Респираторная поддержка новорожденных и младенцев

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур:

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)

Искусственная вентиляция легких с использованием мешка Амбу или механическая вентиляция

Новорожденным, у которых не удается достичь достаточного насыщения крови кислородом, необходимо провести полное кардиологическое обследование для исключения врожденных сердечно-легочных аномалий Краткий обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies) Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных ( 1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей. Прочитайте дополнительные сведения

Алгоритм для реанимации новорожденных

* ИВЛ: инициировать реанимационые мероприятия с применением комнатного воздуха (21% O2) для доношенных детей или 21–30% O2 для недоношенных детей. Если цели насыщения крови O2 не достигнуты, повышайте титр концентрации вдыхаемого кислорода.

† Соотношение 3:1 сжатий:вдохов в общей сложности 90 сжатий и 30 вдохов в минуту. Сжатия и возможность вдохов осуществляются последовательно, не одновременно. Таким образом, проводится 3 сжатия со скоростью 120 манипуляций/минуту, затем 1 вдох через 1/2 секунды.

CPAP = постоянное положительное давление в дыхательных путях; ЭКГ = электрокардиография; ЭТТ = эндотрахеальная трубка; ЧСС = частота сердечных сокращений; PPV = вентиляция с положительным давлением; SpO2 = насыщение кислородом; UVC = катетер пупочной вены.

Кислород

Кислород можно доставлять с помощью назальной канюли или лицевой маски. Чтобы достичь PаО2 50–70 мм рт.ст. у недоношенных новорожденных Недоношенные младенцы Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок. Раньше любой ребенок, родившийся с весом. Прочитайте дополнительные сведения и 50–80 мм рт.ст. у доношенных младенцев, либо кислородной сатурации 90–94% у родившихся преждевременно и 92–96% у родившихся в срок новорожденных, необходимо отрегулировать концентрацию кислорода. Более низкое PаО2 у новорожденных обеспечивает почти полное насыщение гемоглобина, поскольку фетальный гемоглобин имеет более высокое сродство к кислороду; поддержание более высокого PаО2 повышает риск ретинопатии недоношенных Ретинопатия недоношенных Ретинопатия недоношенных является двусторонним расстройством, вызванным аномальной васкуляризацией сетчатки у недоношенных детей, особенно с низкой массой тела при рождении. Исходы варьируются. Прочитайте дополнительные сведения . Независимо от того, как кислород доставляется ребенку, он должен быть нагрет (36–37 ° С), увлажнен для предотвращения секреции из-за охлаждения и высыхания и предотвращения бронхоспазма.

Катетеризация пупочной артерии, как правило, подходит для отбора проб на анализ газового состава артериальной крови у новорожденных, которым необходима концентрация вдыхаемого кислорода (FIO2) ≥ 40%. Если пупочный катетер не установлен, можно катетеризировать лучевую артерию для непрерывного мониторинга артериального давления и забора крови, если результат теста Аллена Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК) в норме.

Новорожденные, не отвечающие на эти манипуляции, для улучшения сердечного выброса нуждаются в жидкости и являются кандидатами на вентиляцию в режиме CPAP или с помощью маски и мешка Амбу (40–60 вдохов в минуту). ППД, как с помощью аппарата искусственной вентиляции лёгких, так и с пузырьковым генератором давления, может помочь избежать интубации (и, таким образом, минимизировать вентилятор-индуцированное повреждение лёгких) даже у недоношенных детей. Однако если ребенок не насыщается кислородом или требует длительной искусственной вентиляции при помощи мешка Амбу, показана эндотрахеальная интубация с механической вентиляцией легких. Хотя для очень незрелых новорожденных (например, при сроке < 28 недель беременности или с массой < 1000 г) поддержка искусственной вентиляцией иногда начинается сразу после родов (см. также 1 Справочные материалы по Кислороду Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения ), чтобы они могли получать терапию сурфактантом в качестве профилактики. Поскольку дыхательная недостаточность часто развивается у новорожденных на фоне бактериального сепсиса Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной. Прочитайте дополнительные сведения , обычно требуется проведение бактериологических исследований крови и назначение антибиотиков у кислород-зависимых новорожденных до получения результатов посева крови.

Справочные материалы по Кислороду

1. Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room? J Matern Fetal Neonatal Med 25 (supplement 4):63–65, 2012. doi: 10.3109/14767058.2012.715008

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП)

При СИПАП постоянное давление сохраняется в течение всего дыхательного цикла, обычно в пределах 5-7 см H2O, без дополнительной поддержки давления на вдохе. СИПАП поддерживает альвеолы открытыми и улучшает оксигенацию, уменьшая количество крови, шунтированной в участке ателектаза во время спонтанного дыхания ребенка. CPAP проводится при помощи носовых канюлей или масок и различных аппаратов для создания положительного давления, его также можно получить при помощи эндотрахеальной трубки, подключенной к стационарным аппаратам для ИВЛ с установленной на нуле скоростью.

Пузырьковый ППД ( 1 Справочные материалы по ППД Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения ) - это низкотехнологичный способ обеспечения ППД, при котором отводящая трубка попросту погружается в воду, чтобы обеспечить сопротивление выдоху, равное глубине трубки в воде (выдох создает пузырек в воде, отсюда и название).

CPAP показан в том случае, когда требуется FIO2 ≥ 40% для поддержания приемлемого PаO2 (50–70 мм рт.ст.) у детей с респираторными расстройствами, ограниченными по времени (например, диффузным ателектазом Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония. Прочитайте дополнительные сведения

Распространенными осложнениями назального ППД являются растяжение желудка, аспирация, пневмоторакс Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , а также назальные пролежни Системы определения стадии Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Прочитайте дополнительные сведения . Необходимость увеличения FIO2 и/или давления является признаком того, что может потребоваться интубация ( 2 Справочные материалы по ППД Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по ППД

Неинвазивная Вентиляция с Положительным Давлением (НВПД [NIPPV])

NIPPV ( Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения ) обеспечивает вентиляцию с положительным давлением с помощью носовых канюль или назальной маски. Она может быть синхронизирована (т.е. вызвана усилием при вдохе младенца) или несинхронизирована. NIPPV может обеспечить скорость поддерживающей вентиляции легких и может усиличить спонтанное дыхание младенца. Максимальное давление может быть установлено до необходимых пределов. Это особенно полезно для пациентов с апноэ, чтобы облегчить экстубацию и предотвращение ателектаз. Обнаружено, что назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (НПВПД) снижает частоту неблагоприятных исходов при экстубации и необходимость в повторной интубации в течение 1 недели более эффективно, чем назальный ППД; однако это не влияет на развитие хронических заболеваний легких или смертность.

Респираторный дистресс-синдром у новорожденного

Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных [1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация: отсутствует, так как при современной тактике проведения ранней терапии, клиническая симптоматика не достигает классического определения РДС [1,2,3].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

А. Факторы риска: гестационный возраст менее 34 недель, сахарный или гестационный диабет у матери, кесарево сечение, кровотечение у матери во время беременности, перинатальная асфиксия, мужской пол, второй (или каждый последующий) при многоплодной беременности.

РДС клинически проявляется ранними респираторными нарушениями в виде цианоза, стонущего дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки и тахипноэ. При отсутствии терапии может наступить летальный исход вследствие прогрессирующей гипоксии и дыхательной недостаточности. При наличии адекватной терапии регресс симптоматики начинается через 2-4 дня. [1].

Классическая картина снижения пневматизации легких в виде «матового стекла» и наличие воздушных бронхограмм.

Б. ЭхоКГ: для исключения ВПС, обнаружения ОАП, легочной гипертензии и уточнения направления шунтирования крови.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения: обеспечение вмешательств, способствующих максимизации числа выживших недоношенных детей при одновременном снижении потенциальных побочных эффектов.

Согласно современным рекомендациям следует применять более мягкие подходы к проведению первоначальной респираторной поддержки и поэтому использование термина «стабилизация» более предпочтительно, чем термин «реанимация» [1].

• При рождении ребенка из группы риска по развитию РДС на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации у новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела при рождении.

• Для поддержания оптимальной температуры воздуха в родовой палате (25-26ºС) могут использоваться дополнительные обогреватели, источники лучистого тепла, открытые реанимационные системы. Для исключения перегрева, необходимо проводить сервоконтроль в пределах 10 мин (B).

• Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать нормотермию.

• Для профилактики гипотермии новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель следует сразу после рождения помещать в пластиковый мешок или использовать пленку для окклюзионного обертывания с параллельно включенным обогревателем (A).

• Доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

Сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного для получения информации о ЧСС и целевых показателях сатурации (B).

• Зажим пуповины у недоношенного новорожденного, если позволяет его состояние, рекомендуется отложить на 60 секунд, с положением младенца ниже матери, чтобы способствовать плаценто-плодовой трансфузии (А).

• Использование СРАР следует начинать с момента рождения у всех новорожденных с риском развития РДС, а также у всех с гестационным

возрастом до 30 недель, обеспечивая давление в дыхательных путях не менее 6 см Н2О, через маску или назальные канюли (А). Предпочтительнее использовать короткие биназальные канюли, поскольку они сокращают необходимость интубации (А).

• Кислород должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель. Для начала стабилизации целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а увеличение или снижение его концентрации производится на основании показаний пульсоксиметра о ЧСС и сатурации (B).

• Нормальная сатурация сразу после рождения для недоношенного ребенка составляет 40-60%, повышается до 80% к 5-й минуте и должна достигнуть 85% и более к 10-й минуте после рождения. Во время стабилизации следует избегать гипероксии (В).

• Интубацию следует проводить новорожденным, которые не ответили на неинвазивную вентиляцию (СРАР) (А). Всем интубированным новорожденным показано проведение заместительной терапии сурфактантом (А).

• Всем новорожденным с РДС или высоким риском его развития рекомендуется вводить препараты натуральных сурфактантов (А).

• Тактика раннего введения сурфактанта с терапевтической целью для спасения жизни должна быть стандартом и рекомендуется всем новорожденным с РДС на ранней стадии заболевания.

• Сурфактант должен вводиться непосредственно в родильном зале в случаях, когда мать не получала антенатальные стероиды или же, когда для стабилизации новорожденного необходима интубация (А), а также недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет > 0,30, а для новорожденных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 > 0,40 (B).

• Для лечения РДС порактант альфа в начальной дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/ кг того же препарата или берактанта (A).

• Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции (A).

• При проведении оксигенотерапии недоношенным новорожденным после начальной стабилизации, уровень сатурации кислородом должен поддерживаться между 90-95% (В).

• После введения сурфактанта необходимо быстро снижать концентрацию подаваемого кислорода (FiО2) для предупреждения гипероксического пика (C).

• Чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде (С).

• МВ необходимо использовать для поддержки новорожденных с дыхательной недостаточностью, у которых назальный СРАР не дал эффекта (В).

• МВ может осуществляться посредством традиционной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) или высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (HFOV). HFOV и традиционная IPPV обладают аналогичной эффективностью, поэтому следует применять метод вентиляции, наиболее эффективный в каждом конкретном отделении.

• Целью МВ является поддержание оптимального объема легких после раскрытия путем создания адекватного положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), или постоянного расправляющего давления (CDP) на HFOV на протяжении всего респираторного цикла.

• Для определения оптимального PEEP при традиционной вентиляции, необходимо пошагово изменять PEEP с оценкой уровней FiO2, CO2 и наблюдения за механикой дыхания.

• Следует использовать вентиляцию с целевым объемом вдоха, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает БЛД (А).

• Следует избегать гипокапнии, поскольку она связана с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.

• Прекращение МВ с экстубацией и переводом на СРАР необходимо осуществлять в как можно более ранние сроки, в том случае, если это клинически безопасно и концентрации газов крови приемлемы (В)

• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

• Необходимо отдавать предпочтение СРАР или NIPPV, чтобы избежать или сократить продолжительность инвазивной механической вентиляции (В).

• При отлучении от МВ допускается умеренная степень гиперкапнии, при условии, что рН сохраняется на уровне выше 7,22 (В).

• Для сокращения продолжительности МВ необходимо использовать режимы традиционной вентиляции с синхронизированным и заданным объемом дыхания с применением агрессивного отлучения от аппарата (В).

• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

• Всем новорожденным с РДС следует начинать лечение антибиотиками до полного исключения возможной реализации тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония). Обычная схема включает комбинацию пенициллин/ампициллин с аминогликозидом. В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис (D).

• Лечение антибиотиками следует прекратить как можно быстрее, как только будет исключена реализация ТБИ (С).

• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).

У новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.

внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день, с поддержанием повышенной влажности в инкубаторе (D).

• У недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней (D).

• Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов (В).

• Парентеральное питание следует начинать с 1-го дня во избежание замедления роста и предусмотреть раннее введение белков, начиная с 3,5 г/кг/день и липидов 3,0 г/кг/день для поддержания должного количества калорий. Такой подход улучшает выживаемость недоношенных с РДС (А)

• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).

• Концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений. Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательной вентиляции, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л во 2-ю неделю и 90 г/л после 2 недели постнатальной жизни.

• Лечение артериальной гипотензии рекомендуется проводить, если она сопровождается доказательствами низкой перфузии тканей (С).

• Восполнение ОЦК при гипотензии рекомендуется проводить 0,9% раствором хлорида натрия по 10-20 мл/кг, если была исключена дисфункция миокарда (D).

• Если восстановлением ОЦК не удается удовлетворительно повысить давление крови, необходимо ввести допамин (2-20 мкг/кг/мин) (В).

• Если сохраняется низкий системный кровоток, или есть необходимость лечения дисфункции миокарда, необходимо использовать добутамин (5-20 мкг/кг/мин) в качестве препарата первой линии и эпинефрин (адреналин) в качестве препарата второй линии (0,01-1,0 мг/кг/мин).

• В случаях рефрактерной гипотензии, когда традиционная терапия не дает эффекта, следует использовать гидрокортизон (1 мг/кг каждые 8 часов).

• Эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения (В).

• Если принимается решение о медикаментозном лечении ОАП, то использование индометацина и ибупрофена оказывает одинаковый эффект (В), однако ибупрофен ассоциируется с более низкой степенью побочных эффектов со стороны почек.

• Фармакологическое или хирургическое лечение ОАП должно основываться на индивидуальной оценке клинических признаков и эхографических показаний (D).

• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).

• Ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС (А).

• Терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют (С).

• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).

• Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов должны госпитализироваться в перинатальные центры (С).

• Преждевременные роды, в случае дородового разрыва плодного пузыря, могут быть отсрочены назначением антибиотиков (А) и токолитиков (А), что обеспечит выигрыш во времени для транспортировки беременной в перинатальный центр с плодом in utero и проведение стероидной терапии для профилактики РДС.

• Рекомендуется проводить однократный курс антенатальных кортикостероидов всем женщин с риском преждевременных родов с гестационным сроком от 23 недель до 34 полных недель беременности (A).Могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

• Повторный курс антенатальных стероидов может быть уместным, если первый курс был проведен более 2-3 недель назад, а гестационный возраст ребенка составляет менее 33 недель и при этом возникает другое акушерское показание (A).

• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).

Что такое искусственная вентиляция легких и как она действует на недоношенных детей? Объясняет врач – анестезиолог-реаниматолог Максим Ткачук

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – метод дыхательной терапии, который часто применяется в реанимации новорожденных недоношенных детей. В каких случаях возникает необходимость подключения ИВЛ, какие риски связаны с терапией? И чем искусственная вентиляция отличается от других видов дыхательной поддержки?

Рассказывает врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканского перинатального центра Карелии Максим Игоревич Ткачук.

– Максим Игоревич, что такое ИВЛ? Давайте объясним просто принцип действия.

– Искусственная вентиляция легких – это попытка заместить, помочь функции дыхания. Если человек по какой-то причине, в силу незрелости легких либо какого-то врожденного или приобретенного заболевания не справляется с дыханием самостоятельно, мы должны ему помочь.

Чтобы провести искусственную вентиляцию легких, нужен дыхательный аппарат, контур – система трубочек, по которым кислородно-воздушная смесь поступает к ребенку. Также нужны медицинские газы – кислород и воздух. В процессе искусственной вентиляции легких мы можем настраивать соотношение воздуха и кислорода в кислородно-воздушной смеси в зависимости от состояния ребенка.

Если малыш болеет очень тяжело, врач-анестезиолог устанавливает в трахею ребенку интубационную трубку и к подключает к контуру – и кислородно-воздушная смесь поступает сразу же в легкие ребенка. Это инвазивная вентиляция легких.

Если ребенок покрепче и ему в меньшей степени требуется дыхательная поддержка, проводят неинвазивную вентиляцию легких – т.е. без интубационной трубки. В этом случае маленькие коротенькие трубочки – назальные канюли вставляют в носик, и ребенок дышит сам, но каждый его вдох поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких.

Аппарат ИВЛ работает как воздушный шарик: чтобы надуть шарик, мы делаем вдох. А чтобы воздух вышел, нам просто нужно открыть дырочку. То же самое происходит и здесь. Аппарат вдыхает воздух в легкие, а выходит он оттуда пассивно самостоятельно – открывается специальный клапан сброса, и воздух пассивно выходит из легких.

– При инвазивной искусственной вентиляции легких ребенку делается надрез на шее?

– Нет. Инвазивность – это значит, что мы каким-то образом пробиваем естественные защитные барьеры нашего организма. Анализ крови у ребенка – обычная инвазивная процедура, потому что мы протыкаем вену, кожу. В случае ИВЛ инвазия заключается в том, что мы вставляем интубационную трубку в голосовую щель – это естественный барьер нашего организма.

Случаи, когда для подключения аппарата ИВЛ новорожденному накладывается трахеостома (т.е. как раз делается надрез на шее, и сразу в трахею вставляется короткая трахеостомическая трубка), крайне редки. Даже если требуется длительная ИВЛ-терапия, а у нас дети бывают по месяцу, два подключены к дыхательному аппарату – даже в таком случае им проводится вентиляция через интубационную трубку. За три года работы в новом перинатальном центре у нас было наложено только две трахеостомы, и это были дети с паллиативным статусом – они будут находиться на ИВЛ столько, сколько им отведено жить.

– Интубация трахеи, когда вставляется трубка – это болезненно для ребенка? Ему проводят анестезию при манипуляциях?

– Существуют две разные ситуации. Первая – когда речь идет о том, что на условно пятые сутки жизни у ребенка возникла необходимость искусственной вентиляции легких. Тогда ему проводят интубацию трахеи по всем правилам: с обезболиванием, с тем, чтобы ребенка усыпить немножко – это называется седативная терапия, и с тем, чтобы снять тонус мышц – ему вводят лекарства миорелаксанты, которые полностью выключают всю мускулатуру в организме. Ребенок проходит через интубацию трахеи максимально расслабленный, спящий, не чувствующий абсолютно никакого дискомфорта от этой процедуры.

Если речь идет о том, что ребенок в родильном зале или в операционной не дышит сам, это первые его минуты жизни, в нем еле теплится жизнь, у него редкие удары сердца, в силу тяжести состояния нет мышечного тонуса – то есть состояние критическое, то интубация проводится без введения препаратов. Ребенок угнетен настолько, что почти ничего не чувствует, а главное, в такой ситуации нельзя терять время – оно может унести с собой жизнь ребенка. Поэтому трубочка вставляется сразу, чтобы успеть сохранить жизнь.

– Какие риски связаны с нахождением ребенка на ИВЛ? Влияет ли длительность терапии на риски?

– Когда мы вставляем интубационную трубку, то нарушаем естественные защитные барьеры – по сути соединяем окружающую среду непосредственно с легкими ребенка. Поэтому как бы мы ни соблюдали все правила асептики и антисептики, если речь идет о длительной ИВЛ, неизбежно возникают риски вентилятор-ассоциированной пневмонии. Во всем мире это является проблемой, и что-то с ней сделать на современном этапе развития науки, к сожалению, не представляется возможным. Дети требуют назначения антибактериальной терапии для лечения пневмонии.

А второй момент – ИВЛ противоестественна для нашего организма. Любой человек дышит благодаря тому, что в организме ходит вниз-вверх большая мышца диафрагма – она работает как насос: когда опускается вниз, в легких создается отрицательное давление, и они как будто всасывают в себя воздух. А чтобы выдохнуть, мы как раз прилагаем усилия. Когда речь идет об ИВЛ, все ровно наоборот: аппарату нужно приложить усилия, чтобы вдохнуть в легкие воздух, а потом он пассивно выходит. Это воздействие на легкие, неизбежно обладает повреждающим эффектом. Либо легкие растягиваются, либо спадаются на выдохе, либо начинаются какие-то воспалительные процессы. И каждый день, каждый час на ИВЛ – это вынужденное зло получается. Но без поддержки дыхания человек умирает.

Поэтому мы прикладываем максимальные усилия и боремся за то, чтобы снять ребенка с ИВЛ, как только это становится возможным.

– Помимо воздействия на легкие, ИВЛ может влиять на развитие ретинопатии?

– Частота ретинопатии недоношенных в мире и у нас в стране сейчас стала гораздо меньше. Раньше при подключении ИВЛ невозможно было смешивать в разных пропорциях кислород и воздух, было 2 варианта – либо дышать воздухом, либо сразу 100% кислородом. В атмосфере содержится 21% кислорода. Считается, что для недоношенных детей условно безопасный уровень – 30%. Если в рамках дыхательной поддержки получается эффективно ее проводить с 30% кислородом и ниже, то риск развития ретинопатии минимальный. Если же приходится давать больший процент кислорода, риск ретинопатии возрастает.

Кислород – один из самых мощных окислителей в природе. Он влияет на все органы. Сейчас уже отношение к кислороду как к лекарству. Мы не будем пить батарею таблеток с утра, просто чтобы не болела голова – так и здесь.

– На внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) искусственная вентиляция легких тоже может влиять?

К тому же, бывают ситуации, когда больницы нашпигованы суперсовременным оборудованием, с которым просто неинтересно кому-то работать. Самый главный ресурс – это люди.

– Высокочастотная и обычная ИВЛ – в чем принципиальное отличие?

При обычной ИВЛ новорожденному ребенку частота дыханий устанавливается на уровне от 40 до 60 вдохов в минуту. При высокочастотной ИВЛ – 600-700 вдохов в минуту.

И та, и та методика имеет право на жизнь.

Казалось бы, раз высокочастотная вентиляция меньше повреждает легкие, почему не ей вентилируются все, раз она такая классная? У нее есть и свои минусы. Например, большого ребенка бывает иногда просто невозможно провентилировать этим методом, возможности аппарата не хватает для того, чтобы его так продышать. И вообще аппаратов для высокочастотной вентиляции обычно меньше в отделении, и врачи выбирают тех, кто в ней больше всего в данный момент нуждается.

– Как происходит переход от дыхания на аппарате ИВЛ к самостоятельному дыханию? Есть какие-то промежуточные этапы?

– Да, конечно. Должно быть соблюдено несколько условий для того, чтобы перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Первое – должны быть минимальные параметры искусственной вентиляции легких, мы это видим на аппарате. Второе – хорошая картинка легких без отеков, признаков пневмонии, склеивания участков на рентген снимке либо УЗИ. И третье – сам ребенок должен делать самостоятельные попытки дыхания.

Очень редко получается, что сразу после ИВЛ удается перевести ребенка на самостоятельное дыхание, чтобы он дышал без какой-либо поддержки. Обычно отлучение от вентиляции легких представляет собой смену разных режимов работы аппарата ИВЛ. Сейчас современные аппараты уже сразу поддерживают много разных режимов — то есть там не нужно менять аппарат, переключать ребенка. Мы просто можем вынуть у малыша трубку интубационную из трахеи, тут же вставить маленькие трубочки в носик — канюли, он уже начинает дышать самостоятельно, но каждый вдох его поддерживает аппарат – это будет неинвазивная вентиляция легких.

Потом ее параметры будут снижаться, и когда дойдет до минимальных значений, ребенка переведут на СИПАП. Это самый простой метод дыхательной поддержки. Аппарат просто постоянно дует в ребенка воздух с одинаковой небольшой силой, а ребенок сам из этого потока берет сколько ему нужно, он сам регулирует частоту и глубину дыхания, его ритм.

Когда и этой дыхательной поддержки достаточно ребенку, тогда он получает кислород или через канюли – это такой шнурок под носом, как мы видим в американских фильмах. Либо рядом с ребенком лежит кислородная маска, и воздух насыщается.

– Часто родители рассказывают еще про кислородную палатку…

– Да, это тоже такой способ доставки кислорода. Над головой ребенка устанавливается пластиковая прозрачная конструкция и туда подводится кислород. То есть вокруг ребенка создается замкнутое пространство, которое насыщено кислородом.

– А дальше все зависит от сил организма ребенка, сколько он пробудет на СИПАП, кислороде?

– Да. Нам естественно хочется, чтобы мы по этой дороге двигались в одну сторону — чтобы мы начали с искусственной вентиляции легких, перешли на неинвазивную ИВЛ, потом на СИПАП, потом на кислород – и победили. Но бывает так, что мы вынуждены делать шаги назад, переводить ребенка обратно на ИВЛ. В таком случае я обычно говорю родителям, что несмотря на то, что сейчас это закончилось неудачей, все равно хорошо, что ребенок хотя бы попробовал дышать самостоятельно. Ведь зачастую интубационную трубку устанавливают в родильном зале, и ребенок вообще не понимает что значит дышать самому. А тут он хотя бы день-два-две недели сам дышит и понимает, к чему ему стремиться. Обычно не так много времени проходит до следующей попытки, когда его можно будет снова попробовать снять с искуственной вентиляции легких.

Или наш план может нарушаться тем, что у ребенка вылезает какая-нибудь грыжа, ему требуется операция – и его на время операции снова переводят на искусственную вентиляцию легких. Мы их стараемся такие ситуации всячески предупредить, но бывает, что они все равно случаются.

– Почему ребенок может попасть на ИВЛ спустя какое-то время, если смог задышать самостоятельно при рождении?

– Это может быть просто банальное истощение, потому что внутриутробно дети полностью зависят от мамы, и когда мы перерезаем пуповину, он остается на своих собственных ресурсах. Другой момент – инфекции, из-за которых происходит большинство преждевременных родов, и которые часто нагоняют ребенка уже после рождения. Поэтому первые трое суток состояние малыша может меняться стремительно, как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения.

Либо какое-то количество молока может попасть в легкие. Бывают легочные кровотечения, и ребенка потребуется перевести на ИВЛ – причин много.

– Чем ИВЛ отличается от ЭКМО? Это еще более мощная поддержка?

– Да. Если представить себе дыхательную поддержку в виде лестницы, то на самой низкой ступеньке будет просто кислород, на следующей – СИПАП, затем неинвазивная искусственная вентиляция легких (она может быть традиционная или высокочастотная), потом на следующей ступени будет ИВЛ традиционная инвазивная, далее высокочастотная инвазивная ИВЛ. И вот когда этого уже недостаточно, тогда речь идет об ЭКМО.

ЭКМО – это экстакорпоральная мембранная оксигенация. Это означает, что ребенку устанавливаются сосудистые катетеры в вену и в артерию и подключают к такому аппарату, через который у ребенка непрерывно забирают весь объем крови, который в нем циркулирует. В аппарате кровь насыщается кислородом и обратно поступает в организм ребенка. Таким образом он получает необходимое для себя количество кислорода.

ЭКМО еще более противоестественный процесс, чем ИВЛ. Там очень много рисков, осложнений, и очень высока вероятность смерти ребенка, к сожалению. И трудно сказать – это следствие самого метода или того тяжелейшего состояния, которое приводит к необходимости ЭКМО. Но такая терапия помогает выгадать время – например, несколько дней для того, чтобы подействовали супер-сложные антибиотики, болезнь хоть немного отступила, и ребенка можно было перевести на ИВЛ. Либо бывают ситуации, когда ЭКМО применяют при тяжелых пороках сердца, потому что дыхательная и сердечно-сосудистая системы взаимосвязаны.

Напоследок хотелось бы обратиться к мамам наших маленьких героев. Вы не меньшие герои, чем ваши мальчики и девочки, которые оказались в непростой ситуации. Каждый день, имея дело с детьми в тяжелом состоянии, я поражаюсь вашей материнской любви, вере в детей, вашей внутренней силе. Это не может не мотивировать врачей, чтобы сделать все возможное, чтобы малышам стало лучше. На короткий период времени мы как будто бы делим с вами детей, они становятся родными и для нас. Хотелось бы пожелать, чтобы трудности, которые выпали на вашу долю, сделали вас сильнее. Я не могу ответить на вопрос зачем все это нужно – я не знаю. Нам остается только с честью, достоинством пройти через эти испытания. Они обязательно закончатся, и искусственная вентиляция легких тоже закончится рано или поздно, ребенок вздохнет сам. А мы всеми силами ему в этом поможем. Давайте верить в наших детей, в нас, любить, и все обязательно останется позади. Я желаю вам всего доброго!

Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью недоношенности. Симптомы и признаки включают затрудненное дыхание, вовлечение вспомогательных мышц и раздувание крыльев носа, появляются они вскоре после рождения. Диагноз клинический; пренатальный риск может быть оценен с помощью тестов на созревание легких плода. Лечение – терапия сурфактантом и поддерживающее лечение.

Этиология

Редкие случаи являются наследственными, вызванными мутациями генов сурфактантного белка (SP-B и SP-C) и АТФ-связывающего транспортного белка A3 (ABCA3).

Патофизиология

Легочный сурфактант – это смесь фосфолипидов и липопротеинов, выделяемых пневмоцитами типа II (см. Легочная функция новорожденных Функции легких новорожденного Переход от жизни в утробе матери к жизни вне ее включает многочисленные изменения в физиологии и функциях. Также Проблемы перинатального периода. (См. также Структура и функции печени (Liver. Прочитайте дополнительные сведения ). Он уменьшает поверхностное натяжение водной пленки, выстилающей альвеолы, тем самым уменьшая стремление альвеол к спаданию и работу, необходимую для их надувания.

При суфрактантной недостаточности для открытия альвеол необходимо большее давление. Без недостаточного давления в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения

Осложнения

Осложнения респираторного дистресс-синдрома включают внутрижелудочковые кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения , бронхолегочную дисплазию Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения ).

Клинические проявления

Симптомы РДС включают частое затрудненное кряхтящее дыхание, появляющееся немедленно или в течение нескольких часов после родов, с втяжениями грудины и раздуванием крыльев носа. Если ателектазы и дыхательная недостаточность прогрессируют, симптомы ухудшаются: появляются цианоз, вялость, нарушение дыхания и апноэ, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, если не будет произведено адекватное расширение легких, вентиляция и насыщение кислородом.

Новорожденные массой 1000 г могут иметь легкие настолько ригидные, что они не в состоянии инициировать или поддерживать дыхание в родильном зале.

При осмотре дыхательные шумы ослаблены и могут быть слышны хрипы.

Состав газов артериальной крови (ГАК; гипоксемия и гиперкапния)

Рентгенография грудной клетки

Посев крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и аспирата из трахеи

Диагноз РДС ставят на основании клинических проявлений, в т.ч. с учетом факторов риска; состава газов артериальной крови, свидетельствующего о гипоксемии и гиперкапнии; и рентгенографии грудной клетки. Рентген грудной клетки выявляет диффузные ателектазы, классически описываемые как имеющие вид матового стекла с заметными скоплениями воздуха на бронхограмме, и низкое расширение легкого; проявления слабо коррелируют с клинической тяжестью.

Дифференциальный диагноз включает:

Новорожденным обычно требуется посев крови. Культуральные исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) не делают рутинно после рождения, из-за низкой распространенности менингита, ассоциированого с ранним неонатальным сепсисом, но они могут проводиться в отдельных случаях (например, при выявлении грамотрицательных бактерий в гемокультурах, подозрении на сепсис новорожденных с поздним началом) ( 1 Справочные материалы по диагностике Респираторный дистресс-синдром обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта в легких новорожденных, чаще всего тех, кто родился на сроке 37 недель беременности. Риск увеличивается со степенью. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинически отличить пневмонию, вызванную стрептококками группы В, от РДС чрезвычайно трудно. Таким образом, как правило, антибиотики назначаются до получения результатов посева.

Скрининг

Респираторный дистресс-синдром можно предположить пренатально с помощью тестов зрелости легких плода, которые получены из амниотической жидкости получают путем амниоцентеза или собранные из влагалища (при разрыве околоплодных оболочек) и которые могут помочь определить оптимальные сроки родов. Это показано для элективных родов до 39 недель, когда сердцебиение плода, уровень человеческого хорионического гонадотропина и УЗИ не могут подтвердить гестационный возраст, и неэлективных родов на сроках 34–36 недель.

Исследования амниотической жидкости включают в себя

Исследование индекса стабильности пенообразования (больше суфрактанта в амниотической жидкости, более высокая стабильность пены, которая формируется при встряхивании жидкости в сочетании с этанолом)

Риск респираторного дистресс-синдрома значительно ниже при соотношении лецитин/сфингомиелин > 2, наличии фосфатидил глицерина, индексе стабильности пены = 47 или соотношения сурфактант/альбумин > 55 мг/г.

Справочные материалы по диагностике

1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007

Прогноз

Прогноз при лечении превосходный, смертность 10%. При адекватной вспомогательной искусственной вентиляции даже в качестве единственного способа в конечном счете начинает вырабатываться сурфактант, после чего РДС разрешается в течение 4–5 дней. Однако в то же время тяжелая гипоксемия может привести к множественной органной недостаточности и смерти. Большая степень недоношенности связана с более высоким риском возникновения хронических заболеваний легких, бронхолегочной дисплазии или их комбинации.

Сурфактант интратрахеально, если есть показания

Дополнительный кислород по мере необходимости

Механическая вентиляция по мере необходимости

Сурфактант ускоряет восстановление и снижает риск пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , интерстициальной эмфиземы Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ) Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения , внутрижелудочкового кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения и смерти в больнице в течение 1 года. Дополнительные средства для замены суфрактанта включают в себя

Берактант – это липидный экстракт бычьего легкого, дополненный белками В и С, колфосцерила пальмитатом, пальмитиновой кислотой и трипальмитином; дозировка 100 мг/кг каждые 6 часов, по необходимости до 4 доз.

Порактант альфа представляет собой модифицированный экстракт, полученный из рубленого легкого свиньи, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка 200 мг/кг с последующим переходом на 2 дозы по 100 мг/кг через каждые 12 часов по необходимости.

Кальфактант – это экстракт теленка легких, содержащий фосфолипиды, нейтральные липиды, жирные кислоты и связанные с суфрактантом белки В и С. Дозировка составляет 105 мг/кг каждые 12 часов до 3 доз по необходимости.

Lucinactant is a synthetic surfactant with a pulmonary surfactant protein B analog, sinapultide (KL4) peptide, phospholipids, and fatty acids; dose is 175 mg/kg every 6 hours up to 4 doses.

Сурфактанты животного происхождения, как правило, считаются более эффективными, чем синтетические.

Растяжимость легких может быстро улучшаться после терапии. Пиковое давление аппарата ИВЛ при вдохе, возможно, нужно будет быстро снизить для уменьшения риска легочной утечки воздуха. Другие параметры аппарата ИВЛ (например, FIO2, уровень) тоже, возможно, потребуется уменьшить.

Справочные материалы по лечению

1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122

2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754

3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299

Профилактика

Когда плод должен родиться в период с 24-й по 34-ю недели, введение матери 2 доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 24 часа или 4 доз дексаметазона по 6 мг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов за не менее чем 48 часов до родов вызывает образование сурфактанта у плода и снижает риск респираторного дистресс-синдрома либо уменьшает его тяжесть. ( Преждевременные роды Преждевременные роды Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 недель, считаются преждевременными. Факторы риска включают предродовой разрыв околоплодных оболочек, аномалии матки, инфекции. Прочитайте дополнительные сведения ).

Профилактическая интратрахеальная терапия сурфактантами, назначаемая новорожденным с высоким риском развития РДС (младенцы, родившиеся 30 недель по сроку гестации, особенно в отсутствие дородового воздействия кортикостероидов), снижает риск неонатальной смертности и развития некоторых форм легочной заболеваемости (например, пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения ).

Ключевые моменты

Респираторный дистресс-синдром (РДС) обусловлен недостаточностью легочного сурфактанта, что обычно наблюдается только у новорожденных, родившихся при 37 недель беременности. Недостаточность ухудшается с увеличением степени недоношенности.

В связи с недостаточностью сурфактанта, альвеолы закрываются или не могут раскрыться и в легких развиваются диффузные ателектазы, вызывающие воспаление и отек легких.

В дополнение к вызванной дыхательной недостаточности, РДС увеличивает риск внутрижелудочкового кровоизлияния, напряженного пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и смертельного исхода.

Диагностика клиническая и с рентгеном грудной клетки, исключение пневмонии и сепсиса проведением соответствующих посевов.

Если ожидаются преждевременные роды, то необходима оценки зрелости легких путем исследования амниотической жидкости на соотношение лецитина/сфингомиелина, стабильность пены или соотношения суфрактанта/альбумина.

При необходимости оказывают респираторную поддержку и интратрахеально вводят сурфактнант, если ребенку требуется немедленная интубация или ухудшается состояние дыхания при назальном постоянном положительном давлении в дыхательных путях.

Дайте матери несколько доз кортикостероидов парентерально (бетаметазон, дексаметазон), если время позволяет, и она должна родить на сроке от 24 недель и 34 недель беременности. Кортикостероиды вызывают продукцию суфрактанта плода и снижают риск и/или тяжесть РДС.

Читайте также: