Психоневрозы при пеллагре. Невропсихический синдром пелагры

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Креатинин – продукт метаболизма мышечных клеток, удаляется из крови почками. Тест используют в качестве маркера функции почек для диагностики и мониторинга острых и хронических болезней почек, а также в скрининговых обследованиях.

Определение мочевой кислоты в сыворотке крови используют в диагностике патологий почек, диагностике и контроле лечения подагры, мониторинге пациентов, получающих цитотоксические препараты, и др.

Общий анализ мочи – комплексная оценка ряда физических и химических параметров мочи, а также элементов мочевого осадка, нацеленное на выявление патологии почек и мочевыводящих путей.

Определение уровня фосфора в суточной моче применяют при выявлении врожденных нарушений пуринового обмена, при диагностике причин нефролитиаза и оценке риска образования почечных камней, для контроля лечения подагры и применения лекарственных препаратов, которые могут влиять на метаболизм мочевой кислоты. Использование данного теста наиболее целесообразно в педиатрической практике.

Подагра – системное заболевание, сопровождаемое отложением солей мочевой кислоты в тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешними или генетическими факторами.

Факторами риска служат: высококалорийная пища, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, ожирение, бесконтрольный прием диуретиков, генетические дефекты ферментов и другие.

Суставной синдром является самым ярким клиническим проявлением болезни. Постановка диагноза проводится с учетом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. «Золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса (подагрического узла), что отражает патогенетическую суть болезни. В ранней диагностике может помочь оценка других связанных с подагрой лабораторных признаков, прежде всего, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.

Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена и у большинства носит бессимптомный характер, в то время как лишь у части пациентов развивается подагра. Гиперурикемия выявляется у 4-18% населения России, подагрой страдает 0,1% жителей страны.

Известно, что 2/3 уратов выделяются почками, а оставшаяся треть – кишечником. По данным некоторых исследователей, 85-90% случаев подагры являются результатом нарушенного выделения уратов с мочой.

При подагре поражение почек отмечается в 30-45% случаев. На начальных стадиях повреждения почек наблюдается повышенное выделение мочевой кислоты с мочой, затем снижении плотности мочи и учащение ночного мочеиспускания, в дальнейшем – выраженная гиперурикемия и снижение клубочковой фильтрации. Повышенная концентрация мочевой кислоты в моче повышает риск развития мочекаменной болезни.

Подагра часто ассоциирована с другими заболеваниями, прежде всего, касающимися метаболических нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия). В связи с этим необходимо выявлять факторы риска подагры и сопутствующие болезни, включая метаболический синдром (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия) (см. тест №МС Проблемы веса: метаболический синдром)

Психоневрозы при пеллагре. Невропсихический синдром пелагры

Шишкина Ирина Александровна, ревматолог ГКБ № 52 ДЗМ, к.м.н.

Заболеваемость подагрой среди взрослого населения варьируется от 1 до 3%, причем у мужчин заболевание регистрируется в 7 раз чаще, чем у женщин. Пик заболеваемости у женщин приходится на 60 лет, тогда как у мужчин – на 40 лет. Высокий риск развития подагры имеют пациенты с избыточным весом и сахарным диабетом (на 85% выше, чем в общей популяции), поэтому снижение избыточного веса – это важный момент профилактики развития заболевания и основа немедикаментозного лечения подагры.

Факторы риска заболевания можно разделить на четыре группы. Первая группа объединяет состояния, сопровождающиеся снижением экскреции мочевой кислоты, что может быть следствием приема диуретиков, метотрексата, циклоспорина, салицилатов, алкоголя, а также длительных и интенсивных спортивных нагрузок.

Во вторую группу входят состояния, при которых происходит повышенное образование мочевой кислоты в организме: ожирение, метаболический синдром, употребление алкоголя, цитотоксическая и лучевая терапия, лимфопролиферативные заболевания, псориаз.

В третью группу попадают факторы, вызывающие повышенное поступление в организм пуринов: злоупотребление продуктами, содержащими белки, в том числе наваристыми мясными бульонами, которые так любят мужчины. Но пуринов много и в свежевыжатых фруктовых соках. Протеины, которые часто употребляют спортсмены, тоже приводят к накоплению мочевой кислоты.

И наконец, четвертая группа факторов – это индивидуальные особенности метаболизма, которые вызывают повышенный синтез и сниженную экскрецию мочевой кислоты.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПОДАГРЫ

В первую очередь заболевание проявляется острым артритом периферических суставов. Для него характерны внезапная сильная суставная боль, возникающая ночью или под утро. Она может сопровождаться лихорадкой. Чаще всего в дебюте заболевания поражается один или два сустава. Обострения, как правило, связаны с перегревом (баня, сауна) или переохлаждением, либо алкогольным или пищевым эксцессом.

Первые симптомы подагры не отличаются специфичностью – это боль, припухлость, покраснение. Настороженность врача должна вызывать асимметричность поражения. Вовсе не обязательно, что первым суставом, вовлеченным в процесс, будет плюснефаланговый, – это может быть и голеностопный сустав, и суставы свода стопы. При жалобах на боль в первом плюснефаланговом суставе важно дифференцировать проявления вальгусной деформации и подагры. При подагре опухает весь сустав, и гиперемия диффузно распространяется на тыл стопы, в то время как при вальгусной деформации первого пальца стопы гиперемия будет расположена локально в области деформированного сустава. При подагрическом артрите отмечается выраженный болевой синдром, пациент сильно хромает, а иногда и вовсе не может наступить на ногу. В дебюте заболевания на рентгенографии отмечаются признаки артроза плюснефаланговых суставов с субхондральным остеосклерозом. Классические рентгенологические признаки подагры (симптом «пробойника», субхондральные кисты) появятся гораздо позже – через 7–10 лет с момента начала артрита.

В дебюте заболевания болевой синдром может купироваться самостоятельно без специфической терапии или на фоне короткого курса приема любого нестероидного противовоспалительного препарата. Однако со временем, при отсутствии подобранной гипоурикемической терапии подагра будет рецидивировать все чаще и чаще, вовлекая в процесс новые суставы – коленный, локтевые, лучезапястные и мелкие суставы кистей. Часто в таких случаях из‑за сильного отека и гиперемии свода стопы или тыльной поверхности запястья проводится дифференциальная диагностика с флегмоной стопы или кисти.

Стойкая гиперурикемия при хроническом течении заболевания приводит к отложению кристаллов моноурата натрия в виде тофусов в околосуставных тканях и анатомических сумках суставов (например, в локтевых бурсах). На этой стадии на рентгенограммах суставов визуализируются субхондральные кисты, эрозии со склеротическим ободком, симптом «пробойника». Происходит полная деформация суставов с выраженным хроническим болевым синдромом.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ

В первую очередь подагра проявляется острым воспалением, что отражает высокий уровень СОЭ и СРБ, а также реактивный лейкоцитоз в общем анализе крови. Для заболевания характерно повышение трансаминаз вследствие жирового гепатоза (помним, что основная группа пациентов имеет метаболический синдром с избыточным весом). Креатинин в дебюте подагры остается в пределах нормы. Однако на фоне стойкой гиперурикемии у 50% пациентов развивается подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, вторичный хронический пиелонефрит), отмечается рост уровня креатинина в динамике и снижение скорости клубочковой фильтрации. Поэтому очень важен контроль креатинина и скорости клубочковой фильтрации в динамике на фоне терапии подагры. Кроме того, определение креатинина в дебюте заболевания позволит дифференцировать первичную подагру (метаболическую) и вторичную (развившуюся на фоне болезни почек). Зная уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации, можно определить безопасную дозу нестероидного противовоспалительного препарата и подобрать гипоурикемическую терапию. Напомню, что при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны.

Основной лабораторный показатель, типичный для подагры, – мочевая кислота. Стойкая гиперурикемия выше 360 мкм/л – главный диагностический критерий подагры. Но и нормальный уровень мочевой кислоты, особенно в период обострения заболевания, не исключает диагноз подагры. Поэтому рекомендуется провести контроль уровня мочевой кислоты через месяц после купирования обострения.

СТАДИИ ПОДАГРЫ

Выделяют четыре основные стадии заболевания. Первая соответствует так называемой бессимптомной гиперурикемии (выше 360 мкм/л) без выявления депозитов кристаллов моноурата натрия в тканях. В этих случаях у пациента работают провоцирующие факторы риска гиперурикемии и на первое место выходит клиника метаболического синдрома с абдоминальным ожирением.

Вторая стадия – это стойкая бессимптомная гиперурикемия выше 360 мкм/л, которая сопровождается выявлением депозитов моноурата натрия в органах и тканях. На УЗИ в этом случае отмечается двойной контур хряща. На рентгене суставов при подагре двойной контур хряща не выявляется, в то время как при пирофосфатной артропатии будет визуализироваться дополнительный контур хряща.

Третья стадия подагры характеризуется развитием рецидивирующего артрита без выявления тофусов в мягких тканях.

Хроническая тофусная подагра – это уже четвертая, самая тяжелая стадия заболевания. Она характеризуется хроническим рецидивирующим артритом суставов с затяжным течением, который плохо купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Качество жизни пациента существенно снижается.

Следовательно, окном терапевтических возможностей для подагры будут стадии интермиттирующего артрита и бессимптомной гиперурикемии. Хроническая тофусная подагра свидетельствует об упущенных возможностях, однако не исключено обратное развитие тофусов при достижении целевых уровней мочевой кислоты – ниже 300 мкм/л.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (ACR/EULAR 2015)


Подозревать подагру следует при наличии у пациента эпизодов боли, болезненности и припухлости сустава или суставной сумки. При этом выявление при помощи поляризационной микроскопии кристаллов моноурата натрия подтверждает подагрический артрит. Однако отсутствие кристаллов моноурата натрия не может служить опровержением диагноза подагры, поскольку чувствительность метода не превышает 70%.

В этих случаях необходимо выполнение оценки по клиническим, лабораторным и инструментальным методам диагностики. Полный спектр критериев представлен в классификационных критериях подагры в 2015 году Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR). При этом диагноз подагры подтверждается при сумме баллов 8 из 23 возможных (табл.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Вальгусная деформация первого пальца стопы – это деформация 1‑го плюснефалангового сустава стопы на фоне поперечного плоскостопия. Она сопровождается контактной болью при ношении обуви, воспалением подкожной околосуставной сумки, иногда припухлостью и гиперемией в области сустава. Однако гиперемия при вальгусной деформации не распространяется на окружающие ткани и тыл стопы, а имеет вид локального покраснения в области деформированного сустава.

Деформация Тейлора – деформация 5‑го плюснефалангового сустава стопы на фоне поперечного плоскостопия, характеризуется отклонением 5‑й плюсневой кости кнаружи, сопровождается контактной болью и покраснением в области измененного сустава.

Ригидный первый палец стопы – деформирующий артроз 1‑го плюснефалангового
сустава стопы с выраженным ограничением подвижности этого сустава. Пациент жалуется на боли при ходьбе и ношении обуви даже на невысоком каблуке.

Пирофосфатная артропатия обусловлена отложением в тканях кристаллов пирофосфата. Так же как и подагра, заболевание сопровождается приступами боли, припухлостями и покраснением суставов. На УЗИ сустава и при рентгенографии визуализируется двойной контур хряща за счет кристаллов пирофосфата.

Дактилит – осевое воспаление всех структур фаланги пальца (суставов, синовиальных влагалищ). Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями из круга серонегативных спондилоартропатий.

Септический артрит относится к числу заболеваний, которые следует обязательно исключать при дифференциальной диагностике подагрического артрита. Инфекционный артрит также сопровождается болью, припухлостью и покраснением суставов. При его диагностике следует тщательно изучить анамнез: наличие инъекций в сустав, локальной травмы, а также предшествующих хирургических вмешательств (например, удаление зуба) с риском бактериемии. В дифференциальной диагностике помогает микробиологическое исследование синовиальной жидкости и окраска по Граму.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

При обращении пациента с жалобами на острый артрит любой локализации в первую очередь врачу следует принимать во внимание характер болевого синдрома – как уже говорилось выше, о подагре может свидетельствовать острый болевой синдром высокой интенсивности, возникший вечером или утром.

На втором этапе врач должен оценить факторы риска подагры: наличие метаболического синдрома, ожирение, сахарный диабет, гипертония, прием диуретиков, мочекаменная болезнь, патология почек с хронической почечной недостаточностью.

Типично наличие локальной припухлости и покраснения в области пораженного сустава, что можно увидеть во время осмотра пациента.

Что касается лабораторной диагностики, то при подозрении на подагру необходимо назначить следующие тесты: общий анализ крови, СОЭ, С‑реактивный белок, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин.

Из инструментальных методов исследования требуются рентгенография и УЗИ суставов, а также УЗИ почек – для диагностики мочекаменной болезни, часто ассоциированной с гиперурикемией.

Важно назначить нестероидный противовоспалительный препарат с учетом желудочно‑кишечного и сердечно‑сосудистого рисков. Наиболее эффективным препаратом из этой группы для купирования приступов подагрического артрита и даже для затянувшегося обострения считается нимесулид в гранулированной форме. После снятия обострения при отсутствии активного болевого синдрома следует подобрать пациенту адекватную гипоурикемическую терапию.

Литература:
1. Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR) // Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (6): 581-585.
2. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. академика РАН Е.Л. Насонова. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2017. – 464 с.
3. Барскова В.Г. Диагностика подагры (лекция) // Научно-практическая ревматология. 2012; 53(4): 62–66
4. C. Yokose, N. McCormick, L. Lu, A. Joshi, H. Choi. OP0202 (2021):DOES EXCESS WEIGHT AFFECT GOUT RISK DIFFERENTLY AMONG GENETICALLY PREDISPOSED INDIVIDUALS? – SEX-SPECIFIC PROSPECTIVE COHORT FINDINGS OVER >26 YEARS.
5. Y. Eun, I. Y. Kim, K. D. Han, S. Y. Kang, S. Lee, H. S. Cha, E. M. Koh, H. Kim, J. Lee. POS0138 (2021): ALTERED RISK OF GOUT ACCORDING TO CHANGE OF METABOLIC PARAMETERS IN YOUNG ADULTS

Подагра, часть 1. Болезнь королей или королева болезней?


«Подагра» в переводе с греческого означает «капкан на стопе». Упоминания о подагре встречаются со времен Гип­пократа (2,5 тыс. лет назад, в V веке ), когда он впервые описал синдром острых болей в области большого пальца на стопе, который собственно и назвал «подагра». К концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления солей мочевой кислоты в структуре суставов, подкожной клетчатке, костях и почках.


Болезнь королей, гениев?

Издавна подагру называли «болезнью королей или королевой болезней», «панской хворобой» и даже считали признаком гениальности. Подагрой болели очень многие известные люди, оставившие след в мировой истории. Это были люди гениальные: Исаак Ньютон, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Петр I, Лев Толстой, Микеланджело, Леонардо да Винчи, Александр Македонский. В поэме «Кому на Руси жить хорошо?» от лица автора звучат такие строки: «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную. По ней я — дворянин».

Относительно недавно стало известно, что мочевая кислота по структуре схожа с кофеином и оказывает кофеиноподобное действие, то есть стимулирует умственную деятельность. У людей с выдающимися умственными способностями отмечается повышенный уровень мочевой кислоты, даже если они не страдают подагрой. Существует масса предположений на этот счет, но точного механизма этого явления ещё мировая наука объяснить не может. Таким образом, все пациенты с диагнозом подагра имеют шанс стать в гениальными. Беда только в том, что при подагре происходит поражение суставов с выраженными болями и нарушением функции, поражение почек и других органов.

В настоящее время подагра — это одно из самых распространенных заболеваний суставов у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин. Мужчины заболевают подагрой в 9–10 раз чаще женщин. Пик заболеваемости наблюдают у мужчин в возрасте 40–50 лет, а у женщин в возрасте старше 60 лет. Это связано с тем, что женские половые гормоны эстрогены благоприятно влияют на обмен пуринов и обладают хорошим урикозурическим действием (хорошо выводят мочевую кислоту с мочой).

Клиническая картина подагры и чем опасна «болезнь королей»

Внешний вид пациента с подагрой очень характерен, что нашло отражение во многих иллюстрациях. Это, как правило, мужчина средних лет, добродушный, не в меру упитанный (с избытком массы тела или ожирением), страдающий, кроме того, артериальной гипертензией (повышением артериального давления), злоупотребляющий алкоголем и мясной пищей.


Подагра развивается либо при избыточном образовании в организме мочевой кислоты, или при недостаточном выведении мочевой кислоты почками, либо по комбинированному механизму. В 90% случаев подагра начинается с артрита первого пальца на стопе. Клиническая картина подагры очень характерна. Приступ обычно начинается ночью или ранним утром и сопровождается сильнейшей болью в указанном суставе, припухлостью и покраснением. Болевой синдром постоянный в течение суток, боли не прекращаются в покое, усиливаются ночью, при малейшем движении, лёгком прикосновении (так называемые «простынные» боли). Пациент не может двигаться болей. При этом нередко повышается температура тела даже до достаточно высоких цифр. Первый приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. В начале заболевания острый артрит может купироваться самостоятельно, при повторных атаках, как правило, требуется лечение.

Заболевание протекает волнообразно, то есть периоды обострения чередуются со «светлыми» промежутками. Приступ подагры может быть спровоцирован физической нагрузкой, травмой, стрессами, нарушением диеты (употребление алкоголя, мяса, рыбы и других продуктов, способствующих увеличению уровня мочевой кислоты в крови), голоданием, перегреванием или переохлаждением.

При повторных атаках подагрического артрита, то есть при хронической подагре, могут поражаться и другие суставы (коленные, голеностопные, суставы кистей и стоп, локтевые, гораздо реже — плечевые, тазобедренные, ), появляются тофусы (скопления мононатриевой соли мочевой кислоты). Тофусы локализуются в мягких тканях в области пораженных суставов, ушных раковин и в костях, что приводит к деструкции (разрушению) суставов. Также т офусы могут локализоваться на веках, языке, гортани, в сердце (вызывая нарушение проводимости и дисфункцию клапанного аппарата), в почках. В некоторых случаях подкожные тофусы могут достигать больших размеров, изъязвляться с отделением крошкообразной белой массы, возможны случаи локального воспаления (в том числе и гнойного).

У всех больных с подагрой периодически или постоянно в крови определяется повышенный уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), что является обязательным критерием для диагностики этой болезни. В период острого артрита часто в крови определяется нормальный уровень мочевой кислоты. Требуется оценка этого показателя в динамике при повторном исследовании.

Плохим прогностическим признаком является поражение почек при подагре. Это может быть нефролитиаз (наличие камней в почках). Основу камней в большинстве случаев составляют соли мочевой кислоты (моноурат натрия). Только у 10–20% больных в составе камней обнаруживаются оксалаты или фосфат кальция. Также при подагре может развиваться уратная нефропатия, для которой характерно отложение моноурата натрия в ткани почки. Этот вариант поражения почек связан с высоким риском развития тяжёлой почечной недостаточности.

Бессимптомная гиперурикемия и группы риска при подагре

Зачастую приходится сталкиваться с гиперурикемией у людей никогда не переносивших приступов острого артрита. Это бессимптомная гиперурикемия — отличный от подагры клинический синдром, который в большинстве случаев является частью метаболического синдрома, проявляющегося ожирением, сахарным диабетом 2 типа (или повышением уровня глюкозы крови натощак), повышением уровня холестерина крови, атеросклерозом сосудов, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью. Все перечисленные состояния, могут повышать риск развития подагры, которая часто возникает после длительно существующей бессимптомной гиперурикемии.

Развитие подагрического артрита зачастую связано с чрезмерным употреблением белковой пищи (мясо, рыба, субпродукты, бобовые и др), алкоголя, приёмом некоторых лекарственных препаратов (мочегонные, аспирин и его производные, циклоспорин), интоксикацией свинцом. Имеет значение также наследственная предрасположенность к нарушению обмена пуринов (в таком случае подагра может возникать в молодом возрасте, имеются случаи заболевания у родственников). Подагрический артрит может провоцировать травма, физические нагрузки. Большое значение для развития гиперурикемии и подагры имеют заболевания почек, сопровождающиеся хронической почечной недостаточностью.

Лечение подагры направлено, , на купирование подагрического приступа. Далее, в межприступный период, когда все симптомы артрита отсутствуют, необходимо лечение, направленное на нормализацию уровня мочевой кислоты крови (диета, лекарственные препараты, наблюдение врача), что препятствует прогрессированию болезни и снижает риски осложнений. Хроническая тофусная подагра, нефропатия — это результат недостаточного лечения подагры, как во время острых эпизодов, так и особенно в межприступный период.

Нужно отметить, что лечить и наблюдать таких пациентов должен , который использует комплексный подход к лечению, не ограничиваясь только симптоматическими мероприятиями во время приступа.

Подагра

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (повышение мочевой кислоты в крови), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. (Носонова В. А. 2003 год).

Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» - нога, «агра» - капкан). Данным заболеванием страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи, Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.

Патогенез заболевания

подагра.jpg

Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении концентрации мочевой кислоты в крови, происходит откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы), развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни.

Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже, чаще в постменопаузальный период.

Причины подагры

  • Прием лекарственных препаратов: тиазидовых диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов.
  • Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность, псориаз, некоторые заболевания крови. Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов, и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях.
  • Злоупотребление в пищу продуктов богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы.

Классификация заболевания

Различают первичную и вторичную подагру. Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина гиперурикемии не известна. Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме.

Признаки и симптомы подагры

Это острый приступ артрита, как правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль.

Критерии диагноза подагры

Клинические

одна характеристика «+1 балл»

две характеристики «+2 балла»

три характеристики «+3 балла»

  • продолжительность болевого приступа менее 24 часов,
  • разрешение симптомов в течение менее 14 дней
  • полная регрессия симптоматики (до исходного уровня) в межприступный период

рецидивирующие типичные эпизоды«+2 балла»

Пример использования критериев диагноза:

  • Приступ артрита I плюснефалангового сустава - +2 балла
  • Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла
  • Более 1 «типичного эпизода артрита» - +2 балла
  • Гиперурикемия (548 мкмоль/л) - +3 балла

Методы лечения подагры

Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы:

  • концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
  • стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
  • возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, полипрагмазию.

Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.

При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.

Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.

Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.

Лечение острого приступа подагрического артрита

Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении). Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии

Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже 360 мкмоль/л.

Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две-четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата.

Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом.

Бензбромарон - мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с гепатотоксичностью.

Колхицин может использоваться в качестве профилактики суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП.

Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям).

  • Лозартани фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако, клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача-ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Клиническая ревматологическая больница №25

Упоминание о подагре встречается в рукописях, сохранив­шихся со времён Гиппократа. По современным представлениям, подагра является хроническим заболеванием, связанным с нару­шением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются соли этой кислоты – ураты. Основные клинические проявления подагры свя­заны с развитием подагрического артрита и формированием подагрических узлов (тофусов). Существенное значение в клини­ческой картине подагрического артрита имеет поражение почек, которые яв­ляются органами-мишенями при нарушении пуринового обмена. Степень поражения почек в большинстве случаев определяет судьбу больного

Предрасположенность к подагре

Подагра достаточно часто встречающееся заболевание. Заболеваемость подагрой составляет примерно 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте после 40 лет. У женщин, подагра возникает, как правило, при наступлении менопаузы. У представителей обоих полов приступы подагры могут проявляться и в более раннем возрасте.

Предрасположенность к подагре часто бывает обусловлена генетически. Однако возникновение нарушений пуринового обмена может быть спровоцировано неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни, чрезмерными физическими перенагрузками. Развитию тофусов способствуют травмы суставов — именно здесь отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в первую очередь.

Профилактика подагры

Основным средством профилактики подагры является диета. В первую очередь в рационе необходимо уменьшить количество пищи, при переваривании которой образуется большое количество мочевой кислоты. Полноценная по калорийности диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сниженным количеством белка. Употреблять больше жидкости (более 1.5-2 литра/сут.), выпивать перед сном 1 стакан жидкости. Не голодать. Исключить: жирное, жареное мясо, особенно молодых животных (цыплята, телятина), жирную рыбу, бульоны, субпродукты (печень, почки, язык, мозги), сало, консервы, бобовые, алкоголь.Ограничить: грибы, томаты, салат, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту, брюкву, редис, малину, шоколад, чай, кофе, какао.

Можно: отварное мясо (говядина), кура или рыба 150г не более 2-3 р. в неделю, яйца (1-2 шт. 2-3 р. в нед.), молочные продукты, неострый сыр, овощи (кроме перечисленных и маринованных), крупы, фрукты и ягоды, щелочные минеральные воды, соки. Разгрузочные дни 1-2 раза в неделю: (творожные - 500г/сут., кефирные - 1,2л/сут., молочные- 1,2л/сут., фруктовые- 1,5 кг яблок или мякоти арбуза или бананов).

Диагностика подагры.

Критерии диагностики подагры

  • Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
  • Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
  • Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

- более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

- максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

- моноартикулярный характер артрита;

- покраснение кожи над пораженным суставом;

- припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

- одностороннее поражение суставов свода стопы;

- узелковые образования, напоминающие тофусы;

- гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

- одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

- асимметричное припухание пораженного сустава;

- обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

- отсутствие флоры в суставной жидкости.

  • Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
  • Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

Лечение подагры.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

  • завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
  • предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
  • профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

  • Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
  • Курсовой приём энтеросорбентов.
  • Обязательное диспансерное наблюдение
    с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами, что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употреб­ление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Во время активного воспалительного процесса при необходимости проводят внутрисуставные или периартикулярные иньекции глюкокортикостероидов, которые отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и сроком действия противовоспалительного эффекта. В основном проводят иньекции в крупные суставы, однако иногда при выраженном моноартрите возможно введение гормональных препаратов в мелкие суставы кистей и стоп. Перед внутрисуставным введением важно убедиться в отсутствии бактериального артрита. После внутрисуставных иньекций следует избегать нагрузки на пораженный сустав, как минимум в течение суток. Необоснованное назначение внутрисуставных иньекций может усугубить повреждения в суставе, поэтому решение о проведении данной процедуры должно приниматься только после консультации ревматолога.

При лечении приступов подагры широко применяется плазмаферез. Это метод очистки крови с помощью специальной установки. При плазмаферезе у пациента забирается порция крови и разделяется на плазму и форменные элементы, которые возвращаются в кровь обратно, а плазма, содержащая токсические вещества удаляется. Плазмаферез позволяет уменьшить в крови уровень мочевой кислоты и снизить лабораторную активность заболевания. Показанием к плазмаферезу являются артриты и воспаление околосуставных мягких тканей, внутренние воспалительные изменения, острый приступ, высокий уровень мочевой кислоты в крови. Курс плазмафереза позволяет снять воспалительный процесс суставов, способствует рассасыванию тофусов.

Помимо плазмафереза при лечении острых приступов подагры используются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение в эритемных дозах для снятия болей, низкоинтенсивная УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия, высокочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники для снятия воспаления.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

  • Почечная недостаточность
  • Онкопатология
  • Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.
    В этих случая профилактическими мероприятиями являются
    - соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов
    - курсовой приём энтеросорбентов
    - приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применя­ются известные всем нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

  • Низкая частота побочных явлений
  • Возможность замены другими препаратами
  • Быстрый эффект
  • Хорошая переносимость

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алло­марон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты при­ближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются ме­тоды экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необ­ходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозу­рические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессив­ные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита спо­собствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препа­ратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является ГИРУДОТЕРАПИЯ - лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают доб­рые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

Читайте также: