КТ, МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 06.11.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Оссифицирующий миозит (ОМ)
• Гетеротопическая оссификация (ГО)
2. Определения:
• Гетеротопическое формирование кости и хряща в мягких тканях: доброкачественный самоограничивающийся процесс, одиночный очаг
• Термин «миозит» вводит в заблуждение:
о Чаще этот процесс выявляется в мышце
о Также может наблюдаться в фасции, сухожилии и жировой клетчатке
о Более корректным является термин «гетеротопическая оссификация»: однако термин «оссифицирующий миозит» по-прежнему широко употребляется
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На поздней стадии в мягких тканях выявляется зрелая костная ткань
о На ранней стадии картина неспецифична: костная ткань аморфна и по внешнему виду сходна с опухолевой костной тканью
• Локализация:
о Часто встречается в областях, подверженных частой травматизации:
- Локтевая ямка после вывиха в локтевом суставе
- Переднебоковые отделы бедра у футболистов
- Жировая клетчатка возле аддукторов у наездников
о Область плечевого и локтевого сустава у пациентов с ожогами
о Около костей таза и тазобедренного сустава у пациентов с повреждением спинного или головного мозга
• Размер: может составлять несколько сантиметров в длину или в диаметре
• Морфология: зависит от времени, прошедшего после травмы:
о Все методы лучевой диагностики позволяют выявить прогрессирование изменений
(Слева) При КТ проксимальных отделов бедра в аксиальной плоскости у пациента 30 лет определяется образование, характеризующееся четким гиперденсным краем и гиподенсной центральной зоной. Такой характер оссификации является типичным для оссифицирующего миозита. При паростальной остеосаркоме характер оссификации противоположный (оссифицированный центр, мягкие ткани по периферии). Это исследование было выполнено спустя 22 недели после травмы.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости через 22 недели после предыдущего исследования размер образования уменьшился, при этом сохранился доброкачественный характер оссификации, свойственный ОМ. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются настораживающие изменения: периостальная реакция и слабо различимый костный матрикс в мягких тканях. Такая картина может выявляться на ранней стадии оссифицирующего миозита или поверхностной остеосаркомы.
(Справа) При остеосцинтиграфии в ПЗ проекции виден неспецифический интенсивный уровень поглощения Тс-99m образованием и надкостницей. Во многих случаях проведение остеосцинтиграфии не является экономически обоснованным, поскольку это исследование не позволяет получить дополнительную диагностическую информацию. (Слева) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS в мягких тканях, как и ожидалось, определяется объемное образование с гипоин-тенсивным центром и отеком по периферии. Эта картина не позволяет дифференцировать миозит и поверхностную остеосаркому.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS гиперинтенсивный центр образования окружен типоинтенсивным ореолом. Выявляется гиперинтенсивный отек по периферии. Такая картина является ранним проявлением специфического для ОМ характера оссификации, происходящей по направлению от периферии к центру. Эти изменения можно считать патогномоничными, что позволяет не выполнять биопсию.
2. Рентгенография при оссифицирующем миозите (гетеротопической оссификации):
• Рентгенографическая картина характеризуется наличием отличительных особенностей, которые зависят от времени, прошедшего после травмы
• 0-2 недели: мягкотканное объемное образование с нечетким контуром
• 3-4 недели: в структуре объемного образования выявляется аморфный остеоид; может наблюдаться периостальная реакция
• 6-8 недели: начинает формироваться четкий кортикальный слой вокруг кружевоподобной центральной части объемного образования
• 5-6 месяцы: формирование зрелой костной ткани:
о В период со 2 по 6 месяц определяется типичный для оссифицирующего миозита характер созревания костной ткани: по периферии располагается зрелый кортикальный слой костной ткани, а менее зрелая костная ткань - в центре
о Ближе к концу данного периода размер зоны оссификации может начать уменьшаться
• >7 месяцев: может наблюдаться уменьшение объемного образования; кнутри от зрелого кортикального слоя могут выявляться трабекулы
3. КТ при оссифицирующем миозите (гетеротопической оссификации):
• Лучевая картина зависит от давности процесса и отражает гистологические особенности
• Ранние признаки: гиподенсное мягкотканное объемное образование
• К 3-4 неделе аморфная костная ткань визуализируется лучше, чем при рентгенографии
• К 4-6 неделе (раньше, чем при рентгенографии) визуализируется периферический ободок упорядоченной минерализации
• В поздней стадии по периферии образования выявляется кортикальный слой костной ткани, при этом центральные отделы характеризуются меньшей плотностью (могут содержать трабекулы)
4. МРТ при оссифицирующем миозите (гетеротопической оссификации):
• Лучевая картина зависит от давности процесса и отражает гистологические особенности
• На любой стадии может наблюдаться отек костного мозга, периостальная реакция и периферический отек
• Ранняя стадия:
о Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о Последовательности, чувствительные к жидкости: выраженно негомогенный гиперинтенсивный сигнал
• Промежуточная стадия:
о Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами, может выявляться деформация жировой клетчатки
о Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивное объемное образование, окруженное криволинейными неровными зонами гипоинтенсивного сигнала:
- Гипоинтенсивный ореол может быть неполным или плохо визуализироваться, однако его наличие позволяет дифференцировать ОМ с опухолевым процессом, в результате которого формируется костная ткань
- Является эквивалентом кортикального слоя по периферии образования, выявляемом на ранних стадиях при рентгенографии или КТ
- В редких случаях криволинейные участки выявляются на ранней стадии, однако чаще на 3-4 неделе
о Выраженное контрастирование
• Поздние стадии:
о Объемные образования негомогенной структуры с четким контуром, характеризующиеся изоинтенсивным сигналом по сравнению с костями и наличием отека
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В зависимости от давности процесса может потребоваться выполнение не только рентгенографии, но и КТ или МРТ
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяется изоинтенсивно-гиперинтенсивное овальное образование, возможно, содержащее в структуре уровни жидкостей. Также выявляется периферический отек. Такая картина не является специфичной.
(Справа) У этот же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется тетерогенное контрастирование образования. Лучевая картина более характерна для агрессивного процесса, однако специфичной не является. Помимо прочих заболеваний, в дифференциальный ряд следует включить оссифицирующий миозит. Пациент отрицал факт получения травмы, однако о травме бедра часто забывают. (Слева) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ центральные отделы образования изоинтенсивны по сравнению с мышцами, а периферические - гипоинтенсивны. Такая картина свидетельствует в пользу периферического характера оссификации.
(Справа) При КТ на реконструкции в сагиттальной плоскости визуализируются оссифицированные периферические отделы образования, что подтверждает диагноз ОМ. Следует помнить, что ОМ может характеризоваться контрастированием и довольно агрессивной лучевой картиной при МРТ. При отсутствии изменений на рентгенограмме типичная картина ранней аморфной или периферической оссификации может быть выявлена при КТ. (Слева) Пациент, у которою было выявлено пальпируемое объемное образование. На рентгенограмме (не показана) изменения отсутствовали. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование и отек надкостницы. Однако отек кортикальною слоя кости отсутствует. Следует отметить криволинейный характер оссификации, который позволяет заподозрить оссифицирующий миозит.
(Справа) Рентгенография тазобедренною сустава в боковой проекции: спустя 9 недель после предыдущего исследования визуализируется периферический характер оссификации В, патогномоничный для оссифицирующею миозита. Лучевая картина и временная периодизация соответствуют именно этому диагнозу.
в) Дифференциальная диагностика оссифицирующего миозита (гетеротопической оссификации):
1. Опухолевый кальциноз:
• Мягкотканное объемное образование периартикулярной локализации (неоссифицированное)
• Изолировано от прилежащей кости
2. Паростальная остеосаркома:
• Формирование преимущественно в мягких тканях зрелой костной ткани, связанной с прилежащей костью
• Противоположный характер оссификации
о Центральные отделы паростальной остеосаркомы содержат более зрелую костную ткань, периферические - менее зрелую
3. Низкодифференцированная поверхностная остеосаркома или остеосаркома мягких тканей:
• Формирование в мягких тканях менее зрелой костной ткани
• На ранней стадии аморфной костной ткани может напоминать ОМ
• Противоположный характер оссификации:
о Центральные отделы содержат более зрелый остеоид, периферические - менее зрелый;
4. Остеохондрома (экзостоз):
• Кость нормального строения, развивающаяся из метафизарной области материнской кости
• «Стебелек» костного мозга, окруженный кортикальным слоем и характеризующийся наличием на конце хрящевой покрышки
• При тщательном изучении лучевая картина не соответствует ОМ
5. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия:
• Аутосомно-доминантное заболевание с вариабельной экспрессивностью, характеризующееся нарушением развития мезодермы
• Поражаются интерстициальные ткани, а вследствие атрофии от давления еще и мышцы
• Прогрессирующая оссификация поперечнополосатых мышц, сухожилий, связок и фасций
6. Пролиферативный миозит:
• Доброкачественная миопатия, обусловленная воспалительным процессом
• Проявляется болезненным мягкотканным объемным образованием, характеризующимся быстрым ростом и плотной структурой; лучевая картина сходна с ОМ
• Гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ; интенсивное контрастирование
• На ранней стадии МРТ не позволяет отличить пролиферативный миозит от ОМ; отсутствует оссификация
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в приводящих мышцах бедер определяется ОМ на поздней стадии, что подтверждается формированием кортикального слоя по периферии и трабекул в центре. Этот пациент-заядлый наездник.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: в дистальных отделах диафиза бедренной кости визуализируются отверстия от спиц, установленных для фиксации обожженной конечности. Возле отверстий выявляется классическая картина оссифицирующего миозита. Вероятность развития этого заболевания у пациентов с ожогами особенно высока. (Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в боковой проекции у погонщицы скота 26 лет: в мягких тканях определяется объемное образование, состоящее из незрелого остеоида. В соответствии с клинической картиной был заподозрен оссифицирующий миозит, однако исключить остеосаркому на данной стадии развития образования нельзя.
(Справа) У этой же пациентки при МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется образование с периферической инфильтрацией и отеком. Патологический процесс выглядит достаточно агрессивно. Следует отметить наличие небольших гипоинтенсивных оссифицированных очагов. (Слева) У этой же пациентки при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется интенсивное контрастирование образования. При этом более четко выявляется «ореол» оссификации, позволяющий заподозрить скорее оссифицирующий миозит, чем опухоль.
(Справа) При УЗИ в продольной проекции подтверждается циркулярное обызвествление периферических отделов образования, соответствующее оссифицирующему миозиту. Для подтверждения ожидаемой эволюции образования была назначена рентгенография.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В пораженных мягких тканях выявляются стволовые клетки-предшественницы, обусловливающие формирование остеоида
о При соответствующем стимулировании стволовые клетки дифференцируются в остеобласты, которые продуцируют остеоид
о Экспериментально было установлено, что стимулировать ГО могут костные морфогенетические белки
о Явным стимулом обычно является травма, однако пациент может забыть или не сообщить о ней по причине ее скрытого характера
о Гетеротопическая оссификация может возникнуть в результате отрывного перелома, особенно произошедшего в области таза:
- Костная ткань формируется между отломками кости
- Аналогичные временная периодизация и характер осси-фикации, как и при ОМ
- В группе риска находятся пациенты возраста 14-25 лет: от периода оссификации апофизов до их слияния
- Типичная локализация: передняя верхняя подвздошная ость, передняя нижняя подвздошная ость, апофиз седалищной кости, апофизы аддукторов
о Повышенный риск развития у пациентов с ожогами
о Повышенный риск развития у пациентов с повреждением головного мозга:
- Выраженность напрямую зависит от тяжести повреждения
о Повышенный риск развития у пациентов с повреждением спинного мозга:
- Высокая вероятность рецидивирования после резекции
о Может встречаться при прочих неврологических расстройствах: тетанусе, полиомиелите, синдроме Гийена-Барре
о Существует риск развития изолированной ГО у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
2. Микроскопия:
• Гистологические изменения при ОМ соответствуют лучевой картине:
о Неделя 1 -4: псевдосаркоматозный вид центральных отделов, напоминающих костную ткань при опухолевом процессе
о Неделя 4-8: по периферии выявляется аморфный остеоид, в центре - клетки
о После 8 недели: последовательное созревание костной ткани по периферии образования
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Первые две недели: болезненное объемное образование в мягких тканях: теплое, рыхлое на ощупь
2. Демография:
• Возраст: любой
• Пол: М>Ж, особенно при повреждении спинного мозга
• Эпидемиология ГО:
о У 20-30% пациентов с неврологическим дефицитом
о У 33-49% пациентов с параплегией
о У 5% пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; у 1% пациентов характеризуется большой выраженностью
3. Течение и прогноз:
• Одиночный травматический очаг может стабилизироваться и регрессировать:
о Резидуальный: симптомы зависят от размера/локализации
• ГО у пациентов с повреждением головного или спинного мозга регрессирует реже:
о Может приводить к ограничению объема движения
о При расположении в области, которая подвергается большой нагрузке, может развиваться изъязвление
4. Лечение:
• При наличии симптомов может быть выполнена резекция патологического образования после его созревания
• Для профилактики развития ГО у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава может проводиться облучение малыми дозами
• В ранней стадии ГО возможна длительная терапия этидронатом
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ключевыми факторами, позволяющими поставить диагноз, являются сведения о травме в анамнезе и ее давности, в то же время пациенты могут отрицать факт получения травмы
• Не следует выполнять биопсию на ранней стадии оссифицирующего миозита
• Во избежание ошибок врач лучевой диагностики, онколог и патоморфолог должны работать сообща
2. Советы по интерпретации изображений:
• Не следует расценивать формирование аморфного остеоида в ранней стадии, как проявление опухолевого процесса
• При ОМ часто встречаются периостальная реакция, отек кортикального слоя кости, костного мозга и мягких тканей
• Следует обращать внимание на упорядоченную структуру периферических отделов образования, которое при рентгенографии и КТ проявляется наличием созревшей костной ткани, а при MPT-наличием «ореола»
КТ, МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника
Оссифицирующий миозит (гетеротопическая оссификация) - лучевая диагностика
а) Терминология:
• Гетеротопическое формирование кости и хряща в мягких тканях:
о Доброкачественный самоограничивающийся процесс, одиночный очаг
(Слева) Рисунок, коронарная плоскость: ранние признаки оссифицирующего миозита (ОМ): рыхлое объемное образование, деформирующее жировую клетчатку, и отек подкожных мягких тканей. Прилежащая кость не изменена.
(Справа) Рисунок, коронарная плоскость: признаки ОМ, выявляющиеся спустя 3-4 недели от его возникновения. Заметно некоторое уменьшение объемного образования и исчезновение отека подкожных мягких тканей. Показаны периостальная реакция и отек кортикального слоя. В этой стадии лучевая картина ОМ может быть наиболее трудной для интерпретации. (Слева) Рисунок, коронарная плоскость: признаки ОМ спустя 6-8 недель от начала возникновения. По периферии патологического участка имеется новообразованная зрелая костная ткань в центре - менее зрелая костная ткань.
(Справа) Рисунок, коронарная плоскость: признаки ОМ спустя 5-6 месяцев. К этому времени костная ткань в периферических отделах образования созревает полностью. В структуре образования могут выявляться трабекулы, однако чаще, особенно в аксиальной плоскости, в центральных отделах обнаруживают менее зрелую костную ткань. Образование характеризуется отсутствием мягкотканного компонента по периферии. Часто в этом периоде размер образования начинает уменьшаться.
б) Визуализация:
• Классическая картина: зрелая костная ткань в мягких тканях, выявляется на поздней стадии:
о На ранней стадии картина неспецифична: костная ткань аморфна и по внешнему виду сходна с опухолевой костной тканью
• Рентгенографическая картина характеризуется наличием отличительных особенностей, которые зависят от времени, прошедшего после травмы:
о 0-2 недели: мягкотканное объемное образование с нечетким контуром
о 3-4 недели: в структуре объемного образования выявляется аморфный остеоид; может наблюдаться периостальная реакция
о 6-8 недели: начинает формироваться четкий кортикальный слой вокруг кружевоподобной центральной части объемного образования
о 5-6 месяцы: формирование зрелой костной ткани
о Со 2 по 6 месяц определяется типичный для оссифицирующего миозита характер созревания костной ткани: по периферии располагается зрелый кортикальный слой костной ткани, а менее зрелая костная ткань - в центре
о Ближе к концу этого периода размер зоны оссификации может начать уменьшаться
о >7 месяцев: может наблюдаться уменьшение объемного образования; кнутри от зрелого кортикального слоя могут выявляться трабекулы
• КТ: к 4-6 неделе (раньше, чем при рентгенографии) визуализируется периферический ободок упорядоченной минерализации
• МРТ: лучевая картина зависит от возраста образования; соответствует лучевой картине, выявляемой по данным других методов лучевой диагностики:
о На любой стадии может наблюдаться отек костного мозга, периостальная реакция и периферический отек
в) Диагностическая памятка:
• Ключевыми факторами, позволяющими поставить диагноз, являются сведения о травме в анамнезе и ее давности, в то же время пациенты могут отрицать факт получения травмы
• Не следует выполнять биопсию на ранней стадии оссифицирующего миозита во избежание ошибочного диагноза опухоли
1. Сокращения:
• Рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин 2 (rhBMP-2)
• Тотальное замещение диска (ТЗД)
• Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)
• Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)
2. Синонимы:
• Гетеротопическая оссификация (ГО)
• Эктопическое костеобразование
• Эктопическая оссификация
• Экстрадисковая оссификация
3. Определения:
• Нетипичная локализация новообразованной костной ткани
• Три основных варианта развития:
о Связанная с применением rhBMP-2
о Связанная сТЗД
о Поражение смежного сегмента после спондилодеза шейного отдела позвоночника
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Тонкосрезовая КТ: плотные костные остеофиты, распространяющиеся в спинномозговой канал или невральное отверстие и вызывающие их стеноз
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника
о В зоне хирургического доступа после перенесенного TLIF/PLIF в вентролатеральном отделе эпидурального пространства
о Источником оссификации являетсядугоотростчатый сустав, который становится причиной в той или иной мере выраженного стеноза неврального отверстия
• Размеры:
о От нескольких мм до нескольких см
• Морфология:
о Вариабельна, округлая форма и ровные края либо неправильная форма, напоминающая остеофиты
2. КТ при гетеротопической оссификации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Участок костной плотности, расположенный в просвете неврального отверстия или спинномозгового канала
о Гетеротопическую оссификацию (ГО) необходимо отличать от случаев экструзии костного трансплантата или остеофитов
о Гетеротопическая оссификация (ГО) на аксиальных изображениях бывает сложно увидеть, поскольку ее нередко ошибочно принимают за нормальный корень дуги:
- На сагиттальных КТ-срезах особое внимание обращайте на костные островки, связанные с областью межпозвонкового диска
3. МРТ при гетеротопической оссификации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Обращайте внимание на признаки стеноза дурального мешка или неврального отверстия
о При наличии в составе оссификата жирового костного мозга в Т1-режиме его бывает сложно увидеть, так как его сигнал смешивается с сигналом окружающей жировой клетчатки
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от того, насколько в составе оссификата представлены красный/желтый костный мозг
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ позволяет оценить распространенность ГО
о МРТ используется для диагностики сдавления корешков/дурального мешка
(Слева) Гетеротопическая оссификация после фасетэктомии и заднего спондилодеза напоминает картину нормального суставного отростка. Первичная КТ-миелография: крупный дефект левых задних элементов L5 позвонка после фасетэктомии.
(Справа) КТ-миелограммаэтого же пациента через два года после операции: послеоперационный дефект заполнен новообразованной костной тканью, которая поминает форму резецированного дугоотростчато-го сустава. Левое невральное отверстие стенозировано оссификатом.
в) Дифференциальная диагностика гетеротопической оссификации позвоночника:
1. Миграция или экструзия трансплантата:
• Обращайте внимание на рентгеннегативные маркеры, которыми помечены края межтеловых спейсеров
• Отсутствие костного трансплантата там, где он должен быть (межтеловое пространство)
2. Дегенеративные изменения смежных сегментов:
• Остеофиты, связанные с дегенеративным поражением смежных позвоночно-двигательных сегментов
3. Кальцифицированная грыжа диска:
• Ограниченное, округлое и/или частично кальцифицированное образование, исходящее из межпозвонкового диска
4. Кальцифицирующий миозит:
• Связь с ранее перенесенной травмой мышц
• Эпицентр кальцификации находится в толще мышцы
о Отсутствие кальцинатов в эпидуральном пространстве
5. Экзостоз:
• Кортикальные границы образования являются продолжением кортикальных стенок задних элементов позвонков
• Хрящевой колпачок (виден не всегда)
6. Костный фрагмент при переломе:
• Связь с интраоперационной травмой костных структур
• Чаще всего возникают при коррекционных маневрах в ходе коррекции деформаций позвоночника
7. Первичная остеогенная опухоль:
• Агрессивное новообразование, характеризующееся признаками деструкции и пролиферации костной ткани
(Слева) Случай тяжелого фораминального стеноза на фоне гете-ротопической оссификации. На сагиттальном Т1-ВИ на уроне неврального отверстия отмечается выраженный стеноз отверстия на уровне L4-L5 справа со сдавлением расположенного в нем корешка L4.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ (этот же пациент) видны траектория хирургического доступа после выполненной ранее фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза, межтеловой спейсер и гетеротопический оссификат, стенозирующий невральное отверстие. Оссификат характеризуется усилением Т1-сигнала, связанным с наличием в его толще жирового костного мозга.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Операции на поясничном отделе позвоночника:
- Гетеротопическое новообразование костной ткани, связанное в первую очередь попаданием BMP из средства его доставки в эпидуральное пространство:
С возможным развитием центрального или фораминального стеноза
- Согласно данным одного из исследований, частота этого осложнения при одноуровневом PLIF достигает 75%:
Установка межтелового кейджа таким образом, что задний край его находился в пределах 2 мм от заднего края тела позвонка, в 77% случаев сопровождалась новообразованием костной ткани в спинномозговом канале
Четкая связь с клинической симптоматикой не установлена
- В другом исследовании частота гетеротопической оссификации (ГО) при PLIF и TLIF составила 21%:
Оссификация в области неврального отверстия наблюдалась только при TLIF
- Гетеротопическая оссификация у пациентов, перенесших ALIF, PLIF или TLIF:
4-12 мг BMP из расчета на один уровень
- Следует отметить, что на сегодняшний день не опубликовано ни одного исследования, которое бы касалось частоты ГО при межтеловых спондилодезах без использования rh-BMP-2
о Операции на шейном отделе позвоночника:
- Оссификация вдоль передней поверхности сегментов, смежных с оперированными сегментами:
11 % в группе пациентов, у которых применялся rhBMP-2, против 6% в контрольной группе
2% пациентов в другом исследовании
- Количество используемого BMP при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника составляет 0,6-7 мг на один уровень
о Тотальное эндопротезирование межпозвонкового диска:
- Шейный отдел: Prodisc™ С (Synthes; West Chester, РА):
Достаточно значительная ГО в 45% случаев имплантации
Сегментарный анкилоз еще в 18% случаев через 4 года после операции
Отсутствие клинически значимых последствий
- Шейный отдел: Bryan® disc (Spine Experts; Los Angeles, CA):
В 60% случаев — формирование костного блока через пять лет после имплантации
Отсутствие клинически значимых последствий
Убедительное свидетельство против теории о защите смежных сегментов при ТЗД
- Шейный отдел: Mobi-C® (LDR; Troyes, France):
Частота гетеротопической оссификации (ГО) 8%
2. Стадирование, степени и классификация гетеротопической оссификации позвоночника:
• Классификация ГО:
о 0 степень: отсутствие новых оссификатов после имплантации протеза
о I степень: вновь формирующие оссификаты, которые не достигают межтелового пространства
о II степень: оссификаты достигают межтелового пространства, однако не ограничивают подвижность сегмента
о III степень: мостовидная оссификация, ограничивающая подвижность сегмента (но не полностью)
о IV степень: костный блок сегмента
(Слева) Случай гетеротопической оссификации на уровне смежного сегмента, которая фактически привела к удлинению костного блока еще на один уровень вверх. На сагиттальном Т1-ВИ визуализируются металлоконструкции после выполненного на уровне С4-С6 переднего спондилодеза. Шейный лордоз сглажен, однако в остальном костный блок выглядит обычно. Костные аномалии в области бывшего вмешательства при МРТ нередко экранированы металлическими артефактами.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез (этот же пациент): признаки гетеротопической оссификации, распространяющейся от тела СЗ вниз на верхний край пластинки. Пластинка в этом случае установлена не совсем корректно, верхний край ее перекрывает межпозвонковый диск.
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Большинство случаев гетеротопической оссификации (ГО) остаются бессимптомными
о Опубликован ряд исследований, в которых говорилось о клинически значимых случаях гетеротопической оссификации (ГО):
- Wong et al в своем исследовании отмечали наличие клинически значимой гетеротопической оссификацией (ГО) у пяти пациентов после PLIF/TLIF:
У всех из них имела место неврологическая симптоматика, трем из пяти понадобилось ревизионное вмешательство
- Chen et al. отмечали наличие клинически значимой гетеротопической оссификацией (ГО) у четырех пациентов после TLIF:
Новые жалобы у этих пациентов появились в сроки 23-51 месяц после первичного вмешательства
Боль в спине и радикулопатия
2. Лечение гетеротопической оссификации (ГО):
• Симптоматическое лечение либо ревизионное вмешательство с резекцией гетеротопических оссификатов
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Гетеротопические оссификации (ГО), содержащие жировой костный мозг легко пропустить на Т1-ВИ, на которых интенсивность сигнала жирового костного мозга может быть аналогична сигналу эпидуральной и фораминальной жировой клетчатки
• Гетеротопические оссификации (ГО) в области хирургического доступа после PLIF или TLIF на аксиальных изображениях бывает сложно увидеть, поскольку ее нередко ошибочно принимают за нормальный корень дуги:
о На сагиттальных КТ-срезах особое внимание обращайте на костные островки, связанные с областью межпозвонкового диска
а) Терминология:
• Определение: нетипичная локализация новообразованной костной ткани
• Три основных варианта развития:
о Связанная с применением rhBMP-2
о Связанная с ТЗД
о Поражение смежного сегмента после спондилодеза шейного отдела позвоночника
б) Визуализация гетеротопической оссификации позвоночника:
• Тонкосрезовая КТ: плотные костные остеофиты, распространяющиеся в спинномозговой канал или невральное отверстие и вызывающие их стеноз
• МРТ: позволяет оценить степень компрессии нервных элементов/дурального мешка
• При наличии в составе оссификата жирового костного мозга в Т1-режиме его бывает сложно увидеть, так как его сигнал смешивается с сигналом окружающей жировой клетчатки
На схеме аксиального среза показан гетеротопический оссификат у пациента, перенесшего задний поясничный межтеловой спондилодез.
Оссификат располагается в эпидуральном пространстве, где он оттесняет дуральный мешок.
Гетеротопическая оссификация при PLIF в основном связана с использованием rhBMP-2, который применяется для стимуляции формирования костного блока. (Слева) Гетеротопическая оссификация после фасетэктомии и заднего спондилодеза напоминает картину нормального суставного отростка. Первичная КТ-миелография: крупный дефект левых задних элементов L5 позвонка после фасетэктомии.
(Справа) КТ-миелограммаэтого же пациента через два года после операции: послеоперационный дефект заполнен новообразованной костной тканью, которая поминает форму резецированного дугоотростчато-го сустава. Левое невральное отверстие стенозировано оссификатом. (Слева) Случай тяжелого фораминального стеноза на фоне гете-ротопической оссификации. На сагиттальном Т1-ВИ на уроне неврального отверстия отмечается выраженный стеноз отверстия на уровне L4-L5 справа со сдавлением расположенного в нем корешка L4.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ (этот же пациент) видны траектория хирургического доступа после выполненной ранее фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза, межтеловой спейсер и гетеротопический оссификат, стенозирующий невральное отверстие. Оссификат характеризуется усилением Т1-сигнала, связанным с наличием в его толще жирового костного мозга. (Слева) Случай гетеротопической оссификации на уровне смежного сегмента, которая фактически привела к удлинению костного блока еще на один уровень вверх. На сагиттальном Т1-ВИ визуализируются металлоконструкции после выполненного на уровне С4-С6 переднего спондилодеза. Шейный лордоз сглажен, однако в остальном костный блок выглядит обычно. Костные аномалии в области бывшего вмешательства при МРТ нередко экранированы металлическими артефактами.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез (этот же пациент): признаки гетеротопической оссификации, распространяющейся от тела СЗ вниз на верхний край пластинки. Пластинка в этом случае установлена не совсем корректно, верхний край ее перекрывает межпозвонковый диск.
в) Дифференциальная диагностика:
• Миграция или экструзия трансплантата
• Дегенеративные изменения смежных сегментов
• Оссифицирующий миозит
г) Патология:
• Операции на поясничном отделе позвоночника:
о Гетеротопическое новообразование костной ткани, связанное в первую очередь с попаданием ВМР из средства его доставки в эпидуральное пространство
о Согласно данным одного из исследований, частота этого осложнения при одноуровневом PLIF достигает 75%
• Операции на шейном отделе позвоночника:
о 11 % в группе пациентов, у которых применялся rhBMP-2, против 6% в контрольной группе
д) Клинические особенности:
• Большинство случаев гетеротопической оссификации (ГО) остаются бессимптомными, однако периодически появляются публикации о клинически значимой гетеротопической оссификации (ГО) с развитием фораминального стеноза
• Гетеротопическая оссификация (ГО) может быть причиной вновь развивающегося болевого синдрома в спине или радикулопатии
е) Диагностическая памятка:
• Гетеротопическая оссификация (ГО) в области хирургического доступа после PLIF или TLIF на аксиальных изображениях бывает сложно увидеть, поскольку ее нередко ошибочно принимают за нормальный корень дуги
• На сагиттальных KT-срезах особое внимание обращайте на костные островки, связанные с областью межпозвонкового диска
Травматический оссифицирующий миозит ( Гетеротопическая оссификация , Кальцификация и оссификация мышцы , Травматическая параоссальная костная формация )
Травматический оссифицирующий миозит – это заболевание, при котором после травмы в мышечной ткани формируется зона кальцификации. Провоцируется значительным однократным повреждением или повторной микротравматизацией. Сопровождается появлением быстро растущего, твердого, резко болезненного образования в толще мышцы, ограничением движений. В последующем боли уменьшаются, участок кальцификации рассасывается или окостеневает. При адекватном лечении функция конечности восстанавливается. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии и других визуализационных методик. Лечение – массаж, физиотерапия. Операции требуются редко.
МКБ-10
Общие сведения
Оссифицирующий миозит травматического генеза (гетеротопическая оссификация, кальцификация и оссификация мышцы, травматическая параоссальная костная формация) – самая распространенная разновидность данной патологии. В отличие от врожденной генерализованной формы миозита протекает с локальным поражением одного мускула, имеет благоприятный исход. Чаще всего формируется в области плеча, второе место по распространенности занимает оссифицирующий миозит области тазобедренного сустава. Страдают преимущественно молодые мужчины спортивного телосложения с хорошо развитой мускулатурой.
Причины
В анамнезе больных имеется четкая связь с травматическим повреждением, но пусковые факторы миозита точно не установлены. Оссифицирующее поражение мускула возникает в следующих случаях:
- Значительная однократная травма. Патология чаще развивается после тупых травм с размозжением или раздавливанием мышечной ткани, обширными кровоизлияниями и крупными гематомами.
- Повторяющиеся микротравмы. Связаны с профессией или занятиями спортом. Наиболее распространены у футболистов, встречаются у теннисистов, грузчиков, военных и пр.
- Эндопротезирование сустава. В последние десятилетия в связи с широким распространением эндопротезирования все большую клиническую значимость приобретают оссифицирующие формации в зоне оперированных крупных суставов (тазобедренного, коленного).
Многие авторы указывают, что наряду с характером повреждения и значительной мышечной массой пациентов существенную роль играют особенности реабилитации, в частности – преждевременное увеличение объема движений и слишком энергичный массаж.
Патогенез
Очаг окостенения появляется на месте гематомы или кровоизлияния, происходит не непосредственно из мышечной ткани, а из соединительнотканных прослоек в толще мускула. Причиной его формирования является метаплазия фиброзной ткани, которая минерализуется и постепенно приобретает структуру губчатой кости. Размеры оссифицирующей формации обычно превышают 5 см.
Иногда вокруг основной зоны поражения выявляются мелкие островки аналогичного строения. Процесс оссификации начинается через 20-30 дней, реже – со второй недели после травмы и завершается спустя 3-6 или более месяцев. К этому моменту на поверхности очага образуется кортикальный слой, участок приобретает полное сходство с обычной костью.
Симптомы оссифицирующего миозита
Общим признаком заболевания является появление растущего опухолевидного образования, сопровождающееся болями и нарушением функции конечности. Образование имеет костную плотность, резко болезненно при пальпации. Болевой синдром усиливается при движениях. Через несколько месяцев боли постепенно стихают, ограничение движений нередко сохраняется. Степень нарушения функций зависит от объема и расположения очага, наличия или отсутствия его связи с надкостницей и других факторов.
Оссифицирующий миозит плеча
Возникает в области плечевой мышцы, чаще всего – после заднего вывиха локтевой кости или обеих костей предплечья. Вероятность развития не зависит от качества и времени вправления. Оссифицирующая формация проявляется формированием твердой припухлости и болями по передней поверхности плеча в нижней трети или ближе к локтевому суставу, ограничением сгибания предплечья.
Оссифицирующий миозит тазобедренного сустава и бедра
Провоцирующим фактором становится эндопротезирование тазобедренного сустава, перелом или вывих бедренной кости, обширные ушибы ягодичной области. В зависимости от вида травмы поражаются различные мышцы – четырехглавая, средняя ягодичная, приводящие. При вовлечении средней ягодичной мышцы участок затвердения обнаруживается в верхней или наружной части ягодицы, снаружи над тазобедренным суставом. Страдает отведение и вращение.
Оссификаты в зоне квадрицепса располагаются на передней поверхности: чуть ниже ТБС при вывихах, в средней или нижней части сегмента – при переломах. Развитие заболевания сопровождается ограничением сгибания голени и разгибания бедра, серьезно нарушается функция ходьбы. При вовлечении приводящих мускулов оссифицирующий миозит поражает передневнутреннюю поверхность тазобедренного сустава или внутреннюю поверхность бедра в верхней половине сегмента. Выявляется ограничение разгибания и приведения, поворота ноги кнаружи.
У футболистов оссифицирующие гетеротопии обычно появляются по наружной поверхности бедра, развиваются в результате столкновений. Страдают латеральная широкая (наружная часть квадрицепса), двуглавая, полусухожильная или полуперепончатая мышцы. Возможны нарушения разгибания, сгибания или вращения голени, разгибания бедра и туловища.
Осложнения
Обширные и гетеротопические очаги сопровождаются развитием контрактуры близлежащего сустава. В тяжелых случаях формируется внесуставной анкилоз. Перечисленные осложнения существенно ограничивают трудоспособность и возможности самообслуживания пациентов с миозитом, становятся причиной инвалидности.
Диагностика
Больным, перенесшим значительную однократную травму, диагноз выставляется курирующими врачами-травматологами, поскольку оссифицирующий процесс развивается в период лечения и реабилитации. При повторной микротравматизации пациенты могут обращаться к ортопедами или онкологам. План обследования включает следующие мероприятия:
- Объективный осмотр. На ранних стадиях в мышце выявляется твердая припухлость, резко болезненная при пальпации и движениях. Образование может быть неподвижным, связанным с надкостницей, подвижным или малоподвижным. В последующем размер опухоли увеличивается, болезненность уменьшается. Ограничения функции конечности достаточно вариабельны.
- Рентгенография. Является традиционным методом исследования при оссифицирующей гетеротопии. На снимках обнаруживаются облаковидные затемнения причудливой формы, напоминающие начальные этапы образования костной мозоли. В последующем тени сгущаются и достигают костной плотности.
- УЗИ мягких тканей. Чаще применяется в период манифестации миозита, когда измененные участки еще не просматриваются на рентгенограммах. Позволяет определить локализацию, форму и структуру образований. При прогрессировании оссификации выявляет дополнительные фрагменты обызвествления, не которые не визуализируются на рентгеновских снимках.
Дифференциальную диагностику проводят с остеосаркомой. Признаками оссифицирующего миозита являются изоляция от кости и отсутствие изменений близлежащей кости по данным визуализационных методик. В сомнительных случаях рекомендовано гистологическое исследование тканей оссификата.
Лечение травматического оссифицирующего миозита
На начальной стадии показаны консервативные мероприятия. При недавних крупных травмах лечение осуществляется в травматологическом отделении, в последующем пациент переводится под амбулаторное наблюдение. После окончательного оформления очага при ограничении функций и отсутствии признаков рассасывания проводятся хирургические вмешательства.
Консервативная терапия
Важнейшими элементами лечения являются специальный режим и тщательный подбор методов реабилитации. При прогнозировании возможного развития оссифицирующего миозита или появлении первых симптомов необходима иммобилизация конечности с последующей постепенной разработкой без форсирования физической активности.
Нагрузка на пораженный сегмент должна быть безболевой. Рекомендуется активная гимнастика. Пассивные форсированные упражнения и массаж на стадии формирования очага противопоказаны, поскольку могут спровоцировать увеличение оссификата. После «созревания» костного включения рекомендованы массаж и физиотерапия. В отдельных случаях, в том числе – при рецидивах после удаления зоны окостенения применяется рентгенотерапия.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны после появления структурированного участка костной ткани. При планировании операции необходимо учитывать возможность рецидива, поэтому данный метод лечения рекомендован только в случае существенного нарушения функции конечности, ограничения трудоспособности.
Гетеротопический очаг иссекают вместе с капсулой, стараясь минимально травмировать окружающие ткани. Выполняют тщательный гемостаз. Образовавшуюся полость ушивают, устанавливают вакуумный дренаж, чтобы не допустить формирования гематомы, которая может стать источником рецидива.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный. При планомерном комплексном консервативном лечении большинство оссификатов рассасывается или уменьшается в размерах, функции конечности восстанавливаются. При околосуставной локализации, распространении окостенения на всю мышцу или ее значительную часть возможны снижение или утрата трудоспособности.
Профилактика
Превентивные мероприятия включают предупреждение травматизма, ранее начало лечения переломов и вывихов, обязательное вскрытие и адекватное дренирование крупных гематом в мышечных массивах. Большое значение имеет продуманная постепенная реабилитация, исключающая использование форсированных методов восстановления функции конечности.
2. Посттравматические гетеротопические оссификации локтевого сустава/ Каралин А.Н., Овечкин Л.А. и др.// Казанский медицинский журнал – 2017 – Т.98, №3.
3. Гетеротопическая оссификация (взгляд на проблему)/ Корж А.А., Дедух Н.В.// Ортопедия, травматология и протезирование – 2004 - №4.
Читайте также: