Селективная гипогаммаглобулинемия

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Количественное содержание иммуноглобулинов (IgА, IgМ, IgG) является основным показателем гуморального иммунного ответа и необходимо для оценки функциональной полноценности иммунной системы и диагностики патологических нарушений ее работы.

Определение уровня иммуноглобулинов является важным при диагностическом и клиническом мониторинге первичных иммунодефицитов, моноклональных гаммапатий, аутоиммунных заболеваний и других патологических состояний (Х-сцепленной агаммаглобулинемии, гипер-IgM, селективном IgА-дефиците, дефиците субклассов IgG, транзиторной гипогаммаглобулинемии новорожденных и др.). При первичных иммунодефицитах определение иммуноглобулинов имеет решающее диагностическое значение.

Снижение концентрации может свидетельствовать о различных патологиях – от генетических дефектов синтеза иммуноглобулинов до транзиторных состояний, связанных с потерей белка организмом. Причинами снижение синтеза иммуноглобулинов могут быть: моноклональные гаммапатии, термические ожоги, злокачественные лимфомы, плазмоцитомы, карциномы, болезни Ходжкина, заболеванияпочек, первичные и вторичные иммунодефициты.

При первичном контакте с антигеном сначала синтезируются IgM, затем IgG. При повторном – IgG синтезируются быстрее и в большем количестве. IgА нейтрализует вирусы и бактериальные токсины. Повышение концентраций говорит о наличии аллергических, аутоиммунных процессов, характерно для инфекционных заболеваний. Увеличение Ig разных классов отмечают при различных патологических ситуациях. Концентрация IgM возрастает в острый период и при обострении хронической инфекции, IgG – в стадии разрешения или формирования хронической инфекции, IgА – при некоторых вирусных инфекциях.

Метод исследования: >ИФА, иммунотурбидиметрия, иммунонефелометрия.

Условия взятия и хранения образца: Сыворотка крови. Хранение не более 24 ч при 4–8 °С. Допускается однократное замораживание образца.

Система комплемента

Система комплемента – комплекс белков, постоянно присутствующих в крови. Это каскадная система протеолитических ферментов, способных лизировать клетки, предназначенная для гуморальной защиты организма от действия чужеродных агентов, участвует в реализации иммунного ответа организма. Является важным компонентом как врожденного, так и приобретенного иммунитета.

Она активизируется реакцией антиген-антитело и необходима для опосредованного антителами иммунного гемолиза и бактериолиза, играет важную роль при фагоцитозе, опсонизации, хемотаксисе и иммунном гемолизе и необходима для усиления эффекта взаимодействия между специфическими антителами и антигеном.

Одной из причин снижения факторов комплемента в сыворотке крови могут являться аутоантитела, направленные против факторов комплемента. Снижение С3 и С4 компонентов комплемента сопровождается клинической картиной рецидивирующего кожного геморрагического васкулита и артралгией.

Уровень компонентов комплемента в крови варьирует в широких пределах. Наследственный дефицит компонентов комплемента или их ингибиторов может приводить к аутоиммунным нарушениям, повторным бактериальным инфекциям, хроническим воспалительным состояниям.

С3-компонент комплемента – центральный компонент системы, белок острой фазы воспаления. Это важнейшая часть защитной системы против инфекций. Он образуется в печени, макрофагах, фибробластах, лимфоидной ткани и коже. Вследствие активации С3 выделяется гистамин из тучных клеток и тромбоцитов, хемотаксис лейкоцитов и соединение антител с антигеном, поддерживается фагоцитоз, усиливается проницаемость стенок сосудов и сокращение гладкой мускулатуры. Активация С3 играет важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний.

С4-компонент комплемента – гликопротеин, синтезируется в легких и в костной ткани. С4 поддерживает фагоцитоз, увеличивает проницаемость стенки сосудов, участвует в нейтрализации вирусов. Он участвует только в классическом пути активации системы комплемента. Увеличение или уменьшение содержания комплемента в организме наблюдается при многих заболеваниях.

Показания к исследованию

Подозрение на врожденный дефицит комплемента, аутоиммунные заболевания, острые и хронические бактериальные и вирусные инфекции, (особенно рецидивирующие), онкологические заболевания;
динамическое наблюдение больных с системными аутоиммунными заболеваниями.

Метод исследования: ИФА, иммунотурбидиметрия, иммунонефелометрия.

Повышение концентрации С3 наблюдается при некоторых острых бактериальных, паразитарных и вирусных инфекциях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.

Снижение концентрации С3 -наблюдается при врожденных дефектах комплемента, различных воспалительных и инфекционных, аутоиммунных заболеваниях, длительном голодании, при лечении цитостатиками, ионизирующем излучении.

Повышение концентрации С4 характерно для реакции острой фазы, отмечается при аутоиммунных заболеваниях, назначении некоторых лекарственных препаратов.

Снижение концентрации С4 – отмечается при врожденных дефектах системы комплемента (С4 дефицит новорожденных), некоторых аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, синдроме Шегрена, трансплантации почек.

Циркулирующие иммунные комплексы

ЦИК в крови – показатель развития различных воспалительных процессов в организме и активности их течения. Повышение ЦИК наблюдается при острых и хронических инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, вирусных гепатитах. ЦИК присутствуют у многих людей, страдающих СКВ и РА, особенно в тех случаях, когда есть осложнения в виде васкулитов. Существует положительная корреляция между активностью заболевания и уровнем ЦИК в крови. Формирование ЦИК представляет собой физиологический механизм защиты, приводящий к быстрому устранению либо эндогенных, либо экзогенных антигенов через ретикуло-эндотелиальную систему. Однако ЦИК обладают способностью связывать и активировать комплемент, что ведет к повреждению ткани. Выходя из кровотока в мелких сосудах, они могут откладываться в тканях, в гломерулах почек, в легких, коже, суставах, стенках сосудов. Клинически это часто проявляется гломерулонефритами, артритами, нейтропениями. Патологические реакции на иммунные комплексы могут быть обусловлены превышением скорости их образования над скоростью элиминации, дефицитом одного или нескольких компонентов комплемента или функциональными дефектами фагоцитарной системы. Высокий уровень ЦИК в сыворотке крови и/или в других биологических жидкостях наблюдается при многих воспалительных и злокачественных заболеваниях, что может стать причиной развития патологии. Определение ЦИК в сыворотке крови – важный маркер для оценки активности заболевания, особенно при аутоиммунных заболеваниях. Снижение концентрации ЦИК в течение заболевания или при лечении свидетельствует об угасании воспалительного процесса и эффективности терапии.

Методы исследования: Для определения ЦИК в сыворотке крови человека используют метод иммунонефелометрии и иммунотурбодиметрии.

Условия взятия и хранения образца: Сыворотка крови. Образец стабилен, не более 24 ч при 4–8 °С. Допускается однократное замораживание образца.

Показания к исследованию: Оценка и мониторинг активности аутоиммунных, аллергических и инфекционных заболеваний.

Селективная гипогаммаглобулинемия

Селективная гипогаммаглобулинемия, как правило, передается по наследству. Она приводит к снижению уровня одного типа (класса) антител (иммуноглобулинов), даже несмотря на то, что уровни других иммуноглобулинов остаются в норме.

Существует несколько классов иммуноглобулинов, а именно иммуноглобулины А (IgA), IgD, IgE, IgG и IgM. Каждый класс по-своему помогает защитить организм от инфекции (см. также Антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

Снижаться может уровень иммуноглобулинов любого класса, но наиболее часто затрагивается класс IgA.

Селективный дефицит IgA

Селективный дефицит IgA приводит к снижению уровня иммуноглобулина A (IgA). Уровни IgG и IgM не выходят за пределы нормы.

У большинства пациентов с селективным дефицитом IgA симптомы малочисленны или вовсе отсутствуют, но у некоторых из них развиваются хронические легочные инфекции, синуситы и другие заболевания.

Врачи диагностируют заболевание путем измерения уровней иммуноглобулинов в крови.

Антибиотики применяются для лечения или иногда для профилактики инфекций.

Изолированный дефицит IgA является наиболее распространенной патологией иммуноглобулинов. Она может быть вызвана мутацией в определенном гене или препаратом, таким как фенитоин (используемый для лечения судорожных расстройств) или сульфасалазин (используемый для лечения ревматоидного артрита). Как наследуется генная мутация, неизвестно, но наличие члена семьи с селективным дефицитом IgA увеличивает риск приблизительно в 50 раз

Симптомы селективного дефицита IgА

У некоторых пациентов с селективным дефицитом IgA вырабатываются антитела против IgA, если они контактируют с IgA в ходе переливания крови или иммуноглобулинов (антитела, полученные из крови людей с нормальной иммунной системой). Изредка в следующий раз при переливании крови или инфузии иммуноглобулина антитела против IgA могут спровоцировать у таких пациентов тяжелую аллергическую ( анафилактическую Анафилактические реакции Анафилактические реакции — это внезапные, обширные, потенциально тяжелые и опасные для жизни аллергические реакции. Анафилактические реакции часто начинаются с ощущения беспокойства, затем. Прочитайте дополнительные сведения ) реакцию.

У некоторых людей происходит спонтанное улучшение состояния. Продолжительность жизни обычно не страдает. При развитии аутоиммунных нарушений или других расстройств иммунной системы (такие как обычный вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит) может сокращаться продолжительность жизни.

Диагностика селективного дефицита IgА

Анализ крови для измерения уровня иммуноглобулинов до и после вакцинации

Врачи подозревают селективный дефицит IgA у пациента при наличии:

анафилактических реакций на переливание крови или иммуноглобулина;

желудочно-кишечных симптомов, которые могут возникнуть в результате воспалительной болезни кишечника;

членов семьи с селективным дефицитом IgA, обычным вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом или аутоиммунным заболеванием.

Для подтверждения диагноза назначают анализ крови, чтобы измерить уровень иммуноглобулинов.

В норме иммунная система организма реагирует на вакцину, вырабатывая вещества (такие как антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение селективного дефицита IgА

Антибиотики для лечения или иногда для профилактики инфекций

Использование медицинского идентификационного браслета или бейджа пациентами, у которых ранее возникала анафилактическая реакция на переливание крови или иммуноглобулин

Как правило, лечение селективного дефицита IgA-типа не требуется.

Больные с инфекцией получают антибиотики. При тяжелом заболевании антибиотики назначаются заранее для профилактики развития инфекции.

Люди, у которых ранее возникала анафилактическая Анафилактические реакции Анафилактические реакции — это внезапные, обширные, потенциально тяжелые и опасные для жизни аллергические реакции. Анафилактические реакции часто начинаются с ощущения беспокойства, затем. Прочитайте дополнительные сведения реакция на переливание крови или иммуноглобулин, должны носить медицинский идентификационный браслет или бейдж, чтобы предупредить врачей о необходимости мер предосторожности против таких реакций.

Селективный дефицит IgA-типа, вызванный приемом лекарственных препаратов, обычно разрешается при прекращении приема лекарственного препарата.

Дополнительная информация о селективном дефиците IgА

Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.

Фонд в поддержку лечения иммунодефицитов: Селективный дефицит IgA: Исчерпывающая информация о селективном дефиците IgА, включая информацию о диагностике и лечении, а также рекомендации для пораженных людей

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Опыт лечения детей с гипогаммаглобулинемией Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Попов Н. Н., Савво А. Н., Пионтковская О. В., Тимохина Н. И., Дьяченко Е. А.

Достаточно часто дети лечатся в непрофильных учреждения и слишком поздно попадают на консультацию к детским иммунологам, когда у них уже сформировались необратимые изменения в различных органах и системах. С целью усовершенствовать знания врачей практического здравоохранения о первичных иммунодефицитах (ПИД) гуморального звена иммунитета предоставлено описание случаев заболевания у двух детей (мальчиков), у которых в возрасте 10 лет была диагностирована гипогаммаглобулинемия , хотя клинические проявления заболевания начались в раннем детском возрасте. Было показано, что своевременная диагностика ПИД позволит провести адекватную терапию, в частности заместительную, и предотвратить инвалидизацию детей.

THE EXPERIENCE OF HYPOGAMMAGLOBULINEMIA TREATMENT IN CHILDREN

Children are often treated in non-core healthcare establishments and receive consultation of a pediatric immunologist too late when they already suffer from irreversible changes in various organs and body systems. For the main purpose to expand practical doctors’ knowledge about humoral immunity primary immunodeficiencies (PID) description of two cases of hypogammaglobulinemia in children (boys) aged 10 years is provided though clinical manifestation of the disease began in the early childhood. It was shown that proper diagnostics of PID allows providing adequate substitutive therapy and preventing children disability.

Текст научной работы на тему «Опыт лечения детей с гипогаммаглобулинемией»

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИЕЙ

Н. Н. Попов1, А. Н. Савво1, О. В. Пионтковская2, Н. И. Тимохина2, Е. А. Дьяченко3

1 Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина, Украина

2 Областная детская клиническая больница № 1, г. Харьков, Украина

3 Харьковская городская детская поликлиника № 14, Украина

Достаточно часто дети лечатся в непрофильных учреждения и слишком поздно попадают на консультацию к детским иммунологам, когда у них уже сформировались необратимые изменения в различных органах и системах. С целью усовершенствовать знания врачей практического здравоохранения о первичных иммунодефицитах (ПИД) гуморального звена иммунитета предоставлено описание случаев заболевания у двух детей (мальчиков), у которых в возрасте 10 лет была диагностирована гипогаммаглобулинемия, хотя клинические проявления заболевания начались в раннем детском воз -расте. Было показано, что своевременная диагностика ПИД позволит провести адекватную терапию, в частности заместительную, и предотвратить инвалидизацию детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипогаммаглобулинемия, часто болеющие дети, лечение

ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГІПОГАМАГЛОБУЛІНЕМІЮ

М. М. Попов1, О. М. Савво1, О. В. Піонтковська2, Н. І. Тімохіна2, О. О. Д’яченко3

1 Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, Україна

2 Обласна дитяча клінічна лікарня № 1, м. Харків, Україна

3 Харківська міська дитяча поліклініка № 14, Україна

Дуже часто діти лікуються в непрофільні закладах й занадто пізно потрапляють на консультацію до дитячого імунолога, коли в них вже сформувалися незворотні зміни в різних органах та системах. Для того, щоб розширити пізнання лікарів-практиків охорони здоров’я про первинні імунодефіцити (ПІД) гуморальної ланки імунітету наданий опис випадків захворювання у двох дітей (хлопчиків), у яких у віці 10 років була діагностована гіпогамаглобулінемія, хоча клінічні прояви захворювання почалися в ранньому дитячому віці. Було показано, що своєчасна діагностика ПІД дозволить провести адекватну терапію, зокрема замісну, і запобігти інвалідизацію дітей.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: гіпогамаглобулінемія, діти, що часто хворіють, лікування

THE EXPERIENCE OF HYPOGAMMAGLOBULINEMIA TREATMENT IN CHILDREN

N. N. Popov1, A. N. Savvo1, O. V. Piontkovsky2, N. I. Timokhina2, E. A. Dyachenko3

1 V. N. Karazin Kharkov National University, Ukraine

2 Regional Children’s Clinical Hospital № 1, Kharkov, Ukraine

3 Kharkov City Children’s hospital № 14, Kharkov, Ukraine

KEY WORDS: hypogammaglobulinemia, children that ill often, treatment

В Украине существует детская иммуно- и практической помощи врачам других спе-

логическая служба, задачей которой являет- циальностей по вопросам иммунологии. В

ся выявление и лечение детей с иммуно- последние годы диагностика иммунодефи-

дефицитами, а также оказания методической цитных состояний у детей улучшилась 4,

Тімохіна Н. L, Д'яченко О. О., 2012

но очень часто они лечатся в непрофильных учреждения и слишком поздно попадают на консультацию к детским иммунологам, когда уже сформировались необратимые изменения в различных органах и системах.

В последние годы у врачей практического здравоохранения сформировалось отчетливое представление, что первичные иммунодефициты (ПИД) — более частое состояние, чем это предполагалось раннее. Частота некоторых из них составляет до 1/500 (селективный дефицит IgA — I. Winkelstein, 1991 г.), хотя для большинства этот показатель составляет 1/50000 - 1/100000. Ряд заболеваний описан как уникальные или очень редкие, частоту которых невозможно охарактеризовать.

Наиболее часто встречающиеся у детей иммунодефициты — это дефекты гуморального звена иммунитета, которые составляют 70 % всех ПИД.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра (1992 г.) к первичным иммунодефицитам гуморального звена иммунитета относятся:

1. Наследственная гипогаммаглобулине-мия (Д 80.0).

2. Несемейная гипогаммаглобулинемия

3. Селективный дефицит иммуноглобулина класса А (Д 80.2).

4. Селективный дефицит иммуноглобулина класса G (Д 80.3).

5. Селективный дефицит иммуноглобулина класса М (Д 80.4).

6. Иммунодефицит с повышенным уровнем IgM - синдром гиперIgM (Д 80.5).

7. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста (Д 80.7).

8. Общая вариабельная иммунная недостаточность (Д 83.0).

В последние 10 лет на учете в Региональном центре детской иммунологии Областной детской клинической больницы № 1 г. Харькова состояло 46 детей с врожденными дефектами антителообразования: 4 пациента с гипогаммаглобулинемией (ГГГ); 9 пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН); 27 пациентов с

селективной недостаточностью ^А; 19 — с транзиторной младенческой гипогаммагло-булинемией (ТМГ). Диагностика основывалась на клинических и лабораторных критериях. Клиническая диагностика включала в себя сбор анамнеза, в том числе семейного, а также анамнез основных инфекционных и неинфекционных проявлений, часто ассоциирующихся с ПИД. Критерием лабораторного подтверждения диагноза ГГГ являлась концентрация IgG менее 2 г/л в сыворотке крови иммуноглобулинов [5].

Диагноз ОВИН выставлялся на основании стойкого снижения суммарной концентрации ^ G, А, М, в сыворотке ниже 3 г/л, в том числе IgG — менее 2,5 г/л, на фоне нормального или умеренно сниженного количества В-лимфоцитов, а также характерного более позднего по возрасту в сравнении с ГГГ дебюта типичных клинических проявлений. Критерием диагноза селективного ^А служило полное отсутствие в сыворотке крови ^А или его концентрация менее 0,05 г/л у детей старше 1 года при нормальном уровне других классов иммуноглобулинов. Диагноз транзиторная младенческая гипогаммагло-булинемия устанавливался ретроспективно только после нормализации содержания иммуноглобулинов и исключения других форм ПИД, прежде всего ГГГ и ОВИН. Основанием для проведения динамического наблюдения за детьми в этой группе (средний возраст 2 года) послужило повторное выявление при иммунологическом обследовании снижения прежде всего уровня IgG ниже 3 г/л, что соответствует критериям диагностики этой формы ПИД.

За всеми детьми, находящимися на учете в иммунологическом центре, проводилось динамическое наблюдение.

Клиническое течение первичной ГГГ хорошо иллюстрируют следующие два случая заболевания.

Мальчики Б. и Л. родились в срок от нормально протекавшей беременности с весом соответственно 3800,0 г и 3500,0 г. Родители здоровы.

У ребенка Б. отец — ликвидатор последствий Чернобыльской катастрофы. Дети привиты против туберкулеза в родильном доме. Из семейного анамнеза ребенка Б известно, что у бабушки по материнской линии умерли двое детей (мальчики) от бронхопневмонии (рис. 1). Старшая сестра здорова. У ребенка Л. семейный анамнез не

отягощен. Клинические проявления заболевания у этих детей начались в раннем детском возрасте. Диагноз ГГГ детям был

выставлен в возрасте 10 лет. До этого они находились на лечении в различных медицинских учреждениях.

Рис. 1. Родословная ребенка Б., 10 лет

У ребенка Б. в 5,5 месяцев был диагностирован сальмонеллез, острый гнойный парапроктит; в 10 месяцев — гнойный отит, риносинусит. В 1-2 года у ребенка отмечались частые ОРЗ с длительным затяжным течением, бронхиты; в 2 года перенес двустороннюю очаговую пневмонию, правосторонний плеврит; в 2 года 4 месяца — инфекционно-аллергический артрит правого коленного сустава, острый пиелонефрит; в

2 года 6 месяцев — левостороннюю пневмонию; в 3-4 года — многократно острый бронхит, двусторонний евстахиит; в 5 лет — обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (андромастоизото-мия); 5,5-6 лет — двусторонняя очаговая пневмония; 6-10 лет — длительный субфебрилитет неясной этиологии (2 месяца), четырехкратная левосторонняя пневмония, гнойный непрерывно рецидивирующий отит.

В 10 лет при обследовании в ОДКБ № 1 у ребенка отмечалась гипоплазия небных миндалин и периферических лимфатических узлов.

У ребенка Л. в 8 месяцев была диагностирована пневмония; с 8 месяцев до 7 лет — пневмония 2-3 раза в год с затяжным течением, осложненная гнойным плевритом; в

7,5 лет — гнойный эндобронхит; с 8 до 10 лет — бронхоэктатическая болезнь, пневмония (трижды), гнойный отит, обострение бронхоэктатической болезни.

В момент обследования в возрасте 10 лет в ОДКБ № 1 наблюдалось гиперплазия небных миндалин, периферические лимфатические узлы без особенностей.

При обследовании детей Б. и Л. в возрасте 10 лет было выявлено снижение содержания в сыворотке крови всех классов иммуноглобулинов. У ребенка Б. концентрация ^А

составляла 0,19 г/л, ^М — 0 г/л, — 2,04 г/л; у ребенка Л: ^А — 0,22 г/л, ^М —

0,36 г/л, ДО — 3,22 г/л.

Количественное определение уровня сывороточных иммуноглобулинов позволяет диагностировать дефекты гуморального звена иммунитета и исключить заболевания, которые протекают с подобной клинической картиной.

У ребенка Б. отмечалось также глубокое снижение содержания В-лимфоцитов в крови (СБ19+ — 3 %). У ребенка Л. концентрация В-лимфоцитов в крови незначительно отличалась от нормы и составляла 9 % (норма 15,8 ± 0,96 %). Следует также заметить, что у ребенка Б. манифестация ЛОР-патологии и заболеваний бронхо-легочной системы была больше выраженной, чем у ребенка Л. У обоих детей лабораторные показатели Т-звена и фагоцитарного звена иммунитета были в пределах нормы.

Ребенку Б. на основании данных анамнеза: наличие рецидивирующих, вялотекущих, трудно поддающихся традиционному лечению инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов и дыхательной системы, наличие случаев смерти родственников в раннем детстве от бактериальных инфекций, настоящего клинического статуса и низкого содержания в периферической крови всех классов иммуноглобулинов, был выставлен диагноз: Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная гипогаммаглобулинемия (болезнь Брутона Д 80.0). Хронический бронхит. Бронхоэктатическая болезнь.

Ребенку Л., учитывая неотягощенный семейный анамнез, отсутствие случаев смерти родственников в раннем детстве от бактериальных инфекций, был поставлен диагноз

Первичный иммунодефицит. Несемейная ги-погаммаглобулинемия. Хронический бронхит. Бронхоэктатическая болезнь.

Учитывая клинический статус детей и выставленный диагноз, им была назначена заместительная терапия препаратом БИОВЕН МОНО (иммуноглобулин человека нормальный жидкий для внутривенного введения, БИОФАРМА) из расчета 320-400 мг на 1 кг массы тела один раз в течение 21 дня. После двух трансфузий БИОВЕН МОНО у первого (Б.) ребенка уровень ^О повысился до 4,9 г/л, у второго (Л.) ребенка — до

5,6 г/л. В дальнейшем было рекомендовано этим детям проводить поддерживающую терапию БИОВЕН МОНО в дозе 0,4 г/кг массы тела 1 раз в месяц.

Изучение показателей В-системы иммунитета через 3 месяца от начала иммунотерапии показало, что у ребенка Б. количество В-лимфоцитов (СБ19+-кл) в периферической крови возросло до 7 %, ^О — до 6,1 г/л, ^А — до 0,33 г/л, ^М — до 0,25 г/л.

У ребенка Л. в этот срок количество В-лимфоцитов (СБ19-кл) составляло 11 %,

^О — 7,1 г/л, ^А — 0,45 г/л, ^М — 0,64 г/л.

Иммунологические исследования проведенные у ребенка Б. и Л. через 6 месяцев, 1, 2,

3 года показало стабильный уровень В-лимфоцитов (10-13 %) и иммуноглобулинов в крови (^О — 8,4-9,1 г/л). Заболеваемость детей в течение года снизилась до 3-5 эпизодов. ОРЗ, острый бронхит, обострение хронического отита у этих детей протекало в более легкой форме, чем до иммунотерапии. В случае развития заболевания требовался менее длительный курс антибиотикотерапии препаратами цефаллоспоринового ряда. Ни у одного ребенка в течение 3 лет наблюдения не регистрировалось развитие пневмонии.

Опыт лечения детей с врожденными дефектами гуморального звена иммунитета свидетельствует о том, что ранняя диагностика иммунодефицитного состояния и проведенная адекватная терапия позволяют обеспечить многим из них нормальный образ жизни, получать образование, специальность, заниматься спортом и не допустить инвалидизации, а также иметь полноценную семью.

1. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология : учеб. пособ. / Г. Н. Дранник. — [3-е изд., доп.]. — К. : Полиграф плюс, 2006. — 482 с.

2. Чернишова Л. І. Первинні комбіновані імунодефіцити у дітей (діагностика і тактика ведення) : навч. посіб. / Л. І. Чернишова, Д. В. Самарін. — К., 2004. — 240 с.

3. Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В. Є. Казмірчук, Л. В. Ковальчук. — Вінниця : Нова книга, 2006. — 528 с.

4. Стефани Д. В. Иммунология и иммунопатология детского возраста / Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. — М. : Медицина, 1996. — 384 с.

5. Чиркин В. В. Спектрофотометрический метод определения концентрации иммуноглобулинов трех классов / В. В. Чиркин, Ю. Ю. Веников, Г. И. Кожевников // Иммунология. — 1990. — № 3. — С. 75—77.

Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами

Иммунодефицитные состояния (ИДС) включают обширную группу заболеваний и сопутствующих синдромов, общим признаком которых являются качественные и/или количественные изменения в различных звеньях иммунной системы и, как следствие, неспособность организма противостоять микробной и/или вирусной агрессии.

Принято выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния.

Первичные ИДС связаны с генетическим нарушением развития и/или созревания клеточного, гуморального, фагоцитарного звена иммунной системы или системы комплемента. Генетическая природа некоторых форм до сих пор не расшифрована (10).

В целом, первичные ИДС - явление редкое, однако отдельные нозологические формы достаточно распространены. Частота первичных ИДС варьирует от 1:500 (селективный дефицит продукции IgA) до 1:5 000 000 (тяжелый комбинированный иммунодефицит).

Условно принято выделять несколько групп первичных ИДС:

Классификация первичных ИДС I. ИДС с преимущественным дефектом продукции антител

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (х-АГГ)
Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ)
Селективный дефицит IgA (CДIgA)
Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ)
Агаммаглобулинемия с гипер-IgМ синдромом (АГГ/IgM).

Комбинированная иммунная недостаточность с атаксией-телеангиэктазией (А-Т)
Комбинированная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта-Олдрича, СВО)
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН)

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)
Синдром Блюма
Синдром Ди Джорджи
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (ГИГЕ)
Гипер-IgD синдром (ГИГД)

Тактика активной и пассивной вакцинации детей с первичными ИДС.

1. У пациентов с любыми иммунодефицитными состояниями могут быть использованы все инактивированные вакцины (цельноклеточные и цельновирионные, расщепленные, субъединичные, рекомбинантные, полисахаридные, анатоксины) и в большинстве случаев могут применяться у них так же, как и у здоровых людей. Пациенты с ИДС часто дают пониженный ответ на антигены этих вакцин по сравнению со здоровыми, поэтому у них может возникать необходимость в дополнительных дозах вакцин, что, тем не менее, не гарантирует достаточного ответа. Вакцинация детей с глубокими гуморальными нарушениями иммунитета (х-АГГ) нецелесообразна из-за невозможности синтеза антител [5, 9, 11, 12].

2. При иммунизации детей с первичными ИДС для поддержания защитного уровня специфических антител необходимо своевременное проведение ревакцинации. Индивидуальные календари профилактических прививок для детей с ИДС могут быть оптимизированы в сторону сокращения сроков ревакцинации из-за более быстрого угасания иммунитета. Целесообразно контролировать эффективность иммунизации путем определения титров специфических антител в связи с нарушением их синтеза после законченного курса прививок (вакцинации и ревакцинации). При отсутствии защитных титров следует проводить дополнительное введение вакцины под контролем антителообразования.

3. Введение живых аттенуированных вирусных вакцин противопоказано при х-АГГ, АГГ/IgM, ТКИН, клеточных и комбинированных иммунодефицитах, в связи с опасностью репликации вакцинного вируса. Больные с глубокими нарушениями антителопродукции (х-АГГ) имеют высокую частоту осложнений на живую полиовакцину (ОПВ) в виде паралитических поражений (вакциноассоциированный полиомиелит - ВАП). Трансформация аттенуированных штаммов в вирулентные формы возможна в условиях пассажа через кишечник. Вакциноподобные вирусы с измененной характеристикой могут быть непосредственной причиной ВАП. Учитывая, что вакцинированные лица выделяют вирус, ОПВ не должна вводиться и контактным лицам. Для вакцинации лиц с ИДС и их окружения используют инактивированную полиомиелитную вакцину [3, 4, 13, 14]. Пациентам с лимфоидными и тяжелыми комбинированными нарушениями иммунной системы (ТКИН, СВО, А-Т) не следует применять живую вакцину против кори, краснухи, паротита из-за риска развития поствакцинального энцефалита и пневмонии, диссеминированной инфекции [2, 7, 8]. Для специфической защиты против указанных инфекций, от которых существуют только живые вакцины, может быть использован иммуноглобулин с указанным титром соответствующих антител. В случае риска заражения дети с ИДС должны получить иммуноглобулин. В отличие от полиовакцины иммунизация против кори, паротита, краснухи может проводиться сибсам и домашнему окружению, т.к. эти вирусы не выделяются вакцинированными в окружающую среду [11, 12].

4. Прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ категорически противопоказаны больным с ТКИН в связи с риском развития фатальной генерализованной БЦЖ-инфекции и пациентам с ХГБ и АГГ/IgM из-за развития очаговых поражений в виде подмышечного лимфаденита иногда в ассоциации с легочным БЦЖитом [6].

5. Всеми вакцинными препаратами (живыми и инактивированными) могут быть привиты дети с такими формами гуморального иммунодефицита, как ОВГ, ТМГГ, СДIgA, ГИГЕ, ГИГД [9, 1].

6. Детям с ИДС помимо плановой иммунизации показано проведение дополнительных прививок против инфекций, принимающих тяжелое септическое течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип b (вне зависимости от возраста), гепатиты А и В [11].

7. Проведение вакцинации возможно на фоне базисной терапии по основному заболеванию: антибактериальной, противогрибковой, стероидной в терапевтических дозах [1].

8. При вакцинации пациентов с ИДС на фоне заместительной терапии дети могут иметь специфические антитела донорского происхождения, что необходимо учитывать при иммунизации вакцинами против кори, краснухи и паротита, соблюдая интервал между введением препаратов крови и указанными вакцинами не менее 3-х месяцев.

В ГНЦ - Институте иммунологии МЗ РФ проведена иммунизация против дифтерии и столбняка 48 детей с различными формами ИД и ретроспективная оценка эффективности предшествующей иммунизации против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита.

В группу обследованных были включены разнообразные формы первичных ИДС (341 ребенок), в том числе дети с тотальным и субтотальным нарушением антителопродукции: х-АГГ, ОВГ, АГГ/IgM, СН IgA, ТМГГ, а также с парциальными комбинированными лимфоидными ИД при А-Т, СВО; с фагоцитарным ИД - ХГБ. Обследованы также дети с другими ИДС - ГИГЕ, хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК).

Результаты исследования показали, что дети с различными формами ИДС на практике, в большинстве случаев, вакцинируются против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори до установления диагноза "первичное ИДС". Специфические осложнения возникают только на введение живых вакцин и при определенных формах ИДС: БЦЖит на введение БЦЖ у детей с ХГБ и АГГ/IgM, вакциноассоциированный полиомиелит на ОПВ у детей с х-АГГ.

Переносимость вакцинации анатоксинами и инактивированными вакцинами оказалась хорошей, как и следовало ожидать, т.к. эти вакцины не могут вызвать наиболее опасных для ИДС осложнений - вакциноассоциированных инфекций [1].

Исследование вакцинального процесса у детей с различными первичными ИДС показало, что эти больные не составляют дополнительной группы риска по поствакцинальным осложнениям на АДС-М анатоксин, АКДС-вакцину, а в большинстве своем (за исключением х-АГГ и ХГБ) и на живые вакцины: БЦЖ, ОПВ, живую коревую вакцину. При тотальных и субтотальных дефектах антителопродукции вакцинация АКДС и АДС-М хотя и безопасна, но эффективность ее снижена. При иммунодефицитах с частично нарушенной антителопродукцией синтез специфических антител либо полностью сохранен и вакцинация эффективна (СНIgA), либо частично снижен в зависимости от глубины иммунодефицита (А-Т). Титры антител у пациентов с СНIgA, ХКСК, ХГБ сравнимы с таковыми у иммунокомпетентных лиц.

Научная электронная библиотека

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – относятся к группе тяжелых, генетически детерминированных заболеваний, вызванных нарушением одного или нескольких иммунных механизмов защиты. В большинстве случаев клинические признаки появляются в раннем детском возрасте и заключаются в повышенной склонности к инфекционным заболеваниям. Нарушение основной функции иммунной системы – распознавание своего и чужого сопровождается не только частыми инфекционными заболеваниями, но и развитием аутоиммунных болезней, опухолевой и аллергической патологии. Поражение кишечника, сопровождающееся диарейным синдромом, является важным клиническим проявлением групп ПИДС, как с дефектами гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Дефекты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета составляют около 70 % всех первичных ПИДС и включают такие состояния, как общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), агаммаглобулинемия, селективный дефицит субклассов IgG, селективный дефицит IgA, иммунодефицит с гипер-IgM-синдромом, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, а также некоторые другие (редкие) состояния. Наиболее часто регистрируются общая вариабельная гипогаммаглобулинемия и селективный дефицит IgA. Дефицит клеточного иммунитета – от 5 до 10 % общего числа первичных иммунодефицитов представлен хроническим слизисто-кожным кандидозом (дефицит ответа Т-клеток на антиген Candida albicans) и синдромом Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса) – нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез в эмбриональном периоде.

D50-D89 – Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Эпидемиология. В настоящее время описано 100 форм ПИДС. Их средняя распространенность составляет 1 случай на 10 000 населения.

Клиника. Для ПИДС с нарушениями гуморального и клеточного звена иммунитета и комбинированными дефектами характерным являются повторные, длительно текущие бронхолегочные инфекции, гнойничковые заболевания кожи, кишечные и системные инфекции.

Для дефектов гуморального звена иммунитета характерными клиническими проявлениями являются повторные, длительно текущие бронхолегочные инфекции, а также кишечные инфекции с диарейным синдромом, инфекции кожи, системные инфекции. Инфекционные осложнения возникают спустя 6–12 мес. после рождения и совпадают с окончательным выведением материнского IgG. Наиболее часто в развитии инфекционного процесса участвуют инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), Pseudomonas aeruginosa, Campilobacter spp., Pneumocystis carnii, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae.

При ОВИН наблюдается очень высокая частота развития различных лимфоретикулярных злокачественных новообразований и злокачественных опухолей ЖКТ. ОВИН характеризуется спленомегалией, диффузной лимфаденопатией. Встречаются неказеозные гранулемы, напоминающие таковые при саркоидозе. Нередко обнаруживаются аутоиммунные заболевания (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, аутоиммунный тиреоидит). ОВИН часто ассоциируется с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, экссудативной энтеропатией, вторичной дисахаридазной недостаточностью, гипогаммаглобулинемической целиакией.

Больные с дефектами клеточного звена и комбинированными дефектами иммунитета подвержены оппортунистическим инфекциям, вызванными простейшими и вирусами. Для таких пациентов характерно развитие затяжной прогрессирующей пневмонии, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ), пневмоцистами или вирусом парагриппа 3 типа. Нарушение функции Т-лимфоцитов сопровождается также изменением специфичности гуморального ответа. В связи с этим для пациентов с патологией клеточного звена иммунитета характерно развитие инфекционных заболеваний, характерных для дефектов гуморального звена иммунитета. Также для большинства комбинированных ПИДС, кроме инфекционных осложнений, свойственно развитие аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, гломерулонефрит, склерозирующий холангит, цитопении, воспалительные заболевания кишечника). Пациенты с комбинированными ПИДС подвержены онкологическим заболеваниям, особенно лимфоретикулярного происхождения. Наиболее тяжелым заболеванием этой группы считается тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, проявляющаяся нарушением созревания Т-лимфоцитов с полным отсутствием их функции. Для данного заболевания характерным является задержка физического развития, хроническая диарея, тяжелая молочница, грибковые поражения кожи, пневмоцистные, вирусные, бактериальные пневмонии, сепсис, туберкулезная инфекция (табл. 3).

Диагностика. В диагностике вероятного первичного иммунодефицитного состояния помогают признаки, разработанные Европейским обществом иммунодефицитных заболеваний (ESID) и Панамериаканской группы по иммунодефицитным состояниям (PAGID):

♦ частые заболевания верхних дыхательных путей: дошкольники: 9 и более раз в год; школьники: 5–6 и более раз; взрослые: 3–4 и более раз;

♦ более 2 синуситов в год;

♦ более 2 пневмоний в год;

♦ повторные тяжелые кожные гнойные процессы;

♦ упорная молочница у детей старше 1 года;

♦ отсутствие эффекта при длительном амбулаторном лечении;

♦ более 2 тяжелых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др.);

♦ оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и др.);

♦ наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте с предшествующей клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния.

Лечение. Терапевтическая тактика при ПИДС включает: коррекцию имеющегося иммунологического дефекта; профилактику и/или адекватное лечение инфекционных проявлений; раннюю верификацию и терапию неинфекционных проявлений; социальную адаптацию детей с ПИДС.

Коррекция имеющегося иммунологического дефекта осуществляется с помощью генной терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Успешная генная терапия проведена только при тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности, вызванной дефектом общей γ-цепи. Метод трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является терапией выбора при многих наследственных дефектах иммунной системы. Метод трансплантации гемопоэтических клеток весьма эффективен при комбинированных дефектах (тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, дефекты II класса главного комплекса гистосовместимости, ретикулярная дисгенезия, синдром Вискотта-Олдрича, гипер-IgM-синдром), дефектах системы фагоцитоза (хроническая гранулематозная болезнь, дефект адгезии лейкоцитов, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Грисцелли) и при ряде других ПИДС.

Профилактика. Своевременная верификация и лечение инфекционных осложнений, проводимое путем назначения заместительной терапии препаратами иммуноглобулина. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина осуществляется пожизненно или до проведения трансплантации гемопоэтических клеток. После установления диагноза проводится курс насыщения IgG-содержащими препаратами для внутривенного введения. Для этого IgG-содержащие препараты вводятся внутривенно в дозе 1–1,5 г/кг, разделенной на несколько введений. Далее проводится поддерживающая терапия и препарат вводится в дозе 0,4 г/кг 1 раз в 3–4 нед.

Основные клинические проявления, возбудителя и лечебная тактика при ПИДС измен. по Щербина А.Ю. и соавт. (2010)

Наиболее частые возбудители

Дефекты гуморального звена иммунитета

Пневмония, кишечные инфекции

Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), Pseudomonas aeruginosa, Campilobacter spp., Pneumocystis carnii, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae

– IgG-содержащие препараты для в/в введения (ВВИГ) (начальная доза составляет 1–1,5 г/кг, поддерживающая доза 400–600 мг/кг)

– Проведение посева до начала антибактериальной терапии

– Хирургический дренаж абсцессов

– Антимикробная терапия с учетом чувствительности к антибиоткам (по возможности)

Дефекты клеточного звена иммунитета и комбинированные дефекты

Кишечные инфекции, пневмония, сепсис, инфекции кожи и слизистых

Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae, Neisseria meningidis), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Salmonella spp., Nocardia spp., Pneumocystis carnii, вирусы (ЦМВ, HSV, Эпштейна – Барр вирус, респираторно-сентициальный вирус, вирус кори, вирус парагриппа), простейшие (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp.), грибы (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum)

– Заместительная терапия ВВИГ (стартовая доза составляет 1–1,5 г/кг, поддерживающая доза – 400–600 мг/кг)

– Профилактическая антибактериальная, противогрибковая, противопневмоцистная, противовирусная терапия

– Проведение посева до начала антибактериальной терапии

– Хирургический дренаж абсцессов

– Антибактериальная терапия с учетом чувствительности (по возможности)

– Раннее применение противовирусных препаратов

– Возможно применение противовирунсых препаратов

– Возможно применение местных и неадсорбируемых антимикробных препаратов

– Запрещение вакцинации живыми вакцинами

Профилактическое назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов показано при дефектах системы фагоцитоза и при комбинированных дефектах иммунитета.

При дефектах гуморального звена иммунитета профилактическое лечение антибиотиками выполняется в следующих случаях:

– при наличии очага хронической инфекции;

– частых эпизодах острых инфекций;

– персистенции высевов патогенной микрофлоры.

В целях профилактики инфекционных заболеваний, как правило, назначают ципрофлоксацин, бисептол, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны. При лечении инфекционных осложнений назначаются максимальные дозы антимикробных или противогрибковых препаратов, не менее чем на 2 недели.

При комбинированных дефектах иммунитета при проведении заместительной терапии необходимо переливание препаратов крови. У пациентов с комбинированными дефектами иммунитета выполняется вакцинация против пневмококков, менингококков, гемофильной палочки. В целях профилактики развития инфекционных заболеваний следует максимально ограничивать сроки госпитализации пациентов с иммунодефицитами.

Раннее выявление и лечение аутоиммунных и опухолевых заболеваний.

Прогноз. При ОВИН и комбинированных дефектах иммунитета прогноз часто неблагоприятный, что связано с частым развитием тяжелых инфекционных заболеваний, аутоиммунной и опухолевой патологии, даже несмотря на проводимую заместительную терапию иммуноглобулинами и препаратами крови. Прогноз при селективном дефиците иммуноглобулинов, как правило, благоприятный. При тяжелых формах иммунодефицита прогноз может быть улучшен при проведении трансплантации костного мозга от HLA-совместимых доноров.

Особенности поражения кишечника при вторичных иммунодефицитах подробно рассмотрены во 2 главе руководства.

Читайте также:

Селективная гипогаммаглобулинемия

Система комплемента

Циркулирующие иммунные комплексы

Селективная гипогаммаглобулинемия

Селективный дефицит IgA

Симптомы селективного дефицита IgА

Диагностика селективного дефицита IgА

Лечение селективного дефицита IgА

Дополнительная информация о селективном дефиците IgА

Опыт лечения детей с гипогаммаглобулинемией Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Попов Н. Н., Савво А. Н., Пионтковская О. В., Тимохина Н. И., Дьяченко Е. А.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Попов Н. Н., Савво А. Н., Пионтковская О. В., Тимохина Н. И., Дьяченко Е. А.

THE EXPERIENCE OF HYPOGAMMAGLOBULINEMIA TREATMENT IN CHILDREN

Текст научной работы на тему «Опыт лечения детей с гипогаммаглобулинемией»

Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами

Научная электронная библиотека