Пункция печени при желтухе. Дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Обтурационная (обтурация – закупорка) желтуха - опасное состояние, которое развивается у больных из-за нарушения оттока желчи, связанное с возникновением механического препятствия её току. Поэтому часто она называется механической желтухой. Так как препятствие к оттоку желчи появляется после печени, то еще эту желтуху называют "подпеченочной".

Причин для обтурации желчных протоков у взрослых пациентов много. Это:

врожденные аномалии развития желчных протоков, которые при определенных условиях проявляют себя,
наличие желчно-каменной болезни,
воспалительные заболевания желчевыводящих путей,
заболевания поджелудочной железы,
опухоли - как доброкачественные, которые из-за своего расположения или размера сдавливают или перекрывают желчевыводящие протоки, так и злокачественные.

Кроме того, причиной нарушения оттока желчи может стать глистная инвазия, перенесенные ранее оперативные вмешательства и прочее. Однако, в большинстве случаев причиной закупорки все-таки являются злокачественные новообразования.

В норме желчь течет по протокам согласно градиенту давления. Выделение её из печени происходит под давлением 300-350 мм рт. ст., далее, накопившись в желчном пузыре, она выталкивается из него, благодаря его сокращению, под давлением 250 мм рт. ст., и, если расслаблен сфинктер Одди, свободно истекает в 12-перстную кишку, где смешивается с соком поджелудочной железы и поступающей пищей.

Содержащийся в желчи билирубин, попадая в кишечник, под воздействием ферментов бактерий, которые живут в кишечнике, становится стеркобилиногеном, который окрашивает стул в коричневый цвет. При уменьшении количества поступающей в кишечник желчи каловые массы светлеют. А при полной закупорке – приобретают бело-серый цвет.

Механизмы развития механической желтухи

Желтуха развивается потому, что естественный отток желчи снижен или остановлен, а печень продолжает вырабатывать желчь, несмотря на механическое препятствие. В результате желчь пропотевает в стенки желчного пузыря и протоков, а желчные пигменты (билирубин) поступают в кровь и лимфатическую систему (холемия). Склеры, кожа, слизистые окрашиваются в желтый цвет.

Токсическое действие желчных кислот оказывает влияние:

на синусовый узел сердца, что приводит к урежению ритма (возникает брадикардия);
на центр блуждающего нерва, на стенки кровеносных сосудов - снижается артериальное давление;
страдает центральная нервная система - возникает подавленное настроение, нарушается сон, беспокоит головная боль, утомляемость и слабость.
сильный кожный зуд - обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами.

При возникновении препятствия в желчных ходах нормальный ток желчи прерывается, и желчь не поступает в кишечник, кал становится светлым (ахоличным). Расстраивается кишечное пищеварение. Нарушается усвоение жиров, кал становится жирным (стеаторея), не усваиваются жирорастворимые витамины - токоферол, витамин К, ретинол. В результате недостатка в организме витамина К возникает нарушение свертывания крови, и появляется повышенная кровоточивость, а также многочисленные симптомы других авитаминозов.

Вследствие того, что почки пытаются освободить кровь от избытка билирубина, моча, напротив, сильно темнеет. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение мочи, в результате она сильно пенится («пивная» моча).

Симптомы механической желтухи

Итак, при обтурационной желтухе наблюдаются:

желтый цвет (канареечный цвет с землистым оттенком) кожи, склер и слизистых,
характерен кожный зуд,
светлый кал,
темная моча,
астеновегетативные расстройства,
брадикардия и снижение А/Д.

Другие симптомы связаны с основным заболеванием или являются осложнением заболевания. Боли:

Если причиной обтурации желчных протоков является опухоль, развивающаяся в них, в области большого дуоденального сосочка или в головке поджелудочной железы, то боль тупая, локализуется в эпигастрии и отдает в спину. Только 20% пациентов с такой локализацией опухоли не жалуются на боли вообще.
Совсем другой характер носят боли при обструкции протоков камнями. Они острые (колика), локализуются справа в подреберье, отдают под лопатку, под мышку, за грудину.

Через 1-2 дня после болевого приступа появляется желтуха.

Гипертермия возникает при присоединении воспаления в желчных путях (холангит). Температура носит фебрильный характер и может появиться на любом этапе болезни.
Часто может увеличиваться печень.
На коже обнаруживаются расчесы и гематомы, даже при незначительных травмах.
У пациентов на веках возникают ксантомы-отложения холестерина, которые выступают над кожей, имеют желтоватый цвет, хорошо очерчены около 5-6 мм в диаметре.

Состояние пациента резко ухудшается при возникновении обтурационной желтухи и может серьезно угрожать жизни. Поэтому при первых признаках появления этого состояния необходимо обратиться в стационар для диагностики и получения медицинской помощи.

Основные методы диагностики механической желтухи

Лабораторные

Исследование биохимии крови. Отмечается повышение:

прямого билирубина (более 20 мкмоль/л);
щелочной фосфатазы;
аминотрансферазы (повышаются незначительно);
холестерина.

В то время как тимоловая проба отрицательна.

Инструментальные

Главная цель инструментального исследования - обнаружить причину, которая привела к обтурации желчных протоков, её локализацию, характер и размер. Кроме того, найти признаки, которые обнаруживаются при подпеченочной желтухе - это расширенные желчные протоки, содержимое которых неоднородно, а стенки утолщены.

УЗИ брюшной полости. Используется, как скрининг для проведения дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи. Критерии УЗИ, по которым можно уверенно диагностировать механическую причину желтухи: деформация желчного пузыря или его увеличение, расширение (более 8 мм) холедоха, других протоков - более 4 мм, обнаружение конкрементов в протоках или в желчном пузыре, а также обнаружение опухоли головки поджелудочной железы или другой локализации в области желчных путей. Если протоки не изменены, в то время как печень диффузно изменена, то это говорит в пользу печеночного варианта желтухи, а не обтурационного. Однако, согласно статистике, по данным УЗИ установить обтурационный характер желтухи можно лишь в 75% случаев.
Лучевая диагностика. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием. Это наиболее точный метод для обнаружения опухолей желчных протоков, поджелудочной железы или 12-перстной кишки, приведших к возникновению желтухи. К сожалению, компьютерная томография не всегда позволяет выявить мелкие не контрастные камни, даже если они привели к закупорке желчного протока. Для этой цели больше подходит МРТ.
МРТ-холангиография. Этот метод исследования применяется, как правило, в дополнение к КТ органов брюшной полости с целью тщательного исследования желчевыводящих путей, помогает выявить причину обструкции: камни, стриктуры протоков или их сужения. Также она дает представление о паренхиматозных органах - печени и поджелудочной железе.
Эндоскопическая ультрасонография. Этот метод является сочетанием ультразвукового исследования и эндоскопического, что позволяет исследовать органы желудочно-кишечного тракта изнутри с помощью ультразвука. Хорошо визуализируются из 12-перстной кишки поджелудочная железа и её головка, желчные протоки, стенки пищевода, желудка и т.д. Так как ультразвуковой датчик расположен вблизи органов, разрешение очень велико, что позволяет получить много важной информации. Однако, необходимо специальное оборудование, исследование занимает много времени.

Если неинвазивные методы не дают четкой диагностической картины, то применяют инвазивные методики

1.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Этот эндоскопический метод проводится в 2 этапа в рентгенкабинете. Так как большой дуоденальный сосочек (БДС) находится на задней стороне внутренней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, осмотр его производится с помощью эндоскопа с боковой оптикой. В БДС вводится канюля, через которую в желчевыводящие протоки вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем осуществляют рентгеноскопию желчных и панкреатических протоков.

Проведение этой методики требует от врача - эндоскописта особого умения и хорошей медикаментозной подготовки пациента, так как процедура длительная и имеет определенные противопоказания.

Эту процедуру не проводят пациентам с тяжелыми соматическими заболеваниями, при остром панкреатите и непереносимости йода. Не применяют методику, если полностью обтурирован выходной отдел холедоха, когда БДС находится в зоне большого дивертикула или не доступен по другим механическим причинам.

При диагностической ЭРХПГ может применяться лечебное мероприятие - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью декомпрессии желчных путей и эндоскопическое удаление конкрементов (холедохолитоэкстракция), а также выполняться баллонная дилатация области сужения, дренирование или стентирование желчных путей.

В 3-10% случаев при ЭРХПГ возможны осложнения: острый панкреатит, холангит. При папиллотомии (редко -1%) могут быть кровотечения и перфорация 12-перстной кишки. Поэтому, чаще всего, планируя подобное исследование, сразу подразумевают и проведение последующего лечебного вмешательства.

2. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС)

Это исследование дает информацию о потоке движения контраста в физиологическом направлении, позволяя отследить локализацию и протяженность обструкции, в отличие от ЭРХПГ. Исследование оказывается более информативным при расширенных желчных протоках (информацию удается получить в 90% случаев).

В связи с тем, что процедура является инвазивной и связана с пункцией печени, она имеет ряд противопоказаний. Такое исследование нельзя проводить при общем тяжелом состоянии больного, при нарушении свертывающей системы крови, гемангиомах печени, при нахождении кишки между передней брюшной стенкой и печенью, при асците и непереносимости йодистых препаратов.

Возможные осложнения: желчный перитонит, попадание крови в желчные протоки, кровотечение, образование свищей и др.

После ЧЧХГ часто выполняется лечебная процедура ЧЧДЖП (чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей), которая является паллиативной малоинвазивной операцией. Суть метода состоит в том, что желчь отводится либо наружу (наружное дренирование), либо в 12-перстную кишку (внутреннее дренирование), благодаря чему удается добиться декомпрессии в желчевыводящих протоках и купировать механическую желтуху, устранить холангит. После устранения желтухи и нормализации состояния большинству больных становится возможным выполнить радикальное оперативное лечение. Такая подготовка позволяет снизить частоту осложнений и смертность после проведения радикальных операций у больных с подпеченочной желтухой.

3. Фистулохолецистохолангиография

В некоторых случаях, когда механическая желтуха сопровождается значительным расширением желчного пузыря, имеется опухоль головки поджелудочной железы, или страдают дистальные отделы желчных протоков (когда нельзя выполнить традиционные хирургические мероприятия в связи с тяжелым состоянием пациента), то прибегают к наложению холецистостомы. Осуществить это можно пункционно под контролем УЗИ, с помощью лапароскопии либо хирургически. Если отток желчи восстановлен, то контрастировать биллиарное дерево можно, используя холецистостому.

По отдельным показаниям для диагностики используется гепатобилиосцинтиграфия, пункционная биопсия печени, эластография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией.

Синдром эндотоксемии

Повреждение структуры печени и нарушение её антитоксической функции приводят к тому, что в организме накапливаются токсические вещества, такие как альдегиды, фенолы, индол, скатол. Эти вещества и прямое вредное воздействие желчных пигментов на организм, вследствие холемии, приводят к нарушению метаболизма в целом. Страдают нервная, сердечно-сосудистая, выделительная и другие системы.

Поражение органов и систем настолько серьезны, что, даже если удается восстановить нормальный отток желчи оперативным путем, порочный круг не всегда удается прервать. Поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше его результат.

Особенно часто при длительном существовании желтухи происходит прогрессирование не только печеночной, но и почечной недостаточности, которое не удается остановить, и это приводит к смертельному исходу.

Лечение механической желтухи

Опытным хирургам известно, что проведение операции на пике выраженной желтухи часто приводит к летальным исходам. В последнее время разработана тактика 2-х этапного лечения.

На первом этапе необходимо добиться устранения холестаза. При этом используются малоинвазивные вмешательства в сочетании с консервативными методами лечения. Применяются эндоскопические или чрескожные методы дренирования с целью выполнения декомпрессии желчевыводящих путей.

Во втором этапе на фоне затухания желтухи предпринимаются радикальные хирургические методы.

Понятно, что радикальное лечение данного состояния напрямую зависит от причины, вызвавшей обструкцию.

Например, лечение желчнокаменной болезни сводится к необходимости удаления камней из желчных протоков, где они вызвали обструкцию, и в последующем - желчный пузырь как источник миграции камней в протоки. При холедохолитиазе применяют ЭРХПГ. При эндоскопическом доступе через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, с помощью его расширяется проток и удаляется конкремент. Если размер камня велик и таким образом его не удалить, то применяется холедохотомия или сфинктеротомия. С помощью ЭРХПГ положительных результатов достигают в 85% случаев. Если камень имеет размер более 18 мм, то его предварительно дробят с помощью литотриптера, механическим, лазерным или магнитно-волновым воздействием. Это позволяет повысить эффективность РХПГ до 90%.

Если обнаружены камни в желчном пузыре, то проводится его удаление. В настоящее время это, как правило, выполняется лапароскопическим методом.

В том случае, если причина механической желтухи – опухоль, после ее устранения и улучшения состояния больного выполняются радикальные онкологические операции.

При невозможности провести радикальную операцию (4 стадия онкологического заболевания) выполняют эндопротезирование (стентирование) желчных протоков.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических, эндоскопических и рентгенэндоваскулярных технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Пункция печени при желтухе. Дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи.

Диагностическое значение лапароскопии и пункциии печени. В неясных случаях лапароскопия в руках опытного исследователя расширяет возможности распознавания заболеваний печени. Показания к лапароскопии: неясные формы желтухи, асцит и атипичные заболевания желчного пузыря и желчных путей. Так как пункция печени вслепую все же дает некоторую летальность (0,21% по Ludin), необходимо в каждом отдельном случае тщательно взвешивать, действительно ли она показана. Благодаря новейшим усовершенствованным иглам число осложнений резко уменьшилось. Эти осложнения — кровотечения и желчный перитонит. В отдельных случаях для распознавания диффузных изменений печени пункция оказывает ценные услуги. Она значительно менее опасна при сочетании с лапароскопией в виде прицельной биопсии.

Важнейшие показания: последствия гепатита, различные формы цирроза, жировая печень, гемохроматоз, амилоидоз, малярия, туберкулез, бруцеллез.

Противопоказания: геморрагические диатезы, концентрация протромбина ниже 70%, острые диффузные воспалительные процессы в печени, застойная печень, абсцессы, кисты, поздние стадии цирроза печени и механической желтухи..

Специальный дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи. При наличии желтухи — в большинстве случаев устанавливается прежде всего по желтому окрашиванию склер в сочетании с темной, содержащей билирубин мочой и светлым жировым калом — следует попытаться дифференцировать различные ее формы.

Для дифференциации эпидемического гепатита могут быть использованы следующие критерии: может повторяться много раз, рецидивы относительно часты, течение интермиттирующее. Длительность: от нескольких дней до многих недель. Часто вначале повышение температуры. Часто увеличение лимфатических узлов. РОЭ ускорена. Почти всегда обнаруживаются плазматические клетки. Часто эндемии. Инкубационный период 10—14 дней.

Продромальные явления: тошнота, потеря аппетита, неопределенные желудочно-кишечные жалобы, общая слабость. Часто ошибочно расцениваются, хотя они типичны для эпидемического гепатита, резкие боли в суставах, импонирующие в качестве инфектартрита, однако при этом не удается обнаружить инфекционный очаг. Боли в суставах наблюдаются в дожелтушный период и поэтому представляют особую ценность.

Реакции с плазмой и сывороткой обычно положительны: кефалиновая реакция +++, кадмиевая+, Таката (+) коагуляционная лента Вельтмана удлинена или в норме. РОЭ в норме или ускорена.

Дифференциально-диагностически едва ли отличим от эпидемического гепатита сывороточный гепатит (шприцевая желтуха), так как в основе здесь имеется одно и то же заболевание, т. е. речь идет о форме желтухи, при которой возбудитель эпидемического гепатита переносится при врачебных манипуляциях. Сывороточный гепатит наблюдается после переливания крови, введения различного рода сывороток, после обычных инъекций и даже повреждений кожи инструментом, загрязненным возбудителем, например иглой для взятия крови.

К этой форме относится, вероятно, также паренхиматозная желтуха, особо часто наблюдаемая у больных сахарным диабетом (определения сахара крови с использованием одной и той же яглы)'. Едва ли у больных диабетом имеется, как это полагали раньше, особая предрасположенность к заболеванию паренхиматозной желтухой. Сывороточный гепатит может возникать лишь спустя недели и даже месяцы после вызвавшего его вмешательства (от 40 до 160 дней). Часто он протекает особенно тяжело.

Особые дифференциально-диагностические трудности возникают при холангиолитической форме эпидемического гепатита, так как функциональные печеночные пробы часто отрицательны, а течение болезни может быть очень затяжным. Поэтому здесь особенно велика возможность смешения с механической застойной желтухой. Этот известный еще Eppinger и более детально изученный Watson и Hoffbauer холангиолитический гепатит представляет собой довольно редкую разновидность вирусного гепатита. Overholt и Hardin наблюдали эту форму всего лишь в 4 случаях (на 722 больных инфекционным гепатитом).

Инфекционный мононуклеоз в редких случаях протекает при картине желтухи. Диагноз ставится на основании картины крови с типичными моно-цитоидными клетками Пфейффера с широким ободком плазмы. В отличие от гепатита в большинстве случаев имеется лейкоцитоз. Не следует, однако, забывать, что уже при обычном гепатите, как и при других вирусных страданиях, в известных фазах болезни могут наблюдаться лимфоциты, сходные с клетками Пфейффера, хотя эти изменения и не столь выражены, как при инфекционном мононуклеозе.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

8.Диф диагностика механической и паренхиматозной желтух.

Абсцесс печени — это гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания). Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста.

Симптомы абсцесса печени

Повышение температуры тела выше 38˚С.

Боли в правом подреберье: длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье.

Гепатомегалия (увеличение печени).

Чувство тяжести в правом боку.

Озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)).

Снижение массы тела — в некоторых случаях является единственной жалобой.

Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости и др.) — появляется при множественных абсцессах печени.

Асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки) — возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) на фоне ее острого тромбофлебита (закрытия просвета тромбом – сгустком крови)).

В зависимости от количества абсцессов в печени выделяют:

множественные.

В зависимости от расположения в печени выделяют:

абсцессы правой доли печени (встречаются в двух третях случаев);

абсцессы левой доли печени.

В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения.

Абсцессы бактериального происхождения. Причиной их возникновения являются различные патогенные (болезнетворные) бактерии. В зависимости от пути проникновения инфекции в печень они подразделяются на несколько видов.

Гематогенные (распространяющиеся по кровеносным сосудам):

портальные (инфекция проникает в ткань печени по ветвям воротной вены – сосуда, несущего в печень кровь от органов брюшной полости);

артериальные (инфекция проникает в ткань печени по печеночной артерии – сосуду, приносящему в печень питательные вещества и кислород).

Холангиогенные (инфекция проникает в ткань печени из желчевыводящих путей).

Контактные (например, возникают при прорыве в ткань печени эмпиемы (скопления гноя) желчного пузыря, при открытых травматических повреждениях печени и др.).

Посттравматические (ишемические) — развиваются после закрытой травмы живота.

Криптогенные (источник инфицирования обнаружить не удается).

Абсцессы паразитарного (амебного) происхождения. Причиной их возникновения является амеба – одноклеточный организм.

В зависимости от появления абсцесса на участке нормальной или измененной ткани печенивыделяют первичные и вторичные абсцессы печени.

Первичные абсцессы печени – развиваются на участке ранее не измененной ткани печени.

Вторичные абсцессы печени развиваются вследствие другого заболевания, например:

нагноения непаразитарных (полостей в печени, заполненных жидкостью) и эхинококковых кист (паразитирование в печени эхинококка – плоского червя);

инфицирования очагов распада доброкачественных (растущих без повреждения окружающих тканей) и злокачественных (растущих с повреждением окружающих тканей) опухолей печени;

нагноения туберкулезных гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных клетками крови и микобактериями – возбудителями туберкулеза (особого вида инфекционного заболевания));

нагноения сифилитических гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных рубцовой тканью, содержащей множество сосудов и бледную трепонему – возбудитель сифилиса (особого вида инфекционного заболевания)).

Причины абсцесса печени.

Проникновение инфекции в печень по желчевыводящим протокам:

желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);

острый холецистит (воспаление желчного пузыря, длящееся менее 6 месяцев);

холангит (воспаление желчных протоков);

рак внутрипеченочных желчных протоков (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль, возникающая из клеток, выстилающих протоки, по которым желчь выводится из печени).

Проникновение инфекции в печень при сепсисе (заражении крови (проникновении в кровь инфекции)) по кровеносным сосудам по:

воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);

печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

Прямое распространение инфекции на ткань печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:

аппендицит (воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника));

дивертикулит ободочной кишки (воспаление мешковидныхвыпячиваний средней части толстого кишечника);

неспецифический язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника, возникающее при нарушениях иммунитета – системы защитных сил организма).

хирургические (повреждение ткани печени во время операций на органах брюшной полости);

нехирургические (например, ножевое ранение печени).

Инфицирование кисты (полости) или гематомы (кровоизлияния) печени.

Из всех перечисленных причин чаще всего приводят к развитию абсцесса печени желчнокаменная болезнь и аппендицит. Группы риска. Абсцесс печени чаще всего возникает у мужчин.

Амебный абсцесс печени (вызванный проникновением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) – в возрасте от 20 до 35 лет.

Бактериальный абсцесс (вызванный проникновением в ткань печени болезнетворных бактерий) печени – старше 40 лет.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Записаться к врачу гастроэнтерологу

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)); с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).

Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.

Физикальный осмотр. Определяется снижение массы тела. Температура тела повышается. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени) и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса.

Общий анализ крови. Выявляется анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови)).

Рентгенологическое исследование выявляет ограничение подвижности правого купола диафрагмы (грудобрюшной преграды), возможен выпот (появление жидкости) в правой плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость). Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет наиболее точно определить расположение и размеры абсцесса.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.

Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем ультразвука позволяет уточнить диагноз и провести лечебное дренирование (удаление жидкого содержимого) абсцесса.

Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов, основанное на введении в них контраста – вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) выполняется в сложных случаях при необходимости оценки кровотока по сосудам брюшной полости.

Радиоизотопное сканирование печени (исследование печени с помощью радиоактивного препарата, накапливающегося в нормальной ткани печени) выявляет дефект накопления (участок, где отсутствует радиоактивный препарат) соответственно расположению абсцесса. Метод выполняется в особых случаях при невозможности проведения прочих исследований.

Диагностическая лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов через прокол брюшной стенки при помощи лапароскопа – оптического прибора) проводится в сложных случаях для уточнения диагноза.

Возможна также консультация терапевта.

Лечение абсцесса печени

Диетотерапия. Диета №5:

прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями;

исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (трудноперевариваемой, например, содержащей много клетчатки – пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах) пищи;

ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;

повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки): употребление в пищу мясных, молочных, бобовых продуктов;

употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

Консервативное (безоперационное) лечение.

При бактериальных абсцессах (развивающихся при проникновении бактерий в ткань печени) применяется назначение антибиотиков (противомикробных средств) в зависимости от вида возбудителя.

При амебных абсцессах (вызванных занесением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) назначаются противоамебные препараты.

Чрескожное дренирование абсцесса (введение иглы шприца через кожу в полость абсцесса с удалением его жидкого содержимого) под контролем ультразвука. Возможно введение в полость абсцесса антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двухпросветного дренажа (две соединенные трубки) возможно длительное отмывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков (веществ, препятствующих росту микроорганизмов).

Хирургическое лечение.

При наличии нескольких крупных абсцессов или при невозможности дренирования (удаления жидкого содержимого) единственного крупного абсцесса выполняется открытие брюшной полости, затем вскрытие, дренирование и ушивание полости абсцесса.

При холангиогенном характере абсцесса (то есть возникновение абсцесса печени происходит за счет проникновении инфекции в ткань печени из желчевыводящих путей) выполняется дренирование желчевыводящих путей.

При мелких множественных абсцессах (возникают чаще всего при сепсисе – заражении крови – то есть проникновении в кровь инфекции) хирургическое лечение невозможно.

Осложнения и последствия

Осложнения абсцесса печени.

Прорыв абсцесса в:

брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины – оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей ее органы).

соседний орган брюшной полости (например, в кишечник или в желудок).

плевральную полость (щелевидное пространство между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость) с развитием эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости).

перикард (околосердечную сумку) с развитием тампонады сердца (нарушения сердечной деятельности и движения крови по сосудам, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда).

бронх (часть воздухопроводящих путей).

Кровотечение из сосудов печени.

Поддиафрагмальный абсцесс (скопление гноя под диафрагмой – мышечной перегородкой между грудной и брюшной полостями).

Прогноз абсцессов печени зависят от формы заболевания. При одиночных абсцессах и своевременном лечении выздоравливает большинство больных. Множественные абсцессы имеют высокую степень летальности (частоту смертельных исходов).

Профилактика абсцесса печени

Первичная профилактика абсцессов печени (то есть до их возникновения) – это предупреждение заболеваний, которые могут привести к появлению абсцессов печени. Например, профилактикой амебиаза (инфекционное заболевание, вызываемое амебами — одноклеточными организмами) являются несколько принципов.

Соблюдение принципов личной гигиены:

обязательное мытье рук перед едой;

употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

Выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается).

Ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).

Недопущение к работе в системе общественного питания выздоравливающих носителей амеб.

Санитарная охрана внешней среды (в том числе водоемов) от попадания фекалий (мочи и кала) человека вниз.

Надзор за состоянием канализации.

Исключение попадания содержимого канализации в систему водоснабжения.

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в полноценном своевременном лечении

Паренхиматозная желтуха

Пожелтение кожных покровов и склер глаз — один из первых признаков нарушения работы печени. Такие симптомы могут возникать как при воздействии вируса гепатита, так и под влиянием ряда патологий неинфекционного характера. Когда признаки связаны с заболеваниями печени, говорят о паренхиматозной желтухе. От гемофилической и механической она отличается более выраженным желтым оттенком кожных покровов. Многие заболевания, способные спровоцировать паренхиматозную желтуху, представляют серьезную опасность для жизни. Поэтому при первых ее проявлениях следует немедленно обращаться в больницу.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы и причины паренхиматозной желтухи

Помимо специфического цвета кожи и глаз, на сбои в работе печени может указывать целый ряд признаков. Независимо от причин паренхиматозной желтухи, ее наиболее распространенными симптомами являются:

увеличение печени;
головная боль;
обесцвечивание кала;
резкое снижение веса;
отсутствие аппетита.

При этом такие симптомы могут говорить о целом перечне заболеваний. Их возникновение связано с избытком свободного билирубина в крови, который и провоцирует проявление своеобразного оттенка кожи и склер глаз. Паренхиматозная желтуха может обладать инфекционной природой или появляться при серьезных отравлениях, а также под воздействием некоторых медицинских препаратов. Более того, склонность к ее возникновению часто передается по наследству. Это связано с возможностью генетической предрасположенности к болезни Вильсона-Коновалова и дефициту ряда печеночных ферментов. Кроме того, нарушение оттока билирубина из печени может быть связано с развитием сифилиса.

Ученые выделяют ряд заболеваний, которые чаще всего провоцируют паренхиматозную желтуху. К наиболее распространенным причинам такой патологии относятся:

гепатит;
сепсис;
алкогольное повреждение печени;
цирроз печени.

Такие патологии способны вызвать инвалидность, и даже смерть больного. Поэтому при первых их проявлениях следует немедленно идти в больницу.

Какой врач лечит паренхиматозную желтуху?

При изменении окраса кожи и глаз следует срочно обратиться к терапевту. Он назначит базовые анализы и установит точную причину возникновения паренхиматозной желтухи, после чего определит, какой врач должен лечить больного в каждом конкретном случае. Обычно пациентов направляют к одному из следующих специалистов:

Пункция печени при желтухе. Дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи.

Желтуха – заболевание, при котором из-за чрезмерного количества в крови билирубина кожа и слизистые оболочки желтеют. Она развивается, если скорость образования билирубина превышает скорость его выведения. Это происходит при избыточном поступлении предшественников билирубина в кровь или при нарушении его захвата (клетками печени), его метаболизма и выведения.

Ранние признаки желтухи – пожелтение кожных покровов, белков глаз и жидкостей организма.

Желтуха может быть признаком других опасных заболеваний, и ее появление требует срочного обращения к врачу.

Синонимы русские

Синонимы английские

Jaundice, Icterus, Attributive adjective, Icteric.

Симптомы

Пожелтение кожных покровов.
Пожелтение слизистых.
Пожелтение склер.
Изменение цвета мочи и кала.
Кожный зуд.

Кто в группе риска?

Люди с заболеваниями, которые могут сопровождаться желтухой.
Новорождённые, у которых еще не стабилизировался процесс обмена билирубина.

Общая информация

При желтухе желтеют кожные и слизистые покровы, глазные склеры и жидкости организма. Это происходит из-за повышенного содержания билирубина, имеющего желтый оттенок.

Что же такое билирубин? Это пигмент, образующийся в результате распада составляющих крови – гемоглобина и эритроцитов.

После образования неконъюгированный (непрямой, свободный), то есть не связанный с другими веществами, билирубин поступает в печень. В клетках печени он связывается с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся комплекс называют конъюгированным (прямым) билирубином.

Затем конъюгированный билирубин в составе желчи попадает в двенадцатиперстную кишку, после – в нижележащие отделы тонкой кишки и в толстую кишку. Далее большая часть этих веществ выводится из организма с фекалиями.

Выделяют следующие виды желтухи.

Надпеченочная желтуха возникает при усиленном образовании билирубина, что бывает, например, при избыточном разрушении эритроцитов (гемолитической анемии). При этом увеличивается его свободная фракция – непрямой билирубин.
Печеночная желтуха обусловлена поражением печени и вызывается нарушением переработки билирубина ее клетками. При этом в крови повышается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Первопричиной этого может быть нарушение выделения прямого билирубина из печени в желчь или метаболизма билирубина в печени.
Подпеченочная желтуха обусловлена закупоркой желчных путей с нарушением оттока желчи либо полным перекрытием общего желчного протока (из-за камня, воспаления, опухоли и т. д.). В этом случае происходит поступление прямого билирубина в кровь.

Цвет кожи при желтухе может варьироваться от бледно-желтого до ярко-оранжевого. Некоторые формы заболевания сопровождаютя изменением цвета мочи и кала. При подпеченочной форме моча приобретает цвет пива, а кал становится светлым (вплоть до белого).

Если желтуху не лечат, она вызывает отравление организма, в том числе оказывает токсическое воздействие на мозг.

Остальные проявления желтухи зависят от причин, вызвавших ее.

Наиболее распространенные причины развития желтухи

Более редкие причины развития желтухи

Синдром Криглера-Найяра – наследственное заболевание, которое может приводить к серьезному повышению концентрации билирубина. Генная мутация вызывает дефицит фермента, необходимого для выведения билирубина (глюкуроновой кислоты).
Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора – наследственные заболевания, связанные с затруднением выведения прямого билирубина из печеночных клеток. У больных ими желтуха часто носит прерывистый характер.

Следует различать желтуху и псевдожелтуху, при которой кожа тоже может приобретать желтоватый оттенок, но связно это с употреблением моркови, тыквы, дыни в большом количестве – в этом случае цвет кожи изменяется за счет накопления в ней большого количества каротина. Такая реакция является временной и не имеет отношения к уровню билирубина в крови. Отличительная черта псевдожелтухи – отсутствие изменения цвета белков глаз.

Диагностика

При появлении желтухи необходимо определить, что ее вызвало, а также выяснить степень ее тяжести – для этого определяется уровень билирубина крови. Как правило, диагностика начинается с обследования печени. Выполняются анализы крови на так называемую печеночную панель, которая включает определение следующих ферментов в крови:

Как правило, проводится исследование крови на вирусные гепатиты. Из нелабораторных исследований огромное значение имеет результат ультразвукового исследования печени.

Соотношение между содержанием в крови двух форм билирубина, прямого и непрямого, может значительно меняться при разных видах желтухи. Это соотношение крайне важно для дифференциальной диагностики заболеваний, которыми может быть вызвана желтуха.

общий анализ крови,
общий анализ мочи.

Если по результатам общего анализа крови выявлены признаки анемии, определяется количество ретикулоцитов – незрелых эритроцитов, значительное повышение которых может указывать на гемолитическую анемию.

В соответствии с полученными результатами лечащим врачом назначается последующее обследование:

УЗИ и биопсия печени могут быть использованы для оценки состояния и структуры печени, желчного пузыря и желчных протоков; может быть назначено УЗИ брюшной полости или КТ (компьютерная томография);
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – осмотр желчных протоков и протока поджелудочной железы при помощи введения рентгеноконтрастного вещества через специальный зонд;
лапароскопия брюшной полости – метод хирургии, при котором операции на внутренних органах производятся через отверстия величиной от 0,5 до 1,5 см).

Лечение

Желтуха – повод для срочного обращения к врачу. Лечение желтухи, как правило, заключается в лечении основного заболевания, вызвавшего её.

Физиологическая желтуха у новорождённых требует внимательного наблюдения – при её усугублении необходимы срочные меры, так как отложения билирубина могут привести к необратимым повреждениям мозга.

Читайте также: