Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Рентген коленного сустава, а также любых других костей или суставов проводится для того, чтобы выявить какие-либо травмы, переломы или трещины в костной ткани, суставные вывихи и подвывихи, разрывы связок. При наличии открытого перелома сустава с помощью рентгена можно увидеть, как расположены костные осколки. Это поможет в дальнейшем правильно провести операцию и собрать сустав.

Рентген является информативным методом диагностики для выявления инфекционных заболеваний костей или суставов, определения артрита, разрастания или опухолей костной ткани.

Анализируя рентгеновские снимки, можно сделать некоторые выводы по поводу причин тех или иных заболеваний. Это может быть, например, профессиональная деформация сустава, нарушение питания, генетическое отклонение и так далее.

Поражение суставного хряща

Артроз, то есть истирание, поражение хряща коленного сустава– одно из самых распространённых заболеваний, и на рентгене оно может показываться довольно чётко даже на начальных стадиях, что облегчает дальнейший процесс лечения. Выделяют артроз первичный, то есть вызванный перегрузкой суставов, возрастными изменениями, травмами. А также вторичный,который появляется на фоне развития и прогрессирования других заболеваний, например, подагры или ревматоидного артрита.

Существует три степени развития артроза: 1,2,3. Последняя степень уже плохо поддаётся консервативному лечению. Пациент постоянно чувствует боль в суставах (даже в состоянии покоя), скованность по утрам.

Травматические повреждения сустава в виде вывиха, перелома или деформации

Сверхмерные физические нагрузки, падения, сдавливание костей и суставов приводят к таким травматическим повреждениям, как вывихи, переломы или деформации. Довольно часто диагноз вывих ставится спортсменам. Также первый гололёд приводит в травмпункт множество пациентов с вывихами или переломами. Как правило, первое, что делают в медицинском учреждении, – это рентген. Он помогает поставить диагноз, определить локализацию повреждения, сложность. После расшифровки снимка назначается лечение.

Врождённые изменения суставов

Рентгенография, или рентген коленного сустава, что показывает практика, помогает выявлять и врождённые, генетические изменения в его строении. Самое распространённое из них – дисплазия коленного сустава. В таких случаях костная ткань утрачивает функцию, частично или полностью атрофируется и, как следствие, сустав становится слишком подвижным, теряет фиксацию.

Такое заболевание может выявиться как у ребёнка сразу после рождения, так и в более взрослом возрасте. Проявляется дисплазия болью в коленном суставе, асимметрией коленей, затруднением передвижения.

Что видно на снимке в норме?

Чтобы определить наличие заболевания коленного сустава на рентгене, сначала нужно знать,как он должен выглядеть на снимке в норме. В прямой проекции на снимке визуализируются концы большой берцовой и бедренной костей. На поверхностях этих костей нет трещин, осколков, наростов или других нарушений структуры. Костная ткань имеет одинаковую плотность. С обеих сторон просматривается симметричность суставной щели.

Показания для рентгенограммы колена

Поскольку рентгеновское излучение оказывает хоть и небольшое, но негативное влияние на организм человека, проведение его должно быть оправдано наличием определённых показаний.

Покраснение и припухлость с повышенной температурой

Когда в области колена появляется припухлость, кожные покровы краснеют, а температура тела повышается (даже если это 37℃), можно говорить о такой патологии, как отёк. Он может стать следствием травмы – ушиба, растяжения, вывиха и так далее. Также спровоцировать отёчность может бурсит, то есть воспаление суставной сумки. К другим причинам возникновения отёка колена относятся:

тендинит;
подагра;
септический артрит;
остеопороз;
полиартрит.

Деформация сустава

Постоянная интенсивная нагрузка на коленный сустав может привести к его изнашиванию или, говоря языком медицины, дегенеративно-дистрофическому заболеванию. Чаще всего это деформирующий артроз, или гонартроз. Хрящевая ткань, находящаяся в месте соединения большой берцовой и бедренной костей, истирается, истончается и теряет функцию. Пациент чувствует боль при ходьбе, хруст в колене, сгибание и разгибание ног может осуществляться с ограничением. Степень выраженности этих и других признаков деформации сустава зависит от стадии развития заболевания.

Смещение костей

Смещение костей коленного сустава – редкое, но опасное повреждение. Оно может иметь травматическое или врожденное происхождение. Коленная чашечка способна смещаться под прямым воздействием, в то время как мышечные ткани бедра резко сокращаются. Наиболее часто встречаются наружные смещения.

Сделав рентген в двух проекциях, смещение костей можно будет определить достаточно точно, если сравнить с тем, как выглядит здоровый коленный сустав на снимке с описанием.

Боли в суставе

Болевые ощущения в коленном суставе могут быть признаками артрита, артроза, остеопороза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рентген-обследование позволит точно поставить диагноз, определить степень развития заболевания, проследить его в динамике (если делать снимки периодически, но не превышая положенной нормы).

Как делают рентгенографию коленного сустава?

О том, как делают рентген коленных суставов, рассказать можно довольно просто. Это безболезненная и быстрая процедура. Длится она буквально несколько секунд, но проявление, расшифровка и описание снимков рентгена коленного сустава требуют некоторого ожидания (примерно 10-15 минут).

Пациент ложится на рабочий стол рентгеновского аппарата на спину, на него наводят сканер на область колена. Делается снимок за 2-3 секунды, в течение которых нельзя шевелиться. Если речь идет о сложном переломе или вывихе, снимок могут сделать в нескольких проекциях, например, дополнительно в боковой.

Контрастная рентгенография: случаи проведения

Рентген с контрастом – наиболее информативная диагностическая процедура. Вводимое контрастное вещество помогает наиболее четко визуализировать границы сустава, оценить его структуру и плотность.

Подозрение на патологию суставной оболочки

Простой рентген, возможно, не даст полноценной картины состояния суставной (синовиальной) оболочки, информации о наличии её воспаления. Боль же в колене может быть вызвана именно воспалением такой оболочки, а не патологией костной ткани.

Для выявления застарелой травмы связок, сустава

Рентген-исследование с контрастом помогает определить, что является причиной боли или нарушения функции колена – старая травма связок, сухожилий или первично возникшая патология.

Подозрение на опухоль

С помощью рентгена коленного сустава с контрастом можно подтвердить или опровергнуть наличие опухоли костной ткани. Возможно, оценить степень её развития, размер, точную локализацию.

Выявление внутрисуставной патологии (инородное тело)

Рентгенография с контрастным веществом поможет точно определить локализацию инородного тела в коленном суставе. В дальнейшем такие снимки могут использоваться в процессе операции по удалению этого инородного тела.

Противопоказания для рентгенографии

Беременность

Для женщин в период беременности противопоказаны практически все диагностические процедуры кроме, УЗИ. Рентген противопоказан в первую очередь, поскольку его излучение может негативно повлиять на развитие плода и спровоцировать появление у него серьезных патологий.

Металлические протезы и болты в колене

Металл экранирует рентгеновские лучи, не пропускает их к пленке, на которой создается изображение. В итоге снимок получается нечётким и непригодным для дальнейшего анализа и постановки диагноза.

Сильное ожирение искажает снимок

Большие жировые отложения осложняют прохождение рентгеновских лучей, и снимок может получиться неинформативным и непригодным для анализа. При этом пациент всё равно получит дозу негативного излучения.

Шизофрения

Поскольку трудно предположить, как рентгеновское излучение скажется на состоянии пациента, страдающего шизофренией, использовать данный метод диагностики не рекомендуется. Кроме того,такой пациент, не полностью владея собой, возможно, не сможет сохранять неподвижность при сканировании, что негативно повлияет на качество снимка.

Тяжёлое состояние пациента

Тяжелобольных, нетранспортабельных пациентов сложно уложить на стол рентгеновского аппарата и снять с него, не причинив при этом боли. Негативный эффект от лишних передвижений может оказаться гораздо больше, чем польза от рентгена.

Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции

Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1):

РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру): правильное положение.

• Проксимальная поверхность межмыщелковой ямки видна в профиль

• Верхушка надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки (рис. 3 и 4)

• Суставная щель коленного сустава открыта

• Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение и бугорки видны в профиль

• Головка малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 5 и 6)

• Медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки и надмыщелки бедренной кости видны в профиль.

• Большеберцовая кость перекрывает половину головки малоберцовой кости (рис. 7 и 8)

• Межмыщелковая ямка находится в центре экспозиционного поля

• В экспозиционное поле входят дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел голени, межмыщелковое возвышение и бугорки

РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). РИСУНОК 3 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был согнут избыточно. РИСУНОК 4 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был согнут недостаточно. РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции. Либо дистальный отдел голени был поднят, либо ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно. РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Либо дистальный отдел голени был опущен, либо ЦЛ был наклонен в каудальную сторону избыточно. РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был повернут наружу. РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции (по Беклеру). Коленный сустав был повернут внутрь, ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно.

а) Положение нижней конечности для отображения проксимальной поверхности межмыщелковой ямки. Если ЦЛ направлен параллельно проксимальной поверхности межмыщелковой ямки, на рентгенограмме она будет видна в профиль. Для этого при рентгенографии коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции длинная ось бедренной кости должна располагаться под углом 60° к ПИ, а ЦЛ должен быть правильно наклонен и направлен в центр ямки (см. рис. 2).

При правильном положении ЦЛ неправильное отображение проксимальной поверхности межмыщелковой ямки может быть обусловлено тем, что бедренная кость наклонена к ПИ больше или меньше чем на 60°. Это может привести также к тому, что коленный сустав будет согнут больше или меньше чем на 45°, и положение надколенника относительно бедренной кости будет отличаться от ранее описанного.

б) Избыточный наклон бедренной кости к ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции проксимальная поверхность межмыщелковой ямки не видна в профиль, а вершина надколенника визуализируется в проекции межмыщелковой ямки, то диафиз бедренной кости был наклонен более чем на 60° к ПИ (рис. 3).

в) Недостаточный наклон бедренной кости к ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции проксимальная поверхность межмыщелковой ямки не видна в профиль, а вершина надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки, то диафиз бедренной кости был наклонен менее чем на 60° к ПИ (рис. 4).

г) Избыточный краниальный наклон ЦЛ: закрытая суставная щель коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то либо дистальный отдел голени был поднят слишком высоко, либо ЦЛ был наклонен в краниальную сторону избыточно (рис. 5).

д) Избыточный каудальный наклон ЦЛ: закрытая суставная щель коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то либо дистальный отдел голени был опущен слишком низко, либо ЦЛ был наклонен в каудальную сторону избыточно (рис. 6).

е) Наружная ротация коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции латеральная и медиальная поверхности межмыщелковой ямки не видны в профиль, медиальный мыщелок бедренной кости кажется больше, чем латеральный мыщелок, а большеберцовая кость перекрывает более чем половину головки малоберцовой кости, то коленный сустав был повернут наружу (рис. 7).

ж) Внутренняя ротация коленного сустава. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ПЗ проекции латеральная и медиальная поверхности межмыщелковой ямки не видны в профиль, латеральный мыщелок бедренной кости кажется больше, чем медиальный мыщелок, а большеберцовая кость перекрывает менее чем половину головки малоберцовой кости, то коленный сустав был повернут внутрь (рис. 8).

Рекомендации по анализу рентгенограммы (рис. 1 и 2):

РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу): правильное положение. РИСУНОК 2 Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой: правильное положение.

• Медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки и надмыщелки бедренной кости видны в профиль

• Половина головки малоберцовой кости накладывается на большеберцовую кость (рис. 5-7)

а) Рентгенография без нагрузки (по Холмбладу):
• Проксимальная поверхность межмыщелковой ямки видна в профиль, сама ямка визуализируется на всем протяжении
• Верхушка надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки (рис. 8 и 9)

б) Рентгенография с нагрузкой:
• Задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки виден ~ на 0,6 см проксимальнее переднего края
• Надколенник визуализируется по срединной линии, его верхушка видна в области надколенниковой поверхности бедренной кости (рис. 10 и 11)
• Суставная щель коленного сустава открыта
• Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение и бугорки видны в профиль
• Головка малоберцовой кости визуализируется приблизительно на 0,6 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 12-15)
• Межмыщелковая ямка находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входят дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел голени, межмыщелковое возвышение и бугорки

РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). РИСУНОК 4 Правильное положение пациента для рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой (по Розенбергу). РИСУНОК 5 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Либо коленные суставы были расставлены уже тазобедренных суставов, либо пятки были ротированы латерально. РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Либо коленные суставы были расставлены шире тазобедренных суставов, либо пятки были ротированы медиально. Дистальный отдел голени был поднят. РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Нижние конечности не были повернуты внутрь для того, чтобы компенсировать смещение ЦЛ относительно суставов. РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Коленный сустав был избыточно согнут. РИСУНОК 9 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Коленный сустав был недостаточно согнут.

а) Медиальный и латеральный отделы межмыщелковой ямки: коленные суставы расставлены уже тазобедренных суставов или повернуты внутрь. Как указывалось ранее при обсуждении рентгенографии коленного сустава в боковой проекции, наклон бедренных костей в медиальную сторону позволяет расположить коленные суставы под тазобедренными суставами для сохранения равновесия и стабилизации тела (см. рис. А).

Если при рентгенографии коленных суставов в аксиальной ЗП проекции и рентгенографии согнутых коленных суставов с нагрузкой медиальный наклон бедренных костей увеличивается за счет смещения их дистальных отделов медиальнее тазобедренных суставов или смещения их проксимальных отделов латеральнее коленных суставов, то на рентгенограмме медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки накладываться друг на друга не будут, надколенник будет визуализироваться латерально, а головка малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой костью более чем на половину (рис. 5). Аналогичная картина может быть получена, если коленные суставы располагаются на ширине бедер, но нижние конечности повернуты наружу. При рентгенографии по методу Холмблада это достигается за счет поворота пятки в медиальную сторону.

б) Медиальный и латеральный отделы межмыщелковой ямки: коленные суставы расставлены шире тазобедренных суставов и повернуты наружу. Если при рентгенографии коленных суставов в аксиальной ЗП проекции и рентгенографии согнутых коленных суставов с нагрузкой медиальный наклон бедренных костей увеличивается за счет смещения их дистальных отделов латеральнее тазобедренных суставов или смещения их проксимальных отделов медиальнее коленных суставов, то на рентгенограмме медиальная и латеральная поверхности межмыщелковой ямки накладываться друг на друга не будут, надколенник будет визуализироваться медиально, а головка малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой костью менее чем на половину (рис. 6).

Аналогичная картина может быть получена, если коленные суставы располагаются на ширине бедер, но нижние конечности повернуты внутрь. При рентгенографии по методу Холмблада это достигается за счет поворота пятки в латеральную сторону.

в) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: смещение ЦЛ или наружная ротация. При рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой ЦЛ располагается посередине между коленными суставами. При таком положении ЦЛ изображение коленных суставов будет записываться с помощью расходящихся рентгеновских лучей, в результате чего рентгенограмма будет выглядеть так, как если бы каждый коленный сустав был отображен в положении наружной ротации. При этом медиальный мыщелок бедренной кости будет казаться больше латерального мыщелка (рис. 7).

Чем дальше друг от друга располагаются коленные суставы, тем больше будет наклон рентгеновских лучей вследствие их расхождения, и тем большей будет степень латеральной ротации коленных суставов на рентгенограмме. Чтобы этого избежать, следует оценить степень расхождения рентгеновских лучей (2° на каждые 2,5 см смещения от центра) и на тот же угол увеличить выраженность внутренней ротации нижних конечностей относительно стандартного положения.

г) Наклон бедренных костей к ПИ: визуализация межмыщелковой ямки. Если при рентгенографии коленного сустава в ЗП проекции он согнут так, что проксимальный отдел бедренной кости смещается дальше от ПИ и располагается под большим углом к ПИ, то размер визуализируемой части межмыщелковой ямки увеличивается, а надколенник смещается так, как показано на рис. Б. При рентгенографии коленного сустава в ПЗ и ЗП проекциях наклон бедренной кости к ПИ может быть одинаковым, однако в первом случае ближе к ПИ будет находиться дистальный отдел бедренной кости, а во втором случае — проксимальный отдел бедренной кости.

д) Метод Холмблада: избыточный угол между бедренной костью и ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции передний проксимальный кортикальный контур межмыщелковой ямки не накладывается на задний ее контур, то по положению надколенника можно определить, был ли проксимальный отдел бедренной кости расположен слишком далеко от ПИ или слишком близко к нему. Если верхушка надколенника визуализируется в проекции межмыщелковой ямки, то угол между бедренной костью и ПИ был слишком велик, т.е. коленный сустав был согнут избыточно (рис. 8).

е) Метод Холмблада: недостаточный угол между бедренной костью и ПИ. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции передний проксимальный кортикальный контур межмыщелковой ямки не накладывается на задний ее контур, а надколенник визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки, то угол между бедренной костью и ПИ был слишком мал, т.е. коленный сустав был согнут недостаточно (рис. 9).

ж) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: наклон бедренной кости к ПИ. Рентгенография коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой выполняется для диагностики дегенеративных изменений хряща, вызывающих сужение суставной щели коленного сустава (суставов). Если коленный сустав согнут так, что угол между бедренной костью и ПИ составляет 45°, а между голенью и ПИ — 15°, то на рентгенограмме можно будет отобразить участок хряща, в наибольшей степени подверженный дегенеративным изменениям. Для оценки наклона бедренной кости к ПИ можно ориентироваться на положение надколенника относительно межмыщелковой ямки, как описано на рис. Б, однако делать это можно только в том случае, если угол между голенью и ПИ составляет 15°.

Это обусловлено тем, что наклон голени также влияет на сгибание коленного сустава и положение надколенника, но не влияет на размер визуализируемой части межмыщелковой ямки. Если укладка пациента при рентгенографии согнутого коленного сустава в аксиальной ЗП проекции была неправильной, то перед тем, как определить по положению надколенника, следует ли поднять или опустить диафиз бедренной кости для достижения 45° угла, необходимо измерить расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Оно должно быть около 0,6 см. По сравнению с рентгенограммой коленного сустава в ПЗ проекции расстояние между этими структурами в ЗП проекции кажется меньше, поскольку головка малоберцовой кости подвергается проекционному увеличению.

Если голень была наклонена в сторону ПИ более чем на 15°, то расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости будет меньше, и надколенник при правильной визуализации межмыщелковой ямки будет расположен дистальнее (рис. 10). Если голень была наклонена в сторону ПИ менее чем на 15°, то это расстояние будет больше, и надколенник при правильной визуализации межмыщелковой ямки будет располагаться проксимальнее и латеральнее.

РИСУНОК 10 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Угол между бедренной костью и ПИ был избыточным. РИСУНОК 11 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Угол между бедренной костью и ПИ был недостаточным (правое колено — 30°; левое колено—45°). РИСУНОК 12 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Дистальный отдел голени был поднят недостаточно. РИСУНОК 13 Рентгенограмма коленного сустава в аксиальной ЗП проекции (по Холмбладу). Дистальный отдел голени был поднят избыточно. РИСУНОК 14 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Наклон голени к ПИ был недостаточным. РИСУНОК 15 Рентгенограмма согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой. Наклон голени к ПИ был избыточным.

з) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: избыточный наклон бедренной кости к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой диафиз бедренной кости был наклонен к ПИ более чем на 45°, на рентгенограмме задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки будет визуализироваться на расстоянии менее 0,6 см от переднего края либо будет накладываться на него, а верхушка надколенника будет располагаться вблизи межмыщелковой ямки или в ней (см. рис. 10).

и) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: недостаточный наклон бедренной кости к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой диафиз бедренной кости был наклонен к ПИ менее чем на 45°, на рентгенограмме задний край проксимального отдела межмыщелковой ямки будет визуализироваться более чем на 0,6 см проксимальнее переднего края, а верхушка надколенника будет располагаться проксимальнее надколенниковой поверхности бедренной кости (см. рис. 11).

к) Метод Холмблада: недостаточный подъем дистального отдела голени. Поскольку верхняя суставная поверхность большеберцовой кости скошена вниз от переднего ее края к заднему краю (см. рис. В), то для рентгенографии коленного сустава в аксиальной ЗП проекции необходимо поднять дистальный отдел голени, что позволит расположить верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости перпендикулярно ПИ и отобразить открытую суставную щель коленного сустава.

Если на рентгенограмме суставная щель коленного сустава закрыта или сужена, и визуализируется верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, следует оценить расстояние между головкой малоберцовой кости и верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Если головка малоберцовой кости находится на расстоянии более 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то дистальный отдел голени был поднят недостаточно, чтобы расположить верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости перпендикулярно ПИ (рис. 12).

л) Метод Холмблада: избыточный подъем дистального отдела голени. Если на рентгенограмме коленного сустава в аксиальной ЗП проекции его суставная щель закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости визуализируется на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то дистальный отдел голени был поднят избыточно, чтобы выровнять проксимальные края большеберцовой кости (рис. 13). В таком случае изменить положение голени следует на величину, равную половине расстояния, позволяющего расположить головку малоберцовой кости на расстоянии 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости.

м) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: недостаточный наклон голени к ПИ. Наклон голени к ПИ при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой определяется расстоянием между стопами и ПИ. Как правило, требуемый наклон голени на 15° может быть получен тогда, когда пальцы стопы располагаются на одной линии с передней поверхностью ПИ. Если пальцы располагаются за пределами ПИ, и голень наклонена к ПИ меньше, чем на требуемые 15°, на рентгенограмме суставная щель коленного сустава будет закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости будет визуализироваться на расстоянии более 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 14).

н) Рентгенография согнутых коленных суставов с нагрузкой: избыточный наклон голени к ПИ. Если при рентгенографии согнутых коленных суставов в аксиальной ЗП проекции с нагрузкой пальцы располагаются слишком далеко от ПИ, и голень наклонена к ПИ больше, чем на требуемые 15°, на рентгенограмме суставная щель коленного сустава будет закрыта или сужена, а головка малоберцовой кости будет визуализироваться на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 15).

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в аксиальной ЗП проекции

Рентгенограмма 1:

Метод Холмблада.

а) Анализ. Отсутствует наложение друг на друга переднего и заднего кортикальных контуров проксимального отдела межмыщелковой ямки. Надколенник визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки. Угол между бедрен-йой костью и ПИ был недостаточным. Суставная щель коленного сустава закрыта, головка малоберцовой кости находится на расстоянии менее 0,6 см от верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Дистальный отдел голени был поднят недостаточно.

б) Коррекция. Увеличьте угол между бедренной костью и ПИ до 60-70°. Поднимите дистальный отдел голени, оперев стопу на пальцы.

Рентгенограмма 2:

а) Анализ. Отсутствует наложение друг на друга медиальной и латеральной поверхностей межмыщелковой ямки. Надколенник визуализируется латеральнее межмыщелковой ямки. Либо проксимальный отдел бедренной кости был расположен вертикально, либо пятка была повернута медиально.

б) Коррекция. Сдвиньте проксимальный отдел бедренной кости в латеральную сторону для формирования естественного медиального наклона и расположите продольную ось стопы перпендикулярно рентгеновскому столу.

Рентгенограмма 3:

Согнутые коленные суставы в ЗП проекции с нагрузкой.

а) Анализ. Задний кортикальный контур проксимального отдела межмыщелковой ямки визуализируется проксимальнее переднего кортикального контура более чем на 0,6 см. Угол между бедренной костью и ПИ был недостаточным. Суставные щели коленных суставов закрыты, головки малоберцовых костей находятся на расстоянии более 0,6 см от верхних суставных поверхностей большеберцовых костей. Наклон голеней к ПИ был недостаточным.

б) Коррекция. Увеличьте угол между бедренной костью и ПИ до 45° и отодвиньте стопы от ПИ. При этом дистальные отделы голеней должны находиться на большем расстоянии от ПИ после того, как они будут наклонены, чтобы опереть коленные суставы на ПИ.

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в косой ПЗ проекции

Косая ПЗ проекция (латеральная).

а) Анализ. Большеберцовая кость перекрывает малоберцовую кость не полностью. Нижняя конечность была повернута наружу меньше, чем на требуемые 45° относительно ПИ. Суставная щель коленного сустава закрыта, головка малоберцовой кости проекционно укорочена и визуализируется менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Каудальный наклон ЦЛ был избыточным.

б) Коррекция. Доверните нижнюю конечность наружу так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались под утлом 45° к ПИ. Наклоните ЦЛ в краниальную сторону.

Косая ПЗ проекция (медиальная).

а) Анализ. Большеберцовая кость перекрывает часть головки малоберцовой кости. Нижняя конечность была повернута внутрь меньше, чем на требуемые 45° относительно ПИ.

б) Коррекция. Доверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались под углом 45° к ПИ.

РИСУНОК 1 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции: правильное положение. РИСУНОК 2 Рентгенограмма коленных суставов в ПЗ проекции в положении стоя. Виден шаблонный маркер.

• Надмыщелки бедренной кости видны в профиль, мыщелки бедренной кости симметричны

• Межмыщелковое возвышение находится в центре межмыщелковой ямки

• Большеберцовая кость перекрывает половину головки малоберцовой кости (рис. 6-10)

• Тотальное эндопротезирование коленного сустава: рентгеноконтрастный шаблонный маркер входит в экспозиционное поле

• Надколенник располагается чуть проксимальнее надколен-никовой поверхности бедренной кости и чуть латеральнее срединной линии коленного сустава

• Межмыщелковая ямка визуализируется как небольшая дуга между мыщелками (рис. 11-13)

• Передний и задний края большеберцовой кости совмещены

• Головка малоберцовой кости визуализируется на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 14 и 18)

• Вальгусная и варусная деформация: рисунки 19 и 20

• Вывих коленного сустава: рис. 21

• Коленный сустав (бедренно-большеберцовый) находится в центре экспозиционного поля.

• В экспозиционное поле входят дистальная четверть бедренной кости, проксимальный отдел голени и окружающие коленный сустав мягкие ткани.

РИСУНОК 3 Правильное положение пациента для рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции. РИСУНОК 4 Правильное положение пациента для рентгенографии коленных суставов в ПЗ проекции с нагрузкой. РИСУНОК 5 Рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции с нагрузкой в предоперационном периоде и после выполнения тотального эндопротезирования. РИСУНОК 6 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции с избыточной внутренней ротацией. РИСУНОК 7 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции после тотального эндопротезирования. Отмечается внутренняя ротация нижней конечности. РИСУНОК 8 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции с наружной ротацией. РИСУНОК 9 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции после тотального эндопротезирования. Отмечается наружная ротация нижней конечности. РИСУНОК 10 Рентгенограмма коленных суставов в ПЗ проекции с нагрузкой. Нижние конечности не были повернуты внутрь для коррекции расхождения рентгеновских лучей.

а) Тотальное эндопротезирование коленного сустава. Рентгенографию коленного сустава как перед тотальным эндопротезированием, так и после него лучше всего выполнять в ПЗ проекции с нагрузкой (в положении стоя). В предоперационном периоде рентгенография позволяет оценить выраженность патологических изменений костной ткани, сужения суставной щели и степень вальгусной или варусной деформации. В экспозиционное поле помещают рентгеноконтрастный шаблонный маркер, с помощью которого можно определить коэффициент увеличения рентгенограммы и выбрать правильный размер эндопротеза.

Кроме того, рентгенография в предоперационном периоде позволяет предвидеть сложности, которые могут возникнуть во время операции в связи с патологическими изменениями костей (рис. 5). В послеоперационном периоде рентгенография коленного сустава позволяет оценить правильность положения эндопротеза, степень его износа, вальгусной или варусной деформации и выраженность сужения суставной щели.

б) Внутренняя ротация нижней конечности. Если при рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции нижняя конечность была повернута внутрь больше, чем необходимо для расположения надмыщелков параллельно ПИ, то медиальный надмыщелок будет находиться к ПИ ближе, чем латеральный, на рентгенограмме латеральный мыщелок бедренной кости будет казаться больше медиального, а большеберцовая кость будет перекрывать головку малоберцовой кости менее чем на половину (рис. 6).

После тотального эндопротезирования коленного сустава, при ротации бедренного компонента определить направление вращения по мыщелкам бедренной кости достаточно сложно. Если мыщелки бедренной кости и компоненты эндопротеза не симметричны, направление поворота коленного сустава лучше определять по взаимному расположению большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 7).

в) Наружная ротация нижней конечности. Если при рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции нижняя конечность была повернута внутрь меньше, чем необходимо для расположения надмыщелков параллельно ПИ, то латеральный надмыщелок будет находиться к ПИ ближе, чем медиальный, на рентгенограмме медиальный мыщелок бедренной кости будет казаться больше латерального, а большеберцовая кость будет перекрывать головку малоберцовой кости более чем на половину (рис. 8 и 9).

г) Рентгенография коленных суставов в ПЗ проекции с нагрузкой: смещение ЦЛ или наружная ротация. Для рентгенографии коленных суставов в ПЗ проекции ЦЛ следует расположить посередине между ними. При таком положении ЦЛ изображение коленных суставов будет получено с помощью расходящихся рентгеновских лучей, поэтому рентгенограмма будет выглядеть так, как если бы каждый коленный сустав был отображен в положении наружной ротации. При этом медиальный мыщелок бедренной кости будут казаться больше, чем латеральный мыщелок, а большеберцовая кость будет перекрывать головку малоберцовой кости более чем на половину (рис. 10).

Чем дальше друг от друга располагаются коленные суставы, тем больше будет наклон рентгеновских лучей вследствие их расхождения, и тем большей будет степень латеральной ротации суставов на рентгенограмме. Чтобы этого избежать, следует оценить степень расхождения рентгеновских лучей (2° на каждые 2,5 см смещения от центра) и на тот же угол увеличить выраженность внутренней ротации нижних конечностей относительно стандартного положения.

РИСУНОК 11 Рентгенограммы согнутого коленного сустава в ПЗ проекции с различной степенью сгибания и наклона бедренной кости к ПИ. Обратите внимание, как при усилении сгибания изменяется величина визуализируемой части межмыщелковой ямки и положение относительно нее надколенника. РИСУНОК 12 Движение надколенника при сгибании коленного сустава. РИСУНОК 13 Рентгенограмма коленного сустава в ПЗ проекции. Отмечается подвывих надколенника. РИСУНОК 14 Скос проксимального отдела большеберцовой кости.

д) Наклон бедренной кости относительно ПИ: визуализация межмыщелковой ямки. При сгибании коленного сустава дистальный отдел бедренной кости отдаляется от ПИ, вследствие чего увеличивается угол между продольной осью бедренной кости и ПИ. При этом увеличивается визуализируемая часть межмыщелковой ямки и наблюдается смещение относительно нее надколенника. На рисунке 11 представлены рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции при различной степени его сгибания и различном наклоне бедренной кости к ПИ.

Обратите внимание, что при полном разгибании коленного сустава на расположение межмыщелковой ямки указывает лишь слегка изогнутая вверх дута между медиальным и латеральным мыщелками бедренной кости. Чем больше степень сгибания коленного сустава и наклон бедренной кости к ПИ, тем больше визуализируемый фрагмент межмыщелковой ямки. Максимально полно межмыщелковая ямка видна при сгибании сустава на 60-70°, и при дальнейшем увеличении угла сгибания и наклона бедренной кости к ПИ ее визуализируемый фрагмент межмыщелковой ямки становится меньше. При сгибании коленного сустава надколенник смещается из слегка латерального положения (при полном разгибании сустава) дистальнее и медиальнее в сторону надколенниковой поверхности бедренной кости, а затем снова латеральнее в сторону межмыщелковой ямки по С-образной траектории (рис. 12).

Степень сгибания коленного сустава на рентгенограмме можно определить по расположению надколенника относительно межмыщелковой ямки. Верхушка надколенника визуализируется в межмыщелковой ямке при наклоне бедренной кости приблизительно на 70° к ПИ. Если верхушка надколенника визуализируется проксимальнее межмыщелковой ямки, коленный сустав был согнут сильнее.

е) Подвывих надколенника. При подвывихе (неполном вывихе) надколенник на рентгенограммах коленного сустава в ПЗ проекции может визуализироваться латеральнее, чем в норме (рис. 13). Также смещение надколенника в латеральную сторону на рентгенограмме в ПЗ проекции может быть вызвано наружной ротацией нижней конечности.

ж) Положение ЦЛ и верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Чтобы на рентгенограмме коленного сустава (суставов) в ПЗ проекции была открыта суставная щель и отсутствовало проекционное укорочение межмыщелкового возвышения и его бугорков, ЦЛ должен быть направлен параллельно верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Если голень располагается параллельно ПИ, то верхняя суставная поверхность большеберцовой кости образует скос приблизительно на 3-5° в дистальном направлении от передних краев мыщелков большеберцовой кости до их задних краев, что требует для визуализации суставной щели каудального наклона ЦЛ на 5° (рис. 14).

Наклон верхней суставной поверхности большеберцовой кости относительно ПИ и необходимый наклон ЦЛ для визуализации суставной щели коленного сустава зависит от утла между голенью и ПИ.

з) Рентгенография без нагрузки: положение ЦЛ и верхней суставной поверхности большеберцовой кости. В положении лежа на спине наклон голени и верхней суставной поверхности большеберцовой кости относительно ПИ зависит от толщины верхнего отдела бедра и ягодиц. На рисунке 15 показана схема, которой можно руководствоваться при определении наклона ЦЛ в зависимости от размера тела пациента и толщины верхнего отдела бедра. Обратите внимание, что при увеличении толщины бедра наблюдается смещение верхней суставной поверхности большеберцовой кости, что требует изменения наклона ЦЛ для визуализации суставной щели коленного сустава. В соответствии с представленными рекомендациями для определения необходимого угла наклона ЦЛ можно ориентироваться на расстояние между передней верхней подвздошной остью (ПВПО) и рентгеновским столом с обеих сторон. Измерять это расстояние следует без мягких тканей живота, разместив калипер чуть латеральнее ПВПО.

и) Рентгенография с нагрузкой: положение ЦЛ и верхней суставной поверхности большеберцовой кости. В положении стоя коленные суставы, хотя и могут казаться полностью разогнутыми, как правило, слегка согнуты, что обусловлено отсутствием воздействия на них силы тяжести, как в положении лежа, а также возрастным ухудшением гибкости. Вследствие этого проксимальный отдел голени слегка наклонен вперед, и верхняя суставная поверхность большеберцовой кости часто располагается перпендикулярно ПИ, что требует наклона ЦЛ под прямым утлом для визуализации открытой суставной щели коленного сустава.

к) Сгибание коленного сустава для визуализации открытой суставной щели. Для того чтобы при рентгенографии коленного сустава (суставов) в ПЗ или косой ПЗ проекции вне зависимости от степени сгибания коленного сустава и наклона голени к ПИ добиться визуализации открытой суставной щели, необходимо:

2. Уменьшить наклон на 5°, чтобы расположить ЦЛ параллельно верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Например, если ЦЛ перпендикулярен голени при краниальном наклоне на 15°, следует уменьшить этот наклон до 10° (рис. 16).

На рентгенограммах, полученных с использованием такого метода, будет визуализироваться открытая суставная щель коленного сустава и некоторая часть межмыщелковой ямки (см. рис. 11), величина которой будет тем больше, чем больше наклон бедренной кости к ПИ и угол сгибания коленного сустава.

л) Закрытая суставная щель коленного сустава: избыточный краниальный наклон. Для коррекции наклона ЦЛ обратите внимание на форму головки малоберцовой кости и ее близость к верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Если на рентгенограмме коленного сустава в ПЗ проекции головка малоберцовой кости проекционно укорочена и визуализируется более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то ЦЛ был слишком сильно наклонен в краниальную сторону (рис. 17).

м) Закрытая суставная щель коленного сустава: недостаточный краниальный наклон. Если на рентгенограмме коленного сустава в ПЗ проекции головка малоберцовой кости проекционно удлинена и визуализируется менее чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости, то ЦЛ был слишком сильно наклонен в каудальную сторону (рис. 18).

н) Вальгусная и варусная деформация: сужение суставной щели. При правильной укладке по рентгенограмме коленного сустава в ПЗ проекции можно оценить ширину суставной щели в медиальном и латеральном отделах сустава. Для этого следует измерить расстояние между наиболее дистальным участком мыщелка бедренной кости и задним краем мыщелка большеберцовой кости с каждой стороны. Сравнение получившихся расстояний друг с другом, с предыдущими измерениями или с измерениями противоположного коленного сустава позволяет выявить сужение суставной щели, а также вальгусную или варусную деформацию. При вальгусной деформации суставная щель латерального отдела коленного сустава уже, чем суставная щель медиального отдела; при варусной деформации —уже суставная щель медиального отдела (рис. 19 и 20).

Для раннего выявления сужения суставной щели необходима точная оценка ее ширины, что требует визуализации на рентгенограмме полностью открытой суставной щели. Если при рентгенографии коленного сустава в ПЗ проекции ЦЛ наклонен неправильно, суставная щель будет сужена или перекрыта, межмыщелковое возвышение с бугорками подвергнется проекционному укорочению, и будет визуализироваться верхняя суставная поверхность большеберцовой кости.

о) Вывих коленного сустава. Несмотря на то что при вывихе на рентгенограмме коленного сустава в ПЗ проекции взаимное расположение мыщелков бедренной кости и верхней суставной поверхности большеберцовой кости будет неправильным, необходимо стремиться получить рентгенограмму, которая будет максимально соответствовать рекомендациям по анализу качества изображений (рис. 21).

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в ПЗ проекции

а) Анализ. Медиальный отдел суставной щели коленного сустава закрыт. Головка малоберцовой кости проекцион-но укорочена и визуализируется более чем на 1,25 см дистальнее верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Отмечается избыточный краниальный наклон ЦЛ.

б) Коррекция. Наклоните ЦЛ в каудальную сторону.

а) Анализ. Надмыщелки бедренной кости не видны в профиль. Медиальный мыщелок бедренной кости кажется больше, чем латеральный мыщелок. Большеберцовая кость перекрывает головку малоберцовой кости более чем на половину. Нижняя конечность была повернута наружу.

б) Коррекция. Поверните нижнюю конечность внутрь так, чтобы надмыщелки бедренной кости располагались параллельно ПИ.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также:

Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции

Поражение суставного хряща

Травматические повреждения сустава в виде вывиха, перелома или деформации

Врождённые изменения суставов

Что видно на снимке в норме?

Показания для рентгенограммы колена

Покраснение и припухлость с повышенной температурой

Деформация сустава

Смещение костей

Боли в суставе

Как делают рентгенографию коленного сустава?

Контрастная рентгенография: случаи проведения

Подозрение на патологию суставной оболочки

Для выявления застарелой травмы связок, сустава

Подозрение на опухоль

Выявление внутрисуставной патологии (инородное тело)

Противопоказания для рентгенографии

Беременность

Металлические протезы и болты в колене

Сильное ожирение искажает снимок

Шизофрения

Тяжёлое состояние пациента

Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в ПЗ проекции

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в аксиальной ЗП проекции

Рекомендации по анализу рентгенограммы коленного сустава в косой ПЗ проекции (медиальной и латеральной ротации)

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в косой ПЗ проекции

Пример анализа рентгенограмм коленного сустава в ПЗ проекции