Профилактика выявления переслушивания ухом - маскировка нетестируемого уха
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
ЛОР-болезни:
Популярные разделы сайта:
Маскировка неисследуемого уха при аудиометрии. Методы маскировки
Серьезного внимания заслуживает проблема маскировки противоположного уха при монауральном исследовании слуховой чувствительности в условиях костного проведения звуков. Эта проблема решается путем подачи на неисследуемое ухо шумового сигнала.
Хотя в большинстве аудиометров с целью маскировки предназначается белый шум, и он широко используется в современной аудиологической практике, такая маскировка малоэффективна, так как при пей большая часть энергии шума не используется. Эффективнее маскировка узкополосными шумами, в частности 1/3-октавными полосами. Это позволяет воздействовать на неисследуемое ухо относительно небольшой интенсивностью шума, предупреждающей или уменьшающей возможность передачи его за счет костного проведения исследуемому уху.
Для частот 500— 2000 Гц величина маскировки узкополостным шумом в среднем на 10 дБ больше маскировки широкополосным шумом (А. Ф. Барсуков). Еще более эффективно в этом отношении применение критических полос шума для каждой частоты, па которой измеряются пороги.
Использование узких полос маскирующего шума в предназначенных для практики аудиометрах наталкивается на технические затруднения. Исходя из итого в некоторых тинах аудиометров предусмотрена подача 3 полос шума с различной частотной характеристикой (М. М. Эфрусси).
Общей физиологической закономерностью является то, что маскирующий звук всегда оказывает затрудняющее влияние на более высокие тоны и относительно слабо влияет на тоны, расположенные ниже. Объяснение этому нетрудно найти в неодинаковой области колебания основной мембраны при воздействии низко- и высокочастотных звуковых сигналов.
Надо подчеркнуть, что проблема маскировки до сих нор не получила однозначного решения во многих отношениях и остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем современной клинической аудиологии.
Почти все исследователи единодушны в том, что маскировка противоположного уха при измерении порогов в условиях костного проведения звуков не должна определяться интерауралытой разницей порогов в связи с незначительной ее величиной (в среднем интерауральное ослабление сигналов, подаваемых костным телефоном, колеблется от 0 на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц).
Наиболее распространено положение, согласно которому вопрос о том, когда и какое ухо следует маскировать в аудиомстрии при костном проведении звуков, основывается па результатах пробы Вебера: маскирующий тон целесообразно подавать на то ухо, в которое латерализуется звук в опыте Вебера. При отсутствии латерализации в маскировке пет надобности. Однако сам по себе феномен латерализации связан с рядом неточностей и поэтому даже сторонники такого критерия маскировки допускают ситуации, в которых использование его оказывается ненадежным (G. Studebaker).
Более просто маскировать противоположное ухо во всех случаях исследования слуха при костном звукопроведении. Хотя это положение исключает ошибки, обусловленные отсутствием маскировки, оно в ряде случаев делает процедуру аудиометрии излишне обременительной. Кроме того, при заглушении противоположного уха происходит повышение порогов костной проводимости в исследуемом ухе. Степень этого повышения зависит от интенсивности маскирующего шума и характера тугоухости. В частности, пороги повышаются значительно больше при нейросенсорной тугоухости по сравнению с тугоухостью кондуктивного типа (Л. Г. Рахмилевич).
Эффективной методикой маскировки надо считать подачу прерывистого звукового сигнала на исследуемое (хуже слышащее) ухо через костный телефон и непрерывного сигнала на противоположное (лучше слышащее) ухо через воздушный телефон. Установив порог восприятия топа через воздух, увеличивают интенсивность сигнала через костный телефон до появления слухового ощущения (Б. Я. Лимар).
Маскирование противоположного уха при постановке аудиометрических тестов в условиях воздушного проведения звуков из-за возможности переслушивапия требуется в тех случаях, когда уровень тестирующего сигнала превышает наименьшую величину интераурального ослабления звука, т. е. 40—60 дБ, в зависимости от частоты, или когда уровень тестирующего сигнала превышает на ту же величину потерю слуха при костном звукопроведении па противоположном ухо (J. Poole, R. Coles, A. Thornton).
Профилактика выявления переслушивания ухом - маскировка нетестируемого уха
Маскировка нетестируемого уха необходима для исключения его из теста («переслушивания»). В некоторых ситуациях звуковой сигнал, который подается на одно ухо, воспринимается также противоположным ухом. Из-за этого чувствительность исследуемого уха кажется более высокой.
Для того, чтобы разобраться в принципах маскировки, нужно иметь представление о следующих терминах: межушное ослабление, уровень передачи и переслушивание. При подаче звукового сигнала в исследуемое ухо за счет наличия костной проводимости часть звука доходит до нетестируемого уха. Разница в интенсивности звука между тестируемым и нетестируемым ухом называется межушным ослаблением.
Обычно звук, который подается в тестируемое ухо по воздушной проводимости, после достижения противоположного уха теряет около 40 дБ. Следовательно, для воздушной проводимости величина межушного ослабления составляет около 40 дБ. Межушное ослабление отражает разницу импеданса воздуха и костей черепа. Давление звуковой волны сначала ослабевает при передаче с воздушной среды на костную, а затем еще раз по мере распространения по костям черепа до обеих улиток.
Если на исследуемое ухо по воздуху подается звук громкостью в 70 дБ, то до улитки противоположного уха дойдет звук интенсивностью около 30 дБ. Следовательно, при громкости первоначального звука в 70 дБ уровень передачи составляет 30 дБ. Феномен переслушивания возникает в том случае, если пороги костной проводимости нетестируемого уха достаточны для того, чтобы воспринять уровень передачи (т.е. костная проводимость на уровне 30 дБ или лучше в нашем примере).
Возникновение феномена переслушивания пороги воздушной проводимости исследуемого уха будут во многом отображать чувствительность нетестируемого уха. Для того, чтобы определить истинные пороги, нетестируемое ухо требуется замаскировать. Как правило при определении порогов воздушной проходимости используется следующий принцип: маскировку необходимо проводить во всех случаях, если после вычета из порогов тестируемого уха 40 дБ, получившееся значение оказывается больше или равно порогу костной проводимости (или порогам воздушной проводимости, т. к. иногда они оказываются немного лучше, чем костные пороги).
Решение о выполнении маскировки должно основываться на результате сравнения порогов воздушной проводимости тестируемого и нетестируемого ушей. Например, если порог воздушной проводимости правого уха составляет 20 дБ ПС, а левого — 70 дБ ПС, то при вычислении порогов воздушной проводимости левого уха необходимо маскировать правое ухо. Маскированные пороги воздушной проводимости должны быть равны немаскированным воздушным порогам, либо быть на 60-65 дБ ниже, чем пороги костной проводимости исследуемого уха, т.к. максимально возможный костно-воздушный разрыв приблизительно равен 60-65 дБ.
Согласно результатам нескольких исследований, величина межушного ослабления значительно выше при использовании вставных наушников (по сравнению с обычными накладными). Поэтому, при использовании вставных наушников мы рекомендуем пользоваться следующими правилами: если наушник вставляется глубоко в наружный слуховой проход, межушное ослабление составляет примерно 65 дБ на частоте 250-500 гЦ и 55 дБ на более высоких частотах. Если наушники размещаются поверхностного значение межушного ослабления на 5 дБ меньше.
Маскированные и немаскированные пороги тональной и речевой аудиометрии у пациента с асимметричным снижением слуха.
Обратите внимание, что немаскированные пороги воздушной проводимости (ВП) правого уха колеблются от 0 до 15 дБ, что говорит о нормальном слухе.
Немаскированные пороги ВП на левое ухо находятся в диапазоне 50-60 дБ, т.е. они на 40-50 дБ хуже, чем пороги правого уха.
Поскольку межушное ослабление для ВП составляет 40 дБ, после вычитания из порогов ВП левого уха 40 дБ можно сделать вывод,
что правое ухо «переслушивает» стимулы, которые представляются в левое ухо.
Следовательно, при измерении истинных порогов ВП левого уха на правое ухо подавался маскирующий шум.
Уровни маскирующего шума отображены на таблице ниже (тестируемое левое ухо, шум в правом), оценивается ВП, маскированные пороги ВП (см. символы в таблице) отображены на уровне 60-80 дБ.
Обратите внимание, что при получении немаскированных порогов КП костный осциллятор устанавливался на левую височную кость;
эти пороги, от 0 до 15 дБ, отражают сохранность функции правой улитки, поскольку межушное ослабление для КП составляет 0 дБ, а лучше функционирует улитка правого уха.
Для того, чтобы определить истинные маскированные пороги КП левого уха, маскировочный шум подавался в правое ухо.
Уровни маскировочного шума представлены в таблице (исследуемое левое ухо, шум в правом ухе), исследуется КП,
маскированные пороги КП (см. скобки) отображены на уровне между 40 дБ и более на 250 Гц (на этой частоте максимальный выходной сигнал для КП составляет 40 дБ) и 70 дБ на 4000 Гц.
Следовательно, у пациента имеется «плоская» аудиограмма, которая говорит о левосторонней нейросенсорной тугоухости средней тяжести.
Пороги восприятия речи составляют 5 дБ на правое ухо (соответствует нормальным значениям тональной аудиограммы);
немаскированные пороги восприятия речи на левое ухо равняются 50 дБ. Поскольку межушное ослабление для речевых стимулов при ВП составляет порядка 40 дБ,
а некоторые пороги ВП и КП правого уха составляют 10 дБ или лучше, правое ухо может переслушивать звуки,
которые представляются в левое ухо, следовательно, для выяснения истинных маскированных речевых порогов на левом ухе шум следует подавать в правое ухо.
Маскированные пороги восприятия речи на левое ухо составляют 65 дБ, что коррелирует с маскированными ВП тональной аудиометрии.
Как следует из таблицы, тест на восприятие слов проводился на интенсивности 35 дБ в правом ухе (уровень представления 5 дБ+ 35 дБ, что соответствует 40 дБ ПС) и 30 дБ в левом ухе (30дБ+65 дБ = 95 дБ ПС).
Если слова произносятся в правое ухо с интенсивностью в 40 дБ, то переслушивание левым ухом невозможно, и маскировка в данном случае не требуется.
Уровень восприятия слов правым ухом оказался равен 100%. Но поскольку в левое ухо слова произносились с интенсивностью в 95 дБ,
уровень переслушивания составляет 95 дБ—40 дБ=55 дБ, т. е. происходит переслушивание правым ухом.
Следовательно, требуется маскировка правого уха (шум 75 дБ), уровень распознавания слов левым ухом составил 76%.
ANSI — Американский национальный институт стандартов.
Значение межушного ослабления для костной проводимости можно принять на 0 дБ. Это означает, что передаваемый при вибрации кости звук благодаря костной проводимости достигает улиток обоих ушей без каких-либо потерь интенсивности. Если на правое ухо посредством костного осциллятора предоставить звук в 70 дБ, то улитки левого уха достигнет звук также в 70 дБ (межушное ослабление — 0 дБ). Поскольку межушное ослабление равняется 0 дБ, немаскированные пороги костной проводимости по сути представляют собой пороги лучше слышащего уха, вне зависимости от того, на сосцевидной отросток правой или левой височной кости был установлен осциллятор.
Следовательно, немаскированые пороги костной проводимости можно определить только с одной стороны, т.к. они в любом случае будут являться отражением функции улитки лучше слышащего уха. Уровень костно-воздушного разрыва следует определить с обеих сторон, для того, чтобы оценить необходимость определения маскированных порогов. Для того, чтобы определить истинные пороги костной проводимости исследуемого уха, нужно установить осциллятор на сосцевидной отросток с этой же стороны, замаскировав при этом нетестируемое ухо (через наушник). Если на данном ухе величина костно-воздушного разрыва превышает 10 дБ, значит, для определения порогов костной проводимости требуется маскировка.
Рассмотрим пример, в котором немаскированный порог костной проводимости составляет 30 дБ ПС, порог воздушной проводимости на правое ухо 30 дБ ПС, порог воздушной проводимости на левое ухо 40 дБ ПС. В данном случае порог костной проводимости на правое ухо должен составлять 30 дБ ПС (он не может быть ни лучше немаскированного порога, ни хуже воздушного порога). На левом ухе максимальное возможное значение костного порога составляет 30 дБ ПС, наименьшее же значение равняется 40 дБ ПС (аналогично воздушному порогу). В такой ситуации маскировка не требуется, поскольку мы можем заключить, что пороги костной проводимости составляют 30 дБ ПС с обеих сторон.
Рассмотрим другой пример, в котором пороги костной проводимости без маскировки составляют 30 дБ ПС, но пороги воздушной проводимости на правое и на левое ухо равняются 50 дБ ПС. В данном примере величина костно-воздушного разрыва составляет 30 дБ с обеих сторон, поэтому для обоих ушей нужно определить маскированные пороги костной проводимости. После маскировки левого уха путем подачи на него шумового сигнала врач измеряет порог костной проводимости на правое ухо, который оказывается равен 45 дБ ПС. После этого измерять маскированный порог костной проводимости на левое ухо нет никакой необходимости, т.к. она составляет 30 дБ ПС (поскольку немаскированный костный порог должен отражать состояние хотя бы одного уха).
Но если результат исследования с маскировкой на правое ухо не показал существенных отклонений от 30 дБ, придется измерить маскированный порог костной проводимости и левого уха, т.к. он может составлять 30,35,40,45 или 50 дБ ПС.
Принципы маскировки при проведении речевой аудиометрии в целом аналогичны описанным выше для тональной пороговой аудиометрии. Уровень восприятия речи в исследуемом ухе нужно сравнивать с порогами костной проводимости (и, для повышения точности исследования, воздушной проводимости) на всех частотах. Маскировку следует выполнять в тех случаях, когда порог восприятия речи в тестируемом ухе превосходит пороги костной или воздушной проводимости нетестируемого уха на 40 дБ или больше.
Проведение маскировки возможно не всегда. В некоторых случаях шум, который подается в нетестируемое ухо, может достигать тестируемого уха за счет костной проводимости (т.е. возникает феномен переслушивания). В такой ситуации шум, который подается в нетестируемое ухо, сделает исследование порогов тестируемого уха менее достоверным. Возникает так называемая дилемма маскировки. Чаще всего она возникает при наличии значительного двустороннего костно-воздушного разрыва. Рассмотрим пример, в котором немаскированный порог костной проводимости составляет 10 дБ ПС, а воздушной — 60 дБ ПС. При измерении маскированного порога одного уха, допустим, правого, шум, который должен подаваться в левое ухо, должен быть достаточно громким, поскольку пороги воздушной проводимости здесь высоки.
Вполне возможно, что шум распространится из нетестируемого (левого) уха в тестируемое (правое), станет менее интенсивным за счет феномена межушного ослабления (порядка 40 дБ, звук подается по воздуху), но все равно превысит пороги костной проводимости тестируемого уха (10 дБ), из-за чего получившиеся маскированные пороги будут казаться более высокими.
На рисунке ниже изображены результаты маскированной и немаскированной тональной и речевой аудиометрии у пациента с двусторонней асимметричной тугоухостью.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пробы камертоном Вебера и Ринне
В статьях на сайте приводится описание различных методов исследования состояния слухового анализатора. Рассматриваются методы исследования слуха при помощи камертонов, поведенческие тесты, тональная пороговая аудиометрия, маскирование и речевая аудиометрия; тимпанометрия, оценка порогов и адаптации акустического рефлекса; исследование отоакустической эмиссии; вызванные слуховые потенциалы, электрокохлеография, вызванные слуховые потенциалы ствола головного мозга, регистрация слухового ответа на постоянные тоны, исследование функциональной тугоухости, слуховой скрининг, аудиометрия у детей, методы исследования вестибулярного анализатора (электронистагмография, видеонистагмография, синусоидальные гармонические колебания, компьютерная динамическая постурография, вызванные миогенные вестибулярные потенциалы).
Знание тонкостей применения данных методик позволит оториноларингологу верно диагностировать и лечить расстройства слухового и вестибулярного анализаторов.
Если камертон слегка ударить о какой-либо предмет, то его два зубца начнут производить звук, очень похожий на чистый тон определенной частоты (и менее громкие обертона, гармоники). Чаще всего используется камертон с частотой 512 гЦ.
Камертоны с частотой 1024 и 2048 гЦ, предоставляют только вспомогательную информацию. Камертон с частотой 256 гЦ продуцирует вибротактильные ощущения, которые пациент может перепутать со звуком, поэтому они применяются редко. Двумя самыми полезными камертональными пробами являются проба Ринне и проба Вебера.
В ходе пробы Вебера основание камертона размещается на середину лба пациента, после чего врач спрашивает, с какой стороны звук более громкий. Если звук одинаково хорошо слышен обоими ушами (или слышится «в центре» головы), т. е. латерализация звука отсутствует, значит, либо у пациента имеется одинаковое снижение слуха на оба уха, либо его слух в норме. Латерализация звука в одну из сторон может быть вызвана следующими причинами:
(1) снижение слуха по типу звукопроведения в том ухе, куда латерализуется звук;
(2) снижение слуха по типу звуковосприятия в ухе, куда звук не латерализуется;
(3) асимметричная сенсоневральная тугоухость с обеих сторон, когда звук латерализуется в сторону лучше слышащего уха.
Проба Вебера. Ножку вибрирующего камертона прикладывают к центрально-теменной области по срединной линии.
а - Одинаковое восприятие звука с обеих сторон говорит о симметричности слуха,
б - При кондуктивной тугоухости происходит латерализация звука к пораженному уху (справа).
в - При нейросенсорной тугоухости происходит латерализация звука в сторону уха, которое слышит лучше (слева).
г - Правильное расположение вибрирующего камертона.
Существует несколько объяснений тому, что звук латерализуется в сторону с кондуктивной тугоухостью:
(1) эффект окклюзии, который «захватывает» звук, продуцирующийся костными стенками, внутри слухового прохода;
(2) снижение резонанса среднего уха вследствие увеличения массы его содержимого (вязкий экссудат в среднем ухе, разрыв цепи слуховых косточек);
(3) эффект опережения по фазе, который возникает при увеличении ригидности проводящей системы среднего уха (фиксация слуховых косточек, жидкий экссудат в среднем ухе), в результате чего стремя плотнее примыкает к овальному окну, а колебаниям становится проще достичь внутреннего уха.
При проведении пробы Ринне костная проводимость (КП) сравнивается с воздушной (ВП). Сначала камертон плотно прижимают к сосцевидному отростку примерно две секунды, а затем удерживаемый вертикально камертон перемещают примерно на 1-2 см латеральнее от наружного слухового прохода. Если пациент воспринимает звук по воздушной проводимости как более громкий, это свидетельствует либо о нормальном слухе, либо о нейросенсорной тугоухости. Такой результат исследования считается положительным (ВП>КП). Если пациент воспринимает звук по костной проводимости как более громкий, значит, у него имеется кондуктивная тугоухость, а тест Ринне считается отрицательным (ВП<КП).
Если громкость звука кажется пациенту одинаковой, то такой результат называют эквивалентным (ВП = КП). Он свидетельствует либо о нормальном слухе, либо о легкой кондуктивной тугоухости. Согласно результатам исследования, в котором тест Ринне проводился на 100 ушах с кондуктивной тугоухостью различной этиологии (с маскированием противоположного уха), минимальный костно-воздушный разрыв, который необходим для того, чтобы тест Ринне с камертоном 512 гЦ давал правильные результаты в 75% случаев, должен составлять 55-60 дБ. Для камертона 1024 гЦ разрыв должен быть еще больше. Тест Ринне с камертоном 2048 гЦ даже при значительных костно-воздушных разрывах оказывается верным менее чем в 50% случаев.
Следовательно, проба Ринне неинформативна для диагностики легкой кондуктивной тугоухости или заболеваний, которые сопровождаются развитием кондуктивной тугоухости на высоких частотах.
Проба Ринне. Сравнение воздушной и костной проводимости на одной стороне:
а - При нормальном слухе проба Ринне положительная: воздушная проводимость превалирует над костной, т.е. звучание камертона, расположенного вблизи уха, более громкое и воспринимается более длительно.
б - Отрицательная проба Ринне - признак кондуктивной тугоухости. Звучание камертона, приложенного к сосцевидному отростку более громкое и воспринимается более длительно.
в - Положительная проба Ринне при нейросенсорной тугоухости. При проверке воздушной проводимости звук слышится громче и дольше, чем при проверке костной проводимости, но менее продолжительно, чем при нормальном слухе.
Субъективная оценка слуха речевой аудиометрией
При проведении оценки порогов распознавания речи (speech recognition threshold, SRT) пациента просят повторить слова, которые произносятся с одинаковым ударением на оба слога. За порог распознавания речи принимается минимальная интенсивность звука, на которой пациент может правильно повторить произнесенное слово в 50% случаев. Для согласования результатов SRT со значением РТА используется разница в децибелах между двумя этими значениями.
Если аудиограмма имеет плоский вид на речевых частотах (например, разница не более чем 5 дБ между двумя соседними октавами на частотах 500-2000 гЦ), сравнение проводится между SRT и трехчастотной РТА. Соответственно, при наличии нисходящей или восходящей кривой на аудиограмме, где разница порогов между соседними октавами составляет более 5 дБ, сравниваются SRT и РТА на двух наилучших порогах воздушной проводимости на частотах 500, 1000, 2000 гЦ. Если разница между результатами двух методов исследования составляет лишь несколько дБ, значит, пороги воздушной проводимости были оценены правильно.
Если после исключения всех технических факторов результаты SRT оказываются значительно лучше, чем РТА (>12 дБ), можно предположить наличие функционального (неорганического) расстройства слуха. Когда результаты SRT оказываются значительно хуже, чем РТА (> 12 дБ), вероятно, речь идет о нарушении речевого развития.
Надпороговая речевая аудиометрия (тест на разборчивость речи) проводится для того, чтобы определить, насколько хорошо испытуемый может воспринимать человеческую речь, громкость которой превышает значения SRT. Исследуются оба уха, звук подается через наушники. Чаще всего при надпороговой речевой аудиометрии пациенту для повторения представляют односложные слова, но иногда это могут быть и отдельные слоги, и целые предложения. Чаще всего результат исследования представляют как процент от общего числа слов, которые пациент смог правильно повторить (уровень громкости обычно на 25-40 дБ выше SRT).
Если у пациента со снижением слуха сохраняется высокий уровень распознавания речи, скорее всего, ношение слухового аппарата будет эффективным. Обычно при подборе слухового аппарата пациента просят повторять слова, которые доносятся не из наушников, а из внешнего динамика. Это позволяет оценить эффективность работы слухового аппарата в шумной обстановке.
Речевую аудиометрию выполняют с помощью унифицированного теста, используя многосложные числительные и односложные слова:
а - Пациенты с нормальным слухом понимают 50% слышимых ими числительных при уровне громкости 18,5 дБ и 100% - при уровне громкости 30дБ (1).
Понимание односложных слов (2), произносимых при уровне громкости 30 дБ, составляет 50%, а при 50 дБ - 100%.
б - У пациентов с кондуктивной тугоухостью график зависимости разборчивости от уровня громкости (3) смещен в сторону более высокого уровня громкости, но при достаточно высоких уровнях громкости понимание речи достигает 100% (4).
в - Нейросенсорная тугоухость приводит к уплощению кривых зависимости разборчивости от уровня громкости при произнесении односложных слов (5).
Снижение понимания речи, а также смещение разборчивости к более высокому уровню громкости говорит о нарушении обработки речи, например вследствие поражения улитки или неврологических нарушений (6).
Путем применения методов статистического анализа, для каждого распознавания слов были вычислены 95% доверительные интервалы. Они могут использоваться для сравнения результатов от разных ушей (при условии, что используется записанный звук, а пороги восприятия на оба уха находятся примерно на одном уровне). Если значение выходит за пределы установленного доверительного интервала, значит, распознавание речи одним ухом статистически хуже, чем вторым. Подобный результат может быть признаком ретрокохлеарной патологии. Тем не менее, клиническая значимость такого результата все еще сомнительна, т.к. при вести булярных шванномах наблюдается асимметричное снижение слуха.
95% доверительные интервалы могут быть полезными для сравнения более ранних исследований с последним (в том случае, если пороги восприятия при тональной аудиометрии остались на прежнем уровне).
95% доверительные интервалы оказываются более узкими для результатов, которые находятся на концах спектра (т.е. около 0% или 100%), а также для более длинных списков слов. Соответственно, при среднем% распознавания и при коротких списках доверительные интервалы будут шире. 95% доверительные интервалы достаточно широко используются в сурдологии. Например, они могут использоваться для того, чтобы определить, сопровождается ли использование слухового аппарата (или определенных электроакустических параметров аппарата) статистически значимым улучшением распознавания речи или значительным повышением эффективности коммуникации.
Заподозрить центральное нарушение восприятия звуков нужно в том случае, если у пациента имеется нормальная чувствительность органа слуха, но при этом имеются другие нарушения восприятия звуковой информации: сложности с пониманием речи в шумной обстановке; отвлекаемость, сложности с концентрацией при восприятии речи; трудности с запоминанием звуковой информации; проблемы с различением звуков.
Для диагностики подобных расстройств было разработано целое множество различных тестов (фильтрованная речь, речь на фоне шума, быстрая речь и т.п.).
Пороговая аудиометрия по костному звукопроведению. Исследование хуже слышащего уха с маскировкой
Исследование начинают с аудиометрического опыта Вебера для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон помещают на середину лба и рабочей поверхностью прижимают к коже.
Текст инструктажа по заданию № 3: «Когда Вы услышите звук — нажмите кнопку, прислушайтесь и скажите, где Вы слышите этот звук: на середине лба (в голове), в правом или левом ухе».
Медленно усиливают интенсивность звука. Когда больной нажмет кнопку в ответ на звук, прибавляют еще 5 дБ, давая возможность обследуемому определить область и направление звучания, т. е. латерализацию звукового сигнала.
Костный телефон устанавливают на кожу сосцевидного отростка так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума. Волосы обследуемого необходимо тщательно подобрать. Телефон не должен касаться ушной раковины. Если исследуемый удерживает телефон рукой, то для того, чтобы рука не уставала и степень прижатия телефона оставалась постоянной, руку желательно фиксировать на подлокотнике.
Текст инструктажа по заданию № 1 или № 2 (в зависимости от того, имеется или отсутствует у больного субъективный шум).
Методика и порядок проведения исследования те же, что и при пороговой тональной аудиометрии по воздушному проведению.
Исследование хуже слышащего уха с маскировкой. Вопрос о необходимости маскировки лучше слышащего уха решается после анализа результатов выполнения пороговой тональной аудиометрии по воздушному и костному звукопроведению.
При этом маскировку лучше слышащего уха проводят в следующих случаях: 1) если при исследовании больной указывает на переслушивание сигнала лучше слышащим ухом; 2) если разность между порогами по воздушному звукопроведению хуже слышащего уха и по костному звукопроведению лучше слышащего уха составляет более 30 дБ; 3) если пороги хуже слышащего уха по костному звукопроведению более чем на 10 дБ выше, чем на лучше слышащем ухе.
Уровень маскирующего шума, необходимый для точного измерения порога слышимости на хуже слышащем ухе, должен быть подобран с учетом индивидуальных особенностей состояния слуха больного. Однако межиндивидуальная вариабельность состояния слуховой функции не определена точными критериями, следовательно, и уровень маскирующего шума не может быть однозначно определен для каждого конкретного больного.
В соответствии с разнообразным и апробированным в Киевском НИИ отоларингологии способе измерения порогов слышимости хуже слышащего уха при выраженной односторонней тугоухости измерение следует проводить при динамическом изменении уровня шума [Мороз Б. С. и др.]. Для этого вначале измеряют пороги слышимости у больного без маскировки для каждого уха. Затем определяют пороги слышимости на лучше слышащем ухе в зависимости от уровня маскирующего шума на этом же ухе (ипсилатеральная маскировка). Эти исследования позволяют установить индивидуальные особенности на лучше слышащем ухе.
После этого определяют динамическую зависимость изменения порогов слышимости хуже слышащего уха от уровня шума, подаваемого на лучше слышащее ухо (контралатеральная маскировка).
Уровень звукового давления тестирующего сигнала на хуже слышащем ухе, при котором кривая 2 меняет свою крутизну (точка Л на кривой 2), считают порогом слышимости для данной частоты, а уровень маскирующего шума при этом необходимым и достаточным для заглушения лучше слышащего уха. Измерения проводят для каждой частоты тестирующего тонального сигнала.
С практической точки зрения для сокращения времени обследования можно измерять только пороги слышимости на хуже слышащем ухе при нескольких заданных уровнях маскирующего шума, например 10, 20, 30, 40 и 50 дБ на лучше слышащем ухе. При этом с увеличением уровня шума пороги на хуже слышащем ухе вначале будут увеличиваться (примерно пропорционально уровню шума), а затем остаются практически постоянными. Значение уровня тестирующего сигнала, которое в дальнейшем не изменяется при увеличении уровня шума, принимают за порог слышимости хуже слышащего уха.
Читайте также: