Рентгенодиагностика торакоабдоминальных ранений - признаки

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Цель. Определить оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальном ранении.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 389 раненых с сочетанными колото-резаными ранениями груди и живота. У 54 (13,9 %) человек ранения носили торакоабдоминальный характер.

Результаты. Проведена оценка инструментальных инвазивных и неинвазивных методов исследования. Определена последовательность оперативных вмешательств.

Заключение. Выявлено, что правильный выбор очередности и объема оперативного вмешательства обеспечили успех лечения раненых, при этом в случаях конкурирующих источников кровотечения приоритет должен отдаваться в пользу выполнения торакотомии.

Ключевые слова

Об авторах

Котив Богдан Николаевич, зам. начальника по учебной и научной работе, генерал-майор мед. службы, доктор медицинских наук

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Самохвалов Игорь Маркеллович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Маркевич Виталий Юрьевич, кандидат медицинских наук, профессор кафедры

Автор для связи: Виталий Юрьевич Маркевич, ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Дзидзава Илья Игоревич, доктор медицинских наук, нач. кафедры

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Баринов Олег Владимирович, доктор медицинских наук, зам. начальника кафедры

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Суворов Василий Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Гончаров Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Петухов Константин Владимирович, кандидат медицинских наук, преподаватель

194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

1. Абакумов М. М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота. М. : БИНОМ. Пресс, 2013. 688 с.

2. Сигуа Б. В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени // Москов. хирург. журн. 2014. № 5. С. 29–32.

3. Barbois S., Abba J., Guigard S. Management of penetrating abdominal and thoraco – abdominal wounds : A retrospective study of 186 patients // J. Visc. Surg. 2016. Vol. 153. P. 69–78.

4. Самохвалов И. М., Жабин А. В., Гребнев А. Р. Сокращенное ультразвуковое исследование в хирургии повреждений живота : методика и возможности клинического применения // Воен.-мед. журн. 2014. Т. 335, № 4. С. 30–36.

5. Маркевич В. Ю., Суворов В. В., Петухов К. В. Выбор тактики лечения сочетанных колото-резаных ранений груди и живота в условиях травмоцентра первого уровня // Скорая мед. помощь. 2016. № 3. С. 46–51.

6. Bennett S., Amath A., Knight H. Conservative versus operative management in stable patients with penetrating abdominal trauma : the experience of a Canadian level 1trauma centre // Can. J. Surg. 2016. Vol. 59, № 5. P. 317–321.

7. Тулупов А. Н., Синенченко Г. И. Торакоабдоминальная травма. СПб. : Фолиант, 2015. 492 с.

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Рентгенодиагностика торакоабдоминальных ранений - признаки

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС

В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10–14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %. Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.

1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М. Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. – Пятигорск, 2009. – С. 40.

2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.

3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 10.

4. Бебуришвили A. Г. Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. – М., 2000. – № 2. – С. 9.

5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.

6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г. Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. – 2005. – № 1. – С. 25.

7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 589.

8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. – 2006. – № 1. – С. 22–28.

9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г. Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб., 2010. – С. 668.

10. Дегтярев О. Л. Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. – М., 2011. –Т 6. – № 1. (1) – С. 190.

В настоящее время торакоабдоминальная травма - один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17]. Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17]. Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].

В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса - в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.

Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) - обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) - обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.

В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).

Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока - по индексу Allgower; тяжесть кровопотери - по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11]. Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15]. Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 298 человек (81,9 %), кровохарканье - 10 человек (2,7 %), пневмоторакс - 56 человек (15,4 %), гемоторакс - 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс - 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс - 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки - 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки - 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема - 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 24 человек (6,6 %), кровохарканье - 6 человек (2,7 %), пневмоторакс - 8 человек (2,2 %), гемоторакс - 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс - 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема - 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны - 70 человек (19,2 %).

Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема - 302 пациента (70,2 %), одышка - 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс - 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс - 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки - 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс - 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки - 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье - 10 пациентов (2,3 %).

При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны - 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс - 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема - 40 пациентов (9,3 %), одышка - 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье - 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс - 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс - 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.

Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.

При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек - 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.

Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер - у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы - у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей - у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс - у 290 (67,4 %), пневмоторакс - у 64 (14,9 %), ушиб легкого - у 50 (11,6 %), гемоторакс - у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой - у 28 (6,5 %), расширение тени средостения - у 4 (0,9 %).

В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.

Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %). У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см. При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия. Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев - 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.

У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.

Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.

Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) - динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.

Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.

Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.

Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.

Сочетанные торакоабдоминальные ранения и повреждения

Частота торако-абдоминальных ранений в мирное время, по данным ряда авторов, составляет от 36 до 57% проникающих ранений грудной клетки. Процент диагностических ошибок варьирует от 33,3 до 80 [1, 2]. С 1966 по 1977 г. в хирургическом, травматологическом и нейрохирургическом отделениях 15-й больницы г. Казани находилось под наблюдением свыше 9000 пострадавших с различными травмами, из них 866 человек с сочетанными. Из общего количества пострадавших — 118 лиц с травмой грудной клетки и ее органов.

Ключевые слова

Полный текст

Частота торако-абдоминальных ранений в мирное время, по данным ряда авторов, составляет от 36 до 57% проникающих ранений грудной клетки. Процент диагностических ошибок варьирует от 33,3 до 80 [1, 2]. С 1966 по 1977 г. в хирургическом, травматологическом и нейрохирургическом отделениях 15-й больницы г. Казани находилось под наблюдением свыше 9000 пострадавших с различными травмами, из них 866 человек с сочетанными. Из общего количества пострадавших — 118 лиц с травмой грудной клетки и ее органов.

С закрытыми сочетанными торако-абдоминальными травмами было 39 человек, с открытыми сочетанными огнестрельными ранениями — 25. Следовательно, с торако-абдоминальными ранениями и травмами наблюдалось 64 пострадавших.

В зависимости от характера повреждений пострадавшие разделены нами на 5 групп: 1-я — больные, у которых ранение груди и диафрагмы не вызвало повреждений паренхиматозных й полых органов, но имелись сочетанные травмы, повреждения (ребер, позвоночника); 2-я — лица с повреждением только органов грудной клетки и диафрагмы; 3-я — пациенты с повреждениями паренхиматозных органов; 4-я —г пострадавшие с торако-абдоминальными повреждениями и одновременным повреждением полых органов живота; 5-я — больные с повреждением органов грудной клетки в сочетании с ранениями органов брюшной полости.

Наслоение различных симптомов и снижение критики объективного восприятия самих пострадавших объясняют всю сложность получения достоверных данных при общепринятых методах клинического обследования. Необходимо целенаправленно определять ведущее повреждение: при травме груди — в первую очередь рентгенологическое. обследование, плевральные пункции, перикардиоцентез, торакои бронхоскопия; при повреждениях органов живота — рентгенологическое обследование, лапароцентез, лапароскопия.

В настоящее время без специального реанимационного обеспечения почти невозможно спасти жизнь пострадавшим. Поэтому в организованной нами палате интенсивной терапии, оснащенной современной мониторной системой, в составе дежурной бригады круглосуточно находятся хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог и реаниматолог.

Из 64 пострадавших с закрытыми и открытыми сочетанными торако-абдоминальными ранениями и повреждениями 75% находились в состоянии шока, преимущественно II—III степени. В связи с этим сразу же при поступлении в клинику им осуществлялась противошоковая терапия с продолжением во время выполнения операции.

При торако-абдоминальных ранениях и повреждениях выжидание проявления нарастающих признаков внутрибрюшной катастрофы явно нецелесообразно и опасно. По нашим наблюдениям, трудность дифференциальной диагностики при указанных ранениях и повреждениях груди и живота обусловлена следующими факторами, которые необходимо учитывать: а) мышечное напряжение при перитоните (разрыве или ранении полых органов брюшной полости) может отсутствовать у пострадавших в преклонном и старческом возрасте и, наоборот, возникать как результат рефлекторных воздействий при переломах ребер, позвоночника, костей таза; б) истечение крови или содержимого полых органов в брюшную полость в первые сутки может быть незначительным, без клинических проявлений и поэтому распознается несвоевременно; в) при закрытых травмах грудной клетки и живота возможны забрюшинные кровоизлияния, дающие резко выраженный парез кишечника, симулирующего перитонит, когда, естественно, лапаротомия не оправдана; г) чрезвычайно трудны для диагностики торако-абдоминальные ранения и повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

До сих пор нет единого мнения о хирургической тактике при торако-абдоминальных ранениях и повреждениях. Большинство хирургов рекомендуют при отсутствии убедительных данных рентгенологического исследования начинать операцию с первичной хирургической обработки до дна раны. Подобная обработка, по нашим наблюдениям, уточняет проникающий характер раны. При выявлении повреждения органов грудной клетки она перерастает в торакотомию. Если же обнаруживаются повреждения диафрагмы, то возникают показания к лапаротомии. Такая тактика была оправ’ дана в 23 наших клинических наблюдениях.

Таким рбразом, первичная хирургическая обработка раны грудной стенки, ревизия плевральной полости, осмотр диафрагмы с возможным повреждением органов брюшной полости являются, обязательным условием правильности лечебных мероприятий.

Особенно труден вопрос о тактике хирурга в случаях одинаково выраженного трудного и брюшного симптомокомплексов у пострадавших. Здесь тактика в какойто степени зависит от опыта и квалификации хирурга. У таких пострадавших, по нашим наблюдениям, оперативное лечение начинать необходимо индивидуально, исходя из анамнеза, клиники и длительности срока поступления в стационар.

Все наблюдаемые нами пострадавшие оперированы в первые 6—24 ч. после поступления и клинику. Операции были выполнены под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом (иногда с добавлением закиси азота), с применением мышечных релаксантов и под защитой переливания крови и кровезаменителей.

Из наблюдаемых и леченных нами пострадавших умерло при торако-абдоминальных ранениях трое из 25, при закрытых торако-абдоминальных травмах — шесть из39. Причинами смерти были шок и сердечно-сосудистая недостаточность.

В заключение следует подчеркнуть, что, кроме борьбы с шоком и кровопотерей, ведущим направлением в помощи пострадавшим с торако-абдоминальными ранениями и повреждениями является борьба с тяжелой дыхательной недостаточностью. Основу лечебных мероприятий составляют: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, декомпрессия плевральной полости (плевральныепункции, торакоцентез, дренирование плевральной полости), коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, искусственная вентиляция легких при угнетении спонтанного дыхания, профилактика и борьба с инфекцией.

Торакоабдоминальная травма

Торакоабдоминальная травма – это травматическое повреждение, при котором наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей. Могут выявляться расстройства дыхания, гемо- или пневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, дисфагия, признаки массивной кровопотери, другие симптомы торакальной или абдоминальной травмы. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов осмотра, рентгенографии брюшной и грудной полостей, торакоскопии, лапароскопии. Лечение – срочная лапаротомия, торакотомия или тораколапаротомия, ушивание поврежденных органов, возмещение кровопотери. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

МКБ-10

Общие сведения

Торакоабдоминальная травма считается одним из наиболее тяжелых неотложных состояний в торакальной и абдоминальной хирургии, что обусловлено вариабельностью симптоматики, высокой вероятностью повреждения жизненно важных органов, массивной кровопотери и травматического шока. Возникает преимущественно в результате криминальных инцидентов, автотранспортных происшествий, несчастных случаев на производстве. Среди больных преобладают мужчины трудоспособного возраста. По литературным данным, летальность при этом виде травм колеблется от 60 до 80%. Большинство классических исследований торакоабдоминальных повреждений относится к периоду ВОВ, описано на основании наблюдений за солдатами с огнестрельными ранениями.

Причины

Причиной развития торакоабдоминальной травмы становится травматическое воздействие: проникающее ранение острым предметом, огнестрельная рана, удар или сдавление. 90% от общего числа случаев составляют открытые повреждения, 10% – закрытые. Подавляющее большинство открытых травм носит криминальный характер, 90% наносятся колющими или режущими предметами, 10% возникают в результате применения огнестрельного оружия. Половина закрытых повреждений является следствием дорожно-транспортных происшествий, четверть – падений с высоты. В 20% случаев в анамнезе выявляются железнодорожные катастрофы, в 5% – сдавление тяжелым предметом (обычно на производстве). Бытовые и спортивные травмы встречаются редко.

Патогенез

Механизм патологических изменений при торакоабдоминальных травмах в значительной степени определяется объемом и характером повреждений органов грудной, брюшной полости. Причиной дыхательных расстройств являются нарушения дыхания из-за повреждений грудной стенки и уменьшения объема легких на фоне разрывов легочной паренхимы, пневмоторакса или гемоторакса, а также ухудшение проходимости дыхательных путей в результате разрывов бронхов, скопления в их просвете крови, избыточной продукции слизи и рефлекторного бронхоспазма. Из-за снижения продукции сурфактанта образуются ателектазы. Вследствие нарушения питания тканей и изменения проницаемости клеточных мембран возникает отек интерстиция. При тяжелых травмах возможно развитие шокового легкого.

Разрыв диафрагмы усугубляет перечисленные расстройства, провоцирует физиологический дисбаланс состояния органов брюшной, грудной полостей, изменение внутрибрюшного давления, ухудшение легочной вентиляции, нарушение венозного и лимфатического оттока из легких и ОБП. При повреждении полых органов живота происходит обильное обсеменение бактериальной флорой. Наблюдается токсемия, парез кишечника, развивается перитонит. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается обильным кровотечением. Быстро нарастающая гиповолемия, интенсивная болевая импульсация, прогрессирующие дыхательные расстройства и токсемия становятся причиной развития травматического шока.

Классификация

Торакоабдоминальные повреждения классифицируют по нескольким признакам. С учетом наличия или отсутствия раневого канала различают открытые и закрытые травмы. С учетом стороны выделяют правосторонние, левосторонние и двухсторонние поражения. Возможны травмы без повреждения внутренних органов, с изолированным повреждением ОБП или ОГК, с одновременным повреждением органов, расположенных в двух полостях. В научных трудах обычно используют систематизацию открытых ранений А. Ю. Созон-Ярошевича, составленную автором на основании материалов, собранных в период ВОВ. В основе классификации лежит отношение раневого канала к тем или иным анатомическим структурам:

К грудной клетке: с нарушением или без нарушения целостности плевральной полости; с повреждением либо без повреждения ОГК. Отдельно различают травмы с наличием или отсутствием повреждения околосердечной сумки.
К брюшной полости: торакоперитонеальные – проникающие в полость живота; торакоретроперитонеальные – с распространением на забрюшинное пространство. Все травмы, входящие в эту группу, могут быть с поражением или без поражения органов БП, забрюшинного пространства. При ретроперитонеальных повреждениях возможно нарушение целостности спинного мозга.
К диафрагме: может быть поврежден сухожильный центр, передний, боковой или задний скаты грудобрюшной преграды.

Кроме того, в клинической практике применяют классификацию, основанную на преобладании признаков повреждений тех или иных органов и включающую в себя четыре группы травм. Первая – с преимущественными симптомами повреждений ОГК (18%), вторая – с превалированием травм ОБП (42%), третья – с примерно равными по тяжести повреждениями органов обеих полостей (29%), четвертая – с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений со стороны соматических органов (11%).

Симптомы торакоабдоминальной травмы

Симптоматика весьма вариабельна, определяется механизмом и тяжестью травмы. В большинстве случаев пациентов доставляют в приемный покой в тяжелом состоянии, что затрудняет или делает невозможным выяснение жалоб. Клиническая картина складывается из симптомов повреждения органов груди и живота, признаков смещения ОБП в грудную полость, дыхательной недостаточности и проявлений внутреннего кровотечения. При первичном осмотре могут обнаруживаться ссадины, раны и гематомы, указывающие на возможную локализацию поражений. Симптомами со стороны ОГК являются подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Возможно кровохарканье. При переломах ребер определяется крепитация. При травмах перикарда сердечные тоны глухие или не прослушиваются.

При ранениях груди достоверным свидетельством торакоабдоминальной травмы считается выпадение содержимого брюшной полости через рану. Чаще всего отмечается эвентрация участка большого сальника. Иногда сальник выявляется в глубине при исследовании раневого канала. При повреждении желудка наблюдается рвота кровью. Общими признаками вовлечения брюшной полости являются вздутие и напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При ранениях и разрывах паренхиматозных органов часто определяется массивное внутреннее кровотечение. При повреждении тонкой или толстой кишки быстро возникает перитонит. Могут наблюдаться симптомы, связанные с перемещением ОБП в область грудной клетки и смещением ОГК: дисфагия, диспепсия, острый заворот желудка, тахикардия, цианоз, резкая одышка.

Торакоретроперитонеальные травмы проявляются болью и отеком в поясничной области. Повреждение почки сопровождается гематурией, спинного мозга – нарушениями чувствительности и движений, расстройствами функций тазовых органов. При переломах таза отмечаются боли, обнаруживаются гематомы, возможна нестабильность тазового кольца. Тяжелые переломы таза являются источником обильного внутреннего кровотечения. Кровопотеря вследствие повреждения печени, селезенки, крупных сосудов или костей таза провоцирует выраженные расстройства гемодинамики, нарушения свертывания крови, сбои в работе сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, играет ведущую роль в развитии травматического шока.

Осложнения

Осложнения торакоабдоминальной травмы можно разделить на три большие группы: возникающие в первые часы, развивающиеся в раннем периоде, выявляющиеся в отдаленном периоде. К первой группе относятся жизнеугрожающие состояния, обусловленные скоплением крови или воздуха в плевральной или перикардиальной полости. Тампонада перикарда может спровоцировать остановку сердца, напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс вызывают спадание легкого и острую дыхательную недостаточность. Массивное кровотечение может осложняться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, становящимся причиной летального исхода.

В раннем послеоперационном периоде существует высокая вероятность инфицирования ран, связанная с ослаблением организма, экзо- и эндогенным бактериальным обсеменением тканей. Наиболее тяжелыми инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис. В ряде случаев выявляется кишечная непроходимость вследствие пареза кишечника, гиповентиляционная пневмония, тромбозы крупных сосудов, ТЭЛА, полиорганная недостаточность. К осложнениям отдаленного периода относится спаечная болезнь, нарушения деятельности различных органов, связанные с их резекцией, рубцовыми процессами, постреанимационными состояниями.

Диагностика

Патологию диагностируют торакальные и абдоминальные хирурги, при переломах тазовых костей, ребер и позвоночника к обследованию привлекают травматологов, при поражении спинного мозга – нейрохирургов, при ретроабдоминальных травмах – урологов. Диагностика торакоабдоминальных травм вызывает значительные затруднения. По данным ученых, повреждение диафрагмы не распознается у 30-70% пострадавших, на основании преобладания той или иной симптоматики выставляется диагноз торакальной либо абдоминальной травмы. Тяжесть состояния больного и необходимость оказания экстренной медицинской помощи ограничивает возможности специалистов при выборе диагностических методик. УЗИ, КТ и МРТ применяются редко, что связано с необходимостью перекладывания, другими особенностями проведения процедур, негативно влияющими на состояние пациента. Перечень исследований включает следующие мероприятия:

Опрос, осмотр. Врач выясняет у больного жалобы и обстоятельства травмы. Если пациент находится в бессознательном состоянии, данные о характере травматического воздействия уточняют у сопровождающих и сотрудников скорой помощи. При осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о разрыве диафрагмы, одновременном повреждении ОБП и ОГК.
Пальцевое исследование раны. Осуществляется при ранениях в области грудной стенки. Позволяет обнаружить разрыв диафрагмы у 73% больных. Малоэффективно или технически затруднительно при расположении раны выше VII ребра, в околопозвоночной или окологрудинной зоне.
Рентгенография. Является наиболее доступным и информативным неизвазивным исследованием, в тяжелых случаях производится без перекладывания (на каталке). Определяется высокое стояние диафрагмы, газ в брюшной полости. Возможно смещение ОБП в грудную полость. При введении контраста в плевральную полость затеки препарата визуализируются в зоне живота. На рентгенограммах ОГК просматриваются переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, на снимках позвоночника и таза иногда обнаруживаются переломы.
Инвазивные исследования. По результатам торакоцентеза и лапароцентеза выявляется кровь в обеих полостях. Для уточнения характера и объема повреждений ОГК выполняется торакоскопия. При проведении лапароскопии возможна визуализация разрыва печени или селезенки.
Лабораторные анализы. Дают возможность оценить тяжесть кровопотери, степень обменных расстройств и нарушений функций различных органов. При оценке результатов учитывают, что на начальных этапах из-за продолжающегося кровотечения данные анализов крови могут недостаточно достоверно отражать тяжесть кровопотери.

Лечение торакоабдоминальной травмы

Пациентов с данной патологией экстренно госпитализируют в отделение абдоминальной или торакальной хирургии, производят ургентные хирургические вмешательства. Тяжесть состояния больных обуславливает необходимость проведения непрерывной интенсивной терапии и максимальное сокращение объема инвазивных манипуляций на начальном этапе лечения. С учетом условий оказания медицинской помощи, характера консервативных и оперативных мероприятий можно выделить следующие этапы:

Догоспитальный. Предусматривает освобождение верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, ИВЛ, струйные вливания солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза, сердечных гликозидов, гормональных и антигистаминных средств для поддержания деятельности органов и систем,
Подготовка к операции. При поступлении по показаниям выполняют трахеотомию, продолжают инфузионную терапию, проводят реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей. Обязательным этапом предоперационной подготовки является дренирование плевральной полости.
Хирургическое вмешательство. Может быть рекомендована торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия. Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование. Иногда требуется резекция печени, кишки и других органов, наложение колостомы или разгрузочной холецистостомы.
Послеоперационный период. Больного доставляют в отделение реанимации, осуществляют контроль жизненных показателей, при необходимости используют аппаратуру для жизнеобеспечения, продолжают переливания крови, кровезаменителей, инфузии других растворов, введение сердечных средств, препаратов для стимуляции диуреза и пр. Назначают антибиотики, производят перевязки.

В зависимости от особенностей травмы основные лечебные мероприятия могут дополняться фиксацией переломов таза, дренированием забрюшинных гематом и другими манипуляциями. После улучшения состояния пациента переводят на общестационарные условия, а затем на амбулаторное лечение, продолжают перевязки и антибиотикотерапию, выдают направление на физиотерапевтические процедуры, проводят реабилитацию. В последующем некоторым больным требуются плановые вмешательства, например – закрытие колостомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при торакоабдоминальных повреждениях всегда серьезный. По данным специалистов, летальность при данном виде травм в среднем составляет 27,7%. Исход зависит от объема поражений внутренних органов и наличия жизнеугрожающих состояний, корректной диагностики, времени начала лечебных мероприятий, состояния организма больного, возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, других факторов. Профилактика включает меры по предотвращению автодорожных происшествий и криминальных травм, снижению уровня травматизма на производстве.

3. Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы / Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А // Современные проблемы науки и образования – 2012 – №6

4. Диагностика и хирургическое лечение торакоабдоминальной травмы / Колкин Я.Г., Першин Е.С., Вегнер Д.В., Песчанский Р.Е. // Украинский журнал хирургии - 2010 - №1

Торакоабдоминальные повреждения

В условиях мирного времени, по данным литературы, в 99% случаев Т. п. являются следствием проникающих ранений груди и живота и в 10% — закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди больные с Т. п. составляют 10—15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и в 10% — огнестрельного. В 70% случаев ранения бывают левосторонними, в 28% — правосторонними, в 2% — двусторонними.

Классифицируют Т. п. по отношению к плевральной полости — чресплевральные, внеплевральные; по стороне повреждения — лево-, право- и двусторонние, по отношению к диафрагме — центральные, периферические; по наличию повреждения органов — без повреждения и с повреждением органов (груди, брюшной полости, забрюшинного пространства и с одновременным поражением органов груди и брюшной полости).

Пострадавших с Т. п. подразделяют в зависимости от преобладания симптомов поражения груди и живота на 4 группы: I — торакальная — с превалированием повреждений груди (18%), II — абдоминальная — с преобладанием внутрибрюшинных повреждений (42%), III — торакоабдоминальная — повреждения груди и живота выражены приблизительно одинаково (29%) и IV группа — в случае отсутствия признаков повреждения внутренних органов или изолированной травмы диафрагмы (11%).

При Т. п. наиболее часто поражаются печень, желудок, селезенка, легкое, значительно реже — кишечник, сердце, перикард, поджелудочная железа.

Закрытые Т. п. в 50% случаев возникают в результате автодорожных травм, в 25% — при падении с высоты, в 20% вследствие железнодорожных травм и в 5% — сдавления груди. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений включает признаки повреждения внутренних органов, перемещения органов брюшной полости в плевральную и острой кровопотери. У таких раненых обычно одновременно отмечаются характерные симптомы проникающего ранения груди — кровохарканье (см. Легочное кровотечение (Лёгочное кровотечение)), подсасывание воздуха через рану, Пневмоторакс, Гемоторакс, подкожная эмфизема (см. Эмфизема), боль в груди, кашель, гемоперикард (см. Сердце).

Болезненность при пальпации брюшной стенки, напряжение брюшных мышц, боль в животе, свободная жидкость в брюшной полости, тошнота, рвота, иррадиация болей в плечо, свободный газ в животе составляют абдоминальный комплекс симптомов.

Клинические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную полость могут быть гастроинтестинальными и кардиореспираторными: первые связаны с нарушением деятельности перемещенных брюшных органов (явления острого заворота желудка, диспептические симптомы, дисфагия), вторые — со степенью смещения сердца и компрессией легкого (резкая одышка, цианоз, тахикардия, коллапс). Общеизвестные симптомы острой кровопотери (см. Кровотечение) наблюдаются более чем у 50% пострадавших.

Учитывая большие трудности в распознавании торакоабдоминального характера ранения, особо выделяют так называемые достоверные признаки торакоабдоминальных ранений — выпадение сальника через рану груди или истечение из нее содержимого желудочно-кишечного тракта, рвоту кофейной гущей при локализации входной раны на грудной стенке. Определенное значение имеет и локализация раны: опасной в отношении возможности торакоабдоминального ранения считается зона, ограниченная линиями, проходящими сверху на уровне сосков, снизу — через концы XI ребер. Перечисленные признаки встречаются не часто, но если они есть, то ранение, безусловно, торакоабдоминальное.

Диагностика Т. п. трудна: частота диагностических ошибок составляет 30—70%. Существенную помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования — рентгенологический, лапароцентез с шарящим катетером, торакоскопия, Лапароскопия. Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на торакоабдоминальные ранения обязательно в каждом случае, если позволяет состояние больного. При этом выявляют признаки смещения органов брюшной полости в плевральную, наличие газа под куполом диафрагмы, ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, поступление рентгеноконтрастного вещества из плевральной полости в брюшную.

Лечение больных с Т. п. включает срочное оперативное вмешательство с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Для восполнения кровопотери, помимо переливания крови, при отсутствии противопоказаний используют также и реинфузию аутокрови (см. Переливание крови). Оптимальным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов (см. Наркоз ингаляционный). Выбор оперативною доступа строго индивидуален и зависит от превалирующих повреждений в каждом конкретном случае.

Лапаротомия обязательна при ранениях, сопровождающихся перитонитом и кровотечением в брюшную полость. При сочетании внутрибрюшной катастрофы с наличием пневмоторакса на стороне ранения, а также при одновременном кровотечении в грудную и брюшную полости перед лапаротомией проводят дренирование плевральной полости. Интенсивность выделения крови по дренажу определяет необходимость последующей торакотомии.

Торакотомия показана при прогрессирующем внутриплевральном кровотечении, напряженном пневмотораксе, неустраняемом активной аспирацией, тампонаде сердца, ранении крупных сосудов груди. Если у хирурга нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаружены все повреждения живота или в свободном брюшной полости имеется большое количество крови, содержимого желудочно-кишечного тракта, а также, при разлитом перитоните, после ушивания раны диафрагмы и груди, выполняют срединную лапаротомию для полной ревизии живота (см. Живот) и адекватного дренирования (Дренирование). Тораколапаротомия показана преимущественно при огнестрельных правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных отделов печени.

Хирургическая тактика во время операции по поводу Т. п. должна быть щадящей: предпочтение отдается ушиванию поврежденных органов. Во время операции в первую очередь осматривают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), которые повреждаются более чем у половины раненых и служат, как правило, источником кровотечения в брюшную полость. Затем проводят ревизию полых органов. Особого внимания требуют больные с забрюшинной гематомой (см. Забрюшинное пространство) и ранением желудка. У них операция не должна считаться завершенной, пока не будет вскрыта сальниковая сумка и не обследована задняя стенка желудка и поджелудочная железа.

Возмещение кровопотери и борьба с гиповолемией наряду с экстренной операцией составляют сущность хирургической тактики при Т. п. Больным, поступающим с клинической картиной острой кровопотери и гиповолемии (выраженная бледность кожи, низкое АД, частый нитевидный пульс и Т.д.). необходимо сразу же струйно переливать плазмозамещающие растворы (желатиноль, полиглюкин) и выполнять экстренную операцию для окончательной остановки кровотечения. Недопустимо выжидание с операцией, пока не повысится АД и стабилизируется гемодинамика. Операция у таких раненых — главное звено в борьбе с кровотечением и гиповолемией.

Послеоперационные осложнения — эмпиема плевры (см. Плеврит), сепсис, перитонит, перикардит, пневмония, наружные панкреатические Свищи, ателектаз легкого (Ателектаз лёгкого), нагноение операционной раны — встречаются более чем у 1 /₃ больных: большинство осложнений излечиваются консервативно, хирургическое лечение необходимо больным с продолжающимся после операции внутриплевральным кровотечением, спаечной кишечной непроходимостью, свернувшимся гемотораксом, перитонитом, травматическими диафрагмальными грыжами, поддиафрагмальными абсцессами.

Прогноз при Т. п. в связи с наличием множественных и сочетанных повреждений всегда серьезен. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия. Послеоперационная летальность при открытых Т. п. варьирует от 11 до 20%, при закрытых она более значительна.

Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981, библиогр.; Колесов А.П. и Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди, Л., 1986, библиогр.; Петровский В.В., Каншин Н.Н. и Пичко И.Е. Хирургия диафрагмы, с. 47, Л., 1965; Рабкин И.X. и Акпербеков А.А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. и Михопулос Т.А. Повреждения живота, М., 1986, библиогр.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Читайте также: