Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча. Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит.

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
Микротравмы при занятиях спортом.
Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет — лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий — единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ, а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Обратите внимание! Если диагностируются массовые разрывы ротаторной манжеты или серьезные дефекты, то требуется открытая операция. При сильных дефектах рекомендуется пересадка тканей организма (трансплантация).

Реабилитация

Восстановление ротаторной манжеты плеча после лечения может занять полгода при отсутствии осложнений. Специалисты рекомендуют как можно раньше начинать движения в плечевом суставе после хирургического вмешательства, но не переусердствовать (происходит регенерация и сращивание). В течение 3-4 недель после операции требуется ортез для фиксации плеча, а также нужно проводить физиолечение и прикладывать холод.

Разрабатывать суставную капсулу нужно медленно при помощи пассивных движений (желательно под руководством специалиста). Развивать мышцы активными движениями можно только через полтора месяца (комплекс упражнений подбирает лечащий врач).

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом

Техника укрепления вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом

Укрепление реконструкции сшиваемых разрывов вращательной манжеты аллотрансплантатом мы используем у молодых некурящих пациентов с массивными разрывами, плохой подвижностью сухожилий, плохим качеством ткани сухожилий и неудачной рефиксацией в анамнезе. Выраженные рентгенологические признаки ротаторной артропатии являются противопоказанием для укрепления реконструкции аллотрансплантатом.

В большинстве случаев встречаются U- или L-образные разрывы, требующие наложения швов для конвергенции краев, когда не удается достичь полного закрытия области прикрепления сухожилия. При реконструкции следуем стандартным артроскопическим принципам для рефиксации вращательной манжеты. Однако для подготовки к использованию трансплантата применяем анкеры с тремя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм). По две лигатуры каждого анкера используются для рефиксации вращательной манжеты, а третья — для фиксации трансплантата.

После завершения реконструкции вращательной манжеты проверяем состоятельность рефиксации, размер восстановленной области прикрепления и степень прикрытия костного ложа. Обычно размер трансплантата меньше, чем требуется при замещении аллотрансплантатом, так как в данном случае необходимо только прикрыть восстановленную область.

1. Определение размера трансплантата. Перед измерениями трансплантата по передней, задней и медиальной сторонам области реконструкции вращательной манжеты накладываются матрасные швы. Как правило, для медиальной фиксации трансплантата требуются два матрасных шва. При больших размерах трансплантата для фиксации используется сочетание матрасных и простых швов.

При осмотре через латеральный субакромиальный порт прошиватель SutureLasso полулунной формы вводится через задний порт для прошивания сухожилия с наложением матрасного шва. Нитиноловая петля выводится в передний порт, и лигатура FiberWire №2 проводится через сухожилие. Процесс повторяется для второго шва. Эти швы будут определять распространение трансплантата в медиальном направлении.

Размер и площадь требуемого трансплантата определяются с помощью нити PDS № 1 с узелком на одном конце по ранее описанной методике. Определяются передний, задний, медиальный и латеральный размеры необходимого трансплантата. Например, для определения медиального размера обзорным является латеральный порт. Один артроскопический зажим удерживает нить PDS № 1 у области переднего шва, а второй — в области заднего. Медиальную длину предполагаемого трансплантата определяем вне сустава, как это было описано выше.

Те же шаги повторяем для переднего, заднего и латерального краев предполагаемого трансплантата, ориентируясь на медиальные матрасные швы и области установки анкеров.

А. Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт:
показан разрыв вращательной манжеты с плохим качеством ткани и дефектом латерального отдела сухожилия, сформировавшимся после предыдущей попытки сшивания.
Б. То же плечо, осмотр из заднего субакромиального порта: показаны наложенные и завязанные матрасные швы при подготовке к укреплению конструкции аллотрансплантатом.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.

2. Обработка трансплантата. Трансплантат тщательно обрабатывается в соответствии с запланированной конфигурацией швов. При подготовке латерального края трансплантата необходимо также определить, какие швы — простые или матрасные — будут наложены для его фиксации. Обычно для установки новых латеральных анкеров на большом бугорке остается мало места, таким образом, для фиксации трансплантата должны использоваться остающиеся свободные лигатуры ранее установленных анкеров.

3. Проведение трансплантата в субакромиальное пространство. Если для проведения аллотрансплантата в субакромиальное пространство с целью заполнения дефекта сухожилия используются только медиальные лигатуры, то при выполнении процедуры укрепления в канюлю диаметром 8,25 мм последовательно выводятся лигатуры, которыми будут фиксироваться все четыре угла трансплантата. Ориентация и расположение нитей в канюле соответствуют разрыву вращательной манжеты (т.е. переднемедиальная лигатура — в переднемедиальном отделе канюли и так далее). Это помогает логично расположить нити и предотвратить их запутывание.

Эти лигатуры проводятся через трансплантат при помощи прямой иглы или прошивателя Scorpion вне сустава. При проведении матрасных швов через трансплантат крайне важно быть уверенным, что швы не подвернутся и не перекрутятся. Для предотвращения подобной ситуации каждый конец нити следует по отдельности вывести на поверхность, сохраняя его ориентацию для устранения любых перекрутов. Пройдя по всей длине нити стандартным толкателем узлов, можно убедиться, что эта нить не запуталась.

После того как прошиты все четыре угла трансплантата проверяем ориентацию и организацию трансплантата и лигатур. При помощи артроскопического зажима аллотрансплантат проводится по лигатурам через канюлю и в субакромиальное пространство. При использовании матрасных швов трансплантат должен «скользить» по нитям к области реконструкции сухожилия.

4. Фиксация трансплантата. После того как трансплантат прижат к сухожилию последовательно завязываем узлы. Обычно мы начинаем с медиальной стороны, продвигаясь в латеральном направлении. Латеральные узлы завязываются через латеральную канюлю при осмотре из заднего порта. После этого оцениваем первичную фиксацию трансплантата.

Затем выполняем фиксацию краев сухожилия. Для фиксации переднего и заднего краев можно применить простые швы. При осмотре из заднего субакромиального порта 45° прошивателем SutureLasso или Scorpion пенетрируем трансплантат в области заранее проколотого отверстия, а затем проходим через сухожилие вращательной манжеты. Через сухожилие и трансплантат проводится нить FiberWire №2 и завязывается узел. Процедура повторяется для фиксации переднего края. В качестве альтернативы трансплантат можно фиксировать латерально при помощи безузловых анкеров, подобно методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).

Перед затягиванием швов в области костного прикрепления выполняются перфорации для обеспечения инфильтрации элементами костного мозга, как это было описано ранее. При окончательном осмотре убеждаемся в полном закрытии области рефиксации вращательной манжеты и фиксации трансплантата.

Внешний вид: показаны лигатуры, выходящие из латерального субакромиального порта (L)
и проведенные через дермальный аллотрансплантат при подготовке к укреплению реконструкции вращательной манжеты. Левый плечевой сустав, задний обзорный порт: показано проведение аллотрансплантата в субакромиальное пространство для укрепления реконструкции вращательной манжеты.
А. При помощи артроскопического зажима трансплантат проталкивается в субакромиальное пространство через латеральный порт.
Б. Трансплантат проталкивается до тех пор, пока не окажется близко к краю вращательной манжеты.
В. При помощи толкателя узлов трансплантат прижимается к вращательной манжете.
Г. Трансплантат продавлен сквозь ранее завязанные узлы на матрасных швах (черные стрелки), так, что теперь он плотно прижат к вращательной манжете.
L — латеральный порт, RC — вращательная манжета. а - Левое плечо, задний обзорный порт.
После расположения трансплантата у вращательной манжеты концы передней и задней направляющих лигатур связываются между собой для фиксации медиального края сухожилия к латеральному краю вращательной манжеты.
RC — вращательная манжета.
б - Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано применение анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL) для фиксации латерального края дермального трансплантата.
Н — плечевая кость. А. Левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан профиль окончательной реконструкции вращательной манжеты с укреплением дермальным трансплантатом.
Б. На близком расстоянии видно, как латеральный край трансплантата фиксирован к плечевой кости при помощи безузловых анкеров.
Н — плечевая кость.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Плечевой сустав человека имеет очень сложную, но в то же время элегантную конструкцию. Его анатомия позволяет значительно расширить возможности нашей руки, в том числе выполнять сложные движения над головой. Тем не менее, увеличение амплитуды движений в суставе уменьшает его стабильность. Это делает плечевой сустав уязвимым к различным проблемам, если какая-либо из его частей повреждена и работает неправильно.

Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча.

Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.

Подобные дегенеративные повреждения происходят в основном в среднем возрасте. Но также разрыв манжеты может произойти внезапно в любом возрасте при острой травме. Разрыв вращательной манжеты достаточно болезненный и проявляется значительной слабостью в плечевом суставе.

Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу. Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.

Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.

Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме.

Импиджмент синдром — это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовино-акромиальной связкой.

Со временем в результате постоянного травмирования при импиджмент синдроме происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты.

Обычно, вращательная манжета плеча притягивает головку плечевой кости плотно к суставной впадине. Ротаторная манжета стабилизирует плечевой сустав, и вместе с дельтовидной мышцой обеспечивает сбалансированные движения в нем. Когда вращательная манжета разрывается, плечевой сустав становится несбалансированным.

Манжета ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом, и любое движение в плечевом суставе становится болезненным. Плечевой сустав становится слабее и слабее, до тех пор, пока вы уже не можете поднять руку. Повреждение вращательной манжеты является очень распространенным явлением, она может быть вызвана падением или подъемом чрезмерных тяжестей. Такие повреждения называются острыми. Они сопровождаются резкой болью и слабостью в плечевом суставе, пациент не может поднять руку. Однако, несмотря на то, что манжета может быть повреждена единовременно при острой травме, все же как правило ее повреждение происходят постепенно.

Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткани организма кровоснабжаются, тем лучше и быстрее они восстанавливаются после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.

В данном случае фактор возраста играет роль. Поскольку мы стареем, сухожилия вращательной манжеты становятся слабее, изнашиваются, уровень кровоснабжения в них прогрессивно снижается. Все эти факторы предрасполагают к развитию дегенеративных разрывов вращательной манжеты.

Как правило, дегенеративные разрывы встречаются в возрасте после 40 лет.

Некоторые виды деятельности могут повысить износ ротаторной манжеты и увеличить риск ее дегенеративных повреждений. Часто повторяющиеся стереотипные движения, используемые при плавании, тяжелой атлетике, бадминтоне или при различных видах труда, таких как штукатурка, покраска, могут вызвать преждевременный износ манжеты. Врачи обычно рекомендуют хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты. Как правило, хирургическое восстановление манжеты позволяет снизить боль и восстановить объем движений в плечевом суставе.

Но иногда повреждения ротаторной манжеты восстановить не представляется возможным. Ткань сухожилий слишком повреждена и не может быть рефиксированна, что не редкость у пожилых пациентов. В некоторых случаях пациент не обращается к врачу и продолжает жить с постоянной болью и дискомфортом в суставе. Однако стоит отметить, что болевой синдром в суставе у таких пациентов прогрессирует и в дальнейшем приводит к выраженному артрозу сустава.

Наиболее распространенным симптомом поврежденной ротаторной манжеты является боль внутри и вокруг плечевого сустава. Боль может отражаться в кисть, предплечья и даже шею. Боль усиливается при попытке поднять руку, повернуть ее наружу.

Боль может усиливаться ночью. Боль может прервать сон, особенно если вы попытаетесь спать на пострадавшем плечевом суставе. Если не лечить повреждения ротаторной манжеты, боль может стать почти непрерывной и очень суровой.

Еще одним симптомом повреждения ротаторной манжеты является слабость в плечевом суставе, которая проявляется невозможностью поднять руку над головой. Со временем слабость в конечности нарастает, появляется ограничение движений в суставе.

Пациенту становится трудно выполнять обычные движения расчесывать волосы, застегнуть молнию за спиной. Часто движения в плечевом суставе сопровождаются скрипом или хрустом.

Ваш лечащий врач будет задавать вопросы об истории травмы или заболевания, а также будет осматривать плечевой сустав. Важным являются данные о Вашей повседневной активности, о том с чем связана Ваша профессиональная деятельность, то каким видом спорта Вы занимаетесь. Осмотр наиболее полезен для диагностики повреждений ротаторной манжеты.

При осмотре врач определяет уровень болевого синдрома, степень ограничения движений, состояние мышц окружающих плечевой сустав.

На рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.

Наиболее современным методом диагностики повреждений суставов в настоящее время является магнитно-резонансная томография.

В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является «золотым стандартом» в диагностики травм и заболеваний суставов.

Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.

Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава, что является очень эффективным для снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.

Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.

Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой операция может стать вариантом выбора.

Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.

Как правило, повреждению ротаторной манжеты сопутствуют и другие проблемы в суставе. Например, импиджмент синдром или артроз ключично-акромиального сочленения.

Хирургическая операция может также решить и эти проблемы.

Артроскопическая реконструкция плечевого сустава

В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.

Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.

После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.

Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.

Якорь вкручивается в кость, на том участке, куда в дальнейшем необходимо прикрепить оторванный участок ротаторной манжеты.

К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.

Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.

В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.

Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять от 3 до 6 месяцев.

Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной, чтобы не нарушить процесс сращения рефиксированной манжеты и кости.

Вам потребуется специальная повязка ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых несколько дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.

Разработку движений в суставе начинают постепенно с пассивных движений. Во время пассивных упражнений, ваш плечевой сустав движется, однако мышцы остаются расслаблены. Вы можете совершать пассивные движения сами или с помощью инструктора.

Активные движения, как правило, начинаются через 6 недель после операции. Эти упражнения направлены на увеличение силы мышц.

Лечение повреждений ротаторной манжеты сложная медицинская проблема и требует совместных усилий врача и пациента.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Кафедра травматологии и ортопедии

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

К. А. ЕГИАЗАРЯН, Г. Д. ЛАЗИШВИЛИ, А. П. РАТЬЕВ, М. А. ДАНИЛОВ, Д. И. ОТВЕТЧИКОВА

Росси й ски й национальны й исследовательски й медицински й университет им. Н. И.Пирогова, Москва

Информация об авторах:

Повреждения сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава – часто встречающаяся и наиболее тяжелая в диагностике патология сухожильно-мышечного аппарата плеча. Проведен анализ литературных данных, посвященных диагностике, методам обследования, тактике оперативного лечения в зависимости от тяжести выявленной патологии сухожилий вращательной манжеты плеча.

Ключевые слова: плечевой сустав, вращательная манжета. Актуальность

Повреждения плечевого сустава составляют от 16 до 55% среди поражений всех крупных суставов человека [1]. По данным некоторых авторов частота обращаемости за медицинской помощью в связи с повреждением плечевого сустава насчитывает 30 случаев на 1000 человек [2].

Самыми распространенными жалобами, предъявляемыми пациентами во время осмотра, являются боль и ограничение функции верхней конечности. У 65-70% пациентов основной причиной болевого синдрома и нарушением функции верхней конечности является повреждение мышечно-сухожильного аппарата вращательной манжеты плеча [3].

В США разрывы вращательной манжеты встречаются у 10% пациентов старше 60 лет, что приводит к 75000-250,000 восстановительным операциям на связочно-сухожильном аппарате плечевого сустава в год [4].

В Австралии в оперативном лечении повреждений вращательной манжеты плечевого сустава нуждаются 14 000 человек ежегодно [5].

К сожалению, многие пациенты, обращаясь за медицинской помощью на этапе амбулаторного звена, получают лишь симптоматическое лечение патологии плечевого сустава [6].

За выставленными при первичном обращении диагнозами «ушиб», «растяжение», «плечелопаточный периартрит» могут скрываться нераспознанные более серьезные повреждения [7]. Главной проблемой при выявлении мягкотканных повреждений плечевого сустава является отсутствие единого алгоритма диагностики [8]. В результате хирургическое лечение свежих повреждений вращательной манжеты плеча не осуществляется своевременно.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, сначала переходит в мышечную, позже – в десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости постепенно лишают пациента трудоспособности, что отражается и на психоэмоциональном статусе больного [9, 10].

Целью нашего исследования является анализ способов оперативного лечения повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча, определение показаний и выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

Уникальная подвижность сустава, сформированная в процессе филогенеза и трудовой деятельности человека, определяет наибольшую частоту его повреждений в наиболее трудоспособном возрасте [11]. Разнообразие движений, осуществляемых суставом, обусловлено малой площадью контакта суставных поверхностей (головки плечевой кости и лопатки), избыточностью капсулы, слабой выраженностью связочного аппарата. Соответственно, можно сделать вывод, что в основе стабильности и нормального функционирования сустава лежит сбалансированная работа окружающих его мышц.

Особенности анатомии плечевого сустава заключаются в малой площади соприкосновения суставных поверхностей – головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также в избыточности капсулы и слабой выраженности связочного аппарата, чем обеспечена высокая мобильность сустава. Это и обуславливает частоту и разнообразие повреждений плечевого сустава.

Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставные структуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства. Так развитие повреждений вращательной манжеты после первичной травмы составляет от 65-84% [8, 12, 13].

От самого момента повреждения до появления первых симптомов нередко проходит от нескольких месяцев и до нескольких лет. Затяжной характер течения нередко завершается инвалидностью больных [14, 15].

Начинать исследование плечевого сустава всегда следует с выполнения рентгеновских снимков в двух проекциях: так можно получить необходимую информацию о наличии костной патологии [16].

Объективными методами, подтверждающими наличие повреждения, размер и точную локализацию дефекта вращательной манжеты плечевого сустава, являются КТ, МРТ и УЗИ. Но в отечественной литературе для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования, как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена

Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно-резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования [17]. В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность.

По мнению многих авторов, основным показанием к оперативному лечению повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча является физическая активность пациентов, наличие стойкого болевого синдрома и отсутствие сопутствующей патологии, исключающей хирургическое вмешательство [18].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции при повреждениях ротаторной манжеты плеча, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения вмешательства, выбора хирургической тактики и др.

Общая цель оперативной коррекции повреждений ротаторной манжеты плеча – уменьшение боли в плече и восстановление функции плечевого сустава.

В настоящее время существует несколько основных принципов оперативного лечения: санация дегенеративно-измененных тканей вращательной манжеты, санация совместно с акромиопластикой, шов сухожилия в сочетании с акромиопластикой.

Под термином «массивный разрыв вращательной манжеты плеча» подразумевается повреждение двух сухожилий и более [19].

При выполнении только декомпрессии или санации плечевого сустава не следует ожидать улучшения силовых характеристик мышц. Подобный метод лечения рекомендован для пациентов с невысокой физической активностью при массивных невосстанавливаемых разрывах ротаторов [20]. По данным проведенного исследования после такой тактики лечения удовлетворительный результат достигнут у 83% пациентов [21].

Самой простой по технике выполнения является открытая операция, восстанавливающая целостность вращательной манжеты плеча. Она может быть вариантом выбора при коррекции полнослойных разрывов, потому что позволяет хорошо визуализировать дефект сухожилия с определением точных размеров и формы дефекта, выполнить субакромиальную декомпрессию, адекватно мобилизовать манжету перед ее коррекцией, надежно выполнить шовную фиксацию сухожилия [22].

Y. Ono с соавторами доказали, что восстановление целостности сухожилий при разрывах является предпочтительным методом лечения [23].

С помощью вышеописанной операции можно устранить большинство мышечно-сухожильных дефектов. Но при наличии таких клинических признаков, как потеря ротации и отведения плеча у молодых пациентов возможно выполнить пластику мышечно-сухожильного дефекта с помощью перемещенной широчайшей мышцы спины. Так же эта методика может быть применена у пациентов, которым ранее проводились неудачные попытки по восстановлению целостности сухожилий вращательной манжеты [24].

За последние двадцать лет, по мере совершенствования техники и накопления клинического опыта, артроскопия превратилась в интенсивно развивающийся, высокоэффективный метод диагностики и малоинвазивной реконструктивной хирургии плечевого сустава.

Сразу после внедрения артроскопической техники лечения заболеваний вращательной манжеты плеча исследователи доказали, что результаты миниинвазивной техники сопоставимы с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами. После артроскопической коррекции повреждений вращательной манжеты при разрывах 2-3 см, ретракции его не более 1-2 см и при хорошем состоянии тканей сухожилия удается получить хорошие результаты операции в 83,06% [25].

В исследовании Rosa D. с соавторами имеется клинический опыт лечения пациентов с дефектами сухожилий вращательной манжеты плеча методикой InSpaсe или баллонной пластики. Проанализировано лечение 10 пациентов с массивными невосстанавливаемыми разрывами ротаторов плеча, которым произведена артроскопическая имлантация баллона в субакромиальное пространство. Через 8 недель после операции пациенты отмечали увеличения объема движений в плечевом суставе, уменьшение болевого синдрома, а через 3 месяца пациенты смогли вернуться к тяжелой физической нагрузке [26].

Благодаря малотравматичной технике оперативного лечения пациенты в раннем послеоперационном периоде не испытывают выраженного болевого синдрома и приступают к восстановлению объема движений в плечевом суставе значительно быстрее [27].

Имплантация протеза плечевого сустава показана только в случаях массивного невосстанавливаемого повреждения мягкотканных структур плечевого сустава, вызывающего стойкий болевой синдром, появление нестабильности плеча и нарушение функций верхней конечности. В 2016 году опубликовано исследование, в которое включены 60 пациентов с массивным невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плечевого сустава. Пациентам выполнено тотальное эндопротезирование поврежденного плечевого сустава. Через 2 года у 10% пациентов отмечается снижение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и увеличение амплитуды движений по шкале ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Объем движений у оперированных пациентов при сгибании увеличился от 53 о до 134 о , а при отведении – от 49 о до 125 о [28].

Заключение

Несмотря на распространенность частоты возникновения травм ротаторной манжеты плеча, а также большое количество работ, посвященных данной проблеме, диагностика данного поражения до сих пор представляет определенные трудности. Это значительно увеличивает продолжительность нетрудоспособности пациентов, сроки лечения, а также ведет к росту числа неудовлетворительных результатов [29, 35].

На этапе дообследования и предоперационного планирования важно проводить грамотный дифференциальный диагноз. Для получения лучших результатов оперативное лечение пациентам необходимо выполнять в ранние сроки после травмы.

Для максимальной эффективности хирургическое вмешательство подбирается с учетом давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и физиологических потребностей конкретного пациента. Так же необходимо оценивать локализацию дефекта, качество мышечно-сухожильной ткани плечевого сустава и степень ретракции поврежденного сухожилия.

Внимания, уделяемого пластике сухожилий при их дефекте, явно недостаточно [30]. В литературе представлено небольшое количество публикаций о применении искусственных материалов для закрытия дефекта сухожилия вращательной манжеты [31]. Различные методики закрытия дефекта зачастую исключают надостную мышцу из процесса реконструктивного оперативного вмешательства [32]. В описанных методиках закрытия дефектов не уделяется должного внимания восстановлению вектора приложения силы надостной мышцы. В результате перемещенные сухожилия мышц плечевого пояса не компенсируют потерю функции надостной мышцы и отведение конечности нарушается. До сих пор актуален поиск новых подходов к восстановлению функции верхней конечности при лечении застарелой патологии сухожилий манжеты с ретракцией мышц плечевого сустава [33].

В литературе отсутствуют публикации, посвященные единому алгоритму послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча. Крайне мало отражены иммобилизационный и постиммобилизационный период, отсутствуют простые, отличающиеся дешевизной и доступностью механоаппараты для реабилитации пациентов [34].

Список литературы

1. Mckee M.D., Yoo D.J. e e ect of surgery for rotator cu disease on general health status. Results of a prospective trial // J. Bone Joint Surg. – 2000. – Т.82-A. No7. P. 970-979.

2. Burkhart S., Barth J. Arthroscopic repair of massive rotator cu tears with stage 3 and 4 fatty degeneration // Arthroscopy. – 2007. Т. 23. No 4. P. 347-354.

3. Fukuda H. Partial-thickness rotator cu tears: a modern view on Codman's classic //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. – 2000. Т. 9. No. 2. P. 163-168.

4. Kuhn J.E. et al. E ectiveness of physical therapy in treating a traumatic full-thickness rotator cu tears: a multicenter prospective cohort study //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. – 2013. Т. 22. No. 10. P. 1371-1379.

5. Wang T. et al. Bioreactor design for tendon, ligament engineering //Tissue Engineering Part B: Reviews. – 2012. Т. 19. No. 2. P. 133146.

6. Ненашев Д В., Варфоломеев А.П., Майков С.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. – 2012. Т. 2. С. 71-78.

8. Zumstein M.A., Jost B., Hempel J., Hodler J., Gerber C. e Clinical and Structural Long-Term Results of Open Repair of Massive Tears of the Rotator Cu // J. Bone Joint Surg. Am., – 2008. No90. P. 2423-2431.

9. Скороглядов А.В., Страхов М.А., Егиазарян К.А., Соков Е.Л., Магдиев Д.А., Семенова Т.В., Бутров А.В., Барсук В.И., Кондрашенко Е.Н., Корнилова Л.Е. Лечение болевого синдрома при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. – М.: 2017. 320 с.

10. Grant H. J., Arthur A., Pichora D. R. Evaluation of interventions for rotator cu pathology: a systematic review // J Hand er. – 2004. No17. P. 274-299.

11. Неверов В. А. и др. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча //Вестник хирургии имени И. И. Грекова. – 2007. No. 2. – С. 51-54.

12. Архипов C. B., Кавалерский Г. М. Плечо: современные хирургические технологии: (Атлас). – 2009. С. – 109-126.

13. Kim S. H., Ha K. I., Park J. H., Kang J. S., Oh S. K., Oh I. Arthroscopic versus mini-open salvage repair of the rotator cu tear: outcome analysis at 2 to 6 years' follow-up // Arthroscopy. – 2003. No19. P. 746-754.

14. Куропаткин Г. В., Щербаков В. Г. Об иммобилизации конечности после оперативного лечения привычного вывиха плеча // Ортопедия травматология и протезирование. – 1991. No8. С. 13-15.

15. Browning D. G., Desai M. M. Rotator cu injuries and treatment // Prim. Care. – 2004. No4. P.807-829.

16. Прудников О. Е. Оперативное лечение повреждений ротаторной манжеты плеча // Ортопедия травматология и протезирование. – 1988. No. 3. – С. 53-58.

17. Chang W. K. Shoulder impingement syndrome //Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. – 2004. B. 15. No. 2. P. 493-510.

18. Аскерко Э. А. Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной полноценностью надостной мышцы // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. – 2006. B.5, No4. С. 79-83.

19. Neer C.S. II Shoulder Reconstruction Philadelphia W В Saunders Company, – 1990. P. 551.

20. Прудников Е. Е., Прудников Д. О., Прудников О. Е. Хирургическое лечение «невосстановимых» разрывов вращающей манжеты плеча // Политравма. – 2007. No. 4. С. 19-26.

21. Dornan G. J. et al. Cost-E ectiveness of Arthroscopic Rotator Cu Repair Versus Reverse Total Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Massive Rotator Cu Tears in Patients With Pseudoparalysis and Nonarthritic Shoulders // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. – 2017. B. 33. No. 4. P. 716-725.

22. Montgomery T. J., Yerger B., Savoie F. H. Management of rotator cu tears: a comparison of arthroscopic debridement and surgical repair // Journal of shoulder and elbow surgery. – 1994. B. 3. No. 2. P. 70-78.

23. Ono Y. et al. Arthroscopic Repair of Articular Surface Partialickness Rotator Cu Tears: Transtendon Technique versus Repair a er Completion of the Tear– A Meta-Analysis // Advances in Orthopedics. – 2016. С. 117-124.

24. Wolf E. M., Pennington W. T., Agrawal V. Arthroscopic rotator cu repair: 4-to 10-year results // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. – 2004. B. 20. No. 1. P. 5-12.

25. Мажди З. и др. Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2010. No. 2. С. 36.

26. Rosa D. et al. Treatment of massive irreparable rotator cu tears through biodegradable subacromial InSpace Balloon // BMC Surgery. – 2013. B. 13. No. 1. P. 43.

27. Woollard J. D. et al. e relationship of preoperative factors to patient-reported outcome in rotator cu repair: a systematic review // Physical erapy Reviews. – 2016. P. 1-13.

28. Virk M. S., Nicholson G. P., Romeo A. A. Irreparable Rotator Cu Tears Without Arthritis Treated With Reverse Total Shoulder Arthroplasty // e Open Orthopaedics Journal. – 2016. B. 10. No. 1. С. 296-308.

29. Литвинов И. И., Ключевский В. В., Рыжкин А. А. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Политравма. – 2012. No. 2. С. 23-27.

30. Повелихин А. К, Абжалилов Р. А., Повелихин А. А. Консервативная реабилитация больных с нестабильностью плечевого сустава // Коленный и плечевой сустав XXI век: материалы зимнего Всероссийский симпозиум. Москва – 2000. С.166-167.

31. Clare D. J. et al. Current concepts reviewshoulder arthrodesis // J. Bone Joint Surg. – 2001. Vol.83-A, No4. P. 593-600.

32. Gazielly D. F., Montagnon C., Gleyze P. Functional and anatomical results a er rotator cu repair // Clin. Orthop. 1994. No304. P. 4353.

35. Mall N. A. et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cu tears // J Bone Joint Surg Am. – 2010. Т. 92. No. 16. С. 2623-2633.

SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF THE ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER JOINT

K. A. EGIAZARYAN, G. D. LAZISHVILI, M. A. DANILOV, D. I. OTVETCHIKOVA

The Russian national research medical university named after N.I. Pirogov, Moscow

Information about authors:

Damages of the rotator cu are the most common and most severe in the diagnosis of pathology of the tendon-muscular apparatus of the shoulder. An analysis of published data on the diagnosis, methods of examination, tactics of surgical treatment depending on the severity of identi ed pathology of the rotator cu tendons of the shoulder.

Key words: shoulder joint, rotator cu .

Ротаторная манжета

Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча. Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.

Анатомия

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу.Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Импиджмент синдром - это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовино-акромиальной связкой.

Что вызывает повреждение манжеты

Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткань кровоснабжается, тем лучше и быстрее она восстанавливается после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.

Симптомы

Диагноз

Для диагностики травм плечевого сустава используются специальные клинические тесты. Полный разрыв вращательной манжеты, как правило, очевиден. Обычно на разрыв манжеты указывает невозможность активных движений, в то время как пассивные движения сохранены в полном объеме. На Рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.

В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является "золотым стандартом" в диагностики травм и заболеваний суставов.

Нехирургическое лечение

Хирургическое лечение

Полный разрыв вращательной манжеты самостоятельно не зарастает. Такие повреждения обычно требуют хирургическое лечение, это позволит вернуть плечевой сустав к оптимальной функции. Исключением являются пожилые пациенты, которые имеют другие заболевания, повышающие риск от операции. Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.

Артроскопическая хирургия

Читайте также: