Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Несмотря на развитие медицины, внедрение новых технологий актуальность проблемы релапаротомий остается высокой, особенно в экстренной хирургии. Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомии остается высокой и составляет от 23,6 до 71,2%. В представленных наблюдениях основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 12 (85,7%), релапаротомии «по программе» – 2 (14,3%). В 6 (42,9%) случаях причиной релапаротомиий были технические ошибки, в 5 (35,7%) – присоединение нового заболевания, 2 (14,3%) – тактическая ошибка, 1 (7,1%) – необоснованная релапаротомия. Умерло 2 (14,3%), выздоровело – 12 (85,7%), развившееся осложнение после релапаротомии наблюдалось в 1 случае.

Ключевые слова: релапаротомия, причины релапаротомий, хирургические болезней

Введение.Несмотря на внедрение современных методов диагностики, разработке алгоритмов в тактике и лечения, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, особенно после экстренных операций остается высоким. И в этой связи одним из сложных моментов в практической деятельности хирурга является принятие решения повторного хирургического вмешательства у пациентов при развившихся осложнениях в раннем послеоперационномпериоде.

Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомииостается высокой и составляет от 23,6 до 71,2% [Ахунджанов Б.А. и соавт., 1981; Гостищев В.К. исоавт., 1989; Стручков В.И. и соавт., 1981]. Это связано не только с трудностями в своевременной диагностике развившегося осложнения, но и морально-психиологическими аспектами (Алиев С. А., 1998).В результате релапаротомии по поводу абдоминальных осложнений в 30-72% наблюдений выполняются поздно и часто необоснованно [Ахунджанов Б.А. и соавт., 1981; Батян Н.П., 1982; Гостищев В.К. и соавт., 1982).

Причины, по которым возникает необходимость проведения релапаротомии обусловлены многими факторами: неблагоприятным течением заболевания по поводу которой выполнена первоначальная операция, развитие острого заболевания, не связанной с первоначальной патологией, обострение сопутствующей патологии, не коррегированной во время первой операции в силу отсутствия условий для симутанной операции, допущенными техническими и тактическими ошибками. Основными причинами релапаротомии являются внутрибрюшные осложнения: разлитой и отграниченный перитонит, непроходимость кишечника, эвентрация, кишечные свищи, кровотечение. Среди них перитонит занимает ведущее место. На долю которого приходится от 46 до 75,1% всех повторных вмешательств в брюшной полости(Белокуров Ю.Н. и соавт., 1989; Гостищев В.К. и соавт., 1989).

По данным В. П. Петрова и соавт. (1994), при возникновении внутрибрюшных осложнений после операций на желудке, требующих выполнения релапаротомии, диагностические, тактические и технические ошибки допускались в 26,0%, в том числе и во время самой релапаротомии(Савельев В. С.).Но все же,развитие послеоперационных осложнений, по поводу которых выполняется релапаротомия, не всегда связана лишь с допущенными хирургическимиошибками(Миннегалиев М. М., 2000).Необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства [Гулов М. К., 2004; Кузин Н. М., 2006).

Трудность диагностики осложнения в раннем послеоперационном периоде связана с тем, что клиническая картина менее выражена, симптомы стерты, так как развитие осложнения протекает на фоне проводимой интенсивной терапии. Только своевременная диагностика развившегося осложнения и повторное своевременное вмешательство может увенчаться успехом в лечении таких пациентов. Решение проблемы лежит в тщательном анализе каждого случая релапаротомии в клинической практике и профилактике развития ранних послеоперационных осложнений. Когда ситуация уже имеет место, то риск неблагоприятного исхода становится выше.

Материал и методы. Нами анализированы случаи релапаротомии с 2011-2012 г.г. Всего больных было 14, которым были выполнены повторные вмешательства. Частота среди всех экстренных оперативных вмешательств составила 0,7%.Мужчин было 9 (64,3%), женщин 5 (35,7%). Средний возраст больных составил 41 лет. Средний койко-день после релапаротомии составил 17,5. По срокампоступления до 12 часов с момента заболевания было 7 пациентов (50,0%), до 24 часов – 4 (28,6%) и до 72 часов – 3 (21,4%).

По срокам релапаротомия была выполнена у 1 пациента через 1 сутки, у 6 – через 3 суток, у 5 – через 4 суток.

С острой абдоминальной патологией госпитализированы и оперированы11 (78,6%), с травмой органов брюшной полости 3 (21,4%). С целью диагностики ранних осложнений после первичной операции больным проводились дополнительные методы исследования: УЗИ брюшной полости, КТ, ЭФГДС, минилапаротомия.

Результаты исследования. Анализируя представленный материал основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 12 (85,7%), релапаротомии «по программе» – 2 (14,3%). Изначально, после первой операции, в этих 12 случаях не было показаний для программированной лапаросанации, поэтому операции завершены ушиванием брюшной полости наглухо с оставлением контрольных дренажей. Программированная лапаросанация в 2 случаях была наложена ввиду позднего обращения больных и при первичной операции установлен распространенный перитонит с множественными межпетельными абсцессами, где однократная санация брюшной полости была не эффективна.

В 6 (42,9%) случаях причиной релапаротомиийбыли технические ошибки, в 5 (35,7%) – присоединение нового заболевания, 2(14,3%) – тактическая ошибка, 1 (7,1%) – необоснованная релапаротомия. Что касается технических ошибок, повлекших повторное вмешательство, нами в эту группу осложнений были отнесены несостоятельность швов межкишечного анастомоза, ушитой язвы 12-перстной кишки, тонкой кишки, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, которая наблюдалась в 1 случае. В этом случае сформировался абсцесс правой подвздошной ямке с затеком в малый таз.

Вторую большую группу составили пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде развилась острая патология: рецидивное кровотечение из острых язв желудка и 12-перстной кишки не увенчавшихся успехом консервативными методами лечения, перфорации острых язв тонкой кишки, острая спаечная тонкокишечная непроходимость. В этой связи применение в послеоперационном периоде у больных в первые 3 суток нахождения в отделении реанимации и получавших Н2 блокаторы (фамотидин) с целью профилактики острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 3 случаях не предотвратили кровотечения.

В 2 случаях имело место допущенная тактическая ошибка: 1 больному с гигантской язвой тела желудка, осложненное продолжающимся кровотечением было выполнено прошивание язвы. Через 4 суток у больной был рецидив кровотечения из места прошитой язвы, 1 больному с проникающим ножевым ранением живота выполнена лапаротомия, но на 2 сутки после операции было выявлено повреждение почки.

В 1 случае показания к релапаротомии были расширены. Но это был тот случай, когда после проведенных дополнительных исследований все же оставались сомнения, и было принято решение в пользу повторной операции.

Особенно была затруднена диагностика послеоперационного осложненияв 3 случаях, где пациенты находились на продленной ИВЛ.Интоксикация у этих пациентов сохранялась, но не было четких клинико-лабораторных данных, а полученная информация УЗИ брюшной полости не развеяла сомнения,и намибыла использована минилапаротомия, путем снятия 2-3 швов с операционной раны и проведения ревизии брюшной полости шарящим катетером или тупфером на наличие гнойного экссудата. В одном случае при этом обнаружили наличие тонкокишечного содержимого, и больной был взят на релапапротомию, а 2 случаях убедились об отстутствии патологических примесей в брюшной полости.

Умерло 2 (14,3%), выздоровело – 12 (85,7%), развившееся осложнение после релапаротомии наблюдалось в 1 случае, где сформировался тонкокишечный свищ, который открылся в операционную рану и процесс был отграниченным, поэтому повторное вмешательство не было показанным.

Клиническая диагностика послеоперационного перитонита всегда затруднена, так она протекает на фоне не полностью разрешившегося перитонита по поводу которого выполнена первичная операция. Выраженной клинической симптоматики не наблюдается, симптомы стерты. Но всегда настораживает сохранение или нарастание симптомов интоксикации после 3 суток интенсивного лечения. Только тщательное динамическое наблюдение и выявление отдельных симптомов поможет заподозрить и затем уточнить развившееся послеоперационное осложнение. И в этой связи возникает необходимость в клинической практике использование прогностических интегральных систем оценки тяжести состояния больных с перитонитом. Нами использован прогностический индекс релапаротомий (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством J.F. Pusajo (1993).

Таблица 1 — Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомий

Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.

Негативная лапаротомия лучше, чем позитивная аутопсия, но тем не менее она не является благоприятным вмешательством

Помните статью, где мы обсуждали принципы лечения внутрибрюшинной инфекции? Мы говорили тогда, что у ряда больных, чтобы улучшить исходы заболевания, приходится прибегать к повторному контролю за источником инфекции и за повреждениями органов и тканей: определенная группа пациентов при этом нуждается в релапаротомии.

В этой статье мы хотели бы обсудить вопросы релапаротомии более детально. Поскольку оставление живота открытым или выполнение лапаростомии являются своеобразной альтернативой релапаротомии, они также обсуждаются в этой главе. Но прежде всего мы хотели бы напомнить вам некоторые определения.

Вынужденная или спланированная релапаротомия

Существует 2 типа релапаротомии.

• Вынужденная релапаротомия, когда после выполненной первичной лапаротомии очевидные внутрибрюшные осложнения вынуждают хирурга к повторной операции.

• Спланированная (или планово-этапная) релапаротомия, когда уже при первичной лапаротомии хирург решает оперировать больного повторно через 1—3 дня независимо от течения ближайшего послеоперационного периода.

Выбор типа повторного вмешательства после первичной лапаротомии зависит от конкретных клинических обстоятельств.

Спланированная (планово-этапная) релапаротомия

Решение о повторном открытии живота через 24—72 ч принимается во время первичной лапаротомии и является частью лечебного плана. В историческом аспекте эти вопросы стали возникать при вмешательствах по поводу острой мезентериальной ишемии, когда требовалась облигатная повторная ревизия брюшной полости. Резецируя ишемизированную кишку и накладывая анастомоз в условиях сомнительного кровоснабжения, хирург вынужден был повторно оценивать жизнеспособность кишки и состоятельность анастомоза через 1—2 сут после операции. В условиях же внутрибрюшной инфекции оправданием ревизионной релапаротомии служит намерение предотвратить повторное формирование гнойных скоплений в животе, поддерживающих SIRS и полиорганную недостаточность.

Таким образом, показания к спланированной релапаротомии следующие:

• Тяжелый разлитой перитонит. Например, массивный или длительно текущий каловый перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза («послеоперационный перитонит»). Показания к повторной операции основываются на эмпирическом предположении о том, что в этом случае операция оказалась дефектной с самого начала и вновь формирующееся скопление гноя является главной причиной полиорганной недостаточности.

• Вне зависимости от принадлежности первоначального источника инфекции не было возможности надежно контролировать его во время первой операции. Примером может служить забрюшинная флегмона, развивающаяся вследствие инфицированного панкреонекроза. В этом случае часто возникает так называемое гнойно-некротическое болото, которое требует повторных очисток и дренирования.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МНОГОЧИСЛЕННЫХ РЕОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

В исследование вошли 495 больных, которым при поступлении поставлен диагноз распространенный гнойный перитонит (РГП), из них у 160 пациентов выполнены программные релапаротомии. Использована стратификация больных с РГП на группы высокого, низкого риска развития внутрибрюшных гнойных осложнений. Оценка степени риска лежала в основе показаний к санационной релапаротомии. По результатам стратификации больные были разделены на 3 группы: с низким (0-8 баллов), высоким (9-15 баллов) и крайне высоким (16-18 баллов) риском развития внутрибрюшных гнойных осложнений. Использование стратификационной шкалы позволило снизить летальность при программных релапаротомиях до 13,2%, по сравнению с экстренными релапаротомиями - 38,7%.

Ключевые слова

Полный текст

«Плохая релапаротомия лучше, чем хорошая аутопсия, но тем не менее ее нельзя назвать безопасной процедурой» М. Шайн До настоящего времени многие вопросы этапного хирургического лечения РГП остаются предметом дискуссий. Предпосылками для активного внедрения в клиническую практику открытых методов хирургического лечения РГП, явились недостатки стандартного подхода к хирургическому лечению перитонита, когда «срочная или релапаротомия по требованию» приводит к поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременному принятию решения о необходимости повторного вмешательства. Установление показаний к программируемым вмешательствам остается краеугольным камнем доктрины лечения распространенного перитонита Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости, сложно найти другую патологию, требующую от врача такой же креативности в диагностике и лечении, какая необходима клиницисту, оказывающему помощь больному разлитым гнойным разлитым перитонитом. Летальность при тяжелых формах РГП за последние годы не снижается [1]. По данным различных авторов смертность при вторичном перитоните составляет 20-40%%, при третичном перитоните - достигает 70%. Отсутствие удовлетворенности традиционными методами лечения привело хирургов к пересмотру некоторых аспектов хирургической тактики лечения [2]. В 1967 г. Н.С.Макоха смело предложил вернуться к идее Микулича - открытого ведения распространенного перитонита (1881). Метод, который был разработан для практического применения Gibson (1921) и Жан Луи Флором (1928). За первые десять лет ХХI века частота релапаротомий при РГП возросла до 7%, тогда как в конце прошлого столетия составляла 4% [5]. Достоинства программируемой релапаротомии (ПРЛТ) хорошо известны - это адекватный контроль источника инфекции и адекватная санация брюшной полости, защита живота от нозокомиальной инфекции, купирование внутрибрюшного давления [3]. К недостаткам можно отнести агрессивность реопераций, вплоть до токсического шока, длительная ИВЛ и интубация ЖКТ с риском бронхогенной и ангиогенной инфекции [6]. Предметом споров и дискуссий, при проведении плановых повторных санаций брюшной полости, остаются вопросы объективизации и разработки критериев завершения цикла санаций, алгоритмов их применения, а также вопросы временного и окончательного закрытия операционной раны [6]. Цель исследования: уточнить показания к ПРЛТ на основе модифицированной шкалы балльной оценки тяжести РГП, оценить целесообразность различных способов временного закрытия лапаротомной раны. Материал и методы исследования Исследование выполнено на основе ретроспективного анализа данных историй болезни и операционных журналов, а также проспективного клинического анализа течения и исходов заболевания у 495 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, пролеченных в клинике госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с января 2005 по октябрь 2016г.г. Причинами перитонита были: закрытые травмы живота (114 больных, 23%), перфоративные язвы желудка и тонкого кишечника(134 больных, 27%), острый гангренозный аппендицит (54 пациента, 11%), желчный перитонит(30 больных, 6%), огнестрельные ранения живота (10 больных, 2%), острая кишечная непроходимость (84 больных, 17%), перфорация дивертикула толстого кишечника (20 больных, 4%), гнойные тубовариальные образования (30 пациенток, 6%), тромбоз мезентериальных сосудов (20 больных, 4%). Из исследования исключены больные с РГП, связанным с панкреонекрозом, т.к. алгоритмы проведения реопераций у них строились на других принципах (малоинвазивные вмешательства, этапные некр- и секвестрэктомии и др.) Из 495 больных, которым при поступлении поставлен диагноз РГП, 245 человек были оперированы однократно. Остальным 250 пациентам в качестве метода лечения выбраны этапные санации брюшной полости: у 160 пациентов изначально, т.е. во время первой операции был выбран метод программных релапаротомий, 90 больным выполнена «релапаротомия по требованию» в связи с развитием послеоперационного перитонита. В группе больных с программными санациями брюшной полости (160 человек) 112 пациентам выполнена однократная релапаротомия, 48 пациентам релапаротомия выполнялась более 2-х раз. В группе больных с релапаротомиями «по требованию»(90 человек) 63 пациентам выполнена однократная релапаротомия, 27 пациентам релапаротомия выполнялась более 2-х раз. У пациентов, которым программные и срочные реоперации проводились более 2-х раз (75 человек) использовались различные способы временного закрытия передней брюшной стенки. До сих пор не существует общепринятых установок о принятии решения о завершении, либо продолжении программных санаций [8]. Субъективная оценка ситуации в брюшной полости во время первичной операции по поводу РГП не всегда может быть верно интерпретирована хирургом для определения показаний к программной релапаротомии. Выявление прогностических факторов, определяющих течение острых хирургических заболеваний брюшной полости, в частности РГП, может явиться эффективным методом при определении показаний к программированной релапаротомии и исходов оперативного вмешательства. Больные с РГП были разделены на группы низкого, высокого и крайне высокого риска развития внутрибрюшных гнойных осложнений на основе модифицированной балльной оценочной шкалы. Последняя включала: 1) клинические данные, 2) показатели эндогенной интоксикации (ЭИ), 3) Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), 4) ультразвуковые признаки перитонита, 5) показатели внутрибрюшного давления, 6) индекс риска NNIS (National Nosocomial Infection Survillance). Стратификационная шкала представлена в таблице 1. Клинические показатели включали: фибринозно-гнойный, каловый, анаэробный перитонит; абдоминальный сепсис; невозможность ликвидации источника перитонита во время первой операции (от 3 до 1 балла). Эндотоксикоз оценивали по таким характеристикам как: ЛИИ; содержание веществ средней молекулярной массы; увеличение продуктов перекисного окисления липидов на фоне снижения активности супероксиддисмутазы; повышение теста на прокальцитонин выше 2 . Легкую, средней тяжести и тяжелую степень ЭИ оценивали в 1, 2 и 3 балла соответственно. Значения MPI менее 21 приравнивалось к 1 баллу, от 21 до 29 - к 2-м, более 29 - к 3-м баллам соответственно. Ультразвуковми признаками были: скопление жидкости в брюшной полости; нарушение перистальтики; внутрипросветное депонирование жидкости; сегментарное расширение кищечника; пневматизация и вздутие петель кишечника. Наличие двух признаков оценивалось в 1 балл, при наличии трех признаков - 2 балла, наличие всех признаков определялось как 3 балла. Увеличение ВБД составляющее 12-15 мм рт.ст. оценивали в 1 балл, 15-20 мм рт.ст. - в 2 балла; ВБД превышающее 20 мм рт.ст. - в 3 балла. Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью достоверности предсказывает вероятность развития инфекции послеоперационной раны после большинства типов хирургических операций. По результатам стратификации больные были разделены на 3 группы с низким (0-8 баллов) и высоким (9-15 баллов) и крайне высоким (16-18 баллов) риском развития внутрибрюшных гнойных осложнений. При количестве баллов более 9 частота необходимость релапаротомии составила 90%, при значениях от 0 до 8 баллов - менее 5% (у каждого пятого пациента). Число этапных санаций колебалось от 3 до 9. Своевременная реоперация, с учетом стратификационной шкалы, позволила снизить летальность при программных релапаротомиях до 25,5%, по сравнению с вынужденными экстренными релапаротомиями - 38,7%. За последние годы изменились способы, техника и методики временного закрытия лапаротомной раны [9, 12]. В группе больных (75 человек), которым реоперации проводились более двух раз использовались различные способы закрытия передней брюшной стенки: у 49 больных накладывались только кожные швы, у18 пациентов временное закрытие живота живота осуществлялось с помощью нового полимерного эндопротеза Реперен -3 и Реперен - Люкс и у 8 пациентов применялась системы терапии отрицательным давлением NPWT (negative pressure wound treatment). Показанием к данной методике являлось не только невозможность закрытия раны, но и угроза развития АКС. У 18 больных перед очередной лапаротомией абдоминальной гипертензии, использован метод лапаростомии с временным закрытием живота новым полимерным эндопротезом Реперен, разработанный ООО «Реперен - НН «Нижний Новгород в 2012 году [4]. В эндопротезе имеется париетальная поверхность с рельефным рисунком, обладаюшая способностью к адгезии к брюшной стенкой, что препятствует дислокации протеза. Другая поверхность (висцеральная) является сверхгладкой, это обеспечивает свободное скольжение петель кишечника, отсутствие тенденции к образованию спаек, легкое отделение пленки от органов брюшной полости при выполнении программированной санации брюшной полости. Применение покрытия не сопровождается микротравмой кишечника, нивелирует основной недостаток лапаростомии - контакт кишки с внешней средой, лигатурами, тампонами, обеспечивает профилактику эвентраций и образование спаек. При выполнении программных релапаротомий нагноение раны передней брюшной стенки отмечено в 41% случаев. При использовании «Репелен» процент нагноений составил 26,3,что связано со снижением контаминации раны с содержимым брюшной полости и уменьшением травматизации передней брюшной стенки. Послеоперационные вентральные грыжи, в отдаленном периоде, при обычном закрытии живота возникли у 45% больных, при использовании эндопротеза - у 15% больных. Одним из перспективных направлений для временного закрытия дефекта брюшной полости является применение системы терапии отрицательным давлением (NPWT), однако однозначного суждения о его целесообразности до настоящего времени нет [7, 10, 11]. Показанием к применению данного метода мы считаем третичный перитонит в сочетании с прогрессирующим абдоминальным сепсисом. Этот метод сочетает изоляцию органов брюшной полости от внешней среды с лечебным действием факторов отрицательного давления. Метод заключается в создании технического вакуума в ране. После удаления источника перитонита и санации брюшной полости в нее устанавливается покрытие Vivano-Med , на него помещается пенополиуретановая губка. Затем кладется покровная пленка с дренажем, подключенном к аппарату, создающему разрежение. У пациентов при угрозе развития АКС и наличием большого раневого дефекта передней брюшной стенки лапаростомию дополняли вакуум-терапией, с использованием абдоминального комплекта Vivano Med-Abdominal Kit. Преимущества такого подхода заключались в снижении ВБД и минимизации риска развития АКС, улучшении эвакуации раневого отделяемого, стабилизации передней брюшной стенки, профилактике нозокомиальной инфекции, легком доступе в брюшную полость, возможности наложения вторичных швов на рану в течение одной госпитализации. Клинический пример. Больной Б. 72 лет, доставлен после дорожно-транспортного происшествия, машиной скорой медицинской помощью 21.09.13 в 17 ч. 30 мин. в приемный покой ГУЗ ГКБ СМП № 25 г. Волгограда с направительным диагнозом «ушибленные раны лица, тупая травма живота». Больной осмотрен дежурным хирургом приемного отделения. При поступлении предъявляет жалобы на боли в животе. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура тела - 37,60С. Тоны сердца ясные, приглушены. Пульс 84 удара в минуту. АД - 120/80 мм. рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД - 18 в мин. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации болезненный в мезогастрии. Перистальтика кишечника при аускультации ослаблена. Печень расположена по краю реберной дуги, в размерах не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обычной окраски. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Per rectum: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки свободна, на высоте пальца патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Петли кишечника не расширены, перистальтика сохранена. Червеобразный отросток не визуализируется. На рентгенографии ОБП свободного газа не выявлено. КТ головного мозга - без особенностей. Анализ крови: Нв - 152 г/л. Лейкоциты - 15,2 х 109 в л. Глюкоза - 3,5 ммоль/л. Анализ мочи: без особенностей. 21.09.13 больному выполнена первичная хирургическая обработка ран лицевой части головы. 23.09.2013 г. состояние больного резко ухудшилось. Появились интенсивные боли во всех отделах живота. Больной стал заторможен, адинамичен. Кожные покровы сухие, бледные. Температура тела - 39,10С. Тоны сердца глухие, ритмичны. Пульс - 108 ударов в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст. Живот напряженный, вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. На срочной рентгенографии ОБП от 23.09.13 выявлен свободный газ. Анализ крови: Нв - 163 г/л. Лейкоциты - 23,2 х 109 в л. Глюкоза - 4,5 ммоль/л. 23.09.13 под эндотрахеальным наркозом больной в срочном порядке оперирован, выполнена лапаротомия, обнаружен разрыв брыжейки тонкой кишки, с образованием некроза и перфорацией стенки кишки. Выполнено ушивание разрыва тощей кишки, санация и дренирование брюшной полости. Во всех отделах брюшной полости кишечное отделяемое с фибрином. Диагноз после операции: тупая травма живота, некроз тощей кишки, разлитой каловый перитонит, на 24.09.13 больному запланирована санационная релапаротомия, ушита только кожа. Анализ крови от 24.09.13: Нв - 160 г/л. Лейкоциты - 19,0 х 109 в л. Глюкоза - 4,4ммоль/л. 24.09.13 под эндотрахеальным наркозом выполнена программная санационная релапаротомия, в брюшной полости около 100 мл мутного выпота, брюшная полость ушита наглухо. Ближайшие шесть суток послеоперационного периода протекали без особенностей. Больного беспокоили умеренные боли в послеоперационной ране. Стул был на 3-и сутки после операции. Температура тела поднималась в вечернее время максимально до 37,80С. Больной получал антибактериальную терапию. 31.10.13 состояние больного резко ухудшилось. Боли в ране усилились. Кожные покровы сухие, бледные. Температура тела - 39,40С. Тоны сердца глухие, ритмичны. Пульс - 103 ударов в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, резко болезнен в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре отмечается гиперемия и инфильтрация тканей в области послеоперационной раны. При ревизии раны было получено до 20 мл гнойного отделяемого. Произведено снятие кожных швов, отмечено, что подкожная клетчатка серого цвета, инфильтрирована, пропитана мутным экссудатом. В области раны с переходом на поясницу кожа имеет цианотичную окраску с пузырями, заполненными мутным серозно-гнойным экссудатом. При ревизии раны отмечено обильное поступление зловонного мутного серозно-гнойного экссудата, расхождение краев раны (рис. 1). Диагноз: тотальное нагноение послеоперационной раны,эвентрация (рис. 2). Учитывая необходимость адекватного контроля экссудации, у больного с обширным раневым процессом и сепсисом, решено прибегнуть к лечению раны с помощью отрицательного давления. 1.10.13 в условиях отделения интенсивной терапии выполнена вторичная хирургическая обработка раны с наложением вакуумного дренирования vivanomed abdominal kit. Полиуретановой губкой были рыхло тампонированы все подлоскутные пространства раны в один, местами в два слоя (рис. 3). Рана герметично закрыта пленкой, дренаж подсоединен к аппарату - источнику отрицательного давления (рис. 4). Учитывая обширные размеры раны и интенсивность экссудации решено увеличить отрицательное давление до - 140 мм. рт. ст. На следующие сутки 02.10.2013 г. отмечена положительная динамика в состоянии больного. Гипертермия уменьшилась до 37,90С. Объем удаленного из раны экссудата за сутки составил около 1200 мл (серозно-гнойное отделяемое). Рана под фибрином, вяло гранулирует. 5.10.13 выполнено снятие Vivanomed Abdominal Kit. Дно раны покрыто сочными грануляциями, с незначительным налетом фибрина. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, больной был переведен в состоянии в отделение хирургии. В отделении продолжена инфузионная терапия, анибактериальная терапия. На 10-ые сутки произведено наложение вторичных швов. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии с полным разрешением симптомов системного воспалительного ответа и заживлением раневого дефекта. Выводы Интегральная оценка состояния больного позволяет объективизировать критерии для определения реальной картины исхода заболевания и принятия решений при программных санациях брюшной полости. При выполнении релапаротомии необходим дифференцированный подход к закрытию брюшной стенки. Закрытие лапаростомных ран, в промежутках между санационными лапаротомиями, эндопротезами «Репелен», либо вакуумной терапии с помощью абдоминального комплекта Vivano Med проявило достаточную эффективность и привело к улучшению результатов лечения. Применение различных методик и пластических материалов для закрытия передней брюшной стенки у больных с повторными санациями брюшной полости требует дальнейшего активного изучения.

Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.

2 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России

Необходимость выполнения назоинтестинальной интубации в хирургическом лечении синдрома кишечной недостаточности при ургентной абдоминальной патологии в настоящее время обсуждению не подлежит. Однако в реальности ввиду как объективных, так и субъективных факторов проведение данной манипуляции сопряжено с техническими сложностями, значительно удлиняет время вмешательства у исходно тяжёлого больного. Нами проанализированы исходы хирургических вмешательств в группах больных с ургентной абдоминальной патологией в зависимости от сложности выполнения назоинтестинальной интубации. Показано что невыполнение данной манипуляции в сопряжении с длительной попыткой её выполнения ведет к наибольшему количеству инфекционных осложнений неблагоприятных исходов заболевания: раневых осложнений, послеоперационного перитонита, пневмонии. Длительное выполнение назоинтестинальной интубации в ургентной ситуации оправдано в технически сложных ситуациях и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза, снизить летальность в 2,25 раза.

1. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.Е., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. – М.: Медэкспресс. 2005.

2. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 55-60.

3. Лобанков В.М., Призенцов А.А. Послеоперационная назоинтестинальная интубация (к дискуссии по срокам удаления назоинтестинального зонда) // Хирургическая практика. – 2013. – № 3. – С. 53–55.

4. Миронов А.В., Магомедов М.С., Устинов Ф.С., Семенов Ж.С., Петухов В.А. Энтеросорбция при лечении синдрома кишечной недостаточности у больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – Т. 9. – № 3. – С. 90–91.

5. Тимербулатов М.В. и др. Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии // Хирургия. – 2013. – № 1. – С. 39–42.

6. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., Бабкова И.В., Жемухова З.А., Серегина О.И. Возможности консервативного лечения при острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – № 5. – С. 25–31.

7. Maglinte DD et al. Nasointestinal tube for decompression or enteroclysis: experience with 150 patients. Abdom Imaging. – 1994. – Vol.19(2). – P. 108–12.

Необходимость назоинтестинальной интубации (НИИ) как обязательного этапа лечения ургентной абдоминальной патологии, сопровождающейся проявлениями синдрома кишечной недостаточности (СКН) в настоящее время обсуждению не подлежит. Этот метод является одним из ведущих хирургических приемов, позволяющих значительно улучшить результаты лечения больных перитонитом и кишечной непроходимостью [7]. С одной стороны, происходит дренирование тонкой кишки как основного источника бактериальной контаминации при одновременной возможности проведения энтеросорбции [4]. Кроме того, выполненная НИИ позволяет проводить коррекцию других патологических синдромов и состояний, определяющих тяжесть состояния данной категории больных [1]. Однако, как и любая манипуляция, проведение НИИ связано с возможностью развития осложнений, дискутабельными являются сроки удаления зонда и целесообразность его многофункционального использования [2, 3]. Процесс интубации является трудоёмким, может быть сопряжен с травматизацией внутренних органов и требует наличия у оперирующего хирурга и ассистента достаточных навыков. Наиболее проблематичным является успешное осуществление НИИ при наличии у больного анатомических особенностей, врожденных, а чаще приобретенных вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Удлинение времени и травматичности операции приводит к усилению явлений эндотоксикоза, утяжеляя состояние больного [5].

Целью настоящей статьи явился анализ результатов лечения больных ургентной хирургической патологией, перенесших НИИ в зависимости от сложности её выполнения.

Материалы и методы исследования

Нами ретроспективно изучено течение послеоперационного периода 100 больных, находившихся в экстренных хирургических отделениях клиник с 2002–2013 г. Критериями включения в исследование были: экстренный характер вмешательства, необходимость назоинтестинальной интубации. Исключали пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и умерших в течение 24–72 часов с момента операции, поскольку танатогенез в данной ситуации обусловлен множеством равносильных патологических синдромов, а также больных тяжелым абдоминальным сепсисом ввиду формирования сопоставимых групп. Сформированы 3 группы больных. Основную группу составили 37 больных, перенесших то или иное оперативное вмешательство, завершившееся НИИ, имевшей технические особенности. 1-ю группу сравнения составили 32 больных, которым НИИ была показана, однако ввиду технических трудностей не была выполнена. 2-ю группу сравнения – 29 человек – составили больные, которым проведение НИИ не выполнялось по различным причинам, однако ретроспективно по описательной части операции и сформулированным диагнозам было показано. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода. Наличие технических сложностей определяли согласно протоколам хирургических вмешательств, продолжительность НИИ ‒ по времени, отраженном в наркозной карте. Нозологическая структура представлена в табл. 1.

Из данных табл. 1 видно, что самой распространённой патологией в группах является толстокишечная непроходимость и спаечная кишечная непроходимость. Травмы органов брюшной полости у больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, встречались в группах приблизительно, с одинаковой частотой, а само вмешательство носило достаточно травматичный характер и выполнение назоинтестинальной интубации имело большую значимость.

Причины технических сложностей во время операции представлены в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что среди основных причин невыполнения или неудач НИИ является спаечный процесс вследствие ранее перенесённых хирургических вмешательств. В ряде случаев имеет место организационный фактор, к которому можно отнести как опыт хирурга, так и материально-техническое обеспечение оперблока.

Ярощук С.А., Лещишин Я.М., Баранов А.И., Каташева Л.Ю.

Новокузнецкая городская клиническая больница № 29,
Новокузнецкая городская клиническая больница № 1,
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
г. Новокузнецк, Россия

РОЛЬ ЛАПАРОСТОМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕКРОЗОМ ТОНКОЙ КИШКИ И ПЕРИТОНИТОМ

Закрытие брюшной полости всегда является сложной задачей, особенно в экстренной хирургии, когда имеются отек кишечника, разлитой перитонит.
Цель исследования – проведение оценки роли лапаростомы в лечении пациентов с некрозом тонкой кишки и перитонитом .
Методы. Проанализированы 166 случаев наложения лапаростомы у больных с некрозом тонкой кишки и перитонитом, находившихся на лечении в НГКБ № 1 и НГКБ № 29 г. Новокузнецка за период 2011-2017 гг. Лапаростомы накладывались при первичной операции, либо при повторных лапаротомиях, когда закрытие брюшной полости без натяжения не представлялось возможным. Лапаростома выполнялась с использованием неадгезивного пластика, чтобы прикрыть открытые петли кишечника. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным показателям. Оценку результатов лечения проводили по показателю летальности.
Результаты. В первой группе было 166 человек, во второй – 32 человека. Из них мужчин было 76, женщин 90. Средний возраст составил 62,4 ± 18,65 лет. Закрытие брюшной полости было достигнуто в первой группе в среднем за 12 дней, во второй – за 15 дней. Ушивание передней брюшной стенки выполнено у 156 пациентов, у 10 пациентов швы были наложены только на кожу, в дальнейшем им потребовалось оперативное лечение по поводу послеоперационных вентральных грыж.
Выводы. Проведенное исследование показало, что, когда закрытие брюшной полости выполняется под натяжением тканей передней брюшной стенки, создание лапаростомы помогает предотвратить развитие абдоминального компартмент- синдрома с его системными осложнениями. Наложение лапаростомы позволило предотвратить разрывы тканей передней брюшной стенки. Проведение плановых санационных лапаротомий позволило контролировать состояние культей тонкой кишки с созданием анастомоза в отсроченном порядке.

Ключевые слова: острая ишемия кишечника; некроз кишечника; перитонит

Yaroshchuk S.A., Leshchishin Ya.M., Baranov A.I., Katasheva L.Y.

Novokuznetsk City Clinical Hospital N 29,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1,
Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

THE ROLE OF LAPAROSTOM IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH NECROSIS OF THE INTESTINUM AND PERITONITIS

Closure of the abdominal cavity is always a difficult task, especially in emergency surgery, when there is edema of the intestine, diffuse peritonitis.
Goal – the aim of the study was to assess the role of laparostomy in the treatment of patients with small bowel necrosis and peritonitis.
Results. In the first group there were 166 people, in the second 32 people. Of these, 76 were men, 90 women. The average age was 62.4 ± 18.65 years. The closure of the abdominal cavity was achieved in the first group on average for 12 days, in the second for 15 days. Anterior abdominal wall was sutured in 156 patients, in 10 patients only the skin was sutured, and in the future they needed surgical treatment for postoperative ventral hernias.
Findings. The study showed that when the abdominal closure is performed under tension of the tissues of the anterior abdominal wall, the creation of a laparostomy helps to prevent the development of abdominal compartment syndrome with its systemic complications. The overlap of laparostoma prevented tearing of the tissues of the anterior abdominal wall. Conducting planned rehabilitation laparotomy allowed to control the state of the small intestine stumps with the creation of an anastomosis in a delayed manner.

Key words: acute intestinal ischemia; intestinal necrosis; peritonitis

Корреспонденцию адресовать:

Сведения об авторах:

ЛЕЩИШИН Ярослав Миронович
канд. мед. наук, врач-хирург, ГАУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк, Россия

БАРАНОВ Андрей Игоревич
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия

КАТАШЕВА Лилия Юрьевна
аспирант, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия

Information about authors:

LESHCHISHIN Yaroslav Mironovich
candidate of medical sciences, surgeon, Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1 , Novokuznetsk, Russia

BARANOV Andrei Igorevich
doctor of medical sciences, professor, head of the department of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

KATASHEVA Liliya Yurievna
postgraduate student, department of surgery, urology and endoscopy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

Закрытие брюшной полости всегда было сложной задачей в условиях экстренной хирургической патологии. Отек кишечника, гидроперитонеум, перитонит могут являться весомым препятствием для свободного, не натяжного закрытия живота. Чрезмерное напряжение во время закрытия может привести к появлению высокого внутрибрюшного давления (ВБД), что приведет к синдрому брюшной полости с его системными последствиями [1].
Разработаны различные методы, помогающие в закрытии брюшной полости, например, использование сетчатых имплантов [2]. У них есть свои преимущества и недостатки. Кроме того, наличие повышенного внутрибрюшного давления, вне зависимости от причин, может привести к расхождению краев раны в более поздние сроки, несмотря на очевидное надежное ушивание передней брюшной стенки [3]. Предоперационные факторы, такие как гипоальбуминемия, нестабильная гемодинамика, ожирение и кахексия, также создают высокий риск развития расхождения краев раны. В условиях, когда имеются отек кишечника, слабость фасции или потеря ткани брюшной стенки, временное закрытие брюшной полости позволяет закрывать брюшную полость без напряжения, предотвращать синдром брюшной полости и, при необходимости, проводить повторные оперативные вмешательства [4]. Техника временного закрытия брюшной полости должна защищать внутренние органы, предотвращая инфицирование, и уменьшать внутрибрюшное давление [5]. Одним из таких методов является лапаростома.
Цель исследования – провести оценку роли лапаростомы в лечении пациентов с некрозом тонкой кишки и перитонитом .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследованы истории болезни 166 больных, находившихся на лечении в ГАУЗ КО НГКБ № 1 и ГБУЗ КО НГКБ № 29 г. Новокузнецка за период 2011-2017 гг. с некрозом тонкой кишки и перитонитом. Большинство больных были женщины 99 (54,4 %), мужчин было 67 (45,6 %). Средний возраст составил 62,4 ± 18,65 года.
Пациенты разделены на две группы. В первой группе 134 пациентам выполнено наложение лапаростомы после резекции тонкой кишки с наложением первичного анастомоза с использованием техники мешков Боготы, во второй группе – 32 пациентам выполнено наложение отсроченного анастомоза. Операция заканчивалась наложением лапаростомы у пациентов, где закрытие срединной раны сопровождалось натяжением тканей, либо в условиях разлитого гнойного перитонита, либо когда планировалась релапаротомия для контроля состояния брюшной полости или культей резецированной кишки. Лапаростома выполнялась с использованием неадгезивного пластика, чтобы прикрыть открытые петли кишечника.
Лапаростома накладывалась по следующей методике. Стерильный полиэтиленовый мешок помещали поверх петель кишечника, если необходимо, края раны через кожу и фасцию сводили наложением швов, поверх пленки накладывали марлевые салфетки. Повязка менялась каждые 24 часа или чаще по мере необходимости. Через 24-36 часов проводилась плановая санация брюшной полости, во время которой субъективно оценивалась жизнеспособность кишечника в зоне оперативного вмешательства и степень стихания острого воспалительного процесса в брюшной полости (светлый экссудат, единичные налеты фибрина, уменьшение отека кишечной стенки, блестящий серозный покров). При отечности петель кишечника и брюшины лапаростома оставлялась. После того, как отек кишечника и явления перитонита купировались, выполняли наложение отсроченного анастомоза «бок в бок» и закрытие брюшной полости без натяжения тканей. Если было невозможно закрыть брюшную полость через ушивание фасции, выполнялось наложение швов на кожу. Затем пациенты контролировались в процессе заживления раны и проводилась профилактика осложнений, таких как расхождение швов, эвентерации и развитие инфицирования.
Оценку результатов лечения проводили по показателю летальности.
Статистическую обработку проводили с помощью специализированных пакетов прикладных лицензионных программ – SPSS 21.0. Для сравнения количественных признаков использовались t-тест Стьюдента для независимых выборок; качественных признаков – критерий χ 2 Пирсона и точный тест Фишера. Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет коэффициента достоверности (p), достоверными считали различия при p ≤ 0,05.
Гендерный состав изучаемых групп не имел статистически значимых различий.

Ретроспективно были проанализированы 134 пациента, проспективно – 32.. Все 166 пациентов были оперированы по экстренным показаниям – 79 с острым мезентериальным тромбозом, 12 с травмой брюшной полости, 6 с перфорацией тонкой кишки и 62 с острой кишечной непроходимостью (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по нозологии
Table 1. The distribution of patients by nosology

ОКН (ущемленная грыжа, странгуляция, спаячная кишечная непроходимость)

Травма тонкой кишки (закрытая травма живота, ножевое приникающее ранение)

Перфорация тонкой кишки (тубекулезная язва, болезнь Крона)

Средний возраст пациентов составил 62,4 ± 18,65 года в диапазоне от 19 до 98 лет. 156 пациентов (73,2 %) были старше 60 лет. Только 9 пациентам было менее 40 лет. 67 мужчин и 99 женщин.
Во время первой операции лапаростома выполнена у 59 пациентов (36,3 %): 27 случаев острого мезентериального тромбоза, 17 случаев острой кишечной непроходимости, 6 случаев перфорации туберкулезной язвы, 5 случаев травмы живота. У 107 пациентов (64,6 %) лапаростома была наложена при релапаротомии по поводу несостоятельности первичного анастомоза. У остальных 38 пациентов (35,5 %) во время повторной релараротомии выполнена ререзекция анастомоза с наложением нового анастомоза созданием лапаростомы. Среднее время до повторной релапаротомии составило 4 дня, самое раннее – через 3 дня, а самое позднее – через 8 дней (табл. 2).

Таблица 2. Сроки наложения лапаростомы(первичная либо повторная операция)
Table 2. The timing of the laparostoma (primary or reoperation)

ОКН (ущемленная грыжа, странгуляция, спаячная кишечная непроходимость)

Травма тонкой кишки (закрытая травма живота, ножевое приникающее ранение)

Перфорация тонкой кишки (тубекулезная язва, болезнь Крона)

Закрытие лапаростомы было выполнено у 69 пациентов. Самый ранний срок закрытия – на 6-й день, максимальный – на 16-й день после создания лапаростомы. Среднее время закрытия составило 7 ± 1,96 дней. Фасциальное ушивание брюшной полости было выполнено у 60 пациентов, в то время как у 8 пациентов закрытие брюшной полости выполнялось только ушиванием кожи. В дальнейшем им потребовалось оперативное лечение по поводу послеоперационных вентральных грыж. Одному пациенту потребовалось выполнение послабляющих надрезов для формирования кожного трансплантата. Сетка не применялась ни для одного пациента (табл. 3).

Таблица 3. Способы закрытия брюшной полости
Table 3. Ways to close the abdominal cavity

Закрытие брюшной полости

Ушивание с фасцией

Формирование кожного трансплантата

У пациентов первой и второй групп в результате наложения лапаростомы не было случаев каких-либо осложнений со стороны кишечника, таких как кишечно-кожный свищ или спайки, приводящих к ранней кишечной непроходимости.
103 пациента (60,2 %) умерли из-за причин, не связанных с лапаростомой, таких как несостоятельность кишечного анастомоза и септицемия. Из них лапаростома не была закрыта у 97 пациентов. 46 пациентов были выписаны после закрытия брюшной полости. Пребывание в больнице составляло от 17 до 52 дней со средней продолжительностью 28 дней (табл. 4).

Таблица 4. Исходы заболеваний больных с лапаростомой
Table 4. Disease outcomes of patients with laparostomy

В первой группе с некрозом тонкой кишки было 87 (71,9 %) больных, с некрозом кишки и перитонитом – 34 (28,1 %). Летальность в первой группе составила 70,9 % (95 больных). Из них, в 54 случаях при релапаротомии по требованию был выявлен продолжающийся тромбоз верхней брыжеечной артерии и перитонит. Всем пациентам произведена дополнительная резекция кишки с наложением анастомоза. Оперативное пособие завершалось наложением лапаростомы. У следующих 40 пациентов выполнена релапаротомия на фоне развития клиники перитонита. При операции обнаружена несостоятельность первичного анастомоза с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. Операция завершалась ререзекцией анастомоза без его последующего наложения и лапаростомией. Повторных операций не проводилось в связи с наступлением летального исхода 95 пациентов (83 %).
Несостоятельных анастомозов в I группе – 63 (67,02 %), при некрозе кишки и перитоните – 31 (32,98 %). Всего несостоятельных анастомозов 94.
Показаниями к релапаротомии по требованию считались: признаки несостоятельности анастомоза с появлением кишечного содержимого из дренажей, прогрессирование перитонита. 12 пациентов умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности (11 %), 3 пациента – от нозокомиальной пневмонии (3 %), 2 – от тромбоэмболии лёгочной артерии (2 %), при релапаротомии у 2 пациентов продолжающийся тромбоз с тотальным поражением кишечника (2 %).
Состоятельных анастомозов во II группе – 24 (88,89 %), при некрозе тонкой кишки и перитоните – 8 (11,11 %). Всего состоятельных анастомозов 32. Несостоятельных анастомозов во II группе в стадии инфаркта не было.
Во второй группе после резекции кишки анастомоз не накладывался, операция завершалась ушиванием брюшной полости наглухо с последующей «релапаротомией по программе». Восстановление кишечной трубки произведено на 2-е сутки 24 больным, на 4-е сутки – 4 больным, на 5-е сутки – 4 больным. Всем оперированным выполнялась назоинтестинальная декомпрессия приводящего отдела кишки. Летальность составила 9 человек, из них трое – от острой сердечно-сосудистой недостаточности (42,9 %), один – тромбоэмболические осложнения (14,3 %), трое – пневмония нозокомиальная (42,9 %).
Таким образом, основными причинами послеоперационной летальности в первой группе явились несостоятельность анастомоза, прогрессирующий перитонит и полиорганная недостаточность. Во второй группе – декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и пневмония.

Закрытие брюшной полости при некрозе тонкой кишки может быть затруднено вследствие развития компартмент- синдрома или перфоративного перитонита, где могут возникнуть отек кишечника, обсеменение брюшной полости кишечным содержимым. Кроме того, обширная предоперационная подготовка для коррекции септического шока может привести к массивному отеку кишечника, забрюшинного пространства и брюшной стенки, что приводит к условному дефициту тканей передней брюшной стенки [6]. Первичное закрытие при таких обстоятельствах может привести к повышению внутрибрюшного давления .
Внутрибрюшное давление (ВБД) может быть измерено мочевым катетером. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) обычно определяется как ВБД более 20 мм рт. ст. Синдром брюшной полости (СБП) существует, когда ВБГ сопровождается признаками дисфункции органов, с возвратом к норме после декомпрессии живота [7]. СБП обычно проявляется недостаточностью вентиляции легких в виде повышенного пикового давления в дыхательных путях и гиперкапнии, олигоурией как проявлением почечной недостаточности. Живот будет напряжен, и у пациента может развиться гипотензия с низким сердечным выбросом.
Этого можно избежать, не закрывая брюшную полость наглухо. Методы временного закрытия брюшной полости включают застежку-молнию (zipper-laparostomy), повязку Wittman, использование синтетических или биологических сеток, а также использование эластичных покрытий, таких как техника Bogota.
Создание лапаростомы поможет в профилактике ОКС с ее легочными, сердечными и почечными осложнениями. Лапаростома позволит уменьшить отечность кишечника и брюшной стенки. Она предотвращает натяжение кожи и тканей брюшной стенки, что, в свою очередь, предотвращает ее некроз и инфицирование [8]. Кроме того, использование прозрачного стерильного пластика позволяет ежедневно наблюдать за кишечником, чтобы в динамике оценивать отек, степень ишемических изменений.
Внутрибрюшное отделяемое, контаминирующее брюшную полость, также может быть осушено, что способствует уменьшению отека кишечника. Энтеральное питание также может быть начато на ранних сроках, если отсутствуют осложнения со стороны кишечника, что позволяет восстановить функцию кишечника и купировать отечность кишечной стенки [9]. Риск заражения при открытой брюшной полости минимален, если проводить адекватную антибактериальную терапию и частую смену повязки.
Закрытие живота может быть достигнуто уже через 5 дней после формирования лапаростомы со средним значением 15 дней. Фасциальное закрытие было возможно у 60 из 166 пациентов (36,1 %), тогда как в остальных случаях лапаростома не закрывалась в связи с наступлением летального исхода.
Одним из недостатков лапаростомы является потеря жидкости и электролитов через открытую брюшную полость. Использование стерильной пленки поверх лапаростомы для создания почти водонепроницаемой пломбы(заглушки) может минимизировать эти потери. Однако следует внимательно следить за потерями жидкости и электролитов, которые необходимо корригировать.
Закрытие брюшной полости только кожей может привести к образованию вентральной грыжи, которую можно будет закрыть в более поздние сроки, когда состояние пациента полностью стабилизируется.

1. Проведенное исследование показало, что наложение лапаростомы позволяет контролировать состояние культей тонкой кишки с созданием анастомоза в отсроченном порядке.
2. Создание лапаростомы, когда закрытие брюшной полости сопровождается натяжением тканей, предотвращает развитие абдоминального компартмент-синдрома с его системными осложнениями и, следовательно, может привести к снижению летальности. Риск развития вентральной грыжи в будущем остается, однако герниопластика может быть выполнена в более позднее сроки.
3. Релапаротомия по требованию не позволяла вовремя взять больного в операционную и профилактировать продолжающийся некроз кишки, вовремя обнаружить несостоятельность анастомоза, избежать прогрессирования перитонита и развития полиорганной недостаточности.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Читайте также: