Рентгенограмма, сцинтиграмма, КТ, МРТ бластических костных метастазов позвоночника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая диагностика бластических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склерозирующие метастазы, остеосклеротические метастазы, остеобластические метастазы
2. Определения:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Множественные опухолевые поражения позвоночника
• Локализация:
о Тела и задние элементы позвонков
о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Размеры:
о Любые размеры - от нескольких миллиметров до поражения тела позвонка целиком (позвонок «из слоновой кости»)
• Морфология:
о Округлые очаги склероза или смешанные литические/склеротические очаги

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Отдельные или сливные очаги склероза, обычно множественные

3. КТ при бластических костных метастазах:
• Бесконтрастная КТ:
о Множественные очаги склероза, могут сосуществовать с зонами лизиса костной ткани
о Может определяться паравертебральное или эпидуральное объемное образование
• КТ с КУ:
о Контрастного усиления обычно не видно в связи со склерозированием костной ткани
о Может отмечаться накопление контраста в смежных участках остеолиза или внекостных очагах распространения опухоли
• КТ-миелография:
о Множественные зоны склероза, как и на бесконтрастных изображениях
о Признаки экстрадуральной компрессии эпидуральной опухолью:
- Более информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга по сравнению со стандартной КТ
- Применяется у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

4. МРТ при бластических костных метастазах:
• Т1-ВИ:
о Низкий сигнал или его отсутствие в зонах локализации остеобластических метастазов
о ± компрессионный перелом
о ± паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент
о Межпозвонковые диски обычно сохранены
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивностьсигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• STIR:
о Вариабельная интенсивность сигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• Д-ВИ:
о Информативность Д-ВИ в отношении диагностики метастатических поражений позвоночника спорна
о В ряде публикаций говорится о ложноотрицательных результатах Д-ВИ при остеобластических метастазах
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления сигнала в зависимости от степени склероза

5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия
о Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа
о Диффузное усиление захвата изотопа наиболее характерно для метастазов рака простаты («суперсцинтиграмма»)
о Диффузное усиление захвата изотопа за исключением накопления его в костях свода черепа («обезглавленная сцинтиграмма») нечасто, но встречается также при раке простаты
• ПЭТ:
о Существуют публикации об отсутствии метаболической активности при исследовании с ФДГ бластических метастазов несмотря на наличие рентгенологических признаков прогрессирования процесса:
- На фоне лечения остеолитические метастазы также выглядят ФДГ-негативными, хотя они по-прежнему накапливают изотоп при сцинтиграфии

6. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ всего позвоночника для оценки распространенности костного поражения, инвазии в эпидуральное пространство и компрессии спинного мозга:
- Должно включать STIR или Т2-ВИ с подавлением жировой ткани и Т1-ВИ с КУ (± насыщение жировой ткани)
о Костная сцинтиграфия информативна в качестве скринингового метода исследования скелета целиком

(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеобластический метастаз рака молочной железы, занимающий почти целиком тело позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этой же пациентки видны остеобластические метастазы в телах двух верхних грудных позвонков. Отмечается снижение интенсивности сигнала, характерное для кортикальной кости и связанное с плотной минерализацией губчатой кости тел позвонков.

в) Дифференциальная диагностика бластических костных метастазов:

1. Метастатическое поражение на фоне лечения:
• Остеолитические метастазы на фоне проводимого лечения могут «заживать» и становиться склерозированными

2. Дискогенный склероз:
• Зона склероза ограничена костным мозгом в области замыкательных пластинок, смежных с дегенеративно измененными межпозвонковыми дисками

3. Онкогематологические заболевания:
• Плазмацитома:
о Типичен остеолиз, склероз встречается нечасто (3%)
• Множественная миелома (ММ):
о Типичны остеолитические очаги, склеротические очаги встречаются редко (1 %)
о POEMS-синдром: вариант со склерозирующими поражениями
• Лимфома:
о Позвонок «из слоновой кости» является редким проявлением костной локализации лимфомы

4. Гемангиома:
• Утолщенные вертикальные трабекулы, напоминающие вельвет, внутри зоны просветления в форме географической карты

5. Остеосаркома:
• Экстраоссальное распространение, периостальная реакция, мягкотканный компонент

6. Костный цемент (вертебропластика/кифопластика):
• Очень плотный материал, расположенный по срединной линии или парасагиттально в теле позвонка в сочетании с морфологическими признаками компрессионного перелома

7. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема тела позвонка и утолщение костных трабекул (позвонок в виде «фоторамки»)

8. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:
• Может быть видна горизонтальная линия склероза, связанная импакцией костных трабекул или процессами консолидации
• Снижение высоты тела позвонка

9. Миелофиброз:
• Рентгенограммы нередко не изменены, может отмечаться диффузный склероз позвонков, периферические сегменты скелета не изменены
• Диффузное снижение интенсивности Т1 и Т2 сигнала костного мозга

10. Остеопетроз:
• Выраженный склероз костного мозга всмежныхсзамыкательными пластинками зонах (картина «футбольного свитера»)
• Отсутствие экстраоссальных изменений

11. Почечная остеодистрофия:
• Рентгенологическая картина «футбольного свитера»
• Низкая интенсивность Т1-сигнала тел позвонков, отсутствие паравертебрального или эпидурального мягкотканного компонента

(Слева) Аксиальный КТ- срез: множественные округлые узелки склероза в теле нижнегрудного позвонка, представляющие собой бластические метастазы рака молочной железы.
(Справа) На Т1-ВИ у этой же пациентки определяются бластические метастатические поражения, имеющие форму округлых узелков очень низкой интенсивности в телах грудных и поясничных позвонков.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (через артериальное или венозное (сплетение Батсона) русло) > периневральное распространение, лимфогенный путь, ликвороток
о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеоб-ластического ответа
о Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, яичники, поджелудочная железа
о Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга
о Опухоли выделяют проостеобластические факторы: RANKL, паратгормон-ассоциированный протеин (РТНгР), костные морфогенетические протеины, фактор роста опухоли β, инсулиноподобные факторы роста, факторы роста фибробластов и VEGF:
Приводят к неконтролируемому росту остеобластов за счет активации сигнальный путей пролиферации и дифференцировки клеток, таких как, например, Wnt

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах
• Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями

4. Микроскопия:
• Различное гистологическое строение в зависимости от особенностей первичной опухоли, признаки активности остеокластов/остеобластов

(Слева) Аксиальный КТ-срез: диффузное склерозирование левой половины тела позвонка представляющее собой метастаз у пациента с раком предстательной железы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное за -мещение костного мозга всех видимых на изображении тел позвонков и множественные компрессионные переломы. При рентгенографии у этого пациента выявлены множественные метастазы саркомы Юинга. Низкая интенсивность сигнала тел Т6 и Т10 позвонков соответствует бластическому характеру метастазов.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина бластических костных метастазов:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Прогрессирующий аксиальный или отраженный болевой синдром, корешковая боль
о Эпидуральное распространение опухоли может приводить к развитию неврологического дефицита
о Компрессионный перелом
• Другие симптомы/признаки:
о Гипокальциемия или гиперкальциемия
• Особенности клинического течения:
о Мужчины пожилого возраста с раком простаты с жалобами на слабость в нижних конечностях, боль в спине

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о Разные опухоли характеризуются различной половой предрасположенностью
• Эпидемиология:
о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
о 90% метастазов рака простаты-это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного
о Экстрадуральная компрессия спинного мозга наблюдается у 5% пациентов с генерализованными онкологическими заболеваниями (в 70% случаев компрессии развивается на одном уровне, в 30% — на нескольких)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующее течение; патологические переломы, компрессия спинного мозга
• Прогноз зависит от гистологического типа первичной опухоли

4. Лечение:
• Лучевая терапия
• Хирургическая декомпрессия, стабилизация
• Вертебропластика, эмболизация

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценить ответ склерозирующих метастазов на проводимую терапию достаточно сложно, поскольку остеолитическая конверсия (прогрессирование) опухоли или ее деградация (положительная динамика) рентгенологически могут выглядеть одинаково
2. Советы по интерпретации изображений:
• Метастатическое поражение позвонков с формированием характерной картина «слоновой кости» может наблюдаться при раке простаты, лимфоме, миеломе, хордоме

Рентгенограмма, сцинтиграмма, КТ, МРТ бластических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции

б) Визуализация бластических костных местастазов позвоночника:
• Множественные остеобластические поражения позвоночника:
о Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями
• Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Интенсивность сигнала в Т1 и Т2 режимах в зонах локализации остеобластических метастазов обычно снижается
• Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа при костной сцинтиграфии

(Слева) Рентгенография в прямой проекции: диффузный распространенный склероз позвонков и костей таза, связанный с диффузным метастатическим поражением на фоне рака молочной железы.
(Справа) Сцинтиграфия в прямой проекции: признаки диффузного неравномерного усиления захвата изотопа в области грудопоясничного отдела позвоночника, таза, грудины и ребер на фоне генерализованного метастатического поражения скелета при раке молочной железы. (Слева) Аксиальный КТ-срез нижнегрудного отдела позвоночника: пятнистый склероз тела позвонка, связанный с его метастатическим поражением при раке простаты.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: снижение интенсивности сигнала тела L3 позвонка и крестца, отражающее диффузное метастатическое поражение. На уровне L3 видны признаки распространения опухоли в эпидуральное пространство. Каких-либо специфических МР-признаков, позволяющих установить опухолевую природу этих метастатических очагов, не существует.

в) Дифференциальная диагностика:
• Метастатическое поражение на фоне проводимого лечения
• Дискогенный склероз
• Гемангиома
• Болезнь Педжета
• Остеосаркома

г) Патология:
• Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеобластического ответа со стороны костной ткани:
о Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах
• Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, поджелудочная железа
• Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга

д) Клинические особенности:
• Боль: прогрессирующий аксиальный болевой синдром, с иррадиацией или корешковый болевой синдром
• Эпидуральный очаг при его наличии может стать причиной неврологического дефицита
• 90% метастазов рака простаты - это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного

Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани

б) Визуализация литических костных метастазов позвоночника:
• Множественные остеолитические очаги поражения позвоночника
• Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см
• Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными

(Слева) При рентгенографии в боковой проекции отмечается остеолиз дуги С2 и верхнею края дуги С3.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: у этого же пациента определяется массивное мягкотканное образование на месте дуги С2. Также отмечается замещение костного мозга тела и зубовидного отростка С2. В ходе последующего исследования у пациента выявлена мелкоклеточная карцинома в верхней доле правою легкою. (Слева) Аксиальный КТ-срез: массивный метастаз рака щитовидной железы в теле и левой половине дуги СЗ. Образование частично окружено тонким ободком увеличенной в объеме кости. Экстраоссальный мягкотканный компонент виден нечеткой.
(Справа) Аксиальный срез, КТ с КУ: накопление контраста В, типичное для гиперваскуляризированных опухолей, представителем которых является в т. ч. рак щитовидной железы. Внутренний край образования расположен в спинномозговом канале, деформирует дуральный мешок и скорее всего контактирует с шейным отделом спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:
• Онкогематологические заболевания
• Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом
• Грыжа Шморля
• Нормальный гетерогенный костный мозг
• Спондилодисцит

г) Патология:
• Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
• Наиболее часто встречающиеся опухоли, являющиеся источниками остеолитических метастазов:
о Почки, легкие, молочная железа, ЖКТ, мочевыводящие пути, яичники, меланома, хордома, параганглиома

д) Клинические особенности:
• Боль: прогрессирующая, отраженная или корешковая
• Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
• Компрессионный перелом
• Сдавление спинного мозга у 5% взрослых пациентов с генерализованными онкологическими процессами (70% — один уровень, 30% - несколько уровней)
• Метастазы в позвоночнике обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Склеротические метастазы = бластические метастазы

2. Определение:
• Распространение первичной злокачественной опухоли в позвоночник

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные литические или бластные очаги в костях
• Локализация:
о Пропорционально распределению красного костного мозга: поясничный > грудной > шейный отдел:
- Редко поражается краниовертебральное сочленение (КВС)
о Тела и задние отделы позвонков: преимущественно передние отделы позвонков в области КВС
• Размер: любой
• Морфология:
о Обычно округлая (вследствие центрифугального роста) с деструкцией кости

(Слева) На рентгенограмме в бо ковой проекции визуализируется мягкотканная опухоль, замещающая невральную дугу С2. Также определяется деструкция верхнего края боковых масс СЗ. Распространение деструктивных изменений от одной кости к другой нетипично для метастатического поражения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется крупный очаг в невральной дуге С2. Костный мозг зубовидного отростка замещен опухолью. На рентгенограммах поражение зубовидного отростка выявлено не было - чувствительность МРТ в обнаружении метастазов выше.

2. Рентгенография при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Рентгенологические признаки:
о Для обнаружения литического очага он должен занимать 50-70% размера позвонка (> 1 см):
- Прямая проекция: отсутствие ножки
- Боковая проекция: деструкция кортикальной пластинки и/или замыкательной пластинки
о Склеротические очаги более заметны и обнаруживаются раньше

3. КТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• КТ без КУ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- Литические очаги без склеротического ободка, с географическими краями; матрикс опухоли отсутствует
о Паравертебральная и/или эпидуральная мягкотканная опухоль
о ± патологический перелом:
- При «доброкачественном» компрессионном переломе может наблюдаться «ободок» (отек или гематома) в мягких тканях, обычно < 5 мм
о Склеротические метастазы редко связаны с переломом или мягкотканной опухолью
• КТ с КУ:
о Вариабельное контрастирование

(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется типичный метастаз с деструкцией кости. Не путайте костные фрагменты, напоминающие яичную скорлупу, с опухолевым кальцинатами.
(Справа) На аксиальной КТА определяется мягкотканная опухоль (метастаз рака щитовидной железы) с интенсивным накоплением контраста, свидетельствующим о гиперваскулярности. Мелкие неконтрастирующи-еся очаги в центре представляют собой зоны некроза. Метастазы почечноклеточного рака и меланомы преимущественно являются гиперваскулярными и экспансивными.

5. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны КТ без КУ
о Сдавление текального мешка эпидуральной опухолью:
- Позволяет лучше оценить сдавление спинного мозга по сравнению с КТ без КУ или с КУ
- Резервируется для пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Множественные очаги накопления радиоизотопа в костях
о Возможны ложноотрицательные результаты в случаях агрессивных литических и очень маленьких опухолей
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ более чувствительный и специфичный метод выявления метастазов в костях по сравнению с остеосцинтигра-фией
о ПЭТ/КТ с ФДГ обладает более высокой чувствительностью относительно спинальных метастазов по сравнению с ПЭТ с ФДГ

7. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ всего позвоночного столба для обнаружения метастазов в костях, эпидуральных опухолей, сдавления спинного мозга:
- STIR или Т2 WI FS и Т1 ВИ С+ (± FS)
о Остеосцинтиграфия: метод скрининговой оценки всего скелета

в) Дифференциальная диагностика литических и бластических метастазов в шейные позвонки:

1. Злокачественная опухоль гемопоэтической ткани:
• Чаще приводит к диффузному поражению костного мозга
• Плазмоцитома:
о Солитарное экспансивное поражение кости
• Множественная миелома (ММ):
о В 25% случаев ММ результаты остеосцинтиграфии отрицательны/неоднозначны
• Лимфома:
о Пермеативная деструкция

2. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Компрессионный перелом на фоне остеопороза в острой фазе может имитировать метастатическое поражение (для дифференциальной диагностики может использоваться DWI):
о 1/3 переломов у пациентов с известной первичной опухолью обусловлены доброкачественным процессом
о 1/4 переломов у пациентов с явным остеопорозом возникают в результате злокачественного поражения
• Сигнал в костном мозге у пациентов с переломами, обусловленными доброкачественным процессом в поздней подострой/хронической фазе, не изменен (подавление на STIR)
• Через 6-8 недель происходит разрешение отека костного мозга, что помогает отличить травму от метастатического поражения

3. Неоднородность костного мозга (вариант нормы):
• «Пятнистый» жировой сигнал в костном мозге у пожилых пациентов
• Интактные ножки и кортикальные пластинки позвонка; отсутствие мягкотканной опухоли

4. Спондилодисцит:
• Деструкция диска с жидкостным сигналом, контрастирование, патологический сигнал в костном мозге с обеих сторон от диска

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у пациентки с распространенным бласти -ческим метастатическим поражением на фоне рака молочной железы определяется диффузный склероз шейных позвонков и основания черепа. Видны наложения от сережек.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются множественные остеобластические метастазы с сигналом крайне низкой интенсивности, свидетельствующим о их бластическом характере. Типоинтенсивный сигнал должен сохраняться и во всех стальных последовательностях.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация по артериям или венам (через сплетение Бэтсона) > периневральный, лимфогенный, ликворогенный путь
о Инфильтрация костного мозга и опухолевый рост стимулируют остеокластический ответ:
- Первыми обычно поражаются задние отделы позвонка, затем ножки
о Локализация первичной опухоли у взрослых людей: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, МВС, яичники, поджелудочная железа; типы опухолей: меланома, хордома, параганглиома:
- Наиболее типичная локализация: молочная железа, легкие, предстательная железа, почки
- Неизвестная первичная опухоль: 15-25%
- Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, молочной железы, переходноклеточный рак, карциноид
- Экспансивные метастазы: рак почки, щитовидной железы, меланома
- Смешанные (остеолитические и остеобластические): саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, злокачественные опухоли крови

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение и эрозии кости ± мягкотканная опухоль поблизости

4. Микроскопия:
• Вариабельная картина в зависимости от гистологии первичной опухоли и реакции кости

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, тугоподвижность, и/или головная боль
о Неврологическая симптоматика (редко):
- Вероятнее обусловлена нестабильностью, а не эпидуральной опухолью
• Клинический профиль:
о Боль в шее у пациента с известной первичной опухолью

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего средний и старший
• Эпидемиология:
о Позвоночник - самая частая локализация скелетных метастазов:
- 10-40% пациентов с системным раком
- 40% всех костных метастазов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз варьирует в зависимости от гистологии первичной опухоли
• Метастазы в позвоночнике обычно свидетельствуют о запущенном заболевании
• Прогрессирование: патологический перелом и/или сдавление спинного мозга
• Метастазы в зубовидном отростке имеют важное прогностическое значение:
о При переломе риск летального исхода 50%

4. Лечение:
• Локальная терапия:
о Вне зависимости от гистологии опухоли, лечение начинается с облучения и иммобилизации жестким воротником
о При переломе может потребоваться внутренняя стабилизация
• Вертебропластика и/или эмболизация как адъювантная терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении очага деструкции (даже единичного) в позвоночнике в первую очередь предполагайте метастатическое поражение

2. Советы по интерпретации изображений:
• Персистирующий сигнал низкой интенсивности в костном мозге после терапии может быть обусловлен резидуальной активной опухолью или фиброзом

Метастазы в позвоночник

Метастазы в позвоночник – вторичное злокачественное поражение позвоночного столба, возникающее при миграции опухолевых клеток из очага, расположенного в другом органе. Проявляются болями, нарушениями чувствительности и движений, парезами, параличами, тазовыми расстройствами, гиперкальциемией и патологическими переломами. Диагноз «метастазы в позвоночник» устанавливают с учетом анамнеза, общего и неврологического осмотра, рентгенографии позвоночника, КТ позвоночника и других диагностических процедур. Лечение – химиопрепараты, радиотерапия, гормональная терапия, ламинэктомия, стабилизирующая операция.

Общие сведения

Метастазы в позвоночник – вторичные очаги злокачественной опухоли другой локализации, поражающие позвонки и близлежащие анатомические структуры. Являются самым распространенным вторичным злокачественным поражением скелета. Составляют 13% от общего количества онкологических заболеваний. Встречаются чаще первичных неоплазий позвоночного столба. В 80% случаев метастазы в позвоночник диагностируются при раке легких, раке молочной железы и предстательной железы. Нередко обнаруживаются при саркомах и лимфомах. Может поражаться любой отдел позвоночника. Чаще страдают грудной и поясничный отделы, в шейном отделе метастазы в позвоночник выявляются относительно редко. Прогноз неблагоприятный. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и вертебрологии.

Классификация метастазов в позвоночник

С учетом характерных изменений костного вещества выделяют два вида метастазов в позвоночник:

Остеолитические (остеокластические) вторичные очаги – характеризуются преимущественной активизацией остеокластов, растворяющих костную ткань. Сопровождаются видимым на рентгенограммах снижением высоты позвонков.
Остеобластические (остеосклеротические) метастазы в позвоночник – характеризуются бесконтрольным разрастанием и увеличением плотности костной ткани. На рентгенограммах проявляются «пятнистостью», изменением формы и увеличением объема пораженной кости. Наряду с телами в процесс могут вовлекаться дуги и отростки позвонков.

Морфологическая структура метастазов в позвоночник отличается большой вариабельностью и зависит от типа первичной неоплазии. В процессе гистологического исследования могут выявляться высоко- средне- и низкодифференцированные и анапластические карциномы, плоскоклеточный рак и прочие типы злокачественных новообразований.

Симптомы метастазов в позвоночник

Первым проявлением обычно становится болевой синдром. Боли чаще тупые, ноющие, локальные либо распространяющиеся за пределы уровня поражения. Неинтенсивные боли при метастазах в позвоночник могут напоминать аналогичный симптом при остеохондрозе, однако отличаются от него большей стойкостью и быстрым прогрессированием. На ранних этапах болезненность при метастазах в позвоночник может быть незначительной, провоцироваться постукиванием по позвонкам, поворотами шеи или подъемом выпрямленной нижней конечности.

В последующем боли становятся постоянными, сохраняются в покое. Типичной особенностью метастазов в позвоночник являются ночные боли. Возможна стойкая локальная болезненность, на фоне которых возникает ощущение «ударов током» при движениях. Места «ударов» совпадают с проекцией корешков. При метастазах в позвоночник в области шеи боли иррадиируют в верхние конечности, при поражении грудного отдела опоясывают туловище, при локализации в поясничном либо крестцовом отделе отдают в нижние конечности.

При прогрессировании процесса возникают корешковые расстройства в виде пояснично-крестцового либо шейно-плечевого радикулита. В ходе неврологического осмотра у больных с метастазами в позвоночник выявляются положительные симптомы Нери, Ласега, посадки Минора и т. д. У некоторых пациентов определяются расстройства болевой чувствительности по корешковому типу. Для корешковых болей при метастазах в позвоночник характерна определенная цикличность: на начальном этапе поражения очередного корешка интенсивность болевого синдрома нарастает, после его полного разрушения исчезает, чтобы затем появиться вновь при распространении на следующий корешок.

У больных с метастазами в позвоночник обнаруживаются полиневропатии в виде парестезий, снижения чувствительности по типу чулок и перчаток, гипергидроза и покраснения дистальных отделов конечностей. Парезы и параличи при метастазах в позвоночник развиваются внезапно либо постепенно. Наблюдаются нарушения движений и чувствительности в сочетании с тазовыми расстройствами. Особенности клинической картины определяются уровнем поражения, скоростью прогрессирования компрессии, расположением метастаза по отношению к спинному мозгу и особенностями кровоснабжения пораженной зоны. Синдром Броун-Секара при метастазах в позвоночник встречается редко.

При усиленной резорбции костной ткани может развиваться гиперкальциемия, проявляющаяся сонливостью, заторможенностью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, когнитивными расстройствами, мышечно-суставными болями, ухудшением аппетита, нарушениями пищеварения, аритмией, повышением артериального давления, кожным зудом и другими симптомами. Гиперкальциемические расстройства усугубляют состояние больного. Наряду с перечисленными выше проявлениями, вызванными метастазами в позвоночник, у пациента могут выявляться симптомы, обусловленные первичной неоплазией и метастазами, расположенными за пределами позвоночного столба.

Диагностика метастазов в позвоночник

Диагноз выставляется с учетом истории болезни, клинических проявлений и дополнительного обследования. При изучении анамнеза обращают внимание на наличие злокачественных опухолей, способных к метастазированию в область позвоночного столба. При этом онкологи учитывают, что симптомы метастазов в позвоночник могут возникать как одновременно или почти одновременно с проявлениями первичной неоплазии, так и через несколько месяцев либо даже лет после ее радикального лечения. Отсутствие в анамнезе онкологического заболевания не является поводом для исключения метастазов в позвоночник. Иногда определить локализацию первичного процесса не удается, несмотря на проведение комплексного обследования пациента.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует положительный анализ крови на онкомаркеры. На начальном этапе диагностики больным с подозрением на метастазы в позвоночник назначают рентгенографию позвоночника. На ранних стадиях метастазирования рентгенологические признаки поражения позвонков могут отсутствовать, поэтому при отрицательном результате исследования пациентов с подозрением на метастазы в позвоночник направляют на сцинтиграфию, КТ и МРТ позвоночника. Для выявления первичной неоплазии и вторичных очагов проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику метастазов в позвоночник осуществляют с сосудистыми поражениями, последствиями воспалительных заболеваний, вторичной демиелинизацией и первичными неоплазиями позвоночного столба.

Лечение метастазов в позвоночник

План лечения определяется типом и распространенностью первичного новообразования, общим состоянием пациента, объемом и проявлениями метастазов в позвоночник. Основными целями терапии являются уменьшение болевого синдрома, предотвращение или устранение сдавления спинного мозга, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. В процессе лечения метастазов в позвоночник используются химиопрепараты, дифосфонаты, лучевая терапия, гормональная терапия и оперативные вмешательства.

Решение о необходимости химио- и радиотерапии при метастазах в позвоночник принимают с учетом чувствительности первичной опухоли. При гормонально зависимых неоплазиях осуществляют гормональную терапию. Для подавления резорбции кости и устранения гиперкальциемии назначают дифосфонаты. Хирургические вмешательства при метастазах в позвоночник обычно носят паллиативный характер. Показаниями к операции являются интенсивные боли, прогрессирующее сдавление спинного мозга, острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника и патологический перелом пораженного позвонка со сдавлением спинного мозга. Объем вмешательства зависит от состояния больного с метастазами в позвоночник, прогноза заболевания, типа неоплазии и распространенности поражения в области позвоночного столба. Все операции при метастазах в позвоночник можно разделить на две группы: декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие.

Декомпресивные операции (ламинэктомии) относительно просты и легче переносятся больными. Их основным недостатком является высокая вероятность повторного ухудшения состояния пациентов вследствие прогрессирования метастазов и нестабильности позвоночного столба, обусловленной ламинэктомией. Декомпрессивно-стабилизирующие операции (с использованием фиксаторов, имплантатов, ауто- и аллотрансплантатов) позволяют рано активизировать больных, обеспечивают долговременный эффект и существенно улучшают качество жизни пациентов с метастазами в позвоночник. Основными недостатками таких вмешательств являются их высокая травматичность, невозможность проведения при тяжелом состоянии и диссеминированных процессах.

Прогноз при метастазах в позвоночник

Метастазы в позвоночник возникают при IV стадии онкологического процесса, которая считается прогностически неблагоприятной. Вместе с тем, метастазы в кости протекают достаточно благоприятно в сравнении с вторичными поражениями висцеральных органов. Средняя продолжительность жизни при метастазах в позвоночник составляет от 1 до 2 лет. В качестве неблагоприятных прогностических факторов рассматривают быстрый агрессивный рост первичной неоплазии, множественные метастатические поражения различных органов, непродолжительный период времени между терапией первичного новообразования и возникновением метастазов в позвоночник, большой размер метастатической опухоли, отсутствие признаков склероза на рентгенограммах позвонков до и после терапии, тяжелое состояние пациента. Благоприятными прогностическими факторами являются медленный рост первичной опухоли, одиночный характер метастазов в позвоночник, небольшой размер вторичной неоплазии, наличие признаков склероза на рентгенограммах до и после терапии, удовлетворительное состояние больного.

Читайте также: