Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 06.11.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Латеральный коллатеральный связочный комплекс (ЛКСК)

2. Определения:
• Травма ЛКСК колена, включающая:
о Подвздошно-большеберцовый пучок (ПБП) [подвздошно-большеберцовый тракт (ПБТ)]
о Малоберцовую коллатеральную связку (МБКС) (иногда называется «латеральной коллатеральной связкой»)
о Двуглавую мышцу бедра (ДМБ)
о Латеральную капсулу сустава
• Объединенное сухожилие: МБКС и ДМБ соединяются вместе и прикрепляются к заднебоковой поверхности головки малоберцовой кости единой структурой, рядом с шиловидным отростком малоберцовой кости
• Дугообразный комплекс: дополнительные структуры заднебокового угла (ЗБУ), прикрепляющиеся к шиловидному отростку малоберцовой кости, включающие в себя:
о Подколенно-малоберцовую связку
о Дугообразную связку
о Малоберцово-фабеллярную связку

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Патологический сигнал внутри ± вокруг элементов ЛКСК
о Разрыв волокон отдельных связок и сухожилий
• Морфология:
о Комплекс латеральной коллатеральной связки состоит из множественных отдельных структур (спереди-назад):
- ПБП:
Сухожильное продолжение мышцы, напрягающей широкую фасцию
Некоторые волокна продолжаются в латеральную широкую мышцу, относятся к латеральному удерживателю надколенника
Прикрепляется к бугорку Жерди на переднебоковой поверхности верхней суставной поверхности большеберцовой кости
- ПБС:
Начинается непосредственно кпереди от МБКС
Идет косо и кпереди, прикрепляется к латеральной кайме большеберцовой кости, кзади от бугорка Жерди
Типичное место отрывного перелома Сегонда
В номенклатуре и литературе при описании перелома
Сегонда используются различные термины: передняя косая связка МБКС (раннее называлась ПБС), латеральная связка капсулы, средняя треть связки капсулы
Современные источники характеризуют ПБС как отдельную анатомическую структуру, которая прикрепляется в месте типичного перелома Сегонда, но при МРТ ПБС ее трудно отличить от латеральной капсулы
- МБКС:
Прочная связка, идущая от латерального мыщелка бедренной кости и формирующая часть объединенного сухожилия (с сухожилием двуглавой мышцы)
Прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости с ДМБ в виде объединенного сухожилия, латеральнее шиловидного отростка
Первичная противодействующая варусной нагрузке сила, также препятствующая внутреннему повороту колена
- ДМБ:
Одна из мышц задней поверхности бедра, начинается в области седалищной бугристости
Прикрепляется вместе с МБКС в виде объединенного сухожилия, латеральнее шиловидного отростка
- Латеральная капсула коленного сустава:
При МРТ трудно отличить ПБС от ПБП

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв МБКС тяжелой степени с некоторыми неповрежденными волокнами.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв средней части МБКС тяжелой степени с несколькими неповрежденными волокнами кзади и сбоку. Степень разрыва связки лучше всего оценивается на поперечном срезе (в этом случае на аксиальном срезе). Сухожильно-мышечная единица (MCE) ДБС на этом уровне не повреждена. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется частичный разрыв проксимального конца МБКС. Также отмечается отек медиальной поверхности колена вследствие травмы при прямом ударе, вызванным варусной силой.
(Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв проксимальной поверхности МБКС. При оценке тяжести разрывов связок важно приблизительно указать процент разорванных волокон. В этом случае разорвано около 75% волокон. Обратите внимание на неповрежденный МСЕ ДМБ и случайно выявленную кисту Бейкера. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется уменьшенная и сжатая МБКС вследствие дистального разрыва. Отсутствие видимого отека вокруг МБКС указывает на хроническое течение. Определяются тяжелые дегенеративные изменения латерального ложа.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется перелом Сегонда, отрыв переднебоковой связки в области ее прикрепления, разрыв ПКС и частичный разрыв МКС после вывиха коленною сустава. Вывих часто приводит к разрыву стабилизирующих связок коленного сустава.

2. Рентгенография при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Отрыв проксимальной головки бедренной кости:
о Обычно визуализируется поперечный перелом с крупным проксимальным осколком:
- Небольшие изогнутые осколки кортикального слоя, оторвавшиеся от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости; отрыв комплекса дугообразной связки (дугообразный признак): более вероятен отрыв комплекса дугообразной связки
о Может быть сочетаться с разрывом задней крестообразной связки (ЗКС)
• Травма Сегонда: отрывной перелом в месте прикрепления ПБС к латеральной кайме большеберцовой кости (атипичный вариант: отрыв ПБП/бугорка Жерди):
о Сильная связь с разрывом передней крестообразной связки (ПКС) и разрывом медиального мениска

3. КТ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Данные аналогичны данным рентгенографии, но обладает большей чувствительностью в визуализации небольших отрывных осколков

4. МРТ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Связки/сухожилия могут травмироваться изолированно или вместе
• ПБП:
о Утолщение: обычно дистальной части сухожилия
о Гиперинтенсивные внутренние сигналы: указывают на разрыв волокон или дегенерацию
о Околосухожильный отек: лучше всего определяется на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира в коронарных и аксиальных срезах
о Костный отрыв: вариант травмы Сегонда, при которой смещается область прикрепления к бугорку Жерди:
- Лучше всего определяется на коронарных Т1ВИ ± Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Нередко сочетается с разрывом ПКС
• ПБС:
о В норме связка очень тонкая, может визуализироваться на одном коронарном или сагиттальном срезе
о Разрыв связки: отсутствие определяемых волокон связки на коронарных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Травма Сегонда: очаговый перелом латеральной каймы большеберцовой кости, который лучше определяется на коронарных Т1 ВИ и отек, визуализируемый на коронарных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• МБКС:
о В норме у связки четкие контуры, имеет вид тяжа на всех срезах
о Растяжение: отек внутри ± вокруг связки
о Частичный разрыв: очаговый разрыв нескольких волокон, смешанных с сигналом от жидкости
о Полный разрыв: нарушение целостности всей связки, скопление жидкости/гематома в промежутке
о Редко разрыв в области прикрепления к головке малоберцовой кости:
- Формирует объединенное сухожилие вместе с дистальным сухожилием ДМБ
- Отрывной перелом также служит причиной разрыв ДМБ
- Часто сочетается с дополнительной травмой ЗКС
о Сопутствующие ушибы костного мозга в медиальной области колена вследствие варусного механизма травмы

5. УЗИ при травме латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Ультрасонография позволяет визуализировать разрывы ПБП, МБКС, ДМБ
• Ввиду неполной оценки травм менисков и крестообразных связок, костных и хрящевых травм, ультрасонография не является методом полной оценки обширных травм коленного сустава

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарные и аксиальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира позволяют лучше оценить патологические изменения латеральных связок:
- Для подтверждения разрыва волокон лучше использовать данные Т2ВИ, чем Т1ВИ или PD ВИ; Т1 и PD могут увеличивать интенсивность сигнала от МБКС и ДМБ
о Коронарные и сагиттальные Т1ВИ помогают лучше оценить костную отрывную травму

(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется объемный отрыв шиловидного отростка/головки малоберцовой кости, соответствующий разрыву объединенного сухожилия (МБКС + ДМБ). Этот оторванный осколок крупнее, чем ожидаемый дугообразный осколок, имеющий тонкий полулунный вид, который визуализируется при отрыве комплекса дугообразной связки.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв проксимальной головки малоберцовой кости, который привел к разрыву объединенного сухожилия. У пациента также имелся разрыв ПКС. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется поперечный отрыв шиловидного отростка малоберцовой кости. Такой дугообразный перелом указывает на разрыв дугообразного комплекса, несмотря на то, что он может поражать также часть объединенного сухожилия. Визуализируется часть ДМБ.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 35 лет с разрывами ПКС и МКС (изображения отсутствуют) определяется небольшой, перистый, гиперинтенсивный отек в мышечном брюшке ДМБ, характерный для растяжения мышцы. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: дистальнее у этой же пациентки определяется отек вну-три/вокруг и частичный разрыв МБКС. Сухожилие ДМБ не повреждено.
(Справа) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки визуализируются неповрежденные МБКС и ДМБ, поскольку они прикрепляются к малоберцовой кости вместе в составе объединенного сухожилия. Как и в этом случае, проксимальные разрывы МБКС встречаются чаще, чем дистальные.

в) Дифференциальная диагностика травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:

1. Синдром трения подвздошно-большеберцового пучка:
• Отек между ПБП и латеральным мыщелком бедренной кости
• ПБП внутри обычно нормальный
• Наблюдается у бегунов на длинную дистанцию или у велосипедистов

2. Разрыв передней крестообразной связки:
• Отрыв Сегонда ПБС или ПБП может сочетаться с травмой комплекса ПКС

3. Травма заднебокового угла:
• Дугообразный отрыв шиловидного отростка малоберцовой кости служит причиной травмы дугообразного связочного комплекса
• МБКС и ДМБ обычно считаются частями ЗКС

4. Ушиб вследствие прямого удара:
• Сочетается с преобладающим поверхностным отеком мягких тканей
• ± ушибы костного мозга в латеральном ложе

(Слева) При рентгенографии женщины 55 лет, которая травмировала колено, прыгнув из рыбацкой лодки, определяется отрывной перелом Сегонда латеральной каймы большеберцовой кости, указывающий на разрыв переднебоковой связки в месте ее прикрепления. Основное клиническое значение этой связки заключается в частом сочетании ее повреждения с разрывом ПКС.
(Справа) MPT PD, коронарный срез: у этой же пациентки определяется перелом Сегонда. Такие тонкие фрагменты кости иногда трудно отличить на последовательностях, подавляющих сигнал от жира, они лучше визуализируются на Т1ВИ или PD с отсутствием подавления сигнала от жира. (Слева) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этой же пациентки определяются нормальные волокна ЗКС в области места их прикрепления к большеберцовой кости, а также отсутствие волокон ПКС возле места их начала.
(Справа) MPT PD, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется проксимальный разрыв ПКС. Дистальная часть связки лежит более горизонтально, чем в норме вследствие разрыва. (Слева) MPT PD, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у мужчины 45 лет после мотоциклетной аварии определяется отрыв ПБП в области его прикрепления. Отмечается артефакт в области дистальной части бедренной кости (винты интрамедуллярной фиксации стержня). Определяется разрыв МКС и экструзия мениска
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтвержден отрыв ПБП. ПБП разрывается или отрывается чрезвычайно редко. Также обратите внимание на разрыв 3KC в области ее прикрепления.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Варусная нагрузка ± внешняя вращательная травма колена
о МБКС в редких случаях разрывается изолированно:
- Комбинируется с дополнительной травмой ЗКС
- Комбинируется с травмой крестообразной связки (ПКОЗКС):
Варусная нагрузка и переразгибание — травма ЗКС и МБКС
- МБКС чаще разрывается чем ДМБ
• Сопутствующие состояния:
о Отрыв Сегонда:
- Разрыв ПКС: в 75-100% случаев
- Разрыв мениска: в 66-75% случаев

2. Стадирование, степени и классификация травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Классификация, на основе данных МРТ:
о 0 степень: норма
о I степень = растяжение: отек вокруг внутренне нормальной связки
о II степень = частичный разрыв: патологический сигнал внутри и вокруг связки с отсутствием признаков полного разрыва
о III степень = разрыв: полный разрыв связки/сухожилия

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по заднебоковой или латеральной поверхности колена
о Варусная нестабильность
о Переднебоковая нестабильность колена:
- Разрывы ПБП и ПКС
о Заднебоковая нестабильность коленного сустава:
- Травмы ЗКС, заднебокового угла, МБКС
• Другие признаки/симптомы:
о Положительный передний тест выдвижного ящика или вращательно-смещающие тесты при сочетании с разрывом ПКС
о Положительный задний тест выдвижного ящика при сочетании с разрывом ЗКС

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Изолированный разрыв МБКС составляет 2% всех травм связок коленного сустава
о Травма МБКС комбинируется с другими травмами связок = 4% травм связок коленного сустава

3. Течение и прогноз:
• Изолированная травма ЛКСК обычно заживает путем фиброза
• Варусная нестабильность может персистировать, в частности, при комбинации с травмой крестообразной связки

4. Лечение травмы латерального коллатерального связочного комплекса коленного сустава:
• Изолированные разрывы МБКС лечатся консервативно
• При комбинации этой травмы с травмами других структур задне-бокового угла может потребоваться открытое хирургическое восстановление
• При сопутствующей травме крестообразной связки обычно требуется открытое хирургическое восстановление крестообразной связки ± элементов ЛКСК; с другой стороны, повышается вероятность неудачного восстановление крестообразной связки, также может наблюдаться остаточная нестабильность

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующая травма крестообразной связки:
о В частности разрыв ПКС при отрывном переломе Сегонда

2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка дополнительных структур ЗКС при травме ЛКСК

Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава

Признаки травмы заднебокового угла коленного сустава

а) Терминология:
• Заднебоковой угол (ЗБУ)
• Дугообразный комплекс: группа связок с типичным прикреплением к шиловидному отростку малоберцовой кости

б) Визуализация:
• Не всегда удается обнаружить в виде отдельной структуры
• Некоторые из них анатомически непостоянны
• Травма может проявляться только в виде невыраженного отека и неровности тканей в этой области
• Дугообразный признак: тонкая, изогнутая кайма кортикального слоя кости, оторванная от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости
• Травма подколенной сухожилия и мышцы:
о Обычно поражается брюшко мышцы или сухожильно-мышечного сочленения
• Травма сухожилия двуглавой мышцы бедра/объединенного сухожилия:
о Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Визуализация на косом коронарном срезе рекомендуется только если целостность ЗБУ ставится под сомнение

(Слева) На рисунке заднего среза заднебоковою угла показан разрыв подколенной мышцы и латерального края дугообразной связки. Подколенное отверстие располагается проксимальнее.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с острым разрывом передней крестообразной связки определяется разрыв подколенного сухожилия и латерального пучка дугообразной связки. Отдельные связочные структуры задне-бокового угла могут не визуализироваться сразу после травмы тяжелой степени. (Слева) На рисунке аксиального среза заднебокового угла показано подколенное сухожилие, проходящее через подколенное отверстие. Также показаны дугообразная связка, фабелломалоберцовая связка, сухожилие двуглавой мышцы бедра (ДМБ) ТЕЗ и малоберцовая коллатеральная связка (МБКС).
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с травмой заднебоковою угла легкой степени определяется подколенное сухожилие, латеральный пучок дугообразной связки, фабелломалоберцовая связка, ДМБ и МБКС.

в) Патология:
• Переднемедиальняя и варусная сила, приложенная к проксимальной части большеберцовой кости
• Бесконтактное наружное вращение и травма при перерастяжении
• Возникает при травме крестообразной связки
• Вколоченные ушибы передних поверхностей медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости

г) Клинические особенности:
• Изолированные травмы ЗБУ обычно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства
• Травма ЗБУ тяжелой степени может привести к нестабильности
• Травма ЗБУ тяжелой степени или комбинация с разрывом крестообразных связок → первичное восстановление ЗБУ
• Неуспешное лечение травмы ЗБУ тяжелой степени на момент восстановления крестообразных связок → увеличение частоты неудачного восстановления крестообразной связки и нестабильности

д) Диагностическая памятка:
• Оценка травмы ЗБУ при разрыве крестообразной связки

1. Аббревиатура:
• Травма заднемедиального угла (ЗМУ)

2. Определения:
• Заднемедиальный угол коленного сустава идет от задней поверхности медиальной коллатеральной связки до медиального края задней крестообразной связки (ЗКС)
• Препятствует переднемедиальной вращательной нестабильности колена
• Главные компоненты:
о ПП, ее сухожилие и продолжение апоневроза о Задняя косая связка (ЗКС)
о Заднемедиальная поверхность медиального мениска
о Заднемедиальная суставная капсула

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Частичный или полный разрыв полуперепончатой мышцы (ПП) в области ее прикрепления к большеберцовой кости
о Отек мягких тканей заднемедиального угла коленного сустава вокруг линии сустава

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у бегуна на короткие дистанции 18 лет с болью по медиальной поверхности колена в течение нескольких месяцев определяется отек и нечеткость ЗМУ, что указывает на частичный разрыв. МКС и ПП не повреждены, несмотря на умеренный сигнал внутри последней, который может быть следствием тендинопатии или растяжения.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, дистальнее определяется гиперинтенсивный отек внутри и вокруг сухожилия ПП, характерный для растяжения. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется растяжение ПП и гиперинтенсивный сигнал от ЗРММ ЕЭ вследствие травмы центрального пучка КЗС.
(Справа) МРТ Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: мужчина (51 год), которому была выполнены резекции медиального и латерального менисков семь месяцев назад и которот в настоящее время продолжает беспокоить боль в области медиальной поверхности колена. МКС и дистальный пучок КЗС не повреждены. Отмечается отек и нечеткость более задних поверхностей КЗС, указывающих на частичный разрыв. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, дистальнее определяется отек внутри сухожилия ПП и ее разрыв легкой степени.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется разрыв некоторых наиболее дистальных волокон нижнего пучка сухожилия ПП, представляющие собой частичный разрыв в области прикрепления сухожилия легкой степени.

2. МРТ при травме заднемедиального угла коленного сустава:
• Лучше всего визуализируется на коронарных и аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира или на PDBИ МРТ
• ПП:
о Отек внутри ± вокруг дистальной ПП в области ее прикрепления к большеберцовой кости
о Разрыв всего сухожилия или одного и более пучков апоневроза дистальной ПП
• КЗС:
о Отек внутри ± вокруг ЗМУ
о Разрыв ЗМУ, неровность его волокон
• Разрыв медиального мениска в области прикрепления к заднемедиальной капсуле:
о Иногда визуализируется на сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ ± режим подавления сигнала от жира МРТ

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ

(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется диффузный отек центрального пучка ЗКС. Отмечается ушиб костного мозга рядом с мыщелком большеберцовой кости. Визуализируемая часть сухожилия ПП не повреждена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется диффузный отек в капсулярной части КЗС заднемедиального угла. Ушиб задней поверхности большеберцовой кости возник вследствие сопутствующего разрыва ПКС (изображение отсутствует). (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется частичный разрыв дистальных волокон сухожилия ПП легкой степени, который четко не визуализировался на сагиттальных или коронарных изображениях вследствие косого хода сухожилия в месте ее прикрепления. Ушиб костного мозга вследствие разрыва ПКС В распространяется через задний отдел большеберцовой кости.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек вокруг МКС и частичный разрыв КЗС. Также частично разорваны медиальный удержива-тель/медаильная надколеннико-во-6ольшеберцовая связка. (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется растяжение дистального пучка КЗС и разрыв ее более задней частив. ПП не повреждена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется полный разрыв сухоижиля ПП на несколько сантиметров выше места ее прикрепления к большеберцовой кости с ретракцией сухожилия, а также с окружающим кровоизлиянием и отеком. Полные разрывы ПП встречаются очень редко, но растяжения и частичные разрывы-довольно часто.

в) Дифференциальная диагностика травмы заднемедиального угла коленного сустава:

1. Разрыв медиального мениска:
• Периферический разрыв может имитировать отделение мениска на периферии в качестве компонента травмы ЗМУ
• Визуализируется тонкий ободок периферического отдела мениска, прикрепленного к капсуле

2. Отделение мениска от капсулы:
• Изолированный разрыв периферического отдела медиального мениска, обычно сзади
• Не характерно для травмы ЗМУ, ПП

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вальгусная нагрузка и внутренний поворот коленного сустава ± переразгибание
• Сопутствующие состояния:
о Изолированная травма ЗМУ (в 12% случаев)
о Разрыв ЗМУ + передней крестообразной связки (ПКС) в 78% случаев
о ЗМУ + ЗКС (в 2% случаев)
о МКС повреждается в 33% случаев при травме ЗМУ

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЗМУ состоит из:
о Сухожильно-мышечной единицы ПП и продолжения ее апоневроза
о КЗС:
- Отдельный пучок волокон, идущий кзади от МКС
- Начинается возле бугорка приводящих мышц на медиальном мыщелке бедренной кости (кзади и кверху от места начала МКС)
- Разделяется натри пучка (спереди-назад):
Дистальный: прикрепляется непосредственно к дистальному отделу большеберцовой кости, к месту прикрепления нижнего пучка ПП и к оболочке ПП, в большинстве случаев ориентирован в продольном направлении
Центральный (большеберцовый): прикрепляется к медиальному мениску
Верхний (капсулярный): продолжается в заднюю суставную капсулу и в проксимальную поверхность косой подколенной связки
о Заднемедиальная суставная капсула
о Край заднего рога медиального мениска
о Косая подколенная связка (КПС)
• Несмотря на то, что все эти структуры могут быть обнаружены на разрезе, они могут сливаться вместе:
о Работают вместе в качестве целой единицы для стабилизации медиального и заднемедиального отделов коленного сустава
о Выявление или дифференцировка некоторых компонентов при визуализации могут быть затруднены

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в заднемедиальном отделе коленного сустава
о Переднемедиальная вращательная нестабильность (ПМВН)

2. Течение и прогноз:
• При травме ЗМУ тяжелой степени, комбинированной с разрывом ПКС, неудачное хирургической восстановление ЗМУ во время реконструкции ПКС приводит к увеличению частоты
о Отторжения трансплантата ПКС
о Разрывов медиального мениска

3. Лечение:
• Первичное хирургическое восстановление или реконструкция предпочитаются при травме ЗМУ в сочетании с разрывом крестообразной связки

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо заподозрить травму ЗМУ при МРТ по поводу травмы колена, особенно при наличии разрыва ПКС/ЗКС
• Оценка отека/неровных мягкотканных структур вокруг заднемедиальной капсулы

ж) Список использованной литературы:
1. Lundquist RB et al: Posteromedial comer of the knee: the neglected corner. Radiographics. 35(4):1 123-37, 2015
2. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee, Radiol Clin North Am. 51 (3):413-32, 2013

1. Аббревиатуры:
• Заднебоковой угол (ЗБУ)

2. Синонимы:
• Заднебоковая нестабильность
• Травма дугообразного комплекса

3. Определения:
• Травма группы структур, стабилизирующих ЗБУ колена:
о Связки, идущие от заднебоковой капсулы сустава
- Дугообразная связка
- Косая подколенная связка (КПС)
о Подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка (ПМБС)
о Фабелло-малоберцовая связка (ФМБС)
о Латеральные икроножные мышцы и сухожилие
о Большинство авторов включают малоберцовую коллатеральную связку (МБКС) и двуглавую мышцу бедра (ДМБ), а также места их типичного прикрепления (объединенное сухожилие)
• Дугообразный комплекс: группа связок с типичным прикреплением к шиловидному отростку малоберцовой кости:
о Дугообразная
о ПМБС
о ФМБС

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек ЗБУ на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Выраженный разрыв главных связок или сухожильных структур ЗБУ
• Морфология:
о Не всегда удается обнаружить отдельные структуры:
- Дугообразная связка и ФМБС присутствуют не всегда; ПМБС иногда с трудом визуализируется даже в норме
- Крупные структуры (ДМБ, МБКС, подколенное сухожилие) дифференцируются всегда
о Травма может проявляться только в виде невыраженного отека в этой области и дезорганизации ткани:
- Этих признаков достаточно для подозрения травмы при выявленных на МРТ, патологических изменениях

(Слева) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется нормальная подколенно-малоберцовая связка (ПМБС). ПМБС идет от подколенного сухожильно-мышечного сочленения до места прикрепления к шиловидному отростку малоберцовой кости. Обратите внимание на нормальную подколенную мышцу и ДМБ. Визуализируется часть косой подколенной связки, которая обычно так не выступает.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется обширный отек и неровность волокон внутри ПМБС, характерные для разрыва тяжелой степени.

2. Рентгенография при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Дугообразный признак: тонкая, изогнутая кайма кортикального слоя кости, оторванная от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости:
о Прикрепление дугообразного комплекса (дугообразная, фабелломалоберцовая и подколенно-малоберцовая связки)
• Более крупный фрагмент, берущий начало от головки малоберцовой кости иногда является признаком отрыва объединенного сухожилия:
о Место прикрепления МБКС и сухожилия двуглавой мышцы

3. МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Травма дугообразного комплекса:
о При травме интенсивность сигнала на Т2ВИ увеличивается ± режим подавления сигнала от жира рядом с пространством между задним рогом латерального мениска, подколенным сухожилием и шиловидным отростком малоберцовой кости
о Отдельные пучки волокон в некоторых случаях идентифицируются с трудом, даже в норме
о Тем не менее, разрывы ПМБС нередко визуализируются
о Дугообразный отрыв лучше визуализируется на коронарных или сагиттальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма подколенной сухожилия и мышцы:
о Обычно поражается брюшко мышцы или сухожильно-мышечного сочленение
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Увеличение размера и усиление сигнала от мышцы ± очаговый разрыв с окружающим отеком
о Иногда отрыв в месте прикрепления к бедренной кости:
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма латеральной икроножной мышцы:
о Травма тяжелой степени встречается редко
о Отек в области начала икроножной мышцы с отеком окружающих тканей
о Полный отрыв в области начала бедренной кости обычно встречается при вывихе коленного сустава о Сочетается с разрывом ФМБС
• Травма сухожилия двуглавой мышцы бедра/объединенного сухожилия:
о Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- Аксиальные срезы позволяют подтвердить наличие и степень травмы
о Травма легкой степени: усиление сигнала вокруг сухожилия ± утолщение сухожилия
о Травма тяжелой степени: частичный или полный разрыв, а также костный отрыв от малоберцовой кости:
- Оторванный осколок гораздо крупнее, чем при повреждении дугообразного комплекса

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира со множественными тонкими срезами
о Возможна визуализация в косом коронарном срезе, если целостность ЗБУ ставится под сомнением:
- Обычно используются сагиттальные изображения МРТ
- Плоскость сканирования параллельна длинной оси подколенного сухожилия, как и на сагиттальных срезах

(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется травма подколенного сухожильно-мышечного сочленения легкой степени. Дугообразная связка не повреждена. Отмечается разрыв передненижней подколенно-менисковой фасцикулы, но задневерхняя фасцикула не повреждена.
(Справа) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв подколенного сухожильно-мышечного сочленения тяжелой степени. ПМБС и дугообразная связка разорваны.

в) Дифференциальная диагностика травмы заднебокового угла коленного сустава:

1. Разрыв латерального мениска:
• Разрывы заднего рога могут быть сочетаться с изолированным разрывом одной или двух подколенно-менисковых фасцикул

3. Жидкость в оболочке подколенного сухожилия:
• В редких случаях выявляется небольшое количество жидкости

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма заднебокового угла тяжелой степени с разрывом подколенно-сухожильно-мышечного сочленения, ПМБС и комплекса дугообразной связки. ДБМ частично разорвана в дистальном отделе.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется заметный отек подколенной мышцы и комплекса дугообразной связки. Объединенное сухожилие остается неповрежденным. Малоберцовый нерв ЕЯ окружен отеком.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Переднемедиальняя и варусная сила, приложенная к проксимальной части большеберцовой кости:
- Приводит к переразгибанию коленного сустава
о Травмы ЗБУ ранее считались редкими; в настоящее время их не выявляют только в 16% травм коленного сустава
о Бесконтактное наружное вращение и травма при перерастяжении
о Вывих коленного сустава
• Сопутствующие состояния:
о Травма крестообразной связки:
- Задняя > передняя крестообразная связка (частота поражения точно не установлена)
о Вывих коленного сустава
о Вколоченные ушибы передних поверхностей медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости

2. Стадирование, степени и классификация травмы заднебокового угла коленного сустава:
• Клиническая классификация:
о I степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости с отсутствием варусной нестабильности
о II степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + умеренная варусная слабость
о III степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + полная варусная слабость
• Классификация МРТ:
о Грубое разделение на травмы легкой и тяжелой степени:
- Травма легкой степени: отек с отсутствием полного разрыва ФМБС, подколенного сухожилия или ПМБС
- Травма тяжелой степени: разрыв подколенной связки, ПМБС ± ФМБС

3. Топографическая анатомия:
• Заднебоковой угол колена стабилизируется пассивными и активными элементами:
о Пассивные стабилизаторы:
- Дугообразная связка:
Y-образное или треугольное утолщение капсулы коленного сустава
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости
Латеральный пучок идет к латеральной головке икроножной мышцы
Медиальный пучок соединяется с волокнами КПС и подколенной мышцы, формирует дно подколенного отверстия с помощью задневерхних подколенно-менисковых фасцикул
- ПМБС:
Т.н. место начала подколенной мышцы в области головки малоберцовой кости (т.е. ПМБС действительно является сухожилием)
Наиболее важная ограничивающая структура заднебокового угла после ФМБС
Начинается от подколенного сухожилия между подколенно-менисковыми фасцикулами и сухожильно-мышечным сочленением
- ФМБС:
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости до фабеллы или хрящевого начала латеральной икроножной мышцы
- КПС:
Идет от пучка полуперепончатой мышцы
Проходит косо, кверху и латеральнее места начала латеральной икроножной мышцы
Прикрепляется/начинается от капсулы
- Коронарная связка:
Место прикрепления латерального мениска к большеберцовой кости в области капсулы
Содержит подколенное отверстие, через которое проходит подколенное сухожилие
- МБКС:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости
Прикрепляется к головке малоберцовой кости (с сухожилием двуглавой мышцы) как часть объединенного сухожилия
Основная ограничивающая сила варусной силы, приложенной к колену
о Активные стабилизаторы:
- Латеральная головка икроножной мышцы
- Подколенная мышца и сухожилие:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости кпереди и книзу от места начала МБКС
Также начинается от латерального мениска (подколенно-менисковые фасцикулы), смещая мениск во время сгибания и вращения колена
Прикрепляется к заднемедиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости
- ДМБ:
Короткая и длинная головка сливаются вместе выше колена в общее сухожилие и прикрепляются с МБКС в виде объединенного сухожилия к головке малоберцовой кости
Различные дополнительные пучки, включающие тот, который обычно прикрепляется рядом к большеберцовой кости

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в заднебоковой области колена
о Выпячивание колена кзади при ходьбе или стоянии

2. Течение и прогноз:
• Изолированные травмы ЗБУ обычно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства
• Травма ЗБУ тяжелой степени может приводить к нестабильности
• Сочетается с травмой крестообразной связки, вероятно, осложняя нестабильность коленного сустава:
о Склонна к прогрессированию остеоартрита
о Неудачное лечение травмы ЗБУ тяжелой степени на момент восстановления крестообразных связок → увеличение частоты неудачного восстановления крестообразной связки и нестабильности

3. Лечение:
• Изолированная травма легкой степени лечится консервативно
• Травма ЗБУ тяжелой степени или комбинация с разрывом крестообразных связок → первичное восстановление ЗБУ:
о При наличии разрыва крестообразной связки при тех же условиях необходимо ее восстановление

1. Следует учесть:
• Оценка травмы ЗБУ при разрыве крестообразной связки

2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация с помощью косых коронарных изображений МРТ обеспечивает более детальную оценку специфических структур, но редко обеспечивает дополнительную, клинически значимую информацию

3. Рекомендации по отчетности:
• Классификация травм на легки и тяжелые
• Описание полных разрывов при их наличии

ж) Список использованной литературы:
1. McKean D et al: The popliteal fibular ligament in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiol. 44(10): 1413-9, 2015
2. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):581-99, 2014

МРТ или КТ коленного сустава - что лучше?

Современные аппаратные методы обследования суставов, такие как МРТ, КТ, УЗИ, при которых выполняется трехмерная оценка состояния коленного сустава, носят огромную информативную ценность для врача-ортопеда, хирурга или травматолога. Однако пациенты нередко задают вопрос о том, что же всё-таки лучше - УЗИ, рентген, МРТ или КТ коленного сустава? Цена на эти исследования может отличаться в разы по сравнению с простым рентгеном. Так стоит ли тратиться на эти современные виды диагностики? Давайте разбираться.

Содержание статьи:

Что такое аппаратная диагностика?

Эра аппаратной диагностики началась с открытия рентгеновских лучей в конце 19 века. Так в арсенале медиков появился рентген-аппарат. На его базе чуть позднее появилась флюорография и маммография. В начале 30-х годов 20 века были открыты диагностические возможности ультразвука, и в медицинских центрах начали делать ультразвуковую диагностику различных внутренних органов и оценивать развитие плода во время беременности. В 70-х годах 20 века были первые попытки использовать силу магнитного резонанса в диагностических целях. С 80-х годов прошлого века медицинские учреждения в России начали оборудоваться магнитно-резонансными томографами. Медицина никогда не стоит на месте, и с развитием рентген-технологий появилась усовершенствованная версия рентгенографии, которая получила название компьютерная томография. Широкое применение в клинической практике она получила в 80-х годах 20 века. На смену компьютерным томографам первого поколения пришли спиральные и мультиспиральные томографы - МСКТ. Сейчас большинство медицинских учреждений Санкт-Петербурга оборудовано именно ими.

Диагностика, расшифровка снимков, письменное заключение рентгенолога, запись томограмм на CD + бесплатная консультация невролога или ортопеда после МРТ позвоночника или сустава

Что такое КТ коленного сустава?

Компьютерное томографическое сканирование колена является неинвазивным и безболезненным обследованием области коленного сустава. КТ установка с помощью рентгеновских лучей и компьютера создает многочисленные снимки колена на различных уровнях и под различными углами. Мультиспиральный компьютерный томограф представляет собой рентгеновский аппарат, в центре которого находится кольцо гентри. В ходе обследования стол сканера с лежащим на нем пациентом двигается через туннель установки, а датчики, расположенные в стенках кольца, излучают пучки рентгеновских лучей. Они проходят через тело пациента с различной скоростью и улавливаются детектором. Данные из детектора поступают на компьютер. Он обрабатывает все сигналы остаточной силы рентген-лучей и создает объемные изображения из всех срезов коленного сустава. В итоге на томографических снимках врач-диагност может увидеть точное анатомическое строение всех костей и хрящей колена и выявить точную локализацию и характер любых костных патологий.

Первичный прием
ОРТОПЕДА

ВСЕГО 1800 рублей!

(подробнее о ценах ниже )

Что такое МРТ коленного сустава?

Магнитно-резонансная томография - это тоже неинвазивный и безболезненный метод диагностической визуализации мягких и костных тканей тела. Она позволяет медикам увидеть суставные структуры и их изменения. В отличие от КТ, МРТ коленного сустава использует не лучевое излучение, а магнитное поле и радиочастотные волны, сравнимые с тем, что есть в сотовом телефоне или микроволновой печи. Как и в случае с КТ, цель МР-метода заключается в получении объемных изображений исследуемой зоны. Однако принцип создания томограмм основан на физике ядерного магнитного резонанса, а не на рентген-излучении. В клетках тканей нашего тела есть атомы водорода. Эти заряженные частицы при изменении своих позиций могут выделять энергию. Когда пациента помещают внутрь МРТ установки, вокруг обследуемой области создается сильное магнитное поле. Оно заставляет на короткое время атомы водорода поменять свои позиции, выстроившись вдоль волны. Затем они возвращаются в исходное положение, при этом выбрасывая энергию. Именно её улавливает детектор в аппарате, регистрирует и передает на компьютер. Он оцифровывает полученную информацию и выводит на экран трехмерные изображения анатомии колена пациента. Атомов водорода больше в тех тканях, где много воды. Поэтому магнитно-резонансная томография лучше показывает хрящи, мышцы, сухожилия, нервные окончания.

Услуга	Цена по Прайсу	Цена по Скидке Ночью	Цена по Скидке Днем
с 23.00 до 8.00	с 8.00 до 23.00
МРТ коленного сустава	4000 руб.	3390 руб.	3690 руб.
Прием врача ортопеда	1800 руб.	бесплатный после МРТ	бесплатный после МРТ

Преимущества и недостатки КТ и МРТ колена

У каждого из томографических методов есть свои достоинства и недостатки. По сравнению с КТ, МРТ коленного сустава обладает следующими преимуществами:

отсутствие радиации и ионизирующего излучения;
доступность любой категории пациентов (беременным женщинам, детям любого возраста);
неограниченное число исследований. КТ из-за лучевой нагрузки не следует делать чаще, чем раз в полгода;
значительно большая область покрытия. С помощью МР-исследования врачи могут обследовать как костные, так и мягкие ткани.

Однако качество костной структуры оценить на МРТ снимках сложно. В костях воды мало, поэтому на МРТ коленного сустава они будут видны не очень точно и четко. Для качественного исследования костной ткани рентгеновские методы остаются более значимыми. Кости гораздо лучше видны на КТ и рентгенографии.

КТ колена, в сравнении с МРТ, будет выигрывать по следующим параметрам:

скорость обследования. МСКТ колена займет 5-7 минут в отличие от МР-обследования, которое потребует от 20 до 40 минут.
шаг исследования на компьютерном томографе составляет 1 мм. Чтобы добиться такого же уровня сканирования на магнитно-резонансном томографе, нужно использовать мощные высокопольные машины.

Как МРТ, так и КТ коленного сустава удобны пациенту с точки зрения скорости получения диагностических результатов. Сразу после процедуры (через 30-40 минут) обследуемый получает письменное заключение рентгенолога, сами снимки и детальное описание выявленных патологий и отклонений. Такие оперативные данные позволяют врачам приблизиться к точной постановке диагноза и максимально быстро назначить лечение.

МРТ и КТ коленного сустава с контрастом

Иногда в медицинских центрах можно наблюдать следующую картину. Рентгенологи пациенту начинают задавать вопрос: “Делать ли вам МРТ или КТ с контрастом или без?”, а обследуемый теряется и не может ответить. Чтобы избежать такого конфуза, давайте уточним, когда следует делать КТ и МРТ колена с контрастированием, а когда базового протокола будет вполне достаточно.

КТ и МРТ коленного сустава в большинстве случаев проводят без контраста. Контрастное усиление диагносты используют в тех редких случаях, когда есть подозрение на новообразование. Чтобы выявить опухоль и диагностировать её доброкачественный или злокачественный характер, рентгенологи вводят через вену пациенту специальный контрастный препарат. Он помогает лучше визуализировать место локации объемного образования, и по характеру накопления препарата врачи могут предположить, какая эта опухоль и на какой стадии развития она находится.

В качестве контрастного вещества при магнитном и компьютерном исследованиях выступают разные химические составы. Компьютерная томография использует йодсодержащие препараты для контрастирования. Контраст для МР-томографии основан на солях гадолиния. Гадолинийсодержащий состав менее токсичный, чем йодовый, и почти никогда не вызывает аллергию. Аллергическая реакция на контрастные вещества на базе йода встречается в 1% случаев.

В ответе на этот вопрос лучше всего довериться суждениям лечащего врача. Он сможет, исходя из диагностических целей, истории болезни, первичного диагноза, подобрать максимально результативный метод диагностики. Если вы затрудняетесь самостоятельно выбрать между магнитной и компьютерной томографией, мы будем рады предложить вам пройти консультацию у опытного ортопеда. Он сможет поставить первичный диагноз и в случае необходимости дообследования дать направление на нужный вид диагностики

Читайте также: