Рецидивирующий отогенный менингит. Причины рецидивов ушного менингита

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Течение отогенного менингита. Рецидивирующее течение отогенного менингита

Неоднократно делались попытки выделения различных типов течения отогенного менингита. В досульфаниламидную эру Гесслер различал молниеносные (апоплектиформные) и протрагированные формы менингита. Первая, возникая почти внезапно, дает картину тяжелого менингитического синдрома и приводит к смерти в течение нескольких часов или дней.

Вторая начинается исподволь, сопровождается менее выраженными клиническими проявлениями, интенсивность которых может колебаться, и заканчивается смертельным исходом через 1—4 недели после начала заболевания.

Бригер (1899) описал редкую в то время интермиттирующую форму менингита, характеризующуюся неоднократными сменами периодов обострения более или менее длительными латентными состояниями.

В настоящее время можно отметить те же типы течения. Описание молниеносных менингитов, возникающих в первые дни острого отита, приводится и рядом современных авторов (Ф. С Бокштейн, И. И. Щербатов, Мэкбин и др.). Тот тип течения, который обозначался как протрагированный, является и сейчас преобладающим.

Однако все проявления его при современных методах лечения нередко выражены очень слабо и порой мало отражаются на общем состоянии и самочувствии больных. Эта форма менингита при правильно проводимой терапии в подавляющем большинстве случаев заканчивается излечением.

Значительное смягчение всех проявлений менингита, а порой и полное исчезновение их наступают иногда очень быстро, в течение 2—.3 дней. Однако такое быстрое улучшение еще не может считаться окончательным, так как ранняя отмена антибиотиков часто сопровождается появлением рецидива.

Заметно возросло за последние годы число интермиттирующих менингитов, неправильно именуемых иногда рецидивирующими. О них сообщают В. К. Трутлев и И. И. Щербатов, Ю. Б. Преображенский, Ф. С. Бокштейн, А. М. Натанзон и Г. М. Глушковский; Омбредан и Сирдэ (Ombredanne и Sierdet), Пржецехтел (Precechtel А.) и др.

Причиной такого течения могут быть: неполное удаление гнойного очага височной кости, чаще всего в лабиринте или верхушке пирамиды, остеомиелит плоских костей черепа, ограниченные участки воспаления мозговых оболочек и самого мозга, наличие костных дегисценций и неправильно проводимое лечение. Чаще всего, по-видимому, приходится считаться с сочетанием ряда факторов. Так, например, неликвидированный ограниченный очаг воспаления остается недоступным воздействию лечебных препаратов и дает периодически поступление в субарахноидальные пространства возбудителей.

Возникающая при этом картина диффузного менингита вначале легко подавляется антибиотиками и сульфаниламидами. После ряда повторных вспышек наступает снижение чувствительности микробов к препаратам, что, в конце концов, приводит к смертельному исходу во время одного из обострений процесса. При таком течении менингит может затягиваться на многие месяцы, сопровождаясь многократными рецидивами.

Рецидивирующий отогенный менингит. Причины рецидивов ушного менингита

Рецидивирующая форма отогенного менингита. Классификация ушного менингита по И. И. Щербатову

В. К. Трутнев и И. И. Щербатов описали рецидивирующую форму отогенного менингита. Она возникает в результате нерационального лечения этого заболевания сульфапрепаратами. Рецидив менингита отмечается вскоре после прекращения лечения сульфапрепаратами и кажущегося полного клинического выздоровления. Сказанное здесь о сульфаниламидотерапии полностью применимо в настоящее время к пенициллинотерапии. Отсюда в свое время был сделан практический вывод, что лечение больных, страдающих отогенным менингитом, нужно проводить некоторое время спустя и после ликвидации болезненных явлений, памятуя, что клинические явления нередко исчезают раньше, чем патологоанатомические.

Помимо указанных выше причин, рецидив менингита может быть обусловлен любым гнойным очагом, независимо от того, где он находится — в височной кости (остеомиелит) или в полости черепа. Примером этому может служить клиническое наблюдение Ю. Б. Преображенского. Он наблюдал больного, у которого источником неоднократного рецидива гнойного воспаления мозговых оболочек явился отогенный абсцесс височной доли мозга. В нашей клинике также наблюдался больной с рецидивирующим менингитом. Рецидив отмечался несколько раз. Причиной рецидива явился неопорож-ненный субдуральный абсцесс средней черепной ямки. Но на этом мы подробно остановимся в следующем разделе.

И. И. Щербатов опубликовал свою классификацию отогенного менингита. В ней он пытался охватить многие стороны этого заболевания. Его классификация включает в себя некоторые вопросы этиологии, патогенеза и клиники. И. И. Щербатов приводит пять форм менингита:

а) молниеносную, возникающую, как уже было указано, при острых средних отитах;
б) менингиты, вызванные пневмококком. Эту этиологическую форму он выделяет в отдельную рубрику, исходя из специфики ушного процесса, вызванного этим видом возбудителя. Отиты в таких случаях, по описанию автора, протекают без гноетечения и при характерных изменениях со стороны барабанной перепонки. Б. С. Преображенский говорит, что отиты, вызванные пневмококком, протекают доброкачественно. Они чаще всего встречаются у детей раннего возраста (И. Е. Давыдов). По мнению И. Е. Давыдова, при них гноетечение из уха наблюдается так же часто, как при воспалениях среднего уха другой этиологии;
в) менингиты, сочетающиеся с другими внутричерепными осложнениями: синустромбозом, абсцессами мозга и мозжечка;
г) послеоперационные менингиты. Под этой формой автор, очевидно, подразумевает поражение мозговых оболочек, наступающее после операции на ухе. Тут необходимо выявить механизм возникновения послеоперационного менингита. Менингит может развиться вследствие внесения инфекции в полость черепа во время самой операции. Происхождение его непосредственно связано с операцией, во время которой обнаженная твердая мозговая оболочка травмируется. Травма-тизация мозговых оболочек приводит к ослаблению их биологической резистентности, что способствует развитию патологического процесса. Кроме того, послеоперационный менингит может развиться в результате обострения до того латентно протекавшего гнойного лабиринтита. Лабиринтит в таких случаях является источником распространения инфекции в полость черепа;
д) рецидивирующие менингиты, о которых уже речь была выше.

Для полноты изложения мы остановились на всех классификациях отогенного менингита. Некоторые из них устарели, в частности такие, которые приводятся Лермойе и Гейне. Другие носят на себе печать пессимизма и терапевтической беспомощности. Изучение клиники и патологической анатомии воспаления мозговых оболочек проделало значительную эволюцию и за последнее время шагнуло далеко вперед; особенно это относится к его диагностике и лечению.

Мы подвергли критике существующие классификации отогенных менингитов. Не подлежит сомнению, что все они условны. Одни, не успевши привиться, теряют свою ценность, так как они научно малообоснованы, другие представляют интерес в определенном периоде, а затем уступают свое место более совершенным.

Несостоятельность некоторых классификаций зависит в основном от того, что они исходят из локалистических установок, рассматривая отдельные формы и признаки оторванно от сложного комплекса явлений, обусловленных патологическим процессом.

Воспаление среднего уха и мозговых оболочек, а также поражение мозгового вещества, которое имеет место при менингите, следует рассматривать как единый процесс, в его взаимосвязи и обусловленности. Реакции нервной системы при заболеваниях мозговых оболочек не стабильны, а, наоборот, весьма изменчивы, подвижны и строго индивидуальны. Вот почему этим заболеваниям в одних случаях сопутствует множество клинических явлений при незначительности патоморфологических изменений, а в других — наоборот. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что полного параллелизма между клиническим течением и патологоанатомическими изменениями тут нет.

Заканчивая разбор вопросов классификации менингита, мы приходим к заключению, что можно говорить лишь о двух классификациях: патологоанатомической и клинической.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Помимо указанных форм, иногда отмечается волнообразное течение отогенного менингита. Оно выражается то в ухудшении, то в улучшении процесса. Ухудшение сказывается в появлении выраженных оболочечных симптомов, высокой температуры и тяжелом общем состоянии больного. При улучшении общие и менингеальные симптомы стихают. Менингит с таким течением получил название рецидивирующего.

Было замечено, что такое течение менингита наблюдается в последнее время при нерациональной терапии его современными препаратами (сульфаниламидами и антибиотиками), а также при резистентности возбудителя к их действию. В результате неправильного лечения, состоящего в том, что указанные препараты применяются в малых дозах или применение их преждевременно прекращается, воспалительный процесс в мозговых оболочках не исчезает, а только ослабевает. Иногда вследствие этого происходит отграничение гнойного процесса и образование осумкованных абсцессов. Периодическое поступление инфекции из последних в субарахноидальное пространство вызывает обострение утихшего воспалительного процесса в мозговых оболочках.
Рецидивирующие менингиты наблюдались особенно часто в первые годы после появления сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Рецидив менингита может наблюдаться также при неполном удалении гнойного очага из височной кости и тогда, когда он сочетается с каким-либо мозговым абсцессом (субдуральным, абсцессом мозга или мозжечка).

Клинические явления менингита под влиянием соответствующей терапии стихают или полностью ликвидируются. Но затем, среди полного благополучия, возникает обострение оболочечного воспалительного процесса или его рецидив. Это обострение вызывается наличием ушного гнойного очага, неопорожненного мозгового абсцесса, которые инфицируют мозговые оболочки. В качестве примера можно привести такое наблюдение.

В 1952 г. в клинку поступил больной Г. по поводу гнойного менингита, развившегося на почве правостороннего хронического среднего отита. В результате оперативного вмешательства и применения больших доз пенициллина оболочечные явления, патологические изменения спинномозговой жидкости, а также высокая температура каждый раз исчезали, но вскоре снова появлялись. Мы трактовали этот процесс как рецидивирующий менингит.
Представляемая температурная кривая характеризует течение патологического процесса у данного больного.

Смерть наступила тогда, когда менингеальные явления отсутствовали и температура была нормальной. Во время аутопсии выяснилось, что гнойный процесс в мозговых оболочках ликвидирован, но был обнаружен большой величины субдуральный абсцесс в области правой средней черепной ямки, от которого больной погиб. Этот гнойник, несмотря на его величину, клинически протекал бессимптомно, периодически вызывая вспышку менингеального синдрома.

Субдуральный абсцесс в данном случае явился причиной менингита и источником его периодических обострений. Нужно сказать, что среди внутричерепных осложнений отогенно-го происхождения субдуральный абсцесс по разнообразию и непостоянству признаков занимает особое место. Субдуральный абсцесс относится к редким мозговым заболеваниям; число описанных в литературе случаев достигает нескольких десятков.

Относительная редкость возникновения интраменингеальных абсцессов по сравнению с другими внутричерепными осложнениями находит себе объяснение в том, что в подавляющем большинстве случаев инфекция, проникнув через твердую мозговую оболочку, не задерживается в субдуральном пространстве. Воспалительный процесс быстро захватывает мягкие мозговые оболочки, дает картину лептоменингита, или же инфекция по сосудистым и лимфатическим путям достигает мозгового вещества и вызывает образование абсцесса.

Необходимо также заметить, что распознавание субдурального абсцесса ставит часто перед отоневрологом непреодолимые трудности, так как наблюдаемые при этом явления могут быть истолкованы либо как проявление экстрадурального абсцесса, либо, еще чаще, как менингит и мозговой абсцесс.
Среди наших больных было два с субдуральными абсцессами в средней черепной ямке и один, у которого гнойник локализовался в задней черепной ямке.

Отогенный менингит. Причины, симптомы и лечение

Диагноз «отогенный менингит» в развернутом виде означает «воспаление мягких мозговых оболочек, обусловленное распространением инфекции из уха».

Очевидно, что такая ситуация относится к числу наиболее тяжелых осложнений при отитах, т.е. инфекционно-воспалительных процессах в различных приемных, звукопроводящих и резонаторных отделах органов слуха. Непосредственная близость к внутричерепным структурам, обилие кровеносных сосудов и лимфоузлов создают предпосылки для проникновения и экспансии инфекции тем или иным путем (гематогенным, лимфогенным, контактным).

Чаще всего заболевают дети, страдающие гнойным средним отитом (сальпингоотитом), причем чем младше ребенок, тем выше риск отогенного менингита, – причина в инфантильности строения, неполной анатомической сформированности пазух и полостей в черепных костях. Эпидемиологические данные противоречивы (в частности, одни источники связывают отогенный менингит преимущественно с острым, другие – с хроническим средним отитом).

2. Причины

Отогенный менингит и/или менингоэнцефалит (т.е. воспаление мозговых оболочек, осложненное распространением инфекции на вещество мозга) чаще вызывается бактериальными патогенами, однако возможна и вирусная этиология, – как правило, на фоне сезонных эпидемических ОРВИ. Ведущими факторами риска, помимо детского возраста, выступают общая иммунная слабость, индивидуальные анатомические особенности и неадекватное лечение отита (или отсутствие таковой терапии). Во многих случаях отогенный менингит носит вторичный характер по отношению к отогенному же абсцессу головного мозга.

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина отогенного менингита полиморфна, она включает несколько стадий и сочетает общие инфекционно-токсические симптомы со специфическими менингизмами, или менингеальными знаками. Так, резко повышается температура тела, больной испытывает сильную головную боль, тошноту, светобоязнь; отмечается тахикардия при ослабленном наполнении пульса. Нередко больной принимает характерную позу лежа на боку с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

К наиболее типичным симптомам относится стойкое напряжение затылочных мышц, светобоязнь, искажения чувствительности. Иногда наблюдаются нарушения психической деятельности по галлюцинаторно-бредовому типу, с последующей амнезией «психотического» отрезка времени, либо сопорозное состояние сознания.

Медицине известно множество признаков (симптомы Брудзинского, Бехтерева, Кернига и др.) и разработаны четкие критерии, позволяющие уверенно диагностировать менингит уже на этапе клинического осмотра. Проводится рефлексологическое исследование, собирается анамнез, в том числе о состоянии ЛОР-органов (как правило, к этому моменту отит уже выявлен и подтвержден оториноларингологом). Назначаются лабораторные анализы, пункционным способом отбирается образец спинномозговой жидкости, исследуется глазное дно.

4. Лечение

Методом выбора, как правило, является агрессивное консервативное лечение. Одной из первоочередных задач выступает обеспечение вентиляции и дренирования среднего уха (через хирургический прокол в барабанной перепонке). Назначают антибиотики широкого спектра действия в эффективных дозировках, противовоспалительные, жаропонижающие, антипсихотические средства по показаниям. Примерно в 10-20% случаев необходимо экстренное радикальное хирургическое вмешательство.

В настоящее время летальные исходы при отогенном менингите стали редкостью, однако встречаются они и сегодня – как правило, в случае запоздалого обращения за помощью, когда, например, вялая симптоматика хронического среднего отита обретает характер «привычного» дискомфорта и не связывается больным (или родителями, если речь идет о ребенке) с появившимися менингеальными знаками, а последние, в свою очередь, не распознаются вовремя как мозговые симптомы. Также исход может оказаться неблагоприятным в случае стремительного развития мозгового воспаления (молниеносная форма отогенного менингита). Поэтому при возникновении описанных выше симптомов в любом их сочетании «Скорая помощь» должна быть вызвана безотлагательно.

Доброкачественный рецидивирующий серозный менингит Молларе

Сам по себе набор слов в данном диагнозе может показаться странным: столь серьезное заболевание, как менингит, – и вдруг «доброкачественный», хотя и «рецидивирующий». Но действительно: в данном случае воспаление мозговых оболочек (что и подразумевается термином «менингит») вспыхивает и периодически возвращается без видимых причин, у лиц разного возраста, независимо от пола. Зачастую к диагнозу «менингит Молларе» (по имени врача-исследователя, в 1944 году впервые описавшего это заболевание) добавляют уточняющее определение «асептический», что в вольном переводе означает «чистый», не сопровождающийся нагноением.

Иными словами, мозговые оболочки воспаляются словно сами собой, в отсутствие какого бы то ни было патогенного микроорганизма. Многие ученые резонно замечают: если патоген пока не выявлен – это отнюдь не означает, что его нет вообще. Но на сегодняшний день этиология асептического серозного менингита Молларе остается неясной. Неясен пока и механизм развития клинически стереотипных рецидивов.

В разное время выдвигались различные гипотезы об этиопатогенезе данного заболевания. Чаще всего обсуждается возможная роль вируса герпеса; ученые, отстаивающие вирусную теорию менингита Молларе, ссылаются на весьма близкие заболевания, вызываемые энтеровирусами ЕСНО и Коксаки, вирусом эпидемического паротита (свинки) и т.д.

Другие исследователи обращают внимание на то, что биохимическая картина ликвора при асептическом менингите практически неотличима от той реакции, которая возникает в спинномозговой жидкости при некоторых бактериальных инфекциях (болезнь Лайма, лептоспироз, сифилис, бруцеллез и т.п.). Однако и этот класс патогенов до сих пор не может считаться универсальной причиной менингита Молларе: косвенные лабораторные признаки в отсутствие конкретного возбудителя – этого недостаточно для того, чтобы объявить заболевание инфекционным.

К прочим возможным причинам доброкачественного рецидивирующего менингита относили аутоиммунные реакции (с непонятным, опять же, механизмом запуска), опухолевые и кистозные процессы, а также интоксикации, в том числе лекарственные.

Продолжительность приступа менингита Молларе составляет 1-3 суток; ремиссия между приступами может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Заболевание может манифестировать в любом возрасте. Неизвестно, чем детерминируется продолжительность приступа и последующей ремиссии, а также общая длительность заболевания (как правило, приступы отмечаются в течение 3-5 лет, затем спонтанно прекращаются).

Клиническая картина включает ряд неврологических симптомов и патологически измененных рефлексов, характерных для менингитов любого генеза. Встречаются эпилептиформные припадки, нарушения речи и координации движений, двоение в глазах, анизокория (разные размеры правого и левого зрачков). Иногда имеет место повышение температуры тела до 39-40°, однако чаще температура субфебрильная, с соответствующим общим недомоганием. Описаны случаи развития коматозного состояния при менингите Молларе.

Лабораторные анализы выявляют повышенное содержание лимфоцитов в цереброспинальной жидкости, а также признаки активности герпетических вирусов, – в некоторых случаях, но далеко не всегда.

В отличие от клинически сходных заболеваний, доброкачественный рецидивирующий менингит Молларе не требует особого лечения, во всяком случае, стационарного (за исключением достаточно редких случаев атипично тяжелого течения).

Терапия, в основном, симптоматическая, – достаточно назначить жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства; реже приходится назначать глюкокортикостероидные препараты или средства на основе растительного алкалоида колхицина.

Заболевания Жалобы и симптомы

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

УЗИ сосудов шеи
Дуплексное сканирование сосудов шеи
Допплерография сосудов головы и шеи
Транскраниальное УЗИ сосудов мозга
МРТ головного мозга
МРТ позвоночника
КТ головного мозга
ЭНМГ (элекронейромиография)

Наши цены

Консультация врача невролога - от 3000 р.
Дуплексное сканирование сосудов шеи - 3200 р.
Транскраниальное УЗИ сосудов мозга - 2200 р.
МРТ головного мозга на базе ЛПУ-партнера - от 6000 р.
МРТ позвоночника (один отдел) на базе ЛПУ-партнера - от 6000 р.
Иглоукалывание (курс - 10 сеансов) - 1 cеанс иглоукалывания - 3000 руб.
Мануальная терапия (курс - 5 сеансов) - cеанс комплексной мануальной терапии - 5000 руб.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Читайте также: