Программа Medicaid

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Medicaid и Программа медицинского страхования детей (CHIP) играют решающую роль в обеспечении того, чтобы дети из семей-иждивенцев имели достаточную медицинскую страховку. Вместе эти две программы обеспечивают медицинское страхование каждому третьему ребенку. Хотя обе они являются федеральными программами, которые в значительной степени реализуются через штаты при совместном финансировании, эти две программы во многом различаются.

Ключевые выводы

  • Медицинское страхование детей из малообеспеченных семей является важным аспектом усилий правительства по оказанию помощи нуждающимся.
  • И Medicaid, и CHIP находятся в ведении штатов, чтобы обеспечить детям с низким доходом адекватное медицинское страхование.
  • Medicaid шире по охвату, но правила, изложенные в ACA, предусматривают минимальные уровни покрытия для любой программы. Тем не менее, некоторые аспекты, такие как сопоставление фондов, будут отличаться между двумя программами.

Как работает программа Medicaid для детей

Программа Medicaid была введена в действие в 1965 году как часть Закона о социальном обеспечении для обеспечения медицинского страхования семей с детьми-иждивенцами, живущими ниже федеральной черты бедности (FPL).  Первоначально программа Medicaid требовала, чтобы штаты обеспечивали страхование детей в возрасте до 5 лет до 133% FPL и 100% FPL для детей школьного возраста.В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании программа Medicaid для детей была расширена и теперьохватывает всех детей до 138% от FPL.  Medicaid требует, чтобы штаты покрывали широкий спектр услуг, включая осмотры, посещения врача и больницу, а также офтальмологическую и стоматологическую помощь.Это также требует покрытия для раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT), долгосрочного ухода и услуг, предоставляемых в сертифицированных на федеральном уровне центрах здравоохранения (FQHC).34

Как работает CHIP для детей

Программа CHIP была создана как часть Закона о сбалансированном бюджете от 1997 года с целью расширения страхового покрытия Medicaid для детей с низкими доходами.  штатов могут использовать федеральные средства для CHIP для расширения своей программы Medicaid, создания отдельной программы или их комбинации.Основная цель CHIP – расширить охват финансируемым государством медицинским страхованием для большего числа детей из малообеспеченных семей.  В рамках программы CHIP штаты упростили процесс регистрации, облегчив детям получение страхового покрытия. Хотя программа CHIP покрывает большее количество детей, возможности ее покрытия более ограничены, чем Medicaid. CHIP не предлагает покрытие для услуг EPSDT.

Ключевые различия между Medicaid и CHIP

Программа Medicaid с более чем 75 миллионами участников больше по размеру и охвату, чем CHIP.  Работая вместе, эти две программы скоординированы для обеспечения охвата всех детей с низким доходом до 300% порогового уровня FPL.  Несмотря на то, что ACA установила минимальные требования ко всем программам здравоохранения, все еще существуют некоторые ключевые различия в способах администрирования Medicaid для детей и CHIP на уровне штата.

Соответствующие фонды

Федеральное правительство покрывает расходы штата как на Medicaid, так и на CHIP.Чтобы стимулировать большее участие штатов, коэффициент соответствия CHIP выше, чем коэффициент соответствия Medicaid.В среднем штаты получают 56% соответствующих средств на расходы по программе Medicaid, но они получают 71% на расходы по программе CHIP.10  Однако в рамках программы Medicaid нет заранее установленных лимитов или лимитов для федеральных соответствующих фондов.Согласно CHIP, соответствующие фонды ограничены, а штаты ограничены конкретным распределением средств.

Требования к покрытию

Хотя штатам разрешена определенная гибкость в оформлении страхового покрытия в рамках Medicaid и CHIP, существует гораздо меньше ограничений в работе отдельных программ CHIP. Medicaid предъявляет более высокие требования к минимальному комплексному страхованию, включая услуги EPSDT.Штаты могут разработать покрытие CHIP в соответствии с минимальными требованиями к страховому покрытию и включить льготы, покрываемые Medicaid.

Распределение затрат

В рамках Medicaid штатам не разрешается вводить страховые взносы и разделение затрат для обязательного покрытия.  государств, которые учредили отдельную программу CHIP, могут вводить страховые взносы и разделение затрат.

В рамках ACA предпринимаются усилия по улучшению координации Medicaid и CHIP как в отношении вариантов покрытия, так и в их администрировании штатами. ACA стремится создать непрерывный охват от колыбели до могилы с целью сокращения числа незастрахованных лиц. В настоящее время предпринимаются усилия по обеспечению более оптимизированного и скоординированного процесса регистрации для штатов с использованием этих двух программ в качестве способа увеличения числа учащихся, особенно среди детей.

Программы медицинского страхования Medicaid

Ранее Medicaid являлась программой социальной защиты, которая была доступна только самым бедным слоям американцев.

Сейчас миллионы американцев, в том числе и среднего класса, имеют право на регистрацию в программе Medicaid благодаря изменениям в данной программе, закрепленными Законом о Доступном Здравоохранении (Affordable Care Act).

До введения данных изменений в программе Medicaid миллионы американцев не имели права зарегистрироваться в программе Medicaid. Более того, по причине ограниченного бюджета у многих не было возможности приобрести какой-либо другой полис медицинского страхования.

В данной статье будет рассмотрено: кто имеет право на регистрацию в Medicaid, различия между программами Medicaid и «Medicaid managed care», различия между Medicaid и Mediacare, стоимость полиса и порядок регистрации в программе Medicaid, альтернативы Medicaid.

Содержание статьи

Что такое Medicaid и каковы опции данной программы?

  • Medicaid — федеральная государственная программа медицинского страхования, предоставляемая определенным категориям американцев на основании их дохода. К другим факторам, определяющим право на регистрацию в программе Medicaid, относятся стоимость имущества страхуемого лица, наличие инвалидности, беременность и другие.
  • Medicaid — это программа медицинского страхования для семей с низким доходом, детей и беременных женщин, которая предоставляется бесплатно или по относительно низкой стоимости.

Право на регистрацию в программе Medicaid определяется законодательством штата. Некоторые штаты объединяют Medicaid и Программу Медицинского Страхования Детей (CHIP). На сегодняшний день CHIP обеспечивает страховое покрытие более чем 8 миллионам детей.

Большую часть расходов по программе Medicaid покрывает Федеральное правительство. Оставшаяся часть финансируется из бюджета штата. Каждый штат самостоятельно определяет стоимость программы, набор опций, включенных в программу и категорию лиц, имеющих право на регистрацию.

Медицинское страхование Medicaid, подобно программам медицинского страхования, оплачиваемым работодателями, возмещает расходы на госпитализацию, амбулаторное обслуживание, услуги врача, выписанные медикаменты, ведение беременности и роды.

В разных штатах Medicaid называется по-разному. Например, в Калифорнии данную программу называют Medi-Cal. В Массачусетсе — MassHealth. В других штатах данная программа называется Medicaid.

Штат Название программы
Алабама
Аляска
Аризона
Арканзас
Калифорния
Колорадо
Коннектикут
Делавэр
Округ Колумбия
Флорида
Джорджия
Гавайи
Айдахо
Иллинойс
Индиана
Айова
Канзас
Кентуки
Луизиана
Мэн
Мэриленд
Массачусетс
Мичиган
Миннесота
Миссисипи
Миссури
Монтана
Небраска
Невада
Нью-Гэмпшир
Нью-Джерси
Нью-Мексико
Нью-Йорк
Северная Каролина
Северная Дакота
Огайо
Оклахома
Орегон
Пенсильвания
Род-Айленд
Южная Каролина
Южная Дакота
Теннесси
Техас
Юта
Вермонт
Виргиния
Вашингтон
Западная Виргиния
Висконсин
Вайоминг		 Alabama Medicaid
Medicaid
Arizona Health Care Cost Containment System
Arkansas Medicaid
Medi-Cal
Health First Colorado
HUSKY Health
Medicaid
DC Medicaid
Medicaid
Medicaid
Med-QUEST
Medicaid
Illinois Medicaid
Indiana Medicaid
Iowa Medicaid
KanCare
Kentucky Medicaid
Healthy Louisiana
MaineCare
Medicaid
MassHealth
Michigan Medicaid
Medical Assistance
Mississippi Medicaid
MO Health Net
Montana Medicaid and Healthy Montana Kids Plus
Nebraska Medicaid
Nevada Medicaid
NH Medicaid
NJ Medicaid
New Mexico Medicaid
New York Medicaid
NC Medicaid and Health Choice
North Dakota Medicaid
Ohio Medicaid
SoonerCare
Oregon Health Plan
Medical Assistance
Medical Assistance
South Carolina Medicaid
South Dakota Medicaid
TennCare
Medicaid and Children's Health Insurance Program
Medicaid
Medicaid
Medicaid
Washington Apple Health
West Virginia Medicaid
Medicaid
Wyoming Medicaid

Кто имеет право на регистрацию в Medicaid?

В каждом штате установлены свои требования к доходу для получения права на регистрацию в программе Medicaid. Как правило, к доходу беременных женщин или детей эти требования ниже, чем к доходу лиц без инвалидности, не состоящих в браке. Например, некоторые штаты могут предоставить право на регистрацию в программе лицам, не состоящим в браке и не имеющим инвалидности при доходе до 138 процентов Федерального Уровня Бедности (federal poverty level (FPL)). Эти же штаты могут предоставить право на регистрацию в программе Medicaid беременным женщинам и детям, имеющим доход до 200 процентов Федерального Уровня Бедности.

Узнать о наличии права на регистрацию в программе Medicaid можно подав заявку на регистрацию в программе. Штат может одобрить регистрацию при наличии детей, инвалидности или беременности.

Кому доступна программа Medicaid после изменений, введенных в ACA?

  • Три десятка штатов предоставили право на регистрацию в программе Medicaid лицам с доходом до 138 процентов федерального уровня бедности, включая лиц без инвалидности, лиц, не состоящих в браке с доходом не более $17,236.
    Например, программа Medicaid доступна для семей из 4 человек с доходом не более $35,535.
  • Четырнадцать штатов оставили неизменными условия получения права на регистрацию в программе Medicaid (к их числу относятся Флорида и Техас). Таким образом, в данных штатах действуют более строгие требования к доходам.
Штат Взрослые без инвалидности Беременные женщины Родители
Алабама 0% 146% 18%
Аляска 138% 205% 139%
Аризона 138% 161% 138%
Арканзас 138% 214% 138%
Калифорния 138% 322% 138%
Колорадо 138% 265% 138%
Коннектикут 138% 253% 138%
Делавэр 138% 217% 138%
Округ Колумбия 215% 324% 221%
Флорида 0% 196% 33%
Джорджия 0% 225% 36%
Гавайи 138% 196% 138%
Айдахо 0% 138% 26%
Иллинойс 138% 213% 138%
Индиана 139% 218% 139%
Айова 138% 380% 138%
Канзас 0% 171% 38%
Кентуки 138% 200% 138%
Луизиана 138% 214% 138%
Мэн 138% 214% 138%
Мэриленд 138% 264% 138%
Массачусетс 138% 205% 138%
Мичиган 138% 200% 138%
Миннесота 138% 283% 138%
Миссисипи 0% 199% 27%
Миссури 0% 305% 22%
Монтана 138% 162% 138%
Небраска 0% 202% 63%
Невада 138% 165% 138%
Нью-Гэмпшир 138% 201% 138%
Нью-Джерси 138% 205% 138%
Нью-Мексико 138% 255% 138%
Нью-Йорк 138% 223% 138%
Северная Каролина 0% 201% 43%
Северная Дакота 138% 152% 138%
Огайо 138% 205% 138%
Оклахома 0% 210% 43%
Орегон 138% 190% 138%
Пенсильвания 138% 220% 138%
Род-Айленд 138% 258% 138%
Южная Каролина 0% 199% 67%
Южная Дакота 0% 138% 50%
Теннесси 0% 250% 98%
Техас 0% 207% 18%
Юта 0% 144% 60%
Вермонт 138% 213% 138%
Виргиния 138% 205% 138%
Вашингтон 138% 198% 138%
Западная Виргиния 138% 163% 138%
Висконсин 100% 306% 100%
Вайоминг 0% 159% 55%

Существуют требования к доходу родителей, определяющие право их детей на регистрацию в Medicaid или CHIP.

Каким образом осуществляется регистрация в программе Medicaid?

Лица, имеющие право на регистрацию в Medicaid, могут зарегистрироваться через страховую биржу соответствующего штата или агентства Medicaid. В отличие от Medicare или программ, оплачиваемых работодателями, Medicaid не имеет установленного периода регистрации. Таким образом, пройти регистрацию можно в любое время года.

При отказе в регистрации лицу, подавшему заявку, будет направлено письмо с указанием причины отказа. Данное решение можно обжаловать. При изменении дохода существует возможность подать заявку повторно.

Стоимость Medicaid

Программа Medicaid предоставляет медицинское страхование бесплатно или по относительно низкой стоимости, которая зависит от дохода и штата проживания.

Для лиц, чей доход ниже 150 процентов федерального уровня бедности программа Medicaid предоставляется бесплатно. Программа также часто ограничивает персональные расходы (out-of-pocket) застрахованного лица в размере 5 процентов от ежемесячного дохода (это составляет около $600 в год для лиц, чей доход близок к уровню бедности).

Ниже 100 процентов Федерального Уровня Бедности 100%-150% Федерального Уровня Бедности Более 150% Федерального Уровня Бедности.
Амбулаторное лечение До $4 До 10% от установленной стоимости До 20% от установленной стоимости
Вызов скорой помощи (не срочный) До $8 До $8 Неограниченно
Медикаменты по рецепту До $8 До $8 До 20% от установленной стоимости
Госпитализация До $75 за пребывание в медицинском учреждении До $10 от установленной стоимости До 20% от установленной стоимости

Для определенных категорий лиц страхование предоставляется бесплатно (например, беременным или детям).

Альтернативы Medicaid

При отсутствии права на регистрацию в Medicaid, можно воспользоваться альтернативными вариантами. ACA регламентирует предоставление налоговых кредитов и субсидий страховым компаниям для предоставления страхового покрытия американцем среднего звена. Данные субсидии в программах ACA предоставляются тем, чьи доходы составляют менее 400 процентов Федерального Уровня Бедности.

Существуют следующие варианты регистрации в программе медицинского страхования:

Все эти варианты имеют свои плюсы и минусы.
Например, COBRA позволяет продлить действие полиса страхования, ранее оплачиваемого работодателем, однако, такой полис стоит дорого.
Краткосрочная программа (Short-term health plan) является недорогим вариантом, однако приобретение полиса по данной программе может привести к значительным персональным расходам, а сама программа предоставляет ограниченный список покрываемых рисков.

Ниже будут рассмотрены различия всех видов медицинского страхования.

Тип программы страхования Средний ежегодный взнос Характеристика программы Плюсы Минусы
Medicaid Зависит от доходов Федеральная / государственная программа для американцев с низким доходом Недорогая программа со всеми преимуществами медицинского страхования Может возникнуть проблема с поиском врача, чьи услуги покроет Medicaid
Оплачиваемая работодателем супруга $1,186 — индивидуальный; $5,547 — семейный Медицинское страхование через работодателя супруга Дешевле индивидуального страхования, однако предоставляет все преимущества медицинского страхования Выбор программы страхования остается за работодателем,что снижает гибкость в выборе программы
COBRA До 102 процентов себестоимости полиса. Доступна в течение 18 месяцев с момента увольнения Позволяет временно сохранить полис, ранее оплачиваемый работодателем Высокая стоимость, поскольку работодатель больше не выплачивает свою часть взносов
Персональная / ACA $7.200 Полисы являются дорогостоящими, однако многие могут получить налоговый кредит или субсидии для осуществления выплат. Большее количество опций, в отличие от опций, предоставляемых работодателями; При низком доходе можно получить финансовую помощь. Высокая стоимость.
Краткосрочная Категория лиц, имеющая право на регистрацию в программе, была расширена в 2019 году. Низкая стоимость; Ограниченный список покрываемых рисков, в сравнении со стандартной программой страхования в соответствии с ACA. Недорогая программа Ограниченный список покрываемых рисков, что может привести к значительным персональным расходам

В чем разница между «Medicaid managed care» и стандартным Medicaid?

Изменение программы Medicaid позволило зарегистрироваться в ней миллионам людей. Во многих штатах это вызвало проблемы с бюджетом.

Со стороны застрахованного нет существенной разницы между стандартным Medicaid и «Medicaid managed care». Единственное различие заключается в том, что застрахованный взаимодействует с частной страховой компанией, которая администрирует программу.

В чем разница между Medicaid и Medicare?

Medicaid и Medicare часто путают друг с другом. Однако требования, необходимые для получения права на регистрацию в этих программах, отличаются:

  • Право на регистрацию в Medicaid определяется доходом;
  • Право на регистрацию в Medicare определяется возрастом или наличием инвалидности.

Право на регистрацию в Medicare получают лица, достигшие 65-летнего возраста. Также она доступна лицам, не достигшим 65 лет, но имеющим ограниченные возможности или терминальную почечную недостаточность.

Существует возможность регистрации в обеих программах одновременно (в зависимости от возраста и дохода). Лица, имеющие права на обе программы, называются «dual eligibles».

В первую очередь выплаты совершаются по полису Medicare. Medicaid считается вторичным плательщиком и выплачивает до 100 процентов оставшейся части счета.

Застрахованному следует убедиться, что обе программы оплачивают услуги выбранного медицинского учреждения. В противном случае, застрахованному придется самостоятельно оплатить часть расходов за пользование медицинскими услугами «вне сети».

Почему необходимо зарегистрироваться в Medicaid?

Medicaid предоставляет полное страховое покрытие по низкой стоимости. Данная программа является отличным способом обеспечить себя и свою семью медицинским страхованием.

ACA предоставил возможность регистрироваться в программе Medicaid большему количеству лиц. Несмотря на это, Конгресс США предлагает распространить действие Medicaid на бОльшее количество американцев. Так называемая «Medicaid buy-in program» (программа регистрации со взносом в программе Medicaid) может позволить всем или, по крайней мере, большему числу американцев зарегистрироваться в федеральной программе медицинского страхования.

Программа Medicaid



Что такое программа Медикэр?

Медикэр представляет собой медицинскую страховку, предназначенную для:

• Людей в возрасте 65 лет или старше

• Людей в возрасте до 65 с определенными видами инвалидности

• Людей любого возраста с терминальной стадией заболевания почек (ESRD) (хроническая почечная недостаточность, требующая диализа или пересадки почек)

Каковы различные части программы Медикэр?

Часть A (Страхование больничных расходов) помогает покрывать следующее:

• Стационарное лечение в больницах

• Уход в учреждении с квалифицированным медсестринским уходом (SNF)

• Медицинское обслуживание на дому

Как правило, вы не платите ежемесячный взнос за покрытие Части А, если вы или ваш супруг в период работы платили налоги по программе Медикэр. Это иногда называют Частью А без уплаты страховых взносов. Если вы не имеете права на Часть А без уплаты страховых взносов, то вы можете купить Часть А и платить страховые взносы.

Часть В (Страхование медицинских расходов) помогает покрывать следующее:

• Услуги врачей и других поставщиков медицинских услуг

• Медицинское оборудование длительного пользования (DME)

• Некоторые профилактические услуги

Большинство людей платят стандартный ежемесячный взнос за Часть В.

Примечание. Вы можете пожелать получить страховое покрытие, оплачивающее расходы, которые не покрываются оригинальной программой Медикэр. Вы можете купить дополнительную страховку к Медикэр (Медигэп) у частной страховой компании.

Часть С (Льготный план Медикэр):

• Включает все льготы и услуги, покрываемые Частями А и В

• Обычно такой план включает покрытие Медикэр для рецептурных лекарственных средств (Часть D)

• Осуществляется частными страховыми компаниями, утвержденными программой Мадикэр

• Может включать дополнительные льготы и услуги за дополнительную плату

Часть D (Страховое покрытие Медикэр для рецептурных лекарственных средств):

• Помогает покрывать стоимость рецептурных лекарственных средств

• Может помочь снизить затраты на рецептурные лекарственные средства и защитить от больших расходов в будущем

Примечание. Если у вас низкий доход и ресурсы, у вас может быть право на помощь в оплате расходов на медицинское обслуживание и рецептурные лекарственные средства. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт socialsecurity.gov или звоните в отдел социального обеспечения по телефону 1-800-772-1213, или обратитесь в ваш местный офис медицинского обслуживания штата (Медикейд).


Что такое программа Медикейд?

Медикейд - это совместная федеральная и штатная программа, которая помогает оплачивать медицинские расходы определенных лиц с ограниченным доходом и ресурсами. Медикейд может также покрывать услуги, обычно не покрываемые Медикэр (как долгосрочная помощь и услуги и индивидуальное медицинское обслуживание). В каждом штате действуют различные положения о праве на программу Медикейд и порядок подачи заявления на нее. Если вы имеете право на участие в программе Медикейд в вашем штате, вы автоматически получаете право на дополнительную помощь для оплаты рецептурных лекарственных средств по программе Медикэр (Часть D).

У вас может быть право на участие в программе Медикейд, если у вас ограниченный доход, или:

• Возраст 65 лет или больше

• Ребенок в возрасте до 19 лет

• Родитель или взрослый, ухаживающий за ребенком

• Взрослый без детей-иждивенцев (в некоторых штатах)

• Имеющий право иммигрант

Во многих штатах в настоящее время все больше родителей и других взрослых лиц могут получить страховое покрытие. Если вам отказали в прошлом, вы можете пытаться снова и, возможно, иметь право теперь.

При регистрации в программе, вы можете получить необходимые медицинские услуги:

• Пребывания в больнице

• Долгосрочные услуги и помощь

• Профилактические услуги, включая иммунизацию, маммографию, колоноскопию и другие необходимые услуги

• Пренатальные услуги и уход по беременности и родам

• Глазная и стоматологическая помощь (для детей)

Вы должны подать заявление на участие в программе Медикейд, если вы или кто- то в вашей семье нуждается в медицинском обслуживании. Если вы не уверены, имеете ли вы право на эту программу, квалифицированный работник социальной службы в вашем штате может оценить вашу ситуацию. Свяжитесь с вашим местным или штатным офисом программы Медикейд для того, чтобы узнать, имеете ли вы право на участие в программе и для подачи заявления. Для получения информации о программе Медикейд вашего штата посетите веб-сайт HealthCare. gov/do-i-qualify-for-medicaid.

Право на участие в обоих программах

Некоторые лица, имеющие право на участие в обоих программах Медикэр и Медикейд называются лицами с двойным правом (dual eligibles). Если вы имеете страховое покрытие по программе Медикэр и полный Медикейд, то большинство ваших расходов на медицинское обслуживание вероятно покрыто.

Вы можете получить страховое покрытие Медикэр через оригинальную программу Медикэр или через льготный план Медикэр, подобный (HMO (план использования контрактных медицинских учреждений и врачей) или PPO (план использования предпочтительной организации поставщика услуг в сфере здравоохранения)). Если вы участвуете в программах Медикэр и полный Медикейд, то Медикэр покрывает рецептурные лекарственные средства для Части D. Медикейд может покрывать некоторые лекарства и другие услуги, которые не покрываются программой Медикэр.

Для получения дополнительной информации о программе Медикейд посетите веб-сайт HealthCare.gov/do-i-qualify-for-medicaid. Если у вас имеются вопросы по программе Медикэр, посетите веб-сайт Medicare.gov или позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Пользователи телефона с текстовым выходом (TTY) должны звонить по телефону 1-877-486-2048.

Медикейд

Medicaid – это программа государственного медицинского страхования в Соединенных Штатах, которая обеспечивает медицинское страхование семей или отдельных лиц с низким доходом. Он покрывает посещение врача, пребывание в больнице, долгосрочное медицинское обслуживание, уход за детьми и другие расходы, связанные со здоровьем.

Medicaid – это программа, совместно финансируемая федеральным правительством и штатами.Программа работает на уровне штата, поэтому охват и администрирование программы сильно различаются от штата к штату.1 Он доступен только отдельным лицам и семьям, которые соответствуют определенным критериям в зависимости от дохода.Он доступен только гражданам США, постоянным жителям или легальным иммигрантам.2 По состоянию на май 2020 года около 66,8 миллиона человек были охвачены программой Medicaid.3

Ключевые моменты

Понимание Medicaid

Программа Medicaid была подписана в 1965 году президентом Линдоном Б. Джонсоном и утверждена Разделом XIX Закона о социальном обеспечении, в соответствии с которым также была создана программа Medicare .6 Это спонсируемая государством программа страхования для лиц любого возраста, чьи ресурсы и доход недостаточны для покрытия расходов на медицинское обслуживание. В Соединенных Штатах это самый крупный источник финансирования медицинских услуг для людей с низкими доходами.

В 2018 году общие расходы на Medicaid составили 597 миллиардов долларов и составили 16% от всех расходов страны на здравоохранение.4 Федеральное правительство заплатило 62,5% вкладки, а штаты заплатили 37,5%.7

Поскольку штаты несут ответственность за управление программами Medicaid, они решают, кто имеет право на страховое покрытие, тип покрытия и процесс оплаты медицинских работников и больниц.Федеральное правительство отвечает за согласование расходов штата, и коэффициент согласования варьируется от штата к штату от установленного законом минимума 50% до максимума 83%.Государства не обязаны участвовать в программе Medicaid, но в настоящее время это делают все штаты.8

Medicaid не предоставляет медицинское обслуживание людям напрямую, а оплачивает больницам, врачам, планам управляемого медицинского обслуживания и другим поставщикам услуги, которые они предоставляют покрытым лицам.

Определение права на участие в программе Medicaid

Страховое покрытие Medicaid разделено на четыре группы: взрослые в возрасте до 65 лет, пожилые люди в возрасте 65 лет и старше, дети и люди с ограниченными возможностями.9 Дети составляют самую большую группу – 43% зачисленных, но с меньшими затратами.Инвалиды составляют 14% абитуриентов, что составляет около 40% общих затрат.1011

Право на участие в программе Medicaid можно определить одним из двух способов. Один из способов – заполнить онлайн-заявку на сайте рынка медицинского страхования. Альтернативный способ подачи заявки – напрямую через агентство Medicaid штата.

Право на участие определяется доходом по отношению к федеральному уровню бедности (FPL) .FPL используется для определения того, позволяет ли доход семьи или отдельного лица иметь право на получение федеральных пособий.Как правило, если доход человека составляет менее 100–200% от FPL, и он инвалид, ребенок, беременен или пожилой человек, для него будет доступна программа.Если их доход менее 138% от FPL, то для них может быть доступна программа.5

Доход, принимаемый во внимание при определении права на участие, является модифицированным скорректированным валовым доходом лица (MAGI) .12 Это налогооблагаемый доход плюс определенные вычеты, такие как пособия по социальному обеспечению и не облагаемые налогом проценты.13

Краткая справка

Актуальную информацию о праве на участие в программе Medicaid можно найти на веб-сайте Medicaid .

Изменения Трампа в праве на участие

Администрация Трампа разрешает штатам США отменять страховое покрытие Medicaid для лиц, которые не соответствуют определенным требованиям к работе или не заняты на работе определенное количество часов каждый месяц.14 Арканзас был первым штатом, внедрившим эту политику, в результате чего 18 000 человек лишились медицинской страховки.Однако эта политика неоднократно блокировалась федеральными судами, и Арканзас должен приостановить выполнение требований.15 Администрация Трампа продолжает продвигать эту политику.

Medicaid и Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA)

Президент Барак Обама,часто именуемый Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) и в просторечииназываемый«Obamacare», подписал этот закон в 2010 году.16 Закон гласит, что все законные жители и граждане Соединенных Штатов с доходом до 138 % черты бедности имеют право на страхование в государствах-участниках Medicaid.5 Хотя закон работал над расширением федерального финансирования и права на участие в программе Medicaid, Верховный суд США постановил, что штаты не обязаны участвовать в расширении, чтобы продолжать получать уже установленный уровень финансирования Medicaid.17 Многие штаты решили не расширять уровни финансирования и требования к участникам.

Эффективность Medicaid

Medicaid помогла значительно сократить количество людей, не имеющих медицинской страховки, а ACA помогла еще больше.В 2013 году, за год до вступления в силу основных положений ACA, около 44 миллионов человек не имели медицинской страховки.К 2017 году это число достигло 27,4 миллиона.18

Если бы не предлагалась программа Medicaid, многие американцы не имели бы медицинской страховки. Это происходит потому, что люди с низкими доходами часто не имеют доступа к страхованию благодаря работе, а покупка частной медицинской страховки на рынке просто недоступна. Программа Medicaid предоставила доступ к медицинскому обслуживанию, которое статистически свидетельствует об улучшении общего самочувствия людей, которые в противном случае не были бы охвачены даже простыми посещениями врача или лекарствами.

Сколько стоят программы Medicaid и Medicare для американцев

Medicare и ее сестра Medicaid, основанная на проверке нуждаемости, являются единственными формами медицинского страхования, доступными сегодня миллионам американцев. Они представляют собой одни из самых успешных программ социального страхования за всю историю, обслуживая десятки миллионов людей, включая пожилых людей, молодых людей с ограниченными возможностями, а также людей с низкими доходами или ограниченными ресурсами. Каждый сотрудник должен внести свою долю в финансирование этих программ; либо посредством удержаний из заработной платы, либо когда они ежегодно подают налоги.

Это беспрецедентный шаг: обе программы получили значительное дополнительное финансирование после вспышки коронавируса и после вступления в силу Закона о помощи, чрезвычайной помощи и экономической безопасности в связи с коронавирусом (CARES) в марте 2020 года.

Итак, сколько американцы платят за программы Medicare и Medicaid и сколько вы должны рассчитывать заплатить?

  • И Medicare, и Medicaid являются планами медицинского страхования, спонсируемыми государством.
  • Программа Medicare управляется на федеральном уровне и распространяется на пожилых людей и американцев с ограниченными возможностями, в то время как Medicaid действует на уровне штата и охватывает семьи с низким доходом и некоторых взрослых, не состоящих в браке.
  • Финансирование Medicare осуществляется за счет налогов на заработную плату и страховых взносов, уплачиваемых получателями.
  • Medicaid финансируется федеральным правительством и каждым штатом.
  • Обе программы получили дополнительное финансирование в рамках пакета налоговых льгот в ответ на пандемию COVID-19.

Затраты на программы Medicare и Medicaid

Medicare находится в ведении Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), которые входят в состав Министерства здравоохранения и социальных служб. CMS работает вместе с Министерством труда (DOL) и Казначейством США над проведением реформы страхования. Администрация социального обеспечения (SSA) определяет соответствие критериям и уровни покрытия.

С другой стороны, Medicaid осуществляется на уровне штата.Хотя в программе участвуют все штаты, они не обязаны это делать.Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) увеличил расходы налогоплательщиков – особенно тех, кто входит в верхнюю налоговую категорию – за счет распространения медицинского страхования на большее количество американцев.1

Согласно последним данным, полученным от CMS, национальные расходы на здравоохранение (NHE) выросли на 4,6% до 3,8 триллиона долларов в 2019 году. Это 11 582 доллара на человека.В том году на этот показатель приходилось 17,7% валового внутреннего продукта (ВВП).Если мы посмотрим на каждую программу в отдельности, расходы на Medicare выросли на 6,7% до 799,4 млрд долларов в 2019 году, что составляет 21% от общей суммы NHE, а расходы на Medicaid выросли на 2,9% до 613,5 млрд долларов в 2019 году, что составляет 16% от общей суммы NHE.

CMS прогнозирует, что расходы на здравоохранение будут расти на 5,4% ежегодно в период с 2019 по 2028 год. Это означает, что к 2028 году здравоохранение будет стоить примерно 6,2 триллиона долларов. Согласно прогнозам, с 2019 по 2028 год расходы на здравоохранение будут расти на 1,1% быстрее, чем ВВП. Этот прогноз роста обусловлен прежде всего увеличением числа участников программы Medicare.Прогнозируемые оценки расходов на здравоохранение CMS не учитывают расходы, связанные с пандемией коронавируса.

Дополнительное финансирование по Закону CARES

27 марта 2020 года бывший президент Трамп подписал Закон CARES -пакет чрезвычайной помощи в связи с коронавирусом на 2 триллиона долларов – в виде закона.Значительная часть этих средств – 100 миллиардов долларов – была предназначена для медицинских работников и поставщиков, включая тех, которые участвуют в программах Medicare и Medicaid для покрытия расходов, связанных с COVID-19.

Ниже приведены некоторые примеры того, что покрывает дополнительное финансирование:

  • Увеличение на 20% выплат Medicare больницам для пациентов с COVID-19.
  • Запланированное сокращение оплаты было отменено для больниц, лечащих пациентов по программе Medicare, с 1 мая 2020 года по 31 декабря 2020 года.
  • Увеличение средств Medicaid для штатов.

Налоги по программе Medicare

Налогоплательщики, получающие заработную плату или доход от самозанятости, обязаны платить налог на Medicare со всей своей заработной платы.Раньше существовал предел суммы дохода, с которого начислялся налог на Medicare, но он был отменен в 1993 году. Теперь весь заработанный доход любого вида облагается налогом в размере 2,9%.Работодатели, которые платят своим сотрудникамдоход W-2, покрывают половину этой суммы, 1,45%, а работник платит вторую половину.

В большинстве случаев работодатель удерживает причитающуюся с работника сумму, поэтому во время уплаты налогов не возникает остатка.Налогоплательщики, работающие не по найму, должны оплатить всю сумму сами, но им разрешено вычесть половину этой суммы как коммерческие расходы.Эта сумма кодируется как вычет из скорректированного валового дохода (AGI), поэтому налогоплательщику не нужно указывать детали.

1 января 2013 года ACA также ввело дополнительный налог на Medicare в размере 0,9% на все доходы сверх определенного уровня для налогоплательщиков с высокими доходами.Индивидуальные подающие документы должны уплатить эту дополнительную сумму со всего заработанного дохода, который они получают свыше 200 000 долларов, а состоящие в браке налогоплательщики, подающие совместно налоговую декларацию, должныуплатить эту дополнительную суммус заработанного дохода, превышающего 250 000 долларов.Порог составляет 125 000 долларов для состоящих в браке налогоплательщиков, подающих отдельно.

Налог на взносы в Medicare на незаработанный доход

Также существует дополнительный налог на незаработанный доход, такой как инвестиционный доход, для тех, у кого AGI выше пороговых значений, упомянутых выше.Он известен как налог на взносы в Medicare на незаработанный доход.Налогоплательщики этой категории должны дополнительно уплатить 3,8% налога Medicare на все налогооблагаемые проценты, дивиденды, прирост капитала, аннуитеты, роялти и арендную собственность, которые выплачиваются за пределами индивидуальных пенсионных счетов или пенсионных планов, спонсируемых работодателем.Это также относится к пассивному доходу от налогооблагаемой деловой активности и к доходу, полученному дейтрейдерами.

Этот налог применяется к наименьшей из чистых инвестиционных доходов налогоплательщика(NII) или модифицированных AGI, превышающих указанные пороговые значения.Этот налог также взимается с доходов от имений и трастов с доходом, превышающим пороговые пределы AGI, установленные для имений и трастов.Вычеты, которые могут уменьшить сумму налогооблагаемого чистого инвестиционного дохода, включают штрафы за досрочное снятие средств, инвестиционные проценты и расходы, а также сумму государственного налога, уплаченного с этого дохода.

Когда этот налог был законодательно установлен в 2010 году, IRS указывало в преамбуле к своему списку нормативных актов, что это был дополнительный налог на Medicare.Объединенный комитет по налогообложению прямо заявил: «Никаких положений о передаче налога, налагаемого этим положением, из Общего фонда казначейства Соединенных Штатов в какой-либо целевой фонд не предусмотрено».Это означает, что средства, собранные по этому налогу, остаются в общем фонде федерального правительства.

Пример налогового счета по программе Medicare для высокооплачиваемого

Общий налоговый счет по программе Medicare, который может быть оплачен налогоплательщиком с высоким доходом, может выглядеть примерно так:

Джерри не женат и унаследовал несколько участков земли, которые приносят доход от нефти и газа на устье скважины. Он также работает продавцом в местной технологической компании и в этом году получил $ 225 000 из получил около 20 000 долларов прироста капитала от продажи акций.

61,5 миллиона

Общее количество людей, участвовавших в программе Medicare в 2019 г.

Джерри будет должен 2,9% от своего заработка в размере 225 000 долларов, что равняется 6 525 долларам. Он также будет должен еще 0,9% от суммы своего дохода, превышающего 200 000 долларов, что в данном случае составляет 25 000 долларов. Получается 225 долларов. Наконец, он должен заплатить 3,8% от своего совокупного инвестиционного дохода в размере 70 000 долларов США, что составляет дополнительно 2 660 долларов США. Общая сумма, которую он заплатит Medicare за год, составит 9 410 долларов (6 525 долларов + 225 + 2 660 долларов).

Как финансируется Medicare

Medicare финансируется двумя целевыми фондами, которые могут использоваться только для Medicare.Целевой фонд медицинского страхования финансируется за счет налогов на заработную плату, уплачиваемых работниками, работодателями и самозанятыми.Эти средства используются для оплаты льготпо программе Medicare Part A.

Целевой фонд дополнительного медицинского страхования Medicare финансируется Конгрессом, страховыми взносами от людей, участвующих в программе Medicare, и другими источниками, такими как инвестиционный доход от доверительного фонда.Эти фонды покрывают льготы по части B программы Medicare, льготы по части D и расходы на администрирование программы.Стандартный ежемесячный страховой взнос, установленный CMS на 2021 год для Medicare Part B, составляет 148,50 долларов США, хотя эта цифра увеличивается для лиц с более высоким доходом.11

Выплаты по программе Medicare покрывают следующие услуги:

  • Домашнее здравоохранение
  • Учреждения квалифицированного сестринского ухода
  • Амбулаторные услуги в больнице
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту в амбулаторных условиях
  • Оплата врачам
  • Стационарные услуги в больницах , которые предлагаются одобренными Medicare частными компаниями.
  • Другие услуги

Закон CARES расширяет возможности Medicare по покрытию лечения и услуг для лиц, пострадавших от COVID-19, включая:

  • Предоставление Medicare большей гибкости для покрытия услуг телемедицины
  • Утверждение сертификации Medicare для оказания медицинских услуг на дому помощниками врачей, практикующими медсестрами и сертифицированными медсестрами-специалистами

Как финансируется Medicaid

Medicaid финансируется федеральным правительством и каждым штатом.Федеральное правительство оплачивает штатам долю расходов по программе, которая называется процентной долей федеральной медицинской помощи (FMAP).В каждом штате есть свой собственный план управления медицинскими услугами, основанный на доходе на душу населения и других критериях.В среднем по штатам FMAP составляет 57%, но FMAP может варьироваться от 50% в более богатых штатах до 75% в штатах с более низким доходом на душу населения. FMAP корректируются для каждого штата в течение трехлетнего цикла с учетом колебаний в экономике. FMAP ежегодно публикуется в Федеральном реестре.

Как упоминалось выше, Закон CARES предоставит штатам дополнительные средства для покрытия расходов, связанных с COVID-19.

Medicare и Medicaid составляют основной сегмент рынка медицинского страхования для десятков миллионов американцев. Хотя прогнозируется, что финансирование программ Medicare и Medicaid в какой-то момент окажется недостаточным, закон CARES направлен на сокращение расходов, связанных со вспышкой коронавируса.

Читайте также: