Рентгенограмма, КТ, МРТ при дегенеративном сколиозе позвоночника

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Магнитно-резонансная томография считается в медицинской среде одним из наиболее информативных методов анализа состояния позвоночника человека. Использование метода магнитного резонанса помогает составить наиболее подробную картину патологии, начать ее правильное лечение и скорректировать набор методов, который используется на данный момент.

Важной особенностью МРТ является отсутствие вредного воздействия на организм. Так, при поиске разных вариантов патологий позвоночного столба и травм, хорошо показывает себя рентген и КТ. Но при этом нужно дозировать их применение, потому что в основе эффективности такого метода лежат рентгеновские лучи.

При поиске сколиоза врачи также рекомендуют использовать магнитно-резонансную томографию. Она помогает не только выявить основные признаки проблемы, но и понять, какой урон она наносит различным структурам позвоночника.

Покажет ли МРТ позвоночника сколиоз

На вопрос о том, сможет ли проведение МРТ показать наличие у пациента сколиоза, можно однозначно ответить утвердительно. В процессе работы аппарата создается большое количество снимков анализируемой области. Это помогает составить проработанную трехмерную модель, определить наличие искривления.

Так как модель на МРТ получается трехмерной, и врач может детально ее рассмотреть, можно утвердительно говорить о наличии деформации, а также о степени искривления, которая характерна для конкретного пациента.

При этом в некоторых случаях вместо магнитно-резонансной томографии врачи все-таки используют рентген. В таком варианте удается получить изображение, как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях, понять, с каким типом деформации приходится иметь дело.

Рентгенография с применением современных аппаратов дает достаточно четкую картину, оказывается информативной. Она помогает понять, какой у пациента вариант сколиотической патологии:

Структурный. Формируется на фоне различных негативных процессов, протекающих непосредственно внутри самого позвоночника.
Неструктурный. В таком случае деформация начинает формироваться под действием разных вариантов внешних факторов. К ним относятся такие, как чрезмерный тонус мускулатуры, получение травмы и многие другие.

Исследования помогают установить и различные сопутствующие поражения. К ним относится грыжа диска и многие другие.

Особенности использования МРТ позвоночника при поиске сколиоза

Рентген часто выбирается вместо МРТ, потому что он стоит дешевле. Это позволяет многим пациентам сэкономить деньги. Но оборотная сторона такой экономии – недостаточная информативность получаемых показаний.

Часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда стандартный сколиоз приводит к различным дополнительным поражениям. Это оказывает негативное влияние на организм пациента, поэтому ранняя диагностика крайне важна.

Именно здесь пригодится МРТ – оно дает значительно больше важной информации, которую врач сможет в дальнейшем использовать для анализа причин деформации, последствий. Таким образом удается формировать правильный метод лечения.

МРТ значительно превосходит другие средства по степени информативности, когда речь заходит об определении текущего состояния мягких тканей.

Кроме самого сколиоза, также удается получить представление о состоянии спинного мозга, хрящевых дисков, нервов, мышц, сухожилий и связок.

Основным показанием для назначения именно магнитно-резонансной томографии становится постепенное появление неврологических симптомов. При проведении МРТ удается определить множество поражений, которые обычно сопутствуют запущенному, прогрессирующему склерозу. К ним относятся такие, как:

Локальное нарушение кровообращения.
Грыжи.
Очаги воспаления разной локализации.
Компрессия нервов.
Миелоишемия.

Применение МР-сканирования отлично показывает себя в том случае, если есть цель установить наличие инфекционных заболеваний. Это обеспечивает контроль развития многих видов болезней, которые могут оказать значительное негативное влияние на состояние пациента.

Особенно важным становится проведение именно магнитно-резонансного сканирования позвоночника в том случае, если у ребенка развивается патология в идиопатической форме.

Причина заключается в том, что часто это становится следствием появления опухоли, которая затрагивает спинной мозг пациента. В таком случае МРТ станет важным шагом при подготовке к профессиональному хирургическому вмешательству.

Проведение МРТ помогает сформировать объемную модель обследуемой области, а также получить данные по постепенному развитию сколиотических изменений. Проверка состояния соседних мягких тканей дает представление о том, насколько сильно они оказались поражены, дала ли деформация дополнительные осложнения.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при дегенеративном сколиозе позвоночника

а) Терминология:
• Боковое искривление позвоночника на фоне дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у пожилых пациентов
• Деформация позвоночника во фронтальной плоскости у пациентов со зрелой костной системой со значениями угла Кобба > 1 0°
• Деформация затрагивает в первую очередь поясничный отдел позвоночника

б) Визуализация дегенеративного сколиоза:
• Стандартная полноразмерная рентгенография позвоночника в положении стоя в прямой и боковой проекции для мониторинга прогрессирования деформации
• Наиболее часто поражаются L1-L4 сегменты:
о Боковой листез, ротация позвонков
о Снижение высоты межтелового пространства, склероз замыкательных пластинок
о Остеофиты по окружности замыкательных пластинок
о Артропатия дугоотростчатых суставов
о Спондилолистез, сглаживание поясничного лордоза

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: случай ротационного левостороннею сколиоза поясничного отдела позвоночника с многоуровневыми дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков и склерозом замыкательных пластинок. Здесь же виден боковой левосторонний листез L4 позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется сглаженность поясничного лордоза с многоуровневым дегенеративным поражением межпозвонковых дисков и дегенеративной эбурнеацией замыкательных пластинок, наиболее выраженной на уровне L2-L3. (Слева) КТ, фронтальная проекция: незначительно выраженная левосторонняя сколиотическая деформация на уровне L4-L5 с появлением «феномена вакуума» в области межпозвонкового диска и склерозом правых половин замыкательных пластинок. Высота межтеловых пространств на уровнях L3-L4 и L4-L5 снижена.
(Справа) Т1-ВИ: случай антелистеза L4 позвонка на фоне тяжелого дегенеративного поражения межпозвонкового диска с появлением «феномена вакуума». Признаки дегенеративных изменений дисков и замыкательных пластинок также можно наблюдать на уровнях L2-L3 и L5-S1. На уровнях L4-L5 и L5-S1 видны признаки выраженного стеноза спинномозгового канала.

в) Дифференциальная диагностика:
• Идиопатический сколиоз взрослых
• Нейромышечный сколиоз
• Врожденный сколиоз
• Посттравматическая деформация, сколиоз на фоне воспалительного заболевания или опухоли
• Дисплазии (НФ1, синдром Марфана)

г) Патология:
• Асимметричные дегенеративные изменения многих позвоночно-двигательных сегментов:
о Асимметричное перераспределение нагрузки приводит к формированию деформации во всех трех плоскостях
о Спондилолистез и/или ротационный листез

д) Клинические особенности:
• Боль в нижней части спины, радикулопатия:
о Боль усиливается при длительном нахождении в вертикальном положении
о Радикулопатия не всегда купируется при сгибании позвоночника
• Факторы риска прогрессирования деформации:
о Угол Кобба > 30°
о Боковой листез позвонка > 6 мм
о Ротация апикального позвонка более 30°

Лучевая диагностика сколиоза позвоночника

а) Определения:
• Обобщенный термин, характеризующий любые боковые искривления позвоночника
• Правосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена вправо
• Левосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена влево
• Кифосколиоз: сколиоз с кифотическим компонентом
• Ротосколиоз: сколиоз с ротационным компонентом
• S-образный сколиоз: две последовательные дуги искривления, одна из который правосторонняя, друга левосторонняя
• С-образный сколиоз: единственная дуга искривления
• Терминальный позвонок: наиболее краниальный или каудальный позвонок, участвующий в формировании дуги искривления
• Переходный позвонок: позвонок, расположенный между двумя дугами искривления
• Апикальный позвонок: наиболее смещенный в сторону от срединной линии позвонок
• Первичная дуга искривления: дуга с наибольшим значением угла Кобба
• Вторичная или компенсаторная дуга искривления: менее выраженная дуга искривления, формирующаяся вторично или компенсаторно первичной дуге

б) Визуализация:

1. Общие характеристики сколиоза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковая дуга искривления позвоночника, замыкающий сегмент которой возвращается к срединной линии
• Локализация:
о Наиболее часто это грудной отдел позвоночника и грудопоясничный переход
• Размеры:
о Величина искривления, превышающая 10°
о Может превышать 90°
• Морфология:
о S-образный сколиоз:
- Идиопатический
- Врожденный
- Синдромальный
о С-образный сколиоз:
- Нейромышечный
- Нейрофиброматоз
- Болезнь Шейерманна
- Врожденный
- Синдромальный
о Короткосегментарный сколиоз:
- Опухоль
- Травма
- Инфекция
- Облучение
- Врожденный
- Нейрогенный

2. Рентгенологические данные при сколиозе:
• Рентгенография:
о Рентгенография в прямой (задне-передней) проекции в положении стоя с захватом полностью грудного и поясничного отдела позвоночника на длинной кассете:
- Задне-передняя прямая проекция позволяет снизить дозу облучения молочных желез
- При необходимости для компенсации длины конечностей одна из них ставится на платформу необходимой высоты
о Стандартным методом количественной оценки величины сколиотической деформации является метод Кобба:
- Строятся две линии, соответствующие замыкательным пластинками терминальных позвонков
- Если четко дифференцировать замыкательные пластинки не удается, в качестве ориентиров используют корни дуг
- Угол Кобба - это угол между замыкательными пластинками двух терминальных позвонков
- Можно измерять угол между двумя перпендикулярами к замыкательным пластинкам терминальных позвонков
- Этот второй метод упрощает измерение при небольших искривлениях
о Для получения точных результатов измерений и динамического мониторинга состояния позвоночника очень важен правильный выбор отправных точек для измерения:
- Терминальный позвонок — это позвонок, характеризующийся наибольшим наклоном замыкательных пластинок по отношению к горизонтальной плоскости
- Ротосколиоз: остистый отросток терминального позвонка возвращается к срединной линии
- Погрешность измерений, выполненных различными специалистами, составляет 7-10°
о Фокусирование рентгеновских лучей коллиматором или конусом для оптимизации диагностики аномалий позвоночника
о Рентгенограммы в боковой проекции позволяют оценить деформации позвоночника в сагиттальной плоскости:
- Обычно в этой проекции отмечается изменение нормальных грудного кифоза и поясничного лордоза
о Ротационный компонент деформации косвенно оценивается по изменению положения ребер на рентгенограмме в боковой проекции

3. КТ при сколиозе:
• Костная КТ:
о Врожденные аномалии развития позвоночника, опухоли, инфекционное поражение, послеоперационные осложнения
о В сравнении с рентгенографией менее информативна для количественной оценки величины деформации

4. МРТ:
• Позволяет выявить аномалии позвоночника и спинного мозга, кистозные изменения, опухолевое и инфекционное поражение

5. Рекомендации по визуализации сколиоза:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография как метод первоначальной диагностики
• Протокол исследования:
о Многоплоскостная МРТ для выявления патологии позвоночника и спинного мозга:
- Фронтальные и аксиальные изображения в Т1 - и Т2-режимах
- Визуализация краниоцервикального сочленения
- Аксиальные Т2-ВИ подозрительных на наличие патологии зон
- Аксиальные Т2-ВИ конуса спинного мозга
о КТ-предоперационное планирование:
- Мультидетекторная КТ с толщиной среза 1-3 мм и реконструкцией изображений
- 3D-реконструкция
о КТ для диагностики послеоперационных осложнений:
- Тонкие наслаивающиеся срезы, позволяющие минимизировать искажение изображения артефактами
- Костный и мягкотканный режим

(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки множественных аномалий сегментации позвоночника. Несколько правосторонних полу-позвонков не полностью сегментированы с соседними позвонками и формируют причудливую картину мальформации позвоночника с несколькими сколиотическими дугами искривления.
(Справа) 3D-реконструкция КТ этого же пациента с врожденным сколиозом на фоне множественных аномалий сегментации позвонков позволяет более полно охарактеризовать вклад каждой из имеющихся аномалий позвонков в деформацию и помогает выстроить наиболее оптимальный план лечения. (Слева) Фронтальная 3D-реконструкция: правосторонний L3 полупозвонок, являющийся причиной врожденной правосторонней сколиотической деформации. Слева на уровне этого полу позвонка видны рудиментарные корень дуги и задние элементы позвонка.
(Справа) Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в прямой проекции: случай С-образного нейромышечного правостороннего сколиоза у пациента с церебральным параличом. Ключами к постановке диагноза являются видимые на снимке помпа для интратекальной инфузии баклофена и гастростомический зонд. (Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: признаки высокой короткосегментарной сколиотической деформации шейного отдела позвоночника у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Сосудистые клипсы в мягких тканях правой поверхности шеи маркируют собой зону ранее выполненной хирургической резекции нейрофибромы.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции видна тень крупного паравертебрального объемного образования, являющегося причиной формирования короткосегментарной сколиотической деформации. Обратите внимание на признаки ремоделирования прилежащих к опухоли ребер.

в) Дифференциальная диагностика сколиоза:

1. Идиопатический сколиоз:
• Классический S-образный сколиоз

2. Нейромышечный сколиоз:
• Обычно С-образный
• Неврологические заболевания
• Мышечные дистрофии

3. Врожденный сколиоз:
• Значительная вариабельность дуг искривления
о Часто можно наблюдать короткие фокальные деформации
• Связан с аномалиями формирования и сегментации позвонков

4. Сколиоз как часть синдромальной ассоциации без аномалий развития позвонков:
• Зачастую сложные типы искривлений
• Нейрофиброматоз
• Синдром Марфана
• Несовершенный остеогенез
• Диастрофический нанизм
• Синдром Элерса-Данло

5. Сколиоз на фоне инфекционного поражения:
• Обычно короткосегментарный
• Сопровождается болевым синдром
• Системные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать
• Возбудители: пиогенная флора, микобактерии туберкулеза, грибковая флора

6. Болезнь Шейерманна:
• У 15% пациентов имеет место сколиоз в сочетании с кифотической деформацией
• По сравнению с имеющейся кифотической деформацией сколиотическая выражена минимально

7. Сколиоз на фоне опухолевого поражения:
• Короткосегментарный
• Болевой синдром
• На рентгенограммах признаков опухолевого поражения может не быть
• В отношении диагностики наиболее информативна многоплоскостная МРТ

8. Сколиоз на фоне травмы:
• Обычно это посттравматическая деформация
• Возможной, причем неочевидной причиной может быть стрессовый перелом

9. Сколиоз как следствие лучевой терапии:
• В настоящее время встречается редко благодаря возможности строго локализовать зону облучения
• На сегодняшний день отдается предпочтение лучевому воздействию на конкретный позвонок, нежели чем на весь отдел позвоночника

10. Дегенеративный сколиоз:
• Развивается у взрослых
• Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
• Дегенеративные изменения могут быть вторичными на фоне первично существующего идиопатического сколиоза

11. Нейрогенный сколиоз:
• Быстро прогрессирующая деформация позвоночника
• Признаки костной деструкции на рентгенограммах

12. Компенсаторный сколиоз:
• Связан с разницей в длине конечностей
• Может быть заподозрен на рентгенограмме в прямой проекции по положению гребней подвздошных костей

13. Позиционный сколиоз:
• Неправильная поза пациента при проведении исследования
• Определяется на рентгенограммах, выполненных в положении лежа
• Исчезает в положении стоя

14. Ятрогенный сколиоз:
• Резекция ребер
• Вышележащие по отношении к уровню хирургического блока сегменты поясничного отдела позвоночника
• Несостоятельность стабилизирующих позвоночник металлоконструкций

г) Патология:

1. Общие характеристики сколиоза:
• Этиология:
о Вариабельна, причины приведены выше
• Эпидемиология:
о Встречается часто

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Деформация туловища, видимая при физикальном исследовании

3. Стадирование, степени и классификация:
• Этиология
• Направление дуг искривления
• Тяжесть искривления

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина сколиоза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Видимая деформация тела
о Идиопатический сколиоз протекает бессимптомно
о Болевой синдром служит индикатором наличия какой-либо еще патологии позвоночника

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно развивается в подростковом или детском возрасте
• Пол:
о Идиопатический: М:Ж= 1:7

3. Течение заболевания и прогноз:
• Большинство сколиотических деформаций выражены в легкой степени
• Может быстро прогрессировать, особенно во время периодов ускоренного роста ребенка
• Нередко наблюдается дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
о Наиболее выражено вдоль вогнутой стороны дуги искривления
• Тяжелый сколиоз:
о Дыхательная недостаточность
о Неврологическая симптоматика
о Нестабильность

4. Лечение сколиоза:
• Варианты, риски, осложнения:
о Наблюдение при незначительных деформациях
о Ортезирование при деформациях более 25° о Хирургическая коррекция при быстро прогрессирующих деформациях и деформациях, превышающих 40°

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Короткосегментарные сколиотические деформации обычно имеют в своей основе какую-либо определенную причину

Лучевая диагностика инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Инструментальная стабилизация сколиоза (ИСС)
2. Синонимы:
• Операции по поводу сколиоза, протяженный спондилодез позвоночника (более четырех позвоночных сегментов)
3. Определения:
• Хирургическая коррекция подросткового идиопатического сколиоза рекомендуется при деформациях, превышающих 40-45°
• Сколиоз взрослых, сопровождающийся болью в поясничном отделе позвоночника, ± болью в нижних конечностях, ротационным подвывихом L3-L4, наклоном L4-L5 и дегенеративными изменениями диска L5-S1:
о Цели: предотвращение прогрессирования деформации, восстановление приемлемой формы позвоночника, коррекция деформации

1. Общие характеристики инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Локализация:
о Векторы нагрузки на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника располагаются в области задней части тел позвонков
о Векторы нагрузки на уровне грудного отдела позвоночника располагаются в области вентральной части тел позвонков:
- Корни дуг позвонков являются точками, обеспечивающими возможность наиболее ригидной фиксации
- При использовании педикулярных винтов существует возможность менее протяженной стабилизации позвоночника:
Зона контакта винт-кость отличается более значительной прочностью, чем зона контакта крючок-кость или проволочный шов-кость
Ограничение числа стабилизируемых сегментов и сохранение тем самым сагиттального профиля позвоночника

2. Рентгенологические данные инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Основные грудные, грудопоясничные и поясничные дуги искривления подлежат оценке на предмет их структуральности:
о Полноразмерные рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях, рентгенограммы лежа на спине с боковым сгибанием позвоночника
о ± полноразмерная рентгенография лежа на спине в боковой проекции или с переразгибанием позвоночника на валике:
- Исследование позвоночника в положении лежа на спине помогает оценить мобильность имеющейся деформации
о Согласно классификации идиопатического подросткового сколиоза Ленке, структуральной считается дуга, величина угла Кобба которой при боковом сгибании позвоночника составляет не менее 25°
о Мобильность дуги искривления является важной ее характеристикой, позволяющей оценить ожидаемый объем коррекции
о Фронтальный и сагиттальный баланс позвоночника относительно центральной крестцовой вертикальной линии и отвесной линии от С7 позвонка
о Симметрия плечевых суставов, смещение апикального позвонка грудной и поясничной дуг искривления, относительные размеры дуг
о При сколиозе взрослых обращайте внимание на дегенеративные изменения, ротационный и/или боковой листез

3. КТ после инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Оценка консолидации на уровнях спондилодеза, выявление зон просветления вокруг винтов
• Оценка состоятельности металлоконструкций
• Выявление врожденных аномалий развития позвонков (полупозвонки, сросшиеся позвонки)
• 3D-реконструкции могут оказаться полезными при предоперационном планировании и послеоперационном обследовании пациента

4. МРТ:
• МРТ применяется в ходе предоперационного планирования для оценки дегенеративных изменений и выраженного центрального и/или фораминального стеноза позвоночника
• Артефакты магнитной восприимчивости на фоне металлоконструкций могут значительно ограничивать информативность исследования в отношении оценки состояния содержимого дурального мешка и межпозвонковых отверстий
• Эффективна в послеоперационном периоде в отношении выявления заполненных жидкостным содержимым полостей

(Слева) КТ, фронтальный срез: случай левостороннего сколиоза грудопоясничного перехода и правосторонняя сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника. КТ с много -плоскостными реконструкциями изображения достаточно информативны в отношении оценки состояния позвоночника в целом и влияния листеза позвонков на состояние спинномозгового канала и нервных образований.
(Справа) Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях: случай протяженного спондилодеза грудного и поясничного (до уровня L5) отделов позвоночника. В большинстве случаев стабилизацию не рекомендуется заканчивать на уровне сегментов, смежных с сегментами с выраженными дегенеративными изменениями, особенно если здесь имеет место фиксированный наклон или подвывих позвонка. Проксимальный сегмент конструкции не должен оканчиваться ниже проксимальной структуральной грудной дуги искривления. Окончание протяженной конструкции на уровне L5 может привести в дальнейшем к выраженной дегенерации диска L5-S1. Поперечные коннекторы используются в первую очередь для придания конструкции ротационной стабильности.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пластины и винты:
• Металлоконструкции при спондилодезе применяются с целью стабилизации костных элементов

2. Синдром плоской спины:
• Сглаживание поясничного лордоза после дистракционного спондилосинтеза поясничного отдела позвоночника или коррекции сколиотической деформации, перелома позвоночника, на фоне анкилозирующего спондилита, дегенеративного поражения
• Сагиттальный дисбаланс позвоночника с перемещением центра тяжести головы кпереди относительно крестца

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина инструментальной стабилизации сколиоза позвоночника:
• Дуги искривления при сколиозе взрослых отличаются более выраженной ригидностью, чем при подростковом идиопатическом сколиозе:
о Ротационный компонент деформации и относительные смещения позвонков в сагиттальной плоскости на многих уровнях приводят к фронтальному дисбалансу позвоночника
о Деформации нередко постепенно прогрессируют и могут стать источником проблем косметического и психологического характера, а также причиной болевого синдрома в спине, радикулопатии, перемежающейся хромоты, нестабильности позвоночника и нарушения функции сердечно-легочной системы
о Вершина искривления при сколиозе взрослых чаще всего располагается на уровне поясничного отдела позвоночника, тогда как при подростковом сколиозе - на уровне грудного отдела позвоночника:
- Поясничные и грудопоясничные дуги искривления чаще становятся источником болевого синдрома и нарушения функциональной активности пациентов, чем грудные дуги

2. Течение заболевания и прогноз:
• Кости у взрослого человека могут быть как качественно, так и количественно недостаточно прочными или даже остеопоротическими, что затрудняет стабилизацию позвоночника и спондилодез
• Дегенеративные изменения дисков, стеноз позвоночника и артропатия дугоотростчатых суставов могут усугублять выраженность сколиотической деформации и наоборот, усугубляться за счет этой деформации, приводя к усилению ригидности позвоночника
• Осложнения:
о Хирургические: значительная кровопотеря, инфекции мочевыводящих путей, панкреатит, кишечная непроходимость на фоне иммобилизации кишечника или неврологических нарушений:
- Забрюшинный доступ: повреждение органов брюшной полости, крупных сосудов и верхнего подчревного сплетения
- Трансторакальный доступ: повреждение крупных сосудов, легочные осложнения, хилоторакс и постторакотомный болевой синдром
о Миграция костного трансплантата о Разрушение компонентов имплантов
о Пенетрация имплантами стенок спинномозгового канала или выстояние их под кожу
о Компрессия компонентами имплантов корешков спинного мозга
• При несостоятельном спондилодезе показано ревизионное вмешательство, целью которого является восстановления приемлемого объема коррекции:
о Основным показанием к ревизионному вмешательству является болевой синдром
• Ложный сустав:
о Может манифестировать через несколько лет после операции о Чаще всего наблюдается на уровне грудопоясничного перехода
о Согласно данным литературы, встречается в 15-27%:
- Факторы риска: кифотическая деформация на уровне грудопоясничного перехода, превышающая до операции 20°:
Возраст старше 55 лет
Спондилодез S1 по сравнению с L5 или более краниальными уровнями
Стабилизация более 12 позвонков
• Необратимое уменьшение объема активных движений позвоночника, в т. ч. нестабилизированных сегментов:
о Объем бокового сгибания уменьшается на 20-60%
• Увеличение нагрузки на нефиксированные сегменты позвоночника:
о Развитие дегенеративных изменений в течение двух лет после операции
о Более значительный объем коррекции чаще приводит к развитию дегенеративных изменений:
- Ригидный позвоночник в большей степени подвержен тяжелым повреждениями даже при относительно незначительной травме
о Уменьшение бокового искривления грудного отдела позвоночника может усугубить деформацию в сагиттальной плоскости и стать причиной сглаживания изгибов шейного, грудного, ± поясничного отдела позвоночника:
- Сглаживание поясничного лордоза (синдром плоской спины)
- Частота кифотической деформации проксимальных смежных сегментов составляет 26%
• Исследование на примере 34 пациентов, которым выполнялся спондилодез протяженностью от грудного отдела позвонка до L5 позвонка, показало, что последующая дегенерация диска L5-S1 наступает в 66% случаев:
о В случаях, когда диски L5-S1 изначально были нормальные и не были включены в спондилодез, дегенерация их наступала в течение трех лет:
- В одном случае дегенерация была настолько выражена, что сформировался спондилолистез L5
• Прогрессирование искривления:
о У детей описан феномен «коленвала»: продолжающийся рост позвонков приводит к ротации нефиксированных сегментов позвоночника
• Болевой синдром в области забора трансплантата из гребня подвздошной кости, в зоне резекции ребра
• Инфекционные осложнения регистрируются у 5-10% пациентов на сроках 11-45 месяцев после операции:
о Чаще всего инфекционные осложнения встречаются при протяженных вмешательствах, причем среди возбудителей высока доля мультирезистентной госпитальной флоры
• Воспалительный процесс:
о Мелкодисперсный дебрис, формирующийся в зоне вмешательства, может запускать аутоиммунные процессы, приводящие в конечном итоге к нарушению консолидации
• Усиление деформации туловища с формированием реберного горба
• Сердечно-легочная симптоматика

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: выраженная кифотическая деформация грудного отдела позвоночника. Согласно данным исследований, тяжесть клинической симптоматики возрастает пропорционально прогрессированию сагиттального дисбаланса. Кифотическая установка является более благоприятной для верхнегрудного отдела, однако плохо переносится пациентами при поясничной локализации. После задней транспедикулярной стабилизации позвоночника отмечается некоторое уменьшение выраженности кифоза.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: случай заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника с продолжением до крестца и педикулярной субтракционной спондилотомии L3, выполненных с целью восстановления поясничного лордоза. Поскольку сколиоз — это деформация позвоночника во всех трех плоскостях, а также то, что нередко он у взрослых сопровождается дегенерацией межпозвонковых дисков, сколиоз поясничного отдела позвоночника нередко приводит к выраженному сглаживанию нормального поясничного лордоза и даже формированию здесь кифотической деформации, что приводит к развитию положительного сагиттального дисбаланса.

3. Лечение:
• Задачи вмешательства при сколиозе взрослых:
о Уменьшить выраженность болевого синдрома ± сделать его более контролируемым лекарственными препаратами
о Стабилизировать позвоночник в максимально близком к анатомическому положении
о Наиболее важным при предоперационном планировании решением является определение проксимальной и дистальной протяженности стабилизации позвоночника и спондилодеза:
- Уровень стабилизации должен включать позвонки, замыкающие дугу искривления, обычно это L3 или L4, а при наличии бокового или ротационного листеза должен захватывать и L5
- Проксимальный уровень стабилизации должен заканчиваться по крайней мере на уровне стабильного позвонка:
Если плечевые суставы симметричны и выраженность основной грудной дуги искривления минимальна, тогда стабильный замыкающий позвонок является вполне адекватным проксимальным уровнем стабилизации
Считается, что для уменьшения перегрузки смежных сегментов и с тем, чтобы не создавать здесь условия для формирования кифотической деформации, оптимально включать в спондилодез и грудопоясничные переходные сегменты
- Восстановление сагиттального баланса позвоночника является ведущим фактором, влияющим на исход оперативного лечения
• Консервативное лечение:
о Купирование болевого синдрома
о Физиотерапия
о Стационарная реабилитация пациентов со сколиозом
о Корригирующее ортезирование
о Консервативное лечение считается эффективным, если удается остановить прогрессирование деформации до того, как она достигнет определенных пределов
• Хирургическое лечение подросткового идиопатического сколиоза рекомендуется при величинах дуги искривления, превышающих 40-45°:
о Доступы: изолированная задняя стабилизация и спондилодез, изолированная передняя стабилизация и спондилодез, передний релиз (для восстановления мобильности позвоночника) в сочетании с задним спондилодезом (только задним):
- Основной принцип: «позвоночник — это фундамент, на котором держатся остальные части скелета» → придать позвоночнику максимально близкую к анатомической форму
- Различные типы металлоконструкций (стальные стержни, винты, проволочные швы и т.д.) в зависимости от предпочтений хирурга
о Увеличение протяженности задней стабилизации до верхнегрудного отдела при высоком риске развития несостоятельности проксимальных смежных сегментов, например, при изначально выраженной кифотической их деформации
о Стабилизация часто продолжается дистально до уровня крестца в следующих случаях:
- Спондилолистез L5-S1
- Ранее выполненная ляминэктомия L5-S1
- Любая форма стеноза позвоночника на уровне L5-S1 (центральный, бокового кармана или фораминальный)
- Косое положение L5 относительно S1
- Выраженные дегенеративные изменения диска L5-S1 (необходимости в стабилизации L5-S1 нет, если имеет место только кальцификация диска)
о В случаях стабилизации пояснично-крестцового сочленения и протяженных спондилодезах (более трех уровней) необходима подвздошная фиксация
о Если дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника сопровождается сглаживанием поясничного лордоза, в ходе предоперационного планирования необходимо отдельно учитывать и этот момент

Лучевая диагностика дегенеративного сколиоза позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Сколиоз «de novo»
2. Определения:
• Боковое искривление позвоночника на фоне дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у пожилых пациентов
• Деформация позвоночника во фронтальной плоскости у пациентов со зрелой костной системой со значениями угла Кобба > 10°:
о Выраженные дегенеративные изменения и поражение в первую очередь поясничного отдела позвоночника

1. Общие характеристики дегенеративного сколиоза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковое искривление позвоночника в сочетании с дегенеративными изменениями
• Локализация:
о T12-L5:
- Наиболее часто - L1-L4
о Вершина деформации наиболее часто находится на уровне межтелового пространства L2-L3
• Размеры:
о Величина деформации может варьировать от 14 до 80°:
- Средние величины: 24-43°
о Средняя величина деформации, приходящаяся на каждый сегмент, не превышает 10°
• Морфология:
о Умеренно выраженная деформация, затрагивающая небольшое число сегментов
о Лево- или правосторонняя:
- Левосторонний сколиоз составляет 57-68% случаев

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Боковой листез:
- Более чем у 3/4 пациентов
- Средняя величина смещения не превышает 10 мм
о Ротация позвонков:
- Чаще всего второй степени
о Снижение высоты межтелового пространства:
- В большей степени выражено на вогнутой стороне деформации
- Феномен вакуума межпозвонкового диска
о Склероз замыкательных пластинок
о Остеофиты по окружности замыкательных пластинок:
- Наиболее выражены на вогнутой стороне деформации
о Артропатия дугоотростчатых суставов:
- Вогнутая > выпуклая сторона деформации
о Спондилолистез:
- Более, чем у 50% пациентов
- Наиболее часто на уровне L4-L5
- Обычно не превышает первую степень

3. КТ признаки дегенеративного сколиоза:
• Костная КТ:
о Находки аналогичны рентгенологическим
о Лучше позволяет оценить костную анатомия:
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции
- Хорошо видны признаки артропатии дугоотростчатых суставов
о Точность результатов аналогична КТ-миелографии и МРТ

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Постмиелографическая КТ повышает чувствительность и специфичность метода:
- Особенно при использовании мультидетекторного спирального КТ-сканнера
о Различные типы стеноза спинномозгового канала:
- Грыжи дисков, остеофиты, спондилолистез, гипертрофия желтых связок
о Подсуставной стеноз бокового кармана:
- Может быть асимметричным
- Вогнутая сторона деформации
- Гипертрофия желтой связки и артропатия дугоотростчатого сустава
о Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз):
- Наиболее выражена на вогнутой стороне деформации
- фораминальная грыжа диска, остеофиты замыкательной пластинки или потеря высоты межтелового пространства

6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Искривление позвоночника
о Асимметричное распределение радиофармпрепарата в области замыкательных пластинок и дугоотростчатых суставов

7. Другие виды исследований:
• Дополнительную информации может дать приложение аксиальной нагрузки во время КТ или МРТ:
о Увеличение размера грыжи межпозвонкового диска
о Усиление стеноза спинномозгового канала, бокового кармана или межпозвонкового отверстия

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Стандартная полноразмерная рентгенография позвоночника в положении стоя в прямой и боковой проекции для мониторинга прогрессирования деформации
о Бесконтрастная МРТ:
- Чувствительность и специфичность аналогична КТ-миелографии
- Неинвазивный метод
• Протокол исследования:
о МРТ поясничного отдела позвоночника должно включать фронтальные Т1-ВИ:
- Позволяют дать оценку сколиотической деформации
- Предоставляют дополнительную информацию, касающуюся остеофитов замыкательных пластинок, протрузий и грыж дальне-боковой области дисков

(Слева) КТ, фронтальный срез: дискогенный склероз замыкатель -ных пластинок L2-L3 слева и L3-L4 справа S3. Асимметричная дегенерация связана с перераспределением нагрузки у данного пациентов со сколиозом. Феномен вакуума виден в области нескольких межпозвонковых дисков.
(Справа) КТ, фронтальный срез: признаки тяжелого многоуровневого дегенеративного поражения межпозвонковых дисков с потерей высоты межтелового пространства, эбурнеацией кости и феноменом вакуума на уровнях L5-S1, L3-L4 и L2-L3. Обратите внимание на выраженный дискогенный склероз на уровне L5-S1 и левосторонний дегенеративный сколиоз.

в) Дифференциальная диагностика дегенеративного сколиоза:

1. Идиопатический сколиоз взрослых:
• Ювенильный идиопатический сколиоз уже в зрелом возрасте
• Наиболее частая форма сколиоза: о 85% всех случаев сколиоза
• Четко выраженная наследственная предрасположенность: 80%
о Чаще болеют лица женского пола: 7-9:1
• Протяженное плавное S-образное искривление позвоночника
• Грудной и поясничных компоненты деформации

2. Нейромышечный сколиоз:
• Церебральный паралич, полиомиелит, мышечные дистрофии, сирингогидромиелия, новообразование спинного мозга
• Единственная длинная плавная дуга искривления

3. Врожденный сколиоз:
• Аномалии формирования и сегментации позвонков:
о Клиновидные позвонки, полупозвонки, межпедикулярная перемычка, блокированные позвонки
• Угловая деформация
• Сочетание с дизрафией позвоночника, пороками мочеполовой системы или сердца

4. Посттравматический сколиоз и сколиоз на фоне воспалительных и неопластических процессов:
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Туберкулез
• Лучевая терапия
• Остеоид-остеома

5. Дисплазии:
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса-Данло:
• Вдавление задних покровных пластинок тел позвонков:
о Дуральная эктазия
• Угловая деформация верхнегрудного отдела при НФ1

(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: признаки умеренно выраженного левостороннего сколиоза с вершиной на уровне L3-L4. Имеет место правосторонний боковой листез L1 и L2 позвонков, потеря высоты межтеловых пространств и дегенеративные изменения замыкательных пластинок.
(Справа) Т2-ВИ, фронтальная проекия: признаки жировой инфильтрации костного мозга в смежных с дегенеративно измененными дисками участках. Обратите внимание на диффузные изменения замыкательных пластинок позвонков и боковой листез, связанный с тяжелой дегенерацией диска.

г) Патология. Общие характеристики дегенеративного сколиоза:
• Этиология:
о Асимметричное дегенеративное поражение межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов на многих уровнях:
- Асимметричное перераспределение нагрузки приводит к формированию деформации во всех трех плоскостях:
Асимметрия нагрузки на фоне дегенеративных изменений замыкает порочный круг, который приводит к прогрессированию деформации
Спондилолистез и/или ротационный листез
Формирование остеофитов приводит к стенозированию спинномозгового канала и его бокового кармана
• Сочетанные аномалии:
о Остеоартроз:
- Тазобедренные и коленные суставы, поражение может быть односторонним
о Спондилез:
- На шейном и грудном уровне
о Связь с остеопорозом отсутствует
• Дегенеративное поражение позвоночника

(Слева) КТ, фронтальный срез: типичная картина после крайне-бокового межтелового спондилодеза у пациента с дегенеративным спондилодезом, видны три рентгенопозитивных маркера в межтеловом пространстве Доступ к диску осуществлялся через поясничную мышцу.
(Справа) КТ, фронтальный срез: типичные послеоперационные изменения после крайне-бокового межтелового спондилодеза (XLIF). Межтеловой имплант отличается низкой интенсивностью сигнала.

1. Клиническая картина дегенеративного сколиоза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в нижней части спины
о Другие симптомы/признаки:
- Радикулопатия
- Нейрогенная перемежающаяся хромота
- Деформация и асимметрия талии
- Нарушение походки
• Внешний вид пациента:
о Боль усиливается при длительном пребывании в вертикальном положении
о Радикулопатия не всегда купируется при сгибании позвоночника:
- В отличие от стеноза позвоночника без сколиотической деформации

2. Демография:
• Возраст:
о Шестое десятилетие жизни
• Пол:
о М• Этническая принадлежность:
о Чаще встречается у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Заболеваемость составляет около 6%

3. Течение заболевания и прогноз:
• Факторы риска прогрессирования деформации:
о Значение угла Кобба > 30°
о Боковой листез > 6 мм
о Ротация апикального позвонка более 30°
о Дегенеративное поражение пояснично-крестцового сочленения
• Может быстро прогрессировать со скоростью 3° и более в год

4. Лечение дегенеративного сколиоза:
• Консервативное:
о Физиотерапия
о НПВС
о Эпидуральное введение лекарственных препаратов
о Ортезирование
• Хирургическое:
о Задачами являются сохранение функции нервных образований и предотвращение развития нестабильности о Декомпрессия в изолированном виде или в сочетании со спондилодезом:
- Задний, комбинированный передний/задний или боковой доступы
о Крайне-боковой межтеловой спондилодез в лечении дегенеративного сколиоза характеризуется меньшим числом осложнений при одинаковой эффективности в сравнении с другими, более распространенными вмешательствами

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие на фоне сколиотической деформации распространенного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов говорит в пользу дегенеративного характера сколиоза

Читайте также: