метода массовой диагностики (проба Манту) и, при необходимости, дополнительное, уточняющее обследование при помощи теста, который порекомендует врач, или других диагностических методов.

Ответив на вопросы теста, вы узнаете, подвержены ли одному из самых распространенных недугов курильщиков — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Читайте также: