Продольная влагалищная перегородка. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Удвоение матки и влагалища с обструктивной перегородкой. Диагностика и лечение

Обычно у женщин с обструктивной продольной перегородкой после нормальных менструаций развивается все более тяжелая дисменорея. У таких пациенток наиболее вероятно наличие удвоения матки. У одной матки есть проходимый выход, а во второй обычно обнаруживают обструкцию (частичная аплазия влагалища).

Если обструкция располагается в нижней части влагалища, выпуклость может быть обнаружена при осмотре нижней части его просвета. Однако более высокую обструкцию можно не заметить при визуальном осмотре, что часто встречается у подростков. При пальцевом исследовании можно выявить напряженную выпуклость стенки влагалища. Часто выпуклость обнаруживают в передней части влагалища между 12-часовым и 3-часовым положениями или между 9-часовым и 12-часовым положениями условного циферблата вследствие вращения двух шеек.

При УЗИ тазовых органов обычно определяют уплотнения в области малого таза, что может привести к диагностической ошибке, если у врача нет подозрения на наличие влагалищной перегородки. МРТ — лучший способ для точной диагностики этой патологии. Как и другие мюллеровы аномалии, продольная влагалищная перегородка часто сочетается с аномалиями почек, в том числе отсутствием одной почки, нефроптозом и удвоением мочеточника.

Некоторые продольные перегородки бывают лишь частично обструктивными, и при тщательном осмотре в перегородке во время менструации можно обнаружить небольшое отверстие. Симптомы могут быть различными — от нерегулярного и длительного кровотечения до профузных влагалищных кровотечений. Иногда точечное отверстие может стать местом проникновения влагалищной микрофлоры, что приводит к инфекциям тазовых органов и пиокольпосу. При физикальном обследовании напряженная выпуклость вряд ли будет обнаружена, но в паравагинальной области иногда выявляют незначительное уплотнение.

Хирургическое лечение удвоения матки и влагалища

Для хирургического удаления полной продольной влагалищной перегородки необходимо знать точную анатомическую картину. Сначала нужно ввести иглу в выпуклый участок стенки влагалища, чтобы определить площадь рассечения. При появлении в просвете иглы крови смежную ткань рассекают электрокаутером, чтобы получить доступ в окклюзированное влагалище. Зажимами Эллиса захватывают края этого разреза и изучают полость.

Удаляя среднюю часть перегородки, необходимо избежать повреждения уретры и шейки матки. Перегородку следует полностью удалить, чтобы обеспечить доступ ко второй шейке для исследования мазков по Папаниколау. Края слизистой оболочки сшивают швами 2-0. После операции нет необходимости использовать расширитель, так как стеноз после резекции возникает редко.
В сложных случаях нужно использовать резектоскоп либо гистероскоп, чтобы операционное поле лучше визуализировалось.

В ранее скрытой шейке матки и окклюзированном влагалищном канале часто обнаруживают аномалии. Обычно как в шейке матки, так и в своде влагалища присутствуют эритема и железистые разрастания. Гистологически в окклюзированном влагалищном канале и перегородке (с его стороны) обнаруживают цилиндрический эпителий с наличием железистой ткани. Некоторые пациентки после удаления перегородки могут предъявлять жалобы на обильные влагалищные выделения. Метапластическая трансформация влагалищной слизистой оболочки, приводящая к образованию сквамозного эпителия, может занять много лет.

Одновременная лапароскопия во время удаления влагалищной перегородки рекомендована, так как часто приходится сталкиваться с эндометриозом, даже если перегородка вызывает неполную обструкцию. Иссечение очагов эндометриоза рекомендовано.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ректоцеле

Ректоцеле – это дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки по направлению к влагалищу, сопровождающееся расстройством акта дефекации. Может проявляться запорами, чувством неполного опорожнения кишечника, необходимостью давления на промежность, зону ягодиц либо стенку влагалища для опорожнения кишки. Возможно развитие геморроя, трещины заднего прохода, криптита, параректальных свищей и других осложнений. Ректоцеле диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, ректального исследования, ректороманоскопии и проктографии с натуживанием. Лечение – коррекция пищевого поведения, ЛФК, физиотерапия, лекарственная терапия, операция.

МКБ-10

Общие сведения

Ректоцеле – патологическое состояние, обусловленное пролапсом органов малого таза и проявляющееся выпячиванием стенки прямой кишки во влагалище. Является широко распространенной патологией, составляет 2,5% от общего количества болезней женских половых органов. Ректоцеле обычно выявляется у пациенток, перенесших тяжелые роды. Может также возникать в результате ожирения, слабости мышц тазового дна, чрезмерных физических нагрузок, врожденных аномалий органов малого таза и гинекологических заболеваний.

С возрастом вероятность возникновения ректоцеле увеличивается. Патология сопровождается расстройством эвакуаторной функции кишечника, при этом степень нарушения акта дефекации напрямую зависит от выраженности ректоцеле. В тяжелых случаях испражнение без дополнительной помощи (выдавливания фекальных масс через стенку влагалища) становится невозможным, развиваются другие проктологические и гинекологические заболевания. Лечение проводят специалисты в сфере клинической проктологии и гинекологии.

Причины ректоцеле

Причинами патологии становятся различные процессы, вызывающие нарушение взаиморасположения органов малого таза и ослабление мышц малого таза. Первое место в списке таких причин, по мнению большинства исследователей, занимают тяжелые роды, сопровождающиеся чрезмерной пиковой нагрузкой органов малого таза и мышц тазового дна.Наряду с пиковыми нагрузками важную роль в ослаблении мышц данной анатомической области и развитии ректоцеле могут играть менее интенсивные повторяющиеся нагрузки, возникающие у пациенток, страдающих ожирением, и больных, постоянно выполняющих тяжелую физическую работу.

Иногда из-за постоянного кашля, сопровождающегося резким повышением давления на органы и мышцы малого таза, ректоцеле возникает у людей, страдающих хроническим бронхитом. Гинекологические заболевания и врожденные пороки развития, способствующие изменению расположения тазовых органов относительно друг друга, еще больше повышают вероятность развития ректоцеле. Из-за естественного возрастного ослабления мышц тазового дна ситуация усугубляется по мере старения, что объясняет частое развитие ректоцеле у пожилых.

Патогенез

Ректоцеле представляет собой состояние, при котором часть прямой кишки выпячивается в сторону влагалища и постепенно пролабирует его стенку, образуя мешкообразный карман, в котором задерживаются фекальные массы. Выпячивание прямой кишки является причиной расстройства акта дефекации и развития тяжелых запоров. Пациентке с ректоцеле приходится сильнее тужиться, чтобы опорожнить кишечник. Давление в кишке во время дефекации все больше возрастает, это влечет за собой увеличение выпячивания и дальнейшее прогрессирование патологии.

В конечном итоге ректоцеле достигает степени, при которой эффективность консервативных мероприятий все больше снижается, единственным способом восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза и наладить акт дефекации становится оперативное вмешательство.

Классификация

С учетом симптоматики современные проктологи выделяют следующие степени ректоцеле:

1 степень – жалоб нет, акт дефекации не нарушен. При ректальном исследовании пальпируется выпячивание передней стенки прямой кишки небольшого размера. Из-за отсутствия жалоб пациенты не обращаются к врачу, ректоцеле становится случайной находкой при проведении обследования по другим поводам.
2 степень – больные ректоцеле жалуются на трудности во время дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника. При ректальном исследовании выявляется мешкообразный карман, доходящий до границы преддверия влагалища. Иногда в выпячивании обнаруживаются остатки фекальных масс.
3 степень – пациентки с ректоцеле жалуются на выраженные затруднения дефекации и необходимость давления на стенку влагалища для успешного отхождения фекальных масс. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища больной ректоцеле выпячиваются за пределы половой щели. В выпячивании содержится кал, иногда – каловые камни. Отмечаются склеротические изменения стенки влагалища, у некоторых пациенток определяется изъязвление.

С учетом уровня поражения различают следующие виды ректоцеле: низкое (сопровождается изменениями сфинктера), среднее (проявляется образованием мешковидного выпячивания над сфинктером), высокое (сопровождается образованием кармана в верхней части влагалища).

Симптомы ректоцеле

Клиническая картина развивается постепенно. Вначале дефекация становится менее регулярной, возникает склонность к запорам, появляется чувство неполного опорожнения либо постороннего тела в области прямой кишки. По мере усугубления симптоматики пациентка с ректоцеле все чаще вынуждена принимать слабительные средства или использовать клизмы. Искусственная стимуляция акта дефекации способствует усугублению существующей патологии. Ректоцеле прогрессирует.

Запоры становятся все более упорными. Со временем способность к нормальному испражнению исчезает; чтобы добиться выхода каловых масс, больной ректоцеле приходится надавливать руками на область ягодиц, промежность либо заднюю стенку влагалища. Застой кала и травматизация стенок кишки твердыми фекалиями становятся причиной развития проктита либо ректосигмоидита. Из-за повторяющегося чрезмерного натуживания ректоцеле осложняется геморроем, трещиной заднего прохода, другими болезнями прямой кишки и зоны ануса. Возможны опущение и выпадение матки. У некоторых пациенток развивается цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря во влагалище). Иногда возникает недержание кала.

Диагностика

Диагноз ректоцеле выставляют с учетом характерной симптоматики, данных осмотра промежности и перианальной области, гинекологического исследования, ректального исследования, эндоскопии и радиологических диагностических методик. При осмотре области ануса у больных ректоцеле могут выявляться анальные трещины и увеличенные геморроидальные узлы. При недержании кала в области анального отверстия видны следы фекальных масс и участки раздражения. При проведении гинекологического и ректального исследования пациентку с ректоцеле просят натужиться. При натуживании стенка кишки выпячивается во влагалище. Врач определяет размер и расположение выпячивания (высокое, среднее, низкое), отмечает наличие либо отсутствие содержимого ректоцеле (кал, каловые камни) оценивает толщину влагалищной перегородки и состояние мышц тазового дна.

В процессе ректороманоскопии у больных ректоцеле обнаруживается характерный карман в области передней стенки прямой кишки. Для более точной оценки выраженности расстройства акта дефекации и степени ректоцеле назначают дефекографию (эвакуаторную проктографию). Густую бариевую взвесь вводят в кишку, а потом выполняют серию снимков во время акта дефекации. Иногда радиологическое исследование заменяют магнитно-резонансной дефекографией. Дифференциальную диагностику ректоцеле осуществляют с грыжами прямокишечно-влагалищной перегородки.

Лечение ректоцеле

Лечение заболевания 1 степени консервативное. При 2 и 3 степени патологии используются комбинированные методики, включающие в себя хирургическое вмешательство, пред- и послеоперационные консервативные мероприятия, направленные на устранение запоров, восстановление кишечной перистальтики и улучшения эвакуации содержимого из прямой кишки. Обязательной частью лечения ректоцеле является диета, предусматривающая увеличение количества грубой растительной клетчатки (для стимуляции моторной функции кишечника) и достаточное количество воды (для обеспечения мягкости фекальных масс).

Для восстановления регулярности акта дефекации больным ректоцеле назначают мягкие слабительные средства осмотического действия. Для коррекции состава кишечной микрофлоры применяют комбинированные пробиотики. Для нормализации моторной функции кишечника используют прокинетики (домперидон и его аналоги). Медикаментозную терапию ректоцеле дополняют физиопроцедурами и специальными комплексами ЛФК, направленными на укрепление мышц тазового дна.

Консервативная терапия позволяет замедлить развитие болезни, но не может обеспечить полное выздоровление. Единственным радикальным способом лечения ректоцеле является операция. Все хирургические вмешательства при данной патологии можно разделить на две группы: направленные на устранение кармана, образованного прямой кишкой, и имеющие целью укрепление перегородки между влагалищем и прямой кишкой. Для коррекции ректоцеле используется доступ через влагалище, прямую кишку, промежность либо переднюю брюшную стенку.

В процессе операции врач ушивает и фиксирует переднюю стенку кишки, осуществляет укрепление ректовагинальной перегородки и проводит мероприятия по восстановлению сфинктера. При комбинированной патологии, наряду с ректоцеле включающей в себя геморрой, трещину заднего прохода, цистоцеле либо полипы прямой кишки, выполняют комбинированное хирургическое вмешательство, направленное на устранение всех имеющихся нарушений. Операции могут проводиться как традиционным способом, так и с использованием эндоскопического оборудования.

В ходе лечебной эндоскопии больной ректоцеле устанавливают сетчатый имплантат, укрепляющий ректовагинальную перегородку и препятствующий выпячиванию прямой кишки во влагалище. В пред- и послеоперационном периоде назначают ЛФК, физиотерапию, пробиотики и прокинетики. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству пациенткам с 2 и 3 степенями ректоцеле рекомендуют использовать пессарий – специальное приспособление, которое вводят во влагалище для поддержания правильного положения органов малого таза.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз ректоцеле достаточно благоприятный. В список мероприятий по предотвращению развития патологии включают исключение чрезмерных физических нагрузок, сбалансированную диету, регулярное наблюдение за пациентками во время беременности, своевременное лечение возникающих нарушений, адекватное родовспоможение и специальные комплексы ЛФК для укрепления мышц тазового дна.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с ректоцеле / Ассоциация колопроктологов России - 2014

Внутриматочная перегородка

Внутриматочная перегородка – аномалия внутриутробного развития, характеризующаяся наличием в матке двух половин (гемиполостей), разделенных перегородкой. Наличие внутриматочной перегородки может проявляться альгодисменореей, маточными кровотечениями, бесплодием или невынашиванием беременности. Внутриматочная перегородка диагностируется в процессе УЗИ, УЗ-гистеросальпингоскопии, гистероскопии, МРТ или спиральной КТ, лапароскопии. Лечение данного порока сводится к трансцервикальному иссечению перегородки через гистероскоп. После иссечения внутриматочной перегородки шансы на вынашивание беременности и естественные роды значительно увеличиваются.

Причины

Во внутриутробном периоде матка развивается в результате слияния парамезонефральных (мюллеровых) протоков. В норме к 19-20 неделе гестации завершается канализация и рассасывание срединной перегородки, разделяющей маточно-влагалищные каналы, и формирование в матке единой полости. Если при каких-либо неблагоприятных факторах нарушается органогенез, это приводит к сохранению срединной перегородки в полости матки.

В этиологии развития внутриматочной перегородки у плода играют роль наследственные причины, ранние или поздние токсикозы беременности, патология плаценты, инфекции матери (краснуха, корь, токсоплазмоз и др.), сахарный диабет, вредные привычки, неудовлетворительное питание, ионизирующее излучение, лекарственное воздействие и др.

Симптомы внутриматочной перегородки

У пациенток часто отмечаются расстройства менструального цикла по типу альгоменореи или патологических маточных кровотечений. Другими проявлениями внутриматочной перегородки служат привычные выкидыши (самопроизвольное прерывание беременности), реже – бесплодие. Риски самопроизвольного аборта у пациенток с внутриматочной перегородкой в I триместре беременности составляют 30—60%, во II — около 5%.

При имплантации эмбриона к бессосудистой внутриматочной перегородке нарушается его развитие, что приводит к выкидышу. Кроме того, наличие внутриматочной перегородки уменьшает объем полости матки и препятствует росту плода в процессе беременности. Нередко внутриматочная перегородка сочетается с истмико-цервикальной недостаточностью, обусловливающей прерывание беременности во II триместре. Также наличие внутриматочной перегородки может провоцировать неправильное поперечное положение плода, преждевременные роды, плохую сократительную способность матки в родах. У пациенток с внутриматочной перегородкой отмечается снижение способности к зачатию.

По статистическим данным, которые собирает клиническая гинекология, наличие внутриматочной перегородки чаще выявляется при обследовании по поводу привычного бесплодия, невынашивания беременности или при раздельном диагностическом выскабливании. При проведении УЗИ малого таза внутриматочная перегородка определяется не всегда. Иногда перегородка визуализируется в виде тонкостенной структуры, идущей в переднезаднем направлении. По ультразвуковым данным бывает сложно отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки.

Большей информативностью при диагностике данной аномалии обладает УЗ-гистеросальпингоскопия, в ходе которой удается идентифицировать внутриматочную перегородку, ее протяженность и толщину. Для исключения аномалий развития мочевыводящей системы показано проведение УЗИ почек. Из эндоскопических исследований при диагностике внутриматочной перегородки используется проведение гистероскопии и лапароскопии. Проведение лапароскопии может выявлять расширенную в поперечнике матку, наличие белесоватой полоски или небольшого втяжения в сагиттальном направлении либо асимметрию половин матки.

Гистероскопия при внутриматочной перегородке служит для уточнения типа порока и его хирургического устранения. В процессе гистероскопии гинеколог видит треугольную полоску ткани различной протяженности и толщины, разделяющей внутреннее пространство матки на две изолированных гемиполости, от каждой из которых отходит по устью маточной трубы. При невозможности дифференцирования типа внутриматочной аномалии прибегают к проведению МРТ или мультиспиральной КТ. Возможности гистеросальпингографии в диагностике внутриматочной перегородки составляют около 50%.

Лечение внутриматочной перегородки

При выявлении внутриматочной перегородки осуществляется метропластика, целью которой служит создание единой полости матки. Чаще всего производится хирургическое рассечение внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом через канал гистероскопа в поперечном или продольном направлении. Для рассечения тонкой и узкой перегородки используются эндоскопические ножницы; для устранения широкой, толстой, васкуляризированной внутриматочной перегородки – гистерорезектоскоп. В ходе операционной гистероскопии возможно проведение лазерной реконструкции полости матки.

При полной внутриматочной перегородке, доходящей до цервикального канала, принято сохранять шеечную часть перегородки во избежание развития вторичной истмико-цервикальной недостаточности. В результате метропластики при визуальном контроле выявляются симметрично расположенные устья фаллопиевых труб. Оправдано одновременное проведение операционной гистероскопии и лапароскопии, позволяющей контролировать глубину рассечения тканей матки. После ликвидации внутриматочной перегородки для ускорения эпителизации и уменьшения риска образования внутриматочных синехий назначаются эстрогены или устанавливается ВМС.

Прогноз

Трансцервикальное гистероскопическое иссечение внутриматочной перегородки является наиболее щадящим и малотравматичным методом, не оставляющим рубцов. Риски невынашивания беременности у прооперированных пациенток снижаются, частота нормальных родов увеличивается до 70—85%. При сохранении проблем с вынашиванием плода женщина может стать матерью при помощи ВРТ, а именно суррогатного материнства. Экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки пациентки может осуществляться с использованием сперматозоидов мужа или донорской спермы, после чего осуществляется подсадка эмбрионов в полость матки суррогатной матери.

Проведение гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки может осложняться перфорацией матки. Поскольку гистероскопическая резекция перегородки сопровождается истончением дна матки, существуют риски разрыва матки в процессе беременности. Ведение беременности у пациенток после иссечения внутриматочной перегородки требует повышенного внимания и контроля со стороны акушера-гинеколога.

Перегородка влагалища

Перегородка влагалища — врожденная аномалия развития, при которой просвет вагины разделен на две части продольным или поперечным мягкотканным образованием. При нарушении оттока кровянистых менструальных выделений патология проявляется циклически возникающими схваткообразными болями внизу живота, олигоменореей или аменореей. Иногда протекает бессимптомно. Для постановки диагноза используют гинекологический осмотр, УЗИ тазовых органов, которые при необходимости дополняют ректоабдоминальной пальпацией, МРТ, зондированием влагалища. Хирургическая коррекция предполагает иссечение, рассечение перегородки, проведение вагинопластики.

Влагалищная перегородка является редким пороком развития, обнаруживается приблизительно у одной из 70 тысяч женщин. Если аномальное образование препятствует естественному выделению менструальной крови, патологию обычно диагностируют в подростковом возрасте после наступления менархе. Крайне редко сплошную поперечную перегородку влагалища, приводящую к формированию объемного гидромукокольпоса, определяют у плода при проведении трансабдоминального УЗИ в III триместре беременности или у новорожденной девочки. Эластичные необструкционные перегородки, разделяющие влагалище в продольном направлении, чаще всего находят в репродуктивном возрасте во время гинекологического осмотра.

Причины перегородки влагалища

Удвоение или поперечное деление вагины является врожденным пороком, связанным с неправильным слиянием мюллеровых каналов — парных эмбриональных образований, из которых формируются половые органы, или нарушенной канализацией вагинальной пластинки. На сегодняшний день причины появления перегородки во влагалище окончательно не установлены. Специалистами в сфере акушерства и гинекологии предложено несколько теорий развития патологии:

Транслокация генов. При перемещении на Х-хромосому участка ДНК, активирующего синтез мюллер-ингибирующей субстанции, слияние парамезонефральных каналов нарушается, что приводит к появлению продольно расположенной фиброзной вагинальной перегородки. Подобная транслокация может быть результатом спорадических мутаций или тератогенных воздействий во время эмбриогенеза.
Нарушение перфорации мочеполового синуса. Раннее объединение мюллеровых каналов и мочеполового синуса потенцирует падение давления в формирующемся влагалище. В итоге исчезает одна из ключевых причин, вызывающих рассасывание перегородки между парамезонефральными протоками. При неправильном слиянии эмбриональных закладок возможно появление поперечной влагалищной перегородки.
Воздействие со стороны соседних органов. Нормальный процесс сближения и рассасывания стенок мюллеровых протоков, которые во время органогенеза соприкасаются между собой, нарушается под влиянием пороков развития смежных органов. У 60% пациенток с удвоенным влагалищем отмечаются различные аномалии мочевыделительной системы, у 35% — пороки костно-мышечного аппарата.

Часто нарушение созревания половых органов с образованием во влагалище продольной или поперечной перегородки провоцируется тератогенным влиянием на клетки зародыша химических факторов (лекарственных средств, производственных и бытовых ядов) или биологических агентов (возбудителей некоторых урогенительных инфекций — герпеса, микоплазмоза, папилломатоза, уреаплазмоза). Такой порок развития вагины часто сочетается с другой врожденной патологией — удвоением матки, атрезией ануса, коарктацией аорты . Ряд авторов предполагает возможность наследования патологии по аутосомно-доминантному типу.

Механизм формирования удвоенного влагалища или образования в нем поперечной перегородки основан на внутриутробном нарушении органогенеза — частичном слиянии парамезонефральных протоков или неполном прорастании слившихся мюллеровых ходов в урогенитальный синус. Патогенез расстройств при наличии перегородки влагалища обусловлен возможным ухудшением оттока вагинального секрета и менструальной крови с их накоплением выше уровня препятствия (гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс, гематоперитонеум). Выраженность нарушений напрямую зависит от степени перекрытия просвета фиброзным образованием.

Систематизация пороков развития влагалища, при которых формируется мягкотканная перегородка, играет важную роль в выборе врачебной тактики, планировании беременности, родов. Выделение отдельных форм патологии основано на особенностях органогенеза аномального образования, определяющего вариант его расположения в просвете вагины. Существует два основных варианта перегородки влагалища:

Продольная. Удвоение влагалища вызвано неполным слиянием парамезонефральных эмбриональных ходов. В 12% случаев продольная перегородка бывает симметричной необструктивной, в 88% — обструктивной, нарушающей отток влагалищных выделений. Фиброзное образование может располагаться в любом отделе вагины, быть полным или частичным.
Поперечная. Влагалище разделяется на два сегмента при нарушении слияния мюллеровых каналов с урогенитальным синусом. Различают сплошные (неперфорированные) и перфорированные поперечные перегородки. У 46% пациенток аномальное образование находится в верхней части вагины, у 40% — в средних отделах, у 14% — в нижней трети.

Симптомы перегородки влагалища

Клинические проявления патологии зависят от особенностей расположения фиброзной ткани и степени обтурации просвета органа. Симптоматика практически полностью отсутствует у женщин с удвоением влагалища, обе половины которого имеют выход в преддверие. В таких случаях порок обычно становится случайной находкой при обследовании. При наличии перфорированной поперечной перегородки или атрезии одной из частей удвоенного влагалища пациентка в период месячных предъявляет жалобы на скудные менструальные выделения, тяжесть и спастические боли внизу живота, частые мочеиспускания, запоры. Возможно появление вагинальных выделений с неприятным запахом в межменструальный период, диспареуния и затруднения при половом акте. Неперфорированная вагинальная перегородка проявляется первичной аменореей и циклически возникающими болями в нижней части живота, вызванными скоплением крови в матке и части влагалища, расположенной над участком атрезии. Обычно этот вариант заболевания диагностируют при отсутствии менструальных выделений до 16 лет.

Осложнения

Поскольку вагинальный секрет и менструальная кровь, скапливающиеся во влагалище, матке и придатках являются хорошей питательной средой для развития микроорганизмов, при наличии в вагине перегородки повышается риск развития воспалительных процессов (кольпитов, цервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов), формирования пиосальпинкса, пиометры, пиокольпоса. Обратный заброс в матку менструальных выделений способствует возникновению генитального эндометриоза. Проникновение крови из матки и маточных труб в тазовую полость приводит к образованию гемаперитонеума, который может осложниться пельвиоперитонитом и формированием спаек в малом тазу. Перегородка влагалища также может стать причиной нарушения сексуальной функции и бесплодия. В родах у таких пациенток чаще наблюдаются дискоординация и слабость родовой деятельности, разрывы тканей, травматические кровотечения, мягкотканная дистоция.

Больным с подозрением на наличие вагинальной перегородки назначают комплексное физикально-инструментальное обследование, позволяющее выявить порок развития, определить особенности его расположения, оценить плотность образования и степень изменения просвета влагалища. Наиболее ценными для правильной постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики являются:

Осмотр на гинекологическом кресле. Используя зеркала, легко обнаружить в просвете влагалища поперечную или необструктивную продольную перегородку. При проведении бимануальной пальпации в случае полной атрезии вагины определяется увеличенная, растянутая кровью матка. Если атрезирован один из просветов удвоенного влагалища, через стенку открытой половины пальпируется тугоэластичное образование. Метод дополняют ректальным исследованием.
Трансвагинальное УЗИ. Сонография позволяет точно оценить строение репродуктивных органов, выявить другие аномалии, с которыми сочетается удвоение и атрезия влагалища (удвоенная, двурогая или седловидная матка, внутриматочная перегородка). По изменению эхогенной плотности органов можно подтвердить скопление жидкости в части удвоенной вагины, участке влагалища над поперечной перегородкой, матке, маточных трубах, тазовой полости.

В сомнительных случаях и при атипичном строении аномальных органов выполняют кольпоскопию, зондирование влагалища, МРТ органов малого таза. Поскольку при разделении вагины перегородкой часто наблюдаются пороки развития органов мочевыводящей системы, пациенткам рекомендовано исследовать состояние мочевого пузыря, мочеточников и почек. Дифференциальную диагностику перегородки влагалища проводят с другими аномалиями репродуктивных органов (атрезией гимена, сочетанным удвоением вагины и матки, полной аплазией влагалища и шейки матки при функционирующей матке), различными вариантами задержки полового развития (дисгенезией гонад, синдромом тестикулярной феминизации), аденомиозом матки, функциональной дисменореей, острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов (аппендицитом, аднекситом). При необходимости назначают консультации уролога, нефролога, хирурга.

Лечение перегородки влагалища

Консервативная терапия при этом пороке развития неэффективна. При недостаточном оттоке крови и вагинального секрета, значительном нарушении половой и репродуктивной функций, болевом синдроме показана хирургическая коррекция патологии. Выбор времени проведения операции и объем вмешательства зависят от типа влагалищной перегородки и выраженности клинических проявлений:

Коррекция продольной перегородки. В ходе операции обычно осуществляется клиновидная резекция аномального образования. Большинство акушеров-гинекологов предлагают выполнять вмешательство до родов, чтобы исключить возможные осложнения. Показанием для быстрого проведения хирургической операции является заращение половины удвоенного влагалища со скоплением в ней крови. Если плотная необструктивная перегородка не была заблаговременно удалена в дородовом периоде, родоразрешение предпочтительно проводить способом кесарева сечения.
Коррекция поперечной перегородки. Метод подбирают с учетом толщины и местоположения мягкотканного образования. Тонкие низкорасположенные перегородки рассекают с подшиванием слизистых оболочек верхнего и нижнего отделов вагины. При наличии толстой высокорасположенной перегородки операцией выбора является вагинопластика методом скользящих лоскутов (Z-пластика). Вмешательство позволяет аккуратно опорожнить гематокольпос и сформировать полноценное влагалище. В послеоперационном периоде пациентке рекомендуется использовать влагалищный расширитель.

Больные с частичной необструктивной продольной перегородкой влагалища, как правило, без затруднений ведут половую жизнь, беременеют и рожают детей в естественных родах. В остальных случаях своевременная диагностика и выполнение оперативного вмешательства в нужном объеме позволяет полностью избавиться от болевого синдрома во время месячных, восстановить половую и детородную функции. Поскольку патология является врожденной, ее первичная профилактика невозможна. Задачами вторичной и третичной профилактики являются как можно более раннее выявление аномалии развития для выбора оптимального способа и времени коррекции, предупреждения возможных воспалительных процессов, осложнений беременности и родов.

Патогенез (что происходит?) во время Внутриматочной перегородки:

Матка формируется из мюллеровых протоков. В результате канализации и обратного рассасывания срединной перегородки (обычно к 19-20-й неделе гестации) образуется единая полость матки, в противном случае срединная перегородка сохраняется

Симптомы Внутриматочной перегородки:

недостаточный объем полости матки (перегородка мешает увеличению размеров плода);
истмико-цервикальная недостаточность (нередко сочетается с перегородкой матки);
имплантация эмбриона на бессосудистой перегородке, которая не способна поддерживать его адекватное развитие.

Чаще эти нарушения возникают при полной перегородке в матке.

Данные о частоте бесплодия при внутриматочной перегородке противоречивы. Большинство авторов считают, что у больных с внутриматочной перегородкой способность к зачатию не снижается по сравнению с нормой. По данным других авторов, первичное бесплодие встречается у 21-28%, вторичное - у 12-19% женщин с внутриматочной перегородкой.

У пациенток с перегородкой в матке часто бывают дисменорея и патологические маточные кровотечения.

Примерно 50% женщин с внутриматочнои перегородкой способны к зачатию и вынашиванию беременности и порок развития матки у них выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Диагностика Внутриматочной перегородки:

Как правило, перегородку в матке диагностируют либо при обследовании по поводу невынашивания беременности (метросальпингография), либо при выскабливании полости матки. В клинической практике для диагностики внутриматочнои перегородки используют различные методы исследования.

Гистеросальпингография. Мнение различных авторов в отношении этого метода разноречивы. Метод позволяет определять только внутренние контуры полости матки, а наружные контуры не видны и возможна ошибка в определении вида порока матки. При гистеросальпингографии сложно отдифференцировать перегородку в матке и двурогую матку. A.M. Siegler (1967) отметил, что гистерографически в двурогой и двойной матке половинки полостей имеют дугообразную (выпуклую) срединную стенку и угол между ними обычно превышает 90. Напротив, при перегородке срединные стенки (прямые) и угол между ними обычно меньше 90°. На практике даже с учетом этих критериев возможны ошибки в дифференциальной диагностике пороков развития матки. Диагностическая точность гистеросальпингографии в диагностике порока развития матки составляет 50%.

УЗИ. Перегородка в матке выявляется не всегда и определяется на эхограмме как тонкостенная структура, идущая в переднезаднем направлении, создается впечатление, что матка состоит из двух частей. Большинство исследователей считают, что по данным УЗИ отличить двурогую матку от полной или неполной перегородки в матке практически невозможно. Наибольшей информативностью обладает гидросонография, когда на фоне расширенной полости матки легко идентифицируется перегородка, можно определить ее толщину и протяженность.

В последние годы появились работы об использовании ультразвуковых аппаратов с трехмерным изображением, которые позволяют с максимальной точностью (91-95%) диагностировать внутриматочные перегородки.

При УЗИ матки у пациенток с подозрением на внутриматочную перегородку необходимо обследование почек для исключения аномалий их развития.

Эндоскопические методы исследования. Наиболее полную информацию о пороке развития матки можно получить при сочетании гистероскопии и лапароскопии.

Проведение параллельно двух эндоскопических методов необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична. Лапароскопия позволяет не только уточнить вид порока развития матки (внешние контуры матки), оценить состояние придатков матки, тазовой брюшины, но и произвести коррекцию патологических процессов в брюшной полости. Кроме того, лапароскопия может стать методом контроля за ходом гистероскопической операции при рассечении внутриматочной перегородки.

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина может иметь несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике или иметь белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области; одна половина матки может быть больше другой, а иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Гистероскопия используется как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции.

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причем в каждой из них определяется одно устье маточной трубы.

Гистероскопия под прямым визуальным контролем порой затруднительна, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Во время диагностической гистероскопии можно определить толщину и протяженность перегородки. Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. Чаще перегородка бывает продольной, длиной от I до 5-6 см, но могут встречаться и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречаются перегородки в цервикальном канале. При расположении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале просматриваются два темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. Если перегородка толстая, могут возникнуть трудности при ее дифференцировке с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным, поэтому следует помнить об ориентирах - устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Более точно определить вид порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке, можно при сочетании гистероскопии с гистеросальпингографией и лапароскопией.

Дополнительные методы исследования. Высокой информативностью в диагностике пороков развития матки обладают магнитно-резонансная томография и спиральная рентгенокомпьютерная томография. Они позволяют уточнить диагноз в сложных случаях на этапе обследования и избежать использования инвазивных методов диагностики. Однако эти методики ввиду их дороговизны и труднодоступности в нашей стране пока не нашли широкого применения.

Лечение Внутриматочной перегородки:

Хирургическое лечение внутриматочной перегородки, по мнению многих авторов, должно проводиться только в случаях выраженного нарушения репродуктивной функции. По мнению других, сразу же после выявления внутриматочной перегородки пациентке необходимо предлагать метропластику, не дожидаясь осложнений.

В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки является рассечение ее под визуальным контролем трансцервикальным путем через гистероскоп. Перегородку можно рассекать с помощью эндоскопических ножниц (при тонкой перегородке) либо с помощью гистерорезектоскопа (при толстой, широкой васкуляризированной перегородке). Возможно применение лазера.

При полной перегородке матки, переходящей в цервикальный канал, рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности.

Большинство авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью быстрой эпителизации и уменьшения вероятности формирования синехий в месте рассечения перегородки назначать эстрогены (эстрофем 2 мг ежедневно или в первую фазу) на 2-3 мес.

Прогноз. Трансгистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки является щадящей и малотравматичной операцией, не оставляющей рубца. В дальнейшем возможны роды через естественные родовые пути. Частота нормальных родов, по данным различных авторов, после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85%. Однако в литературе имеются упоминания о разрывах матки во время беременности после как осложненной (перфорация матки), так и неосложненной гистероскопической метропластики. Необходимо помнить об истончении дна матки после такой операции.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутриматочная перегородка:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внутриматочной перегородки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: