Ранняя послеоперационная механическая кишечная непроходимость.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 8710-6679
Scopus AuthorID: 7006804867
ResearcherID: O-8009-2018

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра урологии Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.Е. Евдокимова, Москва, Россия

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде после робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 90‑93

Кишечная непроходимость (илеус) является частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Термин «илеус» (ileus) был образован от древнегреческого eileos, что означает непроходимость кишечника (eileo — запирать, теснить, свертывать). Илеус — одно из наиболее грозных патологических состояний, встречающихся как в абдоминальной хирургии, так и в других областях медицины при ряде заболеваний. Течение, клиническая картина, а также комплекс лечебно-диагностических мероприятий во многом схожи и практически не различаются при разных формах илеуса. В МКБ XI пересмотра код классификатора — K56 («Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи»).

Существующая морфофункциональная классификация выделяет динамическую (функциональную) непроходимость, к которой относят спастическую и паралитическую кишечную непроходимость (КН) и механическую непроходимость, подразделяемую в зависимости от механизма развития на странгуляционную, обтурационную и смешанную К.Н. При динамической КН нарушена только двигательная функция кишечника без механического препятствия (ущемление, инвагинация, обтурация кишки опухолью или каловыми камнями и т. д.). Диагностическая и лечебная тактика может иметь различия в зависимости от уровня непроходимости — высокой (тонкокишечной) или низкой (толстокишечной).

Если причины механической КН известны и понятны, то при динамической КН их число весьма разнообразно, также до конца не изучены патофизиологические аспекты ее возникновения [1].

В ряде наблюдений к паралитической КН приводят сопутствующие болезни, ряд метаболических расстройств, а также наличие воспалительных заболеваний в брюшной полости пациента. В отдельную группу относят КН, развитие которой обусловлено перенесенным оперативным вмешательством на органах брюшной полости [2]. По мнению ряда авторов, послеоперационная кишечная непроходимость (ПКН) чаще развивается после открытых оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1—3]. Несмотря на значительные достижения в хирургических методах лечения и ведении оперированных больных, ПКН является довольно распространенным осложнением, частота которого, по мнению ряда авторов, может достигать 25% общего числа осложнений, приводя к значительному увеличению периоперационного койко-дня и общих затрат на лечение [4]. Проведенный S. Chang и соавт. [5] метаанализ показал, что количество ранних послеоперационных осложнений в равной степени зависит от опыта хирурга, технических особенностей операции, продолжительности анестезии и сопутствующих факторов риска.

После хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы развитие ПКН является одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, особенно после радикальной цистэктомии с формированием резервуара для сбора мочи из петель кишечника [5]. Проведенный анализ существующих работ, а также имеющийся собственный опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова показали, что КН в послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы (РПЖ) является редким осложнением, однако требует экстренных мер для ее разрешения.

Отсутствие исследований, имеющих целью определение основных факторов риска, единого алгоритма предоперационной оценки степени риска, комплекса диагностических и лечебных мероприятий, а также профилактических мер для снижения частоты осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем послеоперационном периоде, предопределяет актуальность настоящей статьи и проведения работы в этом направлении.

Материал и методы

Были проанализированы источники в англоязычной литературе, поиск которых проводился по базам данных Cochrane Library’s, Medline (Pubmed, BioMedNet), Scopus и Biosis с использованием ключевых слов «илеус», «кишечная непроходимость», «динамическая кишечная непроходимость», «ранние послеоперационные осложнения», «осложнения со стороны кишечника». Предпочтение было отдано статьям, описывающим ранние послеоперационные осложнения со стороны ЖКТ у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на органах мочевыделительной системы.

Результаты и обсуждение

С учетом ранней выявляемости клинически значимого РПЖ и относительно молодого возраста пациентов [6] на первый план выступают не только онкологические и функциональные результаты лечения, но и удовлетворенность пациента лечением и, как следствие, сохранение качества жизни. В настоящее время комплексная оценка результата лечения пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, включает достижение радикальности в лечении РПЖ, восстановление удержания мочи, сохранение эректильной функции, отсутствие послеоперационных осложнений, отсутствие положительного хирургического края при гистологическом исследовании, выписка из стационара в 1-е сутки после операции, значение болевых ощущений не выше 5 баллов по аналоговой шкале боли и удаление уретрального катетера не позднее 7-х суток после операции [7]. Таким образом, отсутствие послеоперационных осложнений становится необходимым компонентом результата роботической простатэктомии, на который изначально рассчитывает пациент.

Внедрение робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволило минимизировать существующие осложнения. Развитие осложнений со стороны ЖКТ (включая парез, динамическую и механическую КН) занимает особое место среди всех существующих осложнений в раннем послеоперационном периоде. В первую очередь это обусловлено возросшей частотой такого осложнения за последние годы, высокой летальностью, трудностями в его диагностике и лечении, а также необходимостью повторного оперативного вмешательства.

Большинство найденных и изученных нами работ посвящено ПКН, возникшей в результате перенесенной радикальной цистэктомии [8], крайне малое количество публикаций — развитию и частоте ПКН у больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРПЭ) [9]. Проведенный поиск литературы показал, что публикации по данной тематике в российской медицинской литературе отсутствуют.

К непосредственным и наиболее частым причинам развития ПКН относятся интраоперационная травма кишечника и ранний спаечный процесс в брюшной полости. По мнению G. Moss и соавт. [10], раздражение интерорецепторов ЖКТ приводит к формированию симпатических импульсов, активирующих гормональные и медиаторные звенья симпатико-адреналовой системы, и рефлекторному угнетению двигательной активности кишечной мускулатуры, что в свою очередь обусловливает клинические проявления ПКН. Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза ЖКТ отводится сосудистому компоненту и, как следствие, тканевой ишемии, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями [2, 11].

К предрасполагающим факторам развития ПКН относят отягощенный соматический статус, включая наличие респираторного дистресс-синдрома, возраст больного, наличие спаечной болезни в анамнезе, дооперационную подготовку кишечника, перенесенные ранее оперативные вмешательства на брюшной полости, продолжительность операции, опыт хирурга, технические аспекты операции, вид анестезиологического пособия (применение наркозных препаратов и/или опиоидных анальгетиков), а также переливание крови в ранние часы после операции и особенности послеоперационного ведения больного [3, 12, 13].

Ряд клинических исследований показал, что функция тонкой кишки нормализуется в течение нескольких часов после операции [14], в то время как для желудка и толстой кишки этот период может растянуться до нескольких дней [15]. В работе, представленной M. Kim и соавт., было показано, что в среднем ПКН разрешается в течение первых четырех дней после операции на брюшной полости. В случае лапароскопических операций на восстановление функции кишечника может потребоваться до двух дней, а в случае расширенных лапаротомных операций — более недели. В ходе проведенного исследования авторами было также показано, что модифицированную классификацию Clavien можно использовать для независимой оценки риска развития ПКН в группе больных, перенесших оперативное вмешательство на предстательной железе из лапароскопического доступа [16].

Функционирование кишечника — сложный физиологический процесс, зависящий от нормальной моторики кишечника, адекватной транспортной способности слизистой оболочки и эвакуационной перистальтики. Координация работы кишечника зависит от процессов электрофизиологической активности гладкомышечных клеток кишечника, а также от механизмов регуляции периферической и вегетативной нервной системы в совокупности с механизмами гормональной регуляции [17].

Наличие сахарного диабета в стадии декомпенсации может отрицательно влиять на нейрогенные и гормональные механизмы регуляции деятельности ЖКТ. Точно также увеличение интраоперационной кровопотери, по мнению A. Artinyan и соавт. [3], потенциально может привести к нарушению симпатического и эндокринного стрессового ответа, который в свою очередь может ингибировать транзит содержимого по ЖКТ. A. Ferraz и соавт. [13] в своем исследовании доказали корреляцию частоты ПКН и приема опиоидных анальгетиков. По мнению авторов, применение в периоперационном периоде препаратов этой группы может отрицательно сказываться на моторике кишечника, приводя к развитию ПКН.

Минимально инвазивные (робот-ассистированные) хирургические подходы имеют ряд потенциальных преимуществ по сравнению с открытой методикой операции, тем не менее их превосходство в отношении развития ПКН остается предметом дискуссии.

В ходе сравнительного анализа осложнений раннего послеоперационного периода при открытой, лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии P. Pierorazio и соавт. [18] пришли к выводу, что частота развития ПКН у пациентов, перенесших РАРПЭ, выше, чем в группе больных, перенесших открытую или лапароскопическую радикальную простатэктомию. Анализируя полученные данные, авторы сделали вывод о механизме развития ПКН, в основе которого лежит сочетание таких факторов, как трансперитонеальный доступ, изменяющий целостность перитонеальной ткани, инсуффляция углекислого газа в брюшную полость и положение больного на операционном столе (позиция Тренделенбурга). Также авторами было высказано предположение о влиянии на развитие ПКН экстравазации мочи за пределы интраоперационно сформированного везикоуретрального анастомоза.

G. Martin и соавт. [19] в исследовании серии из 559 больных, перенесших РАРПЭ по поводу РПЖ, установили достоверный рост количества осложнений в группе пациентов, перенесших биопсию предстательной железы менее чем за 6 нед до РАРПЭ, по сравнению с таковым в группе пациентов, которым операция произведена через 6 нед после биопсии. В группе с большим временным интервалом между биопсией и операцией частота ПКН была ниже в 1,5 раза. Влияние онкологической стадии РПЖ на уровень осложнений после роботической простатэктомии было показано в исследовании W. Ham и соавт. [20]. Авторами было проведено сравнение периоперационных результатов в двух группах больных с местно-распространенным РПЖ (Т3а и более, n=121) и локализованным РПЖ (T1−2, n=200), перенесших РАРПЭ. В первой группе общая частота осложнений (в том числе кишечная непроходимость) была выше, чем во второй (8,3% против 3,5%).

По данным собственных клинических исследований, в группе пациентов с местно-распространенным РПЖ, перенесших тазовую лимфаденэктомию, случаи с ПКН регистрировались в 2,5 раза чаще, чем в группе без лимфаденэктомии, что, по нашему мнению, могло быть связано с большей операционной травмой и последующей лимфореей [21, 22].

Первое и единственное на сегодняшний день исследование, описывающее поиск факторов риска ПКН у больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, представлено A. Ozdemir и соавт. [23]. В ретроспективное исследование были включены 239 пациентов. Критериями исключения явились перенесенная открытая радикальная простатэктомия по причине выраженной спаечной болезни, интраоперационное кровотечение и травма кишечника. Средний возраст пациентов составил 61,4±6,3 года. В группах больных с наличием КН или без нее статистически значимой разницы в возрасте пациентов, индексе массы тела, уровне общего и свободного простат-специфического антигена, исходной сумме баллов по шкале Глисона, продолжительности операции и времени анестезии, степени кровопотери и периоперационном переливании крови отмечено не было. Различия между группами характеризовались следующими показателями: длительностью нахождения страховой дренажной трубки и пребывания пациента в стационаре, имеющимися послеоперационными осложнениями по Clavien и наличием сахарного диабета (р

На сегодняшний день единой концепции относительно лечебно-диагностических мероприятий и профилактики ПКН у пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, не существует. Применение комплекса мер, снижающих риск осложнений со стороны ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, различается в зависимости от сроков развития и проявлений ПКН. Среди существующих методов можно выделить следующие: раннюю активизацию больного (через 4—6 ч после операции), прием вазелинового масла, а также препаратов, улучшающих моторику кишечника, в том числе в составе инфузионной терапии, отказ от «грубой» пищи и продуктов, приводящих к метеоризму. В случае клинического проявления начальных признаков ПКН целесообразно проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию деятельности кишечника, а именно: продолжение инфузионной терапии с применением препаратов, блокирующих допаминовые (D2) и серотониновые рецепторы, в сочетании с симптоматической терапией (сифонная клизма и постановка газоотводной трубки) [13, 24, 25]. С целью купирования явлений пареза в раннем послеоперационном периоде возможно выполнение эпидуральной блокады с продолженным введением анестетиков, а также использование назоинтестинальной интубации [26]. Лекарственные средства, назначаемые в раннем послеоперационном периоде, по мнению G. Erowele и Е. Sise [27], должны обеспечивать не только блокаду допаминовых и серотониновых рецепторов, но и ингибирование расслабления гладкой мускулатуры желудка и усиление холинергических реакций гладкой мускулатуры ЖКТ, что способствует ускорению опорожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхних отделов тонкой кишки.

На каждом этапе консервативного лечения ПКН первостепенными являются правильные диагностические мероприятия, от быстроты и качества проведения которых подчас зависит исход заболевания. К таким мероприятиям в первую очередь относят ультразвуковое и рентгенологическое (обзорная рентгенография, исследование пассажа бария) исследования брюшной полости [28]. При отсутствии следов взвеси сульфата бария в толстой кишке через 6—12 ч после введения его в желудок, нарастающей клинической картине КН и нарушениях в лабораторных показателях необходимо выполнять диагностическую лапароскопию с последующим интраоперационным решением вопроса о тактике лечения (открытая или лапароскопическая ревизия органов брюшной полости, раздельная интубация тонкой и толстой кишки, ушивание или резекция кишки в случае обнаружения дефекта). Несмотря на использование различных способов лечения ПКН после РАРПЭ, летальность, по данным разных авторов, достигает 5%.

Таким образом, в настоящее время недостаточно работ, посвященных ранним послеоперационным осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших радикальную простатэктомию, а представленные данные значительно различаются. В крайне малом количестве работ используют критерии ранних послеоперационных осложнений по классификации Martin и Clavien. В условиях постоянной конкуренции различных методов хирургического лечения больных раком предстательной железы и повышенных требований (ожиданий) пациентов к роботической хирургии изучение факторов, оказывающих влияние на частоту развития осложнений, является первостепенной задачей. Необходимы дальнейший поиск оптимальных способов профилактики, а также разработка алгоритма диагностики и лечения ранних осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, перенесших лапароскопическую или робот-ассистированную радикальную простатэктомию.

Ранняя послеоперационная механическая кишечная непроходимость.

Вы подробно познакомились с ТКН в нашей статье. К ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимостью относят непроходимость, развившуюся сразу же после операции либо в течение 2 нед после нее. В ее основе чаще всего лежат два первичных механизма: спайки и внутренние грыжи.

Ранние спайки после лапаротомии - воспалительного характера свежие сращения, бедные коллагеном, довольно мягкие и легко кровоточащие.

Перечисленные их свойства означают, что свежие спайки могут рассасываться самостоятельно, а рассечение их хирургическим путем может оказаться трудным и сопровождаться кровотечением. Послеоперационные спайки могут быть диффузными, вовлекая тонкую кишку во многих местах, что особенно заметно при их разделении в ходе операций по поводу тонкокишечной непроходимости.

Сдавливающие сращения могут также возникнуть в местах спаяния с неприкрытой тканями синтетической сеткой или десерозированными участками брюшных органов и брюшной стенки. Операция также может способствовать образованию частично замкнутых пространств, в которых ущемляются кишечные петли, формируя внутренние ущемленные грыжи.

Типичным примером может служить частичное уменьшение объема полости таза после брюшно-промежностных резекций или остающееся после экстренной колостомии тазовое пространство. Эти узкие пространства — наиболее вероятные места, куда может быть «вколочена» тонкая кишка.

Неспособность вашего пациента принимать пищу, отсутствие отхождения газов или опорожнения кишечника в течение 5 дней после лапаротомии означает длительный послеоперационный илеус. Живот обычно вздут и «молчит» при аускультации. Обзорная рентгенография брюшной полости показывает значительно растянутые газами петли как тонкой, так и толстой кишки.

Диагноз тонкокишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде во многом труден. В учебниках отмечается, что при аускультации живота паралитический илеус обычно «молчит», а ТКН проявляет себя бурной перистальтикой. Теоретически это, может быть, и так, но практически эта дифференциация не представляется возможной на недавно оперированном животе. Если у вашего пациента уже отходили газы и был стул, а затем эти физиологические отправления внезапно прекратились, то наиболее вероятен диагноз тонкокишечной непроходимости.

Истина кроется в том, что у большинства пациентов все проходит самостоятельно, вы даже не знаете, была ли у него токнкокишечная непроходимость или это был «только» илеус. Оперирующему хирургу в случае отсутствия заметного прогресса в состоянии больного после операции свойственен некоторый консерватизм в стремлении расценить ситуацию скорее как паралитический илеус, чем как механическую кишечную непроходимость, и это естественно. Однако промедление в данном случае не является лучшим решением. Лежащий неподвижно пациент с введенным назогастральным зондом, центральным венозным катетером, парентеральным питанием представляет собой объект для тяжелых врачебных ошибок. Будьте активны в своих диагностических действиях и проводимой терапии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кишечная непроходимость после операции на кишечнике. Профилактика спаечной болезни

Дифференциальная диагностика механической обструкции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде и длительной послеоперационной кишечной непроходимости может быть затруднительна. Renz и Feliciano сообщили о 4,3% случаев длительной кишечной непроходимости и 2,4% случаях обструкции тонкой кишки у 254 пациентов после ненужных лапаротомий по поводу травм. Tortella et al. представили результаты лапаротомий у 298 пациентов по поводу проникающих ранений брюшной полости, согласно которым у 7,4% отмечалась обструкция тонкой кишки.104

Частота развития кишечной непроходимости у пациентов с повреждениями тонкой и толстой кишки составляет 10,8%. Однако травматическое повреждение кишечника не повышает риск развития послеоперационной кишечной непроходимости. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном Beck et al., обструкция кишечника развилась у 14,3% пациентов, у 2,8% пациентов потребовалось рассечение спаек по поводу послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Назогастральное дренирование рекомендуется продолжать в течение 10-14 дней после лапаротомий и перед повторной операцией при подозрении на тонкокишечную непроходимость. Однако более целесообразно применение в ранние сроки КТ с пероральным или внутривенным контрастированием для выявления жидкостных скоплений в брюшной полости или внутрибрюшных абсцессов. Дренирование таких образований под контролем КТ часто ведет к восстановлению функции кишечника, что позволяет избежать релапаротомии.

Помимо этого КТ может способствовать дифференцировке спаечной кишечной непроходимости и других видов кишечной непроходимости, на основании чего решается вопрос о раннем оперативном вмешательстве. При КТ также можно подтвердить наличие странгуляционной кишечной непроходимости, косвенные признаки которой были выявлены при рентгенографическом исследовании до развития клинических симптомов.

У пациентов после повторной операции по поводу кишечной непроходимости, а также у тех, которым планируется операция по восстановлению непрерывности ЖКТ целесообразным является применение средств для профилактики образования спаек. Для снижения образования спаек применяются как растворимые физические барьеры, так и распыляемые полимеры. Sephrafilm, состоящий из гиа-луроновой кислоты и мембраны из растворимой карбокст-метилцеллюлозы, наиболее часто применяющийся в общей хирургии противоспаечный барьер.

Sephrafilm применяется на тканях, склонных к к образованию спаек, перед ушиванием брюшной стенки, прилегает к тканевой поверхности, увлажняя ее, и растворяется в течение 28 дней с момента введения. Первые клинические исследования были многообещающими. В последнем исследовании, проведенном Fazio et al. на 1701 пациентах после резекции кишечника оценивалось применение Sephrafilm. Хотя частота кишечной непроходимости осталась неизменной, отмечалось значительное снижение процента повторных операций по поводу кишечной непроходимости. Однако применение Sephrafilm является затруднительным при растяжении кишки после ушивания брюшной стенки.
В настоящее время проводятся исследования других мембранных барьеров.

Другим средствами для профилактики образования спаек являются распыляемые полимеры. Применяются разные виды фибриновых клеев, а также ряд других полимеров проходит стадию исследования. Существует мнение, что, являясь инородными телами, эти вещества могут способствовать развитию внутрибрюшных абсцессов или других септических осложнений. Особенно это актуально при повреждениях кишечника, сопровождающихся инфицированием брюшной полости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Инвагинация кишечника - симптомы и лечение

Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

возрастные особенности соединительной ткани у младенцев (крайне подвижный купол слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой);
незрелость нервной системы, которая просто даёт сбой — нарушается баланс между сокращениями продольных и круговых мышц кишки, а также возникает спазм вышележащего и парез (полное расслабление) нижележащего отдела кишки.

Дополнительными факторами риска могут стать:

вирусные и кишечные инфекции;
усиленная моторика (например, в ответ на приём слабительных);
кишечная форма аллергии;
муковисцидоз;
туберкулёз брюшины и кишечника.

Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

эмбриональные спайки Лейна (мембрана Джексона);
энтероптоз — расположение петлей кишечника ниже нормы;
дивертикул Меккеля — врождённая аномалия подвздошной кишки;
полипы толстой кишки;
кишечные удвоения;
болезнь Геноха (геморрагический васкулит);
гиперплазия (увеличение) лимфоидной ткани;
новообразования, в том числе злокачественные.

Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инвагинации кишечника

Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

боль в животе;
плач, беспокойство;
отказ от еды;
рвоту;
выделение из заднего прохода розоватой слизи — симптом "малинового желе".

Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

интервалы между "схватками" будут всё короче;
боль постепенно станет постоянной;
ребёнок будет бледным, истощённым, плаксивым, адинамичным, станет отказываться от пищи и игр;
возникнет рвота, которая принесёт кратковременное облегчение или вовсе не облегчит состояние.

ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

в 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причём в 40% случаев — спустя 4 часа);
в 30% случаев спустя 12 часов после начала заболевания.

В некоторых случаях симптом "малинового желе" не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

нет выраженного беспокойства;
приступы боли в животе становятся менее интенсивными и протекают с длительными "светлыми" промежуткам;
рвота возникает только у 20-25% маленьких пациентов.

Патогенез инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

Механизм внедрения одной кишки в другую

В стенке кишки есть Мейсснерово и Ауэрбахово нервные сплетения [5] [6] , которые отвечают за то, чтобы мышцы кишки сокращались и расслаблялись. При введении в пищу незнакомого продукта — прикорма (например, фруктового сока или нового пюре) — происходит раздражение стенок кишки и вышеописанных нервных сплетений. В результате этого возникает спазм вышележащего отдела и парез (расслабление, невозможность сократиться) нижележащего отдела, которые в совокупности дают старт формированию инвагината: под воздействием спастических сокращений стенка кишки постепенно начинает втягиваться в её просвет.

Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

илеоцекальная — внедрение тонкой кишки в ободочную (встречается в 94% случаев);
тонко-тонкокишечная — внедрение тонкой кишки в тонкую (встречается в 5% случаев);
толсто-толстокишечная — внедрение толстой кишки в толстую (встречается в 1% случаев).

Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

слепо-ободочная инвагинация — внедрение слепой кишки в восходящую ободочную ("головка" инвагината — слепая кишка);
подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку ("головка" инвагината — подвздошная кишка).

По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

нисходящая инвагинация — вышележащий участок входит в нижележащий (встречается редко);
восходящая инвагинация — нижележащая часть кишки входит в вышележащую.

Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

острое течение (в 98,8% случаев) — внедрение кишок, возникающее впервые, с характерным острым началом, сопровождающееся явными проявлениями кишечной непроходимости;
рецидивирующее течение (в 0,7% случаев) — повторное внедрение кишок с острым началом;
хроническое течение (в 0,5% случаев) — длительное внедрение кишок, при котором признаки клинической непроходимости выражены слабо.

Осложнения инвагинации кишечника

При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

6-12 часов при подвздошно-ободочной инвагинации;
12-24 часа при тонкокишечной инвагинации;
36-48 часов при толстокишечной инвагинации.

Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

выраженный болевой синдром;
сначала беспокойство, а потом полное безразличие ребёнка;
вздутие живота;
отсутствие отхождения газов и стула;
выраженное ухудшение общего состояния.

Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

симптом мишени (за счёт внедрения одной кишки в другую инвагинат на срезе выглядит как мишень);
симптом "почки с завоздушенным центром".

При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — "исчезновение" купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

расслабленные сфинктеры ануса — симптом Гиршпрунга;
пальпируемая головка инвагината (при его расположении в сигмовидной кишке);
эвагинация — выпадение головки инварианта через атоничные сфинкстеры ануса (возникает в тяжёлых случаях при толстокишечной инвагинации).

Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

восстановить водно-электролитный баланс;
снизить гипертермию;
улучшить микроциркуляцию;
как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

наличие перитонита и верифицированного диагноза "Инвагинация кишечника";
более 24-48 часов с момента начала заболевания;
отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)

Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.

Примечание 1. Заболевание является одной из форм спаечной болезни ("Брюшинные спайки" - K66.0), но выделено в отдельную подрубрику в связи с необходимостью дифференцирования с другими причинами синдрома острой кишечной непроходимости и, соответственно, выбора правильной тактики ведения.

Примечание 2

В данную подрубрику включены: перитонеальные спайки с кишечной непроходимостью.

Из данной подрубрики исключены:
- брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
- врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Вопросы классификации кишечных сращений с непроходимостью остаются спорными. Наиболее полной (хотя и не лишенной недостатков) представляется представленная ниже классификация острой спаечной непроходимости (Плечев В.В., Пашков С.А., 2000).

Классификация острой спаечной непроходимости

Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).

Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.

Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.

Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.

Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.

Этиология и патогенез

Основной причиной спаечной кишечной непроходимости является так называемая "спаечная болезнь" ("Брюшинные спайки" K66.0 ). В связи с этим прочие заболевания в этиологии приведены как основные причины спаечной болезни.

Наиболее частые причины образования спаек:
- операции на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий);
- кровоизлияния в брюшную полость;
- воспалительные процессы в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита);
- послеоперационный парез кишечника;
- наличие инородных тел в брюшной полости;
- хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости;
- местная ишемия тканей.
Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника (врожденные сращения, мембраны Джексона Джексона мембрана - тонкая обильно снабженная сосудами перепонка между внутренним краем восходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной; может оказаться причиной кишечной непроходимости
).

Типы спаек брюшной полости:
- плоскостные - сращения по плоскости;

- перепончатые - соединительнотканные мембраны, обычно расположенные в поперечном направлении;

- шнуровидные - тонкие тяжи между органами;

- тракционные - воронкообразное втяжение кишки в месте крепления спайки;

- сальниковые спайки образованы тракционными спайками.

В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.

3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Заболеваемость. Спаечная кишечная непроходимость составляет 4,5 % от всех хирургических заболеваний органов брюшной полости и варьирует в пределах 40% - 94,5% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза.

Связь с патологией. Исследования показали, что риск возникновения острой кишечной непроходимости у лиц со спаечной болезнью колеблется в пределах 10% -22%.

Возраст. Около 30% госпитализаций при спаечной кишечной непроходимости фиксируется в возрастном диапазоне 45-64 лет, 53% - в возрастном диапазоне 65 лет и старше, что по-видимому связано с возрастающим количеством оперативных вмешательств на кишечнике.
Данные по заболеваемости и распространенности у детей отсутствуют. Наиболее частая причина возникновения спаечной непроходимости у детей - инвагинация Инвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
кишечника, аппендицит.

Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.

Для заболевания характерна классическая триада симптомов:
- боль в животе (возможно - в области имевшего место ранее оперативного вмешательства или травмы);
- тошнота и рвота;
- задержка стула и газов со вздутием живота.

С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.

Варианты течения

2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.

3. Интермиттирующая форма спаечной непроходимости характеризуется рецидивирующими приступами нарушения проходимости кишечника. Приступы сопровождаются схваткообразными болями, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов. В анамнезе: ряд приступов, купированных консервативным лечением или оперативным вмешательством, , как следствие, наличие множественных рубцов на коже живота.

Диагностика

Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
- наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
- клинической диагностике;
- визуализации кишечной непроходимости.

1. Рентгенологическое исследование

Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
- появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом "горизонтальных уровней"), которые придают “объемность” изображению (симптом "растянутой пружины");
- задержка бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях;
- симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.

Симптом “горизонтальных уровней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании – задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 часов.
При введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 часов.
При спаечной болезни задержка водной взвеси бария сульфата свыше 9-12 часов наблюдается только в отдельных кишечных петлях (симптом "локального депо”) при своевременном ее попадании в слепую кишку.

2. Компьютерная томография - считается "золотым стандартом" диагностики.

4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные тесты для диагностики спаечной непроходимости кишечника, а также позволяющие различать нозологические виды кишечной непроходимости между собой, отсутствуют. Однако комплексное лабораторное исследование необходимо (особенно у пожилых пациентов и детей) для расчета консервативной терапии и оценки рисков анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.

3. Кал. Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).

Дифференциальный диагноз

Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- другие виды кишечной непроходимости;
- аппендицит;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- ишемия кишечника;
- дивертикулит;
- грыжи с явлениями непроходимости;
- опухоли желудочно-кишечного тракта;
- острый инфаркт миокарда;
- пневмония и/или плеврит.

Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.

Осложнения

Лечение

Консервативное лечение
Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает: декомпрессию, инфузию, коррекцию интеркуррентной патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.

Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся:
- шинирование тонкого кишечника;
- пристеночная интестинопликация (операция Нобля );
- трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса ).

Прогноз

Летальность при спаечной кишечной непроходимости существенно разнится в группах с прободением и без прободения кишечника, достигая в последней 40%.

Заболевание отличается особой склонностью к рецидивам. Согласно некоторым исследованиям, 40% пациентов госпитализируются повторно от 2 до 5 раз, 5% - от 6 до 20 раз, 0,2% - более 20 раз.

Читайте также: