Проба с физической нагрузкой в кардиологии. Физиология физических нагрузок

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 29.12.2024

Пробы с дозированной физической нагрузкой используют для выявления некоторых сердечнососудистых заболеваний, которые не удается обнаружить при помощи других исследований. Суть метода состоит в том, что при физической нагрузке более выраженными становятся изменения в работе сердца. Это удается выявить при помощи непрерывного проведения ЭКГ.
Для тестирования чаще всего используют велоэргометр (специальный велосипед) или тредмил (специальную беговую дорожку).

Так выглядит велоэргометр:

В отличие от обычного велосипеда и обычной беговой дорожки на данных тренажерах предусмотрена возможность точно дозировать нагрузку. При беге на тредмиле с этой целью регулируют угол наклона движущейся дорожки, на велоэргометре — скорость вращения педалей, систему тормозных колодок и др. Во время выполнения упражнений на тренажере и некоторое время после окончания занятий при помощи электрокардиографа снимают показания работы сердца обследуемого.

Диагностические возможности проб с дозированной физической нагрузкой
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил - тест) позволяют определить реакцию сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами. Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ - картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.

Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый инфаркт миокарда (в течение двух дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз;
• плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность;
• острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;
• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска):
• поражение ствола левой коронарной артерии;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца;
• электролитные нарушения;
• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);
• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии;
• гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта;
• психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки;
• АВ-блокады высокой степени.

Подготовка к проведению проб с физической нагрузкой.
За 2–3 дня до начала исследования при возможности врач уменьшает, а за сутки – отменяет некоторые лекарственные препараты, влияющие на сердечнососудистую систему. Как минимум за 3 часа до прохождения теста необходимо отказаться от приема пищи и употребления напитков, содержащих кофеин. В день проведения процедуры рекомендуется не нервничать и не переутомляться физически.

Методика проведения велоэргометрии и тредмил-теста.
В начале процедуры проводят запись ЭКГ пациента в состоянии покоя. Затем обследуемый начинает выполнять определенные упражнения после того, как на его теле закрепят электроды. Интенсивность нагрузки постепенно увеличивают. Пациента просят немедленно сообщать о появлении любых дискомфортных ощущений (боли, усталости и др.). Во время прохождения теста постоянно ведется запись ЭКГ и артериального давления. Когда число сердечных сокращений исследуемого достигает определенной заданной величины, физическую нагрузку прекращают, но ЭКГ и показания АД продолжают записывать еще некоторое время (около 10 минут).

После проведения пробы с дозированной физической нагрузкипациенту дается заключение о наличии или отсутствии скрытой ишемии миокарда, реакции АД на физическую нагрузку, своевременности восстановления показателей гемодинамики, а также о допустимом уровне физической нагрузки.
С полученными данными велоэргометрии или тредмил-теста необходимо ознакомиться врачу, направившему пациента на исследование.

статья подготовлена врачом функциональной диагностики (заведующим отделением) Багринцевой А. В.,

Проба с физической нагрузкой в кардиологии. Физиология физических нагрузок

Протокол тредмил-теста (ТрТ). Нагрузочный тест с ходьбой

Протокол тредмил-теста должен соответствовать физическим возможностям пациента и отвечать задачам тестирования. У здоровых лиц популярен стандартный протокол по Bruce; с его помощью были получены и опубликованы большие базы диагностических и прогностических данных. Многоступенчатый протокол ТрТ по Bruce с выполнением максимальной ФН включает 3-минутные периоды для достижения устойчивого состояния перед следующим увеличением ФН. У лиц старшего возраста или тех, у кого физические возможности ограничены из-за заболевания сердца, протокол ТрТ может быть изменен с включением двух 3-минутных «разогревающих» ступеней на скорости ленты 2,7 км/ч с наклоном 0% беговой дорожки и 2,7 км/ч при наклоне дорожки в 5%. Ограничением протокола по Bruce является относительно большое повышение Vo2 между ступенями. Если пациент выполняет нагрузку > 3-й ступени, он расходует дополнительную энергию. Протоколы по Naughton и Weber используют 1-2-мииутные интервалы с повышением нагрузки между ними в I МЕТ.

Эти протоколы больше подходят для пациентов со сниженной ТФН, например с компенсированной ХСН. Протокол пилотного исследования бессимптомной сердечной ишемии (ACIP, Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) и его модификация (mACIP) предусматривают 2-минутные ступени с приростом ФН в 1,5 МЕТ между ними, которым предшествуют две 1-минутные «разогревающие» ступени с увеличением усилия, равным 1 МЕТ. Протоколы ACIP были разработаны для пациентов с диагностированной ИБС и способствуют линейному повышению ЧСС и VО2, что позволяет растянуть во времени вероятность возникновения депрессии сегмента ST на более широкий спектр значений ЧСС и длительности ПФН, чем протоколы с резким увеличением нагрузки от ступени к ступени. Протокол mACIP предусматривает развитие такой же поминутной аэробной потребности, что и стандартный протокол ACIP, и хорошо переносится пациентами низкого роста и пожилого возраста, которые не могут в течение длительного времени поддерживать скорость 4,8 км/ч.

Выполнение протокола с наклоном беговой дорожки начинают с относительно медленной скорости движения дорожки, которая понемногу ускоряется до тех пор, пока походка пациента не станем быстрой. Угол наклона прогрессивно увеличивается через фиксированные временные интервалы (например, 10-60 сек), начиная с нулевого уровня, и с расчетной величиной прироста на основе ожидаемой функциональной выносливости пациента так, чтобы весь протокол был завершен за 6-12 мин. При таком протоколе темпы ФН повышаются непрерывно, и стабильного состояния достичь не удается. Недостатком протоколов с наклоном беговой дорожки является необходимость определения физической работоспособности исходя из шкалы активности; недооценка или переоценка функциональных возможностей иногда приводят к пролонгированию и трансформации пробы в тест на выносливость или к преждевременному прекращению ПФН. Одна из формул, применяемых для определения VО2 по скорости движения дорожки и углу ее наклона, выглядит следующим образом: V02 (02 млхкг х мин) = (км/ч х 2,68) + (1,8 x 26,82 x км/ч х градус наклона + 100) + 3,5.

Обычно достигают одних и тех же пиковых значений VО2 независимо от используемого протокола ТрТ; различия наблюдаются в скорости достижения этого показателя.

Во время тредмил-теста важно, чтобы пациент не держался за поручни, особенно расположенные спереди. В тестах с использованием поручней переоценка функциональных резервов может достигать 20%, a VО2 — значительно снижаться. Вследствие того что опору на поручни трудно оценить количественно и учесть при многократном тестировании, более стабильные результаты можно получить, только если пациент не будет держаться за них.

Нагрузочный тест с ходьбой

Тест 6-минутной ходьбы (Т6мх) или коридорный тест ходьбы на большие дистанции можно использовать для оценки функциональных резервов у пациентов, не способных выполнить нагрузку на ВЭМ или тредмиле (пожилым пациентам, пациентам с СН или ортопедическими ограничениями). При Т6мх пациента просят пройти по коридору длиной 30 м с доступной ему скоростью, пытаясь преодолеть за это время наибольшее расстояние. Через 6 мин измеряют пройденное расстояние и регистрируют развившиеся у пациента симптомы. При коридорном тесте ходьбы на большие дистанции пациента просят пройти 400 м за 10 проходов туда обратно по коридору длиной 20 м (40 м за один проход) после 2-минутного «разогрева».

Выполнение тестов с ходьбой как клинической процедуры амбулаторного назначения требует участия квалифицированного персонала, четко владеющего заданным протоколом, чтобы получить воспроизводимые и достоверные результаты.

Методы. Пациент должен надеть удобную обувь и свободно облегающую одежду, его следует предупредить, что нельзя пить кофеинсодержащие напитки и курить за 3 ч до проведения ПФП. Перед исследованием следует избегать повышенной физической активности. Необходимо собрать краткий анамнез и осмотреть пациента, а также объяснить пациентам цели процедуры и риски при се проведении. Обычно целесообразно получить у пациента письменное информированное согласие. Следует уточнить показания к проведению ПФП. Врач, проводящий исследование, должен быть осведомлен обо всех сравнительно недавних ухудшениях состояния больного. ПФП не следует проводить у лиц, имеющих выраженную АГ (например, АД > 220/120 мм рт. ст.) либо ничем не объяснимую гипотензию (например, САД < 80 мм рт. ст.) или другие противопоказания к нагрузочному тестированию.

Во многих лабораториях учитывают наличие факторов риска атеросклероза и фиксируют принимаемые пациентом лекарства. Снимают ЭКГ в 12 стандартных отведениях с электродами, дистально наложенными на конечностях. Сроки предварительной временной отмены кардиотропных препаратов зависят от показаний к проведению ПФН.

Для получения ЭКГ хорошего качества необходима адекватная подготовка кожи, в частности очищение поверхностного слоя для снижения отношения сигнал-шум. Зоны наложения электродов протирают спиртовым тампоном для удаления жира и растирают абразивным или другим грубым материалом для снижения сопротивления кожи до 5000 Ом и менее. Высококачественную запись обеспечивают хлорсеребряиые электроды с жидкостной прослойкой для исключения непосредственного контакта металла с кожей; эти электроды имеют наименьшее напряжение сдвига изолинии. Жидкостные прослойки могут высохнуть с течением времени, поэтому перед наложением электрода их следует проверить.

Пациенту необходимо показать, как нужно ходить по бегущей дорожке. ЧСС, АД и ЭКГ записывают непосредствен по перед началом НФН, в конце каждой ступени ФП, при появлении первых симптомов ишемии, сразу же после прекращения ПФН и каждую минуту в течение 5-10 мин восстановительного периода. Минимум 3 отведения должны постоянно отражаться на мониторе в ходе тестирования. Существуют спорные точки зрения об оптимальном положении пациента в восстановительном периоде. В сидячем положении натяжение кабелей уменьшается, и пациент чувствует себя более комфортно. В положении пациента лежа на спине повышается конечное диастолическое давление, что потенциально может усилить изменения в сегменте ST.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Проба с физической нагрузкой (ПФН) — это обычная физиологическая нагрузка, которую используют для определения сердечно-сосудистой патологии, отсутствующей в состоянии покоя, и адекватности функции сердца. ПФН с ЭКГ-контролем — один из наиболее часто применяемых неинвазивных методов при обследовании пациентов с подозреваемой или доказанной патологией сердечно-сосудистой системы.

Проба с физической нагрузкой используют главным образом для определения и прогноза оценки функциональных резервов, вероятности и выраженности ишемической болезни сердца, а также эффективности терапии. Гемодинамические и ЭКГ-измерения в комбинации с дополнительными методами, такими как определение газового состава крови, радионуклидная визуализация и эхокардиография, повышают диагностическую информативность ПФН у отдельных пациентов.

Ожидаемым результатом динамической ФН является ускорение частоты сокращения желудочков в связи со снижением активности блуждающего нерва, увеличением альвеолярной вентиляции и увеличенным венозным возвратом, в первую очередь за счет симпатической веноконстрикции. У здоровых лиц совокупный эффект заключается в увеличении исходного минутного объема кровообращения (МОК).

Степень выраженности гемодинамического ответа во время ПФН зависит от тяжести ФН и объема мышечной массы, вовлеченной в работу. На ранних этапах упражнений в вертикальном положении пациента МОК увеличивается за счет прироста ударного объема посредством механизма Франка-Старлинга и частоты сердечных сокращений. Рост МОК на поздних этапах ПФН связан прежде всего с ускорением желудочкового ритма за счет повышения тонуса симпатической нервной системы.

При фиксированной субмаксимальной физической нагрузки ниже анаэробного порога устойчивое состояние гемодинамики обычно достигается после второй минуты ФН, когда ЧСС, сердечный выброс, артериальное давление и вентиляция легких поддерживаются на достаточно постоянном уровне. Но время энергичных упражнений активация СНС становится максимальной, а парасимпатическая стимуляция подавляется, результатом чего служит вазоконстрикция большинства сосудов организма, за исключением сосудов, снабжающих работающие мышцы, а также мозговых и коронарных сосудов.

Выделение норадреналина в венозный и артериальный кровотоки из симпатических постганглионарных нервных окончаний, а также уровень ренина в плазме повышаются, а выделение катехоламинов увеличивает сократительную способность желудочков. По мере продолжения ПФН кровоток в сосудах скелетных мышц усиливается, потребление кислорода может увеличиться в 3 раза, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) уменьшается, а систолическое АД, среднее и пульсовое АД обычно растут.

Диастолическое АД значимо не изменяется. Легочное сосудистое русло может приспосабливаться к 6-кратному увеличению МОК путем умеренного повышения давления в легочной артерии, давления заклинивания легочных капилляров и давления в правом предсердии; у здоровых лиц это не является лимитирующим фактором пиковой физической работоспособности.

МОК увеличивается в 4-6 раз выше исходного уровня во время интенсивной ФН, выполняемой в вертикальном положении тела, и зависит от генетических особенностей и уровня физической подготовки пациента. Максимальная ЧСС и СВ уменьшаются у пожилых людей частично из-за сниженной бета-адренергической реакции. Максимальная ЧСС может быть рассчитана по следующей формуле: ЧСС = 220 - Возраст (годы), со стандартным отклонением 10-12 уларов в минуту (уд/мин).

Величина опосредованной по возрасту максимальной ЧСС является гарантией безопасности. Однако разброс значений стандартного отклонения в различных уравнениях регрессии и действие лекарств, применяемых для лечения, ограничивают использование этого показателя для определения максимальной ФН для данного возраста у конкретного пациента.

После физической нагрузки гемодинамические показатели возвращаются к исходным значениям в течение нескольких минут после прекращения ФН. Повторная активация блуждающего нерва служит важным механизмом торможения сердечной активности после ФН. Этот процесс у хорошо тренированных спортсменов ускорен, но замедлен у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Интенсивная физическая работа или существенные сердечно-легочные нарушения могут стать препятствием к достижению устойчивого состояния, тогда во время ФН появляется дефицит потребления кислорода.

Общее потребление кислорода в течение восстановительного периода после физической нагрузки, превышающее его потребление в покое, составляет величину кислородной задолженности.

Положение пациента при физической нагрузке. Кардиопульмональная проба с физической нагрузкой

В покое МОК и УО выше в горизонтальном положении пациента по сравнению с вертикальным. Во время ФН у здоровых людей в положении лежа на спине увеличение СВ почти полностью связано с ростом ЧСС на фоне небольшого повышения УО. В вертикальном положении увеличение МОК у здоровых лиц является результатом одновременного увеличения УО и ЧСС. Переход пациента из положения лежа на спине в вертикальное снижает венозный возврат, конечный лиастолический объем (КДО), давление в левом желудочке, УО и сердечный индекс.

Увеличивается содержание в крови ренина и норадреналина. Конечный систолический объем (КСО) и фракция выброса существенно не меняются. У здоровых КСО уменьшается, а ФВ при ФН увеличивается по сравнению с покоем в одинаковой степени как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Величина и вектор изменения КДО от исходного уровня до уровня при максимальной ФН в обоих положениях невелики и могут различаться в зависимости от выборки пациенток.
Результатом выполнения ПФН в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным положением является увеличение на 10% времени нагрузки, СИ, ЧСС и уровня АД на пике нагрузки.

Кардиопульмональная проба с физической нагрузкой

Кардиопульмональная ПФН предусматривает измерение потребления вдыхаемого кислорода (Vo2), выделении углекислого газа (Vco,) и вентиляционных параметров во время симптом-ограпиченной ПФН. Обычно на нос пациенту надевают .зажим, и он дышит через маску с нереверсивным клапаном, который отделяет выдыхаемый воздух от внешней среды. Во время теста необходимо, чтобы не было утечки воздуха из системы.

Важными показателями в выдыхаемом воздухе являются парциальное давление кислорода (Ро2), парциальное давление углекислого таза (Рсо2) и поток воздуха. Вентиляционные параметры включают частоту дыхании, дыхательный объем, минутную вентиляцию легких (Ve). Po2 и Рсо2 определяют во врсми каждого акта дыхания или с помощью смесительной камеры. Vo2 и Vco2 рассчитывают из дыхательных объемов, Vo2 и VСО2 во вдыхаемым и выдыхаемом воздухе различаются.

В устойчивом состоянии Vo2 и VСО2, измеренные в ротовой полости, эквивалентны общему потреблению кислорода и образованию углекислого газа в организме. Отношение между интенсивностью работы, потреблением кислорода, ЧСХ и СВ во время ПФН имеет линейную зависимость. Кривая взаимосвязи между работой и Vo2 — мера биохимической продуктивности ФН. Vo2max — результат максимальной артериовенозной разницы по кислороду и величине МОК, который представляет собой наибольшее количество кислорода, потребляемое человеком во время динамической ФН с вовлечением большой части мышечной массы.

VO2max снижается с возрастом и обычно меньше у женщин по сравнению с мужчинами; VO2max может отличаться у разных людей в зависимости от генетических факторов. Vo2max уменьшается по мере нарастания сердечно-сосудистых нарушений и при гиподинамии. У нетренированных людей разница по кислороду между артериальной и смешанной венозной кровью на пике ФН является относительно постоянным показателем (14-17 объемных %), a Vo2max тождественен максимальному СВ. Измеренный Vo2max можно сравнить с ожидаемыми значениями, вычисленными по эмпирически полученным формулам, в основе которых лежат возраст, пол, рост и масса тела. В большинстве исследований с использованием ФН в качестве «рессорного фактора при оценке сердечного резерва приводится пиковый VO2 (самый высокий VO2 во время постепенного увеличения ФН), а не VO2max.

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются:

с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
для уточнения происхождения болей в области сердца
для диагностики нарушений ритма сердца
для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ	Виды деятельности
1	Отдых
2	Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4	Быстрая ходьба
7	Прием душа
10	Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13	Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18	Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.

Читайте также: