Рентгенокинематография неба, глотки, голосовых связок. Электромиография мышц гортани
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 06.11.2024
Хронический ларингит — хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, подслизистого слоя и внутренних мышц.
Этиология см. Ларингит острый катаральный, Ларингит острый флегмонозный.
Классификация • Катаральный • Атрофический • Гиперпластический •• Диффузный •• Ограниченный ••• Узелки голосовых связок (узелки певцов, узелки крикунов) ••• Пахидермия гортани ••• Хронический подскладочный ларингит ••• Выпадение морганиева желудочка ••• Контактная язва.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ
Клиническая картина • Осиплость • Утомляемость голоса • Изменение тембра голоса и переход его в грубый, слабый и низкотональный.
Ларингоскопия (непрямая) • Гиперемия и застойная отёчность слизистой оболочки гортани • Хронический катаральный ларингит, сопряжённый с шейной мышечной патологией, сопровождается напряжением передних шейных мышц и их болезненностью, формированием в мышечно-связочном аппарате гортани болезненных уплотнений (триггеров).
Лечение • Устранение этиологического фактора • Снижение голосовой нагрузки • Вливания в гортань смеси, состоящей из 150 тыс ЕД бензилпенициллина, 250 тыс ЕД стрептомицина, 25 мг гидрокортизона, 4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, по 2 мл 1–2 р/сут в течение 10 дней • При вязкой слизи гидрокортизон можно заменить на 25 мг химопсина • Ежедневные ингаляции 2% масляного р-ра цитраля 1–2 р/сут в течение 10 дней • Климатотерапия.
ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ
Клиническая картина • Сухость в гортани • Охриплость • Быстрая утомляемость голоса.
Ларингоскопия. Слизистая оболочка гортани истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки вялые, тонкие, при фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы. Просвет гортани может быть сужен вследствие скопления корок с возможным развитием стеноза гортани II–III степеней.
Лечение • Устранение причины заболевания • Прекращение курения, исключение раздражающей пищи • Щадящий голосовой режим • Орошение глотки и ингаляции смеси, состоящей из 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и 5 капель 10% настойки йода, 2–3 р/сут (на процедуру — 40–60 мл) в течение 5–6 нед и более • Щёлочно-масляные ингаляции в течение 5 дней — при наличии вязкой слизи и корок в гортани • Внутригортанные вливания 1–2% масляного р-ра ментола ежедневно в течение 10 дней • Калия йодид (30% р-р по 8 капель) внутрь 3 р/сут в течение 2 нед.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (диффузная форма)
Клиническая картина • Стойкая осиплость и утомляемость голоса, иногда афония • Кашель со слизистым отделяемым.
Ларингоскопия • Слизистая оболочка отёчная, гиперемирована, что приводит к сужению просвета гортани, поверхность её неровная, что хорошо заметно при осмотре свободных краёв голосовых складок. Они веретенообразно утолщены, что препятствует полному смыканию голосовой щели при фонации.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (ограниченные формы) характеризуется локальностью процесса и наличием густой слизи как в межчерпаловидном пространстве, так и на всей слизистой оболочке и в просвете гортани. Узелки голосовых складок (узелки певцов, узелки крикунов) возникают при чрезмерной нагрузке голосового аппарата, чаще у лиц голосо-речевых профессий (певцов, дикторов, экскурсоводов и др.) и у детей, которые много плачут или кричат.
Ларингоскопия • Слизистая оболочка розового цвета, на границе между передней и средней третями голосовых складок расположены симметричные образования в виде узелков на широком основании диаметром до 1 мм (соединительнотканные выросты, напоминающие мозоли) • Узелки голосовых складок возникают одинаково часто у больных со слабостью (атонией) голосовых складок и при их чрезмерном напряжении • Симметрично расположенные по краям голосовых складок узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым.
Особенности различных клинических форм.
• Пахидермия гортани •• Ларингоскопия. Пахидермия — ограниченные выросты слизистой оболочки гортани, внешне напоминающие бугорки или грануляции, локализующиеся в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве (задней спайке). Поверхность их чаще гладкая, но может быть и шероховатой; характерно вязкое отделяемое в просвете гортани •• Дифференциальная диагностика ••• Фиброма гортани (на широком основании светло-серого цвета) ••• Папиллома гортани (имеет сосочковое строение и серую окраску) ••• Грануляции при туберкулёзе (в анамнезе туберкулёз, наличие инфильтратов с изъязвлённой поверхностью).
• Хронический подскладочный ларингит •• Ларингоскопия. В подскладочном пространстве — гипертрофия слизистой оболочки, напоминающая картину ложного крупа •• Дифференциальная диагностика — острый подскладочный ларингит (стеноз гортани различной степени, приступообразное течение, преимущественно болеют дети).
• Выпадение морганиева желудочка •• Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки морганиева (гортанного) желудочка может привести к её гипертрофии. Этому способствуют травма и раздражение слизистой оболочки желудочка •• Ларингоскопия. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки. Отёчные образования, выступая за край голосовой складки, препятствуют полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.
• Контактная язва •• Удлинённые голосовые отростки черпаловидных хрящей во время фонации травмируют слизистую оболочку противоположной голосовой складки •• Ларингоскопия. На границе между средней и задней третями голосовых складок на одной стороне формируется дефект («блюдечко»), а на другой — «пестик», что препятствует полному смыканию голосовой щели и выражается в потере звучности голоса •• Дифференциальная диагностика ••• Новообразование гортани (биопсия с последующим гистологическим исследованием) ••• Гранулёмы при хронических специфических инфекциях (туберкулёзе, сифилисе, склероме).
Лечение • Устранение этиологического фактора • Смягчающие и противовоспалительные средства, например ежедневные вливания в гортань 1,5–2 мл 1% масляного р-ра ментола, облепихового масла, ежедневные ингаляции хлорбутанола в течение 10 дней • Вяжущие и прижигающие средства: вливания в гортань 1,5–2 мл 1–3% р-ра колларгола, 2% р-ра протаргола, 0,5% р-ра резорцина ежедневно в течение 10 дней, 0,5 мл 0,25% р-ра серебра нитрата через день (при гиперсекреции), 1 мл 1% р-ра галоскорбина в течение 10 дней • Смазывание слизистой оболочки гортани 1–2% р-ром нитрата серебра через 1–2 дня, а также р-ром Люголя • Для разжижения вязкой слизи — вливание в гортань по 1,5–2 мл р-ра химотрипсина или трипсина (0,5–1:1 000), облепихового или персикового масла • При недостаточности функций нервно-мышечного аппарата гортани — электрофорез с 5% р-ром кальция хлорида на воротниковую зону (12–15 процедур по 15–20 мин).
Диспансеризация. Диффузную форму хронического гипертрофического ларингита и дискератозы слизистой оболочки гортани относят к предраковым состояниям. Больных следует осматривать 2 р/год с применением современных методов диагностики.
Прогноз. При систематическом и адекватном лечении хронического ларингита исход благоприятный.
МКБ-10 • J37.0 Хронический ларингит.
Код вставки на сайт
Ларингит хронический
Рентгенокинематография неба, глотки, голосовых связок. Электромиография мышц гортани
Томография гортани. Томография голосовых складок при нарушениях голоса
Томографические снимки, дающие возможность послойного рентгеновского обследования тела, впервые были произведены Canuyt, Gunsett и Greiner. С помощью этого метода в настоящее время стало возможным более подробное изучение функции голосовых связок при различных частотах звука и напряжениях голоса.
Томографическое обследование гортани во время фонации низких и вышних артикуляционных звуков начало применяться в фониатрии, как метод, позволяющий не только изучить функцию голосовых связок, но и конфигурацию резонаторных полостей. Во время произношения или пения низких звуков резонаторные полости гортани расширяются или углубляются, а высоких — суживаются. Исследование лучше всего производить при произношении или нении высоких гласных э, и и низких у, ы. У людей, которые прошли специальную вокальную подготовку, объём резонаторных полостей изменяется более резко, чем у неподготовленных певцов.
Томография гортани приносит большую пользу при диагностировании различного рода патологидеских состояний голосового аппарата.
Благодаря этому методу стало известным, что в случаях приобретенной в раннем детском возрасте или врожденной глухоты, объем резонаторных полостей не изменяется, вследствие чего артикуляция бывает неясная, мало понят)сая, разница между высокити и низкими звуками очень незначительная, речь монотонная, лишенная мелодичности и акцентов. Благодаря томографическим исследованиям выяснено также, что в случаях врожденных деформаций периферического артикуляционного аппарата, например, при расщелинах нёба, при скрытых расщелинах, при укороченном нёбе и т.д., томографический образ гортани выявляет асимметричность форм резонаторных полостей и положения голосовых связок, что является свидетельством нарушения функции внутренних мышц гортани.
При расщелинах нёба и других пороках развития периферического артикуляционного аппарата голос бывает монотонным, лишенным мелодичности и акцентов, очень однообразным. Раннее логопедическое лечение в этих случаях, которое следует начинать независимо от сроков оперативного вмешательства, предотвращает возникновение описанных выше речевых расстройств и облегчает послеоперационное восстановление речи.
На рисунке представлена томограмма гортани во время фонации 10-летнего мальчика с врожденной расщелиной нёба. Чётко видна неправильная конфигурация резонаторных полостей гортани.
Томография гортани во время произношения артикуляционных звуков объясняет также механизм возникновения расстройств голоса и артикуляции в целом ряде случаев, а именно: 1) как следствие переутомления мышц гортани в связи с часто повторяющимся перенапряжением голоса; 2) вследствие неправильного использования голоса при отсутствии специальной вокальной подготовки у людей, профессия которых связана с ежедневной напряженной нагрузкой голосового аппарата.
Благодаря томографии стало возможным не только более глубокое изучение функциональных расстройств голосового аппарата, но также и органических изменений в нём: 1) повреждений голосовых связок, 2) новообразований гортани, 3) деформаций, возникающих вследствие травм.
На рисунках представлены нарушения симметрии резонаторных полостей гортани, являющиеся следствием функциональных расстройств. Снимки произведены у больного, не прошедшего специальной вокальной подготовки, профессия которого связана с ежедневным напряжением голоса. Вследствие перегрузки неподготовленного голосового аппарата непосильной работой возникли нарушения функции внутренних мышц гортани, от которых зависит изменение объёма и формы резонаторных полостей. Нарушение координации движений правой и левой половины гортани, проявляющееся в асимметрии томографической картины во время произношения высоких и низких гласных, явилось причиной расстройств голоса. Следует отметить, что в данном случае изменения в слизистой оболочке носят вторичный характер и подвергаются обратному развитию иод влиянием местного лечения и строгой щадящей терапии голоса.
Томография гортани, производимая во время молчания, не дает никакого представления о функции голосовых связок и конфигурации резонаторных полостей гортани.
При патологических состояниях с помощью томографического исследования выявляется неправильная конфигурация резонаторных полостей, а также изменение положения истинных и ложных голосовых связок. Более точным методом исследования функции гортани является рентгенокинематография.
Рентгенокинематография даёт возможность представить движение голосовых связок в замедленном темпе, движение мягкого нёба, функцию мышц-сжимателей глотки, а также движение диафрагмы при спокойном дыхании, разговоре и пении. Благодаря рентгенокинематографии становится возможным наблюдение парадоксальных реакций в различных отделах голосового аппарата. С помощью этого метода исследования установлено, что при нарушениях двигательных механизмов одной из резонаторных полостей, например, полости рта, возникают аналогичные функциональные расстройства в других резонаторных полостях.
Нами обнаружена, например, асимметрия функции мышц гортани при врожденных расщелинах нёба.
Благодаря рентгенокинематографии можно проверить, возникает ли во время фонации на задней стенке глотки валик Passavant и как функционируют мышцы-сжиматели глотки.
Рентгенокинематография служит для регистрации функции голосового аппарата и артикуляции на кино-плёнке. Исследование, однако, можно ограничить до рентгенокинематоскопии, используя устройство, которое обычно имеется в аппаратуре для рентгенокинематографии.
При исследовании движения голосовых связок большую помощь оказывает увеличенное изображение, техника получения которого была разработана Kruszewski.
Для получения снимка нёба контрастную массу следует вводить не через полость рта, а со стороны полости носа. Мягкое нёбо, приближаясь к задней стенке глотки во время фонации, оставляет на ней след в том месте, где оно соприкасается с валиком Passavant, возникающим в результате сокращения верхнего сжиматсля глотки, благодаря этому становится возможным наблюдение за механизмом отделения верхнего отдела глотки от среднего.
Рентгенокинематографическое исследование часто помогает выбрать наиболее радикальный метод оперативного вмешательства для каждого отдельного случая расщелины нёба. Если на задней стенке глотки наступила атрофия тканей в области верхнего сжимателя глотки и валик Passavant во время фонации не возникает, то для обеспечения больному в будущем удовлетворительной фонации недостаточно произвести лишь пластику мягкого нёба, необходимо дополнительно сделать фарингопластику.
Рентгенокинематография оказывает большую помощь при исследовании голосового аппарата у детей, у которых ларингоскопия и стробоскопия сопряжены с большими трудностями.
В отличии от ларингоскопии и стробоскопии, рентгенография не требует введения приборов (ларингоскоп, стробоскоп) в дыхательные пути. Исследуемый стоит перед экраном и произносит отдельные звуки, слова или фразы. В этих условиях результаты исследования голосового аппарата певцов являются более верными, т.к. введение различного рода приборов, придерживание языка, сидячая позиция с ненатурально выпрямленной верхней частью тела во время исследования мешают нормальному звукообразованию.
Электромиография мышц гортани
Электромиографические исследования мышц гортани во время их функции, т.е. во время фонации, начали производиться всего лишь несколько лет тому назад. Такого рода исследованиям могут быть подвержены как внутренние, так и наружные мышцы. Метод Э.М.Г. широко применяется в последнее время при фониатрических исследованиях. Обеспечивая наглядное документирование результатов исследования, даёт он возможность сравнивать функцию мышц больной стороны со здоровой, а также устанавливать контроль над результатами лечения и процессом фониатрического выздоровления.
Электромиография имеет большое значение и при исследовании наружных мышц гортани Sonninen опубликовал работу, посвященную результатам Э.М.Г. наружных мышц гортани у певцов и функции этой же группы мышц после операции удаления щитовидной железы. Faaborg-Andersen и Buchthal описали результаты исследования голосовых мышц у певцов, а также в случаях поражения возвратного нерва.
Техника исследования: в мышцу вкалывается электрод в форме иглы или же к поверхности мышцы прикладывается электрод в форме пластинки. Исследование производится одновременно на обоих одноименных мышцах. Запись, полученная в результате исследования, представляет собой две, расположенные одна под другой, кривые, характеризующие функцию мышц. Анализ кривых ЭМГ даёт возможность определить: 1) величину амплитуды функционального потенциала, 2) его форму (однофазный, многофазный) и различного рода изменения, 3) длительность, 4) ритм. На рисунке представлена запись электромиографического исследования грудино-щитовидной мышцы у больной после операции зоба.
Нижняя кривая указывает на наличие патологического процесса в мышце, о чём свидетельствует появление денервационного потенциала с малой амплитудой и укороченным временем, характеризующим его длительность. Согласно исследованиям Thichowski, в случаях паралича одной из голосовых связок после операции отмечаются патологические изменения в записи ЭМГ при исследовании наружных мышц гортани той же стороны.
Хронаксия(время) мышц глоточного кольца. Артикуляция (произношение) гласных
Хронаксия или время, необходимое для реакции всех мышц замыкающего глоточного кольца на электрический раздражитель составляет 0,20—0,32 мсек., что находится в полном соответствии с положением, разработанным Bour-guignon, о том, что для мышц-синергистов характерна одинаковая величина времени, в течение которого должен действовать электрический ток, чтобы вызвать в них эффект возбуждения.
Согласно исследованиям Mitrinowicz-Modrzejewska, рецепторные поля мыщц замыкающего глоточного кольца, находятся в следующих пунктах:
1) верхний сжиматель глотки — на задней стенке глотки в месте, соответствующем валику Passavant'a, возникающему во время фонации,
2) язычно-нёбная мышца — в половине длины нёбно-язычной дужки, на расстоянии 3—4 мм от ее свободного края,
3) нёбно-глоточная мышца — в половине длины одноименной дужки на расстоянии 3—4 мм от ее свободного края,
4) мышца, поднимающая мягкое нёбо — на боковой стенке глотки, как раз около глоточного отверстия евстахиевой трубы,
5) мышца язычка — на границе между средней и задней третью ее длины,
6) мышца, натягивающая мягкое нёбо — в непосредственной близости от рецеиторного поля предыдущей мышцы.
Согласно данным, полученным Mitrinowicz-Modrzejewska, мышцы замыкающего глоточного кольца находятся в тесной функциональной связи с диафрагмой.
Рецепторное поле диафрагмы находится в VIII межрёберном пространстве на расстоянии около 9 см от линии, проведённой через остистые отростки позвонков. В физиологических условиях хронаксия мышцы и соответствующего ей нерва — одинаковы.
Диафрагмальный нерв сравнительно легко доступен для исследования. Его рецепторная зона находится снаружи грудино-ключично-сосковой мышцы на границе между средней и нижней третью её длины. Хронаксия диафрагмального нерва равняется 0,20—0,32 мсек.
Артикуляция (произношение) гласных
Звуки речи возникают в результате деятельности периферического речевого аппарата.
Язык имеет важное значение для процесса артикуляции.
Согласно теории Helmholtz, различие между отдельными гласными объясняется избирательным усилением в резонаторных полостях определенных гармонических тонов (обертонов), заключенных в первичном, недифференцированном голосовом звуке, возникшем в результате колебания голосовых связок. Усиление отдельных составных элементов звука (формантов) происходит в резонаторных полостях, расположенных над гортанью (надставной трубе). В зависимости от усиления одних тонов и заглушения других возникает артикулированный гласный звук. Частоты усиленных составных тонов гласных представляют собой кратные числа но отношению к самому низкому тону звука и являются гармониками, т.е. обертонами.
Если мы слышим звук инструмента, разговорной речи или поющего голоса, мы всегда можем определить его место в музыкальной шкале, благодаря содержанию в нем одного тона, который является неизменным и, который принято определять, как основной тон. Голос инструмента или человеческий голос — независимо от того, является ли он голосом женщины или мужчины, взрослого человека или ребёнка — содержит в себе всегда один и тот же решающий для звука тон с определенной частотой колебаний, например, С2 (512 цикл сек.). Однако, мы отдаём себе отчёт в том, что звук С2 голоса женщины, мужчины или ребёнка, скрипки или флейты отличается один от другого. Сходство этих звуков заключается в том, что все они имеют один и тот же основной тон. Различие же между ними обуславливается присоединением к основному тону дополнительных составных тонов, с частотой колебаний, специфической для каждого источника звука: скрипки, человеческого голоса, флейты.
Helmholtz заметил, что, если взять несколько звучащих камертонов (простые тоны) с произвольными частотами колебаний, а следовательно и с различными высотами тона, и объединять их в различных комбинациях, то можно получить звук многих инструментов.
Сокращение мышц ротовой полости, глотки, мягкого нёба и губ приводит к изменению формы и объёма этих полостей, что в свою очередь обуславливает изменение окраски звука голоса. Замыкающее мышечное кольцо может включать и выключать носовую полость, как резонаторную камеру, благодаря чему можем отличать носовые звуки, в русском языке (М, Н), от ротовых звуков, то есть всех остальных.
Частоты топов, содержащихся в гласных звуках являются кратными числами по отношению к частоте самого низкого тона звука, т.е. они выражаются цифрами в два, три, четыре и т.д. раза большими от частоты самого низкого тона. По отношению к тону с частотой 128 кол/сек гармоническими являются тоны с частотой 256 кол/сек, 512 кол/сек и т.д.
Согласно Tarneaud, кроме формантов, типичных для отдельных гласных, например, отличающих гласную А от О, существуют индивидуальные форманты. Они находятся в соответствии с индивидуальным тембром голоса данного человека, отличающим его голос от других голосов.
Для каждого гласного звука типичны определенной высоты форманты: низкие — для у, ы, о; высокие — для э, и; средней высоты — для а.
Оценка уровня, колебаний, контакта голосовых связок. Рентгенография гортани
Уровень голосовых связок в физиологических условиях — одинаковый, т.е. голосовые связки находятся в одной плоскости. Разница уровней свидетельствует о патологическом процессе в одной из голосовых связок. Пораженная связка располагается обычно ниже здоровой. Одностроннее воспаление перстне-черпаловидного сустава сопровождается более высоким положением связки на той же стороне. В начальных стадиях специфического инфильтрата и новообразований голосовая связка, как правило, перемещена вверх.
Колебания голосовых связок в физиологических условиях происходят в горизонтальной плоскости согласованно и симметрично. Переменное затихание колебаний голосовых связок характерно для функциональных расстройств голоса, которые сопровождаются дискинетическими нарушениями функции ряда мышц голосового аппарата. Переменное затихание колебаний голосовых связок можно также наблюдать при миастении голосового аппарата. Полное выпадение функции одной из голосовых связок во всех трёх регистрах заставляет думать о начинающемся туберкулёзном процессе или развитии злокачественной опухоли. В таких случаях необходимо произвести подробное обследование больного, не забывая о дополнительных анализах.
Контакт голосовых связок бывает полным при нижнем и среднем регистре. При высоком регистре между голосовыми связками остается небольшая щель. При патологических состояниях контакт голосовых связок бывает неполным.
Рентгенография гортани
Рентгеновские снимки гортани производятся в переднезадней и профильной проекциях.
При разборе рентгенограмм гортани ориентировочными пунктами являются: подъязычная кость, край нижней челюсти и шейный отдел позвоночника.
На приведенной схеме рентгеновского снимка подъязычная кость располагается параллельно нижней челюсти на уровне нижнего края III-го шейного позвонка. Кзади от нее находится шейный отдел позвоночника. Отдельные позвонки на схеме обозначены римскими цифрами. Глубокие мышцы шеи и апоневрозы дают тень, располагающуюся непосредственно перед позвонками. Над подъязычной костью и несколько выше от нее находится корень языка.
Надгортанник лежит почти вертикально. Его выпуклая поверхность накладывается на тень корня явыка. Задняя вогнутая поверхность надгортанника соединяется внизу с преддверьем гортани.
В сагитальной плоскости надгортанник можно разделить на три части:
1) верхнюю, самую маленькую, которая видна над подъязычной костью;
2) среднюю, лежащую под подъязычной костью параллельно шейному отделу позвоночника, незначительно загибающуюся книзу; 3) нижнюю, дающую тень в области преддверья гортани.
Что касается щитовидного хряща, то на рентгеновском снимке четко видна лишь его передняя часть, в то время как контуры боковых отделов очень расплывчаты. Вообще хрящи гортани лучше видны у пожилых людей, у которых начался процесс кальцинации.
На уровне места соединения V и VI шейных позвонков параллельно подъязычной кости находится полоска просветления в форме веретена. Это просветление соответсвует входу в морганиевы желудочки, его верхний край образован ложными голосовыми связками, а нижний — истинными. Просветление это расширяется во время голосообразования низких звуков и суживается во время голосообразования высоких. При нарушении резонаторной функции гортани форма входа в гортанные желудочки не изменяется.
Различного рода органические заболевания: новообразования, туберкулез, сифилис — приводят к изменению контуров входа в морганиевы синусы.
Перстневидный хрящ даёт резкую тень. Дуга перстневидного хряща видна тотчас же под входом в желудочки и располагается параллельно просветлению, соответствующему входу в желудочки; печатке же перстневидного хряща соответствует тень, перпендикулярная но отношению к его дуге и параллельная по отношению к позвоночнику.
Нижний край тени перстневидного хряща определяет границу между гортанью и трахеей, что соответствует нижнему краю VII шейного позвонка и на снимке можно различить сужение начального отдела трахеи.
Читайте также: