Лучевая диагностика птичьей кости

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия) – исследование метаболизма (обмена веществ) костной ткани с помощью радиофармацевтических препаратов (РФП), которые накапливаются в костях скелета. Радиофармпрепарат вводится внутривенно и затем излучение от накопившегося препарата улавливается детекторами регистрирующего прибора (гамма-камеры).

Показания к исследованию

• Подозрение на метастатическое поражение костей скелета
• Оценка результатов химиотерапии, гормональной или лучевой терапии
• Воспалительные заболевания костей и суставов
• Определение нестабильности компонентов протезов, воспалительных изменений в костях при протезировании суставов и позвоночника
• Травматические переломы костей скелета, в том числе стресс-переломы
• Метаболические заболевания костей

Что и как показывает сцинтиграфия костей скелета

С помощью сцинтиграфического обследования врачи выявляют различные патологии, недоступные другим диагностическим методам:

• Причины необъяснимой боли в кости
• Скрытый перелом, который не виден на рентгеновском снимке
• Остеомиелит
• Рак костей
• Метастазирование в костях при раке других органов.

Данный метод позволяет выявлять динамику лечения при онкологии, подтверждать его эффективность или свидетельствовать о смене назначений.

Диагностику заболеваний костей скелета проводят с меченными фосфатными комплексами, которые прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита и незрелым коллагеном. В качестве метки используется 99мТс, который имеет короткий период полураспада – всего 6 ч. Гамма-кванты покидают организм и регистрируются детекторами прибора, в результате после компьютерной обработки получается изображение.

Метастазы различных опухолей в кости

Многие опухоли метастазируют в кости. В первую очередь подозрение на метастатическое поражение скелета возникает при раке молочной и предстательной желез, раке легкого и почек. Особую настороженность следует проявлять при увеличении уровня онкомаркеров ПСА (простатспецифический антиген), СА 15-3 и некоторых других. После консервативного лечения или хирургического удаления опухоли рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием костной ткани. Сцинтиграфию следует проводить первые 2 раза с промежутком 6-8 месяцев, затем, при нормальном результате исследования - через 1–2 года.

Воспалительные и травматические изменений костной ткани

Метод позволяет определить распространенность процесса, выявив очаги воспаления в костях и суставах во всем скелете даже на ранних стадиях заболевания. На рентгенограммах при остеомиелитах обычно определяется меньшая распространенность, чем есть на самом деле. Сцинтиграфия показывает истинные размеры воспалительного очага.

С помощью этого метода также можно выявлять переломы и оценивать, насколько хорошо происходит их заживление.

Часто переломы костей являются случайной находкой, как например переломы ребер у пациентов с распространенным остеопорозом. В ряде случаев удается выявить нарушение целостности костей на ранних стадиях, когда рентгенологическое исследование не позволяет этого сделать (переломы ладьевидной кости, ребер).

Остеосцинтиграфия в ортопедии и вертебрологии

При протезировании суставов или установке металлоконструкций в позвоночник сцинтиграфия костей скелета позволяет достоверно выявить:

• механическую нестабильность компонентов протеза (расшатывание)
• воспалительный процесс вокруг протеза или металлоконструкции
• интенсивность протекания воспалительного процесса в различных участках кости.

Дополнительное проведение ОФЭКТ/КТ с возможностью посрезового анализа изображения, позволяет более точно локализовать область повреждения, что дает возможность своевременно провести необходимое лечение.

Преимущества ОФЭКТ/КТ по сравнению с планарной сцинтиграфией: отсутствие суммации (посрезовый анализ накопления радиофармпрепарата) и точная локализация благодаря совмещению радионуклидного и КТ-изображений.

Вредна ли сцинтиграфия костей скелета?

Во время обследования пациент получает минимальную дозу облучения. Говоря о том, как часто можно делать сцинтиграфию, большинство специалистов сходятся во мнении – хоть каждый месяц. Абсолютным противопоказанием к проведению является беременность пациентки. Грудное вскармливание необходимо прервать на 48 часов от момента введения препарата.

Особенности проведения сцинтиграфии костей

Внутривенно пациенту вводится радиофармпрепарат. Затем в течение часа необходимо выпить 1 литр питьевой воды для улучшения накопления препарата в костях скелета и снижения лучевой нагрузки. Непосредственно перед исследованием - опорожнить мочевой пузырь.

Исследование начинается через 3 часа после введения препарата. Пациент ложится на кушетку гамма-камеры, которая радиоактивными лучами просвечивает организм человека, выявляя радиофармпрепарат в костях и суставах.

Заключение выдает опытный врач-радиолог в день исследования.

Сразу после диагностики пациент может вернуться к привычному образу жизни. В первые сутки желательно увеличить употребления жидкости.

Специальная подготовка к сцинтиграфии костей скелета не требуется.

Сцинтиграфия костей скелета в ЦКБ РАН

Исследование проводится на современном томографе для однофотонной компьютерной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией ОФЭК/КТ General Electric Infinia Hawkeye 4.

При подготовке заключения используется метод «двойного прочтения»: результаты оцениваются двумя врачами-радиологами. При необходимости возможен сбор врачебной комиссии с привлечением сотрудников кафедры лучевой диагностики и терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Лучевая диагностика птичьей кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при птичьей кости

а) Определение:
• Вариант зубовидной кости:
о Дистопия зубовидной кости со слиянием со скатом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дистопия зубовидной кости со слиянием со скатом
• Локализация:
о Краниовертебральное сочленение (КВС), вершина ската
• Размер:
о Варьирует
о Обычно меньше, чем зубовидный отросток в норме
• Морфология:
о Округлая или овальная кость с ровной и однородной кортикальной пластинкой:
- Кость слита со скатом
- Часто наблюдается дисплазия ската; может быть легкой
о ± гипертрофия или ремоделирование передней дуги атланта

(Слева) На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции (нейтральное положение) визуализируется дистопическая зубовидная кость, слившаяся со скатом. Также определяется гипоплазия зубовидного отростка.
(Справа) На сагиттальной КТ в костном окне визуализируется зубовидная кость, слившаяся в единое целое со скатом. Определяется ремоделирование передней дуги С1 и зубовидной кости наряду с гипоплазией задней дуги С1, находящейся в позвоночном канале сразу же под большим затылочным отверстием.

2. Рентгенография при птичьей кости:
• Рентгенологические признаки:
о Четко очерченная кость, слившаяся со скатом:
- Зубовидный отросток обычно короче, чем в норме
- ± увеличение передней дуги С1

3. КТ при птичьей кости:
• КТ в костном окне:
о Картина аналогична таковой на рентгенограммах
о Часто наблюдается дисплазия ската

4. МРТ при птичьей кости:
• Т1 ВИ:
о Четко очерченная кость, слившаяся со скатом о Нормальный для губчатого вещества сигнал в зубовидной кости, скате
• Т2 ВИ:
о Картина аналогична Т1 ВИ
о ± контузия спинного мозга, миеломаляция при краниоцервикальной нестабильности

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне с мультипланарным реформатированием
• Выбор протокола:
о Тонкие (3 мм) аксиальные срезы с реформатированием в сагиттальной и корональной плоскости
о С включением ската и верхних шейных позвонков

(Слева) На корональной КТ в коаном окне определяется слияние дистопической зубовидной кости со скатом (эксцентрически смещенным вправо).
(Справа) На аксиальной MPT (Т2) определяется патологический сигнал высокой интенсивности в шейном отделе спинного мозга на уровне С1, отражающий его повреждение, обусловленное атланто-аксиальной нестабильностью и легкой гипоплазией С1 в сочетании с эксцентрической птичьей костью.

в) Дифференциальная диагностика птичьей кости:

1. Зубовидная кость:
• Обычно не слита со скатом или передней дугой С1
о Птичья кость - редкий вариант зубовидной кости

2. Перелом зубовидного отростка (тип II):
• Четкая линия перелома в основании зубовидного отростка, отсутствие краевых кортикальных пластинок
• Вершина зубовидного отростка не слита со скатом
• Травматический анамнез

3. Перелом ската:
• Острый перелом ската, отсутствие краевых кортикальных пластинок
• Отек, гематома в месте перелома
• Травматический анамнез

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спорная; до конца не изучена:
- Травматическая или врожденная

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто отсутствуют:
- Птичья кость обнаруживается случайно на изображениях, полученных по другому поводу (напр., при травме)
о Симптомы: локальная механическая боль в шее, кривошея, головная боль, неврологический дефицит
• Другие признаки/симптомы:
о Преходящий или стойкий парез после травмы
о Прогрессирующая миелопатия
о Сдавление позвоночной артерии — ишемия спинного мозга, мозгового ствола
о Внезапная смерть (редко)

2. Демография:
• Возраст:
о Варьирует
• Эпидемиология:
о Распространенность, частота точно неизвестны

3. Течение и прогноз:
• Варьирует, большей частью зависит от стабильности КВС, обеспечиваемой связками:
о Птичья кость рассматривается как состояние повышенного риска неврологического дефицита
о ПАДР и ЗАДР: прогностические индикаторы стабильности

4. Лечение:
• В отсутствие симптоматики, рентгеновских признаков значительной нестабильности — наблюдение
• При наличии механической симптоматики в случае стабильности КВС - медикаментозная терапия в первую очередь
• При нестабильности позвоночника, неврологическом ухудшении или некупируемой боли - хирургическая стабилизация

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При обнаружении птичьей кости оцените динамическую стабильность КВС

Рентгенограмма, КТ, МРТ при аплазии, гипоплазии зубовидного отростка

а) Определение:
• Врожденное уменьшение или отсутствие зубовидного отростка

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Маленький и усеченный зубовидный отросток ± увеличение передней дуги С1
• Локализация:
о Краниовертебральное сочленение (КВС)
• Размер:
о Варьирует; отсутствие-почти нормальный размер
• Морфология:
о Зубовидный отросток короче и часто толще, чем в норме
о Гипоплазия» аплазия

(Слева) На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется врожденная гипоплазия зубовидного отростка без нарушения соотношения С1/С2. Передняя дуга С1 слегка увеличена, скорее всею, за счет компенсаторной гипертрофии. Другие аномалии шейного отдела позвоночника отсутствуют.
(Справа) На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется легкая гипоплазия зубовидного отростка с компенсаторным увеличением передней дуги С1. Соотношения в краниовертебральном переходе не изменены, другие аномалии отсутствуют.

2. Рентгенография при аплазии, гипоплазии зубовидного отростка:
• Рентгенологические признаки:
о Маленький зубовидный отросток
о Лучше виден в боковой проекции или через открытый рот

3. КТ при аплазии, гипоплазии зубовидного отростка:
• КТ в костном окне:
о Картина аналогична таковой на рентгенограммах
о Позволяет лучше оценить аномалии С1 и другие аномалии КВС

4. МРТ при аплазии, гипоплазии зубовидного отростка:
• Т1 ВИ:
о Уменьшение размера зубовидного отростка
о Нормальный сигнал в губчатом веществе
• Т2 ВИ:
о Картина аналогична Т1 ВИ
о ± миеломаляция спинного мозга, сирингомиелия
о Наилучшая оценка поддерживающих связок

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная КТ в костном окне или МРТ

(Слева) На сагиттальной КТ с КУ (спондилометафизарная дисплазия) определяется гипоплазия зубовидного отростка и С1, приводящая к стенозу позвоночного канала. Передняя дуга атланта образована хрящом вследствие патологической задержки окостенения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т2 ВИ) (нейроэнтерическая киста) определяются врожденные аномалии костей краниовертебрального сочленения, в т.ч. укорочение и дисплазия зубовидною отростка. Смещение передней дуги С1 кпереди отражает атланто-аксиальную нестабильность.

в) Дифференциальная диагностика аплазии, гипоплазии зубовидного отростка:

1. Зубовидная кость:
• Округлая кость, расположенная рострально к резидуальному зубовидному отростку
• Передняя дуга С1 часто увеличена

2. Перелом зубовидного отростка С2:
• Костный фрагмент с четким нижний краем без кортикальной пластинки, расположенный рострально к отломку зубовидного отростка
• Травма в анамнезе

3. Резекция зубовидного отростка:
• Обычно выполняется для снижения выраженности вентральной компрессии спинного мозга и мозгового ствола
• Операция в анамнезе, ровный край резекции, лучевые признаки хирургического вмешательства или наличие металлоконструкций

г) Патология:

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Состояние поперечной связки атланта (ПСА), других стабилизирующих связок варьирует:
о Зависит от размеров зубовидного отростка, наличия других аномалий костей

3. Микроскопия:
• Кость гистологически не изменена

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отсутствуют
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в шее
о Миелопатия

2. Течение и прогноз:
• Варьирует в зависимости от тяжести, наличия динамической нестабильности, других сопутствующих нарушений

3. Лечение:
• Отсутствие симптоматики: возможна выжидательная тактика (наблюдение)
• Наличие симптоматики, нестабильность: может потребоваться хирургическое лечение(слияние)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Гипо-/аплазия чаще встречается при скелетной дисплазии, трисомии 21, мукополисахаридозе
• Стабильность КВС определяется выраженностью гипо-/аплазии, состоянием ПСА, сопутствующими аномалиями

ж) Список использованной литературы:
1. Jain N et al: CT and MR imaging of odontoid abnormalities: a pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 26(1):108—19, 2016
2. Mysliwiec Aet al: Atlanto-axial instability in people with Down's syndrome and its Impact on the ability to perform sports activities-a review. J Hum Kinet. 48:17-24, 2015
3. Souza PV et al: Basilar invagination in headache associated with physical exertion and recurrent torticollis. Arq Neuropsiquiatr. 72(1 1):902—3, 2014
4. Zygourakis CCet al: Delayed development of os odontoideum after traumatic cervical injury: support for a vascular etiology. J Neurosurg Pediatr. 7(2):201 —4, 2011
5. Stevens CA et al: Familial odontoid hypoplasia. Am J Med Genet A. 149A(6): 1290-2, 2009
6. Menezes AH: Craniocervical developmental anatomy and its implications. Childs NervSyst. 24(10)4109-22, 2008
7. Ali FE et al: Cervical spine abnormalities associated with Down syndrome. Int Or-thop. 30(4):284-9,2006
8. Westermeyer RR: Odontoid hypoplasia presenting as torticollis: a discussion of its significance. J Emerg Med. 24(1): 15-8, 2003

Врожденная косорукость

Врожденная косорукость – это устойчивая деформация, в результате которой кисть отклоняется в локтевую либо лучевую сторону от продольной оси предплечья. Возникает во внутриутробном периоде. Является следствием недоразвития одной из костей предплечья либо ассоциированных с этими костями сухожилий. Проявляется искривлением верхней конечности – кисть расположена под углом к предплечью. Может сочетаться с другими врожденными пороками конечности. Диагноз выставляется на основании рентгенологической картины и данных осмотра. Лечение хирургическое, проводится в раннем возрасте (обычно до 1 года). После операции назначается ЛФК, массаж и физиотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Врожденная косорукость – аномалия, при которой кисть располагается под углом к предплечью. Данный вид деформации конечностей возникает вследствие недоразвития костей и/или сухожилий предплечья во внутриутробном периоде. Является редкой патологией, по литературным данным лучевая косорукость выявляется у одного из 55 тыс. новорожденных, локтевая косорукость – у одного из 220-550 тыс. новорожденных. Может быть односторонней или двухсторонней. Нередко сочетается с другими врожденными пороками развития. Лечение осуществляют детские ортопеды. Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем возрасте.

Причины

Врожденная косорукость формируется в результате воздействия ряда внешних и внутренних факторов. К числу внешних (экзогенных) факторов, которые могут вызвать развитие данной патологии, относится недостаточное питание матери, инфекционные заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, а также ионизирующее облучение. В числе внутренних (эндогенных) причин – поздняя беременность, гормональные нарушения, тяжелые соматические заболевания матери, функциональные расстройства и патологические изменения матки. Большое значение имеет время воздействия – критическим периодом считаются первые 5 недель беременности. Генетическая предрасположенность не выявлена.

Классификация

Выделяют два типа врожденной косорукости: лучевую и локтевую. Лучевая косорукость формируется при недоразвитии либо отсутствии лучевой кости и ассоциированных с ней сухожилий, локтевая – при недоразвитии либо отсутствии локтевой кости и соответствующих сухожилий. Каждый тип врожденной косорукости подразделяется на несколько подтипов с учетом степени недоразвития кости.

Локтевая косорукость:

• Умеренная гипоплазия. Локтевая кость укорочена на 10-29% в сравнении с лучевой.
• Выраженная гипоплазия – локтевая кость укорочена на 30-69% в сравнении с лучевой.
• Рудимент локтевой кости – локтевая кость укорочена на 70-99% в сравнении с лучевой.
• Аплазия локтевой кости – локтевая кость полностью отсутствует.

Лучевая косорукость:

• 1 степень – лучевая кость укорочена не более, чем на 50% от нормы.
• 2 степень – лучевая кость укорочена более, чем на 50% от нормы.
• 3 степень – лучевая кость полностью отсутствует.

Кроме того, при лучевой косорукости специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют 4 типа кисти:

• 1 тип – гипоплазия первой пястной кости и мышц тенара (возвышения, расположенного между I пальцем и лучезапястным суставом).
• 2 тип – I пястная кость отсутствует, выявляется недоразвитие фаланг 1 пальца.
• 3 тип – I пястная кость и I палец отсутствуют, может также наблюдаться отсутствие II и III пальцев.
• 4 тип – кости кисти развиты нормально.

Симптомы врожденной косорукости

При лучевой косорукости кисть находится в положении пронации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в сторону лучевой поверхности (сторону большого пальца). По тыльной поверхности выявляется проксимальное смещение кисти по отношению к головке локтевой кости. Кисть вращается вокруг головки, как флажок флюгера.

У большинства пациентов с врожденной косорукостью наблюдаются различные дефекты кисти: отсутствие I пальца, отсутствие I пястной кости, отсутствие I, II и III пальцев. I палец может быть укороченным, состоять из одной фаланги или из-за отсутствия I пястной кости висеть на кожной ножке. V и IV пальцы при этом развиты нормально. Из-за недоразвития и контрактур пальцев функциональные возможности кисти резко ограничены, захват предметов часто невозможен.

Предплечье обычно укорочено, головка локтевой кости выступает. Из-за деформации локтевой кости возникает дугообразное искривление предплечья с выпуклостью, обращенной в локтевую сторону (сторону V пальца). Мышцы предплечья недоразвиты. Пронаторы и супинаторы предплечья, длинные мышцы I пальца и плечелучевая мышца нередко отсутствуют. Возможно также отсутствие длинной головки бицепса плеча. При аплазии лучевой кости также наблюдается отсутствие лучевой артерии.

При локтевой косорукости кисть находится в положении супинации, между кистью и предплечьем образуется угол, открытый в локтевую сторону (сторону V пальца). V и IV пальцы часто отсутствуют или недоразвиты. Предплечье укорочено. Из-за деформации лучевой кости образуется дугообразное искривление, обращенное выпуклостью в лучевую сторону (сторону I пальца). Движения в локтевом суставе ограничены из-за вывиха головки лучевой кости. Мышцы предплечья с локтевой стороны недоразвиты или отсутствуют. Функция кисти нарушена меньше, чем при лучевой косорукости.

Диагностика

Постановка диагноза врожденная косорукость не представляет затруднений из-за визуально видимых деформаций и явных нарушений функции конечности. Для точной оценки степени недоразвития костных структур и уточнения дальнейшего плана лечения выполняют рентгенографию костей предплечья и рентгенографию костей кисти. Для оценки состояния мягких тканей назначают МРТ предплечья и электромиографию.

Лечение врожденной косорукости

Лечение начинается с первых дней жизни. Младенцам, не достигшим 6-месячного возраста, назначается консервативная терапия, направленная на «растягивание» мягких тканей, уменьшение и предотвращение развития контрактур. Пациенты направляются на ЛФК, массаж и ношение ортезов. Операции рекомендуется проводить в возрасте до 1 года, оптимальный период – 6-9 месяцев.

Показанием к хирургическому вмешательству являются неустраняемые контрактуры в лучезапястном и локтевом суставах, некорригируемое отклонение кисти по отношению к предплечью и ограничения функции кисти. В зависимости от степени и вида деформации вмешательство может быть как одномоментным, так и многоэтапным. На первом этапе ликвидируют самую функционально значимую деформацию, на последующих этапах проводят коррекцию мелких деформаций и, при возможности – косметических дефектов.

При лучевой косорукости проводятся хирургические вмешательства, направленные на восстановление «вилки» в области лучезапястного сустава. При выраженных контрактурах вмешательство на костях выполняется в сочетании с удлинением сгибателей кисти и кожной пластикой. При аплазии лучевой кости осуществляется радиализация или централизация кисти. В течение 1-2 мес. кисть выводят в правильное положение, используя дистракционное устройство (аппарат Илизарова), а затем стабилизируют ее на локтевой кости. Выраженное дугообразное искривление предплечья является показанием для проведения корригирующей остеотомии.

При локтевой косорукости выполняется иссечение фиброзного тяжа, соединяющего недоразвитую локтевую кость с лучезапястным суставом, в сочетании с корригирующей остеотомией лучевой кости. Если длина локтевой кости составляет более 50% от нормы, кость удлиняют, используя аппарат Илизарова. Иногда вмешательство приходится проводить в два этапа: на первом этапе кость выводят в правильное положение и устраняют вывих головки луча, на втором формируют однокостное предплечье.

Синдактилии (сращения пальцев) при локтевой и лучевой косорукости обычно устраняют на заключительном этапе, после коррекции более значимых деформаций. На место отсутствующих пальцев пересаживают пальцы со стопы. В послеоперационном периоде обязательно назначают физиотерапию, массаж и ЛФК для профилактики контрактур и вторичных деформаций.

Метастазы в костях

Метастазы в костях среди всех прочих локализаций вторичных злокачественных новообразований имеют самый благоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни заболевшего. Процесс лечения иногда растягивается на годы, а при раке молочной и предстательной желёз – на десятилетие. Влияние костных поражений на качество жизни не столь позитивно, именно они обуславливают тот тяжелый и плохо поддающийся коррекции болевой синдром, который так пугает пациентов и их близких. Однако, наш опыт показывает, что метастазы в костях хорошо поддаются лечению. Хирург-онколог, Сергеев Петр Сергеевич

Какие злокачественные заболевания осложняются
метастазами в костях

Практически все злокачественные новообразования могут дать метастазы в костную систему, но более всего присущи раку молочной и предстательной железы, реже – раку легких и органов желудочно-кишечного тракта, очень нечасто развиваются при опухолях яичников и головного мозга. Замечено, что при метастазировании только в кости скелета, даже многоочаговом, но без поражения других органов и систем, у пациента гораздо выше вероятность прожить несколько лет, чем при метастазах в легкие, а тем более печень и головной мозг. Костные поражения трудно лечатся, эффект зачастую ограничивается стабилизацией опухолевой деструкции – разрушения кости, тем не менее, при умелом лечении это «замирание» рака может продолжаться несколько лет.

Какие кости поражаются при раке

Принципиально возможно развитие метастаза в любой кости скелета, но чаще всего опухолевые клетки задерживаются в костях с лучшим кровоснабжением, где всегда есть достаточное питание для продолжения неуправляемого деления. Очень редко метастазы образуются в мелких косточках кисти и стопы, но часты в обильно пронизанных сосудистой сетью костях таза, позвонках и ребрах, нередко поражают кости черепа, за исключением лицевого скелета. Наибольшую опасность для пациента несёт опухолевое поражение позвонков и трубчатых костей конечностей, когда в месте деструкции при обычной нагрузке случается перелом, лишающий возможности двигаться, а при патологическом переломе шейного позвонка высока вероятность паралича из-за сдавления спинного мозга отломками разрушенной опухолью кости.

Какими бывают метастазы в костях

Раковые клетки разрушают ткань кости, вызывая её деструкцию, которая может проявляться как разрежением костной ткани с образованием бескостных участков, так и увеличением патологической, гораздо менее прочной и чётко структурированной костной массы.

• Деструкция с «разъеданием» костной структуры на рентгенограммах выглядит как дефект – «дырка», такой вариант метастазирования называют остеолитическим, что буквально означает «съеденная кость».
• При утолщении кости за счёт опухоли рентгенограмма выявляет «плюс ткань», тогда говорят об остеопластическом метастазировании.
• Как правило, у больного встречаются оба вида метастазов с превалированием одного из вариантов, в большинстве случаев остеолитического.

По распространённости выделяют:

• множественные – более десятка вовлечённых в процесс костей, но также обозначается и обширное метастатическое поражение только одной кости;
• единичные – до десяти очагов или не более десятка патологически изменённых костей;
• солитарный – единственный очаг.

Диагностика метастазов в костях

До «эры визуализации» деструктивные изменения скелета выявляли при рентгенологическом обследовании и остеосцинтиграфии – изотопном исследовании. Остеосцинтиграфия очень чувствительна, она обнаруживает крохотные опухолевые образования, не видимые на рентгенограммах, поэтому и сегодня она актуальна и обязательна для каждого онкологического пациента.

Рентгенография способна обнаружить очаг более сантиметра, КТ высокочувствительна, но уступает МРТ при необходимости параллельной визуализации прилежащих к кости мягких тканей и суставов. Наилучшая диагностика – ПЭТ и МРТ или КТ. Остеосцинтиграфия признана стандартным методом скрининга – диагностика для 100% больных раком, по местам накопления изотопа в виде «горячих точек» выполняется прицельное рентгенологическое или визуализирующее исследование – МРТ или КТ.

Динамическое наблюдение за течением метастазирования и оценка результатов лечения должны осуществляться одним способом, на одном аппарате и, желательно, одним и тем же специалистом. Если до начала терапии не удалось выполнить МРТ, а было сделано только КТ, то и оценивать итоги терапии надо по КТ

Клинические проявления метастазов в кости

В начальной стадии костное метастазирование проявляется болевым синдромом только у каждого шестого онкологического больного, у абсолютного большинства вначале процесса нет никаких признаков. Боль появляется при проникновении раковых клеток в обильно иннервированную покровную костную ткань – надкостницу, внутри кости нервных окончаний почти нет, поэтому и боли не бывает.
Считается, что остеолитические очаги чаще вызывают боли, а остеопластические протекают без симптомов, но могут проявляться выбуханием – «наростом» в месте поражения.

Неблагоприятное осложнение опухолевого поражение кости – патологический перелом в месте деструкции:

• Часто переломы позвонков без существенного смещения происходят незаметно для больного и выявляются при рентгенологическом обследовании.
• Шейные позвонки при переломе могут защемить спинной мозг, вызывая разнообразные нарушения двигательной активности.
• Не остаются незамеченными для пациента переломы конечностей, особенно бедра или плеча, сопровождающиеся усилением боли в месте деструкции и нарушением движений.
• Переломы ребер могут проявиться клиникой межреберной невралгии.
• Кости таза преимущественно ломаются в области лона или вертлужной впадины, как правило, боли невысокой интенсивности, но существенно изменяется походка.

Химиотерапия при метастазах в костях

Преимущественно при костных поражениях используют лекарственный метод – химиотерапию или гормонотерапию, для минимизации возможных осложнений в виде переломов и повышения концентрации кальция в крови дополнительно вводят бисфосфонаты. Бисфосфонаты помогают уменьшить болевой синдром.

Химиотерапия проводится длительно, частые контрольные обследования нецелесообразны, поскольку костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно. Практически всегда при химиотерапии достигается хороший обезболивающий эффект. При интенсивном болевом синдроме зону деструкции можно облучить, в обязательном порядке лучевой терапии подлежит метастазирование в шейные позвонки, что снижает вероятность перелома.

Операция при метастазах в костях

Хирургическое лечение при метастазировании в скелет преследует одну из двух целей:

• Радикальная операция - полное удаление раковых очагов;
• Паллиативная операция -восстановление функции кости после перелома.

Радикальное лечение возможно при отсутствии первичного рака и одиночном метастатическом поражении скелета. После стабилизации роста солитарного – единственного костного метастаза, с помощью курсов химиотерапии, ставится вопрос об оперативном лечении. Как правило, таким способом лечат поражения конечностей.

Сегодня есть возможность заменить протезом пораженные кости верхних и нижних конечностей, но чаще к операции прибегают при патологическом переломе, когда из-за обширной опухолевой деструкции маловероятно восстановление костной целостности. Операция сложная, требующая плановой подготовки, в том числе и нескольких предварительных курсов химиотерапии и долгого лекарственного лечения после операции.

Такие вмешательства выполняются специальной бригадой, владеющей навыками онкологов и травматологов-ортопедов, в специальной операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием, но лучше – КТ-установкой. Опухоль разрушает не только кость, но и прорастает в окружающие мягкие ткани – мышцы, сухожилия и суставы, очень важно для будущего восстановления удалить всё поражённое раком, поэтому во время оперативного вмешательства возникает необходимость уточнения объективной реальности с помощью высокоточной КТ.

Современная онкологическая помощь требует высокоточного оборудования для диагностики, дорогостоящих лекарств и, обязательно, опытных специалистов, владеющих инновационными хирургическими методиками. Правильное лечение должен подбирать консилиум из нескольких специалистов, владеющих разными методами терапии. Мы подскажем, где это уже делается на высоком уровне и с хорошими результатами.

Читайте также:

  
• Островки поджелудочной железы. Эндокринный аппарат поджелудочной железы.
  
• Лекарственные средства до анестезии. Премедикация
  
• Признаки радиального разрыва мениска коленного сустава
  
• Диагностика лимфоцитарного гипофизита по МРТ головного мозга
  
• Проводка и изготовление срезов лимфатических узлов. Окрашивание срезов лимфатических узлов.